- Email: [email protected]
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów
STRESZCZENIA PRAC DOKTORSKICH
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Glottis morphology and perceptive – acoustic characteristics of voice and speech in patients with rheumatoid arthritis Katarzyna Amernik Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Pomorskiej AM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska Dane dotyczące dysertacji: Promotor: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska Liczba stron: 148 Liczba rycin: 84 Liczba tabel: LXXII Liczba zacytowanego piśmiennictwa: 126 Miejsce uzyskania stopnia doktora nauk medycznych: Pomorska AM 25.04.2006 H as ł a i n d e ks owe : reumatoidalne zapalenie stawów, głos, mowa, krtań Ke y w ord s : rheumatoid arthritis, voice, speech, larynx Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 105–107 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłym schorzeniem zapalnym tkanki łącznej i charakteryzuje się zmianami zapalnymi błony maziowej stawów, które z czasem prowadzą do niszczenia chrząstki stawowej wraz z przylegającą do niej kością. Celem pracy była ocena: 1) morfologii głośni, 2) określenie częstości zajęcia przez RZS struktur krtani, bezpośrednio lub pośrednio biorących udział w generowaniu tonu podstawowego, 3) jakie dolegliwości zgłaszane przez chorych na RZS stawów obwodowych mogą wskazywać na zajęcie tym procesem struktur krtani, 4) subiektywna charakterystyki percepcyjnej głosu i mowy u chorych na RZS, 5) obiektywna charakterystyki percepcyjno-akustycznej głosu i mowy chorych na RZS, 6) próba wykazania korelacji pomiędzy dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych na RZS obwodowych, a zmia-
nami morfologicznymi w krtani, 7) wpływu zmian degeneracyjnych związanych z procesami starzenia się organizmu na morfologię stawów pierścienno-nalewkowatych (pn). Materiał badawczy obejmował 77 chorych na RZS (61 kobiet i 16 mężczyzn), których średni wiek wynosił 57 (min. – 19, max. – 77) lat. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Reumatologii lub objęci opieką Przyklinicznej Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej. Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolności funkcjonalnej, aktualnym stanie RZS (aktywny/nieaktywny), liczbie obrzękniętych i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Stopień zaawansowania choroby określano wg klasyfikacji Steinbrockera, a stopień upośledzenia funkcji kończyn górnych i dolnych
* Praca wykonana w ramach projektu badawczego nr 2 PO5C 028 29 finansowanego ze środków na naukę w latach 2005–2007 przez Komitet Badań Naukowych – streszczenie rozprawy doktorskiej. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
105
K. Amernik
w czterostopniowej klasyfikacji sprawności fizycznej. Okres trwania choroby u badanych pacjentów wynosił od 1 miesiąca do 29 lat (średnio 9,38 lat).
stycznie różnice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p było < 0,05.
WYNIKI METODY Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe obejmowało wywiad zebrany na podstawie ankiety wypełnianej przez chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmował: 1) badanie wideolaryngostroboskopowe; w którym dokonano oceny błony śluzowej (bł. śl.) krtani, chrząstek nalewkowatych, szerokości szpary głośni, ruchomości w stawach p-n., ruchomości oddechowej i fonacyjnej fałdów głosowych oraz charakteru drgań fałdów głosowych; 2) ocenę foniatryczną głosu i mowy na podstawie którego określono: maksymalny czas ciągłej fonacji samogłoski [a], natężenie mowy potocznej i głośnej, cechy percepcyjne głosu i mowy oceniono w skali GRBAS; 3) badanie fonetyczno-akustyczne dla sygnału akustycznego głosu; badanie to wykonano u 71 (56 kobiet i 5 mężczyzn) chorych na RZS oraz u 10 zdrowych kobiet i 10 zdrowych mężczyzn; materiałem lingwistycznym tego badania był wyraz [zaintersova e] oraz zdanie „jutro będzie niedziela [jutro be e e ela], które badani wypowiadali w formie twierdzącej i pytającej, a z analizy fonetyczno-akustycznej ww. materiału lingwistycznego wyznaczono cechy segmentalne (rozkład szumu w widmie akustycznym, częstotliwość struktury formantowej) i suprasegmentalne (częstotliwość podstawową – F0, element muzyczny i dynamiczny) głosu i mowy badanych (analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu Iris (program dla foniatrii); 4) tomografię komputerową krtani (TK) oraz elektromiografię (EMG) mięśni wewnętrznych krtani (badania te wykonano u jednej pacjentki) z obustronnym unieruchomieniem które wymagało wykonania tracheostmii; 5) ocenę histopatologiczną stawów p-n; które pobrano podczas sekcji zwłok od osób w różnym wieku, chorujących za życia na RZS (n = 2) oraz od osób nieobciążonych chorobami stawów (n = 27). Celem wykazania czy istnieje korelacja pomiędzy występowaniem stanu zapalnego w okolicy stawu/ów krtani, a parametrami charakteryzującymi RZS obwodowych, przeprowadzono analizę statystyczną przy użyciu programu Statistica. Do badania korelacji pomiędzy zmiennymi stosowano korelację rank Spearmana. Wyniki przedstawiono przez podanie współczynnika korelacji r oraz prawdopodobieństwa p. Za istotne staty-
106
U badanych chorych: 1) największy odsetek stanowili pacjenci z III stopniem zaawansowania choroby (56%, n = 42/75) oraz z II stopniem upośledzenia funkcji kończyn górnych – 68% (n = 51/74) i dolnych – 66% (n = 49/74). 2). RZS obwodowych było aktywne u 61% (n = 46/75) badanych; 2) stopień aktywności choroby charakteryzowała liczba obrzękniętych i bolesnych stawów obwodowych (obrzęki w 10 lub więcej stawach były obecne u 17% (n = 13/76) chorych, a bolesność w 10 lub więcej stawów zgłaszało 36% (n = 27/76) badanych; 3) w badaniu podmiotowym pacjenci najczęściej skarżyli się na uczucie pełności lub obecności ciała obcego w gardle (51,32%, n = 39/76) oraz na chrypkę (47,37% n = 36/76), przy czym uczuciu pełności w gardle towarzyszyło najczęściej osłabienie głosu oraz bóle przy połykaniu; 4) najczęściej stwierdzano obrzęk i/lub zaczerwienienie błony śluzowej pokrywającej stawy p-n (45%, n = 35/77); 5) jednoczesne występowanie obrzęku i zaczerwienienia błony śluzowej pokrywającej stawy p-n występowało u 23% (n = 18/77); 6) zaburzenia ruchomości fałdów głosowych wystąpiło u 3 pacjentek z RZS krtani, przy czym u 1 stwierdzono ograniczenie ruchomości jednego stawu p-n, a u 2 ich obustronne unieruchomienie ze stridorem. U 1 pacjentki wykonano TK krtani, w którym nie stwierdzono nadżerek w stawach p-n, a w EMG mięśni wewnętrznych krtani zarejestrowano obustronnie prawidłowy zapis bioelektryczny z mięśni tarczowo-nalewkowych zarówno w czasie spoczynku, jak i wysiłku; 7) w badaniu widolaryngostroboskopowym u pacjentów z aktywną chorobą w stawach obwodowych częściej stwierdzono zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n z i typowy dla dysfonii hipokinetycznej brak pełnego zwarcia fonacyjnego, zwiększoną amplitudę drgań fałdów głosowych w płaszczyźnie poziomej, chrypkę, uczucie pełności w gardle, skrócenie (do 7 sekund) czasu trwania fonacji, oraz u kobiet obniżenie (do 216 Hz) średniego położenia głosu; 8) w ocenie percepcyjnej gorszą jakość głosu stwierdzono u chorych z bardziej zaawansowanym RZS obwodowych; 9) analiza fonetyczno-akustyczna sygnału akustycznego głosu i mowy wykazała istotną zależność między liczbą bolesnych stawów
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Morfologia głośni
obwodowych, a podwyższeniem wartości Jittera, RAP, PPQ i Shimmera; 10) badania histopatologiczne stawów p-n pobranych od osób chorujących za życia na RZS (n = 2) wykazały nacieki zapalne w ich błonie maziowej oraz zaniki mięśni okołostawowych średniego i znacznego stopnia, natomiast nie stwierdzono zmian degeneracyjnych w preparatach stawów p-n pobranych od osób (n = 27) nieobciążonych chorobami stawów, zmarłych w okresie noworodkowym i w wieku od 21 do 84 lat.
WNIOSKI 1) W reumatoidalnym zapaleniu stawów obwodowych może dochodzić do zmian morfologicznych w obrębie krtani, które manifestują się obrzękiem i/lub zaczerwienieniem błony śluzowej, pokrywającej stawy pierścienno-nalewkowe oraz u pojedynczych chorych zmianami degeneracyjnymi w stawach pierścienno-nalewkowych i ich unieruchomieniem; 2) U badanych chorych reumatoidalny proces zapalny w krtani stwierdzono prawie u połowy (49%) badanych i występował on częściej u pacjentów z aktywnym procesem w stawach obwodowych; 3) Skargi chorego na RZS na m.in. uczucie pełności w gardle oraz chrypkę (szczególnie w okresie zaostrzenia choroby) mogą wskazywać na zajęcie procesem zapalnym struktur krtani; 4) Następstwem reumatoidalnego stanu zapalnego struktur krtani jest najczęściej dysfonia hipo-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
kinetyczna, którą potwierdzono subiektywną oceną percepcyjną głosu w skali GRBAS; 5) Analiza fonetyczno-akustyczna głosu i mowy u chorych na RZS obwodowych, z jednoczesnym zajęciem tym procesem struktur krtani, umożliwia obiektywne wykazanie stopnia dysfunkcji fonacyjnej krtani; 6) Ocena preparatów histopatologicznych stawów pierścienno-nalewkowych pobranych od osób, które za życia nie chorowały na reumatoidalne zapalenie stawów wykazały, że nie zachodzą w nich zmiany degeneracyjne związane z wiekiem; uzasadnia to sugestię, że w przypadku zajęcia stawów pierścienno-nalewkowych u chorych na RZS obwodowych, ich unieruchomienie jest głównie następstwem procesu zapalnego; 7) Niewyjaśniona w pełni patogeneza zaburzeń funkcji fonacyjnej krtani w przebiegu RZS obwodowych, uzasadnia sugestię obligatoryjnej współpracy reumatologa z laryngologiem i foniatrą nie tylko w badaniach naukowych, ale przede wszystkim w codziennej praktyce lekarskiej.
Adres autora Katarzyna Amernik Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej ul. Unii Lubelskiej 1 72-252 Szczecin tel./faks (+48) 091 425 32 77 email: [email protected] Pracę nadesłano: 06.11.2007 r.
107
Morfologia głośni i charakterystyka percepcyjno-akustyczna głosu i mowy u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Glottis morphology and perceptive – acoustic characteristics of voice and speech in patients with rheumatoid arthritis Katarzyna Amernik Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Pomorskiej AM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska Dane dotyczące dysertacji: Promotor: prof. dr hab. n. med. Cz. Tarnowska Liczba stron: 148 Liczba rycin: 84 Liczba tabel: LXXII Liczba zacytowanego piśmiennictwa: 126 Miejsce uzyskania stopnia doktora nauk medycznych: Pomorska AM 25.04.2006 H as ł a i n d e ks owe : reumatoidalne zapalenie stawów, głos, mowa, krtań Ke y w ord s : rheumatoid arthritis, voice, speech, larynx Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 105–107 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłym schorzeniem zapalnym tkanki łącznej i charakteryzuje się zmianami zapalnymi błony maziowej stawów, które z czasem prowadzą do niszczenia chrząstki stawowej wraz z przylegającą do niej kością. Celem pracy była ocena: 1) morfologii głośni, 2) określenie częstości zajęcia przez RZS struktur krtani, bezpośrednio lub pośrednio biorących udział w generowaniu tonu podstawowego, 3) jakie dolegliwości zgłaszane przez chorych na RZS stawów obwodowych mogą wskazywać na zajęcie tym procesem struktur krtani, 4) subiektywna charakterystyki percepcyjnej głosu i mowy u chorych na RZS, 5) obiektywna charakterystyki percepcyjno-akustycznej głosu i mowy chorych na RZS, 6) próba wykazania korelacji pomiędzy dolegliwościami zgłaszanymi przez chorych na RZS obwodowych, a zmia-
nami morfologicznymi w krtani, 7) wpływu zmian degeneracyjnych związanych z procesami starzenia się organizmu na morfologię stawów pierścienno-nalewkowatych (pn). Materiał badawczy obejmował 77 chorych na RZS (61 kobiet i 16 mężczyzn), których średni wiek wynosił 57 (min. – 19, max. – 77) lat. Wszyscy pacjenci byli hospitalizowani w Klinice Reumatologii lub objęci opieką Przyklinicznej Poradni Reumatologicznej lub Foniatrycznej. Z historii chorób i kart ambulatoryjnych uzyskano informacje o stopniu zaawansowania choroby i wydolności funkcjonalnej, aktualnym stanie RZS (aktywny/nieaktywny), liczbie obrzękniętych i bolesnych stawów obwodowych oraz stosowanym leczeniu. Stopień zaawansowania choroby określano wg klasyfikacji Steinbrockera, a stopień upośledzenia funkcji kończyn górnych i dolnych
* Praca wykonana w ramach projektu badawczego nr 2 PO5C 028 29 finansowanego ze środków na naukę w latach 2005–2007 przez Komitet Badań Naukowych – streszczenie rozprawy doktorskiej. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
105
K. Amernik
w czterostopniowej klasyfikacji sprawności fizycznej. Okres trwania choroby u badanych pacjentów wynosił od 1 miesiąca do 29 lat (średnio 9,38 lat).
stycznie różnice we wszystkich przeprowadzonych testach uznano te, dla których p było < 0,05.
WYNIKI METODY Przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe obejmowało wywiad zebrany na podstawie ankiety wypełnianej przez chorych. Zakres badania przedmiotowego obejmował: 1) badanie wideolaryngostroboskopowe; w którym dokonano oceny błony śluzowej (bł. śl.) krtani, chrząstek nalewkowatych, szerokości szpary głośni, ruchomości w stawach p-n., ruchomości oddechowej i fonacyjnej fałdów głosowych oraz charakteru drgań fałdów głosowych; 2) ocenę foniatryczną głosu i mowy na podstawie którego określono: maksymalny czas ciągłej fonacji samogłoski [a], natężenie mowy potocznej i głośnej, cechy percepcyjne głosu i mowy oceniono w skali GRBAS; 3) badanie fonetyczno-akustyczne dla sygnału akustycznego głosu; badanie to wykonano u 71 (56 kobiet i 5 mężczyzn) chorych na RZS oraz u 10 zdrowych kobiet i 10 zdrowych mężczyzn; materiałem lingwistycznym tego badania był wyraz [zaintersova e] oraz zdanie „jutro będzie niedziela [jutro be e e ela], które badani wypowiadali w formie twierdzącej i pytającej, a z analizy fonetyczno-akustycznej ww. materiału lingwistycznego wyznaczono cechy segmentalne (rozkład szumu w widmie akustycznym, częstotliwość struktury formantowej) i suprasegmentalne (częstotliwość podstawową – F0, element muzyczny i dynamiczny) głosu i mowy badanych (analizę fonetyczno-akustyczną wykonano przy użyciu programu Iris (program dla foniatrii); 4) tomografię komputerową krtani (TK) oraz elektromiografię (EMG) mięśni wewnętrznych krtani (badania te wykonano u jednej pacjentki) z obustronnym unieruchomieniem które wymagało wykonania tracheostmii; 5) ocenę histopatologiczną stawów p-n; które pobrano podczas sekcji zwłok od osób w różnym wieku, chorujących za życia na RZS (n = 2) oraz od osób nieobciążonych chorobami stawów (n = 27). Celem wykazania czy istnieje korelacja pomiędzy występowaniem stanu zapalnego w okolicy stawu/ów krtani, a parametrami charakteryzującymi RZS obwodowych, przeprowadzono analizę statystyczną przy użyciu programu Statistica. Do badania korelacji pomiędzy zmiennymi stosowano korelację rank Spearmana. Wyniki przedstawiono przez podanie współczynnika korelacji r oraz prawdopodobieństwa p. Za istotne staty-
106
U badanych chorych: 1) największy odsetek stanowili pacjenci z III stopniem zaawansowania choroby (56%, n = 42/75) oraz z II stopniem upośledzenia funkcji kończyn górnych – 68% (n = 51/74) i dolnych – 66% (n = 49/74). 2). RZS obwodowych było aktywne u 61% (n = 46/75) badanych; 2) stopień aktywności choroby charakteryzowała liczba obrzękniętych i bolesnych stawów obwodowych (obrzęki w 10 lub więcej stawach były obecne u 17% (n = 13/76) chorych, a bolesność w 10 lub więcej stawów zgłaszało 36% (n = 27/76) badanych; 3) w badaniu podmiotowym pacjenci najczęściej skarżyli się na uczucie pełności lub obecności ciała obcego w gardle (51,32%, n = 39/76) oraz na chrypkę (47,37% n = 36/76), przy czym uczuciu pełności w gardle towarzyszyło najczęściej osłabienie głosu oraz bóle przy połykaniu; 4) najczęściej stwierdzano obrzęk i/lub zaczerwienienie błony śluzowej pokrywającej stawy p-n (45%, n = 35/77); 5) jednoczesne występowanie obrzęku i zaczerwienienia błony śluzowej pokrywającej stawy p-n występowało u 23% (n = 18/77); 6) zaburzenia ruchomości fałdów głosowych wystąpiło u 3 pacjentek z RZS krtani, przy czym u 1 stwierdzono ograniczenie ruchomości jednego stawu p-n, a u 2 ich obustronne unieruchomienie ze stridorem. U 1 pacjentki wykonano TK krtani, w którym nie stwierdzono nadżerek w stawach p-n, a w EMG mięśni wewnętrznych krtani zarejestrowano obustronnie prawidłowy zapis bioelektryczny z mięśni tarczowo-nalewkowych zarówno w czasie spoczynku, jak i wysiłku; 7) w badaniu widolaryngostroboskopowym u pacjentów z aktywną chorobą w stawach obwodowych częściej stwierdzono zmiany o charakterze zapalnym w okolicy stawów p-n z i typowy dla dysfonii hipokinetycznej brak pełnego zwarcia fonacyjnego, zwiększoną amplitudę drgań fałdów głosowych w płaszczyźnie poziomej, chrypkę, uczucie pełności w gardle, skrócenie (do 7 sekund) czasu trwania fonacji, oraz u kobiet obniżenie (do 216 Hz) średniego położenia głosu; 8) w ocenie percepcyjnej gorszą jakość głosu stwierdzono u chorych z bardziej zaawansowanym RZS obwodowych; 9) analiza fonetyczno-akustyczna sygnału akustycznego głosu i mowy wykazała istotną zależność między liczbą bolesnych stawów
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Morfologia głośni
obwodowych, a podwyższeniem wartości Jittera, RAP, PPQ i Shimmera; 10) badania histopatologiczne stawów p-n pobranych od osób chorujących za życia na RZS (n = 2) wykazały nacieki zapalne w ich błonie maziowej oraz zaniki mięśni okołostawowych średniego i znacznego stopnia, natomiast nie stwierdzono zmian degeneracyjnych w preparatach stawów p-n pobranych od osób (n = 27) nieobciążonych chorobami stawów, zmarłych w okresie noworodkowym i w wieku od 21 do 84 lat.
WNIOSKI 1) W reumatoidalnym zapaleniu stawów obwodowych może dochodzić do zmian morfologicznych w obrębie krtani, które manifestują się obrzękiem i/lub zaczerwienieniem błony śluzowej, pokrywającej stawy pierścienno-nalewkowe oraz u pojedynczych chorych zmianami degeneracyjnymi w stawach pierścienno-nalewkowych i ich unieruchomieniem; 2) U badanych chorych reumatoidalny proces zapalny w krtani stwierdzono prawie u połowy (49%) badanych i występował on częściej u pacjentów z aktywnym procesem w stawach obwodowych; 3) Skargi chorego na RZS na m.in. uczucie pełności w gardle oraz chrypkę (szczególnie w okresie zaostrzenia choroby) mogą wskazywać na zajęcie procesem zapalnym struktur krtani; 4) Następstwem reumatoidalnego stanu zapalnego struktur krtani jest najczęściej dysfonia hipo-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
kinetyczna, którą potwierdzono subiektywną oceną percepcyjną głosu w skali GRBAS; 5) Analiza fonetyczno-akustyczna głosu i mowy u chorych na RZS obwodowych, z jednoczesnym zajęciem tym procesem struktur krtani, umożliwia obiektywne wykazanie stopnia dysfunkcji fonacyjnej krtani; 6) Ocena preparatów histopatologicznych stawów pierścienno-nalewkowych pobranych od osób, które za życia nie chorowały na reumatoidalne zapalenie stawów wykazały, że nie zachodzą w nich zmiany degeneracyjne związane z wiekiem; uzasadnia to sugestię, że w przypadku zajęcia stawów pierścienno-nalewkowych u chorych na RZS obwodowych, ich unieruchomienie jest głównie następstwem procesu zapalnego; 7) Niewyjaśniona w pełni patogeneza zaburzeń funkcji fonacyjnej krtani w przebiegu RZS obwodowych, uzasadnia sugestię obligatoryjnej współpracy reumatologa z laryngologiem i foniatrą nie tylko w badaniach naukowych, ale przede wszystkim w codziennej praktyce lekarskiej.
Adres autora Katarzyna Amernik Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej ul. Unii Lubelskiej 1 72-252 Szczecin tel./faks (+48) 091 425 32 77 email: [email protected] Pracę nadesłano: 06.11.2007 r.
107