Mobilisation contrôlée post-opératioire des sutures des tendons extenseurs des doigts longs

MOBILISATION CONTROLI E POST-OPI RATOIRE DES SUTURES DES TENDONS EXTENSEURS DES DOIGTS LONGS CONTROLLED POSTOPERATIVE MOBILIZATION OF SUTURED EXTENSION TENDONS OF THE LONG FINGERS G. FRI~RE ~, F. M O U T E T ' , Ch. S A R O R I U S ~, A. V I L A ~

FRI~RE G., MOUTET F., SARORIUS Ch., VILA A. - - Mobilisation contr& lee post-operatoire des sutures des tendons extenseurs des doigts longs. (En Frangais et Anglais). Ann. Chir. Main, 1984, 3, 2, 139-144.

FRERE G., MOUTET F., SARORIUS Ch., VILA A. - - Controlled postoperative mobilization of sutured extension tendons of the long fingers. (In French and English). A n n . Chit. Main, 1984, 3, 2, 139-144.

RIf:SUMI ~ : Les auteurs proposent une technique de mobilisation contrflee post-operatoire de I'appareil extenseur. IIs utilisent I'appareil de Levame dans toutes les lesions des tendons extenseurs des doigts longs en dehors des ,, doigts en maillet ,, et des ,, boutonnieres ,,. Cette technique est derivee de celle de Kleinert pour les tendons flechisseurs et son efficacite a ete contr5lee par electromyographie. L'orthese de Levame est maintenue 30 jours avec autorisation immediate de flexion active. Sur une serie de 80 cas entre 1976 et 1981 aucune rupture tendineuse n'a ete constatee et les bons resultats atteignent 86 %.

SUMMARY : The authors describe a technique of controlled postoperative mobilization of extensor apparatus. They make use of Levame splint in all injuries of extensor-tendons of the last four fingers except for ,, mallet finger ,, a n d , buttonhole ,,. This technique is issued of the so called Kleinert primary suture technic for flexor-tendons and its effectiveness was controlled by electromyography. The Levame splint is used for thirty days and the active flexion is immediately authorised. From 1976 to 1981, 80 cases were treated with this technique and no rupture had happened, and the good results amount to 86 %.

MOTS-CLI~S : Tendon extenseur. - - Reeducation post-operatoire. - Orthese.

KEY-WORDS : Extensor apparatus. - - Post-operative physiotherapy. - Splint.

Les r6parations primitives des sections des tendons extenseurs ont une bonne r6putation ; cependant les enraidissements articulaires et les adh6rences tendineuses ne sont pas rares. Ces deux 616ments p e u v e n t 6tre la c o n s 6 q u e n c e de l'immobilisation post-op6ratoire necessaire ~ la cicatrisation tendineuse. Pour les tendons fl6chisseurs Kleinert propose en 1973 pour les sections siegeant dans le canal digital un proc6d6 de mobilisation proteg6e. L'appareil fl6chisseur est doubl6 par un systeme 61astique qui autorise une extension active et assure une flexion passive automatique des la fin de la contraction des muscles extenseurs. L'absence de contraction des flechisseurs a 6t6 prouv6e par l'61ectromyographie.

C e t t e t e c h n i q u e s6duisante a 6t6 r a p i d e m e n t adoptde en France. Les premiers bilans ont 6t6 pr6sent6s au G E M par les 6quipes de Nancy et G r e n o ble en 1976. L e principe d'immobilisation relative a 6t6 6tendu h toutes les 16sions des tendons fl6chisseurs. L'id6e d'appliquer ce principe aux tendons extenseurs a fait utiliser l'orthese d'extension dynamique mise au point par L e v a m e en 1957 ~ Nanterre.

1. Unit~ de chirurgie de la main, 2. Laboratoire d'~lectromyographie, Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble, Hepital Nord, B.P. 217 X, 38043 G R E N O B L E Cedex.

IMMOBILISATION CLASSIQUE E n 1976, Merle d'Aubign6 r e c o m m a n d e une immobilisation stricte apr~s suture tendineuse pour ne pas entra~ner de rupture et ne pas provoquer une forte r6action hypertrophique au niveau d u c a l ; il pr6conise une immobilisation stricte de quinze jours suivie d'une p6riode de mobilisation avec restriction pendant trois semaines. Manuscrit re~:u & ta Redaction le 26 mai 1982.

140

TENDONS EXTENSEURS DES DOIGTS LONGS

La durOe d'immobilisation est de trois ~ quatre semaines pour Bourrel, Levame, Tubiana et de quatre cinq semaines p o u r Flynn et Iselin tandis que Stuart, apr6s 6tude portant sur 137 patients porteurs d'une section de tendon extenseur d'un seul doigt au niveau de la MP ddtermine que le temps id6al est de dix jours. La position d'immobilisation est la m6me pour la plupart des auteurs : poignet et articulations interphalangiennes en extension et m6tacarpophalangiennes en flexion h 5 - 10°, Flynn, Tubiana. Le mode d'immobilisation fait appel au plfitre, soit employ6 seul, soit servant d'ancrage ~ une atelle d'aluminium modelable, uniquement palmaire ou dorso-palmaire. MOBILISATION CONTR6LI2E L'appareil de L e v a m e [6] utilise l'61asticit6 de lames d'acier calibr6 coulissant dans un gantelet de verplex et fixdes par des bagues au niveau des phalanges ungu6ales. Cette orth6se avait 6t6 con~ue pour les blocages en flexion puis secondairement (Iselin, 1965) p o u r protdger une rdparation de t e n dons extenseurs lors de la reprise de la mobilisation. Cet appareil permet de r6aliser une flexion active contre la r6sistance de la lame d'acier et une extension passive automatique d6s le relfichement des fl6chisseurs. Une #rude dlectromyographique (D r A. Vila) a v6rifi6 l'absence de contraction de l'extenseur commun des doigts pendant les deux temps de flexion active et d'extension passive (fig. 1). Ce contr6le a 6t6 r6alis6 ~ l'aide d'un appareil de Levame fen6tr6 en regard des masses musculaires de

Primary repair of sectioned extensor tendons is in good repute, but joint stiffness and tendon adhesions are not rare. These two conditions can result from the postoperative immobilization needed for healing of the tendon. For flexor tendons Kleinert proposed in 1973 a method of protected mobilization for resections located in the digital canal. The flexor system is doubled by an elastic system which allows active extension and assures passive flexions as soon as the extensor muscles have finished contracting. Absence of active contraction of the flexors was proved by electromyography. This interesting technique was soon adopted in France. The first results were presented at the GEM by the Nancy and the Grenoble groups in 1976. This principle of relative immobilization was extended to include all the lesions of the flexor tendons. The idea of applying this principle to the extensor tendons brought into use the orthesis for dynamic extension developed by Levame in 1957 at Nanterre.

STANDARD MOBILIZATION In 1976 Merle d'Aubigne advised strict immobilization after tendon suture in order to avoid rupture and important hypertrophic reactions of the callus ; he specified strict im-

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

l'extenseur commun des doigts (ECD) et du fl6chisseur commun superficiel (FCS) avec double enregistrement simultan6 ~ l'aiguille. La r~alisation de cet appareillage n6cessite l'utilisation de lames d'acier calibr6 de 10 mm de large et de 30 centi6me de mm d'6paisseur ; du plfitre ou du verplex ; des bagues de velcro ou d'61astoplaste. Le plfitre est employ6 si l'appareil est confectionn6 par le chirurgien en post-opdratoire imm6diat ; il sera en verplex, s'il est r6alis6 le lendemain par les kindsith6rapeutes du service. Deux types d'appareil sont utilis6s : le court et le long suivant que le poignet doit 8tre laiss6 libre ou non (fig. 2). INDICATIONS L'immobilisation relative est indiqu6e pour toutes les sutures des tendons extenseurs des doigts longs (pour le pouce l'immobilisation stricte par plfitre est conserv6e) en dehors des doigts en < et des boutonni6res qui ont leur traitement propre. Les 16sions situdes au niveau des MP (Zone 5 de Verdan) et en aval sont appareill6es avec une orth6se courte ; les ldsions situdes en amont sont appareilldes avec une orthese longue. Le ou les doigts bless6s sont appareill6s seuls si la section est partielle. Si la section est totale et intdresse un doigt lat6ral (index ou auriculaire) le doigt voisin est 6galement appareill6. Si la section totale intdresse un doigt mddian (m6dius, annulaire) les deux doigts voisins sont appareillds. Cette r6gle du doigt associ6 [2] permet d'annuler l'action des bandelettes inter-tendineuses et de renforcer la flexion active contre la rdsistance des lames (fig. 3).

mobilization for 15 days to be followed by a period of restricted mobilization for 3 weeks. The length of immobilization is from 3 to 4 weeks for Bourrel, Levame, Tubiana and from 5 to 6 weeks for Flynn and Iselin, while for Stuart, after studying 137 patients with section of the extensor tendon of single fingers at the metacarpophalangeal, the ideal time is 10 days. The position for immobilization is the same for most of the authors : wrist and interphalangeal joints in extension with the metacarpophalangeal joint in 5-10 o of flexion (Flynn, Tubiana). The immobilization method calls for the use of plaster, either alone or with a moldable aluminum splint anchored to it, uniquely palmar or dorsopalmar.

CONTROLLED MOBILIZATION The Levame apparatus [6] uses the elasticity of strips of steel, made to size, sliding in a gauntlet of verplex and attached to the terminal phalanges by adhesive rings. This orthesis was devised originally for flexion blocks, then used secondarily (Iselin, 1965) to protect sutured extensor tendons during mobilization.

VOLUME 3 N° 2 - - 1 9 8 4

TENDONS EXTENSEURS DES DO1GTS LONGS

141

I

F.C.S.

4

I E.C.D.

IT

X[(]N

ACTIV[

AdIC

L%]C,S

. J

la

!

I~.C .,%.

];. C . I~.

HX'I']
AVEC

],AM];G

Ib

Fig. 1. - - Trace EMG avec appareil de Levame. L'ECD ne se contracte ni en flexion active ni en extension passive, a) Flexion active avec lames, b) Extension passive avec lames. Fig. 2. - - Appareils de Levame long et court. Fig. 3. - - Regle du doigt associ6, o Doigt blesse. [] Doigt associe. (Appareillage du doigt voisin si le doigt blesse eet lateral. Appareillage des deux doigte voisins si le doigt blesse eet median).

Fig. 1. - - EMC tracing with the apparatus of Levame in place. The extensor common digitorum does not contract with either active flexion or passive extension, a), Active flexion with steel strips, b) Passive extension with steel strips. Fig. 2. - - Long and short bracing of Levame. Fig. 3. - - Principle of associating fingers, O Injured finger. [] Finger associated (Fitting of the neighboring finger in the case of the index or little finger ; of the two adjacent fingers in the case of the medial and ring fingers).,

2

5

142

TENDONS EXTENSEURS DES DOIGTS LONGS TABLEAU I. - - Repartition des I(~sions suivant I'&ge (mini : 11 ans ; maxi : 71 ans).

TABLE I. - - Distribution of the lesions by age (least : 11 years ; most : 71 years).

Cas.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

L'appareil est gard6 un mois; d6s le premier jour la flexion active est effectu6e par s6ries de 5 /a 10 mouvements, 3 ~ 4 lois par jour, jusqu'/t 50 % des amplitudes normales. L'appareil peut 6tre retir6 en partie ou compl6tement pour le nettoyage des doigts et l'ablation des ills g condition que toutes les articulations soient maintenues passivement en extension. CASUISTIQUE

0

20

30

40

50

60

ans.

TABLEAU II. - - Repartition selon le nombre de doigts blesses.

(Predominance des atteintes d'un seul rayon). TABLE II, - - Distribution according to the number of fingers involved (Predominance of the affection of a single finger).

Cas

57

Un

12

Deux

Trois

Quatre

TABLEAU III. - - Repartition selon chaque doigt. ( R e p a r t i t i o n homogene des lesions suivant les quatre doigts). TABLE III, - - Distribution according to each finger (Homogenous distribution of lesions through the 4 fingers). Cas

De 1976 ~ 1981, 80 cas ont 6t6 trait6s, leur 6tude a fait l'objet d'une th6se. 40 % des bless6s avaient entre 20 et 29 arts, le plus jeune avaiL 11 ans, le plus fig6 71 arts. La pr6dominance masculine est manifeste avec 81,2 % (65 cas) (tableau I). Les 80 bless6s repr6sentent 121 doigts op6r6s (tableau II). La fr6quence d'atteinte de chaque doigt est assez homog6ne avec une diminution progressive de l'index (36 cas) ~ l'auriculaire (23 cas) (tableau III). La r6partition de ces 16sions selon la classification de Verdan en huit zones, montre une nette pr6dominance des atteintes m6tacarpophalangiennes (pr6s de 50 %) (tableau IV). La r6partition entre accidents du travail et accidents domestiques ou de loisir est 6gale (39 AT, 41 autres). Les complications pendant le port de l'appareil ont 6t6 domin6es par des douleurs intermittentes dans le poignet (20 %). Ii n'y a pas eu de lfichage de suture ni de complication septique.

This apparatus allows active flexion against the resistance of the steel strips, and automatic passive extension as soon as flexor contraction ceases. An electromyographic study (A. Vi!a ) verified the absence of contraction of the common extensor of the fingers during the two phases of active flexion and passive extension (fig. 1). This testing was carried out using a Levame apparatus with an opening over the muscles of the common extensor of the fingers and of the common superficial flexor of the fingers, and with simultaneous recording by means of needles. Construction of the brace requires the use of: steel strips measuring 10 mm in width and 0.3 mm in thickness ; plaster or verplex ; velcro or elastoplast rings. Plaster is used if the surgeon makes the apparatus immediately postoperatively, or with verplex if made the following day by the physical therapist. Two lengths of the apparatus are used : short or long depending on whether or not the wrist is to be left free or not (fig. 2).

INDICATIONS F O R ITS USE

36

INDEX

35

MEDIUS

27

ANNULAIRE

23

AURICULAIRE

Relative immobilization is indicated in all cases of sutured extension tendons of the long fingers (for the thumb strict immobilization is observed) except i n , mallet, and , buttonhole- fingers which have their own individual treatment.

VOLUME

3

143

TENDONS EXTENSEURS DES DOIGTS LONGS

N° 2 - - 1984

Les rOsultats sont r6partis en trois groupes : - - TB : rdcup6ration d'amplitudes normales - - B : d6ficit articulaire de moins de 30 ° (int6ressant le plus souvent la flexion) - - M : d6ficit articulaire de plus de 30 ° (int6ressant aussi bien la flexion que l'extension). L ' e n s e m b l e des tr6s bons et bons r6sultats (tableau V) atteint 86 %, les r6sultats insuffisants sont souvent la consdquence de 16sions associ6es cutan6es et articulaires.

T A B L E A U IV. - - Rdpartition des lesions par zone (Predominance des atteintes metacarpo-phalangiennes).

TABLE IV. -- Distributionof lesionsby zones (Predominanceof metacarpophalangealinvolvement). Cas

I - 5- ] - - 6 -

CONCLUSION L'utilisation de l'appareil de L e v a m e en tenant compte de la r6gle du doigt associ6 est actuellement syst6matique en post-op6ratoire imm6diat, ce qui a l'inconv6nient d'allonger la dur6e de l'intervention,. mais qui p e r m e t de pr6server la mobilit6 des articulations et des tendons. Cette technique n6cessite c o m m e celle de Kleinert, la coop6ration active du bless6 mais les risques sont moins importants car au pire l'int6ress6 ne r6alise pas de flexion active et se retrouve dans des conditions d'immobilisation stricte classique.

3

4

37

21

5

6

DISCUSSION Eighty cases were treated between 1976 and 1981 and a study of them was the subject of a thesis. 40 % of the injuried were between 20 and 29 years of age, the youngest 11 and the oldest 71. Males predominated with 81.2 % (65 cases) (table I). In these 80 cases there were 121 operated fingers (table II). The frequency of involvement of each finger is quite similar, decreasing progressively from the index (36 cases) to the little finger (23 cases) (table III).

F

2

1

I

7

T A B L E A U V. - - R e s u l t a t s . T B = B = Deficit inferieur a 30 °. M =

I

8

1

I

ab.

1

I

I&3

,

4&6

Zones

Amplitudes normales. Deficit eupdrieur a 30 °.

T A B L E V. - - Results. Excellent = Normal u n d e r 30 °. Fair = Deficit o v e r 30 °.

amplitudes.

G o o d = Deficit

14%

11

61

Lesions situated at the level of the metacarpophalangeal joint (zone 5 of Verdan) and below are fitted with the short model and those above with the long one. The injured finger or fingers are fitted alone if the section is only partial. If it is complete and involves the index or ring fingers, the neighboring finger is included in the bracing. If the section is complete and involves the middle or ring finger, both neighboring fingers are included. This principle of association of fingers [2] makes it possible to annul the action of the intertendinous bandelets and to reinforce active flexion against the resistance of the steel strips (fig. 3). The bracing is worn a month ; from the first day active flexion is carried out in series of 5 to 10 movements 3 to 4 times a day until 50 % of normal amplitude is attained. The bracing can be partially or completely removed for cleansing of the fingers and removal of stitches provided that all the articulations are kept passively in extension.

~6__

B

10%

P8

76%

The repartition of the lesions, following the classification of Verdan into 8 zones, shows lesions of the metacarpophalangeal zone predominate (nearly 50 %) (table IV). The repartition among accidents occurring at work, at home or during leisure activities shows 39 occurred at work and 41 otherwise. The main complication during the wearing of the apparatus was intermittent wrist pain (20 %). There was no disruption of sutures or infections. The results are partitioned into 3 groups : - - Excellent : recovery of normal amplitudes. -Good : articular deficit less than 30 ° (affecting most often flexion). -Fair : articular deficit more than 30 ° (affecting flexion as well as extension). The surd of ,, excellent, and - good - results (table V) attains 86 % ; the less good results are often the result of associated skin and articular lesions.

TENDONS EXTENSEURS DES DOIGTS LONGS

144

A N N A L E S DE C H I R U R G I E DE LA M A I N

CONCLUSION

The use of the Levame apparatus, with the principle of associating adjacent fingers, is now a routine postoperative procedure. It does have the inconvenience of prolonging the intervention, but does preserve articular and tendon mobility.

This method requires, as does that of Kleinert, active cooperation from the patient but with less risk. The worst that can happen is that the patient will neglect active flexion and then is under the standard strict immobilization state.

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Informations CYCLE D'ENSEIGNEMENT DE PATHOLOGIE ET DE CHIRURGIE DE LA MAIN Montpellier, 22-26 octobre 1984 Unite de Chirurgie Orthop6dique et Chirurgie de la Main (pr Yves AIlieu) II° cours : Techniques chirurgicales courantes, les 22, 23 et 24 octobre 1984. IIIe cours : Soins et reeducation post-operatoire, les 25 et 26 octobre 1984. Renseignements et inscriptions : Y. Allieu, HSpital SaintCharles, rue Auguste Broussonnet, 34059 MONTPELLIER cedex. Tel. (67) 54.20.09 et (67) 63.91.64, poste 355. Inscriptions limitees. VII" CONGRC:S NATIONAL DE LA S.E.C.M.A. RI~UNION DE PRINTEMPS DU GEM (RI~UNION CONJOINTE HISPANO-FRAN(~AISE) Xl e RENCONTRE DU GAM 30-31 mai et 1er juin 1985 Sitges (Barcelona - Espagne) Presidents : D' Serge Baux (President du GEM) ; Dr Juan Oiler (President du Congr~s de la S.E.C.M.A.) ; D' Santos Palazzi (President du GAM). Themes : - - SECMA : Endoproth~se de la main. - - GEM : Les r~tractions de la premiere commissure du pouce (table ronde). - - GAM : • Pathologie du neff sciatique (table ronde) ; • Microchirurgie reconstructive dans I'extremit6 inferieure (table ronde). Langue officielle : Espagnol / Fran~ais / Anglais.

R6sum~s des communications a faire parvenir avant le 1°' mars 1985.

Secretaire general : Dr Antonio Tapia, Balmes, 203 4°A, BARCELONA - 6 (Espagne). T ° (93) 237.66.43.

veau des doigts. Chirurgie des tendons de la main. Monographie du GEM, p. 152. Paris, Expansion Scientifique Fran~aise. 1976. 5. T U B I A N A R., M A L E K R. - - Plaies des tendons de la main. Technique chirurgicale. Orthop6die Traumatologie. Encycl. M6d. Chir. Paris, 44 395-3 16 01. 6. VION M. - - La confection des orth6ses de la main et leur application dans les 16sions traumatiques des tendons extenseurs des doigts (g l'exception du pouce). Ann. KinOsith., 1979, 6, 7,361-370.

VII ° COURS DE CHIRURGIE DE LA MAIN DE L'HOPITAL BICHAT Paris, jeudi 17 et vendredi 18 janvier 1985 Theme - - Le poignet et la main rhumatofde. - - L'arthrose de la main et des doigts. - - La main des connectivites. Inscription: Secretariat du Professeur J.Y. Alnot, H6pital Bichat, 15° Sud, 46, rue H. Huchard, 75877 PARIS cedex 18. T~I. 228.80.08, poste 4453. IIIrd CONGRESS OF THE INTERNATIONAL FEDERATION OF SOCIETIES FOR SURGERY OF THE HAND Tokyo, 3-8 novembre 1986 (November 6: International Congress of Hand Therapists; after November 9: Postcongress meetings in Kyoto, Hong Kong and/or Singapore are being planned) Place : Keio Plaza Intercontinental Hotel, Tokyo. Time Schedule Onward : May 1984: The 1st announcement with the preliminary registration form. May 1985 : The 2nd announcement with blanks for registration, application for papers, hotel reservation, and information on fees, social functions, congress tours, etc. March 31, 1986 : Deadline for application for scientific pre-

sentations. M a y / J u n e 1986 : The 3rd announcement with the preliminary programm with titles of all scientific presentations.

All inquiries and request for copies of announcement should be addressed to : Tatsuya Tajima, M;D. Chairman of The 3rd Congress of IFSSH c / o International Conference Organizers, Inc. No. 103 Crescent Plaza, 4-6, Minami Aoyama 2-chome, Minato-ku, TOKYO, 107 Japan. Cables : Conferenceorgan Tokyo, Phone : 03.470.3766.