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Effets secondaires métaboliques de la corticothérapie au long cours dans la maladie de Horton : étude multicentrique en double cohorte GRACG
Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S323–S384 celles de la CRP de 9 (N < 5) à 184 mg/L. Calculée en ne tenant compte que des patients fébriles, qui posent un problème diagnostic, l’aire sous la courbe ROC était de 0,67 pour la PCT, 0,59 pour la CRP et 0,88 pour la numération leucocytaire. Une procalcitonine supérieure à 1,4 ng/mL et une leucocytose supérieure à 16,5 × 109 /L étaient parfaitement spécifiques d’une infection, et pour ces valeurs seuil, la procalcitonine n’était pas plus sensible que la numération leucocytaire (sensibilités 0,67 et 0,71). Conclusion.– Des valeurs élevées de PCT et de leucocytose pourraient être en faveur d’une infection bactérienne lors d’une CVO mais avec une mauvaise sensibilité. À l’inverse, de faibles valeurs de PCT et de CRP ne permettent pas d’éliminer ce diagnostic. Il n’est donc pas justifié d’utiliser en routine la PCT dans cette indication actuellement. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.033 CO032
Carence en vitamine D et fragilité osseuse chez les patients drépanocytaires adultes J.-B. Arlet a , M. Courbebaisse b , J. Pouchot a , M. de Montalembert c , D. Prié b , J.-A. Ribeil c a Médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France b Explorations fonctionnelles, hôpital Necker, Paris, France c Hématologie, hôpital Necker, Paris, France Introduction.– Plusieurs études ont montré une prévalence élevée de la carence en vitamine D (vitD) et de l’ostéopénie chez l’enfant drépanocytaire. Les données chez l’adulte sont plus rares. Nous avons étudié la prévalence de la carence en vitD, de l’hyperparathyroïdie secondaire et de l’ostéopénie/ostéoporose chez le drépanocytaire adulte, en France. Patients et méthodes.– Les patients drépanocytaires SS et SC de plus de 17 ans, suivis dans deux centres, non insuffisants rénaux (DFG > 60 ml/min), étaient inclus de fac¸on consécutive entre mai 2007 et mai 2009. Une exploration approfondie du métabolisme phosphocalcique (calcémie, phosphorémie, 25 (OH) D, parathormone [PTH]) et une densitométrie osseuse (DMO) étaient systématiquement réalisées. Une hyperparathyroïdie secondaire était définie par une PTH > 46 pg/ml. Les antécédents ostéo-articulaires étaient systématiquement recherchés. Résultats.– Quarante et un femmes, 15 hommes (42 SS, 14 SC), d’âge moyen 29,9 ± 9,5 ans (17–67,5) ont été inclus. Tous présentaient une insuffisance en vitD (25 (OH) D < 30 ng/mL) ; 80 % une carence (25 (OH) D ≤ 10 ng/ml). Soixante et onze pour cent des patients présentaient une hyperparathyroïdie secondaire, et 21 % avaient une concentration de PTH > 80 pg/ml. Trois patients présentaient une hyperparathyroïdie autonomisée. La DMO montrait une ostéopénie fémorale ou rachidienne (T-score < 1) chez 44 % des patients, et une ostéoporose (T-score ≤ 2,5) chez 12 %. Trente et un pour cent des patients (16/52) présentaient un antécédent de fracture, 27 % une ostéonécrose. L’interrogatoire ne retrouvait pas de facteur de risque « classique » d’ostéoporose, hormis 2 patientes ménauposéées. Discussion.– Ces données confirment celles de deux autres études américaines. Les dosages ayant été répartis sur deux années, on ne peut incriminer les variations saisonnières de VitD. L’origine africaine des patients inclus dans cette étude rend délicate l’interprétation des résultats, car les patients mélanodermes vivant dans des pays tempérés ont une prévalence plus importante de carence en VitD que les sujets non mélanodermes. Cependant, plusieurs études épidémiologiques (aux USA) montrent, chez des adultes mélanodermes non drépanocytaires, des concentrations moyennes en 25 (OH) D nettement plus élevées que celles observées dans notre étude (17,5 ± 0,4 ng/ml vs 8,47 ± 5,9 ng/ml). Une étude cas-témoin pédiatrique retrouvait aussi une différence significative entre patients drépanocytaires et témoins de même ethnie (11,8 ± 6,2 vs 24,3 ± 8,48). Conclusion.– Une carence profonde en vitD est très fréquente chez le patient drépanocytaire adulte SS et SC. Elle doit être recherchée et supplémentée car source d’hyperparathyroïdie et de fragilité osseuse. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.034 CO033
Drépanocytose et complications du voyage : étude de 148 adultes
S335
K. Stankovic a , F. Lionnet a , X. Lescure b , G. Grateau a , R. Girot c , G. Le Loup b a Médecine interne, hôpital Tenon, Paris, France b Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Tenon, Paris, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– Les voyages ont été décrits comme étant des situations à risque de complications aiguës chez les patients drépanocytaires. Notre objectif était de décrire le risque réel dans une cohorte de patients adultes. Patients et méthodes.– Des adultes drépanocytaires consécutivement vus en consultation de routine dans un centre de référence étaient invités à remplir un questionnaire à propos de leurs voyages dans l’année précédente et les éventuelles complications médicales qui sont survenues. En cas d’hospitalisation, l’observation médicale complète était recueillie. Résultats.– Cent quarante-huit patients ont participé, âgés de 26,8 ans en moyenne. Quatre-vingt-deux patients avaient voyagé dans l’année précédente, la moitié en Afrique. Les patients étaient correctement vaccinés contre la fièvre jaune chez 72 % des patients voyageant en Afrique équatoriale ; 68 % des patients voyageant en zone d’endémie ont rec¸u une chimioprophylaxie anti-palustre. Des complications médicales sont survenues chez 53 (65 %) voyageurs dont : crises vaso-occlusives osseuses ou thoraciques (CVO) (68 % des patients), fièvre ou diarrhée (19 %), symptômes respiratoires (11 %), céphalées (8 %), vomissements (6 %), plaies cutanées (4 %). Une hospitalisation a été nécessaire pour 16 patients et un passage en soins intensifs pour 2 d’entres eux. Aucune infection spécifique n’a été diagnostiquée. La fréquence des CVO durant le voyage était significativement plus élevée que la fréquence des CVO survenues dans l’année précédant le voyage. Les patients développant des complications pendant le voyage ne sont pas forcément ceux qui sont les plus symptomatiques pendant l’année précédant le voyage ; en revanche, les patients ayant les formes les plus actives de drépanocytose sont plus souvent hospitalisés en cas de complications. Conclusion.– Notre étude montre que les voyages sont à risque de complications aiguës chez les adultes drépanocytaires, et plus particulièrement de CVO osseuses ou thoraciques. Ces complications et leur gravité sont imprévisibles. La question du voyage doit être abordée systématiquement lors des consultations afin d’évaluer le risque et de mettre en place des mesures préventives. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.035
Communications orales 6 : médecine interne et thérapeutique – CO06 CO034
Effets secondaires métaboliques de la corticothérapie au long cours dans la maladie de Horton : étude multicentrique en double cohorte GRACG J. Schmidt a , P. Duhaut a , A. Smail a , D. Chatelain b , L. Le Page a , J. Desblache a , S. Bosshard c , J.-C. Piette d , H. Pellet c , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne & Récif (réseau d’épidemiologie clinique international francophone), CHU d’Amiens, Amiens, France b Service d’anatomie pathologique et Récif, CHU d’Amiens, Amiens, France c Récif, université Claude-Bernard, Lyon, France d Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Les corticoïdes restent le seul traitement validé de la maladie de Horton (MH) et de la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), malgré la crainte d’effets secondaires. Le but de ce travail était d’établir l’incidence et le risque relatif de diabète, de fracture (squelette axial et périphérique) et d’ostéonécrose de hanche dans une cohorte de patients traités pour une MH ou une PPR comparativement à une cohorte de sujets témoins. Patients et méthodes.– Nous avons mené une étude multicentrique, en double cohorte. Les patients atteints de MH et/ou PPR étaient inclus au diagnostic. Les patients atteints de MH répondaient aux critères ACR, et ceux atteints de PPR aux critères de Hunder. Les données cliniques et biologiques d’inclusion étaient recueillies sur un questionnaire préétabli. Les sujets témoins, recrutés au moment de l’inclusion des cas, étaient appariés en âge et sexe, et tirés de la population
S336
Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S323–S384
générale. Le suivi était ensuite semestriel pendant 5 ans, par un questionnaire renseigné par le médecin suivant le sujet. Le suivi biologique ou radiographique, les critères de diagnostic du diabète et des fractures étaient laissés au libre choix des praticiens. Les incidences semestrielles et cumulatives sur le suivi ont étaient mesurées. Résultats.– Sept cent quarante-quatre patients (517 femmes, 227 hommes, âge moyen 74 ± 8 ans, 606 MH, 138 PPR) ont été inclus sur la période 1991–2007 et comparés à 711 témoins. Les résultats sont résumés dans le tableau : Incidence cumulée sur le suivi (en % de la cohorte) Diabète incident Fracture (hors tassement vertébral) Tassement vertébral Ostéonécrose de hanche
Risque relatif
95 % IC
p
Témoins
7,1 9,4
2,2 4,9
3,2 1,89
1,8–5,5 1,2–2,7
6,10−6 0,001
4 0
2,82
1,8–4,2
1,10−7
2
Corrélation (+)/(−)
p
Lipodystrophie (78,6) Infectieuses (39,6) Myopathie (36,3) Diabète (25,4) Digestif (23,3) Cardiovasculaires (19,8) Osseuses (16,5)
(−) Age
0,04
(+)Dose cumulée de CT
0,03
(+) co-morbidité Diabète (+) Âge (+) Durée de la CT au TS (+) Dose cumulée au TS
0,04 0,008 0,04 0,02
(+) : corrélation positive ; (−) : corrélation négative ; TS : test synacthène.
Patients
11,2
Complications de la CT (%)
Un diabète était présent à l’inclusion de 10,5 % des cas et 14,1 % des témoins (p = 0,037). Le diabète incident était diagnostiqué principalement durant la première année de suivi des cas (posologies de corticoïdes fortes), sans augmentation d’incidence ensuite. L’incidence des fractures était similaire dans les 2 groupes pendant les 2 premières années de suivi, pour augmenter ensuite chez les patients. Les tassements vertébraux étaient constamment plus fréquents chez les patients, avec un maximum de risque attribuable aux corticoïdes de 64 %. Conclusion.– Il est difficile de faire la part de la maladie et du traitement dans les complications observées. Si l’excès de risque est net, l’incidence du diabète et des fractures dans le groupe témoin est importante. Dans l’attente d’une alternative efficace aux corticoïdes, les efforts de prévention des complications doivent être améliorés. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.036 CO035
Complications de la corticothérapie dans la maladie de Horton K.H. Ly a , G. Gondran a , H. Bézanahary a , A.L. Fauchais a , V. Loustaud-Ratti a , E. Liozon b , E. Vidal-Cathala a a Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b Service de médecine interne, hôpital de Mamoudzou, Mamoudzou, Île Mayotte Introduction.– La corticothérapie (CT), traitement de référence de la maladie de Horton (MH), est responsable de multiples complications. Nous avons voulu déterminer les facteurs favorisants et les conséquences de ces complications au cours du traitement de la MH. Patients et méthodes.– Étude rétrospective monocentrique incluant des patients remplissant les critères de l’ACR de la MH de 1999 à 2008. Le protocole de CT et les traitements associés à la CT étaient le même pour tous les patients. Résultats.– Cent cinquante-sept patients (âge moyen : 74,9 ± 7,4, sex-ratio : 0,58, BAT positive dans 71,6 % des cas). La durée moyenne de la CT était de 25 ± 16 mois avec une dose moyenne cumulée de 6973 ± 3042 mg par patient. Cent vingt-deux patients (77 %) ont présenté au moins une complication de la CT avec une médiane de 2 complications par patient (Tableau 1). Vingt-cinq patients sont décédés (16 %) dont 14 en cours de traitement. Les causes principales de décès sont néoplasiques (n = 6), infectieuses (n = 5) et cardiovasculaires (n = 4). Vingt-deux (88 %) des 25 patients décédés avaient présenté des complications de la CT et pour sept d’entre eux (31,8 %), le décès est imputable à la CT et survient pour six d’entre eux (85 %) dans les 8 premiers mois de la CT. En analyse univariée, il existe une corrélation entre le décès et l’âge > 80 ans (p = 0,01), les antécédents cardiovasculaires (p = 0,001) et les complications digestives (p = 0,02) et infectieuses (p = 0,007). Conclusion.– Les complications de la CT ne sont corrélées à la dose cumulée et à la durée de la CT que pour la myopathie et les complications osseuses. Ces
dernières sont corrélées avec l’âge avancé comme Chevalet et al. [1]. Comme pour l’étude de Nesher et al. [2], les complications infectieuses sont fréquentes et responsables de décès souvent précoces. Références [1] Chevalet P, et al. Rev Med Interne 2001;22:624–30. [2] Nesher G, et al. J Rheumatol 1994;21(7):1283–6. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.037 CO036
Corticothérapie et contraintes diététiques : qu’en pensent les patients ? Étude multicentrique GRACG J. Schmidt a , P. Duhaut a , A. Smail a , V. Salle a , L. Le Page a , J. Desblache a , S. Bosshard b , J.C. Piette c , H. Pellet b , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne & Récif (réseau d’épidemiologie clinique international francophone), CHU d’Amiens, Amiens, France b Récif, université Claude-Bernard, Lyon, France c Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Le régime sans sucre et sans sel recommandé en France pour les patients sous corticoïdes est remis en question par certains auteurs, en partie car ces recommandations semblent moins sévères dans d’autres pays, en partie car son efficacité préventive n’a pas été suffisamment étudiée, en partie car il peut sembler trop strict ou difficile à suivre. Notre objectif était d’analyser le ressenti de ce dernier point par les patients eux-mêmes. Patients et méthodes.– Un courrier a été envoyé à 100 patients vivants inclus de fac¸on prospective dans la cohorte GRACG, leur demandant de rédiger sur papier libre, sans aucun indice de la part des investigateurs médicaux, leur ressenti particulier concernant sur corticoïdes et diététique. Cinquante pour cent des patients ont répondu et les différents effets secondaires rapportés comme tels par les patients eux-mêmes ont servi de base à l’élaboration d’un questionnaire anonyme standardisé, envoyé à tous les patients vivants de la cohorte. Chaque item a été évalué de fac¸on semi-quantitative sur une échelle de 1 à 5 allant du ressenti le plus négatif vers le plus positif. Résultats.– Trois cent trente-trois patients ont répondu au questionnaire standardisé, 226 femmes d’âge moyen 79 ans ± 8 ans et 107 hommes d’âge moyen 78 ± 7 ans, 6,5 ans en moyenne après le début de leur maladie. Cinquante-huit pour cent d’entre eux étaient encore sous corticoïdes au moment de leur réponse. Trente-six pour cent des patients ont trouvé le goût des aliments sans sel très désagréable ou désagréable, versus 64 %, non modifié à très agréable. Soixantequatre pour cent ont trouvé les repas faciles ou très faciles à préparer, versus 36 % difficiles ou très difficiles, et 47 % ont estimé que le régime était contraignant sur le plan des relations sociales (amis et famille, restaurant). Cependant, seuls 20 % des patients rapportent un dégoût des aliments associé au régime, et seuls 11 % ont déclaré ne pas suivre leur régime versus 76 % le suivant presque toujours ou toujours. H et F ont répondu de la même fac¸on, hormis pour l’impact sur les relations sociales, plus marqué pour les F que pour les H (p = 0,03, test de Wilcoxon). Treize pour cent des patients déclarent avoir perdu beaucoup de poids, 14 % en avoir gagné beaucoup, 52 % n’avoir pas varié, 24 % avoir moins d’appétit, 22 % en avoir plus, avec tendance à la perte d’appétit pour les femmes (p = 0,003), qui cependant sont plus nombreuses à prendre du poids (p = 0,027). Il n’y a pas de corrélation entre le suivi du régime et les modifications d’appétit (p = 0,31).
Carence en vitamine D et fragilité osseuse chez les patients drépanocytaires adultes J.-B. Arlet a , M. Courbebaisse b , J. Pouchot a , M. de Montalembert c , D. Prié b , J.-A. Ribeil c a Médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, France b Explorations fonctionnelles, hôpital Necker, Paris, France c Hématologie, hôpital Necker, Paris, France Introduction.– Plusieurs études ont montré une prévalence élevée de la carence en vitamine D (vitD) et de l’ostéopénie chez l’enfant drépanocytaire. Les données chez l’adulte sont plus rares. Nous avons étudié la prévalence de la carence en vitD, de l’hyperparathyroïdie secondaire et de l’ostéopénie/ostéoporose chez le drépanocytaire adulte, en France. Patients et méthodes.– Les patients drépanocytaires SS et SC de plus de 17 ans, suivis dans deux centres, non insuffisants rénaux (DFG > 60 ml/min), étaient inclus de fac¸on consécutive entre mai 2007 et mai 2009. Une exploration approfondie du métabolisme phosphocalcique (calcémie, phosphorémie, 25 (OH) D, parathormone [PTH]) et une densitométrie osseuse (DMO) étaient systématiquement réalisées. Une hyperparathyroïdie secondaire était définie par une PTH > 46 pg/ml. Les antécédents ostéo-articulaires étaient systématiquement recherchés. Résultats.– Quarante et un femmes, 15 hommes (42 SS, 14 SC), d’âge moyen 29,9 ± 9,5 ans (17–67,5) ont été inclus. Tous présentaient une insuffisance en vitD (25 (OH) D < 30 ng/mL) ; 80 % une carence (25 (OH) D ≤ 10 ng/ml). Soixante et onze pour cent des patients présentaient une hyperparathyroïdie secondaire, et 21 % avaient une concentration de PTH > 80 pg/ml. Trois patients présentaient une hyperparathyroïdie autonomisée. La DMO montrait une ostéopénie fémorale ou rachidienne (T-score < 1) chez 44 % des patients, et une ostéoporose (T-score ≤ 2,5) chez 12 %. Trente et un pour cent des patients (16/52) présentaient un antécédent de fracture, 27 % une ostéonécrose. L’interrogatoire ne retrouvait pas de facteur de risque « classique » d’ostéoporose, hormis 2 patientes ménauposéées. Discussion.– Ces données confirment celles de deux autres études américaines. Les dosages ayant été répartis sur deux années, on ne peut incriminer les variations saisonnières de VitD. L’origine africaine des patients inclus dans cette étude rend délicate l’interprétation des résultats, car les patients mélanodermes vivant dans des pays tempérés ont une prévalence plus importante de carence en VitD que les sujets non mélanodermes. Cependant, plusieurs études épidémiologiques (aux USA) montrent, chez des adultes mélanodermes non drépanocytaires, des concentrations moyennes en 25 (OH) D nettement plus élevées que celles observées dans notre étude (17,5 ± 0,4 ng/ml vs 8,47 ± 5,9 ng/ml). Une étude cas-témoin pédiatrique retrouvait aussi une différence significative entre patients drépanocytaires et témoins de même ethnie (11,8 ± 6,2 vs 24,3 ± 8,48). Conclusion.– Une carence profonde en vitD est très fréquente chez le patient drépanocytaire adulte SS et SC. Elle doit être recherchée et supplémentée car source d’hyperparathyroïdie et de fragilité osseuse. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.034 CO033
Drépanocytose et complications du voyage : étude de 148 adultes
S335
K. Stankovic a , F. Lionnet a , X. Lescure b , G. Grateau a , R. Girot c , G. Le Loup b a Médecine interne, hôpital Tenon, Paris, France b Maladies infectieuses et tropicales, hôpital Tenon, Paris, France c Laboratoire d’hématologie, hôpital Tenon, Paris, France Introduction.– Les voyages ont été décrits comme étant des situations à risque de complications aiguës chez les patients drépanocytaires. Notre objectif était de décrire le risque réel dans une cohorte de patients adultes. Patients et méthodes.– Des adultes drépanocytaires consécutivement vus en consultation de routine dans un centre de référence étaient invités à remplir un questionnaire à propos de leurs voyages dans l’année précédente et les éventuelles complications médicales qui sont survenues. En cas d’hospitalisation, l’observation médicale complète était recueillie. Résultats.– Cent quarante-huit patients ont participé, âgés de 26,8 ans en moyenne. Quatre-vingt-deux patients avaient voyagé dans l’année précédente, la moitié en Afrique. Les patients étaient correctement vaccinés contre la fièvre jaune chez 72 % des patients voyageant en Afrique équatoriale ; 68 % des patients voyageant en zone d’endémie ont rec¸u une chimioprophylaxie anti-palustre. Des complications médicales sont survenues chez 53 (65 %) voyageurs dont : crises vaso-occlusives osseuses ou thoraciques (CVO) (68 % des patients), fièvre ou diarrhée (19 %), symptômes respiratoires (11 %), céphalées (8 %), vomissements (6 %), plaies cutanées (4 %). Une hospitalisation a été nécessaire pour 16 patients et un passage en soins intensifs pour 2 d’entres eux. Aucune infection spécifique n’a été diagnostiquée. La fréquence des CVO durant le voyage était significativement plus élevée que la fréquence des CVO survenues dans l’année précédant le voyage. Les patients développant des complications pendant le voyage ne sont pas forcément ceux qui sont les plus symptomatiques pendant l’année précédant le voyage ; en revanche, les patients ayant les formes les plus actives de drépanocytose sont plus souvent hospitalisés en cas de complications. Conclusion.– Notre étude montre que les voyages sont à risque de complications aiguës chez les adultes drépanocytaires, et plus particulièrement de CVO osseuses ou thoraciques. Ces complications et leur gravité sont imprévisibles. La question du voyage doit être abordée systématiquement lors des consultations afin d’évaluer le risque et de mettre en place des mesures préventives. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.035
Communications orales 6 : médecine interne et thérapeutique – CO06 CO034
Effets secondaires métaboliques de la corticothérapie au long cours dans la maladie de Horton : étude multicentrique en double cohorte GRACG J. Schmidt a , P. Duhaut a , A. Smail a , D. Chatelain b , L. Le Page a , J. Desblache a , S. Bosshard c , J.-C. Piette d , H. Pellet c , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne & Récif (réseau d’épidemiologie clinique international francophone), CHU d’Amiens, Amiens, France b Service d’anatomie pathologique et Récif, CHU d’Amiens, Amiens, France c Récif, université Claude-Bernard, Lyon, France d Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Les corticoïdes restent le seul traitement validé de la maladie de Horton (MH) et de la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), malgré la crainte d’effets secondaires. Le but de ce travail était d’établir l’incidence et le risque relatif de diabète, de fracture (squelette axial et périphérique) et d’ostéonécrose de hanche dans une cohorte de patients traités pour une MH ou une PPR comparativement à une cohorte de sujets témoins. Patients et méthodes.– Nous avons mené une étude multicentrique, en double cohorte. Les patients atteints de MH et/ou PPR étaient inclus au diagnostic. Les patients atteints de MH répondaient aux critères ACR, et ceux atteints de PPR aux critères de Hunder. Les données cliniques et biologiques d’inclusion étaient recueillies sur un questionnaire préétabli. Les sujets témoins, recrutés au moment de l’inclusion des cas, étaient appariés en âge et sexe, et tirés de la population
S336
Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S323–S384
générale. Le suivi était ensuite semestriel pendant 5 ans, par un questionnaire renseigné par le médecin suivant le sujet. Le suivi biologique ou radiographique, les critères de diagnostic du diabète et des fractures étaient laissés au libre choix des praticiens. Les incidences semestrielles et cumulatives sur le suivi ont étaient mesurées. Résultats.– Sept cent quarante-quatre patients (517 femmes, 227 hommes, âge moyen 74 ± 8 ans, 606 MH, 138 PPR) ont été inclus sur la période 1991–2007 et comparés à 711 témoins. Les résultats sont résumés dans le tableau : Incidence cumulée sur le suivi (en % de la cohorte) Diabète incident Fracture (hors tassement vertébral) Tassement vertébral Ostéonécrose de hanche
Risque relatif
95 % IC
p
Témoins
7,1 9,4
2,2 4,9
3,2 1,89
1,8–5,5 1,2–2,7
6,10−6 0,001
4 0
2,82
1,8–4,2
1,10−7
2
Corrélation (+)/(−)
p
Lipodystrophie (78,6) Infectieuses (39,6) Myopathie (36,3) Diabète (25,4) Digestif (23,3) Cardiovasculaires (19,8) Osseuses (16,5)
(−) Age
0,04
(+)Dose cumulée de CT
0,03
(+) co-morbidité Diabète (+) Âge (+) Durée de la CT au TS (+) Dose cumulée au TS
0,04 0,008 0,04 0,02
(+) : corrélation positive ; (−) : corrélation négative ; TS : test synacthène.
Patients
11,2
Complications de la CT (%)
Un diabète était présent à l’inclusion de 10,5 % des cas et 14,1 % des témoins (p = 0,037). Le diabète incident était diagnostiqué principalement durant la première année de suivi des cas (posologies de corticoïdes fortes), sans augmentation d’incidence ensuite. L’incidence des fractures était similaire dans les 2 groupes pendant les 2 premières années de suivi, pour augmenter ensuite chez les patients. Les tassements vertébraux étaient constamment plus fréquents chez les patients, avec un maximum de risque attribuable aux corticoïdes de 64 %. Conclusion.– Il est difficile de faire la part de la maladie et du traitement dans les complications observées. Si l’excès de risque est net, l’incidence du diabète et des fractures dans le groupe témoin est importante. Dans l’attente d’une alternative efficace aux corticoïdes, les efforts de prévention des complications doivent être améliorés. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.036 CO035
Complications de la corticothérapie dans la maladie de Horton K.H. Ly a , G. Gondran a , H. Bézanahary a , A.L. Fauchais a , V. Loustaud-Ratti a , E. Liozon b , E. Vidal-Cathala a a Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b Service de médecine interne, hôpital de Mamoudzou, Mamoudzou, Île Mayotte Introduction.– La corticothérapie (CT), traitement de référence de la maladie de Horton (MH), est responsable de multiples complications. Nous avons voulu déterminer les facteurs favorisants et les conséquences de ces complications au cours du traitement de la MH. Patients et méthodes.– Étude rétrospective monocentrique incluant des patients remplissant les critères de l’ACR de la MH de 1999 à 2008. Le protocole de CT et les traitements associés à la CT étaient le même pour tous les patients. Résultats.– Cent cinquante-sept patients (âge moyen : 74,9 ± 7,4, sex-ratio : 0,58, BAT positive dans 71,6 % des cas). La durée moyenne de la CT était de 25 ± 16 mois avec une dose moyenne cumulée de 6973 ± 3042 mg par patient. Cent vingt-deux patients (77 %) ont présenté au moins une complication de la CT avec une médiane de 2 complications par patient (Tableau 1). Vingt-cinq patients sont décédés (16 %) dont 14 en cours de traitement. Les causes principales de décès sont néoplasiques (n = 6), infectieuses (n = 5) et cardiovasculaires (n = 4). Vingt-deux (88 %) des 25 patients décédés avaient présenté des complications de la CT et pour sept d’entre eux (31,8 %), le décès est imputable à la CT et survient pour six d’entre eux (85 %) dans les 8 premiers mois de la CT. En analyse univariée, il existe une corrélation entre le décès et l’âge > 80 ans (p = 0,01), les antécédents cardiovasculaires (p = 0,001) et les complications digestives (p = 0,02) et infectieuses (p = 0,007). Conclusion.– Les complications de la CT ne sont corrélées à la dose cumulée et à la durée de la CT que pour la myopathie et les complications osseuses. Ces
dernières sont corrélées avec l’âge avancé comme Chevalet et al. [1]. Comme pour l’étude de Nesher et al. [2], les complications infectieuses sont fréquentes et responsables de décès souvent précoces. Références [1] Chevalet P, et al. Rev Med Interne 2001;22:624–30. [2] Nesher G, et al. J Rheumatol 1994;21(7):1283–6. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.037 CO036
Corticothérapie et contraintes diététiques : qu’en pensent les patients ? Étude multicentrique GRACG J. Schmidt a , P. Duhaut a , A. Smail a , V. Salle a , L. Le Page a , J. Desblache a , S. Bosshard b , J.C. Piette c , H. Pellet b , J.-P. Ducroix a a Service de médecine interne & Récif (réseau d’épidemiologie clinique international francophone), CHU d’Amiens, Amiens, France b Récif, université Claude-Bernard, Lyon, France c Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France Introduction.– Le régime sans sucre et sans sel recommandé en France pour les patients sous corticoïdes est remis en question par certains auteurs, en partie car ces recommandations semblent moins sévères dans d’autres pays, en partie car son efficacité préventive n’a pas été suffisamment étudiée, en partie car il peut sembler trop strict ou difficile à suivre. Notre objectif était d’analyser le ressenti de ce dernier point par les patients eux-mêmes. Patients et méthodes.– Un courrier a été envoyé à 100 patients vivants inclus de fac¸on prospective dans la cohorte GRACG, leur demandant de rédiger sur papier libre, sans aucun indice de la part des investigateurs médicaux, leur ressenti particulier concernant sur corticoïdes et diététique. Cinquante pour cent des patients ont répondu et les différents effets secondaires rapportés comme tels par les patients eux-mêmes ont servi de base à l’élaboration d’un questionnaire anonyme standardisé, envoyé à tous les patients vivants de la cohorte. Chaque item a été évalué de fac¸on semi-quantitative sur une échelle de 1 à 5 allant du ressenti le plus négatif vers le plus positif. Résultats.– Trois cent trente-trois patients ont répondu au questionnaire standardisé, 226 femmes d’âge moyen 79 ans ± 8 ans et 107 hommes d’âge moyen 78 ± 7 ans, 6,5 ans en moyenne après le début de leur maladie. Cinquante-huit pour cent d’entre eux étaient encore sous corticoïdes au moment de leur réponse. Trente-six pour cent des patients ont trouvé le goût des aliments sans sel très désagréable ou désagréable, versus 64 %, non modifié à très agréable. Soixantequatre pour cent ont trouvé les repas faciles ou très faciles à préparer, versus 36 % difficiles ou très difficiles, et 47 % ont estimé que le régime était contraignant sur le plan des relations sociales (amis et famille, restaurant). Cependant, seuls 20 % des patients rapportent un dégoût des aliments associé au régime, et seuls 11 % ont déclaré ne pas suivre leur régime versus 76 % le suivant presque toujours ou toujours. H et F ont répondu de la même fac¸on, hormis pour l’impact sur les relations sociales, plus marqué pour les F que pour les H (p = 0,03, test de Wilcoxon). Treize pour cent des patients déclarent avoir perdu beaucoup de poids, 14 % en avoir gagné beaucoup, 52 % n’avoir pas varié, 24 % avoir moins d’appétit, 22 % en avoir plus, avec tendance à la perte d’appétit pour les femmes (p = 0,003), qui cependant sont plus nombreuses à prendre du poids (p = 0,027). Il n’y a pas de corrélation entre le suivi du régime et les modifications d’appétit (p = 0,31).