Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique

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Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique Quality of life measures in SLE: An update H. Devilliers a,∗ , N. Vernier a , G. Muller a , A. Turcu a , M. Samson b , P. Bielefeld a , J.-F. Besancenot a a Service de médecine interne et maladies systémiques (médecine interne 2), hôpital Franc¸ois-Mitterrand, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon cedex, France b Service de médecine interne et immunologie clinique (médecine interne 1), hôpital Franc¸ois-Mitterrand, 14, rue Paul-Gaffarel, BP 77908, 21079 Dijon, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Qualité de vie Lupus érythémateux systémique

r é s u m é L’irruption du lupus érythémateux disséminé (LES) dans la vie des malades a des conséquences lourdes sur leur vie quotidienne. Les études qualitatives conduites à partir d’entretiens avec des patients atteints de LES ont exploré leurs préoccupations et leurs perceptions en rapport avec la maladie. Aucun instrument, générique ou spécifique de mesure de la qualité de vie (QDV) ne recouvre exhaustivement l’ensemble de ces préoccupations. Ce sont néanmoins des outils utiles pour quantifier le retentissement de la maladie. La précarité sociale, le statut socioéconomique et le niveau d’éducation sont intimement corrélés à la QDV au cours du LES, quel que soit l’instrument utilisé. L’activité articulaire du LES est également associée à une diminution de la QDV. Le recours à des instruments de QDV spécifiques est utile en raison de leur meilleure aptitude à capter une amélioration de l’état de santé des patients. De plus, leur utilisation conjointe avec les questionnaires génériques permet d’identifier des facteurs associés à une diminution de la QDV qui n’est pas attribuée au LES par les patients (comme par exemple le tabagisme ou l’obésité). Le développement de nouvelles modalités d’évaluation de la QDV devrait permettre dans l’avenir de mieux évaluer l’intérêt réel de cette mesure pour la prise en charge des patients en pratique quotidienne. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.

a b s t r a c t Keywords: Quality of life Systemic lupus erythematosus Patient reported outcomes

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic disease that considerably hampers patient’s daily living. Qualitative studies with patients’ interviews have been conducted to describe the experiences and perspectives of adults living with SLE. Among existing generic and disease-specific quality of life (QOL) questionnaires, none succeeded to exhaustively measure patient’s preoccupations. However, these tools are useful to quantify the burden of the disease. Social precariousness, socioeconomic status and education level are intimately correlated to QOL measures, either generic or disease-specific. Musculoskeletal disease activity is also associated with a lower QOL. Using disease-specific tools may be useful because of a better aptitude to record an improvement in health status. Moreover, using generic and disease-specific questionnaires together may help to identify factors associated with a lower quality of life but not related to SLE from the patient’s perspective (such as smoking or obesity). Developing new ways of recording QOL data in the future may help to evaluate the real benefit of using QOL scales in daily practice. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ All rights reserved.

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Devilliers). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.

Pour citer cet article : Devilliers H, et al. Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004

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1. Introduction Le lupus érythémateux systémique (LES) est une pathologie chronique évoluant par poussées entrecoupées de périodes de rémission. Cette maladie rare (incidence de 3,32 cas pour 100 000 personnes-année en France) concerne des femmes dans 90 % des cas, dont l’âge moyen au diagnostic se situe entre 30 et 40 ans [1]. En recherche clinique comme dans la pratique quotidienne, l’évaluation d’un patient lupique doit intégrer trois approches complémentaires [2,3] : • l’évaluation de l’activité de la maladie, qui permet de distinguer les périodes de poussées des périodes de rémission et de quantifier l’intensité d’une poussée. L’activité est quantifiée par les signes cliniques et biologiques liés au lupus et potentiellement réversibles (arthrites, lésions de lupus cutané aigu, consommation du complément, etc.). De nombreux outils ont été proposés pour quantifier l’activité de la maladie. Les plus utilisés actuellement sont le SLEDAI et le BILAG dans leurs différentes versions ; • le suivi lésionnel de la maladie et l’évaluation des séquelles chroniques, qui correspondent aux conséquences irréversibles de la maladie et de son traitement (alopécie chronique, protéinurie séquellaire, ostéoporose cortico-induite, etc.). Le score SLICC/DI a été proposé pour quantifier cette dimension ; • la qualité de vie (QDV) liée au LES, qui correspond au retentissement physique, mental et social des manifestations du lupus et des effets indésirables de son traitement sur la vie des patients. L’irruption du LES dans la vie des malades a, en effet, des conséquences qui dépassent largement l’impact physique de la maladie, lequel est directement mesurable par l’examen médical et la réalisation d’examens complémentaires. 2. Apport des études qualitatives : identification des préoccupations des patient(e)s Les mesures de la QDV ont pour caractéristique commune de prétendre refléter l’impact non seulement des maladies mais aussi des interventions de santé sur la vie quotidienne des patients de leur propre point de vue. Ce point de vue a été exploré par de nombreuses études qualitatives, reposant sur des entretiens, individuels ou collectifs, avec des patients atteints de LES. Quarante-six études publiées incluant au total 1385 patients [4] ont permis de dégager les principales préoccupations des patients lupiques, comprenant leurs expériences et perspectives, regroupées en 5 thèmes.

nombreux entretiens. L’annonce du diagnostic apporte un soulagement à de nombreux patients. L’angoisse générée par une maladie au pronostic vécu comme incertain par les patients (crainte de séquelles cutanées irréversibles, de la dialyse, etc.) est également importante. Le sentiment d’être « un fardeau » pour sa famille ou ses proches, sur le plan physique, émotionnel ou financier est rapporté dans plusieurs études. De plus, l’atteinte cutanée, l’alopécie et la prise de poids cortico-induite renforcent un sentiment d’altération de l’image du corps et de l’estime de soi. Toutes ces considérations expliquent un sentiment de désespoir lié à la perception d’une maladie ne pouvant jamais guérir. La crainte d’inspirer le rejet ou d’être perc¸u comme un « malade » pousse certains patients à ne pas parler de leur maladie. Enfin, la maladie est parfois perc¸ue comme une punition infligée en réponse à une vie peu saine, stressante ou « immorale ». 2.3. Stigmatisation ou indifférence de la société La banalisation de la maladie par l’entourage des patients ou la négligence par le corps médical de certains symptômes non directement observables, comme les douleurs ou la fatigue est rapportée et peut être à l’origine de conflits avec l’entourage. Parfois, la crainte d’une maladie contagieuse ou la gêne de l’apparence physique liée à la maladie pendant les poussées éloigne l’entourage. Enfin, le sentiment d’être traité différemment, à cause de la maladie, est souvent perc¸u comme une stigmatisation par les patients. 2.4. Apprendre à s’endurcir Les patients rapportent souvent la nécessité de s’adapter à leur maladie et de développer des attitudes mentales positives et un optimisme pour continuer à vivre « normalement ». De même, plusieurs entretiens relatent la nécessité d’un apprentissage des réactions du corps à la maladie ou en réponse à certaines activités, à l’exercice physique ou à l’alimentation pour permettre de surmonter le quotidien. Cette capacité n’est possible que si les patients sont informés sur la maladie et ses traitements et impliqués dans leur prise en charge. Le souhait d’une meilleure connaissance de la maladie et de ses traitements est souvent évoqué par les patients, celle-ci étant vécue comme un levier pour adapter leur vie. Enfin, le contact avec d’autres patients atteints de LES, par l’intermédiaire d’associations notamment, est rapporté comme une aide précieuse. 2.5. Accepter le traitement

2.1. Restrictions dans la vie quotidienne Les patients rapportent des limitations dans leur vie personnelle, professionnelle et leurs loisirs en rapport avec la douleur, la fatigue ou des troubles de la concentration et de la mémoire. L’évolution de la maladie par poussées intermittentes faisant irruption dans la vie des patient(e)s est également fréquemment mentionnée, le caractère imprévisible de la maladie interférant avec la vie quotidienne, mais aussi avec la planification et la réalisation de projets de vie. Enfin, le report de la parentalité liée à la maladie est une préoccupation extrêmement présente dans cette population en raison des conséquences médicales de la maladie sur la grossesse, mais aussi de la peur de ne pas être capable d’assumer une parentalité compte tenu du retentissement de la maladie. 2.2. Perturbation et remise en question de son identité L’errance diagnostique et la description par les patients de nombreux symptômes « inexpliqués », voire attribués par le médecin ou l’entourage à une pathologie psychiatrique sont rapportés dans de

Les patients interrogés dans plusieurs études se disent vigilants sur la prise des traitements qui leurs sont prescrits pour limiter le risque de poussée et donc assurer leur confort au quotidien. L’importance d’une bonne communication avec l’équipe médicale et d’un médecin référent unique disponible et prêt à discuter des différentes options thérapeutiques apparaît essentielle pour les patients interrogés. L’arrêt des traitements est souvent lié, pour les patients, à un trop grand nombre de médicaments à prendre ou, pour certains, à la crainte d’une dépendance aux traitements ou à la conviction de leur inefficacité. Enfin, le coût financier des traitements, médicamenteux ou non, du LES est parfois problématique. La Fig. 1 représente l’ensemble des préoccupations des patients regroupées par thèmes. Certaines sont communes à toutes les maladies chroniques, comme les préoccupations en rapport avec la perception de la « personne malade » dans la société ou les problématiques liées à la compliance thérapeutique, etc. D’autres sont spécifiques au lupus, comme la crainte d’une grossesse compliquée ou les difficultés liées au caractère imprévisible de la survenue d’une poussée.

Pour citer cet article : Devilliers H, et al. Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004

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Fig. 1. Adapté de Sutanto et al. [4] : schéma thématique représentant les expériences et perspectives de patient(e)s adultes atteint(e)s de lupus érythémateux disséminé (LES) exprimées lors des études qualitatives publiées.

3. Apports des questionnaires de qualité de vie L’objectif des questionnaires de QDV est de quantifier la part respective des différents aspects du retentissement de la maladie évoqués brièvement plus haut sur la vie des patients, toutefois aucun instrument ne remplit exhaustivement cette tâche. On distingue deux types de questionnaires de QDV en fonction des objectifs des chercheurs à l’origine du développement de l’instrument.

L-QoL [9], le Systemic Lupus Erythematosus Symptom Checklist (SSC [10]), le Lupus Quality of Life (LupusQoL [5]), le Lupus Patient Reported Outcome (LupusPRO [11]) et sa version courte et le Lupus Impact Tracker (LIT) [12,13]. Des versions franc¸aises ont été développées et validées pour les questionnaires SLEQOL [14], LupusQoL [15], LupusPRO [14] et Lupus Impact Tracker [16].

4. Facteurs influenc¸ant la qualité de vie au cours du lupus

3.1. Les questionnaires génériques

4.1. Données issues des questionnaires génériques

Les questionnaires génériques sont utilisés en population générale et ont pour objet de mesurer le niveau de QDV des patients, indépendamment de la nature de la maladie dont ils sont éventuellement atteints. L’intitulé des questions comprend habituellement une expression du type « à cause de votre état de santé ». Par exemple, la question 3 de la seconde version du questionnaire Medical Outcome Survey Short Form 36 (SF-36) est formulée comme suit : « Voici une liste d’activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d’entre elles, indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel ».

Toutes les études, quel que soit l’outil utilisé, convergent vers une altération importante de la QDV chez les patient(e)s lupiques [17]. Il est important de noter que la plupart des études sur le sujet ont été conduites chez des patients ambulatoires, sous-estimant donc probablement l’impact de l’altération de la QDV des patients les plus graves, en particulier les patients hospitalisés. Plusieurs travaux ont étudié les relations entre la QDV et les autres aspects de l’évaluation du LES (lésion chronique mesurée par le SDI, activité mesurée par le SLAM, le SLEDAI ou le BILAG). Il apparaît que la mesure de l’activité et celle des lésions chroniques ne sont pas ou peu corrélées à la QDV mesurée par les instruments génériques. Cette contradiction apparente est liée au choix de la mesure de l’activité. Les études les plus anciennes publiées se focalisant sur le coefficient de corrélation entre le score SLEDAI et les scores de QDV, il était habituellement reconnu que la QDV était faiblement corrélée à l’activité [5,18–22]. Pour des faibles niveaux d’activité de la maladie, le score SLEDAI varie entre 2 et 6, essentiellement à la faveur d’anomalies immunologiques, et la corrélation entre ce score et les scores de QDV n’a donc pas beaucoup de sens. Cependant, les études les plus récentes comparant des patients avec une maladie en poussée (définie comme une aggravation par rapport à l’état antérieur) à des patients avec une maladie quiescente [23,24] ou au contraire comparant des patients mis en rémission clinique [25] par rapport à des patients ne répondant pas au traitement ont montré une association significative entre l’activité et la QDV. Le niveau moyen de QDV générique des patients lupiques, mesuré par les échelles les plus répandues, est comparable à celui observé dans d’autres pathologies médicales sévères telles que l’infection par le VIH, le syndrome de Gougerot-Sjögren, le diabète ou la polyarthrite rhumatoïde. Quelques études rapportent une QDV altérée en cas d’atteinte articulaire [26]. Une revue systématique des 72 études publiées à propos de la QDV au cours du lupus entre 1990 et 2005 [17] a décrit les corrélations entre diverses mesures de QDV génériques (même si les études utilisant le MOS SF-36 étaient les plus fréquentes) et certains facteurs cliniques et socioéconomiques :

3.2. Les questionnaires spécifiques du LES Les questionnaires spécifiques du LES ont été développés à partir d’entretien avec des patients lupiques. Ils ont pour objet d’évaluer le retentissement sur les domaines de la QDV que le patient attribue au LES. L’intitulé des items mentionne la pathologie ciblée. Dans le cas du questionnaire LupusQoL [5], mesure de QDV spécifique du LES, la question 1 est formulée comme suit : « à cause de mon lupus, j’ai besoin d’aide pour effectuer des tâches physiques lourdes, telles que bêcher le jardin, peindre ou effectuer des travaux de décoration, déplacer des meubles ». Les questionnaires spécifiques présentent l’intérêt d’explorer des concepts non couverts par les instruments génériques, comme par exemple, l’image du corps ou les troubles de la sexualité. Les questionnaires spécifiques ont la réputation d’être plus sensibles au changement, sans que cette affirmation soit très clairement étayée par la littérature. Enfin, leur utilisation conjointe avec celles des questionnaires génériques permet, en théorie, de distinguer la gêne que les patients attribuent spécifiquement à la pathologie étudiée [6]. En revanche, seuls les questionnaires génériques permettent de comparer l’impact de différentes pathologies. Les caractéristiques des échelles de QDV spécifiques utilisées dans le LES sont résumées dans le Tableau 1. Quatre questionnaires de QDV et une échelle de symptômes spécifiques du LES sont, à ce jour, disponibles : le Systemic Lupus Erythematosus Quality of Life (SLEQOL [7,8]), le

Pour citer cet article : Devilliers H, et al. Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004

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Tableau 1 Principales caractéristiques des instruments de qualité de vie (QDV) spécifiques utilisés dans le lupus érythémateux systémique (LES). LupusQoL

SLEQOL

LupusPRO

LIT

L-QoL

Nom du questionnaire

Lupus Quality of Life

Lupus Patient Reported Outcome

Lupus Impact Tracker

Lupus Quality of Life

Pays de développement Version franc¸aise validée Nombre d’item

Royaume-Uni

Systemic Lupus Erythematosus Quality of Life Singapour

États-Unis

États-Unis

Royaume-Uni

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

34 items

40 items

43 items

25 items

Domaines

8 domaines : santé physique, santé émotionnelle, image du corps, douleur, planning, fatigue, relations intimes, fardeau pour les autres

6 domaines : fonction physique, activités, symptômes, traitement, humeur, image de soi

Temps de remplissage Modalités de réponse

< 10 minutes Échelle de Lickert à 5 points (0 = tout le temps, 1 = la plupart du temps, 2 = souvent, 3 = de temps en temps, 4 = jamais) 4 dernières semaines La moyenne des réponses aux items dans un domaine est transformée en un score de 0 (mauvaise QDV) à 100 (parfaite QDV) par une division par 4 et une multiplication par 100

< 10 minutes Échelle de Lickert à 7 points, l’intitulé diffère selon les questions

8 domaines : symptômes, cognition, traitements, procréation, santé physique, douleur/vitalité, santé émotionnelle, image du corps, buts/aspirations, soutien social, coping, satisfaction par rapport aux soins 7–10 minutes Échelle de Lickert à 5 points (0 = jamais, 1 = rarement, 2 = de temps en temps, 3 = la plupart du temps, 4 = tout le temps) 4 dernières semaines La moyenne des réponses aux items dans un domaine est transformée en un score de 0 (mauvaise QDV) à 100 (parfaite QDV) par une division par 4 et une multiplication par 100

10 items issus du LupusPRO Une dimension unique représentant « l’impact du lupus »

Période d’évaluation Scoring

Interprétation

0 (pire QDV possible) à 100 (meilleure QDV possible)

Différence minimale cliniquement pertinente

Une amélioration moyenne de 3 à 7 selon les domaines est considérée comme cliniquement significative [39]

Avantages

Disponible dans de nombreuses langues Bonne validité de construction Sensibilité au changement Légèrement meilleure que les questionnaires génériques

Dernière semaine Un score résumé est obtenu en faisant la somme des scores obtenus à tous les items. Les scores par domaines sont obtenus en faisant la somme des réponses aux items par domaine Score de 40 à 280 pour le score global (plus le score est haut, plus la QDV est basse), étendue du score variable selon les domaines Une augmentation moyenne de 25 points a été décrite chez des patients rapportant une amélioration de leur état clinique

Champ conceptuel large du questionnaire Disponible dans plusieurs langues

< 5 minutes Échelle de Lickert à 5 points (0 = jamais, 1 = rarement, 2 = de temps en temps, 3 = la plupart du temps, 4 = tout le temps) 4 dernières semaines La moyenne des réponses aux items dans un domaine est transformée en un score de 0 (faible impact du lupus) à 100 (fort impact du lupus) par une division par 4 et une multiplication par 100

Une dimension unique

< 5 minutes Réponse dichotomique (oui/non)

Non précisée Le score est la somme des items répondus positivement

0 (pire QDV possible) à 100 (meilleure QDV possible)

0 (pas d’impact du lupus) à 100 (plus fort impact possible du lupus)

0 (meilleure QDV possible) à 25 (pire QDV possible)

Une augmentation du score entre 3 et 8 points, selon les domaines, a été notée chez des patients présentant une amélioration de leurs critères d’activités

Une amélioration moyenne de 8 points a été décrite chez les patients répondeurs au SRI [41]. Une amélioration moyenne de −4,2 points a été notée chez des patients rapportant une amélioration de leur état clinique Mêmes qualités que le LupusPRO, dont les questions du LIT dérivent Facile à utiliser en pratique, rapide à remplir

Non précisée

Très bonne réflexion conceptuelle sur le contenu du questionnaire et la formulation des items Bonne validité et fiabilité du questionnaire

Simplicité d’utilisation et de scoring Développement basé sur une utilisation robuste de modèles issus de la théorie de réponse aux items

Pour citer cet article : Devilliers H, et al. Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004

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Tableau 1 (Continued) LupusQoL

SLEQOL

LupusPRO

LIT

L-QoL

Inconvénients

Ne couvre pas certaines des préoccupations des patients comme les préoccupations liées à la grossesse, aux relations avec les soignants

Manque de données publiées sur la sensibilité au changement Des études en cours devraient combler ce manque prochainement

N’est pas un outil de QDV à proprement parlé mais plutôt une « check-list » sur le retentissement du lupus permettant d’améliorer la relation médecin/malade

Pas de publication sur le questionnaire depuis son développement Pas de donnée sur la sensibilité au changement Pas de traduction disponible

Comment l’obtenir ?

Gratuit pour une utilisation académique Autorisation d’utilisation : Dr Leh Suan Teh, site : www.lupusQoL.com Version franc¸aise : auprès des auteurs de cet article

Des données plus détaillées sur la validité structurelle du questionnaire (pertinence de l’agrégation des items en domaines) et en particulier sur la construction du score unique seraient souhaitables Scoring rendant difficile l’interprétation des données Gratuit pour une utilisation académique Autorisation d’utilisation : Dr Leong Khai Pang khai pang leong@ttsh. com.sg Version franc¸aise : auprès des auteurs de cet article

Gratuit pour une utilisation académique Autorisation d’utilisation : Dr Meenakshi Jolly, site : www.lupusPRO.com Version franc¸aise : auprès des auteurs de cet article

Gratuit pour une utilisation académique Autorisation d’utilisation : Dr Meenakshi Jolly, site : https://usinlupus.com Version franc¸aise : auprès des auteurs de cet article

Auprès de l’université de Leeds : http://leeds.ac.uk/ medicine/rehabmed/ psychometric/Scales3. htm

• l’âge plus élevé était habituellement associé à une moindre QDV, en particulier dans le domaine physique ; • la durée de la maladie plus longue était associée dans certaines études à une meilleure santé physique, parfois mentale. Cette association n’était pas retrouvée par d’autres auteurs et n’était habituellement pas confirmée par les analyses multivariées ; • la fatigue était fréquemment rapportée comme un facteur associé à une moindre QDV. Cette constatation reposait sur une forte corrélation entre les échelles de fatigue les plus utilisées et les scores de QDV génériques. Cependant, l’évaluation subjective de la fatigue est étroitement intriquée avec le concept de santé physique mais aussi mentale et psychologique. De plus, la plupart des instruments génériques de QDV évaluent la fatigue (notamment le SF-36 et son échelle de vitalité). Il est donc difficile de considérer la fatigue comme un déterminant de la QDV au cours du LES mais plutôt comme un des aspects de la QDV fortement impacté par la maladie ; • la fibromyalgie est une entité nosologique aux contours flous, dont la définition alimente encore de nombreux débats. En utilisant la définition de l’American College of Rheumatology (ACR), l’existence d’une fibromyalgie associée au LES était associée à une moindre QDV dans la plupart des domaines étudiés ; • un faible statut socioéconomique, quel que soit l’indicateur utilisé, était associé à une QDV altérée dans la plupart des domaines. Cet aspect a été corroboré par des travaux plus récents : baisse de QDV en rapport avec les indicateurs de revenus [27], de niveau d’éducation [28], le statut professionnel sans emploi ou l’incapacité au travail [7,29–31]. Dans ces travaux, la diminution de la QDV en rapport avec ces facteurs est considérable dans tous les domaines avec une baisse de l’ordre de 20 points sur l’échelle de 0 à 100 des domaines du SF-36. Les données franc¸aises ont confirmé une forte association des échelles de QDV des score SF-36 et WHOQOL avec le score « EPICES » définissant la précarité sociale [14,32] ; • un indice de masse corporelle élevé a été associé à une moindre QDV dans le domaine physique d’après les travaux issus de la cohorte américaine LUMINA [33]. Cette association n’était pas confirmée par l’analyse multivariée. Cette tendance a également été notée dans une étude chinoise [34] et une autre

série américaine [35] avec une différence en termes de fonction physique de l’ordre de 5 points sur l’échelle de 0 à 100 de la dimension correspondante du SF-36. De manière similaire, le niveau d’activité physique et la capacité aérobique [36] à l’effort ont été associés à une meilleure QDV physique au cours du LES ; • d’autres facteurs sont inconstamment notés par les auteurs comme associés à une moindre QDV : le niveau de soutien social, le recours à des médecines alternatives ou complémentaires [37], le nombre et le mode d’administration des traitements (domaine social de la QDV) [38], l’origine ethnique et les stratégies d’adaptation au stress (coping), le tabagisme actif. Ces données permettent de comparer le retentissement du LES à celui d’autres maladies chroniques. Cependant, elles ne permettent pas d’approcher la part de la gêne attribuée par le patient à sa pathologie. En effet, les facteurs socioéconomiques peuvent impacter la vie des patients indépendamment de leur état pathologique. L’évaluation du retentissement de la maladie lupique et de ses atteintes spécifiques, comme l’atteinte rénale, l’alopécie, le vespertilio ou celle des séquelles de lupus discoïde nécessitent l’utilisation d’outils spécifiques. 4.2. Données issues des questionnaires spécifiques Les données disponibles concernent essentiellement le LupusQoL dans sa version originale britannique [5,23] et sa version américaine [24]. Les données britanniques portant sur 322 patients ont permis de démontrer une faible corrélation des sous-échelles du LupusQoL avec l’âge (coefficient de corrélation maximal : r = −0,22 pour la dimension « relations intimes ») et la durée de la maladie (maximum : r = 0,16 pour la santé émotionnelle). Aucune différence sur les échelles du LupusQoL n’a été documentée en fonction du sexe, du statut marital ou de l’origine ethnique. La corrélation entre le score d’activité BILAG était faible pour toutes les dimensions du LupusQoL (corrélation maximale : r = −0,22 pour la corrélation entre la dimension « douleur physique » et l’atteinte musculosquelettique du BILAG). Enfin, aucune des séquelles de la maladie (mesurées par le score SLICC/DI) n’avait de corrélation avec une échelle du LupusQoL supérieure à −0,29.

Pour citer cet article : Devilliers H, et al. Mesures de qualité de vie au cours du lupus systémique : état des lieux, actualité et utilisation pratique. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.004

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Fig. 2. Facteurs associés à une diminution de la qualité de vie en analyse selon le questionnaire utilisé. Résultats issus de la cohorte franc¸aise EQUAL, après analyse par régression linéaire multiple. Un rectangle rouge indique un facteur indépendamment associé à une moindre qualité de vie avec un questionnaire donné.

Dans la série américaine (185 patients), les données sur l’âge, la durée de la maladie et l’origine ethnique étaient comparables à celles de l’étude précédente. Les scores de QDV dans les domaines santé physique, relations intimes, santé émotionnelle et fatigue étaient significativement meilleurs chez les hommes. L’activité de la maladie était mesurée, dans cette étude, par le SLEDAI. Une corrélation modérée était notée entre la présence d’arthrite et certains scores de QDV : santé physique (r = −0,35), douleur (r = −0,34). De même, l’existence d’une alopécie était modérément corrélée à la douleur (r = −0,33), aux relations intimes (r = −0,34), à la gêne perc¸ue pour l’entourage (r = −0,36), à l’image du corps (r = −0,32) et à la fatigue (r = −0,30). S’agissant des séquelles de la maladie, une corrélation modérée était notée entre les séquelles neuropsychiatriques et la santé physique (r = −0,35), la douleur (r = −0,33), la capacité à planifier (r = −0,40), la santé émotionnelle (r = −0,38) et la fatigue (r = −0,35). Enfin, le statut marital « marié(e) » était associé à des scores de QDV significativement plus élevés dans les domaines « santé physique », « capacité à planifier » et « relations intimes » du LupusQoL. Les différences observées entre ces deux études étaient probablement liées, outre l’utilisation de critères d’activité différents, à l’inclusion de patients plus sévères dans l’étude américaine. La cohorte EQUAL est une étude franc¸aise multicentrique [14] portant sur 336 patients atteints de LES recrutés et suivis entre 2009 et 2014. L’analyse des résultats portait sur l’analyse conjointe des scores du LupusQoL, du SLEQOL et des questionnaires génériques SF-36 et WHOQOL. Dans cette étude, l’activité de la maladie, en particulier articulaire, était fortement associée à la QDV des patients. L’activité articulaire était fortement associée aux domaines physiques, mentaux et sociaux des questionnaires spécifiques et du SF-36. En revanche, l’activité cutanée et les signes généraux influenc¸aient peu les questionnaires génériques. Ceci est peut-être lié au fait que la plupart des patients ayant une atteinte cutanée présentaient simultanément une atteinte articulaire, dont l’influence sur la QDV était plus importante, effac¸ant l’effet de l’atteinte cutanée en analyse multivariée. 5. Intérêt de l’utilisation conjointe des instruments génériques et spécifiques Les questionnaires de QDV génériques et spécifiques apportent donc des informations différentes qui semblent complémentaires. Les travaux récents ont démontré que les questionnaires de QDV spécifiques avaient une meilleure aptitude à capter une amélioration de la QDV des patients, alors que les questionnaires génériques étaient plus sensibles pour mesurer une aggravation [39,40].

Dans la série franc¸aise, enregistrant simultanément des données issues de questionnaires génériques et spécifiques, une situation de précarité sociale, une atteinte articulaire active et le chômage étaient constamment associés à une moindre QDV dans tous les domaines, quel que soit l’instrument utilisé, en analyse multivariée. À côté des facteurs constamment associés à une moindre QDV générique ou spécifique, les discordances entre les questionnaires génériques et spécifiques apportent des éléments intéressants dans le choix et l’utilisation de ces instruments : • l’obésité (IMC ≥ 30) était significativement associée à une moindre QDV dans les domaines physiques, mentaux et sociaux du SF-36 alors que seul le domaine « image du corps » du LupusQoL était impacté. La relation entre surpoids et altération de la QDV des patients atteints de LES ou dans la population générale a déjà été rapportée [10,41]. Dans notre étude, cette association ne subsistait en analyse multivariée qu’avec les questionnaires génériques et l’échelle « image du corps » du LupusQoL. Il semble donc que les limitations liées au surpoids et à l’obésité ne soient pas attribuées par les patients à leur LES, en dehors des problèmes liés à l’image du corps et en particulier à la prise de poids attribuée au traitement du lupus, qui est un des items de cette échelle du LupusQoL ; • de même, le tabagisme, était associé à une moindre QDV dans les domaines physiques du SF-36 et du WHOQOL mais pas dans les questionnaires spécifiques. Cette différence pourrait être liée à l’existence d’une pathologie liée au tabac, que les patients n’attribuent donc pas à leur lupus. La Fig. 2 présente un résumé synthétique des facteurs associés à la QDV mesurée par les différents questionnaires génériques ou spécifiques.

6. Évolution de la qualité de vie au cours du temps Peu de travaux ont étudié l’évolution de la QDV de fac¸on longitudinale. Certaines études notent une association entre l’activité initiale, l’apparition de séquelles et la dégradation de la QDV au cours du temps [42,43], d’autres non [44]. Dans ces études, le type de traitement n’était pas associé à un déclin de la QDV. Il est habituellement noté une tendance à la dégradation de la santé physique au cours du temps. Cependant, le suivi de la QDV des patients dans les 5 années suivant le diagnostic montre une amélioration de celle-ci pendant les 2 premières années, puis une stagnation par la suite [45]. Cette amélioration initiale serait plus importante chez

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Tableau 2 Résultats en termes de qualité de vie (QDV) dans les essais sur les biothérapies. Résultats/QDV

Amélioration de la QDV cliniquement pertinente

Réf.

Négatif SF-36 PCS (score résumé physique) Rituximab (+8,2 ± 22,8 ; 95 % CI 4,7–11,7) Placebo (+4,1 ± 17,0 ; 95 % CI 0,3–7,9) [p = 0,13])

Oui, dans les deux bras

[46]

Négatif SF-36 PF (fonction physique) Rituximab (+4,8 ± 10,4) Placebo (+5,7 ± 9,4) [p = 0,59]

Oui, dans les deux bras

[47]

Positif à 12 mois : SF-36 PCS : +6,24 et +2,32 Diff. : 3,92 [95 % CI 1,22, 6,62] Fatigue : −20,27 et −10,82 Diff. : −9,45 [95 % CI −17,65, −1,25] Sommeil : −7,84 et −0,25 Diff : −7,59 [95 % CI −12,27, −2,90] Négatif pour score résumé mental SF-36 MCS : +5,81 et +3,57 Diff. : 2,24 [95 % CI −1,19, 5,67] Négatif SF-36 PCS : 45,3 ± 11 et 45,3 ± 11 SF-36 MCS : 45,9 ± 12 et 46,5 ± 11 PtGA : 18 ± 22 et 28 ± 25 p > 0,05 pour toutes les comparaisons

Oui pour PCS, MCS, fatigue, sommeil dans le bras Abatacept Oui pour MCS et fatigue dans le bras Placebo

[48]

N/A

[49]

Négatif Pas de différence en termes d’amélioration des score du SF-36, ni de la perception de la fatigue à un an

N/A

[50]

SF-36

Négatif dans l’analyse combinée des groupes BELIMUMAB SF-36 PCS 2,6 ± 0,4 vs 1,4 ± 0,7 (placebo) [p = 0,0979] Positif dans l’analyse 10 mg/kg vs placebo 3,4 ± 0,8 vs 1,4 ± 0,7 (p = 0,0167)

Oui dans le groupe 1 mg/kg Oui dans le groupe 10 mg/kg Non dans le groupe 4 mg/kg Non dans le groupe placebo

[51]

SF-36 PCS et MCS FACIT-Fatigue EQ-5D scores

BLISS-52 à 52 semaines : Positif SF-36 PCS +2,96 bras placebo +4,20 bras 1 mg/kg, (p = 0,03) +4,18 bras 10 mg/kg (p = 0,02) FACIT-Fatigue Amélioration significativement plus important que le placebo dans les 2 bras bélimumab (p < 0,05) Négatif : SF-36 MCS BLISS-76 à 52 semaines MITIGE SF-36 PCS +2,85 bras placebo +4,37 bras 1 mg/kg (p < 0,05) +3,41 bras 10 mg/kg (NS) SF-36 MCS +1,40 bras placebo +3,14 bras 1 mg/kg (p < 0,05) +2,7 bras 10 mg/kg (NS) FACIT-Fatigue Amélioration significative dans le groupe 1 mg/kg mais pas dans le groupe 10 mg/kg par rapport au placebo

BLISS-52 à 52 semaines SF-36 PCS Oui dans les 3 bras SF-36 MCS Oui dans les 3 bras FACIT-Fatigue Non dans le groupe placebo Oui dans le bras 1 mg/kg Oui dans le bras 10 mg/kg

[52–54]

Étude

Bras de traitement

Critère de jugement principal

Exploratory Phase II/III SLE Evaluation of Rituximab (EXPLORER) trial

Rituximab Placebo

Lupus Nephritis Assessment with Rituximab (LUNAR) study Phase III Abatacept therapy in patients with non–lifethreatening SLE Phase II

Rituximab Placebo

Réponse SF-36 clinique (majeure/partielle ou absence) à S52 à partir du BILAG (8 systèmes) SF-36 Réponse rénale à S52

Abatacept Placebo

Pourcentage de patients avec au moins une poussée à 1 an après le début de la décroissance des corticoïdes

SF-36 Fatigue Severity Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D) Scale Medical Outcomes Study Sleep Problems Index

The Abatacept and Cyclophosphamide Combination Efficacy and Safety Study for Lupus Nephritis (ACCESS) Phase II Abatacept versus placebo for the treatment of active class III or IV lupus nephritis Phase II/III Belimumab in combination with standard of care therapy in patients with active SLE Phase II

Abatacept Placebo (+Cyclophosphamide Type Euro-Lupus Regimen puis azathioprine)

Pourcentage de patient avec une rémission rénale complète à S24

SF-36 Patient’s Global Assessment (PtGA)

Abatacept Placebo (+MMF et corticoïdes)

Pourcentage de patient sans poussée pendant une période de 12 mois

SF-36 Fatigue Visual Analog Scale (VAS) Total Krupp Fatigue Severity Scale (FSS)

Bélimumab 1 mg/kg Bélimumab 4 mg/kg Bélimumab 10 mg/kg Placebo

Belimumab in patients with active SLE (BLISS-52, BLISS-76) Phase III

Bélimumab 1 mg/kg Bélimumab 10 mg/kg Placebo

Pourcentage de changement dans le SELENA SLEDAI et temps jusqu’à la première poussée pendant 52 semaines Pourcentage de patient remplissant les critères de rémission SRI à 52 semaines

Échelle de QDV

BLISS-76 à 52 semaines SF-36 PCS Oui dans les 3 bras SF-36 MCS Non dans le groupe placebo Oui dans le bras 1 mg/kg Oui dans le bras 10 mg/kg FACIT-Fatigue Non dans le groupe placebo Oui dans le bras 1 mg/kg Oui dans le bras 10 mg/kg

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8 Tableau 2 (Continued) Étude

Bras de traitement

Critère de jugement principal

Échelle de QDV

Résultats/QDV

Amélioration de la QDV cliniquement pertinente

Réf.

Epratuzumab for patients with moderate to severe flaring SLE (ALLEVIATE1 and 2) Phase II Sirukumab in cutaneous LE (CLE) or SLE Phase I

Épratuzumab 360 mg/m2 Épratuzumab 720 mg/m2 Placebo

Réponse selon le BILAG à S12

SF-36 PtGA

Négatif Pas de différence statistiquement significative entre les groupes à S12

Oui dans les 3 groupes pour les scores PCS et MCS

[11]

Sirukumab Placebo

Phase I pour évaluation de la tolérance et de la pharmacocinétique

Dermatology Life Quality Index (DLQI) SF-36

N/A

[55]

Tocilizumab in SLE Phase I

Tocilizumab (2 mg/kg, 4 mg/kg and 8 mg/kg)

PtGA

N/A

[56]

Efficacy and safety of subcutaneous tabalumab (ILLIMUNIATE-1 & 2) Phase III

Tabalumab 120 mg toutes les 2 semaines Tabalumab 120 mg toutes les 4 semaines (après une dose de charge de 240 mg toutes les deux semaines dans les 2 bras)

Phase I pour évaluation de la tolérance et de la pharmacocinétique Pourcentage de patient en rémission selon le critère SRI-5 à 52 semaines

Pas de test statistique Lupus cutane SF-36 MCS à 22 semaines +2 bras sirukumab −4 bras placebo SF-36 PCS à 22 semaines −2,0 bras sirukumab −1,8 bras placebo DLQI : +2,0 dans les deux bras Lupus systémique SF-36 PCS +5,6 bras sirukumab, −3,6 bras placebo DLQI : +2,5 bras sirukumab, −4,0 bras placebo Diminution significative de l’EVA patient (−1,7 ± 1,7 [p < 0,002])

N/A

[57,58]

Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) The Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16 )

ILLUMINATE-1 : aucun résultat significatif ILLIMUNATE-2 : dépression : 1,6 % bras placebo, 4,9 % bras 2 semaines (p = 0,013), 5,6 % bras 4 semaines (p = 0,003) Emergence d’idées suicidaires : 0,4 % bras placebo, 3 % bras 2 semaines (p = 0,037), 5,3 % bras 4 semaines (p = 0,001)

SLE : systemic lupus erythematosus ; PCS : physical component summary ; MCS : mental component summary ; MMF : mycophénolate mofétil.

les patients de sexe masculin, plus jeunes, et dont la maladie serait moins active.

8. Conclusion et perspectives

7. Qualité de vie dans les essais cliniques

L’analyse de la littérature portant sur les échelles de QDV au cours du lupus nous permet de tirer les enseignements suivants :

Très peu d’essais randomisés portant sur des médicaments au cours du LES ont rapporté des résultats positifs en termes de QDV. Les résultats concernant les biothérapies sont résumés dans le Tableau 2 [8–11,46–58]. Les seuls essais cliniques de phase 3 à avoir rapporté un résultat positif en termes de QDV portaient sur le bélimumab, anticorps monoclonal anti-Blyss [9,8,59]. Dans une analyse « poolée » des deux essais de phase III, l’amélioration de la QDV à 52 et 76 semaines était significativement plus importante dans le groupe traité pour les domaines « fonction physique », « douleur physique », « santé globale », « fatigue » avec les deux doses de bélimumab, et dans les domaines « social » et « limitation liée à l’état émotionnel » uniquement pour la dose la plus faible. S’agissant de la pertinence clinique de cette différence, le seuil de 5 points a été retenu par les auteurs sur l’échelle de 0 à 100 des scores du SF-36. Les auteurs ne rapportent pas la différence observée dans les domaines du SF-36 par rapport à l’évaluation initiale mais indiquent que toutes les différences observées atteignent 5. Cette conclusion devrait sûrement être tempérée par la comparaison de l’amélioration dans chaque domaine en prenant en compte le seuil correspondant de différence cliniquement pertinente, lequel varie considérablement d’un domaine à l’autre au cours du LES [39,40,59,60].

• l’utilisation des questionnaires spécifiques validés (notamment le LupusPRO et le LupusQoL) est à privilégier dans les situations où l’on cherche à mesurer l’effet d’une intervention ; • lorsque c’est possible, l’utilisation conjointe de questionnaires génériques et spécifiques permet de distinguer les symptômes attribués par le patient au lupus de ceux attribués à d’autres situations (comme la grossesse ou une autre pathologie par exemple) ; • parmi les atteintes du LES, c’est l’atteinte articulaire qui influence le plus l’évolution des questionnaires de QDV. Les traitements efficaces sur d’autres atteintes, comme l’atteinte rénale, pourraient donc ne pas montrer de résultats significatifs en termes de QDV avec les instruments actuellement disponibles ; • dans les études non randomisées, la prise en compte de facteurs confondants socioéconomiques, en particulier de la précarité sociale et de ses différents aspects, sont indispensables à une interprétation correcte des données de QDV. Dans les études randomisées, il serait souhaitable de vérifier la comparabilité des groupes avant de conclure ; • perspectives de recherche : ◦ l’intérêt du recueil des données de QDV pour améliorer la prise en charge des patients et la relation médecin–malade reste à démontrer. Le développement d’une plateforme nationale de

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recueil des données de QDV pourrait nous permettre de rendre accessible le recueil de ces données en pratique clinique quotidienne et d’en évaluer l’effet sur la prise en charge des patients, ◦ la répétition de questionnaires identiques induit une lassitude des patients. Le développement de banque d’items issus des instruments existants et des études qualitatives en cours pourrait permettre le développement de tests adaptatifs permettant une personnalisation des items en fonction de l’état du patient. Déclaration de liens d’intérêts

[21]

[22] [23]

[24]

[25]

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Arnaud L, Fagot JP, Mathian A, Paita M, Fagot-Campagna A, Amoura Z. Prevalence and incidence of systemic lupus erythematosus in France: a 2010 nation-wide population-based study. Autoimmun Rev 2014;13:1082–9. [2] Strand V, Gladman D, Isenberg D, Petri M, Smolen J, Tugwell P. Endpoints: consensus recommendations from OMERACT IV. Outcome measures in rheumatology. Lupus 2000;9:322–7. [3] Bertsias G, Gordon C, Boumpas DT. Clinical trials in systemic lupus erythematosus (SLE): lessons from the past as we proceed to the future – the EULAR recommendations for the management of SLE and the use of end-points in clinical trials. Lupus 2008;17:437–42. [4] Sutanto B, Singh-Grewal D, McNeil HP, O’Neill S, Craig JC, Jones J, et al. Experiences and perspectives of adults living with systemic lupus erythematosus: thematic synthesis of qualitative studies. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:1752–65. [5] McElhone K, Abbott J, Shelmerdine J, Bruce IN, Ahmad Y, Gordon C, et al. Development and validation of a disease-specific health-related quality of life measure, the LupusQoL, for adults with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2007;57:972–9. [6] Leong KP, Yeak LSC, Saurajen MAS, Mok PKH, Earnest A, Siow JK, et al. Why generic and disease-specific quality-of-life instruments should be used together for the evaluation of patients with persistent allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2005;35:288–98. [7] Leong KP, Kong KO, Thong BY, Koh ET, Lian TY, The CL, et al. Psychometric properties of a new systemic lupus erythematosus-specific quality-of-life instrument (SLEQOL). Ann Acad Med Singapore 2004;33(5 Suppl.):S35–7. [8] Leong KP, Kong KO, Thong BY, Koh ET, Lian TY, Teh CL, et al. Development and preliminary validation of a systemic lupus erythematosus-specific quality-oflife instrument (SLEQOL). Rheumatology (Oxford) 2005;44(10):1267–76. [9] Doward LC, McKenna SP, Whalley D, Tennant A, Griffiths B, Emery P, et al. The development of the L-QoL: a quality-of-life instrument specific to systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2009;68(2):196–200. [10] Grootscholten C, Ligtenberg G, Derksen RH, Schreurs KM, de Glas-Vos JW, Hagen EC, et al. Health-related quality of life in patients with systemic lupus erythematosus: development and validation of a lupus specific symptom checklist. Qual Life Res 2003;12(6):635–44. [11] Jolly M, Pickard AS, Block JA, Kumar RB, Mikolaitis RA, Wilke CT, et al. Diseasespecific patient reported outcome tools for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2012;42(1):56–65. [12] Jolly M, Garris CP, Mikolaitis RA, Jhingran PM, Dennis G, Wallace DJ, et al. Development and validation of the Lupus Impact Tracker: a patient-completed tool for clinical practice to assess and monitor the impact of systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1542–50. [13] Jolly M, Kosinski M, Garris CP, Oglesby AK. Prospective validation of the Lupus Impact Tracker: a patient-completed tool for clinical practice to evaluate the impact of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol (Hoboken) 2016;68:1422–31. [14] Devilliers H. Étude approfondie des instruments de mesure et des déterminants de la qualité de vie au cours du lupus érythémateux systémique. Dijon: Université de Bourgogne; 2015 [Thèse de doctorat d’université, Science de la vie]. [15] Devilliers H, Amoura Z, Besancenot JF, Bonnotte B, Pasquali JL, Wahl D, et al. LupusQoL-FR is valid to assess quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1906–15. [16] Schneider M, Mosca M, Pego-Reigosa JM, Gunnarsson I, Maurel F, Garofano A, et al. Cross-cultural validation of lupus impact tracker in five European clinical practice settings. Rheumatology (Oxford) 2017, http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/kew492.28204765. [17] Mcelhone K, Abbott J, Teh L-S. A review of health related quality of life in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006;15:633–43. [18] Hanly JG. Disease activity, cumulative damage and quality of life in systematic lupus erythematosus: results of a cross-sectional study. Lupus 1997;6:243–7. [19] Stoll T, Stucki G, Malik J, Pyke S, Isenberg DA. Further validation of the BILAG disease activity index in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1996;55:756–60. [20] Stoll T, Gordon C, Seifert B, Richardson K, Malik J, Bacon PA, et al. Consistency and validity of patient administered assessment of quality of life by the

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