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080 Évaluation de la prise en charge de la douleur dans l’infarctus du myocarde pris en charge par le smur
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JEUR, 2004, 17, 1S136-1S138
Masson, Paris, 2004
Analyse des pratiques 078 DES ANNÉES GUSTO À NOS JOURS, QU’Y A-T-IL DE CHANGÉ : RÔLE DES INFIRMIERS SMUR DANS LA THROMBOLYSE PRÉHOSPITALIÈRE (TPH) D. Mahieux, F. Pinchon, D. Devleeschauwer, F. Christophe, M. Defebvin, N. Assez, P. Goldstein SAMU, CHRU de Lille. Introduction : La prise en charge de l’Infarctus du Myocarde (IDM) à considérablement évolué en 15ans, avec des thérapeutiques de plus en plus efficaces et moins délétères. L’IDM reste responsable de 47 000 décès/an (40 % de Fibrillation Ventriculaire dans la première heure). Pourtant depuis la première TPH (1985), la fibrinospécificité ne cesse de s’accroître. La TPH permet un gain de temps (1h) et une réduction significative de la mortalité (17 %). Dans notre région on note année après année une augmentation du nombre de TPH précoces, dans un contexte de sécurité qui se veut optimale, mais certaines complications demeurent. Méthodes : Le recueil prospectif des données du registre ESTIM mené au SAMU, sur une période d’un an (septembre 2001-2002) a permis l’analyse de 480 dossiers pris en charge par les équipes SMUR (dans 98,7 %). Durant cette période, certains patients ont été inclus dans des protocoles thérapeutiques (ASSENT 3+). Nous avons recherché les éléments déterminants de la surveillance infirmier. Résultats : Le délai moyen douleur-prise en charge est de 3 heures. Le patient ou sa famille appelle dans 58,5 % des cas. La TPH concerne 263 patients (54,8 %) et jusqu’à 62 % en zone urbaine. Les IDM sont typiques dans 86,6 % (231 inférieurs et 163 antérieurs). La médiane de délai douleur-TPH est de 1 h 53. Les complications préhospitalières représentent 21,7 %. Elles sont rythmiques (16,2 %), hémodynamiques (8,3 %), ischémiques (7 cas), 1 hémorragie mineure, 20 patients ont eu une cardioversion. On compte 10 décès (2 %). Une réanimation cardio pulmonaire a été entreprise pour 29 patients. Le choc cardiogénique est rare. Conclusion : La TPH requiert un savoir faire basé sur l’expérience et l’organisation. Depuis 2001, on observe une simplification des procédures : ténectéplase en « single » bolus, adaptée au poids, associée à des héparines de bas poids moléculaire. L’efficacité et la sécurité des produits sont confirmés. On constate une diminution des complications ischémiques et un risque hémorragique limité (sauf chez les plus de 75 ans). La vigilance de l’équipe doit rester extrême, la surveillance multiparamètrique par les infirmiers est déterminante. Elle doit être immédiate et prolongée. Les réactions thérapeutiques doivent être rapides et adaptées pour faire face aux complications. L’avenir s’ouvre sur de nouvelles stratégies thérapeutiques et les antiG2b/3a complètent l’arsenal (stratégie combinée) qui exigeront la même compétence.
079 LE RÔLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE : DU SAMU À LA RÉA Ph. Delrez, O. Van Caenegem Services des soins intensifs — Services des urgences, Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles, Belgique. Introduction : Depuis quelque 10 ans, l’amélioration de la prise en charge des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a entraîné l’application de traitements plus spécifiques tels que thrombolyse, angioplastie ou revascularisation chirurgicale. De ce fait, l’infirmier spécialisé a sa place tout au long du processus ischémique, que ce soit en pré-hospitalier, en salle d’urgence et en unité de soins intensifs.
Méthode : Revue de la littérature (source : Medline + textbooks) de 1998 à 2003 et confrontation à l’expérience locale. Résultats : Par la connaissance de la physiopathologie, des différents syndromes cliniques et de leurs complications ainsi que des possibles modalités thérapeutiques, l’infirmier spécialisé en soins intensifs et aide médicale urgente améliore la prise en charge du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST. Corps : L’infirmier a un rôle bien défini tout au long du parcours du patient souffrant de cette pathologie. Après un bref rappel physiopathologique et thérapeutique, nous avons analysé les interventions infirmières ainsi que l’évolution des soins durant ces 2 dernières années aux Cliniques Universitaires St-Luc. Nous retiendrons : En pré-hospitalier : − Anamnèse inf. ECG = confirme le diagnostic − Conditionnement + O2 − Perfuse − Préparer et administrer des médicaments adéquats − Surveiller paramètres − Optimaliser le transport Aux Urgences : − Rassurer + entourer patient et famille − Surveillance paramètres vitaux − Préparer et administrer des médicaments − Examens complémentaires (ECG suivi, radio Thorax, écho cœur, ...) UCI : − Surveillance et détection des complications (insuf. card., neuro, arythmie) − Médicaments et traitement spécifique − Examens complémentaires − Surveillance spécifique (contre pulsion intra aortique et angioplastie) − Education patient Conclusion : L’évolution permanente des techniques de diagnostiques et thérapeutiques permettent une prise en charge plus fiable et plus précoce du coronarien aigu. Du fait de la spécificité de la pathologie et du traitement, l’infirmier spécialisé a sa place tout au long du processus.
080 ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE PRIS EN CHARGE PAR LE SMUR M. Aidi, F. Gauthé, M. Belhadj, E. Donsa SAMU-SMUR, Hôpital de Beauvais. Introduction : La loi du 4 mars 2002 a réaffirmé l’importance de la prise en charge de la douleur. (Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ...). L’objectif : Nous avons voulu connaître les modalités de la prise en charge de la douleur dans l’infarctus du myocarde en préhospitalier. Matériels et méthodes : Etude rétrospective sur une période de 8 mois de septembre 2002 à avril 2003 concernant tous les infarctus du myocarde pris en charge par le Smur. Analyse portant sur l’évaluation de la douleur par l’échelle EVA, la nature de l’antalgique, délai d’administration et l’obtention de soulagement. Résultats : 28 patients ont été inclus dont 64 % ont été thrombolysés. L’âge moyen était de 59 ans, le sexe ratio H/F était à 4.6. Sur les 89 % des patients qui pouvaient évaluer la douleur, seulement 61 % l’avaient réellement fait. Parmi ces 17 patients, 50 % avaient une EVA supérieure 6/10. Les antalgiques ont été administrés chez 8 patients : la morphine pour 5 patients, fentanyl 1 patient, nalbuphine 1 patient, proparacétamol 1 patient et un anxiolytique pour 1 patient. Le délai moyen d’administration par rapport au début de la prise en charge est de 52 min (15 min à 1 heure). Le soulagement était obtenu
ANALYSE DES PRATIQUES dans 36 % des cas de patients thrombolysés et dans 14 % des cas lorsque la thrombolyse était associée à des antalgiques. En revanche la réévaluation de la douleur n’a été faite que chez 17 patients dont 15 après thrombolyse. Discussion et conclusion : On note une certaine hétérogénéité dans les modalités de la prise en charge de la douleur dans l’IMA (évaluation de la douleur non systématique, réticence à l’utilisation des antalgiques et un délai d’administration long). Cette étude montre la nécessité d’établir des protocoles de prise en charge de la douleur dans l’infarctus du myocarde.
081 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË AUX URGENCES M. Glehen, C. Fontaine Urgences, Hôpital St Camille, Bry-sur-Marne. Parti du constat d’une inadéquation entre le discours de lutte contre la douleur et la pratique IDE, l’objectif est de mettre en évidence les causes de ce dysfonctionnement. Méthode : Une enquête de pratique a été réalisée basée sur un questionnaire : 65 % de réponses. Résultats : Il en résulte : − L’évaluation de la douleur se fait en priorité par l’observation, via le comportement, pour 80 % IDE. − L’échelle numérique (EN), hormis les difficultés de compréhension propres aux patients reste le principal outil d’évaluation pour 87 % IDE. − L’échelle visuelle analogique pour 13 % IDE. − La continuité des soins est assurée pour 46 % des IDE par la réévaluation de la douleur à l’aide de l’EN, elles ne précisent pas l’action qui fait suite à cette évaluation. A l’inverse 53 %, sans préciser par quelle méthode, sollicitent un réajustement de la prescription médicale, qui devient la principale action de mise en œuvre. Malgré l’existence des protocoles d’antalgiques dans le service, une partie des IDE indiquent ne pas y faire référence, évoquant : − Des protocoles trop standardisés ne répondant pas aux attentes rencontrées face à des douleurs inhérentes à la chirurgie viscérale ou orthopédique. − Une charge de travail croissante qui entrave le suivi régulier de la douleur. Conclusion : La prise en charge de la douleur aiguë est bien la résultante d’une démarche d’évaluation initiale et continue par le biais de l’EN pour 46 % des IDE. Pour le reste, subsiste une insuffisance dans la méthode d’évaluation des protocoles peu singuliers surtout dans le domaine de la chirurgie. Les conséquences, un manque d’autonomie et une insatisfaction de prise en charge. Les actions prioritaires : − Formation des soignants dans une démarche qualité visant à approfondir les principes, les outils d’évaluation et une meilleure connaissance de la pharmacocinétique. − Réflexion en équipe pluridisciplinaire avec les acteurs de la chirurgie à l’élaboration de protocoles ciblés.
082 PROCÉDURE INFORMATISÉE D’AIDE À L’ADMINISTRATION TITRÉE DE MORPHINE IV PAR LES INFIRMIERS DANS UN SERVICE D’URGENCES A. Boughrara (1), S. Caradec (1), S. Robert (1), B. Anne (1), S. Braconnier (1), V. Gaudé-Joindreau (2), J.C. Boulard (1), D. Brun-Ney (1) (1) Service d’Urgences Adultes, CHU Ambroise Paré (APHP), Boulogne-Billancourt, (2) Centre Anti Douleur, CHU Ambroise Paré (APHP), Boulogne-Billancourt. Introduction : Une procédure sécurisée d’administration de morphine titrée au SAU a été élaborée avec les infirmier(e)s, adaptée des recom-
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mandations du GEDOU et conforme au décret de compétence des infirmier(e)s. L’algorithme d’administration de morphine et de surveillance a été intégré dans le logiciel de gestion des urgences URQUAL, pour aider les infirmier(e)s à titrer la morphine de façon autonome dès la prescription. Le logiciel a été utilisé pour rythmer les injections de morphine et la surveillance. Il a permis d’évaluer les pratiques. Matériel et méthode : Des infirmier(e)s, cadres et médecins du SAU ont constitué un groupe qui a élaboré et fait valider par les instances de l’hôpital une procédure d’administration titrée de morphine IV, sur prescription médicale. Le personnel a reçu une formation spécifique. Quand un médecin prescrit une titration morphinique, le malade est signalé par couleur sur les écrans d’ordinateurs afin que nul n’ignore la surveillance nécessaire. Le logiciel n’autorise l’administration d’un bolus de 3 mg de morphine IV, toutes les 5 minutes, que si les mesures de la douleur, de la vigilance, de la respiration, et de la tension artérielle, préalablement saisies, sont satisfaisantes. Sinon, le logiciel impose une réévaluation médicale. Cinq minutes après chaque bolus, un code couleur rappelle à l’infirmier(e) de réévaluer le malade en vue d’un nouveau bolus si besoin. Les effets indésirables observés sont enregistrés. Résultats : 89 patients ont bénéficié de cette procédure. 18 en traumatologie. L’échelle numérique initiale de la douleur était en moyenne de 8,3. Elle baissait de plus de 4 points. La procédure a duré en moyenne 37 mn par malade. Chez 7 malades d’abord soulagés, il a fallu recommencer une titration morphinique. 40 sont rentrés au domicile. 6 malades ont vomi, et 2 ont présenté une hypotension pendant la procédure. Aucun incident grave n’a été déploré. Conclusion : L’intégration d’une procédure de titration morphinique dans le logiciel des urgences a facilité, sécurisé et harmonisé les prescriptions. Elle a assuré la traçabilité des soins et permis leur évaluation. Elle a donné une autonomie utile aux infirmier(e)s, et mobilisé l’équipe contre la douleur. A l’avenir l’effort portera sur la diminution du délai entre chaque bolus de morphine, pour une antalgie plus efficace.
083 MODALITÉS D’UTILISATION DE LA PERFUSION INTRA-VEINEUSE (PIV) AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE (SAU) G. Stauri, M. Debacker, M. Lehel, C. Perdon, C. Marchand, F. Dejonckere, C. Rioux, E. Chazel SAU, CHU Henri Mondor (AP-HP). Introduction : La PIV, procédure fréquente au SAU, se justifie par la nécessité de soins intra-veineux ou chez des patients instables. Il n’y a pas de recommandation sur ses indications. Le but était d’évaluer les modalités d’utilisation de la PIV au SAU. Méthodes : Etude prospective monocentrique. Inclusion : patients successivement perfusés au SAU au cours de 10 périodes d’observation de 12 h. Recueil d’informations auprès de l’urgentiste (U) et de l’infirmière du patient (IDE). Variables recueillies : âge, motif de recours, diagnostic, FC, PA, FR, dextro, SpO2, EVA, perfusion pré-hospitalière, site anatomique, prélèvement sur le catheter (KT), justification de la PIV, traitement IV, hospitalisation, aspect du point de ponction et lieu de la déperfusion, désaccord de l’IDE avec l’U sur l’indication. Résultats : Inclusion de 296 patients, 93 % perfusés au SAU. Site de PIV : main 26 %, poignet 17 %, avant bras 39 %, pli du coude 14 %, bras 4 %. Bilan sanguin sur KT : 86 %. Les justifications (non exclusives) de la perfusion étaient : douleur (EVA > 3) (63 %), voie PO indisponible (31 %), injection potentielle de produit de contraste (25 %), douleur thoracique (20 %), bloc opératoire (8 %), syndrome hémorragique (8 %), coma (GCS < 12) (6 %), état de choc (4 %), anticoagulant IV (4 %), antibiothérapie urgente (3 %), troubles du rythme (3 %), anti-arythmique IV (2 %), drogues vasoactives (2 %), transfusions (1 %), antidote IV (1 %), sédation (1 %) représentant 90 % des PIV. Dans 19 cas (6 %), l’IDE était en désaccord avec l’U pour les motifs suivant : pathologie jugée non urgente 53 %, alternative PO possible selon l’IDE 47 %. Dans ces cas, la PIV ne semblait pas médicalement justifiée dans 2 cas (10 %). Les patients étaient hospitalisés dans 71 % des cas, dont 3/4 dans notre hôpital. La perfusion initiale était maintenue plus de 3 jours dans 8 % des cas. Après dépose, 27 % des patients étaient reperfusés. Des anomalies des points de perfusion étaient notées dans 22 % des cas parmi
JEUR, 2004, 17, 1S136-1S138
Masson, Paris, 2004
Analyse des pratiques 078 DES ANNÉES GUSTO À NOS JOURS, QU’Y A-T-IL DE CHANGÉ : RÔLE DES INFIRMIERS SMUR DANS LA THROMBOLYSE PRÉHOSPITALIÈRE (TPH) D. Mahieux, F. Pinchon, D. Devleeschauwer, F. Christophe, M. Defebvin, N. Assez, P. Goldstein SAMU, CHRU de Lille. Introduction : La prise en charge de l’Infarctus du Myocarde (IDM) à considérablement évolué en 15ans, avec des thérapeutiques de plus en plus efficaces et moins délétères. L’IDM reste responsable de 47 000 décès/an (40 % de Fibrillation Ventriculaire dans la première heure). Pourtant depuis la première TPH (1985), la fibrinospécificité ne cesse de s’accroître. La TPH permet un gain de temps (1h) et une réduction significative de la mortalité (17 %). Dans notre région on note année après année une augmentation du nombre de TPH précoces, dans un contexte de sécurité qui se veut optimale, mais certaines complications demeurent. Méthodes : Le recueil prospectif des données du registre ESTIM mené au SAMU, sur une période d’un an (septembre 2001-2002) a permis l’analyse de 480 dossiers pris en charge par les équipes SMUR (dans 98,7 %). Durant cette période, certains patients ont été inclus dans des protocoles thérapeutiques (ASSENT 3+). Nous avons recherché les éléments déterminants de la surveillance infirmier. Résultats : Le délai moyen douleur-prise en charge est de 3 heures. Le patient ou sa famille appelle dans 58,5 % des cas. La TPH concerne 263 patients (54,8 %) et jusqu’à 62 % en zone urbaine. Les IDM sont typiques dans 86,6 % (231 inférieurs et 163 antérieurs). La médiane de délai douleur-TPH est de 1 h 53. Les complications préhospitalières représentent 21,7 %. Elles sont rythmiques (16,2 %), hémodynamiques (8,3 %), ischémiques (7 cas), 1 hémorragie mineure, 20 patients ont eu une cardioversion. On compte 10 décès (2 %). Une réanimation cardio pulmonaire a été entreprise pour 29 patients. Le choc cardiogénique est rare. Conclusion : La TPH requiert un savoir faire basé sur l’expérience et l’organisation. Depuis 2001, on observe une simplification des procédures : ténectéplase en « single » bolus, adaptée au poids, associée à des héparines de bas poids moléculaire. L’efficacité et la sécurité des produits sont confirmés. On constate une diminution des complications ischémiques et un risque hémorragique limité (sauf chez les plus de 75 ans). La vigilance de l’équipe doit rester extrême, la surveillance multiparamètrique par les infirmiers est déterminante. Elle doit être immédiate et prolongée. Les réactions thérapeutiques doivent être rapides et adaptées pour faire face aux complications. L’avenir s’ouvre sur de nouvelles stratégies thérapeutiques et les antiG2b/3a complètent l’arsenal (stratégie combinée) qui exigeront la même compétence.
079 LE RÔLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE : DU SAMU À LA RÉA Ph. Delrez, O. Van Caenegem Services des soins intensifs — Services des urgences, Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles, Belgique. Introduction : Depuis quelque 10 ans, l’amélioration de la prise en charge des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a entraîné l’application de traitements plus spécifiques tels que thrombolyse, angioplastie ou revascularisation chirurgicale. De ce fait, l’infirmier spécialisé a sa place tout au long du processus ischémique, que ce soit en pré-hospitalier, en salle d’urgence et en unité de soins intensifs.
Méthode : Revue de la littérature (source : Medline + textbooks) de 1998 à 2003 et confrontation à l’expérience locale. Résultats : Par la connaissance de la physiopathologie, des différents syndromes cliniques et de leurs complications ainsi que des possibles modalités thérapeutiques, l’infirmier spécialisé en soins intensifs et aide médicale urgente améliore la prise en charge du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST. Corps : L’infirmier a un rôle bien défini tout au long du parcours du patient souffrant de cette pathologie. Après un bref rappel physiopathologique et thérapeutique, nous avons analysé les interventions infirmières ainsi que l’évolution des soins durant ces 2 dernières années aux Cliniques Universitaires St-Luc. Nous retiendrons : En pré-hospitalier : − Anamnèse inf. ECG = confirme le diagnostic − Conditionnement + O2 − Perfuse − Préparer et administrer des médicaments adéquats − Surveiller paramètres − Optimaliser le transport Aux Urgences : − Rassurer + entourer patient et famille − Surveillance paramètres vitaux − Préparer et administrer des médicaments − Examens complémentaires (ECG suivi, radio Thorax, écho cœur, ...) UCI : − Surveillance et détection des complications (insuf. card., neuro, arythmie) − Médicaments et traitement spécifique − Examens complémentaires − Surveillance spécifique (contre pulsion intra aortique et angioplastie) − Education patient Conclusion : L’évolution permanente des techniques de diagnostiques et thérapeutiques permettent une prise en charge plus fiable et plus précoce du coronarien aigu. Du fait de la spécificité de la pathologie et du traitement, l’infirmier spécialisé a sa place tout au long du processus.
080 ÉVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE PRIS EN CHARGE PAR LE SMUR M. Aidi, F. Gauthé, M. Belhadj, E. Donsa SAMU-SMUR, Hôpital de Beauvais. Introduction : La loi du 4 mars 2002 a réaffirmé l’importance de la prise en charge de la douleur. (Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ...). L’objectif : Nous avons voulu connaître les modalités de la prise en charge de la douleur dans l’infarctus du myocarde en préhospitalier. Matériels et méthodes : Etude rétrospective sur une période de 8 mois de septembre 2002 à avril 2003 concernant tous les infarctus du myocarde pris en charge par le Smur. Analyse portant sur l’évaluation de la douleur par l’échelle EVA, la nature de l’antalgique, délai d’administration et l’obtention de soulagement. Résultats : 28 patients ont été inclus dont 64 % ont été thrombolysés. L’âge moyen était de 59 ans, le sexe ratio H/F était à 4.6. Sur les 89 % des patients qui pouvaient évaluer la douleur, seulement 61 % l’avaient réellement fait. Parmi ces 17 patients, 50 % avaient une EVA supérieure 6/10. Les antalgiques ont été administrés chez 8 patients : la morphine pour 5 patients, fentanyl 1 patient, nalbuphine 1 patient, proparacétamol 1 patient et un anxiolytique pour 1 patient. Le délai moyen d’administration par rapport au début de la prise en charge est de 52 min (15 min à 1 heure). Le soulagement était obtenu
ANALYSE DES PRATIQUES dans 36 % des cas de patients thrombolysés et dans 14 % des cas lorsque la thrombolyse était associée à des antalgiques. En revanche la réévaluation de la douleur n’a été faite que chez 17 patients dont 15 après thrombolyse. Discussion et conclusion : On note une certaine hétérogénéité dans les modalités de la prise en charge de la douleur dans l’IMA (évaluation de la douleur non systématique, réticence à l’utilisation des antalgiques et un délai d’administration long). Cette étude montre la nécessité d’établir des protocoles de prise en charge de la douleur dans l’infarctus du myocarde.
081 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË AUX URGENCES M. Glehen, C. Fontaine Urgences, Hôpital St Camille, Bry-sur-Marne. Parti du constat d’une inadéquation entre le discours de lutte contre la douleur et la pratique IDE, l’objectif est de mettre en évidence les causes de ce dysfonctionnement. Méthode : Une enquête de pratique a été réalisée basée sur un questionnaire : 65 % de réponses. Résultats : Il en résulte : − L’évaluation de la douleur se fait en priorité par l’observation, via le comportement, pour 80 % IDE. − L’échelle numérique (EN), hormis les difficultés de compréhension propres aux patients reste le principal outil d’évaluation pour 87 % IDE. − L’échelle visuelle analogique pour 13 % IDE. − La continuité des soins est assurée pour 46 % des IDE par la réévaluation de la douleur à l’aide de l’EN, elles ne précisent pas l’action qui fait suite à cette évaluation. A l’inverse 53 %, sans préciser par quelle méthode, sollicitent un réajustement de la prescription médicale, qui devient la principale action de mise en œuvre. Malgré l’existence des protocoles d’antalgiques dans le service, une partie des IDE indiquent ne pas y faire référence, évoquant : − Des protocoles trop standardisés ne répondant pas aux attentes rencontrées face à des douleurs inhérentes à la chirurgie viscérale ou orthopédique. − Une charge de travail croissante qui entrave le suivi régulier de la douleur. Conclusion : La prise en charge de la douleur aiguë est bien la résultante d’une démarche d’évaluation initiale et continue par le biais de l’EN pour 46 % des IDE. Pour le reste, subsiste une insuffisance dans la méthode d’évaluation des protocoles peu singuliers surtout dans le domaine de la chirurgie. Les conséquences, un manque d’autonomie et une insatisfaction de prise en charge. Les actions prioritaires : − Formation des soignants dans une démarche qualité visant à approfondir les principes, les outils d’évaluation et une meilleure connaissance de la pharmacocinétique. − Réflexion en équipe pluridisciplinaire avec les acteurs de la chirurgie à l’élaboration de protocoles ciblés.
082 PROCÉDURE INFORMATISÉE D’AIDE À L’ADMINISTRATION TITRÉE DE MORPHINE IV PAR LES INFIRMIERS DANS UN SERVICE D’URGENCES A. Boughrara (1), S. Caradec (1), S. Robert (1), B. Anne (1), S. Braconnier (1), V. Gaudé-Joindreau (2), J.C. Boulard (1), D. Brun-Ney (1) (1) Service d’Urgences Adultes, CHU Ambroise Paré (APHP), Boulogne-Billancourt, (2) Centre Anti Douleur, CHU Ambroise Paré (APHP), Boulogne-Billancourt. Introduction : Une procédure sécurisée d’administration de morphine titrée au SAU a été élaborée avec les infirmier(e)s, adaptée des recom-
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mandations du GEDOU et conforme au décret de compétence des infirmier(e)s. L’algorithme d’administration de morphine et de surveillance a été intégré dans le logiciel de gestion des urgences URQUAL, pour aider les infirmier(e)s à titrer la morphine de façon autonome dès la prescription. Le logiciel a été utilisé pour rythmer les injections de morphine et la surveillance. Il a permis d’évaluer les pratiques. Matériel et méthode : Des infirmier(e)s, cadres et médecins du SAU ont constitué un groupe qui a élaboré et fait valider par les instances de l’hôpital une procédure d’administration titrée de morphine IV, sur prescription médicale. Le personnel a reçu une formation spécifique. Quand un médecin prescrit une titration morphinique, le malade est signalé par couleur sur les écrans d’ordinateurs afin que nul n’ignore la surveillance nécessaire. Le logiciel n’autorise l’administration d’un bolus de 3 mg de morphine IV, toutes les 5 minutes, que si les mesures de la douleur, de la vigilance, de la respiration, et de la tension artérielle, préalablement saisies, sont satisfaisantes. Sinon, le logiciel impose une réévaluation médicale. Cinq minutes après chaque bolus, un code couleur rappelle à l’infirmier(e) de réévaluer le malade en vue d’un nouveau bolus si besoin. Les effets indésirables observés sont enregistrés. Résultats : 89 patients ont bénéficié de cette procédure. 18 en traumatologie. L’échelle numérique initiale de la douleur était en moyenne de 8,3. Elle baissait de plus de 4 points. La procédure a duré en moyenne 37 mn par malade. Chez 7 malades d’abord soulagés, il a fallu recommencer une titration morphinique. 40 sont rentrés au domicile. 6 malades ont vomi, et 2 ont présenté une hypotension pendant la procédure. Aucun incident grave n’a été déploré. Conclusion : L’intégration d’une procédure de titration morphinique dans le logiciel des urgences a facilité, sécurisé et harmonisé les prescriptions. Elle a assuré la traçabilité des soins et permis leur évaluation. Elle a donné une autonomie utile aux infirmier(e)s, et mobilisé l’équipe contre la douleur. A l’avenir l’effort portera sur la diminution du délai entre chaque bolus de morphine, pour une antalgie plus efficace.
083 MODALITÉS D’UTILISATION DE LA PERFUSION INTRA-VEINEUSE (PIV) AU SERVICE D’ACCUEIL ET D’URGENCE (SAU) G. Stauri, M. Debacker, M. Lehel, C. Perdon, C. Marchand, F. Dejonckere, C. Rioux, E. Chazel SAU, CHU Henri Mondor (AP-HP). Introduction : La PIV, procédure fréquente au SAU, se justifie par la nécessité de soins intra-veineux ou chez des patients instables. Il n’y a pas de recommandation sur ses indications. Le but était d’évaluer les modalités d’utilisation de la PIV au SAU. Méthodes : Etude prospective monocentrique. Inclusion : patients successivement perfusés au SAU au cours de 10 périodes d’observation de 12 h. Recueil d’informations auprès de l’urgentiste (U) et de l’infirmière du patient (IDE). Variables recueillies : âge, motif de recours, diagnostic, FC, PA, FR, dextro, SpO2, EVA, perfusion pré-hospitalière, site anatomique, prélèvement sur le catheter (KT), justification de la PIV, traitement IV, hospitalisation, aspect du point de ponction et lieu de la déperfusion, désaccord de l’IDE avec l’U sur l’indication. Résultats : Inclusion de 296 patients, 93 % perfusés au SAU. Site de PIV : main 26 %, poignet 17 %, avant bras 39 %, pli du coude 14 %, bras 4 %. Bilan sanguin sur KT : 86 %. Les justifications (non exclusives) de la perfusion étaient : douleur (EVA > 3) (63 %), voie PO indisponible (31 %), injection potentielle de produit de contraste (25 %), douleur thoracique (20 %), bloc opératoire (8 %), syndrome hémorragique (8 %), coma (GCS < 12) (6 %), état de choc (4 %), anticoagulant IV (4 %), antibiothérapie urgente (3 %), troubles du rythme (3 %), anti-arythmique IV (2 %), drogues vasoactives (2 %), transfusions (1 %), antidote IV (1 %), sédation (1 %) représentant 90 % des PIV. Dans 19 cas (6 %), l’IDE était en désaccord avec l’U pour les motifs suivant : pathologie jugée non urgente 53 %, alternative PO possible selon l’IDE 47 %. Dans ces cas, la PIV ne semblait pas médicalement justifiée dans 2 cas (10 %). Les patients étaient hospitalisés dans 71 % des cas, dont 3/4 dans notre hôpital. La perfusion initiale était maintenue plus de 3 jours dans 8 % des cas. Après dépose, 27 % des patients étaient reperfusés. Des anomalies des points de perfusion étaient notées dans 22 % des cas parmi