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Modifications morphologiques après ostéotomie tibiale de valgisation
Revue de chirurgie orthopédique 2004, 90, 372-384
© Masson, Paris, 2004
COMPTE RENDU
PROTHÈSES TOTALES DU GENOU EN REPRISE D’UNE OSTÉOTOMIE Table ronde de la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFGH) 78e Réunion annuelle de la SOFCOT (Journée des Spécialités, 12 novembre 2003) Sous la direction de : P. BURDIN Avec la collaboration de : M. Bercovy, P. Hernigou, G. Lecerf, J.-L. Lerat, P. Mertl, F. Gougeon, C. Vielpeau MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES APRÈS OSTÉOTOMIE TIBIALE DE VALGISATION
A. Jarry, C. Hulet, B. Locker, C. Vielpeau (CHU de Caen) L’ostéotomie tibiale de valgisation garde une large place dans le traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale interne. Les difficultés techniques lors de la reprise par prothèse totale sont dues à l’importance du cal vicieux tibial et aux troubles morphologiques induits par l’ostéotomie [Neyret et al. (1)]. Les techniques d’ostéotomie tibiale les plus utilisées sont une fermeture latérale ou une ouverture médiale. Nous avons comparé nos 28 premiers cas d’ostéotomie par ouverture médiale à 28 cas de fermeture latérale tirés au sort pendant la même période. Les ouvertures médiales avaient été synthésées par une plaque Surfixt et comblées avec une cale en céramique. Les fermetures latérales avaient été effectuées par « correction automatique » utilisant une lame-plaque. Tous les patients ont eu un bilan radiologique à un an comportant des clichés centrés et un pangonogramme. L’angle HKA était en moyenne de 184,5° (extrêmes : 183 et 191°) avec un cas d’hypercorrection dans les additions médiales. Il était de 182,9° (extrêmes : 178 et 189°) dans les soustractions latérales avec une hypercorrection et 7 hypocorrections. Ainsi, la précision était meilleure dans les additions que dans les soustractions (p = 0,012). La hauteur de la rotule, mesurée par l’index de Caton (2), était plus modifiée par les ouvertures médiales où l’on observait 60 % de rotules basses, contre 18 % dans les soustractions (p < 0,05). La pente tibiale était en moyenne de 80,6° (extrêmes : 72 et 86°) dans les additions et de 88,4° (extrêmes : 76 et 97°) dans les soustractions. Elle était augmentée dans 82 % des cas dans les additions, souvent en raison de cales positionnées trop en avant. Elle était inversée dans 5 cas de soustractions, en raison de corrections de flessum associé. La différence était significative (p < 0,01). La morphologie de l’extrémité supérieure du tibia a été appréciée par l’angle entre l’axe mécanique du tibia et la
ligne joignant le milieu des épines et le milieu de la diaphyse à 12 cm sous l’interligne. Cet angle AKA’était de 1,36° en moyenne dans les additions et de 2,21° dans les soustractions (p < 0,05). Le cal vicieux angulaire a été apprécié par la différence des flèches entre le fond des glènes médiale et latérale et une perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia. Ces flèches correspondent à l’épaisseur des résections qui seraient faites pour poser une embase tibiale prothétique. A angle HKA égal, le cal vicieux angulaire était strictement le même, que la modification angulaire du membre ait été obtenue par une ouverture interne ou une fermeture externe. Notre étude, ainsi que la revue de la littérature, permettent de conclure que la précision de la correction angulaire est meilleure dans les additions médiales [Bonnevialle et al. (3), Bové (4), Langlais et Thomazeau (5)] mais que cette technique est pourvoyeuse de rotules basses [Dohin et al. (6), Kaper et al. (7), Scuderi et al. (8)], sans conséquence fonctionnelle. Pour éviter une exagération de la pente tibiale, il faut veiller à ce que l’ouverture ne soit pas plus importante en avant qu’en arrière [Lerat (9)]. A HKA égal, le cal vicieux angulaire du tibia est le même quelle que soit la technique, mais la fermeture externe modifie plus la morphologie de l’extrémité supérieure du tibia.
Références 1. NEYRET P, DEROCHE P, DESCHAMPS G, DEJOUR H : Prothèse totale de genou après ostéotomie tibiale de valgisation : problèmes techniques. Rev Chir Orthop, 1992, 77, 438-448. 2. CATON J : Une nouvelle technique de mesure de la hauteur de la rotule. Communication au premier congrès de la Société Internationale du Genou, 1979, Lyon. 3. BONNEVIALLE P, ABID A, MANSAT P, VERHAEGHE L, CLÉMENT D, MANSAT M : Ostéotomie tibiale de valgisation par addition médiale d’un coin de phosphate tricalcique. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 486-492. 4. BOVÉ JC : Utilisation d’une cale en céramique d’alumine poreuse dans l’ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 480-485.
COMPTE RENDU SFGH
5. LANGLAIS F, THOMAZEAU H : La prévention des erreurs angulaires dans les ostéotomies tibiales. Symposium SOFCOT. Rev Chir Orthop, 1992, 78 (suppl 1), 102-104. 6. DOHIN B, MIGAUD H, GOUGEON F, DUQUENNOY A : Effect of a valgisation osteotomy with external wedge removal on patellar height and femoro-patellar arthritis. Acta Orthop Belg, 1993, 59, 69-75. 7. KAPER BP, BOURNE RB, RORABECK CH, MCDONALD SJ : Patella infera after high tibial osteotomy. J Arthroplasty, 2001, 16, 168-173. 8. SCUDERI GR, WINDSOR RE, INSALL JN : Observations on patellar height after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71, 245-248. 9. LERAT JL : Ostéotomies dans la gonarthrose. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, Conférence d’enseignement 2000, p. 165-201. INTRODUCTION
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) Nous avons colligé, dans le cadre de la SFHG, 263 dossiers de prothèse totale de genou réalisée en reprise d’une ostéotomie. Ces dossiers nous ont été confiés par P. Hernigou, T. Judet, P. Piriou, G. Lecerf, F. Lecuire, J.-L. Lerat, P. Mertl, H. Migaud, F. Gougeon, P. Neyret,Y. Nordin, L. Pidhorz, G. Puget, C. Vielpeau et C. Hulet. Il s’agit d’une série non exhaustive ce qui doit tempérer les résultats observés. Il s’agissait de 7 reprises d’ostéotomie fémorale et de 256 reprises d’ostéotomie tibiale, 234 valgisations et 22 varisations. ANALYSE DE 234 PROTHÈSES TOTALES DE GENOU EN REPRISE D’UNE OSTÉOTOMIE TIBIALE DE VALGISATION
373
été resurfaçée. Ces 161 resurfaçages sont associés à cinq fractures de la rotule (n’ayant nécessité aucune ré-intervention), 2 changements du médaillon et une subluxation rotulienne ayant nécessité un réalignement. En l’absence de resurfaçage (73 fois) est survenue une fracture de la rotule et un resurfaçage secondaire a été réalisé. Le score IKS global des genoux sans resurfaçage rotulien (170 points) est un peu supérieur à celui des genoux où la rotule avait été resurfaçée (165 points). Concernant l’équilibrage ligamentaire, 32 libérations internes avaient été nécessaires (pour des genoux restés ou redevenus varus) et 42 libérations externes réalisées pour des genu valgum d’hyper correction. Douze désostéotomies tibiales ont été réalisées, toujours pour des genu valgum d’hypercorrection. Les complications ont été : 2 fissure et fracture tibiales (l’une d’entre elles étant associée à une ostéotomie tubérositaire), 2 hématomes, 2 retards de cicatrisation et 6 nécroses cutanées. Tardivement, on relève : 10 échecs (5 descellements, 4 infections, 1 usure du polyéthylène associée à une laxité), 10 complications concernant l’appareil extenseur (1 resurfaçage secondaire, 3 changements de médaillon, 1 réalignement et 5 fractures de rotule). Avec un recul moyen de seulement 4,3 ans, ces complications peuvent être considérées comme nombreuses (en nombre supérieur à celles survenant après une prothèse de première intention). A la révision, échecs exclus : l’alignement du membre inférieur se situe dans 70 % des cas dans la fourchette 177-183 degrés, le score IKS global moyen est de 166 points, le score de laxité frontale est bon (12 points). Et dans l’ensemble, ces résultats nous semblent inférieurs à ceux obtenus lors des prothèses de première intention.
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) Les ostéotomies avaient été 189 fois réalisées par fermeture externe, 36 fois par ouverture interne, 3 fois par ostéotomie curvipilane et 6 fois par une technique non précisée. Au moment de la reprise par PTG, 167 genoux étaient soit normo-axés soit restés ou redevenus varus. Soixante-trois genoux avaient une désaxation en valgus (46 fois supérieure à 5 degrés et seulement 16 fois supérieure à 10 degrés). Les ostéotomies d’ouverture avaient augmenté la pente tibiale postérieure (82 degrés en moyenne) alors que pour les fermetures cette dernière était en moyenne de 86°. Le score IKS global préopératoire était en moyenne de 92 points. Le score de laxité frontale de 12. Les prothèses avaient été mises en place 172 fois par voie interne (avec 11 fois une ostéotomie tubérositaire) et 62 fois par voie externe (avec quatorze fois une ostéotomie tubérositaire). Les prothèses utilisées conservaient 89 fois le ligament croisé postérieur et le sacrifiaient 142 fois. Le plateau tibial était fixe 206 fois et mobile 28 fois. 161 fois la rotule avait
LA REVUE DE LA LITTÉRATURE
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) La revue effectuée a tenté de faire le point sur les difficultés techniques, la fréquence et la nature des complications et la qualité des résultats obtenus. Nous avons colligé 15 articles traitant du sujet, publiés entre1987 et 2003. Dix concluent à une qualité de résultat inférieure à ceux des PTG de première intention [Baldini et al. (1), Van Zyl et Botha (2), Haslam et al. (3), Maddan et al. (4), Hernigou et Bassaine (5), Nizard et al. (6), Mont et al. (7), Neyret et al. (8), Windsor et al. (9), Katz et al. (10)], alors que pour 5 d’entre eux les résultats seraient équivalents [Haddad et Bentley (11), Meding et al. (12, 13), Bergenudd et al. (14), Staeheli et al. (15)]. Parmi ces articles, 5 ne comportent pas de série comparative (et concluent pour 4 d’entre eux à un résultat inférieur), 8 établissent la comparaison à une série appariée (et concluent 7 fois à un résultat inférieur). Les seuls 2 articles comportant une série conco-
© Masson, Paris, 2004
COMPTE RENDU
PROTHÈSES TOTALES DU GENOU EN REPRISE D’UNE OSTÉOTOMIE Table ronde de la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFGH) 78e Réunion annuelle de la SOFCOT (Journée des Spécialités, 12 novembre 2003) Sous la direction de : P. BURDIN Avec la collaboration de : M. Bercovy, P. Hernigou, G. Lecerf, J.-L. Lerat, P. Mertl, F. Gougeon, C. Vielpeau MODIFICATIONS MORPHOLOGIQUES APRÈS OSTÉOTOMIE TIBIALE DE VALGISATION
A. Jarry, C. Hulet, B. Locker, C. Vielpeau (CHU de Caen) L’ostéotomie tibiale de valgisation garde une large place dans le traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale interne. Les difficultés techniques lors de la reprise par prothèse totale sont dues à l’importance du cal vicieux tibial et aux troubles morphologiques induits par l’ostéotomie [Neyret et al. (1)]. Les techniques d’ostéotomie tibiale les plus utilisées sont une fermeture latérale ou une ouverture médiale. Nous avons comparé nos 28 premiers cas d’ostéotomie par ouverture médiale à 28 cas de fermeture latérale tirés au sort pendant la même période. Les ouvertures médiales avaient été synthésées par une plaque Surfixt et comblées avec une cale en céramique. Les fermetures latérales avaient été effectuées par « correction automatique » utilisant une lame-plaque. Tous les patients ont eu un bilan radiologique à un an comportant des clichés centrés et un pangonogramme. L’angle HKA était en moyenne de 184,5° (extrêmes : 183 et 191°) avec un cas d’hypercorrection dans les additions médiales. Il était de 182,9° (extrêmes : 178 et 189°) dans les soustractions latérales avec une hypercorrection et 7 hypocorrections. Ainsi, la précision était meilleure dans les additions que dans les soustractions (p = 0,012). La hauteur de la rotule, mesurée par l’index de Caton (2), était plus modifiée par les ouvertures médiales où l’on observait 60 % de rotules basses, contre 18 % dans les soustractions (p < 0,05). La pente tibiale était en moyenne de 80,6° (extrêmes : 72 et 86°) dans les additions et de 88,4° (extrêmes : 76 et 97°) dans les soustractions. Elle était augmentée dans 82 % des cas dans les additions, souvent en raison de cales positionnées trop en avant. Elle était inversée dans 5 cas de soustractions, en raison de corrections de flessum associé. La différence était significative (p < 0,01). La morphologie de l’extrémité supérieure du tibia a été appréciée par l’angle entre l’axe mécanique du tibia et la
ligne joignant le milieu des épines et le milieu de la diaphyse à 12 cm sous l’interligne. Cet angle AKA’était de 1,36° en moyenne dans les additions et de 2,21° dans les soustractions (p < 0,05). Le cal vicieux angulaire a été apprécié par la différence des flèches entre le fond des glènes médiale et latérale et une perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia. Ces flèches correspondent à l’épaisseur des résections qui seraient faites pour poser une embase tibiale prothétique. A angle HKA égal, le cal vicieux angulaire était strictement le même, que la modification angulaire du membre ait été obtenue par une ouverture interne ou une fermeture externe. Notre étude, ainsi que la revue de la littérature, permettent de conclure que la précision de la correction angulaire est meilleure dans les additions médiales [Bonnevialle et al. (3), Bové (4), Langlais et Thomazeau (5)] mais que cette technique est pourvoyeuse de rotules basses [Dohin et al. (6), Kaper et al. (7), Scuderi et al. (8)], sans conséquence fonctionnelle. Pour éviter une exagération de la pente tibiale, il faut veiller à ce que l’ouverture ne soit pas plus importante en avant qu’en arrière [Lerat (9)]. A HKA égal, le cal vicieux angulaire du tibia est le même quelle que soit la technique, mais la fermeture externe modifie plus la morphologie de l’extrémité supérieure du tibia.
Références 1. NEYRET P, DEROCHE P, DESCHAMPS G, DEJOUR H : Prothèse totale de genou après ostéotomie tibiale de valgisation : problèmes techniques. Rev Chir Orthop, 1992, 77, 438-448. 2. CATON J : Une nouvelle technique de mesure de la hauteur de la rotule. Communication au premier congrès de la Société Internationale du Genou, 1979, Lyon. 3. BONNEVIALLE P, ABID A, MANSAT P, VERHAEGHE L, CLÉMENT D, MANSAT M : Ostéotomie tibiale de valgisation par addition médiale d’un coin de phosphate tricalcique. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 486-492. 4. BOVÉ JC : Utilisation d’une cale en céramique d’alumine poreuse dans l’ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 480-485.
COMPTE RENDU SFGH
5. LANGLAIS F, THOMAZEAU H : La prévention des erreurs angulaires dans les ostéotomies tibiales. Symposium SOFCOT. Rev Chir Orthop, 1992, 78 (suppl 1), 102-104. 6. DOHIN B, MIGAUD H, GOUGEON F, DUQUENNOY A : Effect of a valgisation osteotomy with external wedge removal on patellar height and femoro-patellar arthritis. Acta Orthop Belg, 1993, 59, 69-75. 7. KAPER BP, BOURNE RB, RORABECK CH, MCDONALD SJ : Patella infera after high tibial osteotomy. J Arthroplasty, 2001, 16, 168-173. 8. SCUDERI GR, WINDSOR RE, INSALL JN : Observations on patellar height after proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71, 245-248. 9. LERAT JL : Ostéotomies dans la gonarthrose. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, Conférence d’enseignement 2000, p. 165-201. INTRODUCTION
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) Nous avons colligé, dans le cadre de la SFHG, 263 dossiers de prothèse totale de genou réalisée en reprise d’une ostéotomie. Ces dossiers nous ont été confiés par P. Hernigou, T. Judet, P. Piriou, G. Lecerf, F. Lecuire, J.-L. Lerat, P. Mertl, H. Migaud, F. Gougeon, P. Neyret,Y. Nordin, L. Pidhorz, G. Puget, C. Vielpeau et C. Hulet. Il s’agit d’une série non exhaustive ce qui doit tempérer les résultats observés. Il s’agissait de 7 reprises d’ostéotomie fémorale et de 256 reprises d’ostéotomie tibiale, 234 valgisations et 22 varisations. ANALYSE DE 234 PROTHÈSES TOTALES DE GENOU EN REPRISE D’UNE OSTÉOTOMIE TIBIALE DE VALGISATION
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été resurfaçée. Ces 161 resurfaçages sont associés à cinq fractures de la rotule (n’ayant nécessité aucune ré-intervention), 2 changements du médaillon et une subluxation rotulienne ayant nécessité un réalignement. En l’absence de resurfaçage (73 fois) est survenue une fracture de la rotule et un resurfaçage secondaire a été réalisé. Le score IKS global des genoux sans resurfaçage rotulien (170 points) est un peu supérieur à celui des genoux où la rotule avait été resurfaçée (165 points). Concernant l’équilibrage ligamentaire, 32 libérations internes avaient été nécessaires (pour des genoux restés ou redevenus varus) et 42 libérations externes réalisées pour des genu valgum d’hyper correction. Douze désostéotomies tibiales ont été réalisées, toujours pour des genu valgum d’hypercorrection. Les complications ont été : 2 fissure et fracture tibiales (l’une d’entre elles étant associée à une ostéotomie tubérositaire), 2 hématomes, 2 retards de cicatrisation et 6 nécroses cutanées. Tardivement, on relève : 10 échecs (5 descellements, 4 infections, 1 usure du polyéthylène associée à une laxité), 10 complications concernant l’appareil extenseur (1 resurfaçage secondaire, 3 changements de médaillon, 1 réalignement et 5 fractures de rotule). Avec un recul moyen de seulement 4,3 ans, ces complications peuvent être considérées comme nombreuses (en nombre supérieur à celles survenant après une prothèse de première intention). A la révision, échecs exclus : l’alignement du membre inférieur se situe dans 70 % des cas dans la fourchette 177-183 degrés, le score IKS global moyen est de 166 points, le score de laxité frontale est bon (12 points). Et dans l’ensemble, ces résultats nous semblent inférieurs à ceux obtenus lors des prothèses de première intention.
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) Les ostéotomies avaient été 189 fois réalisées par fermeture externe, 36 fois par ouverture interne, 3 fois par ostéotomie curvipilane et 6 fois par une technique non précisée. Au moment de la reprise par PTG, 167 genoux étaient soit normo-axés soit restés ou redevenus varus. Soixante-trois genoux avaient une désaxation en valgus (46 fois supérieure à 5 degrés et seulement 16 fois supérieure à 10 degrés). Les ostéotomies d’ouverture avaient augmenté la pente tibiale postérieure (82 degrés en moyenne) alors que pour les fermetures cette dernière était en moyenne de 86°. Le score IKS global préopératoire était en moyenne de 92 points. Le score de laxité frontale de 12. Les prothèses avaient été mises en place 172 fois par voie interne (avec 11 fois une ostéotomie tubérositaire) et 62 fois par voie externe (avec quatorze fois une ostéotomie tubérositaire). Les prothèses utilisées conservaient 89 fois le ligament croisé postérieur et le sacrifiaient 142 fois. Le plateau tibial était fixe 206 fois et mobile 28 fois. 161 fois la rotule avait
LA REVUE DE LA LITTÉRATURE
P. Burdin (CHU Trousseau, Tours) La revue effectuée a tenté de faire le point sur les difficultés techniques, la fréquence et la nature des complications et la qualité des résultats obtenus. Nous avons colligé 15 articles traitant du sujet, publiés entre1987 et 2003. Dix concluent à une qualité de résultat inférieure à ceux des PTG de première intention [Baldini et al. (1), Van Zyl et Botha (2), Haslam et al. (3), Maddan et al. (4), Hernigou et Bassaine (5), Nizard et al. (6), Mont et al. (7), Neyret et al. (8), Windsor et al. (9), Katz et al. (10)], alors que pour 5 d’entre eux les résultats seraient équivalents [Haddad et Bentley (11), Meding et al. (12, 13), Bergenudd et al. (14), Staeheli et al. (15)]. Parmi ces articles, 5 ne comportent pas de série comparative (et concluent pour 4 d’entre eux à un résultat inférieur), 8 établissent la comparaison à une série appariée (et concluent 7 fois à un résultat inférieur). Les seuls 2 articles comportant une série conco-