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Mutations hyperthermie maligne, gravité de la crise et tests de contracture
A256
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A255–A260
curarisés par du rocuronium 0,6 mg/kg (n = 26), ou 1,2 mg/kg en séquence rapide (n = 4). Après visualisation et stimulation du diaphragme par le chirurgien, le sugammadex était injecté en fonction de la réponse au Td4 (train de 4) ou au PTC (compte post-tétanique). La curarisation était réévaluée à 1, 2 et 5 min, la contraction du diaphragme mesurée et visualisée. Résultats Avant la curarisation, la mesure du ratio T4/T1 était impossible chez 69 % des patients (23 % (n = 7) n’avaient aucune réponse à l’adducteur du pouce, 46 % (n = 14) avaient 4 réponses trop faibles malgré la calibration). Les doses de Sugammadex étaient respectivement de 2 mg/kg (n = 11), 4 mg/kg (n = 4) ou 16 mg/kg (n = 15). La décurarisation était observée à 2 min avec une récupération de 4 réponses au Td4 et un ratio T4/T1 comparable à celui avant curarisation. Lors de la stimulation, la contraction diaphragmatique était jugée satisfaisante par le chirurgien dans les mêmes délais. Trois patients ont eu une complication respiratoire à J0 (1 embolie pulmonaire, 1 carbothorax, 1 hématome du diaphragme), 1 à j5 (pneumopathie). Aucune complication n’a été rattachée au curare ou au sugammadex. Discussion Le sugammadex a permis une décurarisation rapide des patients SLA dans des délais courts sans incidents. Nous avons eu des difficultés à évaluer la curarisation ce qui n’est pas rapporté dans la littérature, mais ces patients étaient à un stade relativement avancé de la maladie (73 % d’atteinte des membres supérieurs). L’utilisation de sugammadex est particulièrement intéressante pour pallier ces défauts de mesure du ratio T4/T1 rendant incertaine la décurarisation. Ce d’autant que ces patients qui présentent souvent une atteinte bulbaire et une insuffisance respiratoire sont particulièrement sensibles à une curarisation résiduelle après extubation. Conclusion L’utilisation de rocuronium et sugammadex peut être proposée en raison des difficultés de monitorage de la curarisation et des risques liés à une curarisation résiduelle chez les patients SLA. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Cons SFAR 1999. [2] Med Princ Pract 2013;22:304–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.432 R387
Mutations hyperthermie maligne, gravité de la crise et tests de contracture E. Brasdefer 1,∗ , R. Krivosic-Horber 1 , A.-F. Dalmas 1 , N. Monnier 2 , V. Deken 3 1 Centre HM, CHU de Lille, Lille 2 Centre HM, CHU de Grenoble, Grenoble 3 Laboratoire de biostatistiques, CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’hyperthermie maligne (HM) est un désordre pharmacogénétique du muscle strié squelettique qui se présente sous la forme d’une réponse hypermétabolique lors d’une exposition à des agents anesthésiques par inhalation et/ou le curare dépolarisant succinylcholine [1]. Des études ont montré une influence du type de mutations (génotype) sur les différentes expressions (phénotypes) de l’HM [2]. Les objectifs de l’étude sont de montrer l’influence du type de mutation HM sur la variabilité de l’expression clinique de la crise HM et la force des contractures observée aux tests de contracture halothane-caféine (IVCT). Matériel et méthodes Cette étude rétrospective analytique observationnelle anonymisée a été menée à partir d’un registre connu de la CNIL avec recueil du consentement écrit des patients : le registre de l’unité HM de Lille. Les critères d’inclusion sont : crise anesthésique suspecte HM (probants) associée aux 2 critères
suivants : 1) classement en sensible (HMS) en fonction des IVCT ou de la présence à l’analyse génétique d’une mutation HM dans le gène RYR1 dans la famille [3] et 2) existence de renseignements cliniques exploitables sur la crise. Le critère de jugement principal est la gravité de la crise HM : décès, survie après passage en réanimation, survie sans passage en réanimation. Les critères de jugement secondaires sont les résultats des IVCT : contracture halothane 2 %, caféine 2 mmol/L, halothane 3 %. L’analyse statistique est réalisée avec un test de Khi2 pour les comparaisons de fréquence et un test de Mann-Whitney pour les variables non paramétriques avec p < 0,05 comme seuil de significativité. Résultats La population étudiée est de 92 probants HMS comprenant 63 hommes (68 %) et 29 femmes (32 %) sur une période allant de 1964 à 2013. Des mutations ont été retrouvées chez 59 familles (64 %) dont 53 mutations causales HM (58 %) et 6 variants probablement HM (6 %). La moyenne d’âge lors de la survenue de la crise est de 18,9 années (DS 13,36). Il n’existe pas de différence significative de gravité selon la présence ou non de mutation. Il existe une différence significative au niveau des IVCT avec des contractures à l’halothane 2 %, à la caféine 2 mmol et à l’halothane 3 % plus élevées dans le groupe avec mutation. (Tableau 1). Discussion Dans cette population, la gravité de la crise HM n’est pas liée au type de mutations HM. Elle semble dépendante de facteurs environnementaux, ancienneté de la crise, durée d’exposition aux agents anesthésiques halogénés, administration de dantrolène. Par contre la présence d’une mutation HM dans le gène RYR1 modifie le phénotype musculaire, puisque des contractures aux IVCT sont significativement plus importantes dans ce groupe. Tableau 1
Gravité Décès Survie passage réa Survie sans passage réa Contracture H2 % en g Caf2 mmol en g H3 % en g a b
Absence de Mutation
Mutation
Valeur de p
(n = 29) (n = 28)
(n = 33) 10 (35 %) 5 (18 %)
(n = 59) 19 (65 %) 23 (82 %)
0,85a (NS) 0,15a (NS)
(n = 35)
18 (52 %)
17 (48 %)
0,17a (NS)
Moyenne ± DS 0,99 ± 1,02 0,58 ± 0,58 1,43 ± 1,33
Moyenne ± DS 2,46 ± 1,86 1,29 ± 0,97 4,2 ± 2,43
0,00005b 0,00002b 0,0000003b
Test de Khi2 . Test de Mann-Whitney.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Annfar 2001;20:838–52. [2] Hum Mutat 2005;5:413–25. [3] Recommandations d’Experts pour le risque Hyperthermie Maligne SFAR 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.433 R388
Étude in vitro de l’impact du Sugammadex (Sdx) sur les paramètres de Thrombélastométrie (TEM) chez un modèle porcin E. Rieant 1,∗ , B. Debaene 1 , T. Kerforne 1,2 , B. Giraud 1 , S. Chauvet 1 , W. Hebrard 2 , T. Hauet 2 , O. Mimoz 1 1 Anesthésie-Réanimation 2 Inserm U1082, CHU de Poitiers, Poitiers, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Le Sdx, une gamma-cyclodextrine inhibiteur de curares stéroidiens, est dépourvu d’effet secondaire majeur connu.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33S (2014) A255–A260
curarisés par du rocuronium 0,6 mg/kg (n = 26), ou 1,2 mg/kg en séquence rapide (n = 4). Après visualisation et stimulation du diaphragme par le chirurgien, le sugammadex était injecté en fonction de la réponse au Td4 (train de 4) ou au PTC (compte post-tétanique). La curarisation était réévaluée à 1, 2 et 5 min, la contraction du diaphragme mesurée et visualisée. Résultats Avant la curarisation, la mesure du ratio T4/T1 était impossible chez 69 % des patients (23 % (n = 7) n’avaient aucune réponse à l’adducteur du pouce, 46 % (n = 14) avaient 4 réponses trop faibles malgré la calibration). Les doses de Sugammadex étaient respectivement de 2 mg/kg (n = 11), 4 mg/kg (n = 4) ou 16 mg/kg (n = 15). La décurarisation était observée à 2 min avec une récupération de 4 réponses au Td4 et un ratio T4/T1 comparable à celui avant curarisation. Lors de la stimulation, la contraction diaphragmatique était jugée satisfaisante par le chirurgien dans les mêmes délais. Trois patients ont eu une complication respiratoire à J0 (1 embolie pulmonaire, 1 carbothorax, 1 hématome du diaphragme), 1 à j5 (pneumopathie). Aucune complication n’a été rattachée au curare ou au sugammadex. Discussion Le sugammadex a permis une décurarisation rapide des patients SLA dans des délais courts sans incidents. Nous avons eu des difficultés à évaluer la curarisation ce qui n’est pas rapporté dans la littérature, mais ces patients étaient à un stade relativement avancé de la maladie (73 % d’atteinte des membres supérieurs). L’utilisation de sugammadex est particulièrement intéressante pour pallier ces défauts de mesure du ratio T4/T1 rendant incertaine la décurarisation. Ce d’autant que ces patients qui présentent souvent une atteinte bulbaire et une insuffisance respiratoire sont particulièrement sensibles à une curarisation résiduelle après extubation. Conclusion L’utilisation de rocuronium et sugammadex peut être proposée en raison des difficultés de monitorage de la curarisation et des risques liés à une curarisation résiduelle chez les patients SLA. Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Cons SFAR 1999. [2] Med Princ Pract 2013;22:304–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.432 R387
Mutations hyperthermie maligne, gravité de la crise et tests de contracture E. Brasdefer 1,∗ , R. Krivosic-Horber 1 , A.-F. Dalmas 1 , N. Monnier 2 , V. Deken 3 1 Centre HM, CHU de Lille, Lille 2 Centre HM, CHU de Grenoble, Grenoble 3 Laboratoire de biostatistiques, CHRU de Lille, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Introduction L’hyperthermie maligne (HM) est un désordre pharmacogénétique du muscle strié squelettique qui se présente sous la forme d’une réponse hypermétabolique lors d’une exposition à des agents anesthésiques par inhalation et/ou le curare dépolarisant succinylcholine [1]. Des études ont montré une influence du type de mutations (génotype) sur les différentes expressions (phénotypes) de l’HM [2]. Les objectifs de l’étude sont de montrer l’influence du type de mutation HM sur la variabilité de l’expression clinique de la crise HM et la force des contractures observée aux tests de contracture halothane-caféine (IVCT). Matériel et méthodes Cette étude rétrospective analytique observationnelle anonymisée a été menée à partir d’un registre connu de la CNIL avec recueil du consentement écrit des patients : le registre de l’unité HM de Lille. Les critères d’inclusion sont : crise anesthésique suspecte HM (probants) associée aux 2 critères
suivants : 1) classement en sensible (HMS) en fonction des IVCT ou de la présence à l’analyse génétique d’une mutation HM dans le gène RYR1 dans la famille [3] et 2) existence de renseignements cliniques exploitables sur la crise. Le critère de jugement principal est la gravité de la crise HM : décès, survie après passage en réanimation, survie sans passage en réanimation. Les critères de jugement secondaires sont les résultats des IVCT : contracture halothane 2 %, caféine 2 mmol/L, halothane 3 %. L’analyse statistique est réalisée avec un test de Khi2 pour les comparaisons de fréquence et un test de Mann-Whitney pour les variables non paramétriques avec p < 0,05 comme seuil de significativité. Résultats La population étudiée est de 92 probants HMS comprenant 63 hommes (68 %) et 29 femmes (32 %) sur une période allant de 1964 à 2013. Des mutations ont été retrouvées chez 59 familles (64 %) dont 53 mutations causales HM (58 %) et 6 variants probablement HM (6 %). La moyenne d’âge lors de la survenue de la crise est de 18,9 années (DS 13,36). Il n’existe pas de différence significative de gravité selon la présence ou non de mutation. Il existe une différence significative au niveau des IVCT avec des contractures à l’halothane 2 %, à la caféine 2 mmol et à l’halothane 3 % plus élevées dans le groupe avec mutation. (Tableau 1). Discussion Dans cette population, la gravité de la crise HM n’est pas liée au type de mutations HM. Elle semble dépendante de facteurs environnementaux, ancienneté de la crise, durée d’exposition aux agents anesthésiques halogénés, administration de dantrolène. Par contre la présence d’une mutation HM dans le gène RYR1 modifie le phénotype musculaire, puisque des contractures aux IVCT sont significativement plus importantes dans ce groupe. Tableau 1
Gravité Décès Survie passage réa Survie sans passage réa Contracture H2 % en g Caf2 mmol en g H3 % en g a b
Absence de Mutation
Mutation
Valeur de p
(n = 29) (n = 28)
(n = 33) 10 (35 %) 5 (18 %)
(n = 59) 19 (65 %) 23 (82 %)
0,85a (NS) 0,15a (NS)
(n = 35)
18 (52 %)
17 (48 %)
0,17a (NS)
Moyenne ± DS 0,99 ± 1,02 0,58 ± 0,58 1,43 ± 1,33
Moyenne ± DS 2,46 ± 1,86 1,29 ± 0,97 4,2 ± 2,43
0,00005b 0,00002b 0,0000003b
Test de Khi2 . Test de Mann-Whitney.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts. Références [1] Annfar 2001;20:838–52. [2] Hum Mutat 2005;5:413–25. [3] Recommandations d’Experts pour le risque Hyperthermie Maligne SFAR 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.433 R388
Étude in vitro de l’impact du Sugammadex (Sdx) sur les paramètres de Thrombélastométrie (TEM) chez un modèle porcin E. Rieant 1,∗ , B. Debaene 1 , T. Kerforne 1,2 , B. Giraud 1 , S. Chauvet 1 , W. Hebrard 2 , T. Hauet 2 , O. Mimoz 1 1 Anesthésie-Réanimation 2 Inserm U1082, CHU de Poitiers, Poitiers, France ∗ Auteur correspondant. Introduction Le Sdx, une gamma-cyclodextrine inhibiteur de curares stéroidiens, est dépourvu d’effet secondaire majeur connu.