- Email: [email protected]
Méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose au cours des hépatopathies chroniques : quelle combinaison optimale dans la vraie vie ? Résultats de l’étude ELASTIC
72e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A36–A99
fortement suspecté cliniquement, « inutile » si l’apport de l’examen semblait nul par rapport à l’examen physique ou si les conclusions s’avéraient erronées mais sans conséquence sur la prise en charge, voire « délétère » si les conclusions de l’échographie avaient été à l’origine d’une erreur ou d’un retard diagnostiques ou d’une ponction blanche. Résultats La grande majorité (60/70) des examens demandés l’ont été chez des patients que le médecin formé à l’échographie avait directement en charge. Lorsqu’elle était demandée par les collègues internistes non formés (10/70), les indications de l’exploration ultrasonore étaient plus proches des indications habituelles de l’échographie conventionnelle. La durée moyenne de l’exploration était de 10 (± 5) minutes. Les examens étaient le plus souvent demandés le jour où le lendemain de l’admission (54 %) mais parfois été répétés durant le séjour (7 %), pour le suivi d’une anomalie. Les organes explorés étaient le cœur, les poumons, l’abdomen, les tissus mous (articulations comprises) et les vaisseaux dans respectivement 24 (30 %), 19 (24 %), 12 (15 %), 23 (29 %) et 2 (2 %) cas. L’exploration concernait plusieurs organes dans 10 cas. L’échographie ultra-portable a semblé « très intéressante » pour la prise en charge de 13 (19 %) patients, « assez intéressante » pour 36 (51 %) et inutile pour 18 (26 %) d’entre eux. Quatre erreurs sans conséquence ont été recensées, 3 erreurs d’interprétation ont été à l’origine de ponctions blanches, aucune erreur n’a été à l’origine d’un retard diagnostique significatif. Conclusion L’utilisation lors de l’examen clinique de l’échographie ultra-portable mérite d’être développée en médecine interne. La formation initiale des médecins est coûteuse en temps mais l’appareil est simple d’utilisation et immédiatement disponible à toute heure, ce qui permet une réduction du délai diagnostique. Cette simplicité limite toutefois les explorations possibles et leurs fiabilités, ce qui incite à la réalisation d’une évaluation rigoureuse des indications pour lesquelles il existe un bénéfice pour la prise en charge du patient. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.245 CO016
Méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose au cours des hépatopathies chroniques : quelle combinaison optimale dans la vraie vie ? Résultats de l’étude ELASTIC P. Philibert 1 , G. Penaranda 1 , L. Chiche 1,∗ , P. Sow 1 , G. Mboungou 1 , W. Bidaut 1 , D. Mathieu 2 , F. Retornaz 3 , J. Allemand 1 , P. Halfon 1 1 Service de médecine interne, hôpital européen Marseille, Marseille, France 2 Service de radiologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 3 Pôle gériatrie polyvalente, 176, avenue de Montolivet, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Chiche) Introduction La fibrose hépatique est un processus associé à toutes les maladies chroniques du foie pouvant conduire à un stade avancé à la cirrhose. Détecter la présence d’une fibrose et en surveiller l’évolution améliorent la prise en charge des patients atteints d’hépatopathie chronique. Des méthodes non invasives (MNI), biologiques et radiologiques, ont été développées pour évaluer la fibrose en évitant dans certains cas d’éviter de recourir à la biopsie hépatique (PBH), qui reste cependant l’examen de référence [1]. Du fait de leurs limitations respectives, il est recommandé de réaliser au moins 2 MNI (dont 1 biologique) pour s’assurer d’un résultat concordant [2]. L’objectif de cette étude était d’évaluer dans la vie
A45
réelle la pertinence de la combinaison de MNI pour l’évaluation de la fibrose au cours d’hépatopathies chroniques. Patients et méthodes Après recueil d’un consentement écrit, tous les patients consécutifs bénéficiant dans notre centre d’une évaluation de la fibrose dans un contexte d’hépatopathie chronique ont été inclus prospectivement. Chaque patient était évalué de fac¸on concomitante par un test biologique (FibroTest, sauf en cas de traitement VIH : Fibromax ou Fibromètre), Fibroscan (Echosens, Paris, France) et échographie (Acuson S2000, Siemens). Les mesures de l’élastographie ont été réalisées par des investigateurs expérimentés, n’ayant pas accès aux résultats des autres MNI et/ou de la PBH. Les résultats ont été comparés pour la présence de fibrose significative (≥ F2), de fibrose sévère (≥ F3) ou de cirrhose (F4). Résultats Au total, 94 patients ont été inclus : 77 % d’hommes, avec un âge moyen de 50 ± 7 ans, un IMC moyen de 24 ± 6, une consommation d’alcool chez 12 %. L’étiologie de l’hépatopathie était majoritairement (n = 82) une hépatite virale, B et/ou C, le plus souvent chez des co-infectés VIH (n = 73). Pour les autres patients (alcool, stéatose, VIH, maladies systémiques), les caractéristiques n’étaient pas différentes sauf pour l’IMC plus élevé. On observait globalement une bonne concordance entre les tests biologiques, l’échographie et le Fibroscan. La concordance directe pour identifier les ≥ F2, ≥ F3 ou F4 entre l’échographie et les tests biologiques était de 63 %, 74 %, et 83 % respectivement. La concordance entre le Fibroscan et les tests biologiques était plus élevée, respectivement de 72 % (p = 0,094), 82 % (p = 0,093) et 86 % (p = 0,285). La concordance entre Fibroscan et échographie était excellente, respectivement de 76 %, 90 % et 93 %. Nous avons évalué la pertinence d’un algorithme séquentiel utilisant les tests biologiques et le Fibroscan, puis dans un deuxième temps en cas de discordance, l’échographie. Pour l’identification respectivement des ≥ F2, ≥ F3 et F4, parmi les 28 %, 18 % et 14 % de cas discordants, l’échographie indique un taux de concordance de 73 %, 94 % et 85 % avec le Fibroscan et 27 %, 6 % et 15 % avec le test biologique. Conclusion Dans la vraie vie, le choix du Fibroscan, du fait d’une meilleure concordance avec les MNI biologiques, permet d’éviter le recours à un 3e test dans ¾ des cas. En cas de discordance, et en dehors des patients avec IMC élevés qui limitent les performances du Fibroscan, l’échographie va majoritairement conforter l’évaluation du Fibroscan (notamment pour identifier les F3F4) et donc pourrait être évitée. Ces données sont particulièrement pertinentes concernant les indications des nouveaux antiviraux pour le traitement de l’hépatite C. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Halfon P, Bourlière M, Pénaranda G, Cacoub P. Noninvasive methods for predicting liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: alternatives to liver biopsy. Presse Med 2007;36:457–66. [2] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ 2009-05/document avis fibrose cirrhose dec 2008.pdf. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.246 CO017
Fréquences, types et impacts des événements indésirables non spécifiques des médicaments : une méta-analyse d’essais randomisés contrôlés contre placebo C. Golmard 1 , E. Pham 2 , L. Devile 2 , L. Iordache 1 , P. Faure 2 , A. Mahr 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital Saint-Louis, Paris, France 2 Pharmacie, hôpital Saint-Louis, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mahr)
fortement suspecté cliniquement, « inutile » si l’apport de l’examen semblait nul par rapport à l’examen physique ou si les conclusions s’avéraient erronées mais sans conséquence sur la prise en charge, voire « délétère » si les conclusions de l’échographie avaient été à l’origine d’une erreur ou d’un retard diagnostiques ou d’une ponction blanche. Résultats La grande majorité (60/70) des examens demandés l’ont été chez des patients que le médecin formé à l’échographie avait directement en charge. Lorsqu’elle était demandée par les collègues internistes non formés (10/70), les indications de l’exploration ultrasonore étaient plus proches des indications habituelles de l’échographie conventionnelle. La durée moyenne de l’exploration était de 10 (± 5) minutes. Les examens étaient le plus souvent demandés le jour où le lendemain de l’admission (54 %) mais parfois été répétés durant le séjour (7 %), pour le suivi d’une anomalie. Les organes explorés étaient le cœur, les poumons, l’abdomen, les tissus mous (articulations comprises) et les vaisseaux dans respectivement 24 (30 %), 19 (24 %), 12 (15 %), 23 (29 %) et 2 (2 %) cas. L’exploration concernait plusieurs organes dans 10 cas. L’échographie ultra-portable a semblé « très intéressante » pour la prise en charge de 13 (19 %) patients, « assez intéressante » pour 36 (51 %) et inutile pour 18 (26 %) d’entre eux. Quatre erreurs sans conséquence ont été recensées, 3 erreurs d’interprétation ont été à l’origine de ponctions blanches, aucune erreur n’a été à l’origine d’un retard diagnostique significatif. Conclusion L’utilisation lors de l’examen clinique de l’échographie ultra-portable mérite d’être développée en médecine interne. La formation initiale des médecins est coûteuse en temps mais l’appareil est simple d’utilisation et immédiatement disponible à toute heure, ce qui permet une réduction du délai diagnostique. Cette simplicité limite toutefois les explorations possibles et leurs fiabilités, ce qui incite à la réalisation d’une évaluation rigoureuse des indications pour lesquelles il existe un bénéfice pour la prise en charge du patient. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.245 CO016
Méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose au cours des hépatopathies chroniques : quelle combinaison optimale dans la vraie vie ? Résultats de l’étude ELASTIC P. Philibert 1 , G. Penaranda 1 , L. Chiche 1,∗ , P. Sow 1 , G. Mboungou 1 , W. Bidaut 1 , D. Mathieu 2 , F. Retornaz 3 , J. Allemand 1 , P. Halfon 1 1 Service de médecine interne, hôpital européen Marseille, Marseille, France 2 Service de radiologie, hôpital européen Marseille, Marseille, France 3 Pôle gériatrie polyvalente, 176, avenue de Montolivet, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Chiche) Introduction La fibrose hépatique est un processus associé à toutes les maladies chroniques du foie pouvant conduire à un stade avancé à la cirrhose. Détecter la présence d’une fibrose et en surveiller l’évolution améliorent la prise en charge des patients atteints d’hépatopathie chronique. Des méthodes non invasives (MNI), biologiques et radiologiques, ont été développées pour évaluer la fibrose en évitant dans certains cas d’éviter de recourir à la biopsie hépatique (PBH), qui reste cependant l’examen de référence [1]. Du fait de leurs limitations respectives, il est recommandé de réaliser au moins 2 MNI (dont 1 biologique) pour s’assurer d’un résultat concordant [2]. L’objectif de cette étude était d’évaluer dans la vie
A45
réelle la pertinence de la combinaison de MNI pour l’évaluation de la fibrose au cours d’hépatopathies chroniques. Patients et méthodes Après recueil d’un consentement écrit, tous les patients consécutifs bénéficiant dans notre centre d’une évaluation de la fibrose dans un contexte d’hépatopathie chronique ont été inclus prospectivement. Chaque patient était évalué de fac¸on concomitante par un test biologique (FibroTest, sauf en cas de traitement VIH : Fibromax ou Fibromètre), Fibroscan (Echosens, Paris, France) et échographie (Acuson S2000, Siemens). Les mesures de l’élastographie ont été réalisées par des investigateurs expérimentés, n’ayant pas accès aux résultats des autres MNI et/ou de la PBH. Les résultats ont été comparés pour la présence de fibrose significative (≥ F2), de fibrose sévère (≥ F3) ou de cirrhose (F4). Résultats Au total, 94 patients ont été inclus : 77 % d’hommes, avec un âge moyen de 50 ± 7 ans, un IMC moyen de 24 ± 6, une consommation d’alcool chez 12 %. L’étiologie de l’hépatopathie était majoritairement (n = 82) une hépatite virale, B et/ou C, le plus souvent chez des co-infectés VIH (n = 73). Pour les autres patients (alcool, stéatose, VIH, maladies systémiques), les caractéristiques n’étaient pas différentes sauf pour l’IMC plus élevé. On observait globalement une bonne concordance entre les tests biologiques, l’échographie et le Fibroscan. La concordance directe pour identifier les ≥ F2, ≥ F3 ou F4 entre l’échographie et les tests biologiques était de 63 %, 74 %, et 83 % respectivement. La concordance entre le Fibroscan et les tests biologiques était plus élevée, respectivement de 72 % (p = 0,094), 82 % (p = 0,093) et 86 % (p = 0,285). La concordance entre Fibroscan et échographie était excellente, respectivement de 76 %, 90 % et 93 %. Nous avons évalué la pertinence d’un algorithme séquentiel utilisant les tests biologiques et le Fibroscan, puis dans un deuxième temps en cas de discordance, l’échographie. Pour l’identification respectivement des ≥ F2, ≥ F3 et F4, parmi les 28 %, 18 % et 14 % de cas discordants, l’échographie indique un taux de concordance de 73 %, 94 % et 85 % avec le Fibroscan et 27 %, 6 % et 15 % avec le test biologique. Conclusion Dans la vraie vie, le choix du Fibroscan, du fait d’une meilleure concordance avec les MNI biologiques, permet d’éviter le recours à un 3e test dans ¾ des cas. En cas de discordance, et en dehors des patients avec IMC élevés qui limitent les performances du Fibroscan, l’échographie va majoritairement conforter l’évaluation du Fibroscan (notamment pour identifier les F3F4) et donc pourrait être évitée. Ces données sont particulièrement pertinentes concernant les indications des nouveaux antiviraux pour le traitement de l’hépatite C. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Halfon P, Bourlière M, Pénaranda G, Cacoub P. Noninvasive methods for predicting liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: alternatives to liver biopsy. Presse Med 2007;36:457–66. [2] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ 2009-05/document avis fibrose cirrhose dec 2008.pdf. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.246 CO017
Fréquences, types et impacts des événements indésirables non spécifiques des médicaments : une méta-analyse d’essais randomisés contrôlés contre placebo C. Golmard 1 , E. Pham 2 , L. Devile 2 , L. Iordache 1 , P. Faure 2 , A. Mahr 1,∗ 1 Médecine interne, hôpital Saint-Louis, Paris, France 2 Pharmacie, hôpital Saint-Louis, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mahr)