Mesure ambulatoire de la pression artérielle

IDI ES ET DI BATS /

Mesure ambulatoire de la pression art6rielle J. RIBSTEIN /

Ambulatory blood pressure monitoring Rev Mdd interne 1987 ; 8 : 153-156.

Une mrthode de mesure doit, pour ~tre utilisable, faire preuve d'un minimum de precision et de reproductibilitr. Ces deux qualitrs manquent volontiers dans le cas de la pression artrrielle, et la multiplication des prrcautions mrthodologiques permet seulement de bien mettre en 6vidence sa grande variabilitr. Malgr6 ces rrserves, l'accumulation de mesures obtenues dans des conditions rudimentaires de standardisation a permis d'~tablir formellement que la pression artrrielle est un facteur majeur et indrpendant de risque cardiovasculaire, largement prrvalent dans la population grnrrale, et que le traitement anti-hypertenseur diminue ce risque. La relation entre pression et risque est continue ; il n'y a pas de srparation identifiable entre la normotension et l'hypertension en ce qui concerne la pr6diction des 6vrnements cardiovasculaires/t venir. La drfinition contemporaine de l'hypertension artrrielle est done pragmatique et oprrationnelle : elle commence avec le niveau de pression pour lequel le b6n6fice de rintervention thrrapeutique est suprrieur au risque de l'abstention. I1 s'av~re cependant que, lorsque le traitement est un placebo, de nombreux <> deviennent <>. De plus, en l'absence de traitement, seuls quelques hypertendus finissent par avoir des complications cardiovasculaires; dans ressai multicentrique britannique du MRC sur l'hypertension modrrre, il faut ainsi traiter chaque annre 850 patients pour 6viter un accident. Dans la mesure oft la justification du traitement anti-hypertenseur repose sur sa capacit6/t rrduire les complications, une drfinition plus performante de l'hypertension artrrielle avec risque est done souhaitable. La prrsente revue s'attache/t drterminer si une telle

Service de mddecine interne, h@ital Lapeyronie, 34059 Montpellier Cedex. Tirds ~ part: J. Ribstein, adr~sse ci-dessus.

drfinition peut &re donnre par renregistrement ambulatoire de la pression artrrielle, qui fournit des mesures multiples dans des situations diffrrentes de celles de l'examen traditionnel. Le caractrre invasif et complexe de la mrthode intra-art6rielle directe (parfois appel6e Oxford, du lieu oft elle rut mise au point) continuera de la cantonner entre les mains de quelques centres de recherche. Sa prrcision est largement suprrieure aux mrthodes indirectes : elle enregistre chaque cycle et met en 6vidence les fluctuations instantanres de la frrquence cardiaque et des pressions systolique et diastolique. Ces paramrtres suivent apparemment une variation circadienne avec des valeurs maximales en cours de matinre et en fin d'aprrs-midi, une diminution nocturne d'environ 15p. 100 atteignant des valeurs minimales au petit matin, enfin une remonthe rapide /t la prriode du r6veil dont les drterminants demeurent controversrs. L'absence d'activit6 physique ne supprime pas le cycle mais rrduit nettement son amplitude. De nombreuses variations, de durre parfois trrs brrve, sont surajoutres/t ce cycle et sont attribures/t l'activit6 physique ou intellectuelle, /t la situation 6motionnelle, aux interactions avec l'environnement. Le contr61e fin immrdiat de la frrquence cardiaque et de la pression artrrielle est sous la drpendance premirre du barorrflexe. Seul l'enregistrement direct permet d'6tudier les diffrrents niveaux de variabilitr: du court terme, de l'ordre d'une demi-heure, au plus long terme, de l'ordre de 24 heures. La variabilit6 absolue augmente avec le niveau moyen de la pression artrrielle; un sujet <> peut &re <> plusieurs fois par jour. A l'inverse, la variabilit6 relative, c'est/t-dire rapportre au niveau de pression artrrielle, n'augmente pas dans l'hypertension artrrielle et diminue m~me dans les formes les plus srvrres : la disparition de la baisse nocturne de pression au tours de l'6volution maligne de l'hypertension est une observation drj/t ancienne. Dans l'hypertension commune, le cycle normal est drcal6 vers le haut ; le traitement anti-hypertenseur le ramrne vers le bas, sans modifier, en rrgle grnrrale, l'amplitude de la baisse nocturne de pression ou les paramrtres de variabilitr.

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La d6monstration d'une r6action d'alarme a des implications pratiques plus imm6diates encore: un sujet au repos r6agit h l'arriv6e d'une personne 6trang6re dans la p.iece d'examen par une 616vation de la presslon art6rielle cons6quente ( + 2 7 / + 1 5 m m H g en moyenne), brntale (1 ~t 4 minutes) et prolong6e (plus de 10 minutes). Cette fluctuation existe chez quasiment tous les sujets 6tudi6s mais son importance est variable: 4 ~ 75/1 36 m m H g environ; elle est sup6rieure ~ 15 m m H g pour la systolique chez 3 sujets sur 4, et ~t 10 m m H g pour la diastolique chez 1 sujet sur 2. L'arriv6e de l'infirmi6re d6clenche une r6action moins marqu6e que celle du m6decin. Cette r6action est peu ou pas corr616e avec l'gtge, le niveau de pression art6rielle, les param~tres de variabilit6 ou la pression art6rielle l'effort. Elle est real corr616e avec la variation de la fr6quence cardiaque, ce qui la rend difficilement reconnaissable en clinique. La reproductibilit6 de l'enregistrement intra-art6riel est le plus souvent remarquable. Qui plus est, la pression art6rielle moyenne des 24 heures par enregistrement intra-art6riel parait ne pas ~tre affect6e par la prise d'un placebo. Ceci pourrait permettre, lors d'6tudes pharmacologiques, la quantification exacte de l'amplitude de la r6duction de pression et, 6ventuellement, rappr6ciation des caract6ristiques chronobiologiques de l'effet du m6dicament. L'enregistrement direct continu de la pression art6rielle repr6sente donc la r6f6rence par sa pr6cision et son caract~re dynamique. I1 garde un int6r6t physiologique certain et reste la meilleure, ou l a seule technique utilisable dans certaines circonstances (r6gulations au cours du sommeil ou de l'effort, 6tude du baror6flexe). I1 a permis de mettre en 6vidence certaines fluctuations inh6rentes aux m6thodes habituelles (r6action d'alarme en pr6sence du m6decin, effet placebo). Les m6thodes indirectes semi-continues font appel ~t deux types d'appareils. Les appareils semiautomatiques (Remler) sont utilis6s depuis une trentaine d'ann6es. Le brassard doit 6tre gonfl6 manuellement, par le sujet lui-m~me. Chaque lecture peut 6tre contr616e en 6coute directe par l'op6rateur. Les appareils enti~rement automatiques sont devenus r6cemment moins encombrants (Del Mar Avionics, ICR Spacelabs). Le gonflage ne d6pend plus du sujet et peut donc se faire la nuit. La d6tection des pressions est accoustique (bruits de Korotkoff) ou oscillom&rique. Les r6sultats sont soumis ~t plusieurs sortes d'impr6cisions: l'enregistrement est techniquement impossible chez 10p. 100 des sujets (ce nombre diminue avec les transducteurs les plus r6cents). PrOs de 10 p. 100 des donn6es obtenues sont inutilisables du fait de diverses erreurs. La mise h l'6cart des donn6es qui paraissent aberrantes est soumise h un net degr6 de subjectivit6. Enfin, la pression art6rielle diastolique est tr~s fr6quemment surestim6e. Les appareils automatiques effectuent 2 ~ 8 mesures par heure. I1 a 6t6 montr6 ~ partir des enregistrement intra-art6riels qu'un 6chantillonnage intermittent

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permettait une 6valuation fiable de la moyenne des pressions des 24 heures, ~t condition qu'il y ait au moins une mesure acceptable chaque 30 minutes. I1 est par contre discutable, et certainement non valid6, d'utiliser les m6thodes indirectes pour calculer des param&res de variabilit6 dans le sens off ils 6taient d6finis par les m6thodes invasives. La reproductibilit6 des enregistrements indirects automatiques reste incompl6tement 6valu6e. Elle parait acceptable avec le Remler, pour lequel la n6cessit6 d'un gonflage manuel introduit une certaine standardisation ; elle est moins bonne avec les appareils enti6rement automatis6s. Les r6sultats sont satisfaisants au niveau d'un groupe et moins au niveau d'un individu. Ainsi chez des sujets normotendus, la r6p6tition d'un enregistrement ~ 6 semaines de distance ne reproduit pr6cis6ment (systolique ~ 10 mm pr6s et diastolique ~t 5 mm pros) les valeurs moyennes des 24 heures que chez la moiti6 d'entre eux. L'enregistrement intra-art6riel concomitant permet de montrer qu'il n'y a pas de r6action d'alarme au moment du gonflement du brassard. Deux 6tudes sugg6rent que les mesures nocturnes entra$nent peu de perturbations des variations h6modynamiques associ6es au sommeil, mais ceci ne peut 6tre garanti pour chaque nouvel enregistrement. Certaines 6tudes laissent penser que, comme pour les enregistrements intra-art6riels, les valeurs moyennes des 24 heures ne sont pas influenc6es par la prise d'un placebo. I1 existe cependant dans cerrains cas un effet d'accoutumance, les valeurs obtenues lors d'un deuxi~me enregistrement 6tant inf6rieures aux valeurs mesur6es initialement. ~' Aux r6serves pr6c6dentes pr6s, la qualit6 des enregistrements indirects est suffisante pour mettre en 6vidence chez la plupart des sujets, normotendus ou hypertendus, l'existence d'un cycle nycth6m6ral avec une diminution enregistrable de la pression art6rielle nocturne. I1 est possible d'obtenir un enregistrement diurne valable, moyennant de br6ves interruptions au cours des activit6s quotidiennes, mais il est impossible d'enregistrer des variations au cours des efforts physiques importants. L'enregistrement ambulatoire a bien montr6 que l'hypertension limite n'est pas une hypertension sp6cifiquement labile. I1 est pr6visible que des valeurs limites soient retrouv6es tant6t au-dessus tant6t audessous d'un seuil, par ailleurs arbitraire. La valeur attribuer ~ une grande variabilit6 tensionnelle est actuellement inconnue; seul,e la moyenne du plus grand nombre de valeurs me'sur6es sur une p6riode de temps d6finie semble avoir une valeur pr6dictive sur le plan cardio-vasculaire. Trois fois sur quatre, la pression art6rielle mesur6e dans le cabinet du m6decin ~ office blood pressure ~ des anglo-saxons est sup6rieure ~ la pression mesur6e ~ la maison ou ~t la moyenne des pressions des 24 heures (~ ambulatory blood pressure ~). Cette distortion, en partie li6e ~t la r6action d'alarme, n'est pr6visible sur aucun crit~re clinique, quel que soit le niveau de pression mesur6 au cabinet. I1 est essentiel

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de savoir si l'une de ces pressions est plus ~juste >>, c'est-~t-dire si elle drfinit mieux le risque cardiovasculaire ?

ailleurs, l'enregistrement ambulatoire peut faciliter les 6tudes pharmacodynamiques (validation de la prise quotidienne unique par exemple).

Deux larges 6tudes rrtrospeetives, dont la premirre est drjh anciertne, ont montr6 que la pression artrrielle ambulatoire (diurne, mesurre par Remler) est mieux corrrlre que la pression artrrielle occasionnelle avec la srvrrit6 de l'hypertension jugre sur le retentissement rrnal, oculaire et cardiaque. Plus rrcemment, une 6tude transversale a montr6 que rhypertrophie ventriculaire gauche 6chographique est 6troitement corrrlre avec la pression artrrielle ambulatoire des 24 heures mesurre (Avionics) un jour d'activit6 normale, et non un jour de repos. Deux 6tudes complrmentaires ont indirectement renforc6 la valeur de ces rrsultats : chez les patients manifestant les plus hautes pressions artrrielles au moment du travail, la fraction d'rjection scintigraphique ~ l'exercice est volontiers diminure, ce qui signe une dysfonction ventriculaire gauche drbutante, et l'enregistrement 61ectrocardiographique continu inscrit des extrasystoles ventriculaires prrmaturres. Dans une autre 6tude utilisant les mesures indirectes de pression chez un petit nombre de sujets figrs, la survenue d'une augmentation, plutrt qu'une diminution, de la pression artrrielle nocturne est associre ~ une frrquence significativement plus importante de complications cardiovasculaires. Ceci est ~ rapprocher d'une &ude basre sur la mesure intra-artrrielle qui trouve une bonne corrrlation entre les pressions nocturnes et le retentissement cardiovasculaire. Ces diffrrentes &udes ne s'accordent done pas exactement sur le moment d'enregistrement qui fournit la meilleure prrdiction. Elles ne permettent pas non plus d'rtablir une relation de cause ~t effet puisqu'aussi bien elles ne font que traduire l'existence d'une anomalie - - rhypertrophie cardiaque et vasculaire - - au cours des hypertensions artrrielles plus anciennes ou plus srv~res.

Au total, les enregistrements indirects automatiques souffrent encore de plusieurs limitations; certaines sont de nature technique et doivent inciter ~t s'entourer de prrcautions, notamment en ce qui concerne la calibration de chaque appareil. I1 est tentant de proposer l'utilisation de la mesure ambulatoire de la pression comme aide ~ la drcision thrrapeutique dans l'hypertension limite, une situation frrquente puisqu'il s'agit l~t de la moiti6 de la population susceptible d'Stre traitre. Mais il f a u t remarquer que l'on ne dispose actuellement d'aucune donnre prospective permettant de quantifier sur cette base le risque cardiovasculaire et sa modification sous l'effet du traitement. En l'absence de te[les rrfrrences, il n'est pas possible de proposer ~t partir de ces mesures une drfinition oprrationnelle, pragmatique, de l'hypertension, du type de celle qui a 6t6 drfinie en introduction.

Une seule 6tude prospective large et prolongre permet de rrpondre A cette question (6). Elle drmontre clairement que les sujets dont la pression artrrielle ambulatoire (diurne, mesurre par Remler) est suprrieure h la pression occasionnelle mesurre par le mrdecin, auront significativement plus de complications cardiovasculaires que les sujets dont la pression ambulatoire est infrrieure ~t la pression occasionnelle. Enfin, l'enregistrement ambulatoire permet l'rvaluation du traitemenl~ antihypertenseur. Les sujets ayant une pression artrrielle occasionnelle 61evre sous traitement et ne prrsentant pas de complications cardio-vasculaires ont le plus souvent une pression ambulatoire proche de la normale. De m~me, l'assoeiation de chiffres occasionnels normaux et de chiffres ambulatoires franchement abaissrs suggrre que le traitement est exeessif. Inversement, l'enregistrement ambulatoire a pu montrer une baisse de pression artrrielle sous traitement alors que la mesure traditionnelle ne drtectait pas de diffrrence significative par rapport au placebo. Par

Existe-t-il des alternatives h ces mrthodes ? I1 faut citer quelques perspectives technologiques, comme les plrthysmographes digitaux miniaturists dont l'utilisation appartient encore h un futur encore non datr. La possibitit6 d'utiliser les enregistrements automatiques indirects non ambulatoires pendant des p6dodes de temps plus limit6es reste un sujet tr~s controversr. Peu d'auteurs ont pu montrer une bonne corrrlation entre la moyenne des mesures par ces appareils (Artrriosonde, Dinamap) sur des durres de 2 h 3 heures et la moyenne des 24 heures obtenue par une mrthode ambulatoire. La seule alternative actuellement disponible, et drjh ancienne, est l'auto-mesure par le patient. Les manomrtres ~ mercure sont les plus fiables et les plus prrcis. Les manomrtres anrroides nrcessitent des calibrations au minimum annuelles. Les appareils 61ectroniques ~t lecture digitalisre sont plus complexes et plus sensibles, leur fiabilit6 semble variable d'un appareil ~t l'autre, leur calibration devrait ~tre plus frrquente (7). I1 existe plusieurs possibilitrs d'erreur et, ~t rrvidence, la possibilit~ d'un biais dans la lecture. Dans l'ensemble, leur prreision est comparable ~t celle des appareils automatiques indirects. L'enregistrement intra-artrriel concomitant a montr6 que l'auto-mesure n'est pas associre ~t une rraction d'alarme. L'utilisation des automesures a 6t6 validre pour la d~termination de la pression artrrielle moyenne dans les conditions de vie courante. La rrduction du nombre de prises quotidiennes (par exemple 2 dans la matinre, 2 dans l'apr~s-midi, avec chaque fois une mesure ~t la maison et une au travail) semble compensre par la multiplication du nombre de jours d'observation. La prrcision des mesures obtenues est suffisante pour apprrcier l'effet du traitement, pharmacologique ou non, dans le cas des hypertensions limites pour lesquelles la variation n'est que de quelques mmHg. Enfin, si la nreessit6 d'une c o o p r r a t i o n d u patient a

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pour cons6quence de restreindre quelque peu l'applicabilit6 de cette m~thode, elle augmente en contrepartie la participation du sujet ~t la, d6cision de diagnostic et de traitement, permettant d obtenir une meilleure compliance th6rapeutique. En conclusion, la mesure ambulatoire de la pression art6rielle est au d6part un outil de recherche clinique destin6 ~ la physiologic cardiovasculaire. Elle ne constitue en aucun cas une m6thode de d~pistage de l'hypertension art6rielle, lequel doit continuer se faire dans le cabinet du m6decin et sur les lieux du travail. Elle pourrait faciliter la mise en 6vidence de variations de pression non permanentes : ~16va-

tion de pression en d6but de nuit qui pourrait ~tre annonciatrice de pr66clampsie, paroxysme en cas de ph6ochromocytome, par exemple. Elle pourrait modifier la pratique du traitement antihypertenseur, au moment de la d6cision th6rapeutique d'une part, en red6finissant des niveaux plus fiables de pression art6rielle, notamment darts les zones limites au cours du suivi d'autre part, en mesurant plus pr6cis6ment l'efficacit6 du traitement. I1 n'y a cependant actuellement aucune donn6e quantitative pr6cise permettant de dire sous quelle forme exacte la mesure ambulatoire peut 6tre un meilleur pr6dicteur de risque cardiovasculaire que la mesure traditionnelle de la pression art6rielle.

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