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Mise au point factuelle
Vendredi 3 Octobre 2008
Mise au point factuelle P. Carpentier Service de médecine vasculaire, Hôpital A.-Michallon, CHU, Grenoble Mots clés : Insuffisance veineuse chronique ; Thrombose veineuse profonde Souvent considérée comme une chirurgie d’exception, la chirurgie des veines profondes des membres inférieurs peut actuellement faire état de résultats mieux documentés, avec d’importantes séries, notamment pour la chirurgie de l’obstruction veineuse. Ce n’est pas encore le cas pour le traitement de reflux veineux profonds, dont les valvuloplasties ont fait la preuve de leur faisabilité dans des mains très entraînées, mais restent essentiellement réservées à de rares cas de lésions valvulaires modérées chez des sujets présentant une insuffisance veineuse chronique sévère, le plus souvent primitive, insuffisamment améliorée par la compression élastique malgré une bonne compliance thérapeutique. Les syndromes obstructifs chroniques proximaux iliaques postthrombotiques ou entrant dans le cadre du syndrome de Cockett ont bénéficié des progrès de la chirurgie endovasculaire. Les recanalisations complétées de pose de stents ont avantageusement remplacé les pontages veineux dans la plupart des cas et en ont élargi les indications. Les séries montrent des résultats souvent spectaculaires sur la claudication veineuse, mais la perméabilité à long terme des veines recanalisées est mal documentée et les protocoles de traitements antithrombotiques d’accompagnement non codifiés. Le traitement interventionnel des thromboses veineuses aiguës proximales obstructives a également fait de gros progrès techniques, qu’il s’agisse de la thrombectomie chirurgicale ou des thrombolyses par cathéters pharmacologiques ou pharmacomécaniques. Des séries de plusieurs centaines de cas ont montré la faible morbimortalité et l’efficacité à court et moyen termes de cette approche sur la fonction valvulaire ; les bénéfices à long terme restent à documenter pour que le rapport bénéfice/risque puisse être objectivement évalué. Cependant, alors qu’elles étaient jusqu’à présent opposées à cette approche, les recommandations de l’ACCP, dans leur 8ème version toute récente, « suggèrent » la possibilité de tels gestes pour les thromboses iliofémorales étendues quand les symptômes sont importants, pour les réduire et diminuer la morbidité post-thrombotique (grade 2B). La thrombolyse dirigée par cathéter, si possible avec fragmentation mécanique concomitante du thrombus et éventuellement complétée d’une angioplastie avec stent sur les lésions anatomiques préexistantes sous-jacentes est préférée à la thrombectomie chirurgicale classique (grade 2C). Ces recommandations restent fondées sur un faible niveau de preuve, mais les données qui les justifient devraient susciter plus d’ouverture des équipes européennes à cette approche et la réalisation d’études contrôlées. doi:10.1016/j.jmv.2008.07.021
Chirurgie artérielle mini-invasive : comment simplifier la chirurgie aortique laparoscopique ? Une nouvelle instrumentation Y.S. Alimi a,b , F. Mouret b , V. Garitey b Département de chirurgie vasculaire, Hôpital Nord, université de la Méditerranée, Marseille b Protomed, Company of medical devices development, Université de la Méditerranée, Marseille
a
Mots clés : Chirurgie aortique ; Laparoscopie Aux cotés des chirurgies conventionnelle et endovasculaire, la laparoscopie aortique représente une 3ème voie offrant l’implantation d’une prothèse aortique conventionnelle avec un abord aortique moins traumatisant. Depuis 1998, plus de 220 patients ont été traités dans notre service pour un AAA non urgent ou pour des lésions occlusives aorto-iliaques sévères (TASC C ou D). Différentes
S65 techniques laparoscopiques ont été décrites, mais tous les auteurs insistent sur la nécessité de développer une instrumentation adaptée afin de diminuer les temps opératoires et de clampage aortique et de réduire la courbe d’apprentissage. Ces techniques miniinvasives sont nécessaires à une population occidentale vieillissante qui présente souvent des lésions sévères et calcifiées ; cependant, seule une instrumentation spécifique et ergonomique permettra une utilisation simplifiée à un nombre croissant de chirurgien vasculaire. Ces objectifs sont à l’origine de la création de la société Protomed, créée en 2004, en collaboration avec l’université de la Méditerranée (Aix-Marseille). Voici 4 nouveaux instruments que nous développons dans notre centre de chirurgie expérimentale : le Retis® est un écarteur intestinal laparoscopique qui permet de réaliser un abord direct transpéritoneal de l’aorte abdominale. Cet instrument à usage unique a déjà été utilisé sur une dizaine de patients et nécessite un seul trocart de 5 mm. Il présente 3 avantages : — le patient est maintenu en décubitus dorsal, évitant ainsi les positions opératoires inconfortables maintenues souvent plusieurs heures ; — un abord transpéritoneal direct de l’aorte abdominale, identique à l’abord en chirurgie conventionnelle, ce qui permet d’éviter les larges dissections rétropéritonéales ou rétrocoliques gauches et réduit la durée opératoire ; — une pression de pneumopéritoine diminuée à 8 mmHg de CO2 , au lieu des 14 mmHg généralement conseillés qui peuvent réduire les échanges capillaires au niveau rénal et intestinal. Le SuDyn® permet la réalisation de points séparés de fil polypropylène sans nœuds. Les aortes opérées étant fréquemment fragiles et calcifiées, le maintien d’un fil de polypropylène mis en place par le chirurgien pour réaliser une anastomose aortoprothétique est nécessaire, mais l’utilisation du SuDyn® permet d’éviter la réalisation des nœuds qui sont souvent difficiles par laparoscopie. Le SuDyn® présente 4 avantages : — pas de réalisation de nœuds avec des fils de polypropylène ; — réalisation possible d’anastomoses prothétiques sur des aortes fragiles et calcifiées ; — l’hémostase est assurée grâce à des renforts en tissus au contact des points sur l’aorte ; — diminution du temps de clampage aortique. Une étude expérimentale réalisée sur 6 porcs vivants a montré une réduction significative des temps de clampage lors de la réalisation d’anastomose aortoprothétique latérale et terminale sur l’aorte. Le Lap’Occluder® permet une occlusion rapide et efficace des artères lombaires après ouverture laparoscopique du sac aortique anévrismal. Une réduction des pertes sanguines et de la durée de clampage aortique sont ainsi obtenues. Le Clampless® : il s’agit d’un nouveau système d’anastomose aortoprothétique sans suture et sans clampage aortique qui est actuellement en expérimentation. Le Clampless® pourra permettre une réduction très significative de la durée opératoire et faciliter grandement la réalisation des anastomoses aortiques. Notre objectif est donc de développer un ensemble de nouveaux instruments spécifiques à la chirurgie aortique mini-invasive, afin de simplifier ces techniques et de les rendre disponibles au plus grand nombre de chirurgiens vasculaires. Notre partenariat public-privé permet de créer les conditions à la réalisation de ces innovations technologiques. doi:10.1016/j.jmv.2008.07.022
Utilisation d’un robot en chirurgie vasculaire : perspectives futures F. Thaveau, N. Chakfé Service de chirurgie vasculaire, hôpital Civil, Strasbourg Mots clés : Chirurgie aorto-iliaque ; Robotique La chirurgie conventionnelle représente un ensemble de techniques bien codifiées et ses résultats sont connus et stables dans
Mise au point factuelle P. Carpentier Service de médecine vasculaire, Hôpital A.-Michallon, CHU, Grenoble Mots clés : Insuffisance veineuse chronique ; Thrombose veineuse profonde Souvent considérée comme une chirurgie d’exception, la chirurgie des veines profondes des membres inférieurs peut actuellement faire état de résultats mieux documentés, avec d’importantes séries, notamment pour la chirurgie de l’obstruction veineuse. Ce n’est pas encore le cas pour le traitement de reflux veineux profonds, dont les valvuloplasties ont fait la preuve de leur faisabilité dans des mains très entraînées, mais restent essentiellement réservées à de rares cas de lésions valvulaires modérées chez des sujets présentant une insuffisance veineuse chronique sévère, le plus souvent primitive, insuffisamment améliorée par la compression élastique malgré une bonne compliance thérapeutique. Les syndromes obstructifs chroniques proximaux iliaques postthrombotiques ou entrant dans le cadre du syndrome de Cockett ont bénéficié des progrès de la chirurgie endovasculaire. Les recanalisations complétées de pose de stents ont avantageusement remplacé les pontages veineux dans la plupart des cas et en ont élargi les indications. Les séries montrent des résultats souvent spectaculaires sur la claudication veineuse, mais la perméabilité à long terme des veines recanalisées est mal documentée et les protocoles de traitements antithrombotiques d’accompagnement non codifiés. Le traitement interventionnel des thromboses veineuses aiguës proximales obstructives a également fait de gros progrès techniques, qu’il s’agisse de la thrombectomie chirurgicale ou des thrombolyses par cathéters pharmacologiques ou pharmacomécaniques. Des séries de plusieurs centaines de cas ont montré la faible morbimortalité et l’efficacité à court et moyen termes de cette approche sur la fonction valvulaire ; les bénéfices à long terme restent à documenter pour que le rapport bénéfice/risque puisse être objectivement évalué. Cependant, alors qu’elles étaient jusqu’à présent opposées à cette approche, les recommandations de l’ACCP, dans leur 8ème version toute récente, « suggèrent » la possibilité de tels gestes pour les thromboses iliofémorales étendues quand les symptômes sont importants, pour les réduire et diminuer la morbidité post-thrombotique (grade 2B). La thrombolyse dirigée par cathéter, si possible avec fragmentation mécanique concomitante du thrombus et éventuellement complétée d’une angioplastie avec stent sur les lésions anatomiques préexistantes sous-jacentes est préférée à la thrombectomie chirurgicale classique (grade 2C). Ces recommandations restent fondées sur un faible niveau de preuve, mais les données qui les justifient devraient susciter plus d’ouverture des équipes européennes à cette approche et la réalisation d’études contrôlées. doi:10.1016/j.jmv.2008.07.021
Chirurgie artérielle mini-invasive : comment simplifier la chirurgie aortique laparoscopique ? Une nouvelle instrumentation Y.S. Alimi a,b , F. Mouret b , V. Garitey b Département de chirurgie vasculaire, Hôpital Nord, université de la Méditerranée, Marseille b Protomed, Company of medical devices development, Université de la Méditerranée, Marseille
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Mots clés : Chirurgie aortique ; Laparoscopie Aux cotés des chirurgies conventionnelle et endovasculaire, la laparoscopie aortique représente une 3ème voie offrant l’implantation d’une prothèse aortique conventionnelle avec un abord aortique moins traumatisant. Depuis 1998, plus de 220 patients ont été traités dans notre service pour un AAA non urgent ou pour des lésions occlusives aorto-iliaques sévères (TASC C ou D). Différentes
S65 techniques laparoscopiques ont été décrites, mais tous les auteurs insistent sur la nécessité de développer une instrumentation adaptée afin de diminuer les temps opératoires et de clampage aortique et de réduire la courbe d’apprentissage. Ces techniques miniinvasives sont nécessaires à une population occidentale vieillissante qui présente souvent des lésions sévères et calcifiées ; cependant, seule une instrumentation spécifique et ergonomique permettra une utilisation simplifiée à un nombre croissant de chirurgien vasculaire. Ces objectifs sont à l’origine de la création de la société Protomed, créée en 2004, en collaboration avec l’université de la Méditerranée (Aix-Marseille). Voici 4 nouveaux instruments que nous développons dans notre centre de chirurgie expérimentale : le Retis® est un écarteur intestinal laparoscopique qui permet de réaliser un abord direct transpéritoneal de l’aorte abdominale. Cet instrument à usage unique a déjà été utilisé sur une dizaine de patients et nécessite un seul trocart de 5 mm. Il présente 3 avantages : — le patient est maintenu en décubitus dorsal, évitant ainsi les positions opératoires inconfortables maintenues souvent plusieurs heures ; — un abord transpéritoneal direct de l’aorte abdominale, identique à l’abord en chirurgie conventionnelle, ce qui permet d’éviter les larges dissections rétropéritonéales ou rétrocoliques gauches et réduit la durée opératoire ; — une pression de pneumopéritoine diminuée à 8 mmHg de CO2 , au lieu des 14 mmHg généralement conseillés qui peuvent réduire les échanges capillaires au niveau rénal et intestinal. Le SuDyn® permet la réalisation de points séparés de fil polypropylène sans nœuds. Les aortes opérées étant fréquemment fragiles et calcifiées, le maintien d’un fil de polypropylène mis en place par le chirurgien pour réaliser une anastomose aortoprothétique est nécessaire, mais l’utilisation du SuDyn® permet d’éviter la réalisation des nœuds qui sont souvent difficiles par laparoscopie. Le SuDyn® présente 4 avantages : — pas de réalisation de nœuds avec des fils de polypropylène ; — réalisation possible d’anastomoses prothétiques sur des aortes fragiles et calcifiées ; — l’hémostase est assurée grâce à des renforts en tissus au contact des points sur l’aorte ; — diminution du temps de clampage aortique. Une étude expérimentale réalisée sur 6 porcs vivants a montré une réduction significative des temps de clampage lors de la réalisation d’anastomose aortoprothétique latérale et terminale sur l’aorte. Le Lap’Occluder® permet une occlusion rapide et efficace des artères lombaires après ouverture laparoscopique du sac aortique anévrismal. Une réduction des pertes sanguines et de la durée de clampage aortique sont ainsi obtenues. Le Clampless® : il s’agit d’un nouveau système d’anastomose aortoprothétique sans suture et sans clampage aortique qui est actuellement en expérimentation. Le Clampless® pourra permettre une réduction très significative de la durée opératoire et faciliter grandement la réalisation des anastomoses aortiques. Notre objectif est donc de développer un ensemble de nouveaux instruments spécifiques à la chirurgie aortique mini-invasive, afin de simplifier ces techniques et de les rendre disponibles au plus grand nombre de chirurgiens vasculaires. Notre partenariat public-privé permet de créer les conditions à la réalisation de ces innovations technologiques. doi:10.1016/j.jmv.2008.07.022
Utilisation d’un robot en chirurgie vasculaire : perspectives futures F. Thaveau, N. Chakfé Service de chirurgie vasculaire, hôpital Civil, Strasbourg Mots clés : Chirurgie aorto-iliaque ; Robotique La chirurgie conventionnelle représente un ensemble de techniques bien codifiées et ses résultats sont connus et stables dans