Morbi-mortalité cardiovasculaire dans la maladie de Horton. Étude comparative en population générale chez 103 patients de la cohorte APOGEE

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Discussion.– L’aortite est une complication de mauvais pronostic au cours de la MH, pouvant se révéler par une dissection aortique, ou un anévrisme de l’aorte pouvant apparaître plusieurs années après le diagnostic de MH. La portion ascendante de l’aorte thoracique en est une localisation préférentielle. Dans notre expérience, quand une aortite est suspectée au diagnostic, elle est directement responsable du décès dans 1 cas sur 2. Par ailleurs, ces formes de MH avec suspicion initiale d’aortite semblent plus à risque de rechutes. Conclusion.– Les caractères évolutifs de la MH semblent différents selon qu’il y a ou pas suspicion d’aortite au diagnostic. En cas de suspicion d’aortite initiale, la mortalité semble plus élevée, et les décès par aortite ou d’origine cardio-vasculaire, ainsi que les rechutes de MH semblent plus fréquentes. Ces données étayent l’idée d’un dépistage précoce et d’un suivi régulier de l’aortite au cours de la MH. Pour en savoir plus Marie I et al. Medicine (Baltimore) 2009;68:318–23. Agard C et al. Arthritis Rheum 2008;59:370–6. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.060 CO 043

La maladie de Horton chez les patients de moins de 60 ans : une corticothérapie cumulée plus élevée et un profil évolutif différent ? R. Kurrimbukus a , C. Landron a , R. Coudroy a , F. Roy-Péaud a , F. Debiais b , P. Roblot a a Service de médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France b Service de rhumatologie, CHU la Milétrie, Poitiers, France Introduction.– La maladie de Horton est la vascularite la plus fréquente, et son traitement de choix reste toujours les corticoïdes. Néanmoins, la corticothérapie prolongée est responsable d’effets secondaires notamment de fractures osseuses, ce qui a amené l’utilisation de traitements d’épargne cortisonique en cas de corticodépendance à dose élevée dans cette maladie. Certaines études ont retrouvé une corticothérapie cumulée plus élevée chez les patients plus jeunes ayant une maladie de Horton laissant suggérer un profil évolutif différent. Nous avons réalisé une étude rétrospective comparant la corticothérapie cumulée sur une période de deux ans, ainsi que l’évolution chez les patients de moins de 60 ans et chez les plus de 60 ans ayant une maladie de Horton. Patients et Méthodes.– L’objectif primaire de l’étude est de démontrer que la corticothérapie cumulée est plus importante dans le groupe des moins de 60 ans. Nous avons réalisé une étude rétrospective en incluant 123 patients ayant une maladie de Horton sur une période de 20 ans dans les services de médecine interne et de rhumatologie du CHU de Poitiers. Le diagnostic de maladie de Horton était retenu selon les critères ACR et/ou positivité de la biopsie d’artère temporale (BAT). Les variables recueillies sont le sexe, l’âge au diagnostic, le poids, présence d’au moins 3/5 des critères ACR, la positivité de la BAT, l’atteinte oculaire, VS et CRP au diagnostic, à un an et à deux ans, corticothérapie cumulée en milligramme/kilogramme/an à un an et à deux ans, utilisation d’un traitement d’épargne cortisonique dont methotrexate, azathioprine, disulone et cyclophosphamide, le décès et l’apparition de fractures osseuses au cours du suivi. Résultats.– Dix soit 8,1 % des patients inclus avaient moins de 60 ans (Inf 60) avec un âge moyen de 56 ans et 113 soit 91,9 % plus de 60 ans (Sup 60), âge moyen de 75 ans. Il n’a pas été retrouvé de différence significative en terme de corticothérapie cumulée entre les 2 groupes, à un an (120 mg/kg/an dans groupe Inf 60 vs 105,1 mg/kg/an dans groupe Sup 60 ; p = 0,39) et à deux ans (128,3 mg/kg/an dans groupe Inf 60 vs 53 mg/kg/an dans groupe Sup 60 ; p = 0,06), même si elle semble plus importante dans le groupe Inf 60 au cours de la 2e année. La BAT est positive dans 30 % dans le groupe Inf 60 contre 68,1 % dans le groupe Sup 60 (p = 0,02). L’utilisation d’un traitement d’épargne cortisonique dans les 2 groupes n’est pas significativement différente (40 % dans

groupe Inf 60 vs 20,4 % dans groupe Sup 60 ; p = 0,150) et le méthotrexate a été plus utilisé dans le groupe des moins de 60 ans (40 % vs 9,7 % ; p = 0,005). L’atteinte oculaire était retrouvée dans dix pour cent des patients de groupe Inf 60 et dans 15 % dans le groupe Sup 60 (p = 0,067). Les paramètres inflammatoires et la survenue de fractures osseuses au cours du suivi sont semblables. Discussion.– Notre étude ne retrouve pas d’augmentation significative de la dose cumulée chez les patients de moins de 60 ans ayant une maladie de Horton, ni de différence significative quant à l’utilisation de traitements d’épargne cortisonique entre les 2 groupes lors du suivi de deux ans. Il se dégage néanmoins une tendance à une corticothérapie cumulée plus importante et un recours plus fréquent aux traitements d’épargne cortisonique chez les moins de 60 ans, probablement non démontrée dans cette étude compte tenu de la taille limitée de notre échantillon. La BAT s’est avérée moins souvent positive dans le groupe des moins de 60 ans, laissant supposer une présentation et une expression différentes de la maladie de Horton dans cette population. Conclusion.– Ces résultats laissent suggérer que les patients de moins de 60 ans avec une maladie de Horton, peuvent avoir un profil plus corticodépendant se rapprochant de la maladie de Takayashu et nécessitant un recours plus précoce aux traitements d’épargne cortisonique. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.061 CO 044

Morbi-mortalité cardiovasculaire dans la maladie de Horton. Étude comparative en population générale chez 103 patients de la cohorte APOGEE G. Pugnet a , P. Arlet b , R. Bourrel c , J.L. Montastruc d , M. Lapeyre-Mestre e , L. Sailler f a Médecine intern Ph Arlet, hôpital de Purpan, Toulouse, France b Unité le tallec, hôpital de Purpan, Toulouse, France c Service médical, échelon régional Cnam Midi Pyrénées, Toulouse, France d Service de pharmacologie clinique, centre régional de pharmacovigilance, faculté de médecine, Toulouse, France e U1027, faculté de médecine, laboratoire de pharmacoépidémiologie, Toulouse, France f Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France Introduction.– La morbi-mortalité cardiovasculaire au cours de la maladie de Horton (MH) a été peu étudiée en population générale. Nous présentons une étude comparant la fréquence de survenue des évènements cardiovasculaires (ECV) en population générale comparativement à une population témoin. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude pharmacoépidémiologique s’appuyant sur les données de remboursements du système d’assurance maladie (AM), recueillis pour les 103 premiers patients inclus dans la cohorte APOGEE (Artérite en Population GEneralE) dans la région Midi-Pyrénées. Pour chaque patient, deux témoins tirés au sort dans la base de données de l’AM ont été appariés à chaque cas sur l’âge et le genre. Les facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) suivants étaient relevés à l’inclusion : maladie athéromateuse, diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie. Ces FDR étaient identifiés par l’existence d’une ALD ou de remboursements de médicaments spécifiques. Les cas et les témoins ont été suivis prospectivement afin d’identifier la survenue d’ECV graves et non graves (angor, HTA, diabète, dyslipidémie, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou thrombose veineuse profonde). La survenue des ECV au cours du temps a été comparée chez les cas et chez les témoins par un test du log-rank. Le nombre limité d’évènements n’a pas permis d’étude multivariée. Résultats.– Le sex-ratio femme/homme était de 3,5 ; l’ âge médian au diagnostic de 77 ans (extrêmes : 51–91) et la durée médiane de suivi de 19 mois (extrêmes 6–41), Un diabète était plus fréquemment retrouvé à l’inclusion chez les témoins (p < 0,003). Les ECV totaux

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étaient plus fréquents chez les cas que chez les témoins (47,6 % vs 26,7 % ; OR 2,49 [1,52–4,09] p < 0,0001). Les ECV graves étaient plus fréquents chez les cas (16,5 % vs 8,7 % ; OR 2,06 [1,02–4,20] p < 0,02). Conclusion.– La probabilité de survenue d’un 1er accident cardiovasculaire grave est plus importante dans une cohorte de cas incidents de MH que dans la cohorte de témoins appariés. Ces résultats doivent inciter, chez ces patients âgés, à un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire et à une surveillance accrue pour prévenir toute survenue d’ECV grave. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.062 CO 045

Évolution et prise en charge des complications artérielles ischémiques dans la maladie de Horton : expérience monocentrique sur 219 patients K.H. Ly , E. Liozon , G. Gondran , H. Bézanahary , A.L. Fauchais , C. Martel , S. Palat , S. Nadalon , V. Loustaud-Ratti , E. Vidal-Cathala Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France Introduction.– Les complications artérielles ischémiques (CAI), le plus souvent oculaire, surviennent chez 15 à 20 % [1] des patients atteints de maladie de Horton (MH). Le traitement des ces CAI n’est pas bien codifié. Nous avons voulu rapporter notre expérience sur ce sujet. Patients et Méthodes.– Étude rétrospective monocentrique incluant des patients remplissant les critères de l’ACR de la MH avec biopsie de l’artère temporale positive. Les CAI étaient transitoires et/ou permanentes. Les patients avec CAI avaient tous eu un fond d’œil + une angiographie rétinienne. Le traitement des CAI comportait chez tous les patients : boli de méthylprednisolone de 300 mg/j 3 jours de suite, prednisone 1 mg/kg/j, acide acétylsalicylique (AAS) et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative pendant sept à 14 jours. Résultats.– Nous avons inclus 219 patients avec un âge moyen de 75,7 + – 7,3 ans. Le sex-ratio était à 0,53 (143 femmes). Une CAI est survenue chez 51 patients (23,3 %), elle était oculaire chez 50 patients et neurologique chez deux patients. La CAI oculaire était fugace (n = 29 ; 58 %) et/ou permanente (n = 27 ; 54 %). L’examen ophtalmologique était normal (n = 20 ; 40 %) ou montrait une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (n = 25 ; 50 %), une occlusion de l’artère centrale de la rétine (n = 3 ; 6 %) ou des nodules dysoriques (n = 2 ; 4 %). Le traitement de la CAI a permis une régression totale (n = 19 ; 37,2 %) ou partielle (n = 10 ; 19,6 %) des signes chez 29 patients (56,8 %). Son efficacité est plus souvent observée chez l’homme (83,3 % vs 42 %, p = 0,01) et chez les patients sans CAI permanente (91,6 % vs 26 %, p < 0,001). Un patient garde une hémiplégie séquellaire et une cécité est présente chez 17 patients (33 %), elle est bilatérale chez 4 d’entre eux. Douze patients ont présenté une CAI après l’instauration de la corticothérapie (CAI2) dont quatre sans CAI initiale. Il s’agissait d’une CAI2 oculaire (n = 5) avec bilatéralisation de l’atteinte oculaire chez trois patients, d’un syndrome coronarien aigu (n = 4), d’un accident vasculaire cérébral (n = 1), d’une surdité brusque (n = 1) et d’une artérite des membres supérieurs (n = 1). Une CAI initiale prédispose à la survenue d’une CAI2 (8/51 soit 15,6 % vs 4/168 soit 2,4 %, p = 0,002). Le décès est survenu chez respectivement 31,3 % et 32 % des patients avec et sans CAI. Il est plus fréquent chez les patients avec CAI2 (9/12 soit 75 % vs 60/207 soit 28,9 %, p = 0,002). Discussion.– Le traitement des CAI dans la maladie de Horton semble reposer sur une corticothérapie intraveineuse à forte dose [2] même si aucune étude prospective n’a prouvé son efficacité. Contrairement à l’acide salicylique, la place de l’HBPM reste à définir dans ce contexte. Dans notre étude la récupération de l’acuité visuelle semble difficile dès lors qu’une amaurose permanente est installée comme l’a déjà montré Danesh-Meyer [3]. Par ailleurs

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la survenue d’une CAI semble prédisposer à une récidive ou une bilatéralisation de l’atteinte oculaire et majorer le risque de décès. Conclusion.– La CAI est un événement grave chez le patient atteint de maladie de Horton. Elle peut se compliquer de CAI2 malgré une corticothérapie à forte dose associée à une anticoagulation efficace et à l’AAS. Le risque de décès semble plus important chez les patients avec CAI2. Références [1] Aiello PD et al. Ophthalmology 1993;100:550–5. [2] Hayreh SS et al. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:355–67. [3] Danesh-Meyer H et al. Ophthalmology 2005;112:1098–103. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.063 CO 046

Évaluation d’un algorithme diagnostique pour la prise en charge des hyponatrémies en médecine interne : premiers résultats d’HypoNaMI A. Passeron , Groupe de recherche sur les pratiques en médecine interne Médecine interne, hôpital européen Georges Pompidou, Paris-L’hôpital, Paris, France Introduction.– L’hyponatrémie est présente chez plus de 15 % des patients hospitalisés. Le diagnostic étiologique, requis pour un traitement adapté, est mal appréhendé en pratique clinique. Plusieurs études ont montré que très souvent les examens nécessaires à l’évaluation étiologique de l’hyponatrémie manquent, et qu’une cause n’est proposée que chez la moitié des patients. Avec le Groupe de recherche sur les pratiques en médecine interne, sous l’égide de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, nous avons élaboré un algorithme diagnostique puis nous l’avons évalué de manière prospective et comparative. Patients et Méthodes.– Seize services de médecine interne volontaires ont été randomisés entre pratique habituelle (groupe témoin T) et utilisation de l’algorithme (groupe intervention I). Les critères d’inclusion des patients étaient d’être hospitalisés en médecine interne et d’avoir une natrémie ≤ 130 mmol/L. Les critères d’exclusion étaient les patients ayant une natrémie < 110 mmol/L, ou < 125 mmol/L depuis moins de 48 h, ou ayant des signes de souffrance cérébrale. Le critère primaire de jugement était la comparaison des variations relatives de la natrémie entre J0 et J4–J6 (
Na) dans chacun des deux groupes. Le nombre de patients (300) a été calculé pour détecter une différence de deux pour cent de la
Na entre les deux groupes avec un risque ␣à cinq pour cent et une puissance de 80 %. Le seul examen imposé par le protocole était une natrémie entre J4 et J6. Résultats.– Seize services de médecine interne ont inclus 300 patients en 18 mois : cinq centres ont inclus plus de 30 patients, quatre moins de 10 patients. Les caractéristiques des patients étaient comparables dans les deux groupes avec un âge médian de 75 ans et 56 % de femmes. La durée moyenne du séjour était de 14 jours dans les deux groupes. La médiane de la natrémie à J0 était à 126 mmol/L (extrêmes : 111–132 mmol/L) et 127 mmol/L (111–132 mmol/L) respectivement dans le groupe I et dans le groupe T. Elle était strictement identique, 132 mmol/L (116–152 mmol/L) dans les deux groupes à J4–J6. La
Na était de six pour cent dans le groupe I et de cinq pour cent dans le groupe T (p = 0,5). Il n’y avait pas de différence de mortalité ou de complications. Les diagnostics retenus par les investigateurs étaient comparables dans les deux groupes ; 90 % des patients du groupe I ont eu un ionogramme urinaire contre 56 % du groupe T (p< 0,01). L’adéquation entre le diagnostic proposé par l’algorithme et le diagnostic retenu par l’investigateur est en cours d’analyse, de même que l’adéquation entre le diagnostic retenu et le traitement proposé. Conclusion.– La mise en place d’un algorithme diagnostique pour l’hyponatrémie n’a pas amélioré la correction initiale de la concen-