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Mesure de l’audition dans la prise en charge du neurinome de l’acoustique
Neurochirurgie 58 (2012) 282–286
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www.sciencedirect.com
Article original
Mesure de l’audition dans la prise en charge du neurinome de l’acoustique Auditory evaluation in the management of acoustic neurinoma C. Vincent a,∗ , C. Renard a , S. Blond b , J.-P. Lejeune b a b
Service d’otologie et d’otoneurologie, CHRU de Lille, boulevard du Pr-Leclercq, 59037 Lille cedex, France Service de neurochirurgie, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 23 mai 2012 Accepté le 24 mai 2012 Keywords: Speech audiometry Speech discrimination score Acoustic neuroma
a b s t r a c t Objective. – The hearing level is a major point to take into account for managing a patient with an acoustic neuroma. The Gardner–Robertson classification is the most frequently reported as well as the AAO-HNS classification. It combines the use of pure tone audiometry and speech audiometry. The goal of this study is to determine the effect of the level of presentation for the speech material and the effect of the type of list selected for the determination of the speech discrimination score. Methods. – The speech determination score has been determined for 94 patients with different type of lists of 20 items: sentences, bi and monosyllabic words at two levels of presentation: at speech recognition threshold level plus 35 dB and at the most comfortable level. The impact of the choice of the frequencies selected to determine the pure tone average, especially 3000 Hz or 4000 Hz has been also evaluated. Results. – There is a statistical difference when the frequency 4000 Hz is selected rather than 3000 Hz in the determination of the pure tone average. The speech discrimation score obtained with the use of monosyllabic word lists is statistically different than those obtained with bisyllabic words. Conclusion. – To classify a patient’s hearing whatever the classification, the speech discrimination score should be determined using monosyllabic word lists. Any other type of lists (sentences, spondees) leads to a significantly different score. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é Mots clés : Audiométrie vocale Discrimination de la parole Neurinome acoustique
Description et objectif de l’étude. – Le niveau d’audition est souvent un élément déterminant dans le choix de la prise en charge d’un patient porteur de neurinome de l’acoustique. La classification de GardnerRobertson est la plus utilisée avec la classification de l’AAO-HNS. Elle combine la perte auditive tonale moyenne et le score de discrimination de la parole. Le but de cette étude est de préciser l’importance de l’utilisation des listes de mots monosyllabiques dans la mesure du score de discrimination de la parole. Méthode. – La recherche du score de discrimination de la parole a été effectuée chez 94 patients avec des listes de 20 items de phrases, de mots bissyllabiques et monosyllabiques à deux niveaux de présentation : score d’intelligibilité plus 35 dB et seuil subjectif de confort vocal. Le choix des fréquences choisies pour le calcul de la perte auditive moyenne a aussi été évalué en fonction de la fréquence haute choisie (3 ou 4 kHz). Résultats. – Il existe une différence statistiquement significative entre le choix de la fréquence 3000 Hz et 4000 Hz pour le calcul de la perte tonale moyenne. Le score de discrimination de la parole obtenu avec des listes de mots monosyllabiques est statistiquement différent de celui recherché avec des mots bissyllabiques et des phrases. Conclusion. – Quelle que soit la classification utilisée pour rapporter l’audition, la mesure du score de discrimination de la parole devrait être effectuée à partir de listes monosyllabiques. L’utilisation d’autres listes (bissyllabiques, phrases) amène à rapporter des scores significativement différents. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Vincent). 0028-3770/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2012.05.008
Le niveau d’audition est un élément important intervenant dans la stratégie de prise en charge et l’évaluation thérapeutique des
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Fig. 1. Effet du type de liste sur la distribution des scores de discrimination de la parole. L1 : logatomes ; L2 : mots monosyllabiques ; L3 : mots bissyllabiques ; L4 et L5 : phrases ; L6 : texte continu. Variation of the speech discrimination score with regard to the different type of lists. L1: logatomes; L2: monosyllabic words; L3: dissyllabic words; L4 and L5: sentences; L6: text.
pathologies de la base du crâne. L’audiométrie tonale liminaire apporte des informations analytiques de sensitivité irremplac¸able mais n’est néanmoins qu’un témoin quelquefois imprécis des capacités d’intelligibilité de la parole. C’est la raison pour laquelle, l’audiométrie vocale s’est imposée pour mieux évaluer le handicap auditif du patient. Par ailleurs, le neurinome de l’acoustique entraîne souvent une discordance entre l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale avec une intelligibilité moins bonne que ne le laisserait supposer la perte auditive tonale. En France, l’audiométrie vocale s’est surtout développée sous l’impulsion de Fournier (1951) à partir des années 1950. Le matériel phonétique utilisé est varié (phrases, mots bissyllabiques, mots monosyllabiques, logatomes). Les possibilités de suppléance mentale sont maximales pour les listes de phrases et minimales pour les logatomes sans signification. Les courbes de réponse obtenues avec des listes avec forte suppléance mentale sont plus pentues que celles obtenues avec des listes avec moindre suppléance mentale (Fig. 1). L’audiométrie vocale s’effectue le plus souvent dans le silence, sa pratique dans le bruit étant encore limitée à certaines équipes. Dans l’évaluation audiologique de routine, deux tests d’audiométrie vocale utilisant des listes de mots sont pratiqués (Katz, 1994). Le premier est la mesure du seuil d’intelligibilité (Speech Recognition Threshold : SRT). La recherche du SRT s’effectue avec des listes de mots bissyllabiques. Le SRT correspond au niveau en dB pour lequel 50 % des mots sont répétés. Le SRT est bien corrélé habituellement avec l’audiométrie tonale : SRT et perte auditive moyenne sur 500, 1000 et 2000 Hz ne variant que de 6 dB au maximum en principe. Le second est la mesure du score de discrimination de la parole (Speech Discrimination Score : SDS). La recherche du SDS s’effectue classiquement à une intensité de stimulation supraliminaire (SRT + 35 dB) avec des listes de mots monosyllabiques. Le SDS est repris dans les classifications de l’audition les plus utilisées : Gardner-Robertson (Tableau 1) (Gardner et Robertson, 1988), de l’AAO-HNS (Tableau 2) (Committee on hearing and equilibrium, 1995) et de Tokyo (Tableau 3) (Kanzaki et al., 2003). En France, le SDS est souvent recherché avec des listes de mots bissyllabiques alors qu’il est recommandé d’utiliser des listes monosyllabiques (Katz, 1994 ; Portmann et Portmann, 1978 ; Roeser et al., 2007). Cela est dû au fait que les listes de mots utilisées en routine pour l’audiométrie vocale sont les listes de mots bissyllabiques utilisées par la recherche du SRT.
Tableau 1 Classification de Gardner-Robertson. Gardner–Robertson classification. Classe
PTA ou SRT (dB)
SDS (%)
1 2 3 4 5
0–30 31–50 51–90 91–perte max Pas de réponse
100–70 69–50 49–5 4–1 Pas de réponse
PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux sur 500, 1000, 2000 et 3000 Hz; SRT : Speech Recognition Threshold ; SDS : Speech Discrimination Score. Si la classe PTA/SRT ne correspond à la classe SDS, utiliser la valeur la moins bonne des deux.
Tableau 2 Classification de l’AAO-HNS. AAO-HNS classification. Classe
PTA (dB)
SDS (%)
A B C D
0–30 31–50 > 50 0–100
100–70 69–50 50–100 < 50
SRT : Speech Recognition Threshlod ; PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux en voie aérienne sur 500, 1000, 2000 et 3000 Hz ; SDS : (Speech Discrimination Score) meilleur score obtenu jusqu’à un niveau de SRT + 40 dB ou au niveau maximal de confort vocal. Si la classe PTA ne correspond à la classe SDS, il n’est pas précisé quelle classe utiliser
Tableau 3 Classification de Tokyo. Tokyo classification. Classe
PTA (dB)
SDS (%)
A B C D E F
0–20 21–30 31–40 41–60 61–80 > 80
100–80 79–70 69–60 59–50 49–40 39–0
PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux sur 500, 1000, 2000 et 4000 Hz ; SDS : Speech Discrimination Score. Si la classe PTA est moins bonne que la classe SDS, on utilise la classe juste en dessous de la classe SDS, dans le cas contraire, on utilise la classe SDS.
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Si l’utilisation de listes bissyllabiques modifie significativement la valeur du SDS, la comparaison de résultats cliniques avec d’autres équipes utilisant des listes monosyllabiques devient impossible. Dans ce cas, les patients sont classés dans une classe d’audition meilleure que leur statut auditif réel. De même, les fréquences utilisées dans le calcul de la perte tonale moyenne ne sont que rarement précisées. Dans les classifications de Gardner-Robertson et de l’AAO-HNS, la perte auditive tonale moyenne (PTA) est calculée à partir des fréquences 500, 1000, 2000 et 3000 Hz. Le 3000 Hz est rarement testé en routine en France, le calcul est donc souvent effectué avec le 4000 Hz, valeur testée en routine clinique. Il est intéressant de vérifier si ces deux modes de calcul sont équivalents. Pour étudier ces deux points, nous avons testé de fac¸on prospective 94 patients en recherchant le SDS avec des listes de phrases, de mots bissyllabiques et monosyllabiques ; la fréquence 3000 Hz a été testée systématiquement pour comparer le PTA calculé avec le 3000 Hz du PTA calculé avec le 4000 Hz. Nous avons cherché aussi quel était l’impact du niveau de présentation en dB sur la discrimination de la parole en utilisant deux niveaux : SRT + 35 dB et niveau subjectif de confort vocal maximal (seuil subjectif de confort vocal : SSCV) qui est souvent inférieur au précédent.
7–18) (Fournier, 1951). Le SDS a ensuite été recherché au niveau SRT + 35 dB avec trois types de listes de Fournier : phrases (listes 1 et 2), mots bissyllabiques (listes 1 et 2), mots monosyllabiques (listes 1 et 2). Une liste d’entraînement est proposée avant le test (liste 5). Pour le niveau SSCV, les listes suivantes ont été utilisées : entraînement (liste 6), phrases (listes 3 et 4), mots bissyllabiques (listes 3 et 4), mots monosyllabiques (listes 3 et 4). La recherche du SSCV est faite oreille par oreille, au casque, par essais conversationnels directs avec le microphone. Le SSCV correspond à la valeur à laquelle la voix moyenne de l’opérateur, amplifiée par l’audiomètre, apporte au patient, lors de tests conversationnels directs, un niveau optimum de confort vocal. L’opérateur chargé de la passation du test doit effectuer un réglage de sensibilité du microphone. Pour cela, il faut que les valeurs crêtes de l’émission vocale de l’opérateur atteignent le 0 au vu-mètre sans le dépasser. Les listes disponibles sont lues à partir d’un CD. Il faut ajuster le 0 au vu-mètre grâce à la molette de sensibilité d’entrée audio de l’audiomètre afin que les valeurs crêtes des émissions vocales atteignent le 0 au vu-mètre sans le dépasser. Sur la base de l’audiométrie tonale, le test est effectué sur la meilleure oreille.
2. Matériel et méthode
3.1. Effet du choix des fréquences tonales étudiées
2.1. Calibration La procédure de calibration est fondamentale pour assurer la reproductibilité intra- et inter-centres. Cette procédure n’est pas simple lorsque le test est effectué en champ libre (AHSA: American Speech-Langage-Hearing and Association, 1991 ; Beynon et Munro, 1993, 1995 ; Cox et McCormick, 1987 ; Dirks et al., 1972 ; Wolf, 1977) mais est plus simple pour un examen au casque. Nous utilisons la norme ISO 8253-3. En général, le CD comprenant le matériel vocal comprend un son calibré à 1000 Hz qui est utilisé pour la calibration du vu-mètre de l’audiomètre vocal comme décrit dans le Guide des Bonnes Pratiques en Audiométrie de l’Adulte de la Société franc¸aise d’audiologie ou par les audiologistes américains (Katz, 1994). 2.2. Patients et passation des tests Quatre-vingt-quatorze patients présentant une surdité de perception endocochléaire moyenne ou sévère (perte auditive moyenne sur les 500, 1000, 2000 et 4000 Hz de 51 dB) ont été étudiés. Pour chaque patient, le seuil d’intelligibilité (SRT) a été déterminé à l’aide de mots bissyllabiques de Fournier (listes
3. Résultats
Les PTA comparés ont été les suivants : • PTA avec moyenne des seuils tonaux comprenant le 3000 Hz : 49,5 dB ; • PTA avec moyenne des seuils tonaux comprenant le 4000 Hz : 50,7 dB. Le t-test apparié montre une différence significative (p < 10−3 ) entre le PTA avec 4000 Hz et le PTA avec 3000 Hz. 3.2. Effet des listes La distribution des résultats varie suivant le type de listes utilisé (Fig. 1). Elle est anormale au sens statistique avec des listes de phrases, s’améliore avec des listes de mots bissyllabiques mais ne se normalise qu’avec l’utilisation de listes de mots monosyllabiques. Les résultats de SDS moyens sont différents statistiquement (p < 10−3 ) pour les trois types de liste avec une présentation au niveau SSCV (Fig. 2) : • phrases : le SDS moyen est de 93 % ; • mots bissyllabiques : le SDS moyen est de 89 % ;
Fig. 2. Répartition du score de discrimination de la parole (SDS) au niveau de présentation subjectif de confort vocal (SSCV) pour des listes de phrases (a), de mots bissyllabiques (b) et monosyllabiques (c). Repartition of the Speech Discrimination Score (SDS) at the subjective level of comfort for sentences (a), dissyllabic words (b) and monosyllabic words (c).
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Fig. 3. Répartition du score de discrimination de la parole (SDS) au niveau de présentation classique (Speech Recognition Threshold) SRT + 35 dB pour des listes de phrases (a), de mots bissyllabiques (b) et monosyllabiques (c). Repartition of the speech discrimination score (SDS) at the (Speech Recognition Threshold) SRT + 35 dB level for sentences (a), dissyllabic words (b) and monosyllabic words (c).
• mots monosyllabiques : le SDS moyen est de 72 %. Le niveau SRT + 35 dB est souvent plus fort que le niveau SSCV : + 7 dB en moyenne dans notre série. Si tous les patients ont été testés au niveau SSCV, seuls 35 ont pu être testés au niveau SRT + 35 dB. Les différences de résultats entre les types de listes sont aussi statistiquement significatives (p < 10−3 ) avec le niveau SRT + 35 dB (Fig. 3) : • phrases : le SDS moyen est de 93 % ; • mots bissyllabiques : le SDS moyen est de 96 % ; • mots monosyllabiques : le SDS moyen est de 80 %. Pour les listes de mots, l’utilisation d’un niveau de présentation plus fort permet d’obtenir, pour les patients qui le supportent, des scores plus élevés. Le nombre d’items testés est de 20 en ajoutant deux listes de dix items. Nous avons recherché s’il existait une différence de résultats entre listes pouvant témoigner d’une difficulté différente. La seule différence significative retrouvée entre listes est pour les mots monosyllabiques entre la liste 3 et la liste 4. L’analyse des durées d’examen montre un temps identique de neuf minutes pour les niveaux SRT + 35 dB et SSCV. 4. Discussion Notre étude confirme que la mesure de l’intelligibilité de la parole par le SDS nécessite l’emploi de listes monosyllabiques. L’utilisation de listes de mots bissyllabiques aboutit à obtenir des scores surévalués par rapport aux scores avec listes de mots monosyllabiques et peut aboutir à mettre le patient dans une classe d’audition surévaluée. Les listes bissyllabiques ne devraient donc pas être utilisées lorsqu’on utilise les classifications de l’audition de Gardner-Robertson, de l’AAO-HNS ou de Tokyo. Le niveau de présentation préconisé est le niveau SRT + 35 dB, voire SRT + 40 dB (Gardner et Robertson, 1988 ; Committee on hearing and equilibrium, 1995). Pour rechercher le SDS, il faut donc d’abord rechercher le SRT avec des listes bissyllabiques, puis rechercher secondairement le SDS avec des listes monosyllabiques en ajoutant 35 dB au niveau SRT. L’ajout de 35 dB au dessus du SRT peut pour certains patients aboutir à un niveau sonore excessif avec diminution de l’intelligibilité compte tenu d’éventuelles distorsions, voire même aboutissant à un test non accepté car le niveau sonore est perc¸u comme désagréable. Dans notre étude, c’est peut-être la raison
pour laquelle le nombre de patients testés au niveau SRT + 35 dB (n = 35) est nettement inférieur à celui des patients testés au niveau SSCV (n = 94). En théorie, l’utilisation du SSCV permettrait, d’une part, d’avoir un temps d’examen raccourci et, d’autre part, d’éviter d’être à un niveau trop élevé pour lequel pourraient apparaître des distorsions (courbe en cloche). Par ailleurs, les patients préfèrent subjectivement le niveau SSCV. Cependant, les valeurs moyennes obtenues au niveau SSCV sont différentes de celles obtenues au niveau SRT + 35 dB (en général inférieures : 72 à 80 % pour les listes monosyllabiques et 89 à 96 % pour les listes bissyllabiques). Ces différences ne sont pas statistiquement significatives (p = 0,1 avec les listes monosyllabiques et p = 0,2 avec les listes bissyllabiques). En cas d’intolérance au niveau SRT + 35 dB (niveau trop élevé, dynamique pincée, distorsion. . .), le niveau SSCV pourrait donc être utilisé. De manière générale, nous suggérons que le SDS maximal soit recherché à différents niveaux pour éviter d’éventuelles variations dues à un niveau de présentation fixe (SSCV, SRT + 35 dB, SRT + 40dB. . .) qui peut être soit trop fort, soit trop faible. En ce qui concerne la perte fréquentielle moyenne PTA, nos résultats montrent qu’on ne peut substituer la fréquence 4000 Hz à la fréquence 3000 Hz qui est proposée dans le calcul pour les classifications de Gardner-Robertson et de l’AAO-HNS car la différence est statistiquement significative. Pour pallier à cet inconvénient, les auteurs de la classification de Tokyo intègrent d’ailleurs le 4000 Hz dans le calcul du PTA à la place du 3000 Hz. La classification de Gardner-Robertson retient la valeur la meilleure entre PTA et SRT ce qui permet de limiter les effets négatifs d’une éventuelle discordance entre audiométrie tonale et vocale.
5. Conclusion La mesure du score de discrimination de la parole est plus pertinente que la mesure du seuil auditif tonal pour mesurer les capacités de reconnaissance de la parole. Les résultats présentés dans cette étude confirment les données audiologiques classiques à savoir que les listes préconisées pour cette mesure sont les listes monosyllabiques. Le niveau de présentation recommandé est le seuil d’intelligibilité plus 35 dB (SRT + 35 dB). Les résultats préliminaires de notre étude indiquent que le niveau subjectif de confort vocal est mieux accepté par les patients. Nous recommandons donc que la mesure du score de discrimination de la parole soit effectuée sur une liste de 20 mots monosyllabiques à 35 dB au dessus du niveau du seuil d’intelligibilité. Si ce niveau sonore est désagréable pour le patient,
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la mesure peut être effectuée au seuil subjectif de confort vocal du patient. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références AHSA: American Speech-Langage-Hearing Association, 1991. Sound field measurement tutorial. ASHA 33, 25–37. Beynon, G., Munro, K., 1993. A discussion of current sound field calibration procedures. Br J Audiol 27, 427–435. Beynon, G., Munro, K., 1995. Measurement of variability in sound field audiometry due to subject movement. Br J Audiol 29, 285–291.
Committee on hearing and equilibrium, 1995. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma). Otolaryngol Head Neck Surg 113, 179–180. Cox, R., McCormick, V., 1987. Electroacoustic calibration for sound field warble tone thresholds. J Speech Hear Disord 52, 388–392. Dirks, D., Stream, R., Wilson, R., 1972. Speech audiometry: earphone and sound field. J Speech Hear Disord 37, 162–176. Fournier, J.E., 1951. Audiométrie vocale. Librairie Maloine SA, Paris. Gardner, G., Robertson, J.H., 1988. Hearing preservation in unilateral acoustic neuroma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 97, 55–66. Kanzaki, J., Sanna, M., Moffat, D., Monsell, E.M., Berliner, K.I., 2003. New and modified reporting systems from the consensus meeting on systems for reporting results in vestibular schwannoma. Otol Neurotol 24, 642–648 [Discussion 648-9]. Katz, J., 1994. Handbook of clinical audiology. Williams & Wilkins, Baltimore, USA. Portmann, M., Portmann, C., 1978. Précis d’audiométrie clinique. Masson, Paris. Roeser, R.J., Valente, M., Hosfrod-Dunn, H., 2007. Audiology – Diagnosis. Thieme, New York. Wolf, R., 1977. Sound-field hearing tests. Ann Otol Rhinol Laryngol 86 (Suppl 38), 70–75.
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Mesure de l’audition dans la prise en charge du neurinome de l’acoustique Auditory evaluation in the management of acoustic neurinoma C. Vincent a,∗ , C. Renard a , S. Blond b , J.-P. Lejeune b a b
Service d’otologie et d’otoneurologie, CHRU de Lille, boulevard du Pr-Leclercq, 59037 Lille cedex, France Service de neurochirurgie, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 23 mai 2012 Accepté le 24 mai 2012 Keywords: Speech audiometry Speech discrimination score Acoustic neuroma
a b s t r a c t Objective. – The hearing level is a major point to take into account for managing a patient with an acoustic neuroma. The Gardner–Robertson classification is the most frequently reported as well as the AAO-HNS classification. It combines the use of pure tone audiometry and speech audiometry. The goal of this study is to determine the effect of the level of presentation for the speech material and the effect of the type of list selected for the determination of the speech discrimination score. Methods. – The speech determination score has been determined for 94 patients with different type of lists of 20 items: sentences, bi and monosyllabic words at two levels of presentation: at speech recognition threshold level plus 35 dB and at the most comfortable level. The impact of the choice of the frequencies selected to determine the pure tone average, especially 3000 Hz or 4000 Hz has been also evaluated. Results. – There is a statistical difference when the frequency 4000 Hz is selected rather than 3000 Hz in the determination of the pure tone average. The speech discrimation score obtained with the use of monosyllabic word lists is statistically different than those obtained with bisyllabic words. Conclusion. – To classify a patient’s hearing whatever the classification, the speech discrimination score should be determined using monosyllabic word lists. Any other type of lists (sentences, spondees) leads to a significantly different score. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
r é s u m é Mots clés : Audiométrie vocale Discrimination de la parole Neurinome acoustique
Description et objectif de l’étude. – Le niveau d’audition est souvent un élément déterminant dans le choix de la prise en charge d’un patient porteur de neurinome de l’acoustique. La classification de GardnerRobertson est la plus utilisée avec la classification de l’AAO-HNS. Elle combine la perte auditive tonale moyenne et le score de discrimination de la parole. Le but de cette étude est de préciser l’importance de l’utilisation des listes de mots monosyllabiques dans la mesure du score de discrimination de la parole. Méthode. – La recherche du score de discrimination de la parole a été effectuée chez 94 patients avec des listes de 20 items de phrases, de mots bissyllabiques et monosyllabiques à deux niveaux de présentation : score d’intelligibilité plus 35 dB et seuil subjectif de confort vocal. Le choix des fréquences choisies pour le calcul de la perte auditive moyenne a aussi été évalué en fonction de la fréquence haute choisie (3 ou 4 kHz). Résultats. – Il existe une différence statistiquement significative entre le choix de la fréquence 3000 Hz et 4000 Hz pour le calcul de la perte tonale moyenne. Le score de discrimination de la parole obtenu avec des listes de mots monosyllabiques est statistiquement différent de celui recherché avec des mots bissyllabiques et des phrases. Conclusion. – Quelle que soit la classification utilisée pour rapporter l’audition, la mesure du score de discrimination de la parole devrait être effectuée à partir de listes monosyllabiques. L’utilisation d’autres listes (bissyllabiques, phrases) amène à rapporter des scores significativement différents. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Vincent). 0028-3770/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2012.05.008
Le niveau d’audition est un élément important intervenant dans la stratégie de prise en charge et l’évaluation thérapeutique des
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Fig. 1. Effet du type de liste sur la distribution des scores de discrimination de la parole. L1 : logatomes ; L2 : mots monosyllabiques ; L3 : mots bissyllabiques ; L4 et L5 : phrases ; L6 : texte continu. Variation of the speech discrimination score with regard to the different type of lists. L1: logatomes; L2: monosyllabic words; L3: dissyllabic words; L4 and L5: sentences; L6: text.
pathologies de la base du crâne. L’audiométrie tonale liminaire apporte des informations analytiques de sensitivité irremplac¸able mais n’est néanmoins qu’un témoin quelquefois imprécis des capacités d’intelligibilité de la parole. C’est la raison pour laquelle, l’audiométrie vocale s’est imposée pour mieux évaluer le handicap auditif du patient. Par ailleurs, le neurinome de l’acoustique entraîne souvent une discordance entre l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale avec une intelligibilité moins bonne que ne le laisserait supposer la perte auditive tonale. En France, l’audiométrie vocale s’est surtout développée sous l’impulsion de Fournier (1951) à partir des années 1950. Le matériel phonétique utilisé est varié (phrases, mots bissyllabiques, mots monosyllabiques, logatomes). Les possibilités de suppléance mentale sont maximales pour les listes de phrases et minimales pour les logatomes sans signification. Les courbes de réponse obtenues avec des listes avec forte suppléance mentale sont plus pentues que celles obtenues avec des listes avec moindre suppléance mentale (Fig. 1). L’audiométrie vocale s’effectue le plus souvent dans le silence, sa pratique dans le bruit étant encore limitée à certaines équipes. Dans l’évaluation audiologique de routine, deux tests d’audiométrie vocale utilisant des listes de mots sont pratiqués (Katz, 1994). Le premier est la mesure du seuil d’intelligibilité (Speech Recognition Threshold : SRT). La recherche du SRT s’effectue avec des listes de mots bissyllabiques. Le SRT correspond au niveau en dB pour lequel 50 % des mots sont répétés. Le SRT est bien corrélé habituellement avec l’audiométrie tonale : SRT et perte auditive moyenne sur 500, 1000 et 2000 Hz ne variant que de 6 dB au maximum en principe. Le second est la mesure du score de discrimination de la parole (Speech Discrimination Score : SDS). La recherche du SDS s’effectue classiquement à une intensité de stimulation supraliminaire (SRT + 35 dB) avec des listes de mots monosyllabiques. Le SDS est repris dans les classifications de l’audition les plus utilisées : Gardner-Robertson (Tableau 1) (Gardner et Robertson, 1988), de l’AAO-HNS (Tableau 2) (Committee on hearing and equilibrium, 1995) et de Tokyo (Tableau 3) (Kanzaki et al., 2003). En France, le SDS est souvent recherché avec des listes de mots bissyllabiques alors qu’il est recommandé d’utiliser des listes monosyllabiques (Katz, 1994 ; Portmann et Portmann, 1978 ; Roeser et al., 2007). Cela est dû au fait que les listes de mots utilisées en routine pour l’audiométrie vocale sont les listes de mots bissyllabiques utilisées par la recherche du SRT.
Tableau 1 Classification de Gardner-Robertson. Gardner–Robertson classification. Classe
PTA ou SRT (dB)
SDS (%)
1 2 3 4 5
0–30 31–50 51–90 91–perte max Pas de réponse
100–70 69–50 49–5 4–1 Pas de réponse
PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux sur 500, 1000, 2000 et 3000 Hz; SRT : Speech Recognition Threshold ; SDS : Speech Discrimination Score. Si la classe PTA/SRT ne correspond à la classe SDS, utiliser la valeur la moins bonne des deux.
Tableau 2 Classification de l’AAO-HNS. AAO-HNS classification. Classe
PTA (dB)
SDS (%)
A B C D
0–30 31–50 > 50 0–100
100–70 69–50 50–100 < 50
SRT : Speech Recognition Threshlod ; PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux en voie aérienne sur 500, 1000, 2000 et 3000 Hz ; SDS : (Speech Discrimination Score) meilleur score obtenu jusqu’à un niveau de SRT + 40 dB ou au niveau maximal de confort vocal. Si la classe PTA ne correspond à la classe SDS, il n’est pas précisé quelle classe utiliser
Tableau 3 Classification de Tokyo. Tokyo classification. Classe
PTA (dB)
SDS (%)
A B C D E F
0–20 21–30 31–40 41–60 61–80 > 80
100–80 79–70 69–60 59–50 49–40 39–0
PTA : (perte auditive tonale) moyenne des seuils tonaux sur 500, 1000, 2000 et 4000 Hz ; SDS : Speech Discrimination Score. Si la classe PTA est moins bonne que la classe SDS, on utilise la classe juste en dessous de la classe SDS, dans le cas contraire, on utilise la classe SDS.
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Si l’utilisation de listes bissyllabiques modifie significativement la valeur du SDS, la comparaison de résultats cliniques avec d’autres équipes utilisant des listes monosyllabiques devient impossible. Dans ce cas, les patients sont classés dans une classe d’audition meilleure que leur statut auditif réel. De même, les fréquences utilisées dans le calcul de la perte tonale moyenne ne sont que rarement précisées. Dans les classifications de Gardner-Robertson et de l’AAO-HNS, la perte auditive tonale moyenne (PTA) est calculée à partir des fréquences 500, 1000, 2000 et 3000 Hz. Le 3000 Hz est rarement testé en routine en France, le calcul est donc souvent effectué avec le 4000 Hz, valeur testée en routine clinique. Il est intéressant de vérifier si ces deux modes de calcul sont équivalents. Pour étudier ces deux points, nous avons testé de fac¸on prospective 94 patients en recherchant le SDS avec des listes de phrases, de mots bissyllabiques et monosyllabiques ; la fréquence 3000 Hz a été testée systématiquement pour comparer le PTA calculé avec le 3000 Hz du PTA calculé avec le 4000 Hz. Nous avons cherché aussi quel était l’impact du niveau de présentation en dB sur la discrimination de la parole en utilisant deux niveaux : SRT + 35 dB et niveau subjectif de confort vocal maximal (seuil subjectif de confort vocal : SSCV) qui est souvent inférieur au précédent.
7–18) (Fournier, 1951). Le SDS a ensuite été recherché au niveau SRT + 35 dB avec trois types de listes de Fournier : phrases (listes 1 et 2), mots bissyllabiques (listes 1 et 2), mots monosyllabiques (listes 1 et 2). Une liste d’entraînement est proposée avant le test (liste 5). Pour le niveau SSCV, les listes suivantes ont été utilisées : entraînement (liste 6), phrases (listes 3 et 4), mots bissyllabiques (listes 3 et 4), mots monosyllabiques (listes 3 et 4). La recherche du SSCV est faite oreille par oreille, au casque, par essais conversationnels directs avec le microphone. Le SSCV correspond à la valeur à laquelle la voix moyenne de l’opérateur, amplifiée par l’audiomètre, apporte au patient, lors de tests conversationnels directs, un niveau optimum de confort vocal. L’opérateur chargé de la passation du test doit effectuer un réglage de sensibilité du microphone. Pour cela, il faut que les valeurs crêtes de l’émission vocale de l’opérateur atteignent le 0 au vu-mètre sans le dépasser. Les listes disponibles sont lues à partir d’un CD. Il faut ajuster le 0 au vu-mètre grâce à la molette de sensibilité d’entrée audio de l’audiomètre afin que les valeurs crêtes des émissions vocales atteignent le 0 au vu-mètre sans le dépasser. Sur la base de l’audiométrie tonale, le test est effectué sur la meilleure oreille.
2. Matériel et méthode
3.1. Effet du choix des fréquences tonales étudiées
2.1. Calibration La procédure de calibration est fondamentale pour assurer la reproductibilité intra- et inter-centres. Cette procédure n’est pas simple lorsque le test est effectué en champ libre (AHSA: American Speech-Langage-Hearing and Association, 1991 ; Beynon et Munro, 1993, 1995 ; Cox et McCormick, 1987 ; Dirks et al., 1972 ; Wolf, 1977) mais est plus simple pour un examen au casque. Nous utilisons la norme ISO 8253-3. En général, le CD comprenant le matériel vocal comprend un son calibré à 1000 Hz qui est utilisé pour la calibration du vu-mètre de l’audiomètre vocal comme décrit dans le Guide des Bonnes Pratiques en Audiométrie de l’Adulte de la Société franc¸aise d’audiologie ou par les audiologistes américains (Katz, 1994). 2.2. Patients et passation des tests Quatre-vingt-quatorze patients présentant une surdité de perception endocochléaire moyenne ou sévère (perte auditive moyenne sur les 500, 1000, 2000 et 4000 Hz de 51 dB) ont été étudiés. Pour chaque patient, le seuil d’intelligibilité (SRT) a été déterminé à l’aide de mots bissyllabiques de Fournier (listes
3. Résultats
Les PTA comparés ont été les suivants : • PTA avec moyenne des seuils tonaux comprenant le 3000 Hz : 49,5 dB ; • PTA avec moyenne des seuils tonaux comprenant le 4000 Hz : 50,7 dB. Le t-test apparié montre une différence significative (p < 10−3 ) entre le PTA avec 4000 Hz et le PTA avec 3000 Hz. 3.2. Effet des listes La distribution des résultats varie suivant le type de listes utilisé (Fig. 1). Elle est anormale au sens statistique avec des listes de phrases, s’améliore avec des listes de mots bissyllabiques mais ne se normalise qu’avec l’utilisation de listes de mots monosyllabiques. Les résultats de SDS moyens sont différents statistiquement (p < 10−3 ) pour les trois types de liste avec une présentation au niveau SSCV (Fig. 2) : • phrases : le SDS moyen est de 93 % ; • mots bissyllabiques : le SDS moyen est de 89 % ;
Fig. 2. Répartition du score de discrimination de la parole (SDS) au niveau de présentation subjectif de confort vocal (SSCV) pour des listes de phrases (a), de mots bissyllabiques (b) et monosyllabiques (c). Repartition of the Speech Discrimination Score (SDS) at the subjective level of comfort for sentences (a), dissyllabic words (b) and monosyllabic words (c).
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Fig. 3. Répartition du score de discrimination de la parole (SDS) au niveau de présentation classique (Speech Recognition Threshold) SRT + 35 dB pour des listes de phrases (a), de mots bissyllabiques (b) et monosyllabiques (c). Repartition of the speech discrimination score (SDS) at the (Speech Recognition Threshold) SRT + 35 dB level for sentences (a), dissyllabic words (b) and monosyllabic words (c).
• mots monosyllabiques : le SDS moyen est de 72 %. Le niveau SRT + 35 dB est souvent plus fort que le niveau SSCV : + 7 dB en moyenne dans notre série. Si tous les patients ont été testés au niveau SSCV, seuls 35 ont pu être testés au niveau SRT + 35 dB. Les différences de résultats entre les types de listes sont aussi statistiquement significatives (p < 10−3 ) avec le niveau SRT + 35 dB (Fig. 3) : • phrases : le SDS moyen est de 93 % ; • mots bissyllabiques : le SDS moyen est de 96 % ; • mots monosyllabiques : le SDS moyen est de 80 %. Pour les listes de mots, l’utilisation d’un niveau de présentation plus fort permet d’obtenir, pour les patients qui le supportent, des scores plus élevés. Le nombre d’items testés est de 20 en ajoutant deux listes de dix items. Nous avons recherché s’il existait une différence de résultats entre listes pouvant témoigner d’une difficulté différente. La seule différence significative retrouvée entre listes est pour les mots monosyllabiques entre la liste 3 et la liste 4. L’analyse des durées d’examen montre un temps identique de neuf minutes pour les niveaux SRT + 35 dB et SSCV. 4. Discussion Notre étude confirme que la mesure de l’intelligibilité de la parole par le SDS nécessite l’emploi de listes monosyllabiques. L’utilisation de listes de mots bissyllabiques aboutit à obtenir des scores surévalués par rapport aux scores avec listes de mots monosyllabiques et peut aboutir à mettre le patient dans une classe d’audition surévaluée. Les listes bissyllabiques ne devraient donc pas être utilisées lorsqu’on utilise les classifications de l’audition de Gardner-Robertson, de l’AAO-HNS ou de Tokyo. Le niveau de présentation préconisé est le niveau SRT + 35 dB, voire SRT + 40 dB (Gardner et Robertson, 1988 ; Committee on hearing and equilibrium, 1995). Pour rechercher le SDS, il faut donc d’abord rechercher le SRT avec des listes bissyllabiques, puis rechercher secondairement le SDS avec des listes monosyllabiques en ajoutant 35 dB au niveau SRT. L’ajout de 35 dB au dessus du SRT peut pour certains patients aboutir à un niveau sonore excessif avec diminution de l’intelligibilité compte tenu d’éventuelles distorsions, voire même aboutissant à un test non accepté car le niveau sonore est perc¸u comme désagréable. Dans notre étude, c’est peut-être la raison
pour laquelle le nombre de patients testés au niveau SRT + 35 dB (n = 35) est nettement inférieur à celui des patients testés au niveau SSCV (n = 94). En théorie, l’utilisation du SSCV permettrait, d’une part, d’avoir un temps d’examen raccourci et, d’autre part, d’éviter d’être à un niveau trop élevé pour lequel pourraient apparaître des distorsions (courbe en cloche). Par ailleurs, les patients préfèrent subjectivement le niveau SSCV. Cependant, les valeurs moyennes obtenues au niveau SSCV sont différentes de celles obtenues au niveau SRT + 35 dB (en général inférieures : 72 à 80 % pour les listes monosyllabiques et 89 à 96 % pour les listes bissyllabiques). Ces différences ne sont pas statistiquement significatives (p = 0,1 avec les listes monosyllabiques et p = 0,2 avec les listes bissyllabiques). En cas d’intolérance au niveau SRT + 35 dB (niveau trop élevé, dynamique pincée, distorsion. . .), le niveau SSCV pourrait donc être utilisé. De manière générale, nous suggérons que le SDS maximal soit recherché à différents niveaux pour éviter d’éventuelles variations dues à un niveau de présentation fixe (SSCV, SRT + 35 dB, SRT + 40dB. . .) qui peut être soit trop fort, soit trop faible. En ce qui concerne la perte fréquentielle moyenne PTA, nos résultats montrent qu’on ne peut substituer la fréquence 4000 Hz à la fréquence 3000 Hz qui est proposée dans le calcul pour les classifications de Gardner-Robertson et de l’AAO-HNS car la différence est statistiquement significative. Pour pallier à cet inconvénient, les auteurs de la classification de Tokyo intègrent d’ailleurs le 4000 Hz dans le calcul du PTA à la place du 3000 Hz. La classification de Gardner-Robertson retient la valeur la meilleure entre PTA et SRT ce qui permet de limiter les effets négatifs d’une éventuelle discordance entre audiométrie tonale et vocale.
5. Conclusion La mesure du score de discrimination de la parole est plus pertinente que la mesure du seuil auditif tonal pour mesurer les capacités de reconnaissance de la parole. Les résultats présentés dans cette étude confirment les données audiologiques classiques à savoir que les listes préconisées pour cette mesure sont les listes monosyllabiques. Le niveau de présentation recommandé est le seuil d’intelligibilité plus 35 dB (SRT + 35 dB). Les résultats préliminaires de notre étude indiquent que le niveau subjectif de confort vocal est mieux accepté par les patients. Nous recommandons donc que la mesure du score de discrimination de la parole soit effectuée sur une liste de 20 mots monosyllabiques à 35 dB au dessus du niveau du seuil d’intelligibilité. Si ce niveau sonore est désagréable pour le patient,
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la mesure peut être effectuée au seuil subjectif de confort vocal du patient. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références AHSA: American Speech-Langage-Hearing Association, 1991. Sound field measurement tutorial. ASHA 33, 25–37. Beynon, G., Munro, K., 1993. A discussion of current sound field calibration procedures. Br J Audiol 27, 427–435. Beynon, G., Munro, K., 1995. Measurement of variability in sound field audiometry due to subject movement. Br J Audiol 29, 285–291.
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