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Mise en place de la conciliation d’entrée dans le service de médecine interne d’un centre hospitalier général
Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2016;51:63-93 sa fonction re´nale s’est de´grade´e durant son traitement, passant d’une Clcr de 75 a` 53 mL/min selon MDRD. Conclusion Les posologies de ces ATB sont souvent diminue´es par rapport aux recommandations. L’absence de dose de charge de vancomycine peut eˆtre lie´e au fait que le traitement a pu eˆtre initie´ dans un service non informatise´. Quarante pourcent des patients sous vancomycine sont de´ce´de´s et 83 % d’entre eux avaient une posologie NC. Notre constat est que les praticiens sont frileux a` l’ide´e d’instaurer une dose pleine de ces ATB car, bien que les pharmaciens e´mettent des interventions pharmaceutiques, elles ne sont pas tout le temps prises en compte. Un rappel des recommandations et la pre´sentation des ces re´sultats ont e´te´ fait aux praticiens via la COMEDIMS. Une re´e´valuation est pre´vue dans un an afin de voir s’il y a eu une ame´lioration des pratiques. Mots cle´s Antibiotiques ; Dosage ; Non conformite´ De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. http://dx.doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2016.01.008 3M
Mise en place de la conciliation d’entre´e dans le service de me´decine interne d’un centre hospitalier ge´ne´ral Ame´lie Launois1, Anne Deldicque1, Je´re´my Ficara1, Matthieu Bourhis1, Alix Greder-Belan2, Farahna Samdjee1, Sonita Azan1,* 1 Pharmacie, centre hospitalier Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France 2 Me´decine interne et maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France *Auteur correspondanr. Adresse e-mail : [email protected] (S. Azan) Introduction L’admission des patients dans un service est une e´tape a` risque d’erreurs me´dicamenteuses lors de la prescription hospitalie`re d’entre´e. L’implication du pharmacien au sein des services permet d’ame´liorer la se´curisation de la retranscription de la prescription de ville a` l’hoˆpital. Une e´tude a e´te´ mise en place au sein du service de Me´decine interne et maladies infectieuses et tropicales (MIMIT) afin d’e´valuer la faisabilite´ et le be´ne´fice d’une conciliation me´dicamenteuse syste´matique lors de l’hospitalisation d’un patient dans ce service. Mate´riels et me´thode Pendant 4 mois, 2 externes et 1 interne en pharmacie encadre´s par un pharmacien hospitalier ont re´alise´ les conciliations pour l’ensemble des patients entrants dans le service de MIMIT (32 lits). Le bilan me´dicamenteux optimise´ (BMO) est re´alise´ selon un parcours standardise´ apre`s l’obtention d’au moins 3 sources fiables : e´tude du dossier me´dical du patient, re´alisation d’un entretien avec le patient, appel du pharmacien de ville, appel du me´decin traitant ou du spe´cialiste. Le BMO est saisi sur le logiciel PharmaW. Les divergences entre le BMO et la prescription hospitalie`re sont ensuite notifie´es au prescripteur et des mesures correctives sont effectue´es en cas de divergences non intentionnelles (DNI). Un classement de la gravite´ des DNI en 3 niveaux (niveau 3 = de´te´rioration de l’e´tat clinique) a e´te´ e´tabli par un groupe de 3 me´decins et 1 pharmacien en double aveugle. Re´sultats et discussion Sur 253 entre´es, 168 conciliations ont e´te´ re´alise´es dont 57 % pour des patients de plus de 65 ans. La dure´e moyenne d’une conciliation est de 42 minutes. Sur 1360 lignes de prescription e´tudie´es, 782 divergences ont e´te´ notifie´es dont 472 divergences intentionnelles documente´es, 161 divergences intentionnelles non documente´es et 149 divergences non intentionnelles (DNI). Quarante-trois pourcent des patients pre´sentaient au moins 1 DNI et une moyenne de 0,9 DNI par patient concilie´ a e´te´ de´tecte´e.
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Soixante-et-onze pourcent des patients pre´sentant au moins 1 DNI avaient une prescription de ville d’au moins 5 lignes de traitements me´dicamenteux. Douze pourcent des DNI ont e´te´ classe´es de niveau 3. Soixante-seize pourcent des DNI de gravite´ 3 sont de´tecte´es chez les patients 65 ans. Trente pourcent des DNI e´taient lie´es a` un traitement de cardiologie et 15 % a` un traitement psychiatrique/neurologique et 65 % des DNI de gravite´ 3 concernaient l’une de ces deux classes pharmacologiques. Conclusion La mise en place de la conciliation d’entre´e a montre´ l’importance d’une collaboration pluridisciplinaire au sein des services hospitaliers afin de renforcer la se´curisation de la prescription hospitalie`re. Cette e´tude a aussi permis de de´finir un profil type de patient a` risque d’erreurs me´dicamenteuses : patient de plus de 65 ans, poly-me´dicamente´ et ayant une pathologie cardiaque ou psychiatrique. Le centre hospitalier va proposer la mise en place de la conciliation de sortie en MIMIT et l’extension de la conciliation d’entre´e a` d’autres services. Mots cle´s Conciliation me´dicamenteuse ; Divergences ; Pluridisciplinaire De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. http://dx.doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2016.01.009 4M
Choix de dispositifs d’administration pour se´curiser les formes buvables en pe´diatrie Marie-Pierre Kuzzay*, Mathilde Emonet, Jean-Franc¸ois Husson, Corinne Harnois Pharmacie, centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41016 Blois cedex, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Kuzzay) Introduction La multiplicite´ des dispositifs d’administration fournis avec les formes buvables multidoses ainsi que leur taille/volume inadapte´s peuvent rendre l’administration des spe´cialite´s pharmaceutiques sous forme orale liquide difficile et a` risque en pe´diatrie. Dans le cadre de l’informatisation des prescriptions et de l’administration en pe´diatrie et ne´onatalogie (39 lits), nous avons recense´ toutes les formes buvables pe´diatriques multidoses re´fe´rence´es pour de´finir pour chacune d’entre elles les unite´s de doses et les dispositifs d’administration associe´s. Mate´riels et me´thode Une extraction informatique des formes buvables re´fe´rence´es et une e´valuation des diffe´rents dispositifs d’administration commercialise´s ont e´te´ faites. Un groupe de travail multidisciplinaire a e´te´ cre´e´ pour de´terminer l’unite´ de dose de prescription des me´dicaments concerne´s et les dispositifs d’administration associe´s. Le parame´trage du logiciel (unite´s de dose et modalite´s de conversion mg/mL) ainsi qu’une analyse des couˆts associe´s ont e´te´ effectue´s. La stabilite´ des solutions apre`s ouverture a e´te´ recense´e. Re´sultats et discussion Sur 51 formes buvables re´fe´rence´es, 11 spe´cialite´s sont commercialise´es avec pipette dose-poids et 9 sous forme de flacons comptegoutte. Pour 31 spe´cialite´s, les dispositifs d’administration ont e´te´ juge´s soit inadapte´s a` la prescription, soit a` risque (gobelet, cuille`re-mesure. . .). Un arbre de´cisionnel a e´te´ valide´ par le groupe de travail : – flacons avec pipette-kg (10) : prescription en dose-kg et administration avec la pipette fournie. 1 flacon = 1 pipette = 1 enfant, remis si poursuite de traitement aux parents a` la sortie ; – flacons avec embout compte-goutte (4) : prescription et administration en gouttes. 1 flacon = plusieurs enfants ; – flacons sans pipette-kg et sans embout compte-goutte (37) : prescription en mg, avec dose en mg/kg en commentaire, administration en mL avec seringue spe´cifique voie orale et adaptateur universel e´tanche. 1 flacon = plusieurs enfants et 1 seringue = 1 enfant = 1 administration. Le DolipraneW sirop a e´te´ exclu de la cate´gorie 1 du fait des nombreuses prescriptions conditionnelles et les antipsychotiques avec pipette-kg e´galement (pas de retour a` domicile avec les flacons). Ces spe´cialite´s ont e´te´ reclasse´es en 3.
Mise en place de la conciliation d’entre´e dans le service de me´decine interne d’un centre hospitalier ge´ne´ral Ame´lie Launois1, Anne Deldicque1, Je´re´my Ficara1, Matthieu Bourhis1, Alix Greder-Belan2, Farahna Samdjee1, Sonita Azan1,* 1 Pharmacie, centre hospitalier Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France 2 Me´decine interne et maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier Andre´-Mignot, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France *Auteur correspondanr. Adresse e-mail : [email protected] (S. Azan) Introduction L’admission des patients dans un service est une e´tape a` risque d’erreurs me´dicamenteuses lors de la prescription hospitalie`re d’entre´e. L’implication du pharmacien au sein des services permet d’ame´liorer la se´curisation de la retranscription de la prescription de ville a` l’hoˆpital. Une e´tude a e´te´ mise en place au sein du service de Me´decine interne et maladies infectieuses et tropicales (MIMIT) afin d’e´valuer la faisabilite´ et le be´ne´fice d’une conciliation me´dicamenteuse syste´matique lors de l’hospitalisation d’un patient dans ce service. Mate´riels et me´thode Pendant 4 mois, 2 externes et 1 interne en pharmacie encadre´s par un pharmacien hospitalier ont re´alise´ les conciliations pour l’ensemble des patients entrants dans le service de MIMIT (32 lits). Le bilan me´dicamenteux optimise´ (BMO) est re´alise´ selon un parcours standardise´ apre`s l’obtention d’au moins 3 sources fiables : e´tude du dossier me´dical du patient, re´alisation d’un entretien avec le patient, appel du pharmacien de ville, appel du me´decin traitant ou du spe´cialiste. Le BMO est saisi sur le logiciel PharmaW. Les divergences entre le BMO et la prescription hospitalie`re sont ensuite notifie´es au prescripteur et des mesures correctives sont effectue´es en cas de divergences non intentionnelles (DNI). Un classement de la gravite´ des DNI en 3 niveaux (niveau 3 = de´te´rioration de l’e´tat clinique) a e´te´ e´tabli par un groupe de 3 me´decins et 1 pharmacien en double aveugle. Re´sultats et discussion Sur 253 entre´es, 168 conciliations ont e´te´ re´alise´es dont 57 % pour des patients de plus de 65 ans. La dure´e moyenne d’une conciliation est de 42 minutes. Sur 1360 lignes de prescription e´tudie´es, 782 divergences ont e´te´ notifie´es dont 472 divergences intentionnelles documente´es, 161 divergences intentionnelles non documente´es et 149 divergences non intentionnelles (DNI). Quarante-trois pourcent des patients pre´sentaient au moins 1 DNI et une moyenne de 0,9 DNI par patient concilie´ a e´te´ de´tecte´e.
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Soixante-et-onze pourcent des patients pre´sentant au moins 1 DNI avaient une prescription de ville d’au moins 5 lignes de traitements me´dicamenteux. Douze pourcent des DNI ont e´te´ classe´es de niveau 3. Soixante-seize pourcent des DNI de gravite´ 3 sont de´tecte´es chez les patients 65 ans. Trente pourcent des DNI e´taient lie´es a` un traitement de cardiologie et 15 % a` un traitement psychiatrique/neurologique et 65 % des DNI de gravite´ 3 concernaient l’une de ces deux classes pharmacologiques. Conclusion La mise en place de la conciliation d’entre´e a montre´ l’importance d’une collaboration pluridisciplinaire au sein des services hospitaliers afin de renforcer la se´curisation de la prescription hospitalie`re. Cette e´tude a aussi permis de de´finir un profil type de patient a` risque d’erreurs me´dicamenteuses : patient de plus de 65 ans, poly-me´dicamente´ et ayant une pathologie cardiaque ou psychiatrique. Le centre hospitalier va proposer la mise en place de la conciliation de sortie en MIMIT et l’extension de la conciliation d’entre´e a` d’autres services. Mots cle´s Conciliation me´dicamenteuse ; Divergences ; Pluridisciplinaire De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. http://dx.doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2016.01.009 4M
Choix de dispositifs d’administration pour se´curiser les formes buvables en pe´diatrie Marie-Pierre Kuzzay*, Mathilde Emonet, Jean-Franc¸ois Husson, Corinne Harnois Pharmacie, centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41016 Blois cedex, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Kuzzay) Introduction La multiplicite´ des dispositifs d’administration fournis avec les formes buvables multidoses ainsi que leur taille/volume inadapte´s peuvent rendre l’administration des spe´cialite´s pharmaceutiques sous forme orale liquide difficile et a` risque en pe´diatrie. Dans le cadre de l’informatisation des prescriptions et de l’administration en pe´diatrie et ne´onatalogie (39 lits), nous avons recense´ toutes les formes buvables pe´diatriques multidoses re´fe´rence´es pour de´finir pour chacune d’entre elles les unite´s de doses et les dispositifs d’administration associe´s. Mate´riels et me´thode Une extraction informatique des formes buvables re´fe´rence´es et une e´valuation des diffe´rents dispositifs d’administration commercialise´s ont e´te´ faites. Un groupe de travail multidisciplinaire a e´te´ cre´e´ pour de´terminer l’unite´ de dose de prescription des me´dicaments concerne´s et les dispositifs d’administration associe´s. Le parame´trage du logiciel (unite´s de dose et modalite´s de conversion mg/mL) ainsi qu’une analyse des couˆts associe´s ont e´te´ effectue´s. La stabilite´ des solutions apre`s ouverture a e´te´ recense´e. Re´sultats et discussion Sur 51 formes buvables re´fe´rence´es, 11 spe´cialite´s sont commercialise´es avec pipette dose-poids et 9 sous forme de flacons comptegoutte. Pour 31 spe´cialite´s, les dispositifs d’administration ont e´te´ juge´s soit inadapte´s a` la prescription, soit a` risque (gobelet, cuille`re-mesure. . .). Un arbre de´cisionnel a e´te´ valide´ par le groupe de travail : – flacons avec pipette-kg (10) : prescription en dose-kg et administration avec la pipette fournie. 1 flacon = 1 pipette = 1 enfant, remis si poursuite de traitement aux parents a` la sortie ; – flacons avec embout compte-goutte (4) : prescription et administration en gouttes. 1 flacon = plusieurs enfants ; – flacons sans pipette-kg et sans embout compte-goutte (37) : prescription en mg, avec dose en mg/kg en commentaire, administration en mL avec seringue spe´cifique voie orale et adaptateur universel e´tanche. 1 flacon = plusieurs enfants et 1 seringue = 1 enfant = 1 administration. Le DolipraneW sirop a e´te´ exclu de la cate´gorie 1 du fait des nombreuses prescriptions conditionnelles et les antipsychotiques avec pipette-kg e´galement (pas de retour a` domicile avec les flacons). Ces spe´cialite´s ont e´te´ reclasse´es en 3.