- Email: [email protected]
Zespół Wolfa i Hirschhorna – charakterystyka kliniczna oparta na 12 przypadkach
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / "
;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OB PQBSUBOBQS[ZQBELBDI 8PMG)JSTDIIPSOTZOESPNFmDMJOJDBMDIBSBDUFSJTUJDTCBTFEPODBTFT .BHEBMFOB#JBFDLB "MFLTBOESB+F[FMB4UBOFL .BSJB(BKEVMFXJD[ ,SZTUZOB4QPEBS "OOB(VULPXTLB "MFLTBOESB.BSD[BL .BHPS[BUB(VSLBV.BMFDIB .POJLB,VHBVEP "OOB.BSD[BL)BVQLB ,SZTUZOB$IS[BOPXTLB .BHPS[BUB,SBKFXTLB8BMBTFL
;BLBE(FOFUZLJ.FEZD[OFK *OTUZUVUt1PNOJLm$FOUSVN;ESPXJB%[JFDLBuX8BST[BXJF ,JFSPXOJLQSPGESIBCONFE.BHPS[BUB,SBKFXTLB8BMBTFL 1PSBEOJB(FOFUZD[OB8PKFXÓE[LJFHP;FTQPV0DISPOZ;ESPXJB.BULJ %[JFDLBJ.PE[JFȃZX,BUPXJDBDI ,JFSPXOJLMFL8PKDJFDI3ZDIFM
;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBKFTUDIPSPCLJVXBSVOLPXBOLJD[ǒǯDJPXLJEFMFDKLJLSÓULJFHPSBNJFOJBDISPNPTPNV;FX[HMǒ EVOBDIBSBLUFSZTUZD[OZGFOPUZQUXBS[ZKFKEJBHOPTUZLBLMJOJD[OBNPȃFTJǒXZEBXBljTUPTVOLPXPQSPTUB OJF[BXT[FKFE OBL[FULOLJljTJǒNPȃOB[LMBTZD[OLJQPTUBDJLJUFKDIPSPCZ $FMQSBDZ1S[FETUBXJFOJF[SÓȃOJDPXBOFHP[BLSFTVLMJOJD[OFHP [FTQPVQ [VX[HMǒEOJFOJFNCBEBǤHFOFUZD[OZDIJLPSFMBDKJGFOPUZQHFOPUZQ .BUFSJBDIPSZDI[QPUXJFSE[POZN SP[QP[OBOJFNDIPSPCZ 8OJPTLJ8EJBHOPTUZDF[FTQPV8)LMVD[PXF[OBD[FOJFNBOJFUZMLPGFOPUZQUXBS[Z BMFDBP ǯDJPXZPCSB[LMJOJD[OZJQS[FCJFHDIPSPCZ 4PXBLMVD[PXF [FTQÓ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m ¥CZ1PMTLJF 5PXBS[ZTUXP1FEJBUSZD[OF
;
espół Wolfa i Hirschhorna (WHS, MIM 19190) jest zaburzeniem uwarunkowanym częściową delecją krótkiego ramienia chromosomu 4 (4p-). W zależności od wielkości tej delecji dochodzi do utraty różnej liczby leżących obok siebie genów i stąd też zespół WH został zaliczony do grupy chorób określanych jako zespoły przyległych genów (lub zespoły mikrodelecji). Po raz pierwszy zespół ten został opisany w 1961 r. przez KURTA HIRSCHHORNA i HERBERTA COOPERA [1], a wyodrębniony niezależnie przez HIRSCHHORNA i wsp. [2] oraz WOLFA i wsp. [3] w 1965 r. Występuje z częstością ok. 1:50 000 żywych urodzeń. W okresie noworodkowym i niemowlęcym choroba charakteryzuje się stosunkowo wysoką śmiertelnością (umiera ok. 1/3 chorych), co uwarunkowane jest występującymi wadami narządów wewnętrznych oraz zwiększoną zapadalnością na infekcje [4]. Podstawowymi cechami klinicznymi zespołu są: pre- i postnatalne zaburzenia wzrastania, hipotonia mięśniowa, padaczka, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego
oraz charakterystyczny fenotyp twarzy pod postacią: wypukłej gładzizny czoła, brwi o łukowatym przebiegu, szeroko rozstawionych gałek ocznych oraz szerokiej nasady nosa [5]. Objawy te są uznawane za tzw. minimalne cechy zespołu Wolfa i Hirschhorna (the minimal Wolf-Hirschhorn syndrome phenotype) [6]. Wielkość utraconego materiału genetycznego, czyli zasięg delecji, ma swoje implikacje w diagnostyce laboratoryjnej choroby. Delecje obejmujące ok. 4–10 mln par zasad (mpz) mogą zostać zauważone już w klasycznym badaniu cytogenetycznym, czyli ocenie charakterystycznego dla każdego chromosomu wzoru prążkowego z wykorzystaniem mikroskopu świetlnego, natomiast delecje mniejsze od ok. 3 mpz (tzw. mikrodelecje) wymagają zastosowania tzw. techniki FISH (fluorescence in situ hybridisation), czyli badania z użyciem specyficznej (komplementarnej) sondy dla ocenianego fragmentu chromosomu 4p. Trzeba podkreślić, że podstawą rozpoznawania mikrodelecji jest wysunięcie podejrzenia submikroskopowej dele-
"VUPS[ZOJF[HBT[BKLJLPOGMJLUVJOUFSFTÓX 1SBDBQPXTUBBD[ǒǯDJPXPXSBNBDIQSPKFLUV./J*OS1"
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
cji 4p przez klinicystę. Może się ponadto zdarzyć, że mikrodelecja 4p zostanie wykryta przy okazji przeprowadzenia tzw. testu subtelomerowego, czyli badania polegającego na ocenie obszarów subtelomerowych wszystkich chromosomów badanej osoby. Jest to badanie stosowane w diagnostyce idiopatycznej niepełnosprawności intelektualnej i wówczas zidentyfikowanie za pomocą tego badania WHS nie musi być uwarunkowane (poprzedzone) rozpoznaniem klinicznym tej choroby. Dotyczy to przede wszystkim bardzo małych mikrodelecji 4p, o nietypowym obrazie klinicznym. Zespół WH cechuje dość szerokie spektrum fenotypowe, zarówno w zakresie dysmorfii twarzoczaszki, jak i wad wrodzonych oraz historii naturalnej. Ekspresja fenotypowa jest ponadto zmienna w zależności od wieku chorego [7–9]. Wszystko to bywa często przyczyną trudności w diagnostyce klinicznej WHS. Tymczasem chorobę podejrzewa się na podstawie konstelacji określonych objawów klinicznych, stąd też ich znajomość, oparta na opisach opublikowanych przypadków zespołu delecji 4p, ma podstawowe znaczenie dla klinicystów przy ustalaniu rozpoznania klinicznego oraz jego weryfikacji za pomocą badania cytogenetycznego lub techniki FISH. Znajomość fenotypu, a niekiedy tylko specyficznej konstelacji objawów charakterystycznych dla 4p-, pozwala klinicyście „przepowiedzieć” kliniczne rozpoznanie tej choroby i w przypadku prawidłowego wyniku badania cytogenetycznego zlecić wykonanie badania za pomocą techniki FISH w celu weryfikacji diagnozy klinicznej.
motorycznego oraz cechy dysmorfii. Jeden z nich (pacjent 9) urodził się w 36 tygodniu ciąży, 11 pozostałych urodzonych było o czasie (tj. w 38–41 tygodniu ciąży). We wszystkich przypadkach stwierdzono niską masę urodzeniową (u chorych donoszonych masa ciała wynosiła od 1900 do 2700 g, średnio – 2255 g). We wszystkich rodzinach wywiad rodzinny był nieobciążony, natomiast ciążowo-porodowy w 9. W pozostałych 3 przypadkach stwierdzono: u pacjenta 8 – zielone wody płodowe (został oceniony w skali według Apgar na 6 pkt), pacjent 3 miał wykonane badanie prenatalne (amniocentezę) z powodu hipotrofii i małowodzia (stwierdzono prawidłowy kariotyp żeński (46,XX)), w przypadku pacjenta 5 w trakcie ciąży wystąpiło wielowodzie. Cechy fenotypowe i wywiad Pacjenci zostali skierowani do poradni genetycznej w 1 roku życia. W przeprowadzonym badaniu fizykalnym stwierdzono u wszystkich cechy dysmorfii twarzoczaszki (ryc. 1–3) pod postacią: hipertelory-
D[C
.BUFSJBJNFUPEZ W pracy przedstawiono charakterystykę kliniczną 12 chorych z potwierdzonym zespołem Wolfa i Hirschhorna (9 płci żeńskiej, 3 płci męskiej; pacjent 7 zmarł w 1 r.ż.). U wszystkich przyczyną choroby była powstała de novo delecja dystalnego odcinka krótkich ramion chromosomu 4. W 10 przypadkach delecje były widoczne już w klasycznym badaniu cytogenetycznym, na poziomie rozdzielczości 450–500 prążków. Dwukrotnie, przy prawidłowym wyniku badania cytogenetycznego, diagnozę potwierdzono dopiero po wykorzystaniu techniki hybrydyzacji in situ (FISH) z zastosowaniem komercyjnej sondy WHCR (Wolf-Hirschhorn Critical Region).
3ZDB C 1BDKFOUXNȃ 'JHB C 1BUJFOUBHFENPOUIT
D[C
8ZOJLJ Dane kliniczne 12 analizowanych chorych zostały zamieszczone w tab. 1 (chorzy, u których stwierdzono mikrodelecję 4p, to pacjenci 1, 2). Powodem wdrożenia diagnostyki genetycznej było u wszystkich badanych opóźnienie rozwoju psycho-
3ZDB C 1BDKFOUXNȃ 'JHB C 1BUJFOUBHFENPOUIT
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
1Fŗ 8JFMLPžŗEFMFDKJOB DISPNPTPNJF 8JFLDJŕƒZ .BTBVSPE[FOJPXB )JQFSUFMPSZ[N 8ZEBUOFD[PP VLPXBUFCSXJ 4[FSPLJHS[CJFUOPTB ,SØULBSZOJFOLB XBSHPXB ,ŕDJLJVTUTLJFSPXBOF LVEPPXJ $JFOLBHØSOBXBSHB 3P[T[D[FQQPEOJFCJF OJBXBSHJ /JTLPPTBE[POF EZTQMBTUZD[OFVT[Z .BPƒVDIXJF .BPHPXJF 5ZQPXZXZHMŕEUXBS[Z )JQPUPOJBNJŢžOJPXB /JFQFOPTQSBXOPžŗ JOUFMFLUVBMOB ;BCVS[FOJBX[SBTUBOJB 1BEBD[LB *OBQBE Nƒ
;BCVS[FOJBPEƒZ XJBOJB 4BNPE[JFMOFDIPE[F OJF XJFLXMBUBDI
8BEBVLBEVLPTUOP T[LJFMFUPXFHP 8BEBTFSDB /JFEPTVDI $[ŢTUF[BQBMFOJFVDIB žSPELPXFHP 8BEB06/ 8BEBPD[V 8BEBOFSFL
ő Q
ő
ő Q Q →QUFS
.
ő
.
ő
ő
ő
ő
.
ő
CE
CE
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
o o
o
o o
o
o o o
%BOFDJŕƒPXPQPSPEPXF %ZTNPSGJBUXBS[Z o o CE o
o
o
o o o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
B
B
C
o
CE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
CE
Sƒ
CE
CE
o
o
o
CE
o
CE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
CE
o o
o
o o
o
o
o
o
o
o
o
CE
o
o
o
o
o o o
o o
o o
o o o CE o o o o o o CE o 8BEB[FXOŢUS[OZDIOBS[ŕEØXQDJPXZDI
o o
o o
o o o
8OŢUSPTUXP 4QPE[JFDUXP DFDIBPCFDOB oCSBL B NJŢLLJFHP C UXBSEFHP [B[OBD[POFPCKBXZTLBEBKŕTJŢOBU[XNJOJNBMOZGFOPUZQ8)4 XTUPQOJVMFLLJN XTUPQOJVVNJBSLPXBOZN XTUPQOJVHŢCPLJN CEoCSBLEBOZDI
5BCFMB $FDIZLMJOJD[OFQBDKFOUÓX[[FTQPFN8PMGB)JSTDIIPSOB 5BCMF $MJOJDBMGFBUVSFTPGQBUJFOUTXJUI8PMG)JSTDIIPSOTZOESPNF
o
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
D[C
3ZDB C 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JHB C 1BUJFOUBHFEZFBST
zmu (12/12), wypukłej gładzizny czoła (9/12), łukowatego przebiegu brwi (1/12), szerokiego grzbietu nosa (7/12), krótkiej rynienki wargowej (7/12), skierowanych ku dołowi kącików ust (7/12) oraz wąskiej czerwieni górnej wargi (5/12). Odnotowano ponadto małożuchwie (12/12) i nisko osadzone, dysplastyczne małżowiny uszne (10/12). U 3 chorych występowały płytko osadzone gałki oczne (pacjenci 2, 7, 11) W badaniu antropometrycznym stwierdzono małogłowie (12/12) oraz niedobór wzrostu (12/12). U wszystkich chorych w wywiadzie odnotowano słaby przyrost masy ciała. U 4 chorych (pacjenci 3, 7, 9 i 11) w okresie noworodkowym występowała hipoglikemia. U 3 (pacjenci 1, 6, 11) stwierdzono podwyższone stężenie cholesterolu (powyżej 200 mg%, u pacjenta 11 >320 mg%). Wady wrodzone Najczęściej występującymi zaburzeniami rozwojowymi w grupie chorych z zespołem WH były: wada serca (u 8), wada układu moczowego (u 5), nieprawidłowości w budowie zewnętrznych narządów płciowych – wnętrostwo (u 3) oraz spodziectwo (u 2), a także wady układu mięśniowo-szkieletowego (u 4) i rozszczep wargi/podniebienia (u 2). Spośród wad serca odnotowano: ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu II (ASDII), w jednym przypadku ubytek współistniał z przewodem tętniczym (PDA), ponadto: ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD), zastawkowe zwężenie aorty oraz zwężenie zastawki płucnej z tętniakiem w miejscu otworu owalnego (ale bez wyraźnego przepływu między przedsionkami). U 2 chorych stwierdzono hipoplazję nerek, w tym u jednego (pacjent 3) z wyrównaną niewydolnością nerek. U 2 innych chorych (pacjenci 9, 12) wystąpiło wynicowanie pęcherza moczowego. Jeden chory (pacjent
3) po przebytej zakrzepicy żyły udowej, biodrowej i głównej górnej wymagał leczenia nerkozastępczego. Wśród wad układu mięśniowo-szkieletowego rozpoznano: u pacjenta 4 – zniekształcenie stóp, u pacjenta 7 – rozszczep kręgosłupa, stopę płasko-koślawą oraz niedorozwój stawu biodrowego, u pacjenta 10 – stopy końsko-szpotawe, a u pacjenta 11 – stopy koślawe. Rozszczep wargi odnotowano u 2 chorych, natomiast rozszczep podniebienia u 2, przy czym u pacjenta 5 obejmował on podniebienie twarde, a u pacjenta 3 – miękkie. W jednym przypadku odnotowano występowanie blizny w okolicy rynienki nosowo-wargowej, jednak bez rozszczepu wargi (pacjent 5). Wada rozwojowa mózgowia wystąpiła u 1 chorego (pacjent 12) i miała charakter hipoplazji oraz częściowej agenezji ciała modzelowatego. Innymi zaburzeniami rozwojowymi, jakie wystąpiły w analizowanej grupie, były: w obrębie gałki ocznej – anomalia Riegera (pacjent 8), rozszczep tęczówki, zaćma, stożkowatość rogówki (pacjent 2), niedorozwój (zwężenie) kanalików łzowych (pacjenci 2, 10), wada rozwojowa powiek (niedomykalność szpar powiekowych) (pacjent 12), a także skórzak nagałkowy (pacjent 2), a ponadto – wyrośla przeduszne (obustronne, pacjent 8; jednostronne, pacjent 9) i skrzywienie przegrody nosa (pacjent 3). U jednego badanego odnotowano przepuklinę pępkową (pacjent 6). Nieprawidłowy zgryz występował u 2 chorych (pacjenci 2, 5). Zaburzenia neurologiczne i rozwój U wszystkich badanych rozpoznano opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Jednak stopień występującej niepełnosprawności intelektualnej był różny, od lekkiego (m.in. pacjent 2) do głębokiego (m.in. pacjent 8). Pacjentka 2, oprócz stosunkowo bogatego zasobu słów i umiejętności werbalnych, jest też sprawna ruchowo i manualnie. Stwierdzono jednak nadpobudliwość emocjonalną. Natomiast pacjent 8 w wieku 9 lat posługiwał się czynnie tylko jednym wyrazem („daj”), ponadto ma stereotypie ruchowe. W wykonanym badaniu EEG stwierdzono uogólnione zmiany napadowe. Padaczka została rozpoznana u wszystkich żyjących pacjentów. Pierwszy napad odnotowano w czasie od okresu noworodkowego (pacjent 9) do 4 roku życia (pacjent 6), przy czym ich morfologia jest różna. Wśród badanych, 3 chorych nie chodziło samodzielnie, np. pacjent 8 w wieku 14 lat chodził prowadzony za 2 ręce, a samodzielnie poruszał się na pośladkach. U 2 pacjentów (6, 9) stwierdzono niedosłuch.
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
0NÓXJFOJF Fenotypowo WHS charakteryzuje się pre- i postnatalnymi zaburzeniami wzrastania, hipotonią mięśniową, opóźnieniem rozwoju psychoruchowego zwykle znacznego stopnia, padaczką oraz swoistymi cechami dysmorfii twarzoczaszki. Są to przede wszystkim: małogłowie, wypukła gładzizna czoła, łukowaty przebieg brwi, szeroko rozstawione i płytko osadzone gałki oczne, szerokie szpary powiekowe, szeroka nasada i długi grzbiet nosa, krótka rynienka nosowo-wargowa, hipoplazja szczęki, wąska szpara ust oraz nisko osadzone i hipoplastyczne uszy. W ocenie dysmorfii twarzy u pacjentów z WHS powszechnie przyjęło się porównanie do „hełmu wojownika greckiego” (Greek warrior helmet face), głównie ze względu na: wydatne czoło, przebieg brwi (w części przyśrodkowej skośnie w dół, a w części bocznej łukowato) oraz hiperteloryzm. Z obserwacji przedstawionych chorych wynika jednak, że fenotyp twarzy nie u każdego jest tak charakterystyczny, stąd też nie u wszystkich na podstawie badania przedmiotowego można było od razu wysunąć podejrzenie zespołu WH. Typowy wygląd prezentowało bez wątpienia 5 pacjentów [2, 6–9]. Trzeba jednak podkreślić, że stosunkowo dobre funkcjonowanie intelektualne pacjenta 2 mogło nieco utrudniać rozpoznanie kliniczne. Inną kwestią jest to, że fenotyp zmienia się nieco wraz z wiekiem chorych (ryc. 4–6). Najbardziej typowy wydaje się w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym. W wieku późniejszym twarz staje się bardziej podłużna, zmniejsza się wypukłość gładzizny oraz kształt ust, co może utrudniać diagnostykę fenotypową. Należy jednak podkreślić, że o podejrzeniu WHS nie decyduje jedynie określony fenotyp. Równie istotna jest historia naturalna choroby, w tym przypadku: mała masa urodzeniowa oraz obserwowane już od okresu noworodkowego – wybitnie
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUFOUBHFEZFBST
D[C
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUJFOUBHFEZFBST
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUJFOUBHFEZFBST
słaby przyrost masy ciała, mimo prawidłowej podaży kalorycznej (m. in. związany z osłabieniem odruchu ssania czy zaburzoną koordynacją połykania), znaczna hipotonia mięśniowa, skłonność do infekcji oraz – pojawiająca się już w okresie niemowlęcym – padaczka o różnej morfologii i trudno poddająca się terapii. Warto omówić wygląd twarzy pacjenta 8. Mimo iż prezentował dość charakterystyczny fenotyp (przede wszystkim ze względu na dolną część twarzy, tj. krótką rynienkę nosowo-wargową oraz typowy układ ust z kącikami skierowanymi ku dołowi), to występująca hipoplastyczna lewa małżowina uszna oraz wyrośla przeduszne z pewnością mogły utrudniać diagnostykę kliniczną. Równie zmienny przebieg może mieć rozwój psychomotoryczny chorych z zespołem WH. Choroba jest generalnie uznawana za zaburzenie ze znacznym stopniem opóźnienia rozwoju (m.in. brakiem mowy i zdolności samodzielnego poruszania się) [8, 9]. Jednak, jak już wspomniano, niepełnosprawność inte-
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
lektualna w badanej grupie zawierała się w przedziale od lekkiej do głębokiej. W największym stopniu zaburzenia rozwojowe dotyczą zdolności motorycznych oraz mowy czynnej. Osoby dotknięte tą chorobą z reguły nabywają umiejętność samodzielnego chodzenia oraz zdolność komunikacji werbalnej (aczkolwiek ta jest zwykle ograniczona do pojedynczych słów lub zwrotów) ze znacznym opóźnieniem. Rozwój może być ponadto zaburzony przez hipotonię mięśniową, wady układu kostnego (przede wszystkim wady stóp i skrzywienie kręgosłupa), a także padaczkę lub wady wrodzone. Wady wrodzone są uważane za stałą cechę WHS. Najczęściej występują: rozszczep podniebienia/wargi, wady serca (zwykle pod postacią ubytków w przegrodach międzyprzedsionkowej i międzykomorowej), wady ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza linii pośrodkowej: agenezja ciała modzelowatego i spoidła móżdżku), wady oczu (rozszczep tęczówki, anomalia Riegera, zez, oczopląs) oraz wady nerek i zewnętrznych męskich narządów płciowych (spodziectwo i wnętrostwo). Częste są ponadto wady układu kostnego (rozszczep kręgów części lędźwiowej lub krzyżowej, wady stóp, skolioza) czy niedosłuch (głównie typu przewodzeniowego). Dużym problemem jest mały przyrost masy ciała oraz nawracające infekcje, przede wszystkim dróg oddechowych oraz zapalenia ucha środkowego. Słaby przyrost masy ciała obserwowano u wszystkich prezentowanych chorych (masa ciała i wzrost były poniżej 3 centyla), natomiast częste infekcje odnotowano u 4 (w tym u pacjenta 11 dotyczyły też układu moczowego, a u pacjenta 8 – głównie dolnych dróg oddechowych). U chorych z WHS wykazano istnienie niedoborów przeciwciał, zwłaszcza klasy IgA i IgG [10]. Zaburzenia immunologiczne zauważono również u jednego z omawianych chorych (pacjent 8). Stwierdzono obniżenie IgA i IgM [IgA = 32 mg/dl (n = 56–272), IgM = 36 mg/dl (n = 56–364)], natomiast prawidłowe stężenia IgG. Zespół Wolfa i Hirschhorna znacznie częściej występuje o osób płci żeńskiej, aniżeli męskiej (2:1), co zostało również zaobserwowane w prezentowanej grupie chorych (9 płci żeńskiej oraz 3 płci męskiej). Jak dotychczas fakt ten nie znalazł wytłumaczenia. Na pewno nie wynika on z uwarunkowania genetycznego choroby (nie jest sprzężona z chromosomem X). Do wystąpienia zespołu WH dochodzi wskutek utraty fragmentu materiału genetycznego, zawartego na krótkim ramieniu chromosomu 4, co prowadzi do monosomii tegoż odcinka. W ok. 87% przypadków delecja terminalna krótkich ramion chromosomu 4 powstała de novo, w 5–13% jako efekt dziedziczenia transloka-
cji rodzinnych oraz w ok. 1,6% jako wynik translokacji niezrównoważonych powstałych de novo. Jak stwierdzono we wstępie, wielkość utraconego fragmentu może być różna, jednak za tzw. region krytyczny dla WHS (WHSCR – Wolf-Hirschhorn syndrome critical region) uznano fragment 4p16.3, obejmujący około 165 kp (tysięcy par zasad) [11]. Wśród genów odpowiedzialnych za ekspresję kliniczną choroby wymienia się WHSC1 (Wolf-Hirschhorn syndrome candidate 1; zlokalizowany w 2/3 dystalnej części WHSCR) oraz LETM1, znajdujący się w regionie WHSCR – 2, zaproponowanym przez ZOLLINO i wsp. jako nowy, krytyczny dla wystąpienia zespołu region [12]. Gen WSC1 jest odpowiedzialny za wystąpienie charakterystycznej dysmorfii twarzy, natomiast LETM1 jest najprawdopodobniej związany z występowaniem w zespole WH padaczki. Kolejnym genem wymienianym wśród czynników etiologicznych choroby jest WHSC2 (Wolf-Hirschhorn syndrome candidate 2), zmapowany w obszarze WSCR. Jego znaczenie nie zostało jednak jeszcze poznane. Fenotyp zespołu wydaje się, według niektórych badań, zależny od wielkości delecji, tj. utrata małego fragmentu ma się objawiać łagodnym fenotypem WHS, zarówno pod względem obecności wad wrodzonych, jak i niepełnosprawności intelektualnej. Według niektórych prac, delecje wielkości 2,8–3,5 mpz skutkują łagodną postacią WHS, objawiającą się typową dysmorfią twarzy, hipotonią, zaburzeniami wzrastania, opóźnieniem rozwoju i brakiem dużych wad wrodzonych [5, 6, 12, 13]. Według innych autorów, korelacja taka nie jest aż tak jednoznaczna [11, 14, 15]. Zależność między wielkością utraconego fragmentu a prezentacją kliniczną choroby nie została jednoznacznie odnotowana również w prezentowanej grupie chorych. Mamy jednak świadomość, że liczebność obu grup nie jest wystarczająca do dokonania rzetelnej oceny statystycznej. Na przykładzie wad wrodzonych widać, że np. wady serca wystąpiły zarówno wśród chorych z mikrodelecją, jak i większym ubytkiem 4p (odpowiednio u 2/2 chorych (zastawkowe zwężenie aorty oraz ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej) vs. 6/10 (ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy, ubytek w przegrodzie międzykomorowej oraz zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej z tętniakiem w miejscu otworu owalnego)). Podobnie w obu grupach stwierdzono wadę oczu (1/2 vs. 3/10). Można jednak zauważyć, że wada OUN wystąpiła tylko u pacjenta z delecją (pacjent 12), która obejmowała największy w analizowanej grupie chorych fragment 4p (sięgała do 13 prążka). Także tylko wśród chorych z delecją widoczną w badaniu cytogenetycznym
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
stwierdzono wady układu moczowego (4/9, w tym 4 przypadki hipoplazji nerek oraz 2 wynicowania pęcherza moczowego) oraz rozszczep podniebienia (4/9). Stwierdzono także, że stopień opóźnienia rozwoju psychomotorycznego był najgłębszy u 4 pacjentów (6, 8, 11 oraz w mniejszym stopniu 9), u których ubytek 4p był duży, widoczny już w klasycznym badaniu cytogenetycznym (tab. 1). Natomiast u chorych z mikrodelecją zaburzenia rozwojowe nie były aż tak nasilone. W obu grupach odnotowano ponadto padaczkę, hipotonię mięśniową oraz zaburzenia wzrastania. Warto zauważyć, że najwcześniej padaczka ujawniła się u chorego ze stosunkowo dużą delecją 4p (pacjent 9). Nieco odmiennie prezentowała się w obu grupach cecha określona jako „klasyczny fenotyp WHS”. Jest to jednak objaw na tyle subiektywny, że nie powinien być według nas przedmiotem porównania między obiema grupami. Zespół Wolfa i Hirschhorna nie zawsze ma przebieg klasyczny, może więc stwarzać określone problemy, zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Pierwszym etapem diagnostyki każdego zespołu wad wrodzonych jest obecnie klasyczne badanie cytogenetyczne. Już w nim, na krótkim ramieniu chromosomu 4, może zostać zauważona delecja, co będzie jednoznaczne z wykryciem choroby. Jest to jednak możliwe tylko w przypadku, gdy delecja ta będzie odpowiednio duża (tj. możliwa do zaobserwowania w mikroskopie świetlnym). W badaniu cytogenetycznym można również stwierdzić występowanie translokacji chromosomowej, obejmującej obszar 4p, co również pozwoli na rozpoznanie zespołu WH. W obu takich sytuacjach konieczne jest wykonanie badania cytogenetycznego u rodziców probanda. Natomiast w przypadku podejrzewania choroby (wysuniętego na podstawie określonego obrazu klinicznego) i w razie prawidłowego wyniku badania cytogenetycznego, wskazane jest wykonanie badania techniką FISH z zastosowaniem sondy specyficznej dla WHS. Dotyczy to przypadków choroby uwarunkowanych tzw. mikrodelecją. Możliwe jest również wykrycie bądź potwierdzenie zespołu w teście subtelomerowym, który umożliwia identyfikację przypadków WHS spowodowanych delecją w obszarze subtelomerowym (dystalnym) krótkiego ramienia chromosomu 4. Identyfikacja choroby u dziecka, bez względu na zastosowaną technikę (klasyczne badanie cytogenetyczne, technika FISH ze specyficzną sondą lub test subtelomerowy) jest zawsze wskazaniem do przeprowadzenia odpowiedniego badania cytogenetycznego u obojga rodziców. Jeśli zespół WH zostanie już potwierdzony za pomocą badań genetycznych, wskazane jest przeprowadzenie u chorego określonych badań diagnostycznych
oraz objęcie rodziny poradnictwem genetycznym. Oprócz postępowania i diagnostyki objawowej, niezbędne jest badanie echokardiograficzne oraz ultrasonograficzne jamy brzusznej, ocena słuchu, a także badanie okulistyczne. Bardzo istotne znaczenie dla rozwoju dzieci z WHS ma ponadto usprawnianie neurorozwojowe oraz kontrola napadów padaczkowych i leczenie zaburzeń gastrologicznych.
1*Ư.*&//*$580 1.
Hirschhorn K, Cooper HL. Chromosomal aberrations in human disease. A review of the status of cytogenetics in medicine. Am J Med 1961; 31: 442–470.
2.
Hirschhorn K, Cooper HL, Firschein IL. Deletion of short arms of chromosome 4-5 in a child with defects of midline fusion. Humangenetik 1965; 1(5): 479–482.
3.
Wolf U, Reinwien H, Porsch R, Schroter R, Baitsch H. Defizienz an den kurzen Armen eines Chromosomes Nr. 4. Humangenetik 1965; 1: 397–413.
4.
Shannon NL, Malty EL, Rugby AS, Quarrell OWJ. An epidemiological study of Wolf-Hirschorn syndrome: life expectancy and cause of mortality. J Med Genet 2001; 38: 674–679.
5.
Ferrarini A, Selicorni A, Cagnoli G, i wsp. Distinct facial dysmorphism, pre- and postnatal growth retardation, microcephaly, seizures, mental retardation and hypotonia. Ital J Pediatr 2003; 29: 393–397.
6.
Zollino M, Di Stefano C, Zampino G, i wsp. Genotype-phenotype correlations and clinical diagnostic criteria in Wolf-Hirschhorn syndrome. Am J Med Genet 2000; 94(3): 254–261.
7.
Battaglia A, Carem JC, Viskochil DH, i wsp. Wolf-Hirschhorn syndrome (WHS): a history in pictures. Clinical Dysmorphology 2000; 9: 25–30.
8.
Battaglia A, Carem JC, Cederholm P, i wsp. Natural history of Wolf-Hirschhorn syndrome: experience with 15 cases. Pediatrics 1999; 103: 830–836.
9.
Iwanowski PS, Midro AT. Poradnictwo genetyczne w zespole Wolfa-Hirschhorna (częściowej monosomii 4p). Część I. Fenotyp morfologiczny i behawioralny z uwzględnieniem historii naturalnej. Przegl Pediatr 2002; 32(4).
10. Hanley-Lopez J, Estabrooks LL, Stiehm R. Antibody deficiency in Wolf-Hirschhorn syndrome. J Pediatr 1998; 133(1): 141– –143. 11. Wright TJ, Ricke DO, Denison K, i wsp. A transcript map of the newly defined 165 kb Wolf-Hirschhorn syndrome critical region. Hum Mol Genet 1997; 6(2): 317–324. 12. Zollino M, Lecce R, Fischetto R, i wsp. Mapping the Wolf-Hirschhorn syndrome phenotype outside the currently accepted WHS critical region and defining a new critical region, WHSCR-2. Am J Hum Genet 2003; 72: 590–597. 13. Wieczorek D, Krause M, Majewski F, i wsp. Effect of the size of the deletion and clinical manifestation in Wolf-Hirschhorn
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
syndrome: analysis of 13 patients with a de novo deletion. Eur J
"ESFTEPLPSFTQPOEFODKJ
Hum Genet 2000; 8(7): 519–526.
Magdalena Białecka
14. Wilson MG, Towner JW, Coffin GS, i wsp. Genetic and clinical
Zakład Genetyki Medycznej IP-Centrum Zdrowia Dziecka
studies in 13 patients with the Wolf-Hirschhorn syndrome [de-
Aleja Dzieci Polskich 20
l(4p)]. Hum Genet 1981; 59(4): 297–307.
04-736 Warszawa
15. Estabrooks LL, Lamb AN, Aylsworth AS, i wsp. Molecular cha-
tel. 022 815 74 52; fax. 022 815 74 57
racterization of chromosome 4p deletions resulting in Wolf-Hir-
mail: [email protected]
schhorn syndrome. J Med Genet 1994; 31(2): 103–107.
1SBDǒOBEFTBOPS
;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OB PQBSUBOBQS[ZQBELBDI 8PMG)JSTDIIPSOTZOESPNFmDMJOJDBMDIBSBDUFSJTUJDTCBTFEPODBTFT .BHEBMFOB#JBFDLB "MFLTBOESB+F[FMB4UBOFL .BSJB(BKEVMFXJD[ ,SZTUZOB4QPEBS "OOB(VULPXTLB "MFLTBOESB.BSD[BL .BHPS[BUB(VSLBV.BMFDIB .POJLB,VHBVEP "OOB.BSD[BL)BVQLB ,SZTUZOB$IS[BOPXTLB .BHPS[BUB,SBKFXTLB8BMBTFL
;BLBE(FOFUZLJ.FEZD[OFK *OTUZUVUt1PNOJLm$FOUSVN;ESPXJB%[JFDLBuX8BST[BXJF ,JFSPXOJLQSPGESIBCONFE.BHPS[BUB,SBKFXTLB8BMBTFL 1PSBEOJB(FOFUZD[OB8PKFXÓE[LJFHP;FTQPV0DISPOZ;ESPXJB.BULJ %[JFDLBJ.PE[JFȃZX,BUPXJDBDI ,JFSPXOJLMFL8PKDJFDI3ZDIFM
;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBKFTUDIPSPCLJVXBSVOLPXBOLJD[ǒǯDJPXLJEFMFDKLJLSÓULJFHPSBNJFOJBDISPNPTPNV;FX[HMǒ EVOBDIBSBLUFSZTUZD[OZGFOPUZQUXBS[ZKFKEJBHOPTUZLBLMJOJD[OBNPȃFTJǒXZEBXBljTUPTVOLPXPQSPTUB OJF[BXT[FKFE OBL[FULOLJljTJǒNPȃOB[LMBTZD[OLJQPTUBDJLJUFKDIPSPCZ $FMQSBDZ1S[FETUBXJFOJF[SÓȃOJDPXBOFHP[BLSFTVLMJOJD[OFHP [FTQPVQ [VX[HMǒEOJFOJFNCBEBǤHFOFUZD[OZDIJLPSFMBDKJGFOPUZQHFOPUZQ .BUFSJBDIPSZDI[QPUXJFSE[POZN SP[QP[OBOJFNDIPSPCZ 8OJPTLJ8EJBHOPTUZDF[FTQPV8)LMVD[PXF[OBD[FOJFNBOJFUZMLPGFOPUZQUXBS[Z BMFDBP ǯDJPXZPCSB[LMJOJD[OZJQS[FCJFHDIPSPCZ 4PXBLMVD[PXF [FTQÓ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m ¥CZ1PMTLJF 5PXBS[ZTUXP1FEJBUSZD[OF
;
espół Wolfa i Hirschhorna (WHS, MIM 19190) jest zaburzeniem uwarunkowanym częściową delecją krótkiego ramienia chromosomu 4 (4p-). W zależności od wielkości tej delecji dochodzi do utraty różnej liczby leżących obok siebie genów i stąd też zespół WH został zaliczony do grupy chorób określanych jako zespoły przyległych genów (lub zespoły mikrodelecji). Po raz pierwszy zespół ten został opisany w 1961 r. przez KURTA HIRSCHHORNA i HERBERTA COOPERA [1], a wyodrębniony niezależnie przez HIRSCHHORNA i wsp. [2] oraz WOLFA i wsp. [3] w 1965 r. Występuje z częstością ok. 1:50 000 żywych urodzeń. W okresie noworodkowym i niemowlęcym choroba charakteryzuje się stosunkowo wysoką śmiertelnością (umiera ok. 1/3 chorych), co uwarunkowane jest występującymi wadami narządów wewnętrznych oraz zwiększoną zapadalnością na infekcje [4]. Podstawowymi cechami klinicznymi zespołu są: pre- i postnatalne zaburzenia wzrastania, hipotonia mięśniowa, padaczka, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego
oraz charakterystyczny fenotyp twarzy pod postacią: wypukłej gładzizny czoła, brwi o łukowatym przebiegu, szeroko rozstawionych gałek ocznych oraz szerokiej nasady nosa [5]. Objawy te są uznawane za tzw. minimalne cechy zespołu Wolfa i Hirschhorna (the minimal Wolf-Hirschhorn syndrome phenotype) [6]. Wielkość utraconego materiału genetycznego, czyli zasięg delecji, ma swoje implikacje w diagnostyce laboratoryjnej choroby. Delecje obejmujące ok. 4–10 mln par zasad (mpz) mogą zostać zauważone już w klasycznym badaniu cytogenetycznym, czyli ocenie charakterystycznego dla każdego chromosomu wzoru prążkowego z wykorzystaniem mikroskopu świetlnego, natomiast delecje mniejsze od ok. 3 mpz (tzw. mikrodelecje) wymagają zastosowania tzw. techniki FISH (fluorescence in situ hybridisation), czyli badania z użyciem specyficznej (komplementarnej) sondy dla ocenianego fragmentu chromosomu 4p. Trzeba podkreślić, że podstawą rozpoznawania mikrodelecji jest wysunięcie podejrzenia submikroskopowej dele-
"VUPS[ZOJF[HBT[BKLJLPOGMJLUVJOUFSFTÓX 1SBDBQPXTUBBD[ǒǯDJPXPXSBNBDIQSPKFLUV./J*OS1"
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
cji 4p przez klinicystę. Może się ponadto zdarzyć, że mikrodelecja 4p zostanie wykryta przy okazji przeprowadzenia tzw. testu subtelomerowego, czyli badania polegającego na ocenie obszarów subtelomerowych wszystkich chromosomów badanej osoby. Jest to badanie stosowane w diagnostyce idiopatycznej niepełnosprawności intelektualnej i wówczas zidentyfikowanie za pomocą tego badania WHS nie musi być uwarunkowane (poprzedzone) rozpoznaniem klinicznym tej choroby. Dotyczy to przede wszystkim bardzo małych mikrodelecji 4p, o nietypowym obrazie klinicznym. Zespół WH cechuje dość szerokie spektrum fenotypowe, zarówno w zakresie dysmorfii twarzoczaszki, jak i wad wrodzonych oraz historii naturalnej. Ekspresja fenotypowa jest ponadto zmienna w zależności od wieku chorego [7–9]. Wszystko to bywa często przyczyną trudności w diagnostyce klinicznej WHS. Tymczasem chorobę podejrzewa się na podstawie konstelacji określonych objawów klinicznych, stąd też ich znajomość, oparta na opisach opublikowanych przypadków zespołu delecji 4p, ma podstawowe znaczenie dla klinicystów przy ustalaniu rozpoznania klinicznego oraz jego weryfikacji za pomocą badania cytogenetycznego lub techniki FISH. Znajomość fenotypu, a niekiedy tylko specyficznej konstelacji objawów charakterystycznych dla 4p-, pozwala klinicyście „przepowiedzieć” kliniczne rozpoznanie tej choroby i w przypadku prawidłowego wyniku badania cytogenetycznego zlecić wykonanie badania za pomocą techniki FISH w celu weryfikacji diagnozy klinicznej.
motorycznego oraz cechy dysmorfii. Jeden z nich (pacjent 9) urodził się w 36 tygodniu ciąży, 11 pozostałych urodzonych było o czasie (tj. w 38–41 tygodniu ciąży). We wszystkich przypadkach stwierdzono niską masę urodzeniową (u chorych donoszonych masa ciała wynosiła od 1900 do 2700 g, średnio – 2255 g). We wszystkich rodzinach wywiad rodzinny był nieobciążony, natomiast ciążowo-porodowy w 9. W pozostałych 3 przypadkach stwierdzono: u pacjenta 8 – zielone wody płodowe (został oceniony w skali według Apgar na 6 pkt), pacjent 3 miał wykonane badanie prenatalne (amniocentezę) z powodu hipotrofii i małowodzia (stwierdzono prawidłowy kariotyp żeński (46,XX)), w przypadku pacjenta 5 w trakcie ciąży wystąpiło wielowodzie. Cechy fenotypowe i wywiad Pacjenci zostali skierowani do poradni genetycznej w 1 roku życia. W przeprowadzonym badaniu fizykalnym stwierdzono u wszystkich cechy dysmorfii twarzoczaszki (ryc. 1–3) pod postacią: hipertelory-
D[C
.BUFSJBJNFUPEZ W pracy przedstawiono charakterystykę kliniczną 12 chorych z potwierdzonym zespołem Wolfa i Hirschhorna (9 płci żeńskiej, 3 płci męskiej; pacjent 7 zmarł w 1 r.ż.). U wszystkich przyczyną choroby była powstała de novo delecja dystalnego odcinka krótkich ramion chromosomu 4. W 10 przypadkach delecje były widoczne już w klasycznym badaniu cytogenetycznym, na poziomie rozdzielczości 450–500 prążków. Dwukrotnie, przy prawidłowym wyniku badania cytogenetycznego, diagnozę potwierdzono dopiero po wykorzystaniu techniki hybrydyzacji in situ (FISH) z zastosowaniem komercyjnej sondy WHCR (Wolf-Hirschhorn Critical Region).
3ZDB C 1BDKFOUXNȃ 'JHB C 1BUJFOUBHFENPOUIT
D[C
8ZOJLJ Dane kliniczne 12 analizowanych chorych zostały zamieszczone w tab. 1 (chorzy, u których stwierdzono mikrodelecję 4p, to pacjenci 1, 2). Powodem wdrożenia diagnostyki genetycznej było u wszystkich badanych opóźnienie rozwoju psycho-
3ZDB C 1BDKFOUXNȃ 'JHB C 1BUJFOUBHFENPOUIT
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
1Fŗ 8JFMLPžŗEFMFDKJOB DISPNPTPNJF 8JFLDJŕƒZ .BTBVSPE[FOJPXB )JQFSUFMPSZ[N 8ZEBUOFD[PP VLPXBUFCSXJ 4[FSPLJHS[CJFUOPTB ,SØULBSZOJFOLB XBSHPXB ,ŕDJLJVTUTLJFSPXBOF LVEPPXJ $JFOLBHØSOBXBSHB 3P[T[D[FQQPEOJFCJF OJBXBSHJ /JTLPPTBE[POF EZTQMBTUZD[OFVT[Z .BPƒVDIXJF .BPHPXJF 5ZQPXZXZHMŕEUXBS[Z )JQPUPOJBNJŢžOJPXB /JFQFOPTQSBXOPžŗ JOUFMFLUVBMOB ;BCVS[FOJBX[SBTUBOJB 1BEBD[LB *OBQBE Nƒ
;BCVS[FOJBPEƒZ XJBOJB 4BNPE[JFMOFDIPE[F OJF XJFLXMBUBDI
8BEBVLBEVLPTUOP T[LJFMFUPXFHP 8BEBTFSDB /JFEPTVDI $[ŢTUF[BQBMFOJFVDIB žSPELPXFHP 8BEB06/ 8BEBPD[V 8BEBOFSFL
ő Q
ő
ő Q Q →QUFS
.
ő
.
ő
ő
ő
ő
.
ő
CE
CE
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
o o
o
o o
o
o o o
%BOFDJŕƒPXPQPSPEPXF %ZTNPSGJBUXBS[Z o o CE o
o
o
o o o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
B
B
C
o
CE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
CE
Sƒ
CE
CE
o
o
o
CE
o
CE
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
CE
o o
o
o o
o
o
o
o
o
o
o
CE
o
o
o
o
o o o
o o
o o
o o o CE o o o o o o CE o 8BEB[FXOŢUS[OZDIOBS[ŕEØXQDJPXZDI
o o
o o
o o o
8OŢUSPTUXP 4QPE[JFDUXP DFDIBPCFDOB oCSBL B NJŢLLJFHP C UXBSEFHP [B[OBD[POFPCKBXZTLBEBKŕTJŢOBU[XNJOJNBMOZGFOPUZQ8)4 XTUPQOJVMFLLJN XTUPQOJVVNJBSLPXBOZN XTUPQOJVHŢCPLJN CEoCSBLEBOZDI
5BCFMB $FDIZLMJOJD[OFQBDKFOUÓX[[FTQPFN8PMGB)JSTDIIPSOB 5BCMF $MJOJDBMGFBUVSFTPGQBUJFOUTXJUI8PMG)JSTDIIPSOTZOESPNF
o
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
D[C
3ZDB C 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JHB C 1BUJFOUBHFEZFBST
zmu (12/12), wypukłej gładzizny czoła (9/12), łukowatego przebiegu brwi (1/12), szerokiego grzbietu nosa (7/12), krótkiej rynienki wargowej (7/12), skierowanych ku dołowi kącików ust (7/12) oraz wąskiej czerwieni górnej wargi (5/12). Odnotowano ponadto małożuchwie (12/12) i nisko osadzone, dysplastyczne małżowiny uszne (10/12). U 3 chorych występowały płytko osadzone gałki oczne (pacjenci 2, 7, 11) W badaniu antropometrycznym stwierdzono małogłowie (12/12) oraz niedobór wzrostu (12/12). U wszystkich chorych w wywiadzie odnotowano słaby przyrost masy ciała. U 4 chorych (pacjenci 3, 7, 9 i 11) w okresie noworodkowym występowała hipoglikemia. U 3 (pacjenci 1, 6, 11) stwierdzono podwyższone stężenie cholesterolu (powyżej 200 mg%, u pacjenta 11 >320 mg%). Wady wrodzone Najczęściej występującymi zaburzeniami rozwojowymi w grupie chorych z zespołem WH były: wada serca (u 8), wada układu moczowego (u 5), nieprawidłowości w budowie zewnętrznych narządów płciowych – wnętrostwo (u 3) oraz spodziectwo (u 2), a także wady układu mięśniowo-szkieletowego (u 4) i rozszczep wargi/podniebienia (u 2). Spośród wad serca odnotowano: ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu II (ASDII), w jednym przypadku ubytek współistniał z przewodem tętniczym (PDA), ponadto: ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD), zastawkowe zwężenie aorty oraz zwężenie zastawki płucnej z tętniakiem w miejscu otworu owalnego (ale bez wyraźnego przepływu między przedsionkami). U 2 chorych stwierdzono hipoplazję nerek, w tym u jednego (pacjent 3) z wyrównaną niewydolnością nerek. U 2 innych chorych (pacjenci 9, 12) wystąpiło wynicowanie pęcherza moczowego. Jeden chory (pacjent
3) po przebytej zakrzepicy żyły udowej, biodrowej i głównej górnej wymagał leczenia nerkozastępczego. Wśród wad układu mięśniowo-szkieletowego rozpoznano: u pacjenta 4 – zniekształcenie stóp, u pacjenta 7 – rozszczep kręgosłupa, stopę płasko-koślawą oraz niedorozwój stawu biodrowego, u pacjenta 10 – stopy końsko-szpotawe, a u pacjenta 11 – stopy koślawe. Rozszczep wargi odnotowano u 2 chorych, natomiast rozszczep podniebienia u 2, przy czym u pacjenta 5 obejmował on podniebienie twarde, a u pacjenta 3 – miękkie. W jednym przypadku odnotowano występowanie blizny w okolicy rynienki nosowo-wargowej, jednak bez rozszczepu wargi (pacjent 5). Wada rozwojowa mózgowia wystąpiła u 1 chorego (pacjent 12) i miała charakter hipoplazji oraz częściowej agenezji ciała modzelowatego. Innymi zaburzeniami rozwojowymi, jakie wystąpiły w analizowanej grupie, były: w obrębie gałki ocznej – anomalia Riegera (pacjent 8), rozszczep tęczówki, zaćma, stożkowatość rogówki (pacjent 2), niedorozwój (zwężenie) kanalików łzowych (pacjenci 2, 10), wada rozwojowa powiek (niedomykalność szpar powiekowych) (pacjent 12), a także skórzak nagałkowy (pacjent 2), a ponadto – wyrośla przeduszne (obustronne, pacjent 8; jednostronne, pacjent 9) i skrzywienie przegrody nosa (pacjent 3). U jednego badanego odnotowano przepuklinę pępkową (pacjent 6). Nieprawidłowy zgryz występował u 2 chorych (pacjenci 2, 5). Zaburzenia neurologiczne i rozwój U wszystkich badanych rozpoznano opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Jednak stopień występującej niepełnosprawności intelektualnej był różny, od lekkiego (m.in. pacjent 2) do głębokiego (m.in. pacjent 8). Pacjentka 2, oprócz stosunkowo bogatego zasobu słów i umiejętności werbalnych, jest też sprawna ruchowo i manualnie. Stwierdzono jednak nadpobudliwość emocjonalną. Natomiast pacjent 8 w wieku 9 lat posługiwał się czynnie tylko jednym wyrazem („daj”), ponadto ma stereotypie ruchowe. W wykonanym badaniu EEG stwierdzono uogólnione zmiany napadowe. Padaczka została rozpoznana u wszystkich żyjących pacjentów. Pierwszy napad odnotowano w czasie od okresu noworodkowego (pacjent 9) do 4 roku życia (pacjent 6), przy czym ich morfologia jest różna. Wśród badanych, 3 chorych nie chodziło samodzielnie, np. pacjent 8 w wieku 14 lat chodził prowadzony za 2 ręce, a samodzielnie poruszał się na pośladkach. U 2 pacjentów (6, 9) stwierdzono niedosłuch.
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
0NÓXJFOJF Fenotypowo WHS charakteryzuje się pre- i postnatalnymi zaburzeniami wzrastania, hipotonią mięśniową, opóźnieniem rozwoju psychoruchowego zwykle znacznego stopnia, padaczką oraz swoistymi cechami dysmorfii twarzoczaszki. Są to przede wszystkim: małogłowie, wypukła gładzizna czoła, łukowaty przebieg brwi, szeroko rozstawione i płytko osadzone gałki oczne, szerokie szpary powiekowe, szeroka nasada i długi grzbiet nosa, krótka rynienka nosowo-wargowa, hipoplazja szczęki, wąska szpara ust oraz nisko osadzone i hipoplastyczne uszy. W ocenie dysmorfii twarzy u pacjentów z WHS powszechnie przyjęło się porównanie do „hełmu wojownika greckiego” (Greek warrior helmet face), głównie ze względu na: wydatne czoło, przebieg brwi (w części przyśrodkowej skośnie w dół, a w części bocznej łukowato) oraz hiperteloryzm. Z obserwacji przedstawionych chorych wynika jednak, że fenotyp twarzy nie u każdego jest tak charakterystyczny, stąd też nie u wszystkich na podstawie badania przedmiotowego można było od razu wysunąć podejrzenie zespołu WH. Typowy wygląd prezentowało bez wątpienia 5 pacjentów [2, 6–9]. Trzeba jednak podkreślić, że stosunkowo dobre funkcjonowanie intelektualne pacjenta 2 mogło nieco utrudniać rozpoznanie kliniczne. Inną kwestią jest to, że fenotyp zmienia się nieco wraz z wiekiem chorych (ryc. 4–6). Najbardziej typowy wydaje się w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym. W wieku późniejszym twarz staje się bardziej podłużna, zmniejsza się wypukłość gładzizny oraz kształt ust, co może utrudniać diagnostykę fenotypową. Należy jednak podkreślić, że o podejrzeniu WHS nie decyduje jedynie określony fenotyp. Równie istotna jest historia naturalna choroby, w tym przypadku: mała masa urodzeniowa oraz obserwowane już od okresu noworodkowego – wybitnie
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUFOUBHFEZFBST
D[C
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUJFOUBHFEZFBST
3ZD 1BDKFOUXXJFLVMBU 'JH 1BUJFOUBHFEZFBST
słaby przyrost masy ciała, mimo prawidłowej podaży kalorycznej (m. in. związany z osłabieniem odruchu ssania czy zaburzoną koordynacją połykania), znaczna hipotonia mięśniowa, skłonność do infekcji oraz – pojawiająca się już w okresie niemowlęcym – padaczka o różnej morfologii i trudno poddająca się terapii. Warto omówić wygląd twarzy pacjenta 8. Mimo iż prezentował dość charakterystyczny fenotyp (przede wszystkim ze względu na dolną część twarzy, tj. krótką rynienkę nosowo-wargową oraz typowy układ ust z kącikami skierowanymi ku dołowi), to występująca hipoplastyczna lewa małżowina uszna oraz wyrośla przeduszne z pewnością mogły utrudniać diagnostykę kliniczną. Równie zmienny przebieg może mieć rozwój psychomotoryczny chorych z zespołem WH. Choroba jest generalnie uznawana za zaburzenie ze znacznym stopniem opóźnienia rozwoju (m.in. brakiem mowy i zdolności samodzielnego poruszania się) [8, 9]. Jednak, jak już wspomniano, niepełnosprawność inte-
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
lektualna w badanej grupie zawierała się w przedziale od lekkiej do głębokiej. W największym stopniu zaburzenia rozwojowe dotyczą zdolności motorycznych oraz mowy czynnej. Osoby dotknięte tą chorobą z reguły nabywają umiejętność samodzielnego chodzenia oraz zdolność komunikacji werbalnej (aczkolwiek ta jest zwykle ograniczona do pojedynczych słów lub zwrotów) ze znacznym opóźnieniem. Rozwój może być ponadto zaburzony przez hipotonię mięśniową, wady układu kostnego (przede wszystkim wady stóp i skrzywienie kręgosłupa), a także padaczkę lub wady wrodzone. Wady wrodzone są uważane za stałą cechę WHS. Najczęściej występują: rozszczep podniebienia/wargi, wady serca (zwykle pod postacią ubytków w przegrodach międzyprzedsionkowej i międzykomorowej), wady ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza linii pośrodkowej: agenezja ciała modzelowatego i spoidła móżdżku), wady oczu (rozszczep tęczówki, anomalia Riegera, zez, oczopląs) oraz wady nerek i zewnętrznych męskich narządów płciowych (spodziectwo i wnętrostwo). Częste są ponadto wady układu kostnego (rozszczep kręgów części lędźwiowej lub krzyżowej, wady stóp, skolioza) czy niedosłuch (głównie typu przewodzeniowego). Dużym problemem jest mały przyrost masy ciała oraz nawracające infekcje, przede wszystkim dróg oddechowych oraz zapalenia ucha środkowego. Słaby przyrost masy ciała obserwowano u wszystkich prezentowanych chorych (masa ciała i wzrost były poniżej 3 centyla), natomiast częste infekcje odnotowano u 4 (w tym u pacjenta 11 dotyczyły też układu moczowego, a u pacjenta 8 – głównie dolnych dróg oddechowych). U chorych z WHS wykazano istnienie niedoborów przeciwciał, zwłaszcza klasy IgA i IgG [10]. Zaburzenia immunologiczne zauważono również u jednego z omawianych chorych (pacjent 8). Stwierdzono obniżenie IgA i IgM [IgA = 32 mg/dl (n = 56–272), IgM = 36 mg/dl (n = 56–364)], natomiast prawidłowe stężenia IgG. Zespół Wolfa i Hirschhorna znacznie częściej występuje o osób płci żeńskiej, aniżeli męskiej (2:1), co zostało również zaobserwowane w prezentowanej grupie chorych (9 płci żeńskiej oraz 3 płci męskiej). Jak dotychczas fakt ten nie znalazł wytłumaczenia. Na pewno nie wynika on z uwarunkowania genetycznego choroby (nie jest sprzężona z chromosomem X). Do wystąpienia zespołu WH dochodzi wskutek utraty fragmentu materiału genetycznego, zawartego na krótkim ramieniu chromosomu 4, co prowadzi do monosomii tegoż odcinka. W ok. 87% przypadków delecja terminalna krótkich ramion chromosomu 4 powstała de novo, w 5–13% jako efekt dziedziczenia transloka-
cji rodzinnych oraz w ok. 1,6% jako wynik translokacji niezrównoważonych powstałych de novo. Jak stwierdzono we wstępie, wielkość utraconego fragmentu może być różna, jednak za tzw. region krytyczny dla WHS (WHSCR – Wolf-Hirschhorn syndrome critical region) uznano fragment 4p16.3, obejmujący około 165 kp (tysięcy par zasad) [11]. Wśród genów odpowiedzialnych za ekspresję kliniczną choroby wymienia się WHSC1 (Wolf-Hirschhorn syndrome candidate 1; zlokalizowany w 2/3 dystalnej części WHSCR) oraz LETM1, znajdujący się w regionie WHSCR – 2, zaproponowanym przez ZOLLINO i wsp. jako nowy, krytyczny dla wystąpienia zespołu region [12]. Gen WSC1 jest odpowiedzialny za wystąpienie charakterystycznej dysmorfii twarzy, natomiast LETM1 jest najprawdopodobniej związany z występowaniem w zespole WH padaczki. Kolejnym genem wymienianym wśród czynników etiologicznych choroby jest WHSC2 (Wolf-Hirschhorn syndrome candidate 2), zmapowany w obszarze WSCR. Jego znaczenie nie zostało jednak jeszcze poznane. Fenotyp zespołu wydaje się, według niektórych badań, zależny od wielkości delecji, tj. utrata małego fragmentu ma się objawiać łagodnym fenotypem WHS, zarówno pod względem obecności wad wrodzonych, jak i niepełnosprawności intelektualnej. Według niektórych prac, delecje wielkości 2,8–3,5 mpz skutkują łagodną postacią WHS, objawiającą się typową dysmorfią twarzy, hipotonią, zaburzeniami wzrastania, opóźnieniem rozwoju i brakiem dużych wad wrodzonych [5, 6, 12, 13]. Według innych autorów, korelacja taka nie jest aż tak jednoznaczna [11, 14, 15]. Zależność między wielkością utraconego fragmentu a prezentacją kliniczną choroby nie została jednoznacznie odnotowana również w prezentowanej grupie chorych. Mamy jednak świadomość, że liczebność obu grup nie jest wystarczająca do dokonania rzetelnej oceny statystycznej. Na przykładzie wad wrodzonych widać, że np. wady serca wystąpiły zarówno wśród chorych z mikrodelecją, jak i większym ubytkiem 4p (odpowiednio u 2/2 chorych (zastawkowe zwężenie aorty oraz ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej) vs. 6/10 (ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy, ubytek w przegrodzie międzykomorowej oraz zastawkowe zwężenie tętnicy płucnej z tętniakiem w miejscu otworu owalnego)). Podobnie w obu grupach stwierdzono wadę oczu (1/2 vs. 3/10). Można jednak zauważyć, że wada OUN wystąpiła tylko u pacjenta z delecją (pacjent 12), która obejmowała największy w analizowanej grupie chorych fragment 4p (sięgała do 13 prążka). Także tylko wśród chorych z delecją widoczną w badaniu cytogenetycznym
1 & % * "5 3 * " 1 0 - 4 , " UPN OS MJTUPQBE
stwierdzono wady układu moczowego (4/9, w tym 4 przypadki hipoplazji nerek oraz 2 wynicowania pęcherza moczowego) oraz rozszczep podniebienia (4/9). Stwierdzono także, że stopień opóźnienia rozwoju psychomotorycznego był najgłębszy u 4 pacjentów (6, 8, 11 oraz w mniejszym stopniu 9), u których ubytek 4p był duży, widoczny już w klasycznym badaniu cytogenetycznym (tab. 1). Natomiast u chorych z mikrodelecją zaburzenia rozwojowe nie były aż tak nasilone. W obu grupach odnotowano ponadto padaczkę, hipotonię mięśniową oraz zaburzenia wzrastania. Warto zauważyć, że najwcześniej padaczka ujawniła się u chorego ze stosunkowo dużą delecją 4p (pacjent 9). Nieco odmiennie prezentowała się w obu grupach cecha określona jako „klasyczny fenotyp WHS”. Jest to jednak objaw na tyle subiektywny, że nie powinien być według nas przedmiotem porównania między obiema grupami. Zespół Wolfa i Hirschhorna nie zawsze ma przebieg klasyczny, może więc stwarzać określone problemy, zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Pierwszym etapem diagnostyki każdego zespołu wad wrodzonych jest obecnie klasyczne badanie cytogenetyczne. Już w nim, na krótkim ramieniu chromosomu 4, może zostać zauważona delecja, co będzie jednoznaczne z wykryciem choroby. Jest to jednak możliwe tylko w przypadku, gdy delecja ta będzie odpowiednio duża (tj. możliwa do zaobserwowania w mikroskopie świetlnym). W badaniu cytogenetycznym można również stwierdzić występowanie translokacji chromosomowej, obejmującej obszar 4p, co również pozwoli na rozpoznanie zespołu WH. W obu takich sytuacjach konieczne jest wykonanie badania cytogenetycznego u rodziców probanda. Natomiast w przypadku podejrzewania choroby (wysuniętego na podstawie określonego obrazu klinicznego) i w razie prawidłowego wyniku badania cytogenetycznego, wskazane jest wykonanie badania techniką FISH z zastosowaniem sondy specyficznej dla WHS. Dotyczy to przypadków choroby uwarunkowanych tzw. mikrodelecją. Możliwe jest również wykrycie bądź potwierdzenie zespołu w teście subtelomerowym, który umożliwia identyfikację przypadków WHS spowodowanych delecją w obszarze subtelomerowym (dystalnym) krótkiego ramienia chromosomu 4. Identyfikacja choroby u dziecka, bez względu na zastosowaną technikę (klasyczne badanie cytogenetyczne, technika FISH ze specyficzną sondą lub test subtelomerowy) jest zawsze wskazaniem do przeprowadzenia odpowiedniego badania cytogenetycznego u obojga rodziców. Jeśli zespół WH zostanie już potwierdzony za pomocą badań genetycznych, wskazane jest przeprowadzenie u chorego określonych badań diagnostycznych
oraz objęcie rodziny poradnictwem genetycznym. Oprócz postępowania i diagnostyki objawowej, niezbędne jest badanie echokardiograficzne oraz ultrasonograficzne jamy brzusznej, ocena słuchu, a także badanie okulistyczne. Bardzo istotne znaczenie dla rozwoju dzieci z WHS ma ponadto usprawnianie neurorozwojowe oraz kontrola napadów padaczkowych i leczenie zaburzeń gastrologicznych.
1*Ư.*&//*$580 1.
Hirschhorn K, Cooper HL. Chromosomal aberrations in human disease. A review of the status of cytogenetics in medicine. Am J Med 1961; 31: 442–470.
2.
Hirschhorn K, Cooper HL, Firschein IL. Deletion of short arms of chromosome 4-5 in a child with defects of midline fusion. Humangenetik 1965; 1(5): 479–482.
3.
Wolf U, Reinwien H, Porsch R, Schroter R, Baitsch H. Defizienz an den kurzen Armen eines Chromosomes Nr. 4. Humangenetik 1965; 1: 397–413.
4.
Shannon NL, Malty EL, Rugby AS, Quarrell OWJ. An epidemiological study of Wolf-Hirschorn syndrome: life expectancy and cause of mortality. J Med Genet 2001; 38: 674–679.
5.
Ferrarini A, Selicorni A, Cagnoli G, i wsp. Distinct facial dysmorphism, pre- and postnatal growth retardation, microcephaly, seizures, mental retardation and hypotonia. Ital J Pediatr 2003; 29: 393–397.
6.
Zollino M, Di Stefano C, Zampino G, i wsp. Genotype-phenotype correlations and clinical diagnostic criteria in Wolf-Hirschhorn syndrome. Am J Med Genet 2000; 94(3): 254–261.
7.
Battaglia A, Carem JC, Viskochil DH, i wsp. Wolf-Hirschhorn syndrome (WHS): a history in pictures. Clinical Dysmorphology 2000; 9: 25–30.
8.
Battaglia A, Carem JC, Cederholm P, i wsp. Natural history of Wolf-Hirschhorn syndrome: experience with 15 cases. Pediatrics 1999; 103: 830–836.
9.
Iwanowski PS, Midro AT. Poradnictwo genetyczne w zespole Wolfa-Hirschhorna (częściowej monosomii 4p). Część I. Fenotyp morfologiczny i behawioralny z uwzględnieniem historii naturalnej. Przegl Pediatr 2002; 32(4).
10. Hanley-Lopez J, Estabrooks LL, Stiehm R. Antibody deficiency in Wolf-Hirschhorn syndrome. J Pediatr 1998; 133(1): 141– –143. 11. Wright TJ, Ricke DO, Denison K, i wsp. A transcript map of the newly defined 165 kb Wolf-Hirschhorn syndrome critical region. Hum Mol Genet 1997; 6(2): 317–324. 12. Zollino M, Lecce R, Fischetto R, i wsp. Mapping the Wolf-Hirschhorn syndrome phenotype outside the currently accepted WHS critical region and defining a new critical region, WHSCR-2. Am J Hum Genet 2003; 72: 590–597. 13. Wieczorek D, Krause M, Majewski F, i wsp. Effect of the size of the deletion and clinical manifestation in Wolf-Hirschhorn
1 3 "$ " 0 3:( * / " - / " .BHEBMFOB#JBFDLBJJOOJr;FTQÓ8PMGBJ)JSTDIIPSOBmDIBSBLUFSZTUZLBLMJOJD[OBPQBSUBOBQS[ZQBELBDI
syndrome: analysis of 13 patients with a de novo deletion. Eur J
"ESFTEPLPSFTQPOEFODKJ
Hum Genet 2000; 8(7): 519–526.
Magdalena Białecka
14. Wilson MG, Towner JW, Coffin GS, i wsp. Genetic and clinical
Zakład Genetyki Medycznej IP-Centrum Zdrowia Dziecka
studies in 13 patients with the Wolf-Hirschhorn syndrome [de-
Aleja Dzieci Polskich 20
l(4p)]. Hum Genet 1981; 59(4): 297–307.
04-736 Warszawa
15. Estabrooks LL, Lamb AN, Aylsworth AS, i wsp. Molecular cha-
tel. 022 815 74 52; fax. 022 815 74 57
racterization of chromosome 4p deletions resulting in Wolf-Hir-
mail: [email protected]
schhorn syndrome. J Med Genet 1994; 31(2): 103–107.
1SBDǒOBEFTBOPS