- Email: [email protected]
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii fronto-lateralnej poszerzonej z następową epiglotoplastyką
496
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii fronto-lateralnej poszerzonej z następową epiglotoplastyką Morphology of the glottis and perceptiv-acoustic characteristic of the voice and speech after extended fronto-lateral epiglotttoplasty Czesława Tarnowska1, Maciej Kawczyński1, Marcin Just 2, Katarzyna Amernik1, Ewa Jaworowska1, Jakub Lubiński1
Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 496-503
SUMMARY For optimalisation glottis morphology and its phonatory function after frontolateral laryngectomy (FLL) the reconstruction of larynx is made; in Clinic of Otolaryngology the most common is using epiglottis wit or without its vertical incision. Aim of the study: the influence of widening laryngeal resection and epiglottis incision on shape of reconstructed glottis, level and degree of phonatory closure and perceptive – acoustic characteristic of voice and speech. Material: 39 patients (38 M and 1 F) after FLL widened of false vocal cord (n=11), false vocal cord and part of cricoid cartilage (n=22), whole cricoid cartilage (n=6). Vertical incision of epiglottis was made in 31 cases. Mean age was 52 (min.-39, max.-70) years. Methodics: videolaryngoscopic examination, subjective voice estimation using GRBAS scale, objective phonetic – acoustic voice analysis. Results: In videolaryngoscopic examination the most common shape of glottis was irregular triangle (n=24), rhombus (n=7), half – moon (n=2), irregular (n=6). 2 patients were using whisper. In spectrographic recordings (n=39) only noise character of stimulation source was in 2 patients, noise – periodic with noise component present in whole acoustic spectrum in 37. F0 for single word and sentence vocalized in affirmative and interrogative form had the value of male voices and its changes during speaking were well noted. In subjective and objective estimation, the worse voice quality was after FLL widened of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage. Conclusion: 1) FLL with subsequent epiglottoplasty in 94% of patients makes satisfactory morphologic and biophysical conditions for production of voice and sociological efficient speech. 2) Widening resection of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage has unbenefi cial influence on perceptive – acoustic characteristic of voice and speech.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 03.10.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 24.11.2009 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM 2 Poltechnika Wrocławska Wydział Podstawowych Problemów Techniki – Instytut Fizyki Kierownik: prof. dr hab.n.med. C. Tarnowska Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Czesława Tarnowska adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii PAM ul. Unii Lubelskiej 1 Szczecin tel. 091 425 32 77 fax 091 425 32 77 e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: rak głośni, laryngektomie częściowe pionowe, laryngektomie rekonstrukcyjne, jakość fonacji, parametry fonetyczno-akustyczne. Key words: glottic carcinoma, vertical partial laryngectomy, quality of phonation, phonetic-acoustic parameters of voice
Wstęp Jednym z transplantatów stosowanych do rekonstrukcji krtani po laryngektomii fronto-lateralnej (LFL) poszerzonej jest nagłośnia. W piśmiennictwie ten typ laryngektomii rekonstrukcyjnej określany jest jako epiglotoplatyka, której technikę chirurgiczną jako pierwszy opisał i zastosował w praktyce klinicznej w 1965 r. Sedlaček [1], a następnie w 1976 r. Kambič [2] i w 1979 r. Tucker [3]. Wg Kambica [2] nagłośnia pokryta błoną śluzową zapobiega stenozom. Nie ulega wątpliwości, że jest to ważny argument który przemawia za wartością
tego transplantatu. Ale czy spełnia on wszystkie wymogi, które powinny cechować materiały stosowane w rekonstrukcji ubytków strukturalnych powstałych po LFL poszerzonej w odniesieniu do odwzorowania przez zrekonstruowaną krtań podstawowych. funkcji krtani fizjologicznej, w tym również fonacyjnej? Według Hirano [4] i Jiang Jack Jiag i Titze Ingo [5] transplantat oprócz gładkiej powierzchni, powinien być prosty, ustawiony na poziomie pozostawionego w części lub w całości fałdu głosowego, posiadać optymalną sztywO tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS ność, której drgania nie interferują z drganiami zdrowego fałdu głosowego lub rzekomego oraz zapewniać odpowiednią szerokość głośni podczas oddychania. Dlatego też w 1985 roku Olson i wsp. [6] oraz w 1991 i 1997 r. Nong i wsp. [7, 8] przed uzupełnieniem ubytków strukturalnych po LFL poszerzonej stosowali pionowe nacięcie nagłośni i po sprowadzeniu jej w dół zespalali z tkankami miękkimi krtani. W Polsce technikę tę do praktyki klinicznej w 1990 r. wprowadził i zmodyfikował Ziętek [9]. Modyfikacja ta polegała na tym, że po pionowym nacięciu nagłośni z zachowaniem ciągłości ochrzęstnej wewnętrznej i sprowadzeniu jej w dół, cytowany wyżej autor zespalał ją bez napięcia z więzadłem pierścienno-tarczowym lub łukiem chrząstki pierścieniowatej od dołu i brzegiem chrząstki tarczowatej z boku. W założeniu więc takie postępowanie stwarza warunki do uzyskiwania kształtu zrekonstruowanej głośni zbliżonego do trójkąta i zwarcia fonacyjnego w linii środkowej struktur generujących dźwięk podstawowy oraz zbliżonej do warunków fizjologicznych powierzchni szpary głośni. W uzupełnieniu należy dodać, że w Polsce klasyczną epiglotoplastykę tj. bez pionowego nacięcia nagłośni stosują tylko dwa ośrodki [10, 11]. W pracy przedstawiamy doświadczenia Kliniki szczecińskiej w odniesieniu do morfologii i funkcji fonacyjnej zrekonstruowanej głośni po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką klasyczną i wykonywaną wg wyżej opisanej techniki chirurgicznej zmodyfikowanej przez Ziętka [9].
Cel pracy Celem pracy była ocena: 1. Kształtu i szerokości zrekonstruowanej głośni, 2. Poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur generujących dźwięk podstawowy, 3. Cech percepcyjnych głosu, 4. Charakterystyki fonetyczno -akustycznej głosu i mowy.
chorych (n=29/74,6%) było ze stopniem zaawansowania procesu nowotworowego T2N0M0. W zależności od rozległości nowotworu zakres resekcji struktur krtani poszerzono o: fałd rzekomy (n=11), fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22), fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6). Pionowe nacięcie nagłośni zastosowane było u 31 operowanych.
Metodyka badań Dla realizacji założeń pracy przeprowadzono badania: wideolaryngoskopowe, subiektywną ocenę percepcji głosu i mowy, obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną sygnału akustycznego głosu i mowy. W wideolaryngoskopii określano: a) kształt i szerokość zrekonstruowanej głośni podczas oddychania i fonacji, b) poziom zwarcia fonacyjnego (glotyczne, supraglotyczne) i jego stopień zwarcia (pełne, z niewielką szczeliną, całkowity jego brak). Subiektywnej oceny percepcji głosu i mowy dokonano wg skali GRBAS* opracowanej przez Hirana [12], a zmodyfikowanej przez Wiskirską-Woźnicę [13]. W modyfikacji tej tylko stopień chrypki oceniano w skali 4-stopniowej; (G0-głos normalny, 1 – lekka chrypka, 2 – mierna chrypka, 3 – znacznego stopnia, chrypka), natomiast pozostałe cechy w skali binarnej tj. 1 – (nie), 2 – (tak). Obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu IRIS, na podstawie którego określono cechy suprasegmentalne (zakres szumu w widmie akustycznym mowy, strukturę formantową) i segmentalne (częstotliwość podstawową (Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element rytmiczny). Materiałem lingwistycznym do analizy był wyraz „zainteresowanie” – []DLQWHUHVRYDčH]; oraz zdanie „jutro będzie niedziela” – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadane przez pacjentów w formie twierdzącej i pytającej. Okres po operacji w którym przeprowadzono badania wynosił średnio 6 (min. 1, max. 14) lat.
Wyniki badań Materiał Materiał badawczy obejmował 39 (38 mężczyzn i 1 kobieta), losowo wybranych chorych po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką (w tym 31 – z pionowym nacięciem nagłośni i 8 bez jej nacięcia) operowanych w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w latach 1989-2003 r. Średni wiek badanych pacjentów wynosił 52 (min. 39, max. 70) lata. Zaawansowanie procesu nowotworowego określono jako: T1aN0Mo-u 8 (20,52%), T1bNoMo u 1.(2,56%), T2NoMo u 29 (74,36%) oraz T2N1M0 u 1 (2,56%). Najwięcej
W wideolaryngoskopii u 39 badanych pacjentów stwierdzono pięć kształtów zrekonstruowanej głośni, a mianowicie: a) 24 (61,5%) nieregularnego trójkąta, b) 7 (17,9%) rombu d) 2 (5,1%) półksiężycowaty, e) 6 (15,4%) nieregularny. A zatem u ponad połowy badanych pacjentów (n=24/39) stwierdzono kształt głośni zbliżony do trójkąta. Przeanalizowano czy na kształt zrekonstruowanej głośni ma zakres resekcji struktur krtani. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że u 24/39 (61,5%) badanych głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta, przy czym
*GRBAS – Grade – stopień chrypki, R- roughness – szorstkość głosu, B – (breathiness – głos o charakterze chuchającym), A – asthenicity – głos slaby o charakterze chuchającym), S – strain – głos napięty, hiperfunkcyjny. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
497
498
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Poziom i stopień zwarcia fonacyjnego po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31) Zakres resekcji krtani
poziom i stopień zwarcia fonacyjngo W płaszczyźnie strzałkowej – niepełne
W płaszczyźnie skośnej – niepełne
W płaszczyźnie czołowej – niepełne
Całkowity brak zwarcia fonacyjnego
(n=5)
(n=6)
(n=0)
(n=0)
LFL poszerzona o fald rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=15)
3
10
1
1*
LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstki nalewkowatą (n=5)
1
2
1
1*
9 (29%)
18 (58%)
2 (6%)
2 (6%)
LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)
Razem 31
Tabela II. Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS (n=39) Rodzaj LFLP
G1R2B2A2S2
G2R2B2A2S2
G3R2B2A2S2
Szept
5 (46%)
4(36%)
2(18%)
0
LFL poszerzona o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22)
2(9%)
13(59%)
6(27%)
1 (4,5%)
LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6)
0
2 (33%)
3 (50%)
1 (17%)
N=7(18%)
N=19 (49%)
11(28%)
2(5%)
LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)
N=39
u 20/31 (64,5%) pacjentów z pionowym nacięciem nagłośni. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem, z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej. Oceniono jaki wpływ na poziom i stopień zwarcia fonacyjnego miał zakres resekcji struktur krtani i zmodyfikowana technika epiglotoplastyki. Wyniki w tym zakresie zestawiono w tabeli I. Zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej stwierdzono tylko u 9/31 (29%) pacjentów. Najczęściej występowało ono w płaszczyźnie skośnej -18/31 (58%) i tylko u 2 (6%) pacjentów w płaszczyźnie czołowej. Mową dźwięczną po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki o mniejszym lub większym nasileniu chrypki posługiwało się 29/31 (93,5%) badanych, a tylko 2/31 (6,5%) posługiwało się szeptem*.
Przykłady kształtu zrekonstruowanej głośni, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego, z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 1, 2 i 3. Ocenę subiektywną percepcji mowy pacjentów w skali GRBAS po analizowanych rodzajach LFL poszerzonej ilustruje tabela II. Mową o niewielkim nasieniu chrypki (G1R2B2A2S2) posługiwało się tylko 7 (18%) pacjentów, u 19 (49%) stopień chrypki określono jako mierny (G2R2B2A2S2) oraz u 11 (28%) mowę charakteryzowała chrypka znacznego stopnia (G3R2B2A2S2). Szeptem posługiwało się tylko 2/39 (5%); byli to chorzy z pionowym nacięciem nagłośni. A zatem mową dźwięczną z otoczeniem porozumiewało się 95% badanych pacjentów, przy czym u żadnego z nich nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego; szczelina była większa przy stopniu chrypki G3. Również u tych pacjentów mowa tworzona była z większym wysiłkiem, a element muzyczny mowy był śladowo zaznaczony.
* Pacjenci którzy posługiwali się szeptem. U jednego z nich zakres resekcji rozszerzony był o część chrząstki nalewkowatej – (zrekonstruowana głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta), natomiast u drugiego o całą (zrekonstruowana głośnia miała kształt rombu). Całkowity brak zwarcia fonacyjnego w zakresie wszystkich rejestrów wynikał z unieruchomienia zrekonstruowanej części krtani i niedostatecznych mechanizmów kompensacyjnych. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy u pacjenta R. J. l. 48, 7 lat po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu zbliżonego do trójkąta – szeroka, B – głośnia podczas fonacji – zwarcie w płaszczyźnie lekko skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą lewą, a transplantatem z niewielką szczeliną w przednim odcinku zrekonstruowanej głośni. Subiektywnie mowę oceniono jako G1R2B2S2A1S2. Fig. 1. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender of false vocal cord.
Ryc. 2. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej u pacjenta M.R. l. 39, 10 lat i 5 miesięcy po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu nieregularnego trójkąta, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie czołowej pomiędzy chrząstką nalewkowatą prawą (lewa chrząstka nalewkowata nieruchoma), a transplantatem z niewielką szczeliną w odcinku przednim. Subiektywnie mowę oceniono jako G2R2B2A2S2. Fig. 2. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender to false vocal cord and part of arytenoid cartilage.
Ryc. 3. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą u pacjenta Ch. J. l. 57, 3 lata po operacji bez pionowego nacięcia nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu półksiężycowatego – dość szeroka; prawa strona zrekonstruowanej głośni nieruchoma, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości, większą przy spoidle tylnym. Pacjent posługuje się szeptem. Fig. 3. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto – lateral laryngectomy extended of false vocal cord and arythenoid cartilage. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
499
500
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 4. Analizy spektrografi czne mowy pacjenta R.J. l. 48,7 lat po LFL poszerzonej o fałd rzekomy z pionowym nacięciem nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy wyrazu zainteresowanie []DLQWHUHVRYDčH]; charakter źródła pobudzania periodyczno-szumowy ze składową szumu w całym zakresie widma akustycznego. Dwa pierwsze formanty są zaznaczone i poprawnie wykrywalne w analizie automatycznej LP*, wyższe maskowane przez składową szumu, B – wykres F o – widoczne szybkie wahania F 0 podczas wypowiedzi, – średnia F 0 -61 -61Hz (min.- 43,max. -77), jitter%: 2,7 (N -0,56). C – spektrogram wąskowstęgowy do 2000 Hz wyrazu zainteresowanie – []DLQWHUHVRYDčH];, dobrze zaznaczone – 3. pierwsze formanty i ich ugięcia podczas wypowiedzi, składowe harmoniczne zaznaczone są do około 1000 Hz, brak silnych składowych subharmonicznych – struktury wytwarzające drgania drgają ze zbliżonymi do siebie częstotliwościami. D – mapa składowych harmonicznych –dominacja składowych harmonicznych miejscami wykrywana do około 500 Hz., w innych obszarach na poziomie 200 Hz, wrażliwy na małe zaburzenia współczynnik Yanagihary**=3,99. Subiektywnie mowę oceniono jako – G1R2B2S2A1S2, jednak po dłuższym mówieniu stopień chrypki określono jako G2. Głośnia kształtu do zbliżona do trójkąta, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą, a transplantatem. Fig. 4. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord with subsequent horizontal incision of epiglottic. A – wideband spectrogram of word zainteresowanie -[]DLQWHUHVRYDčH]; B – diagram of Fo; C – narrowband spektrogram of word ]DLQWHUHVRYDčH]; D – map of harmonic components. LP* – analiza z wykorzystaniem Linear Prediction wykorzystana do automatycznego określenia położenia formantów (czerwone kropki na spektrogramach). ** – YG – stopień chrypki – w pracy od 0 do 4, standartowo rangowy od 1, 2, 3, 4; – przeliczenia skali liniowej na rangową; 0-1 brak chrypki, od 2-3 średnia, od 3-4 średnia chrypka i od 3-4 duża.
Ocenę subiektywną mowy w skali GRBAS zweryfikowano analizą fonetyczno-akustyczną. Określono: charakter źródła pobudzania, F 0, zmiany jej podczas wypowiedzi, mapę składowych harmonicznych, jitter i schimmer %. Przykłady zapisów spektrograficznych sygnału akustycznego mowy pacjentów po stosowanych zakresach resekcji struktur zrekonstruowanej krtani z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 4 i 5. Reasumując, analiza fonetyczno-akustyczna wykonana u wszystkich pacjentów wykazała że: 1. U 37/39 (95%) badanych charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów, 2. U 2/39 (5%) badanych charakter źródła pobudzania był wyłącznie szumowy – pacjenci posługiwali się szeptem,
3. Średnie wartości Fo wynosiły dla: a) wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – 122,258 (±61,803) Hz, b) zdania twierdzącego „jutro będzie niedziela” [MXWUR EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] – 136,258 (±79) Hz, c) zdania pytającego – 132 (±85,689) Hz, przy czym zmiany F0 w czasie realizacji wypowiedzi były śladowo zaznaczone, 4. Mapa składowych harmonicznych w głosach określonych jako G3R2B2A2S2 była zaznaczona tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500Hz i powyżej, 5. Jitter% i shimmer% znacznie przekraczał średnie wartości wyznaczone dla osób z prawidłową fonacją (np. dla wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – jitter% wynosił śr. 3,86 – (norma 0,56); shimmer% śr. 25,5 – (norma 4,13, a dla zdania pytającego: jitter% śr. 3,62 – norma 0,36); shimmer% śr. 29,96 – (norma 4,13), 6. W wielu przypadkach zaobserwowano brak składowych subharmonicznych, co pozwala wnioskować O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 5. Analizy spektrograficzne mowy pacjenta Ch. J. l. 57,3 lata po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, bez pionowego nacięcia nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy do 8000 Hz z przebiegiem formantów w zdaniu jutro będzie niedziela – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD], wypowiadane w formie pytającej. Charakter źródła pobudzania z dominacją składowej szumu w całym zakresie widma akustycznego, F1 śladowo zaznaczony, wyższe formanty rozmyte przez szum. B – Oscylogram głoski [a], widoczna bardzo nieregularna struktura drgań, poza szumami są obserwowane drgania wytwarzane przez struktury zrekonstruowanej krtani, jednak brak jest stabilnych drgań (duże zmiany długości okresów drgań o najniższej częstotliwości) warunkujących wyznaczenie częstotliwości podstawowej. C – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla głoski [a] – brak stabilnych drgań pozwalających na wykształcenie się poziomych linii składowych harmonicznych, widoczne zwiększenie energii w najniższych zakresach widma poniżej 500 Hz*. D – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla zdania – w okresie 1700-1900 ms, widoczne powstanie resztkowej struktury harmonicznej – chwilowe pojawienie się stabilnych drgań**. Subiektywna ocena percepcji mowy – chrapliwy szept. Kształt głośni półksiężycowaty, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości – z większą przy spoidle tylnym. Fig. 5. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord and arythenoid cartilage without subsequent horizontal incision of epiglottis. A – wideband spectrogram of the sentence [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] in interrogative form; B – oscillogram of the vocal [a]; C – narrowband spectrogramof vovel [a] ; D – narrowband spectrogram of the sentence. * Wskazuje to na obecność niestabilnych drgań niskoczęstotliwościowych wytwarzanych modulowaniem strumienia powietrza przez śladowe drgania struktur krtani bez nawet częściowego ich zwierania. ** Ze względu na praktyczny brak stabilnych drgań, nie wyznaczano częstotliwości podstawowej i parametrów akustycznych. Przedstawiony spektrogram (D) wskazuje jednak na możliwość generacji Fo w granicach 100Hz.
o zgodnym drganiu wszystkich struktur lub o drganiu tylko jednej struktury (np. częściowo pozostawionego fałdu głosowego).
Omówienie Zasadniczym celem pracy była ocena wpływu zmodyfikowanej w naszym ośrodku techniki rekonstrukcji krtani po LFL poszerzonej przy zastosowaniu nagłośni [9] na morfologię i funkcję zrekonstruowanej głośni (kształt, szerokość, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego) oraz jej właściwości biofizyczne, które determinują charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że szeroka, zbliżona kształtem do nieregularnego trójkąta głośnia występowała u 61,5% (24/39) badanych, przy czym najkorzystniejsze w tym zakresie wyniki stwierdzono u wszystkich pacjentów po LFL poszerzonej tylko o fałd rzekomy. Przy rozszerzeniu zakresu resekcji o wyrostek O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
głosowy i część chrząstki nalewkowatej lub fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, u części pacjentów występowały kształty głośni rombu, półksiężycowaty i nieregularny. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej. Funkcja oddechowa krtani zrekonstruowanej zmodyfikowaną techniką epigloptoplastyki u wszystkich badanych była zadawalająca [14]. Jednak dla jakości życia bardzo istotna jest również możliwość porozumiewania się z otoczeniem dźwięczną (możliwie dobrej jakości) mową, która zależy od poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur zrekonstruowanej głośni. Najbardziej korzystne dla jakości fonacji jest pełne zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej. W analizowanym materiale po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31), u żadnego pacjenta (zarówno przy zwarciu w płaszczyźnie
501
502
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS strzałkowej, skośnej czy czołowej) nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego, przy czym u 2 pacjentów występował całkowity jego brak – chorzy posługiwali się szeptem. A zatem zmodyfikowana technika epiglotoplastyki nie daje 100% gwarancji, że wszyscy pacjenci posługiwać się będą mową dźwięczną. W procesie komunikatywnym przy zastosowaniu mowy bardzo istotna jest jej jakość. Dlatego dokonano oceny jej cech percepcyjnych w skali GRBAS zarówno u pacjentów po klasycznej jak i zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Mową o lekkiej chrypce (G1) posługiwało się 7/39 (18%) badanych pacjentów. Uzyskanych wyników nie możemy porównać z danymi innych autorów, ponieważ w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono publikacji, w której autorzy podają kształt zrekonstruowanej głośni i poziom zwarcia fonacyjnego po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką oraz cechy percepcji mowy w skali GRBAS. Podkreślany jest jedynie (co jest zgodne z wynikami podanymi w niniejszej pracy) ujemny wpływ na percepcję mowy rozszerzenia zakresu resekcji o chrząstkę/i nalewkowate [m.in. 15, 16, 17]. W ocenie wartości transplantatu/ów stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej istotna jest obiektywna ocena parametrów fonetyczno-akustycznych sygnału akustycznego mowy. Pozwala ona określić jego właściwości biofizyczne generowania dźwięków zgodnych z definicją poszczególnych głosek (fonemów – dźwięczne, bezdźwięczne), które determinują cechy suprasegmentalne (zakres szumu, strukturę formantową) i segmentalne mowy (częstotliwość podstawową Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element muzyczny. Analiza fonetyczno-akustyczna wykazała, że u wszystkich badanych pacjentów po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką, którzy posługiwali się mową dźwięczną (zarówno bez, jak i z pionowym nacięciem nagłośni), charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów - mowa była zrozumiała. W tym zakresie stwierdzono zgodność wyników analizy fonetycznoakustycznej z oceną subiektywną cech percepcji mowy ocenionej wg zastosowanej skali GRBAS. Charakter źródła pobudzania wyłącznie szumowy stwierdzono w spektrogramach tylko u 2/31 (6%) chorych po LFL poszerzonej z rekonstrukcją wg zmodyfikowanej techniki epiglotoplastyki; pacjenci ci porozumiewali się szeptem. Średnia Fo wyznaczona dla wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] i dla zdania „jutro będzie niedziela” [MXWUR EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadanego w formie twierdzącej i pytającej, odpowiadała Fo występującej w głosach zdrowych osobników płci męskiej. Taka wartość Fo jest dużym dyskomfortem dla kobiet. Odchyleniem od normy był również słabo zaznaczony element muzyczny – (mowa praktycznie monotonna). Składowe harmoniczne Fo we wszystkich głosach określonych jako G3R2B2A2S2
były zaznaczone tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500 Hz i powyżej. A zatem i w tym zakresie uzyskano zgodność analizy fonetyczno-akustycznej subiektywną z oceną percepcyjną mowy. Innym odchyleniem w zapisach spektrograficznych były zwiększone wartości dla jittera % (zmiany częstotliwości Fo z okresu na okres) – i shimmera % – (zmiany amplitudy z okresu na okres). Wartości te przekraczały wartości wyznaczone dla osób zdrowych, przy czym większe odchylenia w tym zakresie stwierdzono dla shimmera (np. w zdaniu – aż 33-krotnie). Stwierdzony w wielu zapisach spektrograficznych brak składowych subharmonicznych uzasadnia sugestię o zgodnym drganiu wszystkich struktur zrekonstruowanej krtani lub o drganiu jednej struktury. Powyższe nie wyklucza drgań drugiej struktury i nie musi stanowić objawu negatywnego, ale zwiększona składowa szumowa wskazująca na niedomykalność struktur zrekonstruowanej krtani (potwierdzona przez obrazy wideolaryngoskopowe), wskazuje raczej na tę drugą genezę braku składowych subharmonicznych. W uzupełnieniu należy dodać, że obecność drgań drugiej struktury nie musi stanowić objawu negatywnego, ale drgania te głównie o innej częstotliwości, mogłyby dawać gorszy efekt subiektywny. Sugestię, że w generowaniu dźwięku bierze udział tylko jedna struktura zrekonstruowanej głośni, zdają się potwierdzać badania przeprowadzone przez Thewleya i Tuckera [18, 3]. Badania ww. autorów wykazały, że nagłośnia jest elastyczna, nie ulega atrofii, nie ma ognisk zwapnienia nawet w podeszłym wieku. Powyższe, jak również pokrycie nagłośni przez błonę śluzową, która w okresie pooperacyjnym nie ulega dużym obrzękom, determinuje generowanie dźwięku dość dobrej jakości. Reasumując, wydaje się celowe podkreślenie faktu, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma publikacji dotyczącej zarówno subiektywnej jak i obiektywnej oceny głosu i mowy po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki po LFL poszerzonej. Również po klasycznej epiglotoplastyce zagadnienie obiektywnej analizy było przedmiotem zaledwie dwóch publikacji, a mianowicie Giovaniego i wsp. oraz Lawsona i wsp. [19, 20]. Wyniki cytowanych autorów dotyczące parametrów fonetycznoakustycznych są zbliżone do uzyskanych w sygnale akustycznym głosów pacjentów po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Czy zatem jest celowe jej stosowanie? Pewną odpowiedź na to pytanie można uzyskać po przeprowadzeniu badań na większej liczbie pacjentów, przy czym pożądane jest żeby to były badania wieloośrodkowe.
Wnioski 1. Laryngektomia fronto-lateralna poszerzona z rekonstrukcją krtani przy zastosowaniu zmodyfikowanej O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS przez Ziętka techniki epiglotoplastyki, w 94% stwarza zadawalające właściwości morfologiczno-biofizyczne struktur generujących F0 do tworzenia głosu i mowy socjalnie wydolnej. 2. Rozszerzenie zakresu resekcji o część lub całą chrząstkę nalewkowatą z fałdem rzekomym niekorzystnie wpływa na morfologię zrekonstruowanej głośni i jej funkcję zwierającą, a tym samym na charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy.
10. Namysłowski G., Misiołek M., Czecior E., Michalewski W.: Rekonstrukcja m. Sedlaček-Kambic-Tucker po laryngektomiach częściowych (Doniesienie wstępne). Otolaryngol. Pol. 1995; 49(Supl. 20): 214-218 11. Samson-Zakrzewski J., Gendaszyk –Tiszer A., Kapała E.: W sprawie laryngektomii czołowo-przedniej rekonstruktywnej. Otolaryngol. Pol. 1998 ; 52(3): 265-269 12. Hirano M. Objective evalution of the human voice: clinical aspects. Folia Phoniatr. 1989; 41: 89-144 13. Wiskirska-Woźnica Bożena. Kompleksowa ocena głosu w
PIŚMIENNICTWO
schorzeniach organicznych i czynnościowych. Rozprawa
1.
habilitacyjna, z Katedry i Kliniki Audiologii i Foniatrii im.
Sedlaček K.: Predni a lateralni laryngectomie se staże nim epiglottis. Cs. Otolaryngol 1965; 14: 328 -334
2.
3.
14. Kawczyński M.: Próba obiektywnej oceny funkcji krtani
with epigllotitic. after vertical hemilaryngectomy. J. Laryn-
po laryngektomii front-lateralnej poszerzonej z następową
gol. Otol. 1976; 90(5): 467-473.
epiglotoplatyką. Rozprawa na stopień doktora nauk me-
Tucker H.,M, Wood B.G,, Levine H., Katz R.: Glottic reconstruction after near total laryngecomy.. Laryngoscope
4.
reconstruction
Hirano M: Technique for reconstruction following vetical
1951; 68(2-3): 129-139
Jiang Jack Jiagi, Titze Ingo R.: A methodological sudy of hemilaryngectomy phonation. Laryngoscope 1993 ; 103 : 872-888
6.
Olson R.R., Sullivan M.J.: Epiglottis reconstruction of the larynx and trachea. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1985; 94: 437-441
7.
8.
Nong H.U., Mo W., Huang G.W. Chen L., Guo Y.C.: Epi-
plastique.
Annales
d`Oto-Laryngolgie,
16. Schlechter G.L.: Epiglottic re construction and subtotal laryngectomy. Laryngoscope 1983; 93: 729 -734 17. Thonson Janas T., Hao-Sheng –Po, Meyers E., WagnerRobin L.: Outcome of open surgical therapy for glottic carcinoma. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1993 ; 102: 752-753 18. Thawley E.S.: Epiglottic reconstruction of the vocal cord fllowing hemilaryngectomy. Laryngoscope 1983; 93(2): 237-239
glottoplastic laryngoplasty after hemilaryngectomy for
19. Giovanne Antoine, Guelfucci B., Robert D., Zannert M.;
glottic cancer. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 104(6):
Acoustic and aerodynamic measurements of voice pro-
809-813
duction after near-total laryngectomy with epiglottopla-
Nong H.U., Huang:G., Nong D.: Ten year experienncesin epiglottic laryngoplasty after partial laryngectomy.
9.
dycznych, Szczecin PAM 2006r. 15. Aubry M., Rauget J.: L`hemilaryngectomie du laryx avec
1979; 89(4): 609-618 partial laryngectomy. Ann. Otol, 1976 ; 85: 25-31 5.
K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań 2002; s.1-92
Kambič V., Radsel Z., Smid L. Laryngeal, reconstruction
sty.. Folia Phoniatric et Logop. 2002; 54: 304-311 20. Lawson G., Jamart J., Remalce M.: Improving the functio-
Zhonghua-Er-Bi-Yan-Hou-Ke-Ża-Zhi. 1997; 32(1); 45-48
nal outcome of Tuckerr`s reconstructive laryngectomy.
Ziętek E., Tarnowska C. Laryngektomia czołowo-boczna
Head & Neck. 2001; 23, 10, 871-877
rozszerzona z następową epiglotoplastykę: Otolaryngol. Pol. 1995; T. XLIX: 227-231
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
503
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy po laryngektomii fronto-lateralnej poszerzonej z następową epiglotoplastyką Morphology of the glottis and perceptiv-acoustic characteristic of the voice and speech after extended fronto-lateral epiglotttoplasty Czesława Tarnowska1, Maciej Kawczyński1, Marcin Just 2, Katarzyna Amernik1, Ewa Jaworowska1, Jakub Lubiński1
Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 496-503
SUMMARY For optimalisation glottis morphology and its phonatory function after frontolateral laryngectomy (FLL) the reconstruction of larynx is made; in Clinic of Otolaryngology the most common is using epiglottis wit or without its vertical incision. Aim of the study: the influence of widening laryngeal resection and epiglottis incision on shape of reconstructed glottis, level and degree of phonatory closure and perceptive – acoustic characteristic of voice and speech. Material: 39 patients (38 M and 1 F) after FLL widened of false vocal cord (n=11), false vocal cord and part of cricoid cartilage (n=22), whole cricoid cartilage (n=6). Vertical incision of epiglottis was made in 31 cases. Mean age was 52 (min.-39, max.-70) years. Methodics: videolaryngoscopic examination, subjective voice estimation using GRBAS scale, objective phonetic – acoustic voice analysis. Results: In videolaryngoscopic examination the most common shape of glottis was irregular triangle (n=24), rhombus (n=7), half – moon (n=2), irregular (n=6). 2 patients were using whisper. In spectrographic recordings (n=39) only noise character of stimulation source was in 2 patients, noise – periodic with noise component present in whole acoustic spectrum in 37. F0 for single word and sentence vocalized in affirmative and interrogative form had the value of male voices and its changes during speaking were well noted. In subjective and objective estimation, the worse voice quality was after FLL widened of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage. Conclusion: 1) FLL with subsequent epiglottoplasty in 94% of patients makes satisfactory morphologic and biophysical conditions for production of voice and sociological efficient speech. 2) Widening resection of false vocal cord, part or whole cricoid cartilage has unbenefi cial influence on perceptive – acoustic characteristic of voice and speech.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 03.10.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 24.11.2009 1 Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM 2 Poltechnika Wrocławska Wydział Podstawowych Problemów Techniki – Instytut Fizyki Kierownik: prof. dr hab.n.med. C. Tarnowska Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Czesława Tarnowska adres pocztowy: Katedra i Klinika Otolaryngologii PAM ul. Unii Lubelskiej 1 Szczecin tel. 091 425 32 77 fax 091 425 32 77 e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: rak głośni, laryngektomie częściowe pionowe, laryngektomie rekonstrukcyjne, jakość fonacji, parametry fonetyczno-akustyczne. Key words: glottic carcinoma, vertical partial laryngectomy, quality of phonation, phonetic-acoustic parameters of voice
Wstęp Jednym z transplantatów stosowanych do rekonstrukcji krtani po laryngektomii fronto-lateralnej (LFL) poszerzonej jest nagłośnia. W piśmiennictwie ten typ laryngektomii rekonstrukcyjnej określany jest jako epiglotoplatyka, której technikę chirurgiczną jako pierwszy opisał i zastosował w praktyce klinicznej w 1965 r. Sedlaček [1], a następnie w 1976 r. Kambič [2] i w 1979 r. Tucker [3]. Wg Kambica [2] nagłośnia pokryta błoną śluzową zapobiega stenozom. Nie ulega wątpliwości, że jest to ważny argument który przemawia za wartością
tego transplantatu. Ale czy spełnia on wszystkie wymogi, które powinny cechować materiały stosowane w rekonstrukcji ubytków strukturalnych powstałych po LFL poszerzonej w odniesieniu do odwzorowania przez zrekonstruowaną krtań podstawowych. funkcji krtani fizjologicznej, w tym również fonacyjnej? Według Hirano [4] i Jiang Jack Jiag i Titze Ingo [5] transplantat oprócz gładkiej powierzchni, powinien być prosty, ustawiony na poziomie pozostawionego w części lub w całości fałdu głosowego, posiadać optymalną sztywO tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS ność, której drgania nie interferują z drganiami zdrowego fałdu głosowego lub rzekomego oraz zapewniać odpowiednią szerokość głośni podczas oddychania. Dlatego też w 1985 roku Olson i wsp. [6] oraz w 1991 i 1997 r. Nong i wsp. [7, 8] przed uzupełnieniem ubytków strukturalnych po LFL poszerzonej stosowali pionowe nacięcie nagłośni i po sprowadzeniu jej w dół zespalali z tkankami miękkimi krtani. W Polsce technikę tę do praktyki klinicznej w 1990 r. wprowadził i zmodyfikował Ziętek [9]. Modyfikacja ta polegała na tym, że po pionowym nacięciu nagłośni z zachowaniem ciągłości ochrzęstnej wewnętrznej i sprowadzeniu jej w dół, cytowany wyżej autor zespalał ją bez napięcia z więzadłem pierścienno-tarczowym lub łukiem chrząstki pierścieniowatej od dołu i brzegiem chrząstki tarczowatej z boku. W założeniu więc takie postępowanie stwarza warunki do uzyskiwania kształtu zrekonstruowanej głośni zbliżonego do trójkąta i zwarcia fonacyjnego w linii środkowej struktur generujących dźwięk podstawowy oraz zbliżonej do warunków fizjologicznych powierzchni szpary głośni. W uzupełnieniu należy dodać, że w Polsce klasyczną epiglotoplastykę tj. bez pionowego nacięcia nagłośni stosują tylko dwa ośrodki [10, 11]. W pracy przedstawiamy doświadczenia Kliniki szczecińskiej w odniesieniu do morfologii i funkcji fonacyjnej zrekonstruowanej głośni po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką klasyczną i wykonywaną wg wyżej opisanej techniki chirurgicznej zmodyfikowanej przez Ziętka [9].
Cel pracy Celem pracy była ocena: 1. Kształtu i szerokości zrekonstruowanej głośni, 2. Poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur generujących dźwięk podstawowy, 3. Cech percepcyjnych głosu, 4. Charakterystyki fonetyczno -akustycznej głosu i mowy.
chorych (n=29/74,6%) było ze stopniem zaawansowania procesu nowotworowego T2N0M0. W zależności od rozległości nowotworu zakres resekcji struktur krtani poszerzono o: fałd rzekomy (n=11), fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22), fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6). Pionowe nacięcie nagłośni zastosowane było u 31 operowanych.
Metodyka badań Dla realizacji założeń pracy przeprowadzono badania: wideolaryngoskopowe, subiektywną ocenę percepcji głosu i mowy, obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną sygnału akustycznego głosu i mowy. W wideolaryngoskopii określano: a) kształt i szerokość zrekonstruowanej głośni podczas oddychania i fonacji, b) poziom zwarcia fonacyjnego (glotyczne, supraglotyczne) i jego stopień zwarcia (pełne, z niewielką szczeliną, całkowity jego brak). Subiektywnej oceny percepcji głosu i mowy dokonano wg skali GRBAS* opracowanej przez Hirana [12], a zmodyfikowanej przez Wiskirską-Woźnicę [13]. W modyfikacji tej tylko stopień chrypki oceniano w skali 4-stopniowej; (G0-głos normalny, 1 – lekka chrypka, 2 – mierna chrypka, 3 – znacznego stopnia, chrypka), natomiast pozostałe cechy w skali binarnej tj. 1 – (nie), 2 – (tak). Obiektywną analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu IRIS, na podstawie którego określono cechy suprasegmentalne (zakres szumu w widmie akustycznym mowy, strukturę formantową) i segmentalne (częstotliwość podstawową (Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element rytmiczny). Materiałem lingwistycznym do analizy był wyraz „zainteresowanie” – []DLQWHUHVRYDčH]; oraz zdanie „jutro będzie niedziela” – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadane przez pacjentów w formie twierdzącej i pytającej. Okres po operacji w którym przeprowadzono badania wynosił średnio 6 (min. 1, max. 14) lat.
Wyniki badań Materiał Materiał badawczy obejmował 39 (38 mężczyzn i 1 kobieta), losowo wybranych chorych po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką (w tym 31 – z pionowym nacięciem nagłośni i 8 bez jej nacięcia) operowanych w Katedrze i Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej PAM w latach 1989-2003 r. Średni wiek badanych pacjentów wynosił 52 (min. 39, max. 70) lata. Zaawansowanie procesu nowotworowego określono jako: T1aN0Mo-u 8 (20,52%), T1bNoMo u 1.(2,56%), T2NoMo u 29 (74,36%) oraz T2N1M0 u 1 (2,56%). Najwięcej
W wideolaryngoskopii u 39 badanych pacjentów stwierdzono pięć kształtów zrekonstruowanej głośni, a mianowicie: a) 24 (61,5%) nieregularnego trójkąta, b) 7 (17,9%) rombu d) 2 (5,1%) półksiężycowaty, e) 6 (15,4%) nieregularny. A zatem u ponad połowy badanych pacjentów (n=24/39) stwierdzono kształt głośni zbliżony do trójkąta. Przeanalizowano czy na kształt zrekonstruowanej głośni ma zakres resekcji struktur krtani. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że u 24/39 (61,5%) badanych głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta, przy czym
*GRBAS – Grade – stopień chrypki, R- roughness – szorstkość głosu, B – (breathiness – głos o charakterze chuchającym), A – asthenicity – głos slaby o charakterze chuchającym), S – strain – głos napięty, hiperfunkcyjny. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
497
498
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Poziom i stopień zwarcia fonacyjnego po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31) Zakres resekcji krtani
poziom i stopień zwarcia fonacyjngo W płaszczyźnie strzałkowej – niepełne
W płaszczyźnie skośnej – niepełne
W płaszczyźnie czołowej – niepełne
Całkowity brak zwarcia fonacyjnego
(n=5)
(n=6)
(n=0)
(n=0)
LFL poszerzona o fald rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=15)
3
10
1
1*
LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstki nalewkowatą (n=5)
1
2
1
1*
9 (29%)
18 (58%)
2 (6%)
2 (6%)
LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)
Razem 31
Tabela II. Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS Subiektywna ocena percepcji mowy w skali GRBAS (n=39) Rodzaj LFLP
G1R2B2A2S2
G2R2B2A2S2
G3R2B2A2S2
Szept
5 (46%)
4(36%)
2(18%)
0
LFL poszerzona o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej (n=22)
2(9%)
13(59%)
6(27%)
1 (4,5%)
LFL poszerzona o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą (n=6)
0
2 (33%)
3 (50%)
1 (17%)
N=7(18%)
N=19 (49%)
11(28%)
2(5%)
LFL poszerzona tylko o fałd rzekomy (n=11)
N=39
u 20/31 (64,5%) pacjentów z pionowym nacięciem nagłośni. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem, z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej. Oceniono jaki wpływ na poziom i stopień zwarcia fonacyjnego miał zakres resekcji struktur krtani i zmodyfikowana technika epiglotoplastyki. Wyniki w tym zakresie zestawiono w tabeli I. Zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej stwierdzono tylko u 9/31 (29%) pacjentów. Najczęściej występowało ono w płaszczyźnie skośnej -18/31 (58%) i tylko u 2 (6%) pacjentów w płaszczyźnie czołowej. Mową dźwięczną po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki o mniejszym lub większym nasileniu chrypki posługiwało się 29/31 (93,5%) badanych, a tylko 2/31 (6,5%) posługiwało się szeptem*.
Przykłady kształtu zrekonstruowanej głośni, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego, z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 1, 2 i 3. Ocenę subiektywną percepcji mowy pacjentów w skali GRBAS po analizowanych rodzajach LFL poszerzonej ilustruje tabela II. Mową o niewielkim nasieniu chrypki (G1R2B2A2S2) posługiwało się tylko 7 (18%) pacjentów, u 19 (49%) stopień chrypki określono jako mierny (G2R2B2A2S2) oraz u 11 (28%) mowę charakteryzowała chrypka znacznego stopnia (G3R2B2A2S2). Szeptem posługiwało się tylko 2/39 (5%); byli to chorzy z pionowym nacięciem nagłośni. A zatem mową dźwięczną z otoczeniem porozumiewało się 95% badanych pacjentów, przy czym u żadnego z nich nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego; szczelina była większa przy stopniu chrypki G3. Również u tych pacjentów mowa tworzona była z większym wysiłkiem, a element muzyczny mowy był śladowo zaznaczony.
* Pacjenci którzy posługiwali się szeptem. U jednego z nich zakres resekcji rozszerzony był o część chrząstki nalewkowatej – (zrekonstruowana głośnia miała kształt zbliżony do trójkąta), natomiast u drugiego o całą (zrekonstruowana głośnia miała kształt rombu). Całkowity brak zwarcia fonacyjnego w zakresie wszystkich rejestrów wynikał z unieruchomienia zrekonstruowanej części krtani i niedostatecznych mechanizmów kompensacyjnych. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy u pacjenta R. J. l. 48, 7 lat po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu zbliżonego do trójkąta – szeroka, B – głośnia podczas fonacji – zwarcie w płaszczyźnie lekko skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą lewą, a transplantatem z niewielką szczeliną w przednim odcinku zrekonstruowanej głośni. Subiektywnie mowę oceniono jako G1R2B2S2A1S2. Fig. 1. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender of false vocal cord.
Ryc. 2. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i część chrząstki nalewkowatej u pacjenta M.R. l. 39, 10 lat i 5 miesięcy po operacji z pionowym nacięciem nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu nieregularnego trójkąta, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie czołowej pomiędzy chrząstką nalewkowatą prawą (lewa chrząstka nalewkowata nieruchoma), a transplantatem z niewielką szczeliną w odcinku przednim. Subiektywnie mowę oceniono jako G2R2B2A2S2. Fig. 2. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto-lateral laryngectomy extender to false vocal cord and part of arytenoid cartilage.
Ryc. 3. Kształt głośni podczas oddychania i fonacji po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą u pacjenta Ch. J. l. 57, 3 lata po operacji bez pionowego nacięcia nagłośni. Głośnia: A – podczas oddychania kształtu półksiężycowatego – dość szeroka; prawa strona zrekonstruowanej głośni nieruchoma, B – podczas fonacji – zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości, większą przy spoidle tylnym. Pacjent posługuje się szeptem. Fig. 3. Shape of the glottis during breathing (A) and phonation (B) after fronto – lateral laryngectomy extended of false vocal cord and arythenoid cartilage. O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
499
500
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 4. Analizy spektrografi czne mowy pacjenta R.J. l. 48,7 lat po LFL poszerzonej o fałd rzekomy z pionowym nacięciem nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy wyrazu zainteresowanie []DLQWHUHVRYDčH]; charakter źródła pobudzania periodyczno-szumowy ze składową szumu w całym zakresie widma akustycznego. Dwa pierwsze formanty są zaznaczone i poprawnie wykrywalne w analizie automatycznej LP*, wyższe maskowane przez składową szumu, B – wykres F o – widoczne szybkie wahania F 0 podczas wypowiedzi, – średnia F 0 -61 -61Hz (min.- 43,max. -77), jitter%: 2,7 (N -0,56). C – spektrogram wąskowstęgowy do 2000 Hz wyrazu zainteresowanie – []DLQWHUHVRYDčH];, dobrze zaznaczone – 3. pierwsze formanty i ich ugięcia podczas wypowiedzi, składowe harmoniczne zaznaczone są do około 1000 Hz, brak silnych składowych subharmonicznych – struktury wytwarzające drgania drgają ze zbliżonymi do siebie częstotliwościami. D – mapa składowych harmonicznych –dominacja składowych harmonicznych miejscami wykrywana do około 500 Hz., w innych obszarach na poziomie 200 Hz, wrażliwy na małe zaburzenia współczynnik Yanagihary**=3,99. Subiektywnie mowę oceniono jako – G1R2B2S2A1S2, jednak po dłuższym mówieniu stopień chrypki określono jako G2. Głośnia kształtu do zbliżona do trójkąta, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy chrząstką nalewkowatą, a transplantatem. Fig. 4. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord with subsequent horizontal incision of epiglottic. A – wideband spectrogram of word zainteresowanie -[]DLQWHUHVRYDčH]; B – diagram of Fo; C – narrowband spektrogram of word ]DLQWHUHVRYDčH]; D – map of harmonic components. LP* – analiza z wykorzystaniem Linear Prediction wykorzystana do automatycznego określenia położenia formantów (czerwone kropki na spektrogramach). ** – YG – stopień chrypki – w pracy od 0 do 4, standartowo rangowy od 1, 2, 3, 4; – przeliczenia skali liniowej na rangową; 0-1 brak chrypki, od 2-3 średnia, od 3-4 średnia chrypka i od 3-4 duża.
Ocenę subiektywną mowy w skali GRBAS zweryfikowano analizą fonetyczno-akustyczną. Określono: charakter źródła pobudzania, F 0, zmiany jej podczas wypowiedzi, mapę składowych harmonicznych, jitter i schimmer %. Przykłady zapisów spektrograficznych sygnału akustycznego mowy pacjentów po stosowanych zakresach resekcji struktur zrekonstruowanej krtani z i bez pionowego nacięcia nagłośni ilustrują ryciny 4 i 5. Reasumując, analiza fonetyczno-akustyczna wykonana u wszystkich pacjentów wykazała że: 1. U 37/39 (95%) badanych charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów, 2. U 2/39 (5%) badanych charakter źródła pobudzania był wyłącznie szumowy – pacjenci posługiwali się szeptem,
3. Średnie wartości Fo wynosiły dla: a) wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – 122,258 (±61,803) Hz, b) zdania twierdzącego „jutro będzie niedziela” [MXWUR EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] – 136,258 (±79) Hz, c) zdania pytającego – 132 (±85,689) Hz, przy czym zmiany F0 w czasie realizacji wypowiedzi były śladowo zaznaczone, 4. Mapa składowych harmonicznych w głosach określonych jako G3R2B2A2S2 była zaznaczona tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500Hz i powyżej, 5. Jitter% i shimmer% znacznie przekraczał średnie wartości wyznaczone dla osób z prawidłową fonacją (np. dla wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] – jitter% wynosił śr. 3,86 – (norma 0,56); shimmer% śr. 25,5 – (norma 4,13, a dla zdania pytającego: jitter% śr. 3,62 – norma 0,36); shimmer% śr. 29,96 – (norma 4,13), 6. W wielu przypadkach zaobserwowano brak składowych subharmonicznych, co pozwala wnioskować O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 5. Analizy spektrograficzne mowy pacjenta Ch. J. l. 57,3 lata po LFL poszerzonej o fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, bez pionowego nacięcia nagłośni. A – Spektrogram szerokowstęgowy do 8000 Hz z przebiegiem formantów w zdaniu jutro będzie niedziela – [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD], wypowiadane w formie pytającej. Charakter źródła pobudzania z dominacją składowej szumu w całym zakresie widma akustycznego, F1 śladowo zaznaczony, wyższe formanty rozmyte przez szum. B – Oscylogram głoski [a], widoczna bardzo nieregularna struktura drgań, poza szumami są obserwowane drgania wytwarzane przez struktury zrekonstruowanej krtani, jednak brak jest stabilnych drgań (duże zmiany długości okresów drgań o najniższej częstotliwości) warunkujących wyznaczenie częstotliwości podstawowej. C – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla głoski [a] – brak stabilnych drgań pozwalających na wykształcenie się poziomych linii składowych harmonicznych, widoczne zwiększenie energii w najniższych zakresach widma poniżej 500 Hz*. D – Spektrogram wąskopasmowy do 2000 Hz dla zdania – w okresie 1700-1900 ms, widoczne powstanie resztkowej struktury harmonicznej – chwilowe pojawienie się stabilnych drgań**. Subiektywna ocena percepcji mowy – chrapliwy szept. Kształt głośni półksiężycowaty, zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie skośnej pomiędzy transplantatem, a fałdem rzekomym po stronie prawej, z podłużną szczeliną na całej długości – z większą przy spoidle tylnym. Fig. 5. Spectrographic analyses of speech of patient after fronto-lateral laryngectomy extended to false vocal cord and arythenoid cartilage without subsequent horizontal incision of epiglottis. A – wideband spectrogram of the sentence [MXWUREHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] in interrogative form; B – oscillogram of the vocal [a]; C – narrowband spectrogramof vovel [a] ; D – narrowband spectrogram of the sentence. * Wskazuje to na obecność niestabilnych drgań niskoczęstotliwościowych wytwarzanych modulowaniem strumienia powietrza przez śladowe drgania struktur krtani bez nawet częściowego ich zwierania. ** Ze względu na praktyczny brak stabilnych drgań, nie wyznaczano częstotliwości podstawowej i parametrów akustycznych. Przedstawiony spektrogram (D) wskazuje jednak na możliwość generacji Fo w granicach 100Hz.
o zgodnym drganiu wszystkich struktur lub o drganiu tylko jednej struktury (np. częściowo pozostawionego fałdu głosowego).
Omówienie Zasadniczym celem pracy była ocena wpływu zmodyfikowanej w naszym ośrodku techniki rekonstrukcji krtani po LFL poszerzonej przy zastosowaniu nagłośni [9] na morfologię i funkcję zrekonstruowanej głośni (kształt, szerokość, poziom i stopień zwarcia fonacyjnego) oraz jej właściwości biofizyczne, które determinują charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy. W wideolaryngoskopii stwierdzono, że szeroka, zbliżona kształtem do nieregularnego trójkąta głośnia występowała u 61,5% (24/39) badanych, przy czym najkorzystniejsze w tym zakresie wyniki stwierdzono u wszystkich pacjentów po LFL poszerzonej tylko o fałd rzekomy. Przy rozszerzeniu zakresu resekcji o wyrostek O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
głosowy i część chrząstki nalewkowatej lub fałd rzekomy i całą chrząstkę nalewkowatą, u części pacjentów występowały kształty głośni rombu, półksiężycowaty i nieregularny. Kształty głośni rombu, półksiężycowaty, nieregularny, występowały u połowy pacjentów bez pionowego nacięcia nagłośni (n=4/8) i 11/31 (35,5%) z pionowym nacięciem z częściowym lub całkowitym usunięciem chrząstki nalewkowatej. Funkcja oddechowa krtani zrekonstruowanej zmodyfikowaną techniką epigloptoplastyki u wszystkich badanych była zadawalająca [14]. Jednak dla jakości życia bardzo istotna jest również możliwość porozumiewania się z otoczeniem dźwięczną (możliwie dobrej jakości) mową, która zależy od poziomu i stopnia zwarcia fonacyjnego struktur zrekonstruowanej głośni. Najbardziej korzystne dla jakości fonacji jest pełne zwarcie fonacyjne w płaszczyźnie strzałkowej. W analizowanym materiale po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki (n=31), u żadnego pacjenta (zarówno przy zwarciu w płaszczyźnie
501
502
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS strzałkowej, skośnej czy czołowej) nie stwierdzono pełnego zwarcia fonacyjnego, przy czym u 2 pacjentów występował całkowity jego brak – chorzy posługiwali się szeptem. A zatem zmodyfikowana technika epiglotoplastyki nie daje 100% gwarancji, że wszyscy pacjenci posługiwać się będą mową dźwięczną. W procesie komunikatywnym przy zastosowaniu mowy bardzo istotna jest jej jakość. Dlatego dokonano oceny jej cech percepcyjnych w skali GRBAS zarówno u pacjentów po klasycznej jak i zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Mową o lekkiej chrypce (G1) posługiwało się 7/39 (18%) badanych pacjentów. Uzyskanych wyników nie możemy porównać z danymi innych autorów, ponieważ w dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono publikacji, w której autorzy podają kształt zrekonstruowanej głośni i poziom zwarcia fonacyjnego po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką oraz cechy percepcji mowy w skali GRBAS. Podkreślany jest jedynie (co jest zgodne z wynikami podanymi w niniejszej pracy) ujemny wpływ na percepcję mowy rozszerzenia zakresu resekcji o chrząstkę/i nalewkowate [m.in. 15, 16, 17]. W ocenie wartości transplantatu/ów stosowanych w chirurgii rekonstrukcyjnej istotna jest obiektywna ocena parametrów fonetyczno-akustycznych sygnału akustycznego mowy. Pozwala ona określić jego właściwości biofizyczne generowania dźwięków zgodnych z definicją poszczególnych głosek (fonemów – dźwięczne, bezdźwięczne), które determinują cechy suprasegmentalne (zakres szumu, strukturę formantową) i segmentalne mowy (częstotliwość podstawową Fo) i jej zmiany w czasie realizacji wypowiedzi – element muzyczny. Analiza fonetyczno-akustyczna wykazała, że u wszystkich badanych pacjentów po LFL poszerzonej z epiglotoplastyką, którzy posługiwali się mową dźwięczną (zarówno bez, jak i z pionowym nacięciem nagłośni), charakter periodyczno-szumowy ze składową szumu występował w całym zakresie widma akustycznego mowy, jednak jego nasilenie nie utrudniało identyfikacji poszczególnych fonemów - mowa była zrozumiała. W tym zakresie stwierdzono zgodność wyników analizy fonetycznoakustycznej z oceną subiektywną cech percepcji mowy ocenionej wg zastosowanej skali GRBAS. Charakter źródła pobudzania wyłącznie szumowy stwierdzono w spektrogramach tylko u 2/31 (6%) chorych po LFL poszerzonej z rekonstrukcją wg zmodyfikowanej techniki epiglotoplastyki; pacjenci ci porozumiewali się szeptem. Średnia Fo wyznaczona dla wyrazu „zainteresowanie” []DLQWHUHVRYDčH] i dla zdania „jutro będzie niedziela” [MXWUR EHčG]HčLHGȘ Lʯ HOD] wypowiadanego w formie twierdzącej i pytającej, odpowiadała Fo występującej w głosach zdrowych osobników płci męskiej. Taka wartość Fo jest dużym dyskomfortem dla kobiet. Odchyleniem od normy był również słabo zaznaczony element muzyczny – (mowa praktycznie monotonna). Składowe harmoniczne Fo we wszystkich głosach określonych jako G3R2B2A2S2
były zaznaczone tylko do 500Hz, natomiast u pacjentów z głosem G1R2B2A2S2 granica dominacji składowych harmonicznych występowała od 600 do 1500 Hz i powyżej. A zatem i w tym zakresie uzyskano zgodność analizy fonetyczno-akustycznej subiektywną z oceną percepcyjną mowy. Innym odchyleniem w zapisach spektrograficznych były zwiększone wartości dla jittera % (zmiany częstotliwości Fo z okresu na okres) – i shimmera % – (zmiany amplitudy z okresu na okres). Wartości te przekraczały wartości wyznaczone dla osób zdrowych, przy czym większe odchylenia w tym zakresie stwierdzono dla shimmera (np. w zdaniu – aż 33-krotnie). Stwierdzony w wielu zapisach spektrograficznych brak składowych subharmonicznych uzasadnia sugestię o zgodnym drganiu wszystkich struktur zrekonstruowanej krtani lub o drganiu jednej struktury. Powyższe nie wyklucza drgań drugiej struktury i nie musi stanowić objawu negatywnego, ale zwiększona składowa szumowa wskazująca na niedomykalność struktur zrekonstruowanej krtani (potwierdzona przez obrazy wideolaryngoskopowe), wskazuje raczej na tę drugą genezę braku składowych subharmonicznych. W uzupełnieniu należy dodać, że obecność drgań drugiej struktury nie musi stanowić objawu negatywnego, ale drgania te głównie o innej częstotliwości, mogłyby dawać gorszy efekt subiektywny. Sugestię, że w generowaniu dźwięku bierze udział tylko jedna struktura zrekonstruowanej głośni, zdają się potwierdzać badania przeprowadzone przez Thewleya i Tuckera [18, 3]. Badania ww. autorów wykazały, że nagłośnia jest elastyczna, nie ulega atrofii, nie ma ognisk zwapnienia nawet w podeszłym wieku. Powyższe, jak również pokrycie nagłośni przez błonę śluzową, która w okresie pooperacyjnym nie ulega dużym obrzękom, determinuje generowanie dźwięku dość dobrej jakości. Reasumując, wydaje się celowe podkreślenie faktu, że w dostępnym piśmiennictwie nie ma publikacji dotyczącej zarówno subiektywnej jak i obiektywnej oceny głosu i mowy po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki po LFL poszerzonej. Również po klasycznej epiglotoplastyce zagadnienie obiektywnej analizy było przedmiotem zaledwie dwóch publikacji, a mianowicie Giovaniego i wsp. oraz Lawsona i wsp. [19, 20]. Wyniki cytowanych autorów dotyczące parametrów fonetycznoakustycznych są zbliżone do uzyskanych w sygnale akustycznym głosów pacjentów po zmodyfikowanej technice epiglotoplastyki. Czy zatem jest celowe jej stosowanie? Pewną odpowiedź na to pytanie można uzyskać po przeprowadzeniu badań na większej liczbie pacjentów, przy czym pożądane jest żeby to były badania wieloośrodkowe.
Wnioski 1. Laryngektomia fronto-lateralna poszerzona z rekonstrukcją krtani przy zastosowaniu zmodyfikowanej O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS przez Ziętka techniki epiglotoplastyki, w 94% stwarza zadawalające właściwości morfologiczno-biofizyczne struktur generujących F0 do tworzenia głosu i mowy socjalnie wydolnej. 2. Rozszerzenie zakresu resekcji o część lub całą chrząstkę nalewkowatą z fałdem rzekomym niekorzystnie wpływa na morfologię zrekonstruowanej głośni i jej funkcję zwierającą, a tym samym na charakterystykę percepcyjno-akustyczną głosu i mowy.
10. Namysłowski G., Misiołek M., Czecior E., Michalewski W.: Rekonstrukcja m. Sedlaček-Kambic-Tucker po laryngektomiach częściowych (Doniesienie wstępne). Otolaryngol. Pol. 1995; 49(Supl. 20): 214-218 11. Samson-Zakrzewski J., Gendaszyk –Tiszer A., Kapała E.: W sprawie laryngektomii czołowo-przedniej rekonstruktywnej. Otolaryngol. Pol. 1998 ; 52(3): 265-269 12. Hirano M. Objective evalution of the human voice: clinical aspects. Folia Phoniatr. 1989; 41: 89-144 13. Wiskirska-Woźnica Bożena. Kompleksowa ocena głosu w
PIŚMIENNICTWO
schorzeniach organicznych i czynnościowych. Rozprawa
1.
habilitacyjna, z Katedry i Kliniki Audiologii i Foniatrii im.
Sedlaček K.: Predni a lateralni laryngectomie se staże nim epiglottis. Cs. Otolaryngol 1965; 14: 328 -334
2.
3.
14. Kawczyński M.: Próba obiektywnej oceny funkcji krtani
with epigllotitic. after vertical hemilaryngectomy. J. Laryn-
po laryngektomii front-lateralnej poszerzonej z następową
gol. Otol. 1976; 90(5): 467-473.
epiglotoplatyką. Rozprawa na stopień doktora nauk me-
Tucker H.,M, Wood B.G,, Levine H., Katz R.: Glottic reconstruction after near total laryngecomy.. Laryngoscope
4.
reconstruction
Hirano M: Technique for reconstruction following vetical
1951; 68(2-3): 129-139
Jiang Jack Jiagi, Titze Ingo R.: A methodological sudy of hemilaryngectomy phonation. Laryngoscope 1993 ; 103 : 872-888
6.
Olson R.R., Sullivan M.J.: Epiglottis reconstruction of the larynx and trachea. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1985; 94: 437-441
7.
8.
Nong H.U., Mo W., Huang G.W. Chen L., Guo Y.C.: Epi-
plastique.
Annales
d`Oto-Laryngolgie,
16. Schlechter G.L.: Epiglottic re construction and subtotal laryngectomy. Laryngoscope 1983; 93: 729 -734 17. Thonson Janas T., Hao-Sheng –Po, Meyers E., WagnerRobin L.: Outcome of open surgical therapy for glottic carcinoma. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol 1993 ; 102: 752-753 18. Thawley E.S.: Epiglottic reconstruction of the vocal cord fllowing hemilaryngectomy. Laryngoscope 1983; 93(2): 237-239
glottoplastic laryngoplasty after hemilaryngectomy for
19. Giovanne Antoine, Guelfucci B., Robert D., Zannert M.;
glottic cancer. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991; 104(6):
Acoustic and aerodynamic measurements of voice pro-
809-813
duction after near-total laryngectomy with epiglottopla-
Nong H.U., Huang:G., Nong D.: Ten year experienncesin epiglottic laryngoplasty after partial laryngectomy.
9.
dycznych, Szczecin PAM 2006r. 15. Aubry M., Rauget J.: L`hemilaryngectomie du laryx avec
1979; 89(4): 609-618 partial laryngectomy. Ann. Otol, 1976 ; 85: 25-31 5.
K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Poznań 2002; s.1-92
Kambič V., Radsel Z., Smid L. Laryngeal, reconstruction
sty.. Folia Phoniatric et Logop. 2002; 54: 304-311 20. Lawson G., Jamart J., Remalce M.: Improving the functio-
Zhonghua-Er-Bi-Yan-Hou-Ke-Ża-Zhi. 1997; 32(1); 45-48
nal outcome of Tuckerr`s reconstructive laryngectomy.
Ziętek E., Tarnowska C. Laryngektomia czołowo-boczna
Head & Neck. 2001; 23, 10, 871-877
rozszerzona z następową epiglotoplastykę: Otolaryngol. Pol. 1995; T. XLIX: 227-231
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
503