Méthodologie de programmation des investissements biomédicaux

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Ingénierie biomédicale

Méthodologie de programmation des investissements biomédicaux Y. Le Manac’h a,*, M. Decouvelaere b, F. Durand-Gasselin c a

Direction des ressources matérielles–ingénierie biomédicale, CHU de Nîmes, 4 place du Professeur R. Debré, Nîmes, France b Hospices Civils de Lyon, France c CHU de Montpellier, France Reçu le 5 novembre 2003 ; reçu en forme révisée le 20 janvier 2004 ; accepté le 2 février 2004 Disponible sur internet le 02 juin 2004

Résumé Sur l’initiative de la Direction et de l’ingénieur biomédical, une première évaluation des pratiques de programmation a été conduite au sein du centre hospitalo-universitaire de Nîmes avec l’ensemble des acteurs concernés. L’autoévaluation se poursuit avec l’inclusion de cinq CHU de référence. Les pratiques observées permettent l’élaboration d’un questionnaire. Le questionnaire est structuré selon les phases traditionnelles du processus de programmation : état de connaissance du patrimoine ; recueil des besoins ; analyse ; décision ; réalisation du programme. Par phases, plusieurs questions fermées explorent les variables. Trente établissements sont inclus. Les résultats de l’enquête et les données initialement collectées dressent un panorama des pratiques de programmation des investissements biomédicaux en établissements de soins publics. Le résultat obtenu semble être la première étape de l’élaboration d’un référentiel professionnel. L’ensemble a permis d’étayer une refonte concrète de nos pratiques de programmation. © 2004 Elsevier SAS. All rights reserved. Abstract With the initiative of the top management and the biomedical engineer, the first-assessment of the biomedical pratical programmation of the Nîmes University Hospital Center (CHU), has been led by representatives of different departments of the center. The auditing has been done with five members of the Nîmes University Hospital Center (CHU). The practices that observed have helped to create a survey. This survey is structured according to the usual steps of a programmation: statement of properties, collection of needs, analysis, decision, and realisation of the programmation. By groups, several closed questions process the variables. Thirty establishments are taken into account. The results of the study and data initially collected show an array of the practises used for the programming of the biomedical investments into public healthcare establishments. The obtained result seems to be the first stage of the elaboration of a professional reference. The whole has enabled to support a change in the uses of the Nîmes University Hospital Centre (CHU). © 2004 Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Investissements ; Patrimoine biomédical ; Pratique de programmation ; Critères de décision ; Arbitrage Keywords: Biomedical practical programmation; Auditing; Survey; Biomedical investments into public care establishments; Professional reference; Change in the use

1. Enjeu de la programmation des investissements biomédicaux L’hôpital exprime de plus en plus sa force et ses potentialités par la qualité, la diversification et la mise à niveau de ses plateaux médico-techniques. Le patrimoine biomédical * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Le Manac’h). © 2004 Elsevier SAS. All rights reserved. doi:10.1016/j.rbmret.2004.02.006

d’un établissement contribue pleinement à sa notoriété et à la qualité de « sa production ». Maîtriser la qualité de son patrimoine est en conséquence l’une des composantes de la gouvernance d’un établissement. Le patrimoine biomédical est la résultante d’un long processus dont l’une des étapes– clefs est la programmation des investissements biomédicaux. Les ressources internes activées confirment l’enjeu de cette programmation pour l’établissement. Dans le cadre d’une enquête réalisée sur l’initiative de Mme Martine Decouve-

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laere, l’ingénieur biomédical, déclare, en temps passé, une activité majoritairement dédiée à l’acquisition des équipements, suivie par la gestion de la maintenance et l’élaboration du plan d’équipement [2]. 2. Évaluation des pratiques de programmation Dans le cadre d’une première réflexion conduite au CHU de Nîmes sur l’initiative de la Direction, une enquête a été conduite d’avril à juillet 2003 auprès de plusieurs établissements publics de santé (EPS). Le résultat de l’enquête est à l’origine du présent article. L’enquête s’est structurée de la manière suivante. Dans un premier temps a été réalisée l’identification des étapes et des variables–clefs de la programmation avec l’aide de cinq CHU de référence et le CHU de Nîmes. Sur cette base a été élaboré un questionnaire permettant le recueil des principales caractéristiques de programmation des établissements consultés. Quatre-vingt établissements ont été consultés sans aucun a priori, trente-huit ont répondu. Seules trente réponses ont été exploitées. L’objectif était de dessiner le paysage des méthodes de programmation en EPS. Les cinq CHU de référence sont choisis en fonction de la « qualité ressentie » de leur programmation (enseignement, publication, présentation) : le CHU de Montpellier, les HCL, le CHRU de Lille, le CHU d’Amiens et les Hôpitaux de Toulouse. Les résultats de cette première consultation ont permis d’identifier et de confirmer les phases et les principes d’une programmation biomédicale, de repérer les paramètres–clefs. L’ensemble a conduit à l’élaboration d’un questionnaire, les résultats de l’enquête sont restitués ci-après. Les chiffres cités correspondent aux nombres de réponses obtenues pour chaque item. Les questions restées sans réponse n’ont pas été comptabilisées. L’objectif initial étant de produire un comparatif entre la méthode locale et celles d’autres établissements (afin de conduire les éventuelles modifications permettant une meilleure maîtrise et lisibilité du processus), la présentation des résultats respecte la différence entre le CHU de Nîmes, les cinq CHU de référence et les trente centres hospitaliers (CH) consultés. 3. Processus de programmation des investissements biomédicaux La programmation des investissements biomédicaux peut être segmentée en quatre actions principales : connaître son patrimoine, recueillir les besoins, analyser ces besoins, élaborer et valider le programme. Un cinquième acte en résulte : exécuter le programme. Pour chacun de ces segments, plusieurs items ont été développés correspondant chacun à une question. 3.1. Connaître son patrimoine 3.1.1. Quels sont les moyens dont dispose l’ingénieur biomédical pour caractériser le patrimoine ? Au CHU de Nîmes, un logiciel de GMAO est exploité et recense (en juin 2003) 6000 lignes de produits. Le logiciel fut

mis en œuvre en mai 2002. Le faible recul des données d’exploitation ne permet pas d’extraire des projections fiables et démonstratives (indisponibilité, intervention de maintenance récurrente, réponse inadaptée des supports techniques de fournisseurs). Par ailleurs, les coûts de maintenance réels ne sont pas intégrés (saisis) en GMAO, l’objectif étant (à la conception du projet) de développer une passerelle GMAO–logiciel d’administration sur ce paramètre afin de fiabiliser toute projection économique de l’exploitation du patrimoine. Dans les cinq CHU de référence, un logiciel de GMAO est systématiquement exploité. Les cinq ingénieurs insistent sur la nécessaire mesure de fiabilité des données issues de la GMAO (consolidation des inventaires informatiques et physiques en particulier.) Toutefois, cette GMAO n’est pas suffisante pour caractériser le patrimoine. Les données d’activité sont fondamentales, en particulier pour les équipements d’imagerie (tableaux de bord). La disponibilité de ces données semble être une difficulté récurrente. Sur initiative des ingénieurs, des enquêtes ponctuelles ont été conduites (perfusion, monitorage, échographie, ventilation). Toutefois, aucune analyse systématique et globale n’est observée, à l’exclusion d’un établissement initiant depuis le printemps 2003 la production d’analyse par technologie. Dans les 30 CH consultés, l’ingénieur exploite systématiquement un logiciel de GMAO ou, au pire, un inventaire informatique. De nombreuses réserves sont émises sur la disponibilité et la fiabilité des données de la base de GMAO, insistant sur la vérification permanente de ces données. En complément (ou parfois en source principale), le réseau informel entre les cadres et les techniciens est plébiscité (confirmant par ailleurs l’intérêt des référents techniques). L’usage d’indicateurs originaux est cité (5) : valeur comptable résiduelle/coût de maintenance. En synthèse, les ingénieurs sont nombreux à citer les limites ou indisponibilités (non-fiabilité) des données. En pratique, l’exploitation du logiciel se limite dans de nombreux cas à l’inventaire et au tri des données, les extractions plus complexes étant beaucoup plus limitées. 3.1.2. L’ingénieur évalue-t-il périodiquement l’état de performances du patrimoine ? Au CHU de Nîmes, plusieurs analyses ont été conduites, selon les criticités détectées (vétusté, coûts, plus rarement indisponibilités). Par ailleurs, le réseau informel « Cadres– Techniciens–Ingénieurs » s’active naturellement et permet un recensement des domaines critiques (sous-dotation, difficultés dans l’exploitation). Toutefois, la refonte du patrimoine biomédical dans le cadre de l’opération Caremeau n’a pas été l’occasion de systématiser les analyses transversales et de formaliser un état précis des performances du patrimoine. Dans trois des cinq CHU de référence, l’ingénieur et son équipe analysent ponctuellement et partiellement l’état afin de favoriser les remplacements (détection des secteurs/matériels critiques, identification des priorités bio-

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médicales). Les résultats des programmes de contrôle qualité alimentent également la liste des priorités biomédicales. Les ingénieurs précisent tous leur volonté de développer ce travail en amont. Parmi les 30 CH consultés, l’ingénieur évalue le niveau de vétusté (22), les coûts (18) les domaines critiques (11) l’indisponibilité (8). Pour trois réponses, aucune évaluation n’est conduite (fiabilité ou disponibilité des données de GMAO en cause). Cinq ingénieurs précisent que ces analyses restent informelles. Une approche originale : la tenue d’une liste permanente des Dispositifs Médicaux (DM) à remplacer (âge, difficultés ou coût, de maintenance, obsolescence). En synthèse, l’analyse prospective des performances du patrimoine biomédical est une préoccupation manifeste de l’ingénieur. Cette analyse est toutefois incomplète et parfois informelle. L’absence de données fiables (coûts en particulier) peut justifier ce constat. Les outils de l’ingénieur se renforcent progressivement mais aucun ne semble encore permettre la mesure de l’opérationnalité d’un patrimoine ou l’adéquation de ce patrimoine avec les besoins réels de l’établissement, en référence à l’étude conduite au CHU de Montpellier [3]. Cette approche est vraisemblablement à poursuivre, à l’échelle d’un établissement. La mise en œuvre de tableaux de bord et d’indicateurs est possible, en référence à l’étude relative au plateau d’imagerie du GH du Havre [1]. La solution ne semble pas robuste car repose en pratique sur la connaissance et le recueil des activités (en nombre d’actes). Sont par ailleurs exclues de ces propositions les modalités d’exploitation de ce patrimoine, la mesure du service rendu. La mise en œuvre d’un outil (Prevert) de mesure de l’efficacité de la programmation des investissements dans la lutte contre la vétusté au sein des établissements de l’APHP démontre l’intérêt porté par les ingénieurs à introduire des raisonnements analytiques dans leur quotidien [5]. 3.1.3. À qui l’ingénieur transmet-il cette analyse en amont du recueil de l’expression des besoins ? Au CHU de Nîmes, les différentes analyses citées cidessus ont été transmises à la commission biomédicale (Groupe de travail issu de la CME) afin qu’elle les prenne en compte et, dans le meilleur des cas, valide l’intégration des besoins résultants au programme. Ce fut le cas pour la plupart des équipements transverses (tensiomètres, pousseseringues, oxymètres) ou nécessitant un turn-over rapide (endoscopes, fibroscopes). Pour les cinq CHU de référence, cette analyse est diversement diffusée, vraisemblablement en fonction du rôle de l’ingénieur vis-à-vis de l’émission des besoins et de l’urgence de l’action corrective induite. L’analyse peut être diffusée (et commentée) aux chefs de service lorsque ces derniers sont les seuls émetteurs. La direction peut être intéressée en cas de priorisation postérieure à l’analyse, ainsi que la commission chargée de l’analyse. En ce qui concerne les 30 centres hospitaliers (CH) consultés et par ordre décroissant, l’analyse est transmise à la

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commission des équipements (19), à la direction (14) et aux chefs de service (concernés, 13). Plus rarement, les cadres en bénéficient (7). Dans 1/5 des cas positifs environ, cette analyse est transmise oralement dans le cadre d’un entretien ou d’une réunion dans l’objectif de décrire aux décideurs une image du patrimoine exploité. Dans trois cas, aucune transmission (ou analyse) n’est assurée. 3.1.4. L’ingénieur s’assure t’il que cette analyse influe sur l’expression des besoins ? Au CHU de Nîmes, l’influence sur l’expression des besoins est immédiate dans la mesure où ces demandes sont inscrites d’autorité dans l’inventaire des besoins (État des demandes). Pour les cinq CHU de référence et de la même manière que précédemment, l’influence de l’analyse sur le recueil des besoins est variable. Le rôle actif de l’ingénieur dans la programmation (recueil, tri, classement, analyse validation) lui permet toutefois d’assurer la prise en compte des priorités biomédicales par les décideurs. Pour 4/5, l’ingénieur inscrit d’autorité ses priorités dans l’expression des besoins. Pour 1/5, les priorités sont présentés et commentées aux chefs de service, libres de les intégrer dans leur expression de besoins. Dans ce cas, le taux d’inclusion est beaucoup plus faible car directement en concurrence avec les autres besoins. Dans le cadre des 30 CH consultés, l’impact est équilibré entre une identification des axes à privilégier avec les chefs de services (préparation des demandes, 18) et l’inscription d’autorité à l’inventaire des demandes (17). Pour ce dernier cas, les équipements concernés sont généralement les matériels transverses, dans le cadre d’une politique de sécurité. Les deux approches cohabitent parfois (vraisemblablement en fonction du type de dispositifs concernés). Trois ingénieurs précisent alimenter directement la commission des équipements de ce type d’analyses. Aucune inscription d’autorité au programme n’est observée. (Tableau 1). 3.2. Recueillir les besoins 3.2.1. Comment sont recueillis les besoins ? Au CHU de Nîmes est pratiquée une expression spontanée depuis 1999, date à laquelle la procédure de recensement des besoins maîtrisée par la direction (personnels, travaux, hôtelier, biomédical) est abandonnée au profit d’une gestion directe du projet hospitalier Caremeau, dans lequel s’intègre un plan triennal biomédical (élaboré en 1998 par la direction, après entretien avec les chefs de service). Les chefs de service sont invités à faire état de leurs besoins, par courrier, au directeur (DRM), sans contrainte de temps ou de période, afin de permettre une relative réactivité et adaptation des achats au projet du nouvel hôpital. Dans trois des cinq CHU de référence, une procédure institutionnelle (diverses ressources) est mise en œuvre. Une méthode originale : le relevé de conclusions de l’audit des pôles par la direction générale équivaut au recueil des besoins. Une procédure biomédicale informatisée est égale-

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Tableau 1 Propositions d’amélioration de l’état de connaissance du patrimoine Caractériser le patrimoine

Évaluer périodiquement l’état de performances du patrimoine

Transmettre cette analyse en amont du recueil des besoins

S’assurer que l’analyse influe sur l’expression des besoins

L’expertise biomédicale doit se fonder sur des données d’inventaire et d’exploitation (maintenance, disponibilité, inventaire, localisation) fiables et actualisées. L’usage de l’outil de GMAO doit être sécurisé, en référence aux nombreuses réserves émises sur ce thème. Il est retenu au CHU de Nîmes la mise en œuvre périodique et systématique d’inventaire contradictoire avec les cadres. En pratique, les techniciens biomédicaux, sectorisés par services médicotechniques, assurent la revue de l’inventaire biomédical avec les cadres de ces secteurs. Le faible usage des fonctions abouties des logiciels de GMAO est explicable par l’indisponibilité des données (tel le coût réel imputable aux dispositifs) et la méconnaissance ou l’inadaptation de ces fonctions. Il est retenu au CHU de Nîmes de saisir chaque coût d’intervention, les risques d’erreurs étant jugés préférables à l’absence complète de mesure. Un programme de formation à l’exploitation de la GMAO sera organisé sur 2004 pour garantir le plein usage de cet outil. L’ingénieur doit se construire une vision (macro) transversale du patrimoine (telle l’échographie, la radiologie, la ventilation, la perfusion) afin d’identifier en amont les priorités biomédicales. L’ingénieur sera demain (2004) en mesure de préciser l’état de performances des dispositifs par respect des obligations de maintenance et de contrôle qualité. L’ingénieur et les techniciens du CHU de Nîmes ont d’ores et déjà assurés, dans le contexte de la préparation de l’exercice 2004, l’analyse du patrimoine d’échographes, de défibrillateurs, de moniteurs multiparamétriques, de fibroscopes et endoscopes. Plusieurs analyses complémentaires sont envisagées sur les thèmes de la biologie et des techniques chirurgicales. La mise en œuvre des obligations de maintenance et de contrôle qualité sera enfin l’occasion de compléter cette évaluation. Pour autant, aucune analyse systématique de l’ensemble du patrimoine n’est disponible. Cette analyse est diffusée en amont du recueil dans l’objectif d’impacter ce dernier. Les destinataires sont en conséquence les émetteurs (besoins) et les décideurs (commission, directions). Au CHU de Nîmes, ces analyses sont transmises au directeur des ressources matérielles et à la commission des équipements. La procédure de recueil des besoins (exercice 2004) mentionnait les types ou familles d’équipements jugés vétustes (ou faiblement disponibles) par l’ingénieur biomédical. Cette expertise doit éclairer les émetteurs et alimenter l’analyse des besoins en commission. Au CHU de Nîmes, ces analyses donnent lieu à des propositions (priorités). Celles-ci sont argumentées et émises à l’attention de la commission des équipements. En pratique, les difficultés issues du maintien des performances sont décrites aux décideurs, lors de l’analyse.

ment observée dans l’un des CHU, dont l’appréciation de l’usage semble très positive pour l’ingénieur et les services. À période donnée et pour un temps précis, un cache informatique est disponible sur l’Intranet de l’établissement. Les cadres et chefs de service créent autant de fiches que de besoins. Certains champs, de saisie obligatoire, permettent de garantir la précision de la demande et favorisent son analyse. L’ensemble est automatiquement fusionné en tableau « Excel », pour traitement par l’ingénieur, la commission des équipements et la direction. La valorisation des demandes est obligatoirement validée (le cas échéant modifiée) par l’ingénieur biomédical. Un état est ensuite transmis à chacune des sous-commissions, selon la technologie des matériels demandés. L’application fut développée par le service informatique de l’établissement. L’usage de signatures informatiques permet de sécuriser le recueil des besoins. Dans 4/5, aucune demande effectuée hors cadre n’est prise en compte. Pour les 30 CH consultés, un relatif équilibre est établi entre une procédure institutionnelle (ressources diverses, 16) et une procédure biomédicale spécifique (14). L’expression spontanée est exploitée dans neuf cas, le relevé de conclusions après entretien dans un seul cas. 3.2.2. Qui émet les besoins ? Au CHU de Nîmes, seuls les chefs de services émettent des besoins biomédicaux. À certaines occasions, les cadres ont (spontanément) émis des besoins. Les ingénieurs ont

émis des besoins, toujours motivés par un remplacement ou une lutte contre la vétusté (endoscopie notamment). Dans quatre des cinq CHU de référence, les chefs de service sont les émetteurs principaux. L’ingénieur biomédical complète (4/5) les demandes (cf. priorités médicales). Pour l’un des établissements, les directeurs de sites émettent leurs besoins à la direction des affaires économiques (siège), après avoir recensé les besoins spécifiques de chaque service. Un ingénieur cite l’activité forte des cadres dans l’expression des besoins. Pour les 30 CH consultés, les chefs de service émettent systématiquement les besoins de leur service (29). Ensuite les Cadres (20) et les ingénieurs (inscription d’autorité, 17) sont actifs. La direction n’est citée par aucun ingénieur (dans le cadre de l’émission des besoins). 3.2.3. Quelle est la forme d’expression des besoins ? Au CHU de Nîmes, l’expression des besoins est libre depuis 1999. En 2001 est élaboré une fiche d’expression des besoins en raison de la nécessité de recueillir à la source les données de justification, de coûts, de contexte. Son usage est évalué à 50 % des demandes recensées jusqu’à fin 2002. Dans deux des cinq CHU de référence, une fiche de demande est exploitée. Un tableau de recueil est constitué pour l’ensemble des CHU. Pour les 30 CH consultés, un relatif équilibre entre le tableau de recueil segmenté (16) et la fiche d’expression de

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besoins (18), avec un usage simultané des deux dans huit cas, est observé. L’expression libre est plus rare (6), ainsi que le tableau ouvert (2). 3.2.4. Quelle est la fréquence de recueil des besoins ? Au CHU de Nîmes, le recueil était annuel jusqu’en 1998, permanent depuis. En pratique, l’inventaire exhaustif des demandes n’est jamais obtenu. La direction et la commission sont susceptibles d’être saisies d’une demande d’équipements à tout moment, y compris après une première analyse des besoins recensés. Les priorités peuvent être bousculées par un projet jugé important, malgré la nature récente de son recensement. A contrario, cette continuité dans la prise en compte des demandes apporte une souplesse indéniable, effectivement recherchée dans le cadre de l’opération Caremeau. Dans les cinq CHU de référence, un recueil annuel est systématiquement réalisé. En pratique, les demandes spontanées de matériels ne sont généralement pas prises en compte. Une maîtrise dans le temps du recueil permet d’assurer la qualité de l’expression des besoins (disponibilité des émetteurs, préparation amont de cette phase). Dans le cas contraire (émission permanente des besoins) l’activation des ressources pour l’analyse est difficile, la perturbation de l’exercice est importante. Dans les 30 CH consultés, un recueil annuel est plébiscité (27). Le recueil permanent est cité pour un CH, une fréquence d’un recueil par exercice (2,5 ans) pour un second. 3.2.5. Quelle est la période de recueil des besoins (pour l’année N) ? Au CHU de Nîmes, aucune période de recueil des besoins n’est instituée depuis 1998. Pour quatre ces cinq CHU de référence, le recueil a lieu en milieu d’année N–1. Pour le cinquième, la procédure est initiée en fin d’année N–2 compte tenu des ressources et des nombreux échelons qu’elle mobilise (recensement interne aux établissements, analyse centralisée par la direction et des groupes de travail composés de représentants des établissements). Pour les 30 CH consultés, la période de recueil des besoins est essentiellement située entre le milieu (15) et la fin d’année N–1 (8). Pratique peu fréquente en début de l’année N–1 (3), vraisemblablement trop tôt. Recueil observé en début d’année N (3). Variabilité pour un établissement (période d’exercice non calendaire). 3.2.6. Quels sont les prérequis obligatoires (et connus) à toute expression des besoins ? Au CHU de Nîmes, le lien formel avec le projet médical, le projet d’établissement et le contrat d’objectifs et de moyens (COM) est un prérequis implicite mais difficilement vérifiable. Le COM et le projet d’établissement n’identifient pas formellement et spécifiquement (sans interprétation) les priorités en matière d’investissements biomédicaux. Comme évoquées précédemment, les difficultés d’arbitrage de la

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commission conduisent ses membres à solliciter le recueil des données d’analyse conjointement à la demande. Ce principe conduit à l’élaboration d’un formulaire d’analyse, complété obligatoirement par le demandeur et analysé par les membres de la commission et l’administration. Ce formulaire est proposé à la commission en décembre 2001, qui le valide et l’exige dès l’expression du besoin. Le document a pour ambition d’identifier : la nature de la demande (complément de dotation, nouvelle acquisition, mise en conformité réglementaire), la description de l’équipement demandé (désignation, principe de fonctionnement, descriptif), le bénéfice attendu, le lien avec le projet médical et le projet d’établissement (positivement vis-à-vis des orientations stratégiques des projets validés, des engagements formalisés dans le contrat d’objectif et de moyens), l’exploitation prévisionnelle (exploitants, activité, mode d’exploitation), les données de veille commerciale et l’état du marché (fournisseurs principaux, estimation du prix d’acquisition), les références, les coûts de possession (consommables, maintenance). L’ensemble de ces données n’a d’intérêt que pour les projets financièrement conséquents (acquisition ou exploitation) et/ou stratégiques pour lesquels un arbitrage est nécessaire. À l’expérience, il confirme la légitimité de la plupart des demandes et l’absence de repère structurant en matière d’équipements biomédicaux au sein du projet d’établissement. La mise en œuvre d’une telle démarche permet certes d’éclairer les avis et conduit à renforcer la solidité des arbitrages, elle ne permet pas d’identifier les priorités des projets les uns par rapport aux autres. Pour quatre des cinq CHU de référence, les prérequis sont de respecter les modalités d’expression (documents maîtrisés, calendrier, responsabilité, priorisation et consignes). Pour 4/5, l’identification précise des matériels à remplacer est exigée pour supprimer tout débat ultérieur. Par ailleurs et pour tous, le lien avec le patrimoine existant doit être « appréciable ». Pour 1/5, prioriser les demandes (par chaque émetteur) est un prérequis. Le lien avec le COM/projet d’Établissement/Projet Médical est enfin cité mais semble difficile du fait de leur résolution (légitimité de la quasitotalité des demandes individuelles). Pour les 30 CH consultés, le prérequis principal à toute expression de besoins cité par les ingénieurs est le lien avec un patrimoine existant (remplacement, complément, innovation, 18). Ensuite est cité le lien (théorique) avec le projet médical, le projet d’établissement et le COM (15). Trois ingénieurs insistent sur la nécessité de motiver la demande via un dossier d’analyse. Pour deux établissements, l’obligation d’un entretien formel entre la direction, le chef de service et l’ingénieur avant l’issue de la période de recueil. Pour neuf ingénieurs, aucun prérequis n’est opposé (Tableau 2). 3.3. Analyser les besoins 3.3.1. Qui est responsable de l’analyse des besoins recueillis ? Au CHU de Nîmes, la commission biomédicale (groupe de travail issu de la commission médicale d’établissement —

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Tableau 2 Propositions d’amélioration du recueil des besoins Recueillir les besoins

Émettre les besoins (émetteur, forme, fréquence, période, prérequis)

Le recueil doit être annualisé, maîtrisé dans le temps et institutionnel (impact et lisibilité). Le processus de recueil doit être formalisé et maîtrisé par la Direction (format du document, fusion des réponses, relance éventuelle). L’informatique doit permettre de limiter les étapes de saisies sans plus-value. Une mise en œuvre systématique de la grille de demande/analyse permet de collecter en amont les données utiles lors de l’analyse (l’intérêt et l’impact d’un projet).* Cette méthode est celle retenue sur le CHU de Nîmes, dès l’exercice 2004, sans l’outil informatique. Il est envisagé d’implémenter une grille de saisie disponible à une adresse URL de l’Intranet du CHU. Les champs renseignent une base de données par la suite exploitée pour l’analyse. Les chefs de service semblent être les émetteurs légitimes (« directeurs de production »), à charge pour eux d’effectuer le recueil des besoins au sein de leur service et la priorisation (obligatoire) de l’ensemble. Un tableau segmenté (systématique) et un formulaire de demande (au-delà d’un seuil financier) peuvent être exploités pour structurer le financement. Cette méthode est celle retenue au CHU de Nîmes pour l’exercice 2004. une difficulté à prioriser les demandes d’équipements « lourds (au sens économique) et de moindre importance invite à disjoindre physiquement ces deux recueils. En pratique, le recueil des besoins en équipements traversaux (perfusion, tensiométrie, nébulisation, lève-malades...) sera spécifique pour l’exercice suivant. Dès l’issue du recueil, l’ingénieur biomédical doit être en mesure d’enrichir les données transmises (justification, estimation budgétaire, coûts d’exploitation, évaluation de la technique), voire de compléter l’inventaire des besoins (« oubli » d’une priorité biomédicale). L’impact de l’ingénierie biomédicale est mesurable à ce stade du processus de programmation. Cette étape s’est révélée cruciale pour l’exercice 2004 dans la mesure où l’émission des besoins est hétérogène, en particulier sur la valorisation des projets et la prise en compte des besoins en petits matériels. L’ingénieur biomédical s’est attaché à compléter l’information (en gardant la traçabilité du complément apporté), sans pour autant se préoccuper d’un critère sensible et faiblement renseigné : les priorités.

CME, présidée par un membre élu de la CME) assure l’analyse des demandes et la validation de leur intégration dans le programme. En pratique, l’ingénieur biomédical est systématiquement présent, la direction est également représentée mais la responsabilité de l’analyse relève du président de la commission, auquel il revient de rendre les arbitrages nécessaires. Dans quatre des cinq CHU de référence, le directeur (responsable de l’ingénierie biomédicale) est responsable de l’analyse. Pour la cinquième CHU, le président de la commission en est responsable. En pratique, l’organisation de l’analyse est systématiquement déléguée : à l’ingénieur, qui rend compte du résultat (3/5), à la commission des équipements, qui produit un état des priorités (2/5). Pour les 30 CH consultés, l’élaboration du programme biomédical active systématiquement le directeur responsable, l’ingénieur, la commission des équipements, qui produit un état des priorités (2/5). Dans la majorité des cas (24), l’ingénieur se déclare responsable de l’analyse des besoins, par délégation du directeur, en coresponsabilité avec la commission (16). Dans quatre cas sur 30, la commission des équipements est l’unique responsable. Dans huit cas sur 30, l’ingénieur assure seul la responsabilité de l’analyse, par délégation du directeur. Trois ingénieurs précisent que l’analyse est une responsabilité exclusive de la direction. 3.3.2. Qui participe activement et systématiquement à l’analyse des besoins recueillis ? Au CHU de Nîmes, la direction des ressources matérielles, plus récemment la direction des affaires médicales, la commission biomédicale, les demandeurs après activation, l’ingénieur biomédical participent à l’analyse des besoins. Pour les cinq CHU de référence, l’élaboration du programme biomédical active systématiquement le directeur

responsable et l’ingénieur. Pour quatre des cinq CHU, la commission des équipements (ou groupe de travail équivalent) est active. En fonction des équipements, d’autres ressources sont activées (autres directions, médecins–référents de la CME, techniciens). En fonction de la taille de l’établissement, la CME constitue parfois des sous-groupes compétents sur des domaines spécifiques (échographie par exemple). Pour un des cinq CHU, l’ingénieur biomédical et les cadres analysent les besoins et constituent le programme, par ailleurs revu et complété par la commission et la direction. Pour les 30 CH consultés, l’enquête confirme l’activité de l’ingénieur biomédical (28) et de la commission des équipements (23). Une participation des ressources suivantes (en ordre décroissant) est observée : des techniciens biomédicaux (10), du directeur des affaires économiques ou du directeur technique (8), du pharmacien (7), des chefs de services (6), de la direction générale (6), des médecins (4), des Cadres (4), de la CME (3), de la direction des finances (3) et enfin de l’ingénieur informatique (1). 3.3.3. Quels sont les critères d’évaluation des besoins régulièrement exploités dans votre établissement ? Les critères généralement exploités sont les suivants, par ordre décroissant d’usage : le renouvellement pour le maintien des activités (vétusté, irréparabilité), le complément (sécurité/mise en conformité vis-à-vis de la réglementation), les innovations (impact sur le fonctionnement ou le rayonnement de l’établissement), le coût d’acquisition, le coût d’exploitation (consommables,...), la cohérence avec le projet médical (le projet d’établissement et les objectifs du COM), les activités médicales actuelles et prévisionnelles, la mutualisation. Pour les cinq CHU de référence, les critères d’analyse exploités sont globalement : la justification (remplacement/ complément/innovation), les obligations réglementaires, la

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validation au COM/projet d’établissement, la vétusté, les coûts (consommables et maintenance), les données d’activité. Toutefois, en référence aux remarques de quatre ingénieurs biomédicaux, l’emploi systématique de l’ensemble des critères s’avère difficile. Seul un CHU a conçu un processus d’évaluation où chaque critère est obligatoirement renseigné et fait l’objet d’une notation. La démarche résultante est très analytique dans son approche. Les critères principalement cités par les ingénieurs des 30 CH consultés sont : la sécurité/mise en conformité et la vétusté, le coût d’acquisition (17). Par ordre décroissant ensuite : les activités médicales, le coût d’utilisation, l’obsolescence, l’innovation, la mutualisation, la cohérence avec les objectifs du projet d’établissement, du projet médical puis du COM, les travaux, les priorités (formelles) du chef de service, l’incidence en personnel. 3.3.4. Ces critères d’analyse sont-ils pondérés ? Au CHU de Nîmes, aucune pondération n’est observée. Dans deux CHU sur cinq, les critères exploités dans l’analyse sont pondérés (pour l’un indirectement car priorisés). Pour les 30 CH consultés, ces critères ne sont pas pondérés, sauf dans deux établissements. Dans cinq autres établissements, certains critères sont explicitement priorisés dans l’analyse (sécurité, vétusté, coût d’exploitation ou, a contrario, innovation). Pour deux CH parmi les 30 consultés, la politique générale d’investissement précise l’axe à privilégier (remplacement ou innovation). 3.3.5. Le processus d’analyse est-il formalisé, diffusé ? Au CHU de Nîmes, le processus d’analyse n’est pas formalisé (en conséquence n’est pas diffusé). Deux CHU sur les cinq de référence ont formalisé le processus d’analyse des besoins et l’ont diffusé aux acteurs concernés. Pour les 30 CH consultés et dans quasiment tous les cas (28), le processus d’analyse n’est pas formalisé. Deux ingénieurs précisent avoir pour objectif d’effectuer prochainement cette formalisation. Aucune diffusion n’est observée, à l’exclusion d’un règlement intérieur de la commission des équipements (2). 3.3.6. Le résultat de l’analyse des besoins est-il formalisé ? Au CHU de Nîmes, le produit de l’analyse est formalisé en quatre documents, le quatrième étant finalement peu utilisé : • relevé de conclusions des réunions de la commission (élaboration par le président de la commission, puis par l’ingénieur biomédical) ; • programme validé (correspondant à l’état des demandes retenues, avec enregistrement des dates de validation par la commission) ; • état des demandes (opérations non (encore) validées) ; • état des refus (avec la date de la décision de la commission).

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Dans les cinq CHU de référence, le produit de l’analyse est un tableau récapitulatif des opérations à traiter, avec parfois l’information des projets rejetés (3/5) et la synthèse de l’analyse (1/5, notation par critères). Dans les 30 CH consultés, le résultat de l’analyse est principalement un état des demandes retenues/rejetées (16), puis un relevé de conclusions (de la commission, 12) puis enfin une grille d’analyse (2). Le tableau élaboré à l’issue de la phase de recueil sert généralement de support à l’analyse. La décision y est parfois directement retranscrite. 3.3.7. Quelles sont les principales diffıcultés rencontrées dans l’analyse des demandes ? Au CHU de Nîmes, les difficultés se concentrent sur l’accessibilité aux données d’activité, l’identification des priorités, l’indisponibilité des médecins, l’insatisfaction de confronter systématiquement l’indispensable (remplacements de matériels irréparables ou non-conformes, compléments pour mise en conformité) avec l’innovant (technologies peu diffusées, onéreuses, mais démonstratives du niveau universitaire de l’établissement), l’insatisfaction vis-à-vis de la faible importance des activités de recherches dans l’évaluation des demandes, le contexte particulier de l’opération Caremeau (application d’un programme triennal, puis quadriennal), laissant peu de marge de manœuvre. Sur la base des demandes recensées, la commission procède à l’évaluation des projets et à l’identification des priorités. Le principe retenu est toujours de permettre à la communauté médicale la réalisation de ses propres arbitrages. Si un avis focalisé sur le projet est généralement obtenu, la difficulté réside dans la priorisation des différents projets jugés opportuns individuellement. Par ailleurs, outre le relevé de conclusions, aucune analyse formelle (écrite) n’est produite. Les débats et confrontations de données sont exclusivement oraux. Il est important de préciser qu’au CHU de Nîmes, aucune segmentation préalable (par discipline, spécialité, pôle ou secteur) ne structure la composition du programme. Par ailleurs aucun budget spécifique n’est consacré aux remplacements de matériels réformés (vétusté, dangerosité, irréparabilité). Les remplacements, les compléments, les dispositions de mise en conformité et les nouvelles techniques sont évalués dans le cadre d’un même budget, sans aucune autre provision parallèle. Pour les cinq CHU de références, les difficultés d’analyse se concentrent sur la disponibilité des données d’activité la disponibilité des acteurs de la programmation (sousentendu le temps consacré à élaborer une analyse aboutie), la gestion des urgences (contradictoires avec le principe de programmation). Pour les 30 CH consultés, les mêmes difficultés se confirment (Tableau 3). 3.4. Élaborer et valider le programme des investissements biomédicaux L’allocation des ressources (définition des budgets biomédicaux) est évoquée à cette étape. Toutefois, l’écrasante ma-

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jorité des établissements définit a priori le montant de ces budgets en fonction des ressources disponibles, selon une approche très mécanique de la gestion budgétaire. L’analyse des besoins impacte rarement cette définition. En pratique, cela semble signifier que le patrimoine biomédical est perçu comme une constante de dépenses, au même titre que le groupe personnel. 3.4.1. Le programme biomédical est-il élaboré selon des priorités (préalablement) définies ? Au CHU de Nîmes, le programme biomédical est issu de l’analyse des besoins (en référence aux travaux de la com-

mission biomédicale), de la communauté médicale (projets inscrits sans analyse de la commission) dans la limite des crédits alloués pour l’exercice. Dans quatre des cinq CHU de référence, les priorités du programme sont définies par la Direction. Les objectifs formels du COM et du projet d’établissement assurent une définition préalable des priorités dans quatre établissements, le résultat de l’analyse dans les cinq CHU. Pour les 30 CH consultés, les priorités sont définies, par ordre décroissant, par l’analyse des besoins (26), la direction (11), la communauté médicale (sous-attendu hors cadre de l’analyse, 11), le COM et/ou le projet d’établissement (8). Un

Tableau 3 Propositions d’amélioration de l’analyse des besoins Assurer la responsabilité de l’analyse des besoins recueillis

Participer activement et systématiquement à l’analyse des besoins recueillis

Identifier les critères dévaluation des besoins

Formaliser (et diffuser )le processus et le résultat de l’analyse

La responsabilité globale de la programmation des investissements biomédicaux relève de la direction de l’établissement. Attribuer la responsabilité de l’analyse des besoins nécessite plus de nuances, dans la mesure où l’investissement est réalisé pour atteindre un objectif de production ou de qualité des soins. L’appréciation médicale de l’investissement est en conséquence fondamentale, d’autant plus que la contractualisation interne s’inscrit pleinement dans l’évolution attendue de la gestion de l’hôpital. Au CHU de Nîmes, l’arbitrage est médical. La direction a la responsabilité de l’organisation du recueil des besoins, de la transmission à la commission médicale pour analyse, de la validation finale de l’analyse et du programme, de l’exécution de ce programme Les ressources activées pour l’analyse doivent être identifiées et doivent elles-mêmes connaître le processus d’analyse (forme de l’expression des besoins, objectifs, critères, résultat à produire). Ces ressources seront activées sur une période de temps adaptée (disponibilité des évaluateurs et des promoteurs des projets). La commission (sous-commission de la CME) chargée de la question des investissements biomédicaux a la responsabilité du contenu des programmes. La disponibilité des acteurs étant la principale cause d’échec, une vigilance particulière est requise sur ce point avec le président de la CME. L’analyse des besoins est réalisée par la commission elle-même composée de référents médicaux par secteurs ou techniques (imagerie, laboratoires, explorations fonctionnelles, techniques chirurgicales, services médicaux, techniques de réanimation). Chaque référent doit analyser les besoins et rapporter un état des priorités sur l’exercice, ainsi qu’une projection sur les prochaines années. Les données utiles (état du patrimoine, état des indisponibilités, état des investissements sur les exercices précédents) sont mises à sa disposition. Une analyse permanente de certaines technologies est vraisemblablement nécessaire afin de rester réactif (Groupe de travail échographie ou laboratoires de biologie) dès lors qu’un arbitrage (choix des projets, vision globale des investissements) s’impose. Les critères d’analyse doivent être prédéfinis et priorisés, en fonction des objectifs de l’exercice. Une pondération des critères est séduisante mais semble difficile à implémenter (approche jugée trop analytique). Les critères fondamentaux retenus au CHU de Nîmes sont : sécurité (maintien de l’activité, lutte contre les indisponibilités et le niveau de vétusté), innovation, cohérence avec les objectifs du projet d’établissement, impact sur le rôle de référent du CHU, ratio entre les coûts d’acquisition et de possession et le bénéfice attendu (valorisation des actes selon la Tarification A l’Activité ou T2A). D’autres critères, observés dans de nombreux établissements, alimentent l’analyse : le niveau de mutulalisation, les contraintes (travaux, personnel) l’impact sur le fonctionnement de l’établissement et surtout les activités. Il est vraisemblable que ce critère prenne une importance majeure dans les prochains exercices dans le cadre de la montée en puissance de la T2A. En pratique, l’établissement étant financé sur la base de son activité, il semble légitime de prioriser les projets les plus « rémunérateurs ». La ligne entre les missions de service public (urgences, soins intensifs,...), les activités de développement et la rentabilité sera vraisemblablement au cœur du débat Le processus d’analyse doit être formalisé afin d’assurer sa rigueur et sa pérennité, y compris lors du renouvellement de la CME. La description du processus d’analyse comprend l’état des besoins (formats), l’organisation de ressources chargées de cette analyse (référents) ; la forme du résultat attendu, les critères d’analyse. Il décrit également les étapes de validation du contenu du programme. La commission biomédicale (sous commission de la CME du CHU de Nîmes) a formalisé son processus d’analyse des besoins et l’a diffusé à tous ses membres et à la direction. Le produit de l’analyse doit permettre d’identifier les projets retenus/rejetés, de mémoriser la motivation de la décision et doit pouvoir être diffusé. Le produit de l’analyse peut également être une liste de priorités soumise à la barre théorique de dépense. La liste des opérations à réaliser peut alors évoluer en fonction des budgets obtenus ou économisés en cours d’exercice. L’ingénieur biomédical du CHU de Nîmes assure la maîtrise (documentaire) des différentes décisions de la commission, le résultats étant une grille d’analyse permettant d’identifier les projets retenus (objet, destinataires, valeur, justification, date de l’accord), les projets refusés (argumentaire, date du refus). La première partie correspond ainsi au contenu du programme biomédical soumis à validation de la direction, après confrontation avec le niveau de dépenses envisagé sur l’exercice.

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ingénieur précise que les axes prioritaires préalablement définis et confirmés par la direction sont, par ordre décroissant : le maintien de l’activité, puis la sécurité des activités et enfin l’introduction de technologies innovantes. 3.4.2. Le projet d’établissement en vigueur (incluant le projet médical) permet-il d’identifier les axes d’investissement prioritaires ? Au CHU de Nîmes, pour la version 2000 en vigueur lors de l’enquête, le projet d’établissement permet de définir les orientations stratégiques en terme d’activités médicales et quelques secteurs/pôles/services pour lesquels les investissements sont prioritaires. La version 2003 du projet d’établissement présente une résolution beaucoup plus fine en termes d’équipements biomédicaux nécessaires pour atteindre les objectifs cités. Sur les cinq CHU de référence, la résolution du projet d’établissement est variable (faible avec une définition des orientations stratégiques en termes d’activité médicale à forte avec une définition des priorités d’investissements biomédicaux). S’il sert de base à la définition des priorités, il légitime la plupart des besoins. Pour les 30 CH consultés, la résolution du projet d’établissement permet d’identifier les orientations stratégiques en termes d’activités médicales (23). L’identification des secteurs/pôles/services prioritaires, les priorités d’investissements ou les équipements à réaliser en priorité sont à contrario plus difficiles ou impossibles à identifier (respectivement 10, 9 puis 7). Le projet d’établissement ne présente pas, en général, la résolution permettant l’identification des priorités du programme des investissements biomédicaux. L’étude conduite par D. Fabrega concernant l’organisation des blocs opératoires dans le cadre d’une opération de restructuration au sein des HCL insiste par ailleurs sur l’importance de la résolution du projet d’établissement en matière d’investissement biomédicaux pour faciliter la production ultérieure d’un programme adapté [4]. 3.4.3. Les résultats de l’analyse sont-ils transposés directement ou priorisés secondairement ? Au CHU de Nîmes, le résultat de l’analyse est directement transposé dans la composition du programme. Dans trois CHU sur cinq, le résultat de l’analyse est transposé directement dans le contenu du programme. Dans un des CHU, le résultat de l’analyse est secondairement priorisé par la Direction. Pour ce dernier, la priorisation seconde n’influe pas sur les priorités définies par la communauté médicale mais sur l’enveloppe affectée à chaque segment (clés de répartition des budgets selon la segmentation, variables selon l’exercice). Le contenu du plan peut ainsi varier selon la répartition des enveloppes constituant le budget de l’exercice. Pour les 30 CH consultés, les résultats de l’analyse sont principalement transposés directement dans la composition du programme (13), moins fréquemment priorisés secondairement par la direction (6). En synthèse, il semble possible

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d’affirmer qu’en règle générale, la commission propose un programme détaillé, la direction valide l’ensemble avec, pour une part, une priorisation seconde. 3.4.4. Qui valide en définitive le programme d’investissement courant (dans son contenu précis) ? Au CHU de Nîmes, la direction valide, en dernier lieu, le respect du budget alloué à l’exercice (le montant du programme proposé par la commission biomédicale doit être inférieur ou égal au budget courant alloué à l’exercice). Dans les cinq CHU de référence, la direction valide en définitive la production de la commission. En pratique, le respect du budget alloué (barre théorique des dépenses), le respect des modalités de recueil et d’analyse permettent de valider le contenu du programme dans son ensemble. Pour les 30 CH consultés, la validation effective du contenu précis du programme est réalisée, par ordre décroissant, par la commission des équipements, la direction, puis la CME. Conformément aux prérogatives et statuts des différentes instances, le conseil d’administration (CA) valide en dernier lieu, sans arbitrage réel quant au contenu du programme. (Tableau 4). 3.5. Exécuter le programme 3.5.1. À qui est diffusé le programme validé ? Au CHU de Nîmes, le programme biomédical, maîtrisé (au sens documentaire) par la DRM, est diffusé aux chargés d’affaires (ingénieurs et techniciens) et à la commission biomédicale. Pour les cinq CHU de référence, il est observé une variabilité dans la diffusion du programme, allant d’une absence de diffusion externe à la direction à une diffusion à l’ensemble des directions, de la CME et membres de la commission des équipements ou leurs équivalents. Pour les 30 CH consultés, le programme validé est diffusé, par ordre décroissant, à l’ensemble des chefs de service (22), à la commission des équipements (18), aux directeurs (14), à la CME (14) puis aux Cadres (10). Dans deux cas, le programme n’est pas diffusé. Dans trois cas, le programme est disponible à tous via une page WEB. 3.5.2. Comment s’effectue cette diffusion ? Au CHU de Nîmes, cette diffusion est réalisée par transmission directe de documents (programme sous forme de tableaux Excel). Pour les cinq CHU de référence, la diffusion par courrier est plébiscitée. Aucune diffusion par Intranet n’est observée. Pour les 30 CH consultés, l’information relative aux demandes retenues est majoritairement diffusée par courrier général (19), moins par courrier ciblé sur les opérations (9). Plus rarement, l’outil Intranet est exploité (3). A contrario, les informations orales dans le cadre de réunions (commission des équipements) ou d’entrevues (ingénieur biomédical) sont observées pour deux établissements.

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Tableau 4 Propositions d’amélioration de l’élaboration et de la validation du programme Appliquer le projet d’établissement (incluant le projet médical)

Élaborer le programme d’investissement

Valider en définitive le programme d’investissement

La difficulté majeure du groupe chargé de l’analyse des besoins, dont la mission est de définir les investissements prioritaires sur l’exercice, est de maîtriser l’ensemble des objectifs de l’établissement. Le niveau de résolution du projet d’établissement peut être une source de difficulté. Dans l’hypothèse où il soit faible, tous les projets se voient légitimés et seuls des critères complémentaires permettent de les différencier. Le cadre de l’analyse doit être contraignant (priorités préalablement définies) afin de garantir l’adéquation entre son résultat et la politique de la direction en matière d’investissement. Pour autant, il semble illusoire d’envisager un recensement des investissements biomédicaux dans du projet d’établissement, en particulier dans les grandes structures Au CHU de Nîmes, l’un des critères retenus est la cohérence avec le projet d’établissement. Son élaboration (juin 2003) fut l’occasion d’identifier les projets d’investissements biomédicaux conséquents en amont du recueil. Le contenu précis du programme d’investissement courant doit être alimenté par le résultat de l’analyse. Dès lors que les objectifs et priorités de l’établissement ont été pris en compte en amont, que les consignes d’analyse ont été respectées, le résultat de l’analyse peut être intégré sans filtrage dans le programme validé (crédibilité du groupe de travail). La prise en compte de priorités externes à l’analyse semble incohérente avec l’objectif de structuration de la démarche. Par ailleurs et pour faciliter la lisibilité du programme, ce dernier peut être segmenté selon le type ou le coût de l’investissement. Au CHU de Nîmes, il est retenu de segmenter le programme en trois parties : la provision pour risque (par essence exploitée au fil de l’eau en cas de difficultés), la provision pour « petits matériels » (définis comme ayant un coût d’achat inférieur à 7500 euros et ne présentent pas une charge d’exploitation excessive) et le segment principal, pour lequel l’arbitrage médical est un préalable. La direction doit être déterminer et valider le contenu réel du programme d’investissements. La validation du programme est une prérogative de la direction (en particulier la définition du budget prévisionnel et les axes majeurs d’investissements) puis du conseil d’administration (budget essentiellement). Une définition a priori du budget (sous-entendu avant l’évaluation des besoins) semble aujourd’hui la règle. Une adaptation du niveau de dépenses en fonction des besoins réels et démontrés semble préférable mais éloignée de la culture hospitalière.

3.5.3. Comment sont informés les promoteurs de projets non retenus ? Au CHU de Nîmes, aucune information systématique n’est faite aux promoteurs des projets non retenus. Pour les cinq CHU de référence, la même variabilité que précédemment est observée (de l’absence complète d’information au courrier général annexé du programme validé), avec une information par défaut dans trois cas sur cinq. Pour les 30 CH consultés, l’information relative aux projets non retenus est effectuée majoritairement via le courrier général précédent (16), parfois par défaut (6). De la même manière que précédemment, les méthodes de diffusion varient de l’Intranet (3) à l’information orale (2). Le courrier ciblé sur les opérations non retenues est pratiqué dans trois établissements.

liser la réalisation des marchés)/période de l’exercice. L’objectif est ici d’assurer la maîtrise des budgets alloués et la réduction maximale des reports en fin d’exercice. Trois ingénieurs précisent analyser en amont l’état des demandes selon la nomenclature (familles homogènes de produits), le caractère récurrent ou unique, afin d’identifier dès le début de l’exercice les opérations individualisables. L’ensemble conduit à élaborer la liste des opérations (au sens du code des marchés publics) priorisées dans le temps et affectées aux différents ingénieurs. Pour les 30 CH consultés, en fonction du volume des investissements (conséquence de la taille de l’établissement), seuls huit ingénieurs précisent planifier les achats sur l’exercice. Cette planification ne semble diffusée qu’au directeur responsable des investissements biomédicaux.

3.5.4. L’ingénieur produit-il en début d’exercice une planification opérationnelle des achats ? Au CHU de Nîmes, aucune planification opérationnelle n’est réalisée. Un calendrier des achats à été conçu et exploité jusqu’en 2002. Dans trois des cinq CHU de référence, l’ingénieur produit une planification des achats sur l’exercice. Les critères de planification sont principalement la maîtrise du temps (réaliste) des procédures d’achat et de l’élaboration des cahiers des charges, des ressources disponibles (sectorisation des ingénieurs), des priorités et urgences identifiées (besoins), des règles énoncées pour l’achat public. Les ingénieurs précisent également que l’outil UGAP est exploité pour lisser ou accélérer les investissements sur l’exercice. Par ailleurs, un indicateur semble prendre de l’importance : pourcentage (en valeur) du programme réalisé (ou engagé s’il s’agit de visua-

3.5.5. Qui est régulièrement tenu informé de l’état d’avancement de la réalisation du programme ? Au CHU de Nîmes, le directeur (responsable de l’ingénierie biomédicale) est informé de l’état d’avancement des achats. Les chefs de service concernés par le projet sont également informés de l’avancement, ainsi que les cadres. L’information est davantage diffusée du fait de leur implication dans l’élaboration du cahier des charges, l’évaluation des offres après consultation et la réalisation du marché public. La commission biomédicale est enfin parfois informée, à la demande. Pour les cinq CHU de référence, le directeur est régulièrement informé de l’état d’avancement des achats. Cette information n’est toutefois pas plus largement diffusée. Pour les 30 CH consultés, l’ingénieur informe prioritairement la direction de l’état d’avancement des achats (18).

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Cette information est moins systématique auprès de la commission des équipements (7). L’information formelle auprès des chefs de service (2), des PH (1) ou des Cadres (4) est rare. Un seul cas de diffusion à la CME. Trois ingénieurs précisent n’informer personne formellement. 3.5.6. Comment sont exploités les éventuels budgets résiduels ? Au CHU de Nîmes, les budgets résiduels sont principalement reportés sur l’année suivante ou intégrés dans l’enveloppe affectée aux imprévus (remplacement, sécurité), gérée par la direction et permettant une relative réactivité. Dans quatre des cinq CHU de référence, l’exploitation des budgets résiduels semble ne pas suivre de consigne stricte et formelle, hormis le fait qu’un report de crédits semble être évité. Dans un des CHU, les budgets résiduels sont intégrés à l’enveloppe affectée aux imprévus (souplesse). Dans un second, les budgets résiduels alimentent le budget des travaux (y compris sans lien avec l’équipement biomédical). Cette approche, en référence à la remarque de l’ingénieur concerné, réduit la capacité d’investissement biomédical si les estimations budgétaires des projets sont trop approximatives et surévaluées. Dans un troisième CHU, les budgets résiduels permettent le financement des projets non retenus initialement (gestion d’une liste de priorités). Dans les 30 CH consultés, les éventuels budgets résiduels sont exploités, par ordre décroissant, par intégration dans l’enveloppe affectée aux imprévus (remplacement, sécurité ; 19), par report de crédit sur l’année suivante (13) et beaucoup plus rarement par intégration au programme en cours de

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projets non retenus initialement (7). Quatorze ingénieurs précisent que ces trois procédés cohabitent parfois afin d’apporter de la souplesse à la gestion des budgets disponibles. 3.5.7. L’effıcacité de la programmation est-elle mesurée ? Au CHU de Nîmes, l’efficacité de la programmation n’est pas mesurée. L’efficacité de l’exécution du programme ne l’est pas non plus. Aucun des cinq CHU de référence ne mesure l’efficacité de la programmation. Des indicateurs ont été proposés à la direction pour l’un d’entre eux (% budget engagé (valeur)/planning, % opérations réalisées et non programmées (valeur)/budget engagé, % engagements/évaluation (qualité de l’estimation), sans être aujourd’hui appliqués. Pour les 30 CHU consultés, seuls deux ingénieurs rapportent une mesure du niveau de réalisation du programme au cours du temps. Pour autant, il ne s’agit pas d’une mesure de l’efficacité de la programmation, qui n’est finalement réalisée par aucun des ingénieurs ayant participé à l’enquête (Tableau 5).

4. En conclusion Sur la base d’un constat d’inefficacité de la méthode de programmation appliquée dans l’établissement, une enquête de terrain est apparue la meilleure méthode pour identifier les meilleures pratiques. L’approche ne comprend aucune revendication statistique et ne tente pas d’expliquer la situation décrite dans chaque établissement. Le résultat est toutefois

Tableau 5 Propositions d’amélioration de l’exécution du programme Diffuser le programme validé et informer les prometteurs de projets

Planifier les achats et informer de l’état d’avancement

Exploités les éventuels budgets résiduels

Mesurer l’efficacité de la programmation

Dès la validation, la diffusion du programme peut être réalisé auprès de tous les acteurs concernés, éventuellement via l’outil informatique (directeurs, chefs de service, cadres, ingénieurs et techniciens). Une diffusion large des projets retenus/non retenus, des tendances fortes de l’investissement biomédical pour l’exercice N, de son impact attendu, des motivations de ces choix, peut être entreprise, éventuellement via la CME. L’une des limites à la diffusion est celle des enveloppes allouées aux opérations. Cette donnée est en effet diversement exploitée. Au CHU de Nîmes, il est retenu de diffuser le programme validé via la commission chargée de son élaboration. Aucune diffusion directe n’est privilégiée pour l’instant. L’ingénieur et le directeur retirent un profil à élaborer et actualiser une planification des achats sur l’exercice pour gérer leurs ressources. Quelques indicateurs permettent de vérifier en continu le respect de cette planification et de prendre les mesures correctives en cas de dérive. Il est prévu au CHU de Nîmes de bâtir une planification des investissements dans l’objectif de concentrer les achats sur un nombre restreint d’opérations. Les budgets résiduels peuvent alimenter la provision pour risques biomédicaux (irréparabilité, urgences et imprévus), les travaux induits par l’implantation d’équipements lourds, voire les projets non-retenus initialement si une liste de priorités est gérée par la commission. Les éventuels budgets résiduels sont recensés par le directeur dans le cadre de la gestion des crédits biomédicaux. Ils alimentent directement les opérations urgentes et non-programmées sur l’exercice, ainsi que les éventuels dépassements budgétaires (sous réserve d’avis préalable de la commission). Une mesure de l’efficacité de la programmation (processus) de ses résultats (impact réel sur le terrain) est à construire et à exploiter. Sur ce dernier point, une régulation des investissements en fonction des prévisions passées et aujourd’hui mesurables semble possible. En clair, conditionner les décisions en fonction du respect des contrats antérieurs passés entre le(s) bénéficiaire(s) et la commission. Seul l’indicateur « achats programmés/achats réalisés » et « % des opérations engagés (au sens comptable)/période » sont disponibles au CHU de Nîmes. Ils ne permettent de mesurer que l’efficacité du processus de programmation et d’exécution du programme. Aucun indicateur ne permet la mesure de l’efficacité du produit de la programmation (impact des achats sur la production ou la qualité des soins, adéquation entre le niveau de performances atteint et le besoin réel).

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conforme aux espérances, un benchmarking pragmatique permettant une transposition sans délai. Des propositions ont été formulées en ce sens et, pour partie, sont déjà mises en œuvre. Le processus complet validé, le recueil a été organisé et s’achève, avec une appréciation très favorable de la communauté médicale et des cadres. Le processus d’analyse est construit et permet de garantir la production d’une analyse des besoins argumentée. La qualité des réponses obtenues dans le cadre de l’enquête confirme enfin la préoccupation des ingénieurs à réussir leur programmation biomédicale, gage d’une meilleure gestion du patrimoine biomédical d’un établissement de soins.

Mans, CHU de Nantes, centre hospitalier de Verdun, centre hospitalier de Perpignan, centre hospitalier de Bourg-enBresse, CHU de Brest, CHRU de Lille, hôpital Trousseau de l’APHP, l’hôpital Foch, SIH Eure et Seine, centre hospitalier d’Antibes, centre hospitalier de Lens, centre hospitalier de Sablé/Sarthe, hôpitaux de Toulouse, GH le Havre, CHU d’Amiens, centre hospitalier d’Elbeuf, CHU de Grenoble.

[1]

Établissements ayant participé à l’enquête

[2]

HCL, CHU de Montpellier, centre hospitalier de Carcassonne, hôpital Tenon de l’APHP, centre hospitalier d’Arles, CHU d’Angers, centre hospitalier d’Alès, centre hospitalier de Dunkerque, centre hospitalier du Puy-en-Velay, CHI de Toulon, CHI de Creil, CHIC Castres-Mazamet, centre hospitalier de Blois, CHU de Caen, centre hospitalier de Guéret, CHUV, centre hospitalier de Bourges, centre hospitalier du

[3]

Références

[4]

[5]

Coatannoan E, Talec R. Élaboration de tableaux de bord et choix d’indicateurs pertinents pour le plateau technique hospitalier. ITBMRBM 2000;21(2):113–20. Decouvelaere M. Gestion hospitalière, enquête AFIB 2002 relative aux ingénieurs biomédicaux. mai 2003. p. 373–9. Enel G. Opérationnalité des équipements biomédicaux. ENSP–UTC– CHU de Montpellier/Thèse de Mastère IBMH 2002. Fabrega D. Stratégies hospitalières et plateaux techniques. ENSP– UTC–Hospices Civils de Lyon/Thèse de mastère IBMH, 2002 Thèse professionnelle Stratégie hospitalière et plateaux techniques. Perrin JP, Lajonchere JP, Lifchitz H. Prévert, un outil d’évaluation des plans d’équipements des hôpitaux de l’APHP. ITBM–RBM 2003(24): 150–9.