Métaplasie et CIN de haut grade. Difficultés diagnostiques

Lettres à la rédaction / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 316–323

lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL). Les corrélations cytohistologiques d’un diagnostic ASC-H montrent 40 % de CIN III confirmé sur la biopsie. Ce diagnostic évite dans les 60 % restant une conisation inutile. On pourrait répondre en lisant cet article que la biopsie ne résout pas tout puisque nous avons également des doutes sur l’histologie. Ces doutes sont moins fréquents en histologie qu’en cytologie, mais ils existent dans quelques cas, malgré des recoupes plus profondes du bloc de paraffine. Et la recherche de l’ADN viral par capture d’hybrides ou par PCR ? Elle nécessite un prélèvement à l’état frais ou dans du sérum physiologique, qui n’est pas la situation de routine puisque la biopsie est fixée au formol. Il faudrait donc refaire une biopsie spécialement pour cela ! L’hybridation in situ est la technique la plus séduisante pour le pathologiste car elle permet de localiser le virus dans les noyaux des cellules infectées. Elle peut se faire sur des prélèvements fixés au formol. Malheureusement cette technique, contrairement à la PCR et à la capture d’hybrides, souffre d’un problème de sensibilité et n’est jamais proposée dans la recherche de l’ADN à HPV [2]. En dehors de la morphologie, qui, heureusement, nous permet de donner un diagnostic définitif dans la très grande majorité des cas, l’avenir nous permettra peut-être d’utiliser des marqueurs en immunohistochimie sur des tissus fixés au formol comme la p16, un marqueur d’une régulation défectueuse du cycle cellulaire induite par les HPV oncogènes [3]. La présence de ce marqueur a permis de réduire la variabilité interobservateur dans un travail récent [4]. En attendant, en cas de doute entre métaplasie et CIN III, il faut mieux sous-grader les anomalies et demander une nouvelle biopsie, comme le mentionne l’auteur, afin d’éviter les traitements inutiles. RÉFÉRENCES [1]

[2]

[3]

[4]

Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. the 2001 Bethesda System: terminologie for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287(16):2114–9. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Santé. Conduite diagnostique à tenir devant un frottis anormal du col de l’utérus. Recommandations pour la pratique clinique. Paris: Anaes; 2003 (in press). Klaes R, Friedrich T, Spitovsky D, Ridder R, Rudy W, Petry U, et al. Overexpression of p16 ink4a as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri. Int J Cancer 2001;92: 276–84. Klaes R, Benner A, Friedrich T, Ridder R, Herrington S, Jenkins D, et al. p16ink4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg pathol 2002;26:1389–99.

C. Bergeron *

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Réponse de P. Tranbaloc aux courriers de J.C. Boulanger et H. Sevestre, de J. Monsonégo et de C. Bergeron

À PROPOS DES COMMENTAIRES DE J.C. BOULANGER ET H. SEVESTRE... Le but de cet article n’est pas d’insécuriser le clinicien mais de rappeler que le pathologiste peut occasionnellement avoir de sérieuses difficultés pour différencier une métaplasie, processus physiologique, d’une authentique lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade. Ce problème de diagnostic différentiel, classique, est mentionné dans tous les bons traités de gynécopathologie et notamment dans les éditions successives du Blaustein [1], ouvrage de référence, bien connu des pathologistes. Évidemment on a invoqué la régression après biopsie, surtout en cas de lésion de dimension réduite, mais il faut bien reconnaître qu’il s’agit parfois d’une véritable surévaluation. Les critères diagnostiques habituels ne sont pas toujours réunis et les mitoses anormales ne sont pas constamment observées en cas de CIN III. Wright et al. [1] abordent largement ce problème. Ils rappellent que les « mitoses anormales » ne sont pas si faciles à identifier (confusion possible avec la caryorrhexie, image « physiologique » de mort nucléaire), que leur détection dépend de la fixation du prélèvement, de la taille de la biopsie, du nombre de coupes... et qu’elles sont parfois absentes dans la CIN III. Ils insistent même sur le fait qu’il faut savoir porter ce diagnostic en leur absence, lorsque les autres critères sont présents. Faut-il pour résoudre ce problème utiliser le test HPV ? En cas de biopsie ambiguë un test positif a une valeur limitée (surtout chez la femme jeune) car il est peu spécifique, mais un test négatif pourrait effectivement être un argument en faveur de la métaplasie du fait de sa très forte valeur prédictive négative. Soulignons, cependant, que Wright et al., qui dans le chapitre précédemment cité, abordent les indications du test HPV, ne le préconisent pas comme aide au diagnostic différentiel entre métaplasie et CIN III. Enfin, en ce qui concerne la métaplasie directe par glissement, selon Wright et Ferenczy [2] elle représente deux tiers du processus de réparation et, apparemment, pour J.C. Boulanger et H. Sevestre, beaucoup plus... C’est un sujet à débattre entre colposcopistes car seul le clinicien (à la différence du pathologiste) visualise ce processus de transformation dynamique.

Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected]. * Auteur correspondant. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 318–319 PII: S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 3 ) 0 0 0 5 4 - 7

À PROPOS DES COMMENTAIRES DE J. MONSONÉGO... Pour ce qui est de la « ploïdie », il est exact, comme nous l’avons rappelé dans notre article, qu’une anomalie du