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Ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture médiale : comparaison des blocs de céramique de phosphate de calcium avec les autogreffes osseuses
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 710—718
MÉMOIRE ORIGINAL
Ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture médiale : comparaison des blocs de céramique de phosphate de calcium avec les autogreffes osseuses夽 Opening wedge high tibial osteotomies: calcium-phosphate ceramic spacer versus autologous bonegraft F. Gouin a,∗,b, F. Yaouanc a, D. Waast a, B. Melchior c, J. Delecrin a, N. Passuti a,b a
Clinique chirurgicale orthopédique et traumatologique, pôle ostéoarticulaire, CHU Hôtel-Dieu, 1, place A.-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France b Inserm U957, EA3822, laboratoire de physiopathologie de la résorption osseuse et thérapie des tumeurs osseuses primitives, faculté de médecine, université de Nantes, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France c Polyclinique de l’Atlantique, avenue C.-Bernard, BP 419, 44819 Saint-Herblain cedex, France Acceptation définitive le : 16 avril 2010
MOTS CLÉS Ostéotomie d’ouverture ; Ostéotomie tibiale valgisante ; Blocs de substitut osseux ; Substituts de calcium-phosphates
Résumé Introduction. — L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est une intervention reconnue pour le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale. De bons et très bons résultats ont été rapportés avec des coins de céramiques phosphocalciques, évitant les inconvénients des autogreffes. L’hypothèse de travail est qu’à résultats équivalents sur le traitement de la gonoarthrose, l’usage de coins de céramiques phosphocalciques macroporeuses biphasées (BMCaPh) entraînait moins de complications spécifiques et de douleurs liées à l’utilisation d’autogreffes pour combler l’ouverture de l’ostéotomie (autogreffe [Auto]). Patients et méthodes. — Cette étude prospective, randomisée contrôlée, comprenait un bras comblement par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique (groupe BMCaPh) et un bras de comblement par un greffon tricortical autologue (Auto). L’ostéotomie était fixée dans tous les cas par une même plaque à vis bloquée. Les patients ont été évalués sur le plan clinique et radiographique jusqu’à deux ans post-opératoire minimum. Résultats. — Quarante patients ont été inclus. Six sur 22 (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de correction, entraînant trois reprises chirurgicales précoces versus une perte de
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.03.022. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Gouin). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2010.07.009
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation
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correction dans le groupe Auto. La rupture de la charnière latérale était un facteur de risque de perte de correction pour l’ensemble de la cohorte et dans le groupe BMCaPh (risque relatif 13,3 [1,9 à 92]. Par ailleurs, les délais de consolidation ainsi que la diminution de la douleur de genou étaient significativement plus tardifs pour le groupe BMCaPh, les résultats étant comparables à partir de six mois. Discussion. — La survenue d’un nombre important d’évènements indésirables (perte de correction) a limité le nombre de patients inclus. Les résultats ont cependant mis en évidence que s’il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de complications globales, nombre de reprises toutes causes confondues et résultats cliniques, les comblements par BMCaPh étaient moins tolérants et exposaient à plus de risque de perte de correction lorsque les conditions mécaniques locales étaient défavorables (rupture charnière latérale). De plus, si la méthodologie de l’étude ne permet pas de conclure, une remise en charge précoce semble également pouvoir favoriser ces complications. Niveau de preuve. — Niveau II, prospective randomisée. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est un traitement reconnu de certaines formes d’arthrose fémoro-tibiale du compartiment médial. Les techniques de valgisation par ostéotomie de fermeture proximale présentent le risque de lésion du nerf fibulaire, d’une moindre précision de la correction, ces inconvénients incitant certains auteurs à s’orienter vers des techniques de valgisation par ostéotomie d’ouverture médiale [1,2] : cette technique présente les avantages d’une seule ostéotomie (pas d’ostéotomie fibulaire), d’une meilleure précision de la correction angulaire du varus et de moindres difficultés lors de la mise en place d’une prothèse secondairement [2—4]. À l’exception de Lobenhoffer et Agneskirchner [5] qui considèrent qu’il n’est pas nécessaire de combler le défect créé par l’ostéotomie et qu’une plaque seule suffit lorsque l’os ne présente pas d’anomalie biologique, plusieurs types de substituts osseux ont été utilisés. La greffe autologue est la référence, mais l’allogreffe [6], les xénogreffes [7], le ciment acrylique [8], les blocs de céramiques [9] ont été utilisés chacun avec des inconvénients spécifiques. Il n’y a à notre connaissance aucune étude contrôlée, étudiant les performances des céramiques phosphocalciques comme substitut osseux en comblement d’une OTV, par rapport à l’autogreffe. Deux études dans la littérature anglosaxonne ont été publiées [10,11]. La première rapporte à 6,6 ans de recul moyen, de très bons résultats cliniques et radiographiques après comblement par un coin d’hydroxyapatite associé à un coin d’os autologue de fibula. La seconde rapporte les résultats radiographiques du comblement par des granules de phosphate tricalcique. Trois études rétrospectives ont été publiées dans la littérature francophone [12—14], avec d’excellents résultats radiographiques et cliniques et pas de complications spécifiques. Nous utilisons les céramiques phosphocalciques macroporeuses depuis plus de dix ans dans notre département avec des résultats cliniques satisfaisants [15—17]. L’hypothèse de ce travail était qu’à résultats cliniques et radiographiques à court terme équivalents lorsqu’on utilisait des céramiques phosphocalciques biphasiques macroporeuses (BMCaPh) ou des autogreffes (Auto) vis-à-vis de l’arthrose
fémoro-tibiale, les complications spécifiques et les douleurs post-opératoires étaient plus fréquentes avec les autogreffes.
Patients et méthode Patients De septembre 1999 à mars 2003, 40 patients (40 genoux) ont été traités par une ostéotomie tibiale d’ouverture proximale (OTV) et inclus dans cette étude prospective randomisée. Le suivi moyen était de 45 ± 21 mois (de 24 à 66 mois), et aucun patient n’a été perdu de vue. Les patients de 18 à 75 ans, chez qui était posée l’indication d’une OTV (arthrose unicompartimentale médiale, instabilité latérale du genou, genu varum post-traumatique) ont été enrôlés dans cette étude et inclus après consentement éclairé. Cette étude a rec ¸u l’approbation du comité de protection des personnes ([CPP] ouest IV) et du bureau de la recherche clinique de notre établissement hospitalo-universitaire. Les patients présentant des antécédents d’infection, d’irradiation, d’arthrose fémoro-patellaire ont été exclus.
Bilan préopératoire et planning La douleur était évaluée sur une échelle visuelle analogique ([Eva] douleur, aucune douleur = 0, douleur la plus intense imaginable = 10). Les difficultés fonctionnelles étaient évaluées sur une Eva de 100 mm. L’évaluation clinique était fondée sur le score de la Knee Society (IKS) [18]. Tous les patients ont eu des radiographies face, profil, défilé fémoro-patellaire à 30◦ et radiographies en stress. La classification d’Ahlback [19] évaluait le degré d’arthrose radiographique. Des clichés en charge de face (schuss) complétaient l’analyse de l’arthrose. L’angle hip knee ankle (HKA) mécanique des membres inférieurs était mesuré sur des pangonogrammes. L’objectif de l’intervention était d’obtenir un angle HKA entre 182 et 186◦ (valgus post-opératoire de 2 à 6◦ ). La hauteur de l’ouverture était calculée par la méthode graphique de Slocum et al. [20] et les tables de Hernigou et al. [21].
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Randomisation/intervention La randomisation était réalisée en salle d’opération, après que l’ostéotomie ait été pratiquée en tirant au sort entre autogreffe (Auto) et coins de céramiques (BMCaPh). Les patients Auto ont eu le comblement de l’ouverture de l’ostéotomie par une greffe tricorticale prélevée au niveau de la crête iliaque homolatérale. Les patients BMCaPh ont eu le comblement de l’ouverture de l’ostéotomie par un bloc de céramique adapté et mélangé à 20 ml de moelle osseuse autologue prélevée en percutanée au niveau de la crête iliaque homolatérale. Les coins de céramique biphasée macroporeuse (BMCaPh) étaitent composées de 60 % d’hydroxyapatite synthétique pure Ca10(PO4 )6(OH)2 et 40 % de bêtatricalcium phosphate pur Ca3 (PO4 )2 (Fournitures Hospitalières Industrie, Heimsbrunn, France) frittée à 1200 ◦ C. Les implants étaient mis en forme en coins de quatre dimensions : • • • •
la longueur de 40 mm ; l’épaisseur à l’extrémité de 3 mm ; la largeur 20 à 30 mm ; les hauteurs des coins de 6, 8, 10 et 12 mm (formes non commercialisées, spécialement conc ¸ues pour cette étude).
La macroporosité était de 75 à 80 % et le diamètre de pores de 300 à 500 m. La résistance à la compression était de 1 à 5 Mpa. Toutes les ostéotomies ont été fixées avec la même plaque à vis bloquées (Surfix® ).
F. Gouin et al. L’ostéotomie était considérée comme solide lorsque les critères suivants étaient remplis : • la disparition de la ligne de condensation sur le bord du matériau de comblement avec continuité entre os et substitut (sur plus de 75 % de l’interface de face et profil) ; • l’apparition de cal osseux sur le bord médial du comblement de l’ostéotomie.
Analyse statistique Les données quantitatives ont été comparées avec le t test de Student, les données qualitatives par des Chi2 modifiés par le test de Fischer. L’influence du type de comblement (Auto et BMCaPh) était étudiée sur chacun des paramètres post-opératoires. Un résultat avec une valeur de p > 0,05 était considéré comme significatif. Un prévisionnel d’inclusion de 40 patients dans chaque bras avait été retenu sur la base d’une équivalence de résultats vis-à-vis de l’ostéotomie en termes de consolidation et correction, mais avec une diminution des douleurs et complications liées à la prise de greffon, pour obtenir une puissance de 80 % (risque Beta 0.2). Les tests statistiques ont été réalisés sur le logiciel JMP® 7.01.
Résultats Ils sont résumés dans le Tableau 1.
Patients inclus dans l’étude
Soins post-opératoires La mobilisation du genou et le travail musculaire étaient entrepris au second jour post-opératoire. La remise en charge était guidée par la douleur post-opératoire et laissée à la discrétion du chirurgien pendant les six premières semaines. Elle était complète à partir de j45.
Suivi post-opératoire Tous les patients étaient suivis en consultation à six semaines, trois, six, 12 et 24 mois post-opératoire, et une dernière visite par un examinateur indépendant de l’opérateur. Les douleurs pré- et post-opératoires étaient évaluées sur une Eva. Tous les incidents et complications étaient colligés. La durée de l’intervention et de l’hospitalisation était notées, le score IKS, l’Eva fonctionnelle étaient calculés à chaque consultation. Tous les patients ont eu des radiographies de contrôle à chaque consultation. Une perte de correction était retenue s’il était mis en évidence un déplacement du montage avant la consolidation de l’ostéotomie ou si l’angle HKA diminuait de 3◦ ou plus sur les pangonogrammes. La consolidation osseuse, le remodelage et l’intégration des céramiques étaient évalués selon les critères du groupe d’étude substitutus de l’os (GESTO) [22] par deux chirurgiens indépendants.
Quarante patients ont été inclus dans cette étude : 22 (15 hommes et sept femmes) ont eu un comblement par BMCaPh et 18 par Auto (11 hommes et sept femmes). Du fait de l’incidence des pertes de corrections non prévues (infra), l’étude a été interrompue après 40 inclusions (plus de 80 patients initialement prévus). L’âge moyen était de 51 ans (19 à 75 ans), l’index de masse corporelle moyen était de 29,5 dont 50 % avaient une obésité modérée, sérieuse ou morbide. Cinquante-deux pourcent avaient un travail physique ou pratiquaient un sport régulièrement. Cinquante pourcent avaient eu une ménicectomie homolatérale, 32 % aucun antécédent chirurgical sur le genou et 25 % présentaient une arthrose du genou controlatéral. Aucune différence n’existait entre les deux groupes.
Indication chirurgicale Dans le groupe Auto, 15 patients sur 18 présentaient une arthrose fémoro-tibiale médiale sur genuvarum, un patient présentait une déformation en varus sur un cal vicieux de fracture du tibia proximal et deux patients présentaient une laxité chronique de genou. Dans le groupe BMCaPh, 20 patients sur 22 présentaient une gonarthrose médiale, un patient une laxité chronique et un patient des séquelles d’ostéochondrite disséquante avec échec de mosaïque-plastie. Aucune différence n’existait entre les deux groupes.
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation Tableau 1 Patients
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Évolution locale de l’angle hip knee ankle (HKA) et des reprises chirurgicales en fonction du type de comblement. Âge
Poids
Comblement
Préopératoire HKA
M3 HKA
HKA dernier recul
Charnière latérale
Évènement post-opératoire
1
43
117
BMCaPh W
173
184
184
Rupture
2 3
44 60
85 94
BMCaPh W BMCaPh W
179 175
181 184
ND 184
Rupture Rupture
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 55 54 40 1 56 51 46 49
95 86 82 80 86 70 110 87 77 80 62 90 69
W W W W W W W W W W W W W W
176 175 175 175 175 175 172 180 177 172 178 174 177 168
176 184 180 182 185 185 182 182 184 184 185 180 182 180
ND 184 179 182 180 185 182 182 183 184 185 177 182 180
Rupture
50 58 50 26
BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh
18
51
105
BMCaPh W
175
184
181
Rupture
Reprise à M5 pour perte de correction et pseudoarthrose 0 Reprise à M5 pour perte de correction et pseudoarthrose 0 Perte de correction précoce 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Perte de correction 0 Reprise pour abcès sur la plaque à j45 et ablation plaque à j90 Reprise à M17 pour perte de correction et pseudoarthrose
19 20
29 65
85 87
BMCaPh W BMCaPh W
174 176
180 180
180 188
21 22 23 24 25 26 27
60 61 75 67 56 53 51
84 86 74 80 65 76 110
BMCaPh W BMCaPh W Auto Auto Auto Auto Auto
170 174 172 175 169 175 175
182 180 180 184 184 184 181
182 180 180 184 184 183 180
28
63
100
Auto
174
180
180
29 30
52 19
64 67
Auto Auto
175 178
185 186
185 187
31 32 33 34 35 36
49 40 48 46 58 45
62 55 80 63 70 82
Auto Auto Auto Auto Auto Auto
175 175 180 169 174 179
182 183 184 186 ND 185
182 183 184 184 190 181
37 38 39 40
33 3 42 61
90 104 98 100
Auto Auto Auto Auto
172 177 176 178
178 183 183 184
179 183 180 184
Rupture
Rupture Rupture
Rupture
Rupture
Reprise pour hematome surinfecté à j21 0 0 0 0 0 0 Reprise pour calcification douloureuse de la crête iliaque Reprise pour abcès de la crête iliaque 0 Reprise pour hematoma infecté de la crête iliaque 0 0 0 0 0 Perte de correction avant M12 0 0 0 0
BMCaPh W : comblement par un coin de céramique phosphocalcique macroporeuse biphasée, Auto : comblement par greffon autologue tricortical ; J : jour ; M : mois.
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Figure 1 Évaluation de la douleur par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire. Les patients du groupe BMCaPh étaient significativement plus douloureux à trois mois * (p = 0,04).
F. Gouin et al.
Figure 3 Score genou de la Knee Society (IKS) à différents temps du suivi post-opératoire. Pas de différence significative entre les deux groupes.
Intervention chirurgicale L’ouverture moyenne était de 10 mm dans les deux groupes (6 à 15 mm). La durée moyenne de l’intervention était de 49,3 minutes pour le groupe BMCaPh et 53, cinq minutes pour le groupe Auto, sans différence significative.
Résultats cliniques Douleurs de genou Les douleurs de genou se sont améliorées, avec une diminution moyenne sur l’Eva respectivement, de 3,3 et trois points pour BMCaPh et pour Auto, entre les bilans préopératoires et au dernier recul (Fig. 1). Les patients qui avait eu un comblement par BMCaPh étaient significativement plus douloureux à trois mois (p = 0,04), différence disparaissant à six mois.
Fonction du genou L’amélioration de la fonction en Eva était au dernier recul respectivement, de 3,5 et 2,5 points pour les groupes BMCaPh et Auto (Fig. 2). Cette différence n’était pas significative.
Figure 2 Évaluation de la fonction du genou par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire. Pas de différence significative entre les deux groupes.
Figure 4 Score fonction de la Knee Society (IKS) à différents temps du suivi post-opératoire. Le score était significativement plus faible à trois mois dans le groupe BMCaPh ;* : p = 0,017.
Score de la Knee Society L’amélioration moyenne des scores genou IKS (Fig. 3) et fonction IKS (Fig. 4) étaients respectivement, de 20,3 et 14,6 points pour le groupe BMCaPh et de 21,2 et 18,3 points pour le groupe Auto. Le score fonction IKS était statistiquement plus faible pour le groupe BMCaPh à trois mois (p = 0,017) et s’améliorait progressivement avec le temps.
Les douleurs de crêtes iliaques Les douleurs s’estompaient rapidement (Fig. 5). Au recul maximum, un patient présentait des douleurs à quatre sur l’Eva et trois patients avaient des douleurs à un sur l’Eva.
Figure 5 Douleurs de crêtes évaluées par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire.
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation
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Figure 6 a : radios post-opératoires d’une ostéotomie tibiale proximale d’ouverture comblée par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique ; b : genou douloureux avec perte de correction à trois mois, associée à une rupture de la corticale latérale.
Résultats subjectifs Au recul maximum, 80 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits de l’intervention, sans différence significative entre les deux groupes. Au dernier recul, les résultats subjectifs étaient corrélés à la fonction et la douleur du genou en Eva (p = 0,036 et p < 0,01).
Résultats radiographiques Pertes de corrections et charnière latérale Six des 22 patients (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de correction (≥ 3◦ ), ayant nécessité dans trois cas une reprise chirurgicale (par autogreffe) (Fig. 6). Toutes ces complications sont survenues pendant les six premiers mois post-opératoires. Un patient qui présentait des douleurs persistantes sur le bord médial du genou a eu une ablation de sa plaque à six mois. Une perte de correction a suivi cette intervention, témoignant de l’absence de consolidation de l’ostéotomie. Dans le groupe Auto, un patient a eu une perte de correction. Cette différence n’est pas significative, mais il existe une tendance forte à la perte de correction dans le groupe BMCaPh (p = 0,1). Dans le groupe BMCaPh, six patients sur 22 (27 %) avaient une rupture de la corticale latérale entraînant cinq pertes de correction alors que dans le groupe autogreffe, quatre fois sur 18 la charnière latérale était rompue (22 %) entraînant une perte de correction. Dans le groupe BMCaPh, la rupture de la corticale latérale était un facteur de risque significatif (p = 0,001) de perte de correction (risque relatif 13,3 [1,9 à 92]). Au total, dix patients ont eu une rupture de la corticale latérale et sept d’entre eux ont présenté une perte de correction, alors que sur les 30 patients qui n’ont pas eu de rupture de la corticale latérale, un seul a présenté une perte de correction. La rupture de la corticale latérale
était significativement associée avec une perte de correction ([p = 0,0003], risque relatif 43,5 [4,1 à 461]). Aucune différence n’était retrouvée entre les mesures de pente tibiale pré- et post-opératoires dans chacun des groupes.
Consolidation osseuse Tous les patients à l’exception des trois cas réopérés pour perte de correction, ont consolidé quel que soit le comblement (Fig. 7). Lorsque l’ostéotomie était comblée par de l’autogreffe, la consolidation était acquise en moyenne à 2,6 mois (45 jours à six mois). Lorsque l’ostéotomie était comblée par des céramiques BMCaPh, la moyenne de consolidation était de 5,8 mois (45 jours à 16 mois) (p = 0,001).
Résorption du substitut BMCaPh Les radiographies réalisées au recul maximal montraient une résorption très partielle du coin en BMCaPh. Le matériau était encore visible sur les radiographies de face, même après cinq ans.
Complications Toutes les complications mêmes mineures (Tableau 1) (Fig. 8) ont été listées. Ainsi, un patient présentant un hématome, une perte de correction et ayant subi une révision chirurgicale était noté trois fois, comme « complication liée au comblement », « perte de correction » et « révision ». Pour toutes ces complications, aucune différence significative n’était retrouvée entre les deux groupes. Finalement, pour le groupe BMCaPh, cinq patients ont eu une révision chirurgicale, trois pour une perte de correction et deux pour une infection. Dans le groupe Auto, trois patients ont eu une révision chirurgicale : un pour une cal-
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F. Gouin et al.
Figure 7 Radios d’une ostéotomie tibiale proximale d’ouverture comblée par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique. a : radio post-opératoires ; b : contrôle à trois mois post-opératoires : consolidation avec une ligne bordante de moins de 50 % ; c : contrôle à 18 mois post-opératoires. Excellent résultat clinique et consolidation osseuse de toute la périphérie ; d : pas de perte de correction après l’ablation de la plaque.
Figure 8 Complications post-opératoires listées pour chaque groupe de patients. Le total supérieur à 100 % est le fait de certains patients qui cumulaient plusieurs complications.
cification douloureuse de la crête iliaque, un pour une infection de la crête, un pour une infection tibiale. Aucune différence significative n’existait entre les deux groupes en termes de reprise chirurgicale.
Discussion Ce travail est centré sur les résultats à court terme des ostéotomies tibiales d’ouverture proximale, comparant le comblement de l’ouverture par une cale de céramique macroporeuse biphasée (BMCaPh) et une autogreffe tricorticale (Auto). La perte de correction est plus fréquente dans le groupe BMCaPh que dans le groupe Auto. La rupture de la corticale latérale est un facteur de risque significatif de cette perte de correction, dans l’ensemble de la série et dans le groupe BMCaPh (et pas dans le groupe Auto). Le score fonction IKS était significativement plus faible et les douleurs plus élevées à trois mois dans le groupe BMCaPh, mais pas au-delà, alors que les délais de consolidation étaient significativement plus long pour le comblement par BMCaPh. Par ailleurs, après deux ans de suivi, les taux de complications et de réinterventions n’étaient pas différents entre chaque groupe.
Les études randomisées et contrôlées sur les substituts synthétiques de l’os sont rares et à notre connaissance, aucune ne concerne les OTV. Cette étude a plusieurs limites : — le nombre de cas est limité et moins important que prévu initialement compte tenu des pertes de corrections survenues dans le groupe BMCaPh, qui diminue la puissance statistique — la plupart des patients inclus ont été traités dans un service universitaire et la reproductibilité de la technique opératoire est sans doute moins bonne que si un seul opérateur était intervenu — la date de la remise en charge des patients a été variable au moins dans la première année d’inclusion. Ces deux points entraînent indiscutablement un facteur supplémentaire qui peut influer sur les résultats comparés entre les deux matériaux utilisés pour combler l’ostéotomie. Malgré cela, des résultats significatifs sont apparus entre le groupe BMCaPh et le groupe témoin Auto. Le suivi est court, mais comme l’hypothèse initiale était que l’utilisation d’autogreffes entraînait plus de douleurs et complications liées au prélèvement que les BMCaPh pour un même résultat local au genou, un suivi de deux ans était suffisant pour mesurer ces éléments. Les résultats à long terme du traitement par OTV des arthroses fémorotibiales du genou étant par ailleurs bien documentées dans la littérature [1,18,23,24,25], un suivi court était suffisant pour répondre à nos objectifs. Nous avons utilisé dans cette étude une céramique biphasée macroporeuse (hydroxapatite/-phosphate tricalcique) en forme de coins. Des travaux antérieurs ont montré leur potentiel comme substitut de l’os [15,16]. Ces deux composés, (hydroxapatite et -phosphate tricalcique) sont des céramiques bioactives, qui se lient à l’os sans interposition de tissu. Le -phosphate tricalcique se dissout rapidement après implantation, et un os trabéculaire remplace le matériau. L’hydroxapatite est plus stable in vivo à long terme et se dissout beaucoup plus lentement ; elle se lie à l’os par des ponts chimiques apatitiques [26]. L’intérêt des composés biphasés et d’apporter dans une proportion adaptée, la réactivité du premier et la stabilité du second. La forte macroporosité de ce composé (100 à 400 ) est également un paramètre important pour faciliter la repousse osseuse [27,28]. En revanche, un tel composé possède de faibles résistances mécaniques. Cependant, Trécant et al. [29] ont montré sur un modèle animal d’implantation que
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation la repousse osseuse améliorait les caractéristiques mécaniques, multipliant par 2,5 la résistance en compression après trois semaines d’implantation. C’est pourquoi nous avons utilisé une plaque à vis bloquée assurant une stabilisation rigide de l’ostéotomie pour prévenir le tassement dans la phase post-opératoire. Malgré cette ostéosynthèse, six patients (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de la correction angulaire contre un seul patient dans le groupe Auto. Ces résultats sont différents de la plupart des travaux de la littérature, mais de nombreux paramètres rendent la comparaison difficile [10—14,30]. Lavalle et al. [14] ont utilisé une technique très proche de la nôtre, avec une plaque à vis bloquées et un substitut biphasé macroporeux de même nature ; ils ont rapporté une perte de correction post-opératoire sur 24 cas, dans une étude rétrospective. Deux éléments peuvent cependant expliquer ces différences : • le coin utilisé s’il était de même nature, n’avait pas la même forme, ceux utilisés dans notre étude étant plus étroit en largeur et donc moins remplissant que ceux utilisés par Lavalle et al. ; • l’évaluation radiologique des pertes de correction reposait pour ces derniers sur des radiographies de genou et pas des pangonogrammes comme dans notre étude — par ailleurs, trois de leurs 24 patients étaient perdus de vue. Koshino et al. [10] ont également utilisé un substitut macroporeux pour combler leurs ostéotomies et ils n’ont rapporté aucune récidive du varus sur une étude rétrospective de 21 cas. Ils utilisaient une ostéosynthèse par deux plaques et le comblement par le coin de céramique était complété par des granules de céramiques, de l’autogreffe de fibula et en « chips ». Bonnevialle et al. [12] et Dehoux et al. [13] qui utilisent une ostéosynthèse « légère » ont des résultats discordants dans leurs études rétrospectives : dans les deux études, les auteurs utilisent des coins de céramique en -phosphate tricalcique microporeuse, plus résorbable que l’hydroxapatite, mais dont la microporosité limite la repousse osseuse ; en revanche, ces coins ont des caractéristiques mécaniques supérieures aux céramiques macroporeuses, limitant théoriquement le risque de tassement. Par ailleurs, Dehoux et al. [13] ont complété le comblement avec des granules de céramiques et de l’autogreffe en « chips » ; ils rapportent cependant un taux élevé de perte de correction (43 %) de 3◦ en moyenne, entraînant une réintervention : finalement 80 % des patients avaient une correction entre 3 et 6◦ de valgus, et les auteurs recommandent une fixation plus rigide. Bonnevialle et al. [12] ne rapportent qu’une perte de correction sur 55 et deux fractures des agrafes de fixation. Finalement à l’exception de Lavalle et al. [14], tous ces auteurs recommandent de différer la remise en charge. Pour Lobenhoffer et Agneskirchner [5], différer la remise en charge et une ostéosynthèse rigide permettent d’obtenir un faible taux de perte de correction (2/92), même sans aucun comblement. Nos résultats sont mauvais par rapport à ceux de la littérature, en termes de perte de correction. Les conditions mécaniques post-opératoires ont probablement favorisé ces complications : — l’espace d’ouverture est moins bien rempli dans notre étude (coins étroits) que dans les
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autres études à l’exception de celle de Lobenhoffer et Agneskirchner [5] — plus que le type de comblement (BMCaPh versus Auto) la rupture de la charnière latérale est un facteur de risque significatif de ces échecs, malgré une plaque rigide. Ce facteur de risque est également significatif dans le groupe BMCaPh, indiquant la moindre tolérance de ce matériau par rapport à l’Auto en cas des conditions mécaniques défavorables. La remise en charge précoce est peut-être également un facteur mécanique aggravant, mais la méthodologie de notre étude ne permet pas de conclure. Nous recommandons d’être prudent dans l’indication de ce type de céramique de comblement chez les patients non compliants à une mise en décharge. Cette intervention confirme son intérêt pour le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale, les douleurs diminuant en Eva de 5,7 en préopératoire à 2,5 en postopératoire et les scores genou et fonction IKS augmentant respectivement, de 62,4 et 70 en préopératoire à 82 et 86 en post-opératoire, sans différence entre le groupe BMCaPh et Auto. Cependant, le délai d’obtention des résultats cliniques complets et la consolidation radiologiques étaient significativement plus longs dans le groupe BMCaPh que dans le groupe Auto. Aucune autre étude contrôlée ne confirme ces résultats à notre connaissance, mais cette tendance est évoquée dans différentes études avec différentes substituts [10—14,31]. L’absence de différence des résultats cliniques après le sixième mois post-opératoire suggère la capacité des BMCaPh à consolider avec un composite os-matériau mécaniquement adapté ; cependant, cette étude ne répond pas aux incertitudes de pérennité du résultat à long terme et de devenir de la correction après ablation de la plaque : trois plaques seulement ont été enlevées avant 12 mois, avec une perte de correction dans le groupe BMCaPh. La seule étude à long terme de la littérature est l’expérience de Koshino et al. [10], dans laquelle la céramique est augmentée par un greffon cortical autologue ; les auteurs ne rapportent aucune perte de correction à 78,6 ± 22 mois de suivi. Des études cliniques et radiographiques à long terme sont nécessaires pour confirmer l’absence de modification avec le temps.
Conclusion Cette étude randomisée compare le comblement osseux des ostéotomies tibiales d’ouverture par des coins de céramiques biphasées macroporeuses phosphocalciques au comblement de référence qu’est l’autogreffe. Les pertes de corrections sont plus fréquentes dans le groupe BMCaPh (27 % versus 5 %). La rupture de la charnière latérale lors de l’intervention apparaît comme un facteur de risque significatif de perte de correction, dans le groupe BMCaPh, rendant ce matériau moins tolérant à des contraintes mécaniques élevées. Par ailleurs, la consolidation osseuse est significativement plus longue et les résultats cliniques atteints significativement plus tard dans le groupe BMCaPh, les résultats pour tous les paramètres s’égalisant à six mois. Si ces substituts donnent à terme les mêmes résultats que les autogreffes, leur tolérance mécanique à la période post-opératoire impose des précautions dans les indications en particulier en cas de rupture de la char-
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F. Gouin et al.
nière latérale et de patients peu compliants à une mise en décharge. [15]
Conflit d’intérêt Aucun.
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MÉMOIRE ORIGINAL
Ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture médiale : comparaison des blocs de céramique de phosphate de calcium avec les autogreffes osseuses夽 Opening wedge high tibial osteotomies: calcium-phosphate ceramic spacer versus autologous bonegraft F. Gouin a,∗,b, F. Yaouanc a, D. Waast a, B. Melchior c, J. Delecrin a, N. Passuti a,b a
Clinique chirurgicale orthopédique et traumatologique, pôle ostéoarticulaire, CHU Hôtel-Dieu, 1, place A.-Ricordeau, 44093 Nantes cedex, France b Inserm U957, EA3822, laboratoire de physiopathologie de la résorption osseuse et thérapie des tumeurs osseuses primitives, faculté de médecine, université de Nantes, 1, rue Gaston-Veil, 44000 Nantes, France c Polyclinique de l’Atlantique, avenue C.-Bernard, BP 419, 44819 Saint-Herblain cedex, France Acceptation définitive le : 16 avril 2010
MOTS CLÉS Ostéotomie d’ouverture ; Ostéotomie tibiale valgisante ; Blocs de substitut osseux ; Substituts de calcium-phosphates
Résumé Introduction. — L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est une intervention reconnue pour le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale. De bons et très bons résultats ont été rapportés avec des coins de céramiques phosphocalciques, évitant les inconvénients des autogreffes. L’hypothèse de travail est qu’à résultats équivalents sur le traitement de la gonoarthrose, l’usage de coins de céramiques phosphocalciques macroporeuses biphasées (BMCaPh) entraînait moins de complications spécifiques et de douleurs liées à l’utilisation d’autogreffes pour combler l’ouverture de l’ostéotomie (autogreffe [Auto]). Patients et méthodes. — Cette étude prospective, randomisée contrôlée, comprenait un bras comblement par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique (groupe BMCaPh) et un bras de comblement par un greffon tricortical autologue (Auto). L’ostéotomie était fixée dans tous les cas par une même plaque à vis bloquée. Les patients ont été évalués sur le plan clinique et radiographique jusqu’à deux ans post-opératoire minimum. Résultats. — Quarante patients ont été inclus. Six sur 22 (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de correction, entraînant trois reprises chirurgicales précoces versus une perte de
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.03.022. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Gouin). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2010.07.009
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation
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correction dans le groupe Auto. La rupture de la charnière latérale était un facteur de risque de perte de correction pour l’ensemble de la cohorte et dans le groupe BMCaPh (risque relatif 13,3 [1,9 à 92]. Par ailleurs, les délais de consolidation ainsi que la diminution de la douleur de genou étaient significativement plus tardifs pour le groupe BMCaPh, les résultats étant comparables à partir de six mois. Discussion. — La survenue d’un nombre important d’évènements indésirables (perte de correction) a limité le nombre de patients inclus. Les résultats ont cependant mis en évidence que s’il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de complications globales, nombre de reprises toutes causes confondues et résultats cliniques, les comblements par BMCaPh étaient moins tolérants et exposaient à plus de risque de perte de correction lorsque les conditions mécaniques locales étaient défavorables (rupture charnière latérale). De plus, si la méthodologie de l’étude ne permet pas de conclure, une remise en charge précoce semble également pouvoir favoriser ces complications. Niveau de preuve. — Niveau II, prospective randomisée. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est un traitement reconnu de certaines formes d’arthrose fémoro-tibiale du compartiment médial. Les techniques de valgisation par ostéotomie de fermeture proximale présentent le risque de lésion du nerf fibulaire, d’une moindre précision de la correction, ces inconvénients incitant certains auteurs à s’orienter vers des techniques de valgisation par ostéotomie d’ouverture médiale [1,2] : cette technique présente les avantages d’une seule ostéotomie (pas d’ostéotomie fibulaire), d’une meilleure précision de la correction angulaire du varus et de moindres difficultés lors de la mise en place d’une prothèse secondairement [2—4]. À l’exception de Lobenhoffer et Agneskirchner [5] qui considèrent qu’il n’est pas nécessaire de combler le défect créé par l’ostéotomie et qu’une plaque seule suffit lorsque l’os ne présente pas d’anomalie biologique, plusieurs types de substituts osseux ont été utilisés. La greffe autologue est la référence, mais l’allogreffe [6], les xénogreffes [7], le ciment acrylique [8], les blocs de céramiques [9] ont été utilisés chacun avec des inconvénients spécifiques. Il n’y a à notre connaissance aucune étude contrôlée, étudiant les performances des céramiques phosphocalciques comme substitut osseux en comblement d’une OTV, par rapport à l’autogreffe. Deux études dans la littérature anglosaxonne ont été publiées [10,11]. La première rapporte à 6,6 ans de recul moyen, de très bons résultats cliniques et radiographiques après comblement par un coin d’hydroxyapatite associé à un coin d’os autologue de fibula. La seconde rapporte les résultats radiographiques du comblement par des granules de phosphate tricalcique. Trois études rétrospectives ont été publiées dans la littérature francophone [12—14], avec d’excellents résultats radiographiques et cliniques et pas de complications spécifiques. Nous utilisons les céramiques phosphocalciques macroporeuses depuis plus de dix ans dans notre département avec des résultats cliniques satisfaisants [15—17]. L’hypothèse de ce travail était qu’à résultats cliniques et radiographiques à court terme équivalents lorsqu’on utilisait des céramiques phosphocalciques biphasiques macroporeuses (BMCaPh) ou des autogreffes (Auto) vis-à-vis de l’arthrose
fémoro-tibiale, les complications spécifiques et les douleurs post-opératoires étaient plus fréquentes avec les autogreffes.
Patients et méthode Patients De septembre 1999 à mars 2003, 40 patients (40 genoux) ont été traités par une ostéotomie tibiale d’ouverture proximale (OTV) et inclus dans cette étude prospective randomisée. Le suivi moyen était de 45 ± 21 mois (de 24 à 66 mois), et aucun patient n’a été perdu de vue. Les patients de 18 à 75 ans, chez qui était posée l’indication d’une OTV (arthrose unicompartimentale médiale, instabilité latérale du genou, genu varum post-traumatique) ont été enrôlés dans cette étude et inclus après consentement éclairé. Cette étude a rec ¸u l’approbation du comité de protection des personnes ([CPP] ouest IV) et du bureau de la recherche clinique de notre établissement hospitalo-universitaire. Les patients présentant des antécédents d’infection, d’irradiation, d’arthrose fémoro-patellaire ont été exclus.
Bilan préopératoire et planning La douleur était évaluée sur une échelle visuelle analogique ([Eva] douleur, aucune douleur = 0, douleur la plus intense imaginable = 10). Les difficultés fonctionnelles étaient évaluées sur une Eva de 100 mm. L’évaluation clinique était fondée sur le score de la Knee Society (IKS) [18]. Tous les patients ont eu des radiographies face, profil, défilé fémoro-patellaire à 30◦ et radiographies en stress. La classification d’Ahlback [19] évaluait le degré d’arthrose radiographique. Des clichés en charge de face (schuss) complétaient l’analyse de l’arthrose. L’angle hip knee ankle (HKA) mécanique des membres inférieurs était mesuré sur des pangonogrammes. L’objectif de l’intervention était d’obtenir un angle HKA entre 182 et 186◦ (valgus post-opératoire de 2 à 6◦ ). La hauteur de l’ouverture était calculée par la méthode graphique de Slocum et al. [20] et les tables de Hernigou et al. [21].
712
Randomisation/intervention La randomisation était réalisée en salle d’opération, après que l’ostéotomie ait été pratiquée en tirant au sort entre autogreffe (Auto) et coins de céramiques (BMCaPh). Les patients Auto ont eu le comblement de l’ouverture de l’ostéotomie par une greffe tricorticale prélevée au niveau de la crête iliaque homolatérale. Les patients BMCaPh ont eu le comblement de l’ouverture de l’ostéotomie par un bloc de céramique adapté et mélangé à 20 ml de moelle osseuse autologue prélevée en percutanée au niveau de la crête iliaque homolatérale. Les coins de céramique biphasée macroporeuse (BMCaPh) étaitent composées de 60 % d’hydroxyapatite synthétique pure Ca10(PO4 )6(OH)2 et 40 % de bêtatricalcium phosphate pur Ca3 (PO4 )2 (Fournitures Hospitalières Industrie, Heimsbrunn, France) frittée à 1200 ◦ C. Les implants étaient mis en forme en coins de quatre dimensions : • • • •
la longueur de 40 mm ; l’épaisseur à l’extrémité de 3 mm ; la largeur 20 à 30 mm ; les hauteurs des coins de 6, 8, 10 et 12 mm (formes non commercialisées, spécialement conc ¸ues pour cette étude).
La macroporosité était de 75 à 80 % et le diamètre de pores de 300 à 500 m. La résistance à la compression était de 1 à 5 Mpa. Toutes les ostéotomies ont été fixées avec la même plaque à vis bloquées (Surfix® ).
F. Gouin et al. L’ostéotomie était considérée comme solide lorsque les critères suivants étaient remplis : • la disparition de la ligne de condensation sur le bord du matériau de comblement avec continuité entre os et substitut (sur plus de 75 % de l’interface de face et profil) ; • l’apparition de cal osseux sur le bord médial du comblement de l’ostéotomie.
Analyse statistique Les données quantitatives ont été comparées avec le t test de Student, les données qualitatives par des Chi2 modifiés par le test de Fischer. L’influence du type de comblement (Auto et BMCaPh) était étudiée sur chacun des paramètres post-opératoires. Un résultat avec une valeur de p > 0,05 était considéré comme significatif. Un prévisionnel d’inclusion de 40 patients dans chaque bras avait été retenu sur la base d’une équivalence de résultats vis-à-vis de l’ostéotomie en termes de consolidation et correction, mais avec une diminution des douleurs et complications liées à la prise de greffon, pour obtenir une puissance de 80 % (risque Beta 0.2). Les tests statistiques ont été réalisés sur le logiciel JMP® 7.01.
Résultats Ils sont résumés dans le Tableau 1.
Patients inclus dans l’étude
Soins post-opératoires La mobilisation du genou et le travail musculaire étaient entrepris au second jour post-opératoire. La remise en charge était guidée par la douleur post-opératoire et laissée à la discrétion du chirurgien pendant les six premières semaines. Elle était complète à partir de j45.
Suivi post-opératoire Tous les patients étaient suivis en consultation à six semaines, trois, six, 12 et 24 mois post-opératoire, et une dernière visite par un examinateur indépendant de l’opérateur. Les douleurs pré- et post-opératoires étaient évaluées sur une Eva. Tous les incidents et complications étaient colligés. La durée de l’intervention et de l’hospitalisation était notées, le score IKS, l’Eva fonctionnelle étaient calculés à chaque consultation. Tous les patients ont eu des radiographies de contrôle à chaque consultation. Une perte de correction était retenue s’il était mis en évidence un déplacement du montage avant la consolidation de l’ostéotomie ou si l’angle HKA diminuait de 3◦ ou plus sur les pangonogrammes. La consolidation osseuse, le remodelage et l’intégration des céramiques étaient évalués selon les critères du groupe d’étude substitutus de l’os (GESTO) [22] par deux chirurgiens indépendants.
Quarante patients ont été inclus dans cette étude : 22 (15 hommes et sept femmes) ont eu un comblement par BMCaPh et 18 par Auto (11 hommes et sept femmes). Du fait de l’incidence des pertes de corrections non prévues (infra), l’étude a été interrompue après 40 inclusions (plus de 80 patients initialement prévus). L’âge moyen était de 51 ans (19 à 75 ans), l’index de masse corporelle moyen était de 29,5 dont 50 % avaient une obésité modérée, sérieuse ou morbide. Cinquante-deux pourcent avaient un travail physique ou pratiquaient un sport régulièrement. Cinquante pourcent avaient eu une ménicectomie homolatérale, 32 % aucun antécédent chirurgical sur le genou et 25 % présentaient une arthrose du genou controlatéral. Aucune différence n’existait entre les deux groupes.
Indication chirurgicale Dans le groupe Auto, 15 patients sur 18 présentaient une arthrose fémoro-tibiale médiale sur genuvarum, un patient présentait une déformation en varus sur un cal vicieux de fracture du tibia proximal et deux patients présentaient une laxité chronique de genou. Dans le groupe BMCaPh, 20 patients sur 22 présentaient une gonarthrose médiale, un patient une laxité chronique et un patient des séquelles d’ostéochondrite disséquante avec échec de mosaïque-plastie. Aucune différence n’existait entre les deux groupes.
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation Tableau 1 Patients
713
Évolution locale de l’angle hip knee ankle (HKA) et des reprises chirurgicales en fonction du type de comblement. Âge
Poids
Comblement
Préopératoire HKA
M3 HKA
HKA dernier recul
Charnière latérale
Évènement post-opératoire
1
43
117
BMCaPh W
173
184
184
Rupture
2 3
44 60
85 94
BMCaPh W BMCaPh W
179 175
181 184
ND 184
Rupture Rupture
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
51 55 54 40 1 56 51 46 49
95 86 82 80 86 70 110 87 77 80 62 90 69
W W W W W W W W W W W W W W
176 175 175 175 175 175 172 180 177 172 178 174 177 168
176 184 180 182 185 185 182 182 184 184 185 180 182 180
ND 184 179 182 180 185 182 182 183 184 185 177 182 180
Rupture
50 58 50 26
BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh BMCaPh
18
51
105
BMCaPh W
175
184
181
Rupture
Reprise à M5 pour perte de correction et pseudoarthrose 0 Reprise à M5 pour perte de correction et pseudoarthrose 0 Perte de correction précoce 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Perte de correction 0 Reprise pour abcès sur la plaque à j45 et ablation plaque à j90 Reprise à M17 pour perte de correction et pseudoarthrose
19 20
29 65
85 87
BMCaPh W BMCaPh W
174 176
180 180
180 188
21 22 23 24 25 26 27
60 61 75 67 56 53 51
84 86 74 80 65 76 110
BMCaPh W BMCaPh W Auto Auto Auto Auto Auto
170 174 172 175 169 175 175
182 180 180 184 184 184 181
182 180 180 184 184 183 180
28
63
100
Auto
174
180
180
29 30
52 19
64 67
Auto Auto
175 178
185 186
185 187
31 32 33 34 35 36
49 40 48 46 58 45
62 55 80 63 70 82
Auto Auto Auto Auto Auto Auto
175 175 180 169 174 179
182 183 184 186 ND 185
182 183 184 184 190 181
37 38 39 40
33 3 42 61
90 104 98 100
Auto Auto Auto Auto
172 177 176 178
178 183 183 184
179 183 180 184
Rupture
Rupture Rupture
Rupture
Rupture
Reprise pour hematome surinfecté à j21 0 0 0 0 0 0 Reprise pour calcification douloureuse de la crête iliaque Reprise pour abcès de la crête iliaque 0 Reprise pour hematoma infecté de la crête iliaque 0 0 0 0 0 Perte de correction avant M12 0 0 0 0
BMCaPh W : comblement par un coin de céramique phosphocalcique macroporeuse biphasée, Auto : comblement par greffon autologue tricortical ; J : jour ; M : mois.
714
Figure 1 Évaluation de la douleur par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire. Les patients du groupe BMCaPh étaient significativement plus douloureux à trois mois * (p = 0,04).
F. Gouin et al.
Figure 3 Score genou de la Knee Society (IKS) à différents temps du suivi post-opératoire. Pas de différence significative entre les deux groupes.
Intervention chirurgicale L’ouverture moyenne était de 10 mm dans les deux groupes (6 à 15 mm). La durée moyenne de l’intervention était de 49,3 minutes pour le groupe BMCaPh et 53, cinq minutes pour le groupe Auto, sans différence significative.
Résultats cliniques Douleurs de genou Les douleurs de genou se sont améliorées, avec une diminution moyenne sur l’Eva respectivement, de 3,3 et trois points pour BMCaPh et pour Auto, entre les bilans préopératoires et au dernier recul (Fig. 1). Les patients qui avait eu un comblement par BMCaPh étaient significativement plus douloureux à trois mois (p = 0,04), différence disparaissant à six mois.
Fonction du genou L’amélioration de la fonction en Eva était au dernier recul respectivement, de 3,5 et 2,5 points pour les groupes BMCaPh et Auto (Fig. 2). Cette différence n’était pas significative.
Figure 2 Évaluation de la fonction du genou par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire. Pas de différence significative entre les deux groupes.
Figure 4 Score fonction de la Knee Society (IKS) à différents temps du suivi post-opératoire. Le score était significativement plus faible à trois mois dans le groupe BMCaPh ;* : p = 0,017.
Score de la Knee Society L’amélioration moyenne des scores genou IKS (Fig. 3) et fonction IKS (Fig. 4) étaients respectivement, de 20,3 et 14,6 points pour le groupe BMCaPh et de 21,2 et 18,3 points pour le groupe Auto. Le score fonction IKS était statistiquement plus faible pour le groupe BMCaPh à trois mois (p = 0,017) et s’améliorait progressivement avec le temps.
Les douleurs de crêtes iliaques Les douleurs s’estompaient rapidement (Fig. 5). Au recul maximum, un patient présentait des douleurs à quatre sur l’Eva et trois patients avaient des douleurs à un sur l’Eva.
Figure 5 Douleurs de crêtes évaluées par échelle visuelle analogique à différents temps du suivi post-opératoire.
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation
715
Figure 6 a : radios post-opératoires d’une ostéotomie tibiale proximale d’ouverture comblée par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique ; b : genou douloureux avec perte de correction à trois mois, associée à une rupture de la corticale latérale.
Résultats subjectifs Au recul maximum, 80 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits de l’intervention, sans différence significative entre les deux groupes. Au dernier recul, les résultats subjectifs étaient corrélés à la fonction et la douleur du genou en Eva (p = 0,036 et p < 0,01).
Résultats radiographiques Pertes de corrections et charnière latérale Six des 22 patients (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de correction (≥ 3◦ ), ayant nécessité dans trois cas une reprise chirurgicale (par autogreffe) (Fig. 6). Toutes ces complications sont survenues pendant les six premiers mois post-opératoires. Un patient qui présentait des douleurs persistantes sur le bord médial du genou a eu une ablation de sa plaque à six mois. Une perte de correction a suivi cette intervention, témoignant de l’absence de consolidation de l’ostéotomie. Dans le groupe Auto, un patient a eu une perte de correction. Cette différence n’est pas significative, mais il existe une tendance forte à la perte de correction dans le groupe BMCaPh (p = 0,1). Dans le groupe BMCaPh, six patients sur 22 (27 %) avaient une rupture de la corticale latérale entraînant cinq pertes de correction alors que dans le groupe autogreffe, quatre fois sur 18 la charnière latérale était rompue (22 %) entraînant une perte de correction. Dans le groupe BMCaPh, la rupture de la corticale latérale était un facteur de risque significatif (p = 0,001) de perte de correction (risque relatif 13,3 [1,9 à 92]). Au total, dix patients ont eu une rupture de la corticale latérale et sept d’entre eux ont présenté une perte de correction, alors que sur les 30 patients qui n’ont pas eu de rupture de la corticale latérale, un seul a présenté une perte de correction. La rupture de la corticale latérale
était significativement associée avec une perte de correction ([p = 0,0003], risque relatif 43,5 [4,1 à 461]). Aucune différence n’était retrouvée entre les mesures de pente tibiale pré- et post-opératoires dans chacun des groupes.
Consolidation osseuse Tous les patients à l’exception des trois cas réopérés pour perte de correction, ont consolidé quel que soit le comblement (Fig. 7). Lorsque l’ostéotomie était comblée par de l’autogreffe, la consolidation était acquise en moyenne à 2,6 mois (45 jours à six mois). Lorsque l’ostéotomie était comblée par des céramiques BMCaPh, la moyenne de consolidation était de 5,8 mois (45 jours à 16 mois) (p = 0,001).
Résorption du substitut BMCaPh Les radiographies réalisées au recul maximal montraient une résorption très partielle du coin en BMCaPh. Le matériau était encore visible sur les radiographies de face, même après cinq ans.
Complications Toutes les complications mêmes mineures (Tableau 1) (Fig. 8) ont été listées. Ainsi, un patient présentant un hématome, une perte de correction et ayant subi une révision chirurgicale était noté trois fois, comme « complication liée au comblement », « perte de correction » et « révision ». Pour toutes ces complications, aucune différence significative n’était retrouvée entre les deux groupes. Finalement, pour le groupe BMCaPh, cinq patients ont eu une révision chirurgicale, trois pour une perte de correction et deux pour une infection. Dans le groupe Auto, trois patients ont eu une révision chirurgicale : un pour une cal-
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F. Gouin et al.
Figure 7 Radios d’une ostéotomie tibiale proximale d’ouverture comblée par un coin de céramique macroporeuse biphasée phosphocalcique. a : radio post-opératoires ; b : contrôle à trois mois post-opératoires : consolidation avec une ligne bordante de moins de 50 % ; c : contrôle à 18 mois post-opératoires. Excellent résultat clinique et consolidation osseuse de toute la périphérie ; d : pas de perte de correction après l’ablation de la plaque.
Figure 8 Complications post-opératoires listées pour chaque groupe de patients. Le total supérieur à 100 % est le fait de certains patients qui cumulaient plusieurs complications.
cification douloureuse de la crête iliaque, un pour une infection de la crête, un pour une infection tibiale. Aucune différence significative n’existait entre les deux groupes en termes de reprise chirurgicale.
Discussion Ce travail est centré sur les résultats à court terme des ostéotomies tibiales d’ouverture proximale, comparant le comblement de l’ouverture par une cale de céramique macroporeuse biphasée (BMCaPh) et une autogreffe tricorticale (Auto). La perte de correction est plus fréquente dans le groupe BMCaPh que dans le groupe Auto. La rupture de la corticale latérale est un facteur de risque significatif de cette perte de correction, dans l’ensemble de la série et dans le groupe BMCaPh (et pas dans le groupe Auto). Le score fonction IKS était significativement plus faible et les douleurs plus élevées à trois mois dans le groupe BMCaPh, mais pas au-delà, alors que les délais de consolidation étaient significativement plus long pour le comblement par BMCaPh. Par ailleurs, après deux ans de suivi, les taux de complications et de réinterventions n’étaient pas différents entre chaque groupe.
Les études randomisées et contrôlées sur les substituts synthétiques de l’os sont rares et à notre connaissance, aucune ne concerne les OTV. Cette étude a plusieurs limites : — le nombre de cas est limité et moins important que prévu initialement compte tenu des pertes de corrections survenues dans le groupe BMCaPh, qui diminue la puissance statistique — la plupart des patients inclus ont été traités dans un service universitaire et la reproductibilité de la technique opératoire est sans doute moins bonne que si un seul opérateur était intervenu — la date de la remise en charge des patients a été variable au moins dans la première année d’inclusion. Ces deux points entraînent indiscutablement un facteur supplémentaire qui peut influer sur les résultats comparés entre les deux matériaux utilisés pour combler l’ostéotomie. Malgré cela, des résultats significatifs sont apparus entre le groupe BMCaPh et le groupe témoin Auto. Le suivi est court, mais comme l’hypothèse initiale était que l’utilisation d’autogreffes entraînait plus de douleurs et complications liées au prélèvement que les BMCaPh pour un même résultat local au genou, un suivi de deux ans était suffisant pour mesurer ces éléments. Les résultats à long terme du traitement par OTV des arthroses fémorotibiales du genou étant par ailleurs bien documentées dans la littérature [1,18,23,24,25], un suivi court était suffisant pour répondre à nos objectifs. Nous avons utilisé dans cette étude une céramique biphasée macroporeuse (hydroxapatite/-phosphate tricalcique) en forme de coins. Des travaux antérieurs ont montré leur potentiel comme substitut de l’os [15,16]. Ces deux composés, (hydroxapatite et -phosphate tricalcique) sont des céramiques bioactives, qui se lient à l’os sans interposition de tissu. Le -phosphate tricalcique se dissout rapidement après implantation, et un os trabéculaire remplace le matériau. L’hydroxapatite est plus stable in vivo à long terme et se dissout beaucoup plus lentement ; elle se lie à l’os par des ponts chimiques apatitiques [26]. L’intérêt des composés biphasés et d’apporter dans une proportion adaptée, la réactivité du premier et la stabilité du second. La forte macroporosité de ce composé (100 à 400 ) est également un paramètre important pour faciliter la repousse osseuse [27,28]. En revanche, un tel composé possède de faibles résistances mécaniques. Cependant, Trécant et al. [29] ont montré sur un modèle animal d’implantation que
Coins de céramique versus autogreffe dans les ostéotomies tibiales de valgisation la repousse osseuse améliorait les caractéristiques mécaniques, multipliant par 2,5 la résistance en compression après trois semaines d’implantation. C’est pourquoi nous avons utilisé une plaque à vis bloquée assurant une stabilisation rigide de l’ostéotomie pour prévenir le tassement dans la phase post-opératoire. Malgré cette ostéosynthèse, six patients (27 %) du groupe BMCaPh ont eu une perte de la correction angulaire contre un seul patient dans le groupe Auto. Ces résultats sont différents de la plupart des travaux de la littérature, mais de nombreux paramètres rendent la comparaison difficile [10—14,30]. Lavalle et al. [14] ont utilisé une technique très proche de la nôtre, avec une plaque à vis bloquées et un substitut biphasé macroporeux de même nature ; ils ont rapporté une perte de correction post-opératoire sur 24 cas, dans une étude rétrospective. Deux éléments peuvent cependant expliquer ces différences : • le coin utilisé s’il était de même nature, n’avait pas la même forme, ceux utilisés dans notre étude étant plus étroit en largeur et donc moins remplissant que ceux utilisés par Lavalle et al. ; • l’évaluation radiologique des pertes de correction reposait pour ces derniers sur des radiographies de genou et pas des pangonogrammes comme dans notre étude — par ailleurs, trois de leurs 24 patients étaient perdus de vue. Koshino et al. [10] ont également utilisé un substitut macroporeux pour combler leurs ostéotomies et ils n’ont rapporté aucune récidive du varus sur une étude rétrospective de 21 cas. Ils utilisaient une ostéosynthèse par deux plaques et le comblement par le coin de céramique était complété par des granules de céramiques, de l’autogreffe de fibula et en « chips ». Bonnevialle et al. [12] et Dehoux et al. [13] qui utilisent une ostéosynthèse « légère » ont des résultats discordants dans leurs études rétrospectives : dans les deux études, les auteurs utilisent des coins de céramique en -phosphate tricalcique microporeuse, plus résorbable que l’hydroxapatite, mais dont la microporosité limite la repousse osseuse ; en revanche, ces coins ont des caractéristiques mécaniques supérieures aux céramiques macroporeuses, limitant théoriquement le risque de tassement. Par ailleurs, Dehoux et al. [13] ont complété le comblement avec des granules de céramiques et de l’autogreffe en « chips » ; ils rapportent cependant un taux élevé de perte de correction (43 %) de 3◦ en moyenne, entraînant une réintervention : finalement 80 % des patients avaient une correction entre 3 et 6◦ de valgus, et les auteurs recommandent une fixation plus rigide. Bonnevialle et al. [12] ne rapportent qu’une perte de correction sur 55 et deux fractures des agrafes de fixation. Finalement à l’exception de Lavalle et al. [14], tous ces auteurs recommandent de différer la remise en charge. Pour Lobenhoffer et Agneskirchner [5], différer la remise en charge et une ostéosynthèse rigide permettent d’obtenir un faible taux de perte de correction (2/92), même sans aucun comblement. Nos résultats sont mauvais par rapport à ceux de la littérature, en termes de perte de correction. Les conditions mécaniques post-opératoires ont probablement favorisé ces complications : — l’espace d’ouverture est moins bien rempli dans notre étude (coins étroits) que dans les
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autres études à l’exception de celle de Lobenhoffer et Agneskirchner [5] — plus que le type de comblement (BMCaPh versus Auto) la rupture de la charnière latérale est un facteur de risque significatif de ces échecs, malgré une plaque rigide. Ce facteur de risque est également significatif dans le groupe BMCaPh, indiquant la moindre tolérance de ce matériau par rapport à l’Auto en cas des conditions mécaniques défavorables. La remise en charge précoce est peut-être également un facteur mécanique aggravant, mais la méthodologie de notre étude ne permet pas de conclure. Nous recommandons d’être prudent dans l’indication de ce type de céramique de comblement chez les patients non compliants à une mise en décharge. Cette intervention confirme son intérêt pour le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale médiale, les douleurs diminuant en Eva de 5,7 en préopératoire à 2,5 en postopératoire et les scores genou et fonction IKS augmentant respectivement, de 62,4 et 70 en préopératoire à 82 et 86 en post-opératoire, sans différence entre le groupe BMCaPh et Auto. Cependant, le délai d’obtention des résultats cliniques complets et la consolidation radiologiques étaient significativement plus longs dans le groupe BMCaPh que dans le groupe Auto. Aucune autre étude contrôlée ne confirme ces résultats à notre connaissance, mais cette tendance est évoquée dans différentes études avec différentes substituts [10—14,31]. L’absence de différence des résultats cliniques après le sixième mois post-opératoire suggère la capacité des BMCaPh à consolider avec un composite os-matériau mécaniquement adapté ; cependant, cette étude ne répond pas aux incertitudes de pérennité du résultat à long terme et de devenir de la correction après ablation de la plaque : trois plaques seulement ont été enlevées avant 12 mois, avec une perte de correction dans le groupe BMCaPh. La seule étude à long terme de la littérature est l’expérience de Koshino et al. [10], dans laquelle la céramique est augmentée par un greffon cortical autologue ; les auteurs ne rapportent aucune perte de correction à 78,6 ± 22 mois de suivi. Des études cliniques et radiographiques à long terme sont nécessaires pour confirmer l’absence de modification avec le temps.
Conclusion Cette étude randomisée compare le comblement osseux des ostéotomies tibiales d’ouverture par des coins de céramiques biphasées macroporeuses phosphocalciques au comblement de référence qu’est l’autogreffe. Les pertes de corrections sont plus fréquentes dans le groupe BMCaPh (27 % versus 5 %). La rupture de la charnière latérale lors de l’intervention apparaît comme un facteur de risque significatif de perte de correction, dans le groupe BMCaPh, rendant ce matériau moins tolérant à des contraintes mécaniques élevées. Par ailleurs, la consolidation osseuse est significativement plus longue et les résultats cliniques atteints significativement plus tard dans le groupe BMCaPh, les résultats pour tous les paramètres s’égalisant à six mois. Si ces substituts donnent à terme les mêmes résultats que les autogreffes, leur tolérance mécanique à la période post-opératoire impose des précautions dans les indications en particulier en cas de rupture de la char-
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F. Gouin et al.
nière latérale et de patients peu compliants à une mise en décharge. [15]
Conflit d’intérêt Aucun.
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