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Mesure De La Mécanique Respiratoire En Ventilation Contrôlée Le droit au savoir pour tous !
EDITORIAL
M E S U R E D E LA M r = C A N I Q U E R E S P I R A T O I R E EN V E N T I L A T I O N CONTR( LF:E ,e d r o i t a u s a v o i r p o u r tous ! 3ROCHARD
Dans ce num6ro de la revue <
est invers6 (c'est le ventilateur qui agit au lieu de la cage thoracique) et l'on a ainsi acc6s ~ une exploration fonctionnelle donnant de pr4cieux renseignements sur le degr4 de s4v6rit4 du patient [2]. La fiabilit4 des m4thodes utilis4es est encore plus critique en p4diatrie que chez l'adulte car si les r4gimes de pression sont peu diff6rents entre les deux types de r4animation, bien stir les volumes et les d4bits sont dans des gammes beaucoup plus faibles en p4diatrie, n6cessitant alors une bonne qualit6 des instruments de mesure. Quelle pertinence clinique peut-on tirer des mesures de compliance ? Un des enseignements majeurs, tir4 en particulier ces derni6res ann6es des 4tudes morphologiques faites avec le scanner, a 6t6 de r4aliser que le renseignement principal souvent fourni par la mesure de la compliance est un reflet indirect du volume a6rien disponible pour la ventilation. Alors que d'aucuns ont esp4r6 qu'un jour arriveraient des m4thodes fiables permettant de mesurer le volume pulmonaire absolu en r6animation (h41ium et SF6, radiologie, scanner, etc.), on s'est aperqu que la mesure de la compliance du systSme respiratoire refl6tait essentiellement la quantit4 de volume disponible dans lequel on allait insuffler le volume courant. Ceci est particuli~rement 4vident dans le syndrome de d4tresse respiratoire aiguG chez l'adulte, Oil la chute de compliance, quelquefois consid6rable, am6ne maintenant ~ faire parler de poumon de ~ b6b4 ,> car le volume a4rien disponible est particuli~rement r6duit. I1 est int4ressant de constater dans l'article de F. Leclerc et coll. le cas du patient le plus ~g6 de leur s6rie (9 ans, 22 kg) dont la compliance 4tait extr4mement r6duite du fait de la prfsence d'un syndrome de d4tresse respiratoire aigue. L'autre renseignement important potentiellement donn4 par une r4duction de compliance est l'indication d'une distension maximale. Lorsque tout ou partie du systhme respiratoire est arriv4 ~ distension maximale, l'insufflation de gaz ROan. Urg., 1995, 4 (2), 159-160
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Mesure de la m~canique respiratoire en ventilation contrSl#e
se fait au prix d'une compression, avec donc une compliance extremement r~duite. La compliance rfiduite peut ainsi indiquer un volume courant arrivant dans les zones proches de la capacit~ pulmonaire totale, par des m~canismes quelquefois opposes. On peut dans ces conditions se retrouver face ~ une probl6matique identique, c'est-~t-dire un risque de traumatisme alv6olaire par hyperdistension, soit lors d'un syndrome restrictif majeur, tel que le syndrome de dfitresse respiratoire aigu~ parce que t o u s l e s volumes y sont r6duits, soit lors d'un syndrome obstructif parce que l'hyperinflation dynamique fait que les volumes courants sont situfis au-dessus d'une capacit6 r~siduetle fonctionneUe dynamique extr6mement augment6e. On peut imaginer, et esp~rer, que dans le futur ces diff~rents probl~mes pourront etre mieux apprfihend6s par la possibilit6 d'obtenir facilement, par des m~thodes simples et fiables, la courbe pression-volume de l'ensemble du syst~me respiratoire. Les mesures des rfisistances sont 6galement tr6s influenc~es par le volume pulmonaire disponible. La pathologie bronchique peut jouer un r61e important, par exemple dans le cas des bronchiolites chez l'enfant, comme on peut le retrouver dans le rapport de F. Leclerc. Ces mesures de r6sistances, qui peuvent permettre de suivre l'~volution thfirapeutique, ont ~galement deux int6r6ts majeurs. D'une part, ils permettent d'6valuer correctement les pressions retrouv~es sur le ventilateur, afin de comprendre quelle caract~ristique m~canique est responsable de pressions ~lev~es. En effet, une r6sistance correspond par d6finition ~tune perte de charge, c'est-~-dire une dissipation de ces pressions en aval de cette r6sistance. Dans l'interprfitation d'un risque d'hyperpression localis~e, ces ph~nom~nes sont donc impor-
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R#an. Urg., 1 9 9 5 ,
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tants ~t consid6rer. Par ailleurs, la r6sistance de la sonde d'intubation joue un r61e important, et quelquefois majeur, dans ces r6sistances totales. EUe peut 6tre ~valu6e fi partir de donnfes thforiques ou d'abaques, mais n'est jusqu'fi pr6sent pas encore facilement disponible au lit du malade par une technique simple applicable en routine [3]. C'est pourtant un point tr~s important car des r6sistances 61eyries peuvent signifier un risque ~t court terme d'obstruction de sonde d'intubation, ou g6nfrer une surcharge majeure lors de tentatives de ventilation spontan6e. L~ encore, le dfiveloppement de m~thodes issues de la recherche clinique et applicables en r6animation seront d'un grand intfr6t. Les mesures de m6caniques respiratoires sont importantes ~ d6velopper, au moyen d'outils simples et accessibles. C'est ~ ce prix que les cliniciens pourront se forger leur propre exp6rience de ces outils, et les appliquer au mieux dans l'optimisation du traitement des patients.
R~f6rences [1] LECLERC F., RIou Y., FOURRIER C., FLURIN V., MARTINOT A., HUI~ V., DESCHILDREA. ~ Evaluation de la mecanique respiratoire chez I'enfant en ventilation contrSl~e & I'aide du Servo Ventilateur Siemens 900 C. Rean. Urg., 1994, 3, 161-167. [2] BROCHARDL. - - Principes de physiologie respiratoire n~cessaires & la comprehension de la ventilation artificielle. In : Brochard L., Mancebo J. Eds. Ventilation artificielle. Principes et applications. Arnette, 1994, 1-20. [3] VAN SURELLC., LOUIS B., LOFASOF., BEYDONL., BROCHARDL., HARF A., FREDBERGJ., ISABEYD. - - Acoustic method to estimate the longitudinal area profile of endotracheal tubes. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994, 149, 28-33.
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est invers6 (c'est le ventilateur qui agit au lieu de la cage thoracique) et l'on a ainsi acc6s ~ une exploration fonctionnelle donnant de pr4cieux renseignements sur le degr4 de s4v6rit4 du patient [2]. La fiabilit4 des m4thodes utilis4es est encore plus critique en p4diatrie que chez l'adulte car si les r4gimes de pression sont peu diff6rents entre les deux types de r4animation, bien stir les volumes et les d4bits sont dans des gammes beaucoup plus faibles en p4diatrie, n6cessitant alors une bonne qualit6 des instruments de mesure. Quelle pertinence clinique peut-on tirer des mesures de compliance ? Un des enseignements majeurs, tir4 en particulier ces derni6res ann6es des 4tudes morphologiques faites avec le scanner, a 6t6 de r4aliser que le renseignement principal souvent fourni par la mesure de la compliance est un reflet indirect du volume a6rien disponible pour la ventilation. Alors que d'aucuns ont esp4r6 qu'un jour arriveraient des m4thodes fiables permettant de mesurer le volume pulmonaire absolu en r6animation (h41ium et SF6, radiologie, scanner, etc.), on s'est aperqu que la mesure de la compliance du systSme respiratoire refl6tait essentiellement la quantit4 de volume disponible dans lequel on allait insuffler le volume courant. Ceci est particuli~rement 4vident dans le syndrome de d4tresse respiratoire aiguG chez l'adulte, Oil la chute de compliance, quelquefois consid6rable, am6ne maintenant ~ faire parler de poumon de ~ b6b4 ,> car le volume a4rien disponible est particuli~rement r6duit. I1 est int4ressant de constater dans l'article de F. Leclerc et coll. le cas du patient le plus ~g6 de leur s6rie (9 ans, 22 kg) dont la compliance 4tait extr4mement r6duite du fait de la prfsence d'un syndrome de d4tresse respiratoire aigue. L'autre renseignement important potentiellement donn4 par une r4duction de compliance est l'indication d'une distension maximale. Lorsque tout ou partie du systhme respiratoire est arriv4 ~ distension maximale, l'insufflation de gaz ROan. Urg., 1995, 4 (2), 159-160
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se fait au prix d'une compression, avec donc une compliance extremement r~duite. La compliance rfiduite peut ainsi indiquer un volume courant arrivant dans les zones proches de la capacit~ pulmonaire totale, par des m~canismes quelquefois opposes. On peut dans ces conditions se retrouver face ~ une probl6matique identique, c'est-~t-dire un risque de traumatisme alv6olaire par hyperdistension, soit lors d'un syndrome restrictif majeur, tel que le syndrome de dfitresse respiratoire aigu~ parce que t o u s l e s volumes y sont r6duits, soit lors d'un syndrome obstructif parce que l'hyperinflation dynamique fait que les volumes courants sont situfis au-dessus d'une capacit6 r~siduetle fonctionneUe dynamique extr6mement augment6e. On peut imaginer, et esp~rer, que dans le futur ces diff~rents probl~mes pourront etre mieux apprfihend6s par la possibilit6 d'obtenir facilement, par des m~thodes simples et fiables, la courbe pression-volume de l'ensemble du syst~me respiratoire. Les mesures des rfisistances sont 6galement tr6s influenc~es par le volume pulmonaire disponible. La pathologie bronchique peut jouer un r61e important, par exemple dans le cas des bronchiolites chez l'enfant, comme on peut le retrouver dans le rapport de F. Leclerc. Ces mesures de r6sistances, qui peuvent permettre de suivre l'~volution thfirapeutique, ont ~galement deux int6r6ts majeurs. D'une part, ils permettent d'6valuer correctement les pressions retrouv~es sur le ventilateur, afin de comprendre quelle caract~ristique m~canique est responsable de pressions ~lev~es. En effet, une r6sistance correspond par d6finition ~tune perte de charge, c'est-~-dire une dissipation de ces pressions en aval de cette r6sistance. Dans l'interprfitation d'un risque d'hyperpression localis~e, ces ph~nom~nes sont donc impor-
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R~f6rences [1] LECLERC F., RIou Y., FOURRIER C., FLURIN V., MARTINOT A., HUI~ V., DESCHILDREA. ~ Evaluation de la mecanique respiratoire chez I'enfant en ventilation contrSl~e & I'aide du Servo Ventilateur Siemens 900 C. Rean. Urg., 1994, 3, 161-167. [2] BROCHARDL. - - Principes de physiologie respiratoire n~cessaires & la comprehension de la ventilation artificielle. In : Brochard L., Mancebo J. Eds. Ventilation artificielle. Principes et applications. Arnette, 1994, 1-20. [3] VAN SURELLC., LOUIS B., LOFASOF., BEYDONL., BROCHARDL., HARF A., FREDBERGJ., ISABEYD. - - Acoustic method to estimate the longitudinal area profile of endotracheal tubes. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994, 149, 28-33.