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Myélolipome hépatique : une entité rare, à propos d’un cas et revue de la littérature
Annales de pathologie (2017) 37, 415—419
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS ANATOMOCLINIQUE
Myélolipome hépatique : une entité rare, à propos d’un cas et revue de la littérature Hepatic myelolipoma: A rare entity, case report and review of the literature Mathieu Gallo a,∗, Laurent Mineur b, Hélène Emptas c, Valérie Costes a, Jeanne Ramos a a
Département de biopathologie cellulaire et tissulaire des tumeurs, équipe médicale anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Gui-de-Chauliac, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche cedex 5, 34295 Montpellier Languedoc-Roussillon, France b Institut Sainte-Catherine Avignon, 250, chemin de Baigne-Pieds, 84918 Avignon cedex 9, France c Centre d’anatomo-cytopathologie Histosud, 249, rue Benjamin-Franklin, CS 40023 Le Pontet, 84275 Vedène cedex, France Accepté pour publication le 18 juin 2017 Disponible sur Internet le 19 septembre 2017
MOTS CLÉS Myélolipome ; Myélolipome extra-surrénalien ; Hépatique ; Pseudotumeur exceptionnelle
∗
Résumé Le myélolipome hépatique est une lésion extrêmement rare dont seulement 17 cas ont été colligés dans la littérature mondiale. Nous rapportons l’observation d’un homme de 55 ans, chez qui a été découvert fortuitement à l’échographie, une lésion nodulaire unique de 73 mm du foie droit. La ponction biopsie hépatique montrait, en continuité avec un parenchyme hépatique par ailleurs normal, du tissu adipeux mêlé à un tissu hématopoïétique comportant les trois lignées érythrocytaire, granulocytaire et mégacaryocytaire, permettant de porter le diagnostic de myélolipome. Cette lésion bénigne a été décrite initialement au niveau de la surrénale qui reste la localisation la plus fréquente. Aucune transformation maligne ni complication hémorragique n’a été décrite pour la localisation hépatique. Le diagnostic est toujours histologique compte tenu des aspects radiologiques variables, ce qui permet d’éviter une chirurgie d’exérèse au vu du bon pronostic de cette lésion. L’étiopathogénie n’est pas encore clairement établie et plusieurs hypothèses ont été évoquées telles l’hétérotopie surrénalienne ou médullaire, l’embolie de moelle osseuse post-fracturaire ou une métaplasie myéloïde. eserv´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gallo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2017.06.010 0242-6498/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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KEYWORDS Myelolipoma; Extra-adrenal gland myelolipoma; Hepatic; Extremely rare pseudotumor
M. Gallo et al.
Summary Hepatic myelolipoma is a rare entity with only 17 cases described in the literature. A 73 mm right liver mass was fortuitously discovered in a 55-year-old man. The biopsy showed normal hepatic tissue adjacent to a normal medular like hematopoïetic tissue, showing trilieage hematopoieses, including myeloid cells, erythroid cells and megakaryocytic cells. The diagnosis of hepatic myelolipoma was proposed. This benign tumor was initially described in adrenal gland, which is the most common topography. No malignancy or bleeding complication has been described in its hepatical location. The diagnosis is histological due to non-specific radiological presentation; it allows to avoid a surgical treatment in relation to its excellent prognosis. The etiology is not well established; but some hypotheses are discussed: adrenal or medullar heterotopia, bone marrow embolism, myeloïd metaplasia. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Observation
Examen microscopique
Un homme de 55 ans, hospitalisé pour une altération de l’état général et hyponatrémie sévère, présente à l’échographique hépatique une lésion des segments VI et VII de 73 mm, hyperéchogène homogène, suspecte de carcinome hépatocellulaire. Dans ses antécédents, il est noté un état dépressif, un alcoolisme non sevré et des fractures multiples post chutes. Le bilan biologique hépatique est strictement normal. Un bilan d’imagerie complémentaire par scanner injecté retrouve une lésion hépatique à rehaussement hétérogène (Fig. 1) nécessitant une biopsie écho-guidée pour diagnostic.
La ponction biopsie hépatique comporte sept fragments mesurant au total 47 mm après fixation. Deux fragments correspondent à du parenchyme hépatique normal avec une architecture non désorganisée, des espaces portes peu fibreux, non inflammatoires sans lésion veineuse ni biliaire (Fig. 2). Les autres fragments biopsiques correspondent à du tissu médullaire représenté par les trois lignées hématopoïétiques et associé à des adipocytes (Fig. 3). Cette formation est en continuité avec le tissu hépatique sur l’un des fragments. Au plan immunohistochimique et au niveau du tissu médullaire hématopoïétique : l’anticorps anti CD3 objective la population lymphocytaire T normale, l’anticorps anti CD20 montre de rares lymphocytes B et l’anticorps anti myélopéroxydase la lignée granuleuse et permet d’en estimer la quantité relative par rapport à la lignée érythroblastique, qui est ici normale.
Figure 1. Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté, au temps artériel. Lésion de 73 mm des segments VI et VII, bien délimitée avec rehaussement hétérogène. Contrast-enhanced CT arrerial phase. A 73 mm tumor in VI and VII segments, well defined, with a heterogeneous enhancement.
Figure 2. Zone de jonction entre le tissu hépatique normal et le tissu médullaire hématopoïétique du myélolipome. Ils sont séparés par une pseudo-capsule résultant de la compression progressive du parenchyme hépatique (HE, × 100). Jonction zone between normal hepatic tissue and medular like hematopoïetic tissue. They are separated by a pseudo-capsule resulting from progressive compression of the normal hepatic tissue (HE, × 100).
Myélolipome hépatique
Figure 3. Tissu de type médullaire hématopoïétique d’aspect normal avec les trois lignées hématopoïétiques érythrocytaire, mégacaryocytaire et granulocytaire (HE, × 400). Normal medullar-like hematopoïetic tissue showing trilieage hematopoieses, including myeloid cells, erythroid cells and megakaryocytic cells (HE, × 400).
Discussion Le myélolipome est une pseudotumeur bénigne mésenchymateuse composée de tissu adipeux mature avec un contingent variable de tissu hématopoïétique. La première description, de localisation surrénalienne est attribuée à Gierke en 1905 [1]. La dénomination de myélolipome a été donnée pour la première fois par Oberling en 1929 [2]. Les myélolipomes sont des lésions décrites dans quatre cadres clinicopathologiques : myélolipome surrénalien isolé de découverte fortuite (prévalence dans les séries autopsiques varie de 0,08 % à 0,8 %) [3] ; myélolipome surrénalien hémorragique ; myélolipome associé avec une autre pathologie surrénalienne, notamment des tumeurs hormonalement actives : adénome cortico-surrénalien, phéochromocytome, syndrome de Conn et enfin myélolipome extra-surrénalien [4]. Les localisations extra-surrénaliennes sont beaucoup plus rares que les formes surrénaliennes. Elles sont décrites dans des sites très variés : pré-sacré, rétropéritonéal, splénique, testiculaire, médiastinal, thoracique, paravertébral, pulmonaire, fosses nasales, gastrique, hépatique [5]. Le principal diagnostic différentiel des myélolipomes extra-surrénaliens est l’hématopoïèse extramédullaire prenant un aspect pseudo-tumoral, observée lors d’hémopathies telle la myélofibrose. Souvent asymptomatiques, elles peuvent être responsables de manifestations telles qu’une hépatosplénomégalie et/ou des foyers d’hématopoïèse extramédullaire. Elle concerne tous les âges, et l’on retrouve souvent des lésions multiples, soit médiastinales, soit dans les espaces épiduraux. Microscopiquement, les myélolipomes peuvent avoir selon les cas une prédominance de tissu adipeux ou hématopoïétique alors que les tumeurs hématopoïétiques extramédullaires ont toujours en proportion plus de tissu hématopoïétique [5,6]. La localisation hépatique du myélolipome est très rare et seulement 16 autres cas en plus de notre description ont été colligés dans la littérature jusqu’à nos jours. Le premier cas décrit date de 1973 par Grosdidier et al. [7]. L’âge médian de découverte du myélolipome hépatique est de 55 ans (âge s’échelonnant de 25 à 76 ans). Il existe
417 une discrète prédominance féminine de l’ordre de 9 femmes pour 8 hommes (Tableau 1). Les lésions de petite taille sont pour la plupart asymptomatiques (43,75 % des patients). Elles sont découvertes fortuitement au cours de plusieurs situations : bilan radiologique ; chirurgie ; autopsie. Cette lésion est symptomatique dans 56,25 % des cas. Les manifestations pourront être variables (douleurs abdominales, signe de Kehr, hépatomégalie. . .). Aucune rupture ou hémorragie massive n’ont été décrites dans les myélolipomes hépatiques. Des perturbations du bilan hépatique non spécifiques ont fréquemment été rapportées (dans environ 61,5 % des cas) avec des augmentations des aminotransférases, des ␥GT et/ou des phosphatases alcalines [7—10]. Le diagnostic préopératoire de myélolipome est difficile du fait de la rareté de cette lésion, du manque de spécificité clinique et des multiples aspects qu’elle peut prendre en imagerie. Les aspects retrouvés dépendent de sa taille, de sa composition en tissu adipeux et hématopoïétique. Par conséquent, les techniques d’imagerie les plus spécifiques seront nécessaires pour éliminer les diagnostics différentiels et orienter la prise en charge du patient. À l’échographie on retrouvera la plupart du temps une lésion hyperéchogène nodulaire solitaire avec renforcement des échos en postérieur et rares calcifications [9]. Le scanner montrera des lésions d’hypodensité variable, cette variation étant expliquée par les différentes proportions de tissus adipeux et hématopoïétiques ainsi que la proportion de remaniements hémorragiques. Certaines lésions qui ont une densité adipeuse moindre et plus de tissu hématopoïétique sont non distinguables des autres tumeurs hépatiques non graisseuses et constituent un piège diagnostic en particulier avec les tumeurs hépatocytaires. [10]. Sur le plan dynamique on peut retrouver un rehaussement au temps artériel avec lavage au temps parenchymateux tardif associé à un rehaussement de la pseudo-capsule [9]. L’IRM montre des lésions bien délimitées avec pseudocapsule et signal graisseux hétérogène [9]. Anatomiquement, le myélolipome est retrouvé avec une nette prédominance dans le lobe droit (lobe droit/lobe gauche = 12/5). Macroscopiquement, l’aspect extérieur est celui d’une lésion nodulaire adipeuse, bien délimitée, avec une taille moyenne de 75 mm (taille variant de 20 à 150 mm). À la coupe l’aspect est gris-rougeâtre correspondant aux zones adipeuses et hématopoïétiques associées à de possibles remaniements hémorragiques (Tableau 2). Notons que dans un des cas rapporté [8], la surrénale droite était accolée au myélolipome hépatique et délimitée de celle-ci par une capsule fibreuse. Microscopiquement, le myélolipome hépatique présente les mêmes aspects histologiques que les autres myélolipomes surrénaliens et extra-surrénaliens. Il est constitué d’une prolifération de tissus adipeux et hématopoïétique en proportion variable. Dans quelques cas, la lésion pourra être délimitée en périphérie par une pseudo-capsule fibreuse refoulant le parenchyme hépatique sans zone d’infiltration de la capsule ; dans les autres situations, la prolifération est au contact direct du parenchyme avoisinant sans l’infiltrer. On retrouve des cellules des trois lignées hématopoïétiques et des adipocytes non atypiques. Il est possible d’observer des remaniements hémorragiques avec sidérophages [8], ainsi que des macrophages spumeux dans le cadre de lésion de cytostéatonécrose. Aucune dégénérescence maligne n’a été rapportée dans la littérature. La question des diagnostics différentiels se pose surtout avant l’étude anatomopathologique de la lésion ; les
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M. Gallo et al.
Tableau 1 Répartition selon l’âge et le sexe des patients diagnostiqués pour myélolipome hépatique, circonstances diagnostiques, localisation anatomique et taille des myélolipomes hépatiques par ordre de publication. Age and sex repartition for the patients who were diagnosed for hepatic myelolipoma, diagnostic circumstances, anatomical location and size of the hepatic myelolipoma.
Âge en année
Sexe
Circonstances de découverte
Localisation hépatique
Taille (en cm)
Grosdidier et al. (1973) Ishak et al. (1976) Le Néel et al. (1984)
63 53 69
Femme Femme Femme
Hépatomégalie
Lobe droit Lobe gauche Lobe droit
13 2 4
Rubin et al. (1984)
56
Femme
Lobe droit
8
Mali et al. (1986) Kaurich et al. (1988) Takashi et al. (1989)
63 42 56
Homme Femme Femme
Lobe droit Lobe gauche Lobe droit
15 6 5,5
Moreno et al. (1991)
40
Homme
Lobe droit
15
Orlandi et al. (1994)
53
Femme
Lobe gauche
5,5
Van Hoe et al. (1994)
57
Homme
Lobe gauche
1,4
Imaoka et al. (1995) Fauchery et al. (1998) Mai et al. (1999)
a
a
a
a
a
63 49
Femme Femme
Lobe gauche Lobe droit
2 15
Savoye-Collet et al. (2000) Castellon et al (2008) Jasim Radhi et al. (2010) Cas personnel
25 63 76 55
Homme Homme Homme Homme
Fortuite Fortuite, douleurs du dos évoluant depuis 2 ans Fortuite Fortuite Fortuite Fortuite
Lobe Lobe Lobe Lobe
17 4 3,2 7,3
a b
b
Douleur hypochondre droit Douleur hypochondre droit évoluant depuis 4 ans Hépatomégalie Fortuite Douleur hypochondre droit évoluant depuis 3 mois Asthénie, hépatomégalie, douleur de l’hypochondre droit Douleur de l’hypochondre droit Fortuite, hépatomégalie
droit droit droit droit
Données manquantes pour l’article d’Imaoka et al. Données manquantes pour l’article d’Ishak et al.
examens radiologiques seront capitaux pour orienter la prise en charge du patient. Les principaux diagnostics différentiels des myélolipomes hépatiques évoqués en imagerie seront le carcinome hépatocellulaire avec forte composante adipeuse et l’adénome hépatique. Lors de l’examen microscopique les diagnostics différentiels qui pourront être discutés sont : • la stéatose macrovacuolaire focale : normalement diffuse, des formes localisées uniques ou multiples, nodulaire ou à contours irréguliers sont possibles. Par rapport au myélolipome, il ne s’agit pas d’adipocytes mais d’hépatocytes stéatosiques sans tissu hématopoïétique ; • le lipome hépatique : lésion très rare, de découverte fortuite, composée uniquement de tissu adipeux mature, sans aucun autre contingent ; • l’ectopie adipeuse coelomique, ou pseudolipome : incluse dans la capsule de Glisson, la lésion est isolée, encapsulée, lisse blanc-jaunâtre, centimétrique, et correspond
à de l’épiploon appendiculaire. Microsopiquement, on retrouve une épaisse capsule fibreuse entourant un tissu adipeux mature nécrosé ; • l’angiomyolipome : lésion le plus souvent unique sauf quand elle est associée à une sclérose tubéreuse de Bourneville, elle associe un contingent adipocytaire mêlé à une prolifération myomélanocytaire. Elle peut renfermer des îlots hématopoïétques.
L’étiopathogénie n’est pas encore clairement établie. Plusieurs hypothèses ont pu être évoquées : • l’hétérotopie surrénalienne : ces lésions sont retrouvées dans 9,9 % des cas autopsiques, avec une incidence plus élevée chez la personne âgée [8,11,12]. On peut retrouver soit une adhésion (interposition d’une capsule), soit une fusion (absence de capsule fibreuse interposée) du tissu surrénalien au tissu hépatique ;
Myélolipome hépatique
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Tableau 2 Localisation anatomique et taille des myélolipomes hépatiques. Anatomical location and size of the hepatic myelolipoma.
Grosdidier et al. (1973) Ishak et al. (1976) Le Néel et al. (1984) Rubin et al. (1984) Mali et al. (1986) Kaurich et al. (1988) Takashi et al. (1989) Moreno et al. (1991) Orlandi et al. (1994) Van Hoe et al. (1994) Imaoka et al. (1995) Fauchery et al. (1998) Mai et al. (1999) Savoye-Collet et al. (2000) Castellon et al. (2008) Jasim Radhi et al. (2010) Cas personnel a
Localisation hépatique
Taille (en cm)
Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe
13 2 4 8 15 6 5,5 15 5,5 1,4
droit gauche droit droit droit gauche droit droit gauche gauche
a
Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe
a
gauche droit droit droit droit droit
2 15 17 4 3,2 7,3
Données manquantes pour l’article d’Imaoka et al.
cytogénétique connue dans la littérature. Cette translocation n’aboutira pas à une éventuelle protéine chimérique due à un gène de fusion, car la région p11 du chromosome 21 est une zone riche en séquence microsatellite. Par conséquent, il serait difficile d’incriminer cette anomalie cytogénétique comme évènement causal dans la genèse de cette lésion. Concernant l’évolution, il s’agit d’une tumeur toujours bénigne sans potentiel de transformation maligne [13]. Aucune attitude standardisée n’est établie face aux myélolipomes hépatiques. D’une manière générale : pour les petites lésions asymptomatiques : une simple surveillance sera suffisante. Pour les patients ayant une lésion symptomatique ou s’il persiste un doute sur la nature bénigne ou maligne de la lésion en imagerie, la biopsie diagnostique est pertinente afin d’éviter en première intention une chirurgie lourde hépatique. Même si cette lésion est rare, elle doit être connue d’un maximum de pathologistes et de radiologues pour être évoquée en diagnostic différentiel face à une lésion adipeuse du foie ou de tout autre localisation inattendue.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
• actuellement un seul cas de myélolipome hépatique a été décrit avec un accolement de la glande surrénale droite en regard de la lésion. Celle-ci été séparée du myélolipome et du reste du foie par une fine capsule fibreuse [8] ; • l’embolie de moelle osseuse post-fracturaire : elle serait une explication à la présence de moëlle hématopoïétique dans le foie. Notre cas est le seul rapportant clairement un antécédent de fractures multiples, pouvant appuyer cette hypothèse étiopathogénique ; • un choristome : on connaît la fonction hématopoïétique du foie durant la vie embryonnaire qui est le premier organe à suppléer la fonction hématopoïétique de la vésicule ombilicale par colonisation des cellules souches hématopoïétiques du mésoderme extra embryonnaire. Le foie demeure ainsi l’organe hématopoïétique principal de l’embryon et du fœtus jusqu’à l’initiation de l’hématopoïèse de la moelle osseuse aux approches de la parturition. Ainsi, on pourrait considérer le myélolipome comme se développant à partir de tissu hématopoïétique embryologique résiduel au sein du tissu hépatique. Enfin, il pourrait s’agir d’une véritable métaplasie hématopoïétique s’effectuant à partir des cellules mésenchymateuses sous certains stimuli : nécrose, infection, stress et stéroïdes. Une seule étude réalisée par Chang et al. [13], décrit une anomalie cytogénétique dans un myélolipome surrénalien. Il s’agit d’une translocation retrouvée par caryotype conventionnel : t(3 ;21) (q25 ;p11) qui, par extrapolation suggère une origine clonale de la prolifération en faveur d’un mécanisme tumoral. Il s’agit cependant de la seule description
Références [1] Oberling C. Les formations myélolipomateuses. Bull Assoc Fr Etud Cancer 1929;18:234—46. [2] Olsson CA, Krane RJ, Klugo RC, Selikowitz SM. Adrenal myelolipoma. Surgery 1973;173:665—70. [3] Rao P, Kenney PJ, Wagner BJ, Davidson AJ. Imaging and pathologic features of myelolipoma. Radiographics 1997;17:1373—85. [4] Fowler MR, Williams RB, Alba JM, Byrd CR. Extra-adrenal myelolipomas compared with extramedullary hematopoietic tumors: a case of presacral myelolipoma. Am J Surg Pathol 1982;6:363—74. [5] Grosdidier J, Boissel P, Macinot C, Drouin P. Myélolipome hépatique. Presse Med 1973;2 [no 26]. [6] Nishizaki T, Kanematsu T, Matsumata T, Yasunaga C, Kakizoe S, Sugimachi K. Myelolipoma of the liver: a case report. Cancer 1989;63:930—4. [7] Radhi J. Hepatic myelolipoma. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19:106—7. [8] Dolan MF, Janovski NA. Adreno-hepatic union (adrenal dystopia). Arch Pathol 1960;86:22—4. [9] Nasr Ben Ammar C, Belaïd A, Kochbati L, Maalej M. Extramedullary haematopoiesis: report of two cases. Cancer Radiother 2007;11:490—4. [10] Cotelingam JD, Saito R. Hepatolienal fusion: case report of an unusual lesion. Hum Pathol 1978;9:234—6. [11] Chang KC, Chen PI, Huang ZH, Lin YM, Kuo PL. Adrenal myelolipoma with translocation (3;21) (q25;p11). Cancer Genet Cytogenet 2002;134:77—80. [12] Cotelingam JD, Saito R. Hepatolienal fusion: case report of an unusuallesion. Hum Pathol 1978;9:234—6. [13] Kong-Chao C, Pei-Ih C, Zen-Hung H, Yung-Ming L, Pao-Lin K. Adrenalmyelolipomawith translocation (3;21) (q25;p11). Cancer Genet Cytogenet 2002;134:77—80.
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CAS ANATOMOCLINIQUE
Myélolipome hépatique : une entité rare, à propos d’un cas et revue de la littérature Hepatic myelolipoma: A rare entity, case report and review of the literature Mathieu Gallo a,∗, Laurent Mineur b, Hélène Emptas c, Valérie Costes a, Jeanne Ramos a a
Département de biopathologie cellulaire et tissulaire des tumeurs, équipe médicale anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Gui-de-Chauliac, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche cedex 5, 34295 Montpellier Languedoc-Roussillon, France b Institut Sainte-Catherine Avignon, 250, chemin de Baigne-Pieds, 84918 Avignon cedex 9, France c Centre d’anatomo-cytopathologie Histosud, 249, rue Benjamin-Franklin, CS 40023 Le Pontet, 84275 Vedène cedex, France Accepté pour publication le 18 juin 2017 Disponible sur Internet le 19 septembre 2017
MOTS CLÉS Myélolipome ; Myélolipome extra-surrénalien ; Hépatique ; Pseudotumeur exceptionnelle
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Résumé Le myélolipome hépatique est une lésion extrêmement rare dont seulement 17 cas ont été colligés dans la littérature mondiale. Nous rapportons l’observation d’un homme de 55 ans, chez qui a été découvert fortuitement à l’échographie, une lésion nodulaire unique de 73 mm du foie droit. La ponction biopsie hépatique montrait, en continuité avec un parenchyme hépatique par ailleurs normal, du tissu adipeux mêlé à un tissu hématopoïétique comportant les trois lignées érythrocytaire, granulocytaire et mégacaryocytaire, permettant de porter le diagnostic de myélolipome. Cette lésion bénigne a été décrite initialement au niveau de la surrénale qui reste la localisation la plus fréquente. Aucune transformation maligne ni complication hémorragique n’a été décrite pour la localisation hépatique. Le diagnostic est toujours histologique compte tenu des aspects radiologiques variables, ce qui permet d’éviter une chirurgie d’exérèse au vu du bon pronostic de cette lésion. L’étiopathogénie n’est pas encore clairement établie et plusieurs hypothèses ont été évoquées telles l’hétérotopie surrénalienne ou médullaire, l’embolie de moelle osseuse post-fracturaire ou une métaplasie myéloïde. eserv´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Gallo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2017.06.010 0242-6498/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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KEYWORDS Myelolipoma; Extra-adrenal gland myelolipoma; Hepatic; Extremely rare pseudotumor
M. Gallo et al.
Summary Hepatic myelolipoma is a rare entity with only 17 cases described in the literature. A 73 mm right liver mass was fortuitously discovered in a 55-year-old man. The biopsy showed normal hepatic tissue adjacent to a normal medular like hematopoïetic tissue, showing trilieage hematopoieses, including myeloid cells, erythroid cells and megakaryocytic cells. The diagnosis of hepatic myelolipoma was proposed. This benign tumor was initially described in adrenal gland, which is the most common topography. No malignancy or bleeding complication has been described in its hepatical location. The diagnosis is histological due to non-specific radiological presentation; it allows to avoid a surgical treatment in relation to its excellent prognosis. The etiology is not well established; but some hypotheses are discussed: adrenal or medullar heterotopia, bone marrow embolism, myeloïd metaplasia. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Observation
Examen microscopique
Un homme de 55 ans, hospitalisé pour une altération de l’état général et hyponatrémie sévère, présente à l’échographique hépatique une lésion des segments VI et VII de 73 mm, hyperéchogène homogène, suspecte de carcinome hépatocellulaire. Dans ses antécédents, il est noté un état dépressif, un alcoolisme non sevré et des fractures multiples post chutes. Le bilan biologique hépatique est strictement normal. Un bilan d’imagerie complémentaire par scanner injecté retrouve une lésion hépatique à rehaussement hétérogène (Fig. 1) nécessitant une biopsie écho-guidée pour diagnostic.
La ponction biopsie hépatique comporte sept fragments mesurant au total 47 mm après fixation. Deux fragments correspondent à du parenchyme hépatique normal avec une architecture non désorganisée, des espaces portes peu fibreux, non inflammatoires sans lésion veineuse ni biliaire (Fig. 2). Les autres fragments biopsiques correspondent à du tissu médullaire représenté par les trois lignées hématopoïétiques et associé à des adipocytes (Fig. 3). Cette formation est en continuité avec le tissu hépatique sur l’un des fragments. Au plan immunohistochimique et au niveau du tissu médullaire hématopoïétique : l’anticorps anti CD3 objective la population lymphocytaire T normale, l’anticorps anti CD20 montre de rares lymphocytes B et l’anticorps anti myélopéroxydase la lignée granuleuse et permet d’en estimer la quantité relative par rapport à la lignée érythroblastique, qui est ici normale.
Figure 1. Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté, au temps artériel. Lésion de 73 mm des segments VI et VII, bien délimitée avec rehaussement hétérogène. Contrast-enhanced CT arrerial phase. A 73 mm tumor in VI and VII segments, well defined, with a heterogeneous enhancement.
Figure 2. Zone de jonction entre le tissu hépatique normal et le tissu médullaire hématopoïétique du myélolipome. Ils sont séparés par une pseudo-capsule résultant de la compression progressive du parenchyme hépatique (HE, × 100). Jonction zone between normal hepatic tissue and medular like hematopoïetic tissue. They are separated by a pseudo-capsule resulting from progressive compression of the normal hepatic tissue (HE, × 100).
Myélolipome hépatique
Figure 3. Tissu de type médullaire hématopoïétique d’aspect normal avec les trois lignées hématopoïétiques érythrocytaire, mégacaryocytaire et granulocytaire (HE, × 400). Normal medullar-like hematopoïetic tissue showing trilieage hematopoieses, including myeloid cells, erythroid cells and megakaryocytic cells (HE, × 400).
Discussion Le myélolipome est une pseudotumeur bénigne mésenchymateuse composée de tissu adipeux mature avec un contingent variable de tissu hématopoïétique. La première description, de localisation surrénalienne est attribuée à Gierke en 1905 [1]. La dénomination de myélolipome a été donnée pour la première fois par Oberling en 1929 [2]. Les myélolipomes sont des lésions décrites dans quatre cadres clinicopathologiques : myélolipome surrénalien isolé de découverte fortuite (prévalence dans les séries autopsiques varie de 0,08 % à 0,8 %) [3] ; myélolipome surrénalien hémorragique ; myélolipome associé avec une autre pathologie surrénalienne, notamment des tumeurs hormonalement actives : adénome cortico-surrénalien, phéochromocytome, syndrome de Conn et enfin myélolipome extra-surrénalien [4]. Les localisations extra-surrénaliennes sont beaucoup plus rares que les formes surrénaliennes. Elles sont décrites dans des sites très variés : pré-sacré, rétropéritonéal, splénique, testiculaire, médiastinal, thoracique, paravertébral, pulmonaire, fosses nasales, gastrique, hépatique [5]. Le principal diagnostic différentiel des myélolipomes extra-surrénaliens est l’hématopoïèse extramédullaire prenant un aspect pseudo-tumoral, observée lors d’hémopathies telle la myélofibrose. Souvent asymptomatiques, elles peuvent être responsables de manifestations telles qu’une hépatosplénomégalie et/ou des foyers d’hématopoïèse extramédullaire. Elle concerne tous les âges, et l’on retrouve souvent des lésions multiples, soit médiastinales, soit dans les espaces épiduraux. Microscopiquement, les myélolipomes peuvent avoir selon les cas une prédominance de tissu adipeux ou hématopoïétique alors que les tumeurs hématopoïétiques extramédullaires ont toujours en proportion plus de tissu hématopoïétique [5,6]. La localisation hépatique du myélolipome est très rare et seulement 16 autres cas en plus de notre description ont été colligés dans la littérature jusqu’à nos jours. Le premier cas décrit date de 1973 par Grosdidier et al. [7]. L’âge médian de découverte du myélolipome hépatique est de 55 ans (âge s’échelonnant de 25 à 76 ans). Il existe
417 une discrète prédominance féminine de l’ordre de 9 femmes pour 8 hommes (Tableau 1). Les lésions de petite taille sont pour la plupart asymptomatiques (43,75 % des patients). Elles sont découvertes fortuitement au cours de plusieurs situations : bilan radiologique ; chirurgie ; autopsie. Cette lésion est symptomatique dans 56,25 % des cas. Les manifestations pourront être variables (douleurs abdominales, signe de Kehr, hépatomégalie. . .). Aucune rupture ou hémorragie massive n’ont été décrites dans les myélolipomes hépatiques. Des perturbations du bilan hépatique non spécifiques ont fréquemment été rapportées (dans environ 61,5 % des cas) avec des augmentations des aminotransférases, des ␥GT et/ou des phosphatases alcalines [7—10]. Le diagnostic préopératoire de myélolipome est difficile du fait de la rareté de cette lésion, du manque de spécificité clinique et des multiples aspects qu’elle peut prendre en imagerie. Les aspects retrouvés dépendent de sa taille, de sa composition en tissu adipeux et hématopoïétique. Par conséquent, les techniques d’imagerie les plus spécifiques seront nécessaires pour éliminer les diagnostics différentiels et orienter la prise en charge du patient. À l’échographie on retrouvera la plupart du temps une lésion hyperéchogène nodulaire solitaire avec renforcement des échos en postérieur et rares calcifications [9]. Le scanner montrera des lésions d’hypodensité variable, cette variation étant expliquée par les différentes proportions de tissus adipeux et hématopoïétiques ainsi que la proportion de remaniements hémorragiques. Certaines lésions qui ont une densité adipeuse moindre et plus de tissu hématopoïétique sont non distinguables des autres tumeurs hépatiques non graisseuses et constituent un piège diagnostic en particulier avec les tumeurs hépatocytaires. [10]. Sur le plan dynamique on peut retrouver un rehaussement au temps artériel avec lavage au temps parenchymateux tardif associé à un rehaussement de la pseudo-capsule [9]. L’IRM montre des lésions bien délimitées avec pseudocapsule et signal graisseux hétérogène [9]. Anatomiquement, le myélolipome est retrouvé avec une nette prédominance dans le lobe droit (lobe droit/lobe gauche = 12/5). Macroscopiquement, l’aspect extérieur est celui d’une lésion nodulaire adipeuse, bien délimitée, avec une taille moyenne de 75 mm (taille variant de 20 à 150 mm). À la coupe l’aspect est gris-rougeâtre correspondant aux zones adipeuses et hématopoïétiques associées à de possibles remaniements hémorragiques (Tableau 2). Notons que dans un des cas rapporté [8], la surrénale droite était accolée au myélolipome hépatique et délimitée de celle-ci par une capsule fibreuse. Microscopiquement, le myélolipome hépatique présente les mêmes aspects histologiques que les autres myélolipomes surrénaliens et extra-surrénaliens. Il est constitué d’une prolifération de tissus adipeux et hématopoïétique en proportion variable. Dans quelques cas, la lésion pourra être délimitée en périphérie par une pseudo-capsule fibreuse refoulant le parenchyme hépatique sans zone d’infiltration de la capsule ; dans les autres situations, la prolifération est au contact direct du parenchyme avoisinant sans l’infiltrer. On retrouve des cellules des trois lignées hématopoïétiques et des adipocytes non atypiques. Il est possible d’observer des remaniements hémorragiques avec sidérophages [8], ainsi que des macrophages spumeux dans le cadre de lésion de cytostéatonécrose. Aucune dégénérescence maligne n’a été rapportée dans la littérature. La question des diagnostics différentiels se pose surtout avant l’étude anatomopathologique de la lésion ; les
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M. Gallo et al.
Tableau 1 Répartition selon l’âge et le sexe des patients diagnostiqués pour myélolipome hépatique, circonstances diagnostiques, localisation anatomique et taille des myélolipomes hépatiques par ordre de publication. Age and sex repartition for the patients who were diagnosed for hepatic myelolipoma, diagnostic circumstances, anatomical location and size of the hepatic myelolipoma.
Âge en année
Sexe
Circonstances de découverte
Localisation hépatique
Taille (en cm)
Grosdidier et al. (1973) Ishak et al. (1976) Le Néel et al. (1984)
63 53 69
Femme Femme Femme
Hépatomégalie
Lobe droit Lobe gauche Lobe droit
13 2 4
Rubin et al. (1984)
56
Femme
Lobe droit
8
Mali et al. (1986) Kaurich et al. (1988) Takashi et al. (1989)
63 42 56
Homme Femme Femme
Lobe droit Lobe gauche Lobe droit
15 6 5,5
Moreno et al. (1991)
40
Homme
Lobe droit
15
Orlandi et al. (1994)
53
Femme
Lobe gauche
5,5
Van Hoe et al. (1994)
57
Homme
Lobe gauche
1,4
Imaoka et al. (1995) Fauchery et al. (1998) Mai et al. (1999)
a
a
a
a
a
63 49
Femme Femme
Lobe gauche Lobe droit
2 15
Savoye-Collet et al. (2000) Castellon et al (2008) Jasim Radhi et al. (2010) Cas personnel
25 63 76 55
Homme Homme Homme Homme
Fortuite Fortuite, douleurs du dos évoluant depuis 2 ans Fortuite Fortuite Fortuite Fortuite
Lobe Lobe Lobe Lobe
17 4 3,2 7,3
a b
b
Douleur hypochondre droit Douleur hypochondre droit évoluant depuis 4 ans Hépatomégalie Fortuite Douleur hypochondre droit évoluant depuis 3 mois Asthénie, hépatomégalie, douleur de l’hypochondre droit Douleur de l’hypochondre droit Fortuite, hépatomégalie
droit droit droit droit
Données manquantes pour l’article d’Imaoka et al. Données manquantes pour l’article d’Ishak et al.
examens radiologiques seront capitaux pour orienter la prise en charge du patient. Les principaux diagnostics différentiels des myélolipomes hépatiques évoqués en imagerie seront le carcinome hépatocellulaire avec forte composante adipeuse et l’adénome hépatique. Lors de l’examen microscopique les diagnostics différentiels qui pourront être discutés sont : • la stéatose macrovacuolaire focale : normalement diffuse, des formes localisées uniques ou multiples, nodulaire ou à contours irréguliers sont possibles. Par rapport au myélolipome, il ne s’agit pas d’adipocytes mais d’hépatocytes stéatosiques sans tissu hématopoïétique ; • le lipome hépatique : lésion très rare, de découverte fortuite, composée uniquement de tissu adipeux mature, sans aucun autre contingent ; • l’ectopie adipeuse coelomique, ou pseudolipome : incluse dans la capsule de Glisson, la lésion est isolée, encapsulée, lisse blanc-jaunâtre, centimétrique, et correspond
à de l’épiploon appendiculaire. Microsopiquement, on retrouve une épaisse capsule fibreuse entourant un tissu adipeux mature nécrosé ; • l’angiomyolipome : lésion le plus souvent unique sauf quand elle est associée à une sclérose tubéreuse de Bourneville, elle associe un contingent adipocytaire mêlé à une prolifération myomélanocytaire. Elle peut renfermer des îlots hématopoïétques.
L’étiopathogénie n’est pas encore clairement établie. Plusieurs hypothèses ont pu être évoquées : • l’hétérotopie surrénalienne : ces lésions sont retrouvées dans 9,9 % des cas autopsiques, avec une incidence plus élevée chez la personne âgée [8,11,12]. On peut retrouver soit une adhésion (interposition d’une capsule), soit une fusion (absence de capsule fibreuse interposée) du tissu surrénalien au tissu hépatique ;
Myélolipome hépatique
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Tableau 2 Localisation anatomique et taille des myélolipomes hépatiques. Anatomical location and size of the hepatic myelolipoma.
Grosdidier et al. (1973) Ishak et al. (1976) Le Néel et al. (1984) Rubin et al. (1984) Mali et al. (1986) Kaurich et al. (1988) Takashi et al. (1989) Moreno et al. (1991) Orlandi et al. (1994) Van Hoe et al. (1994) Imaoka et al. (1995) Fauchery et al. (1998) Mai et al. (1999) Savoye-Collet et al. (2000) Castellon et al. (2008) Jasim Radhi et al. (2010) Cas personnel a
Localisation hépatique
Taille (en cm)
Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe
13 2 4 8 15 6 5,5 15 5,5 1,4
droit gauche droit droit droit gauche droit droit gauche gauche
a
Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe Lobe
a
gauche droit droit droit droit droit
2 15 17 4 3,2 7,3
Données manquantes pour l’article d’Imaoka et al.
cytogénétique connue dans la littérature. Cette translocation n’aboutira pas à une éventuelle protéine chimérique due à un gène de fusion, car la région p11 du chromosome 21 est une zone riche en séquence microsatellite. Par conséquent, il serait difficile d’incriminer cette anomalie cytogénétique comme évènement causal dans la genèse de cette lésion. Concernant l’évolution, il s’agit d’une tumeur toujours bénigne sans potentiel de transformation maligne [13]. Aucune attitude standardisée n’est établie face aux myélolipomes hépatiques. D’une manière générale : pour les petites lésions asymptomatiques : une simple surveillance sera suffisante. Pour les patients ayant une lésion symptomatique ou s’il persiste un doute sur la nature bénigne ou maligne de la lésion en imagerie, la biopsie diagnostique est pertinente afin d’éviter en première intention une chirurgie lourde hépatique. Même si cette lésion est rare, elle doit être connue d’un maximum de pathologistes et de radiologues pour être évoquée en diagnostic différentiel face à une lésion adipeuse du foie ou de tout autre localisation inattendue.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
• actuellement un seul cas de myélolipome hépatique a été décrit avec un accolement de la glande surrénale droite en regard de la lésion. Celle-ci été séparée du myélolipome et du reste du foie par une fine capsule fibreuse [8] ; • l’embolie de moelle osseuse post-fracturaire : elle serait une explication à la présence de moëlle hématopoïétique dans le foie. Notre cas est le seul rapportant clairement un antécédent de fractures multiples, pouvant appuyer cette hypothèse étiopathogénique ; • un choristome : on connaît la fonction hématopoïétique du foie durant la vie embryonnaire qui est le premier organe à suppléer la fonction hématopoïétique de la vésicule ombilicale par colonisation des cellules souches hématopoïétiques du mésoderme extra embryonnaire. Le foie demeure ainsi l’organe hématopoïétique principal de l’embryon et du fœtus jusqu’à l’initiation de l’hématopoïèse de la moelle osseuse aux approches de la parturition. Ainsi, on pourrait considérer le myélolipome comme se développant à partir de tissu hématopoïétique embryologique résiduel au sein du tissu hépatique. Enfin, il pourrait s’agir d’une véritable métaplasie hématopoïétique s’effectuant à partir des cellules mésenchymateuses sous certains stimuli : nécrose, infection, stress et stéroïdes. Une seule étude réalisée par Chang et al. [13], décrit une anomalie cytogénétique dans un myélolipome surrénalien. Il s’agit d’une translocation retrouvée par caryotype conventionnel : t(3 ;21) (q25 ;p11) qui, par extrapolation suggère une origine clonale de la prolifération en faveur d’un mécanisme tumoral. Il s’agit cependant de la seule description
Références [1] Oberling C. Les formations myélolipomateuses. Bull Assoc Fr Etud Cancer 1929;18:234—46. [2] Olsson CA, Krane RJ, Klugo RC, Selikowitz SM. Adrenal myelolipoma. Surgery 1973;173:665—70. [3] Rao P, Kenney PJ, Wagner BJ, Davidson AJ. Imaging and pathologic features of myelolipoma. Radiographics 1997;17:1373—85. [4] Fowler MR, Williams RB, Alba JM, Byrd CR. Extra-adrenal myelolipomas compared with extramedullary hematopoietic tumors: a case of presacral myelolipoma. Am J Surg Pathol 1982;6:363—74. [5] Grosdidier J, Boissel P, Macinot C, Drouin P. Myélolipome hépatique. Presse Med 1973;2 [no 26]. [6] Nishizaki T, Kanematsu T, Matsumata T, Yasunaga C, Kakizoe S, Sugimachi K. Myelolipoma of the liver: a case report. Cancer 1989;63:930—4. [7] Radhi J. Hepatic myelolipoma. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19:106—7. [8] Dolan MF, Janovski NA. Adreno-hepatic union (adrenal dystopia). Arch Pathol 1960;86:22—4. [9] Nasr Ben Ammar C, Belaïd A, Kochbati L, Maalej M. Extramedullary haematopoiesis: report of two cases. Cancer Radiother 2007;11:490—4. [10] Cotelingam JD, Saito R. Hepatolienal fusion: case report of an unusual lesion. Hum Pathol 1978;9:234—6. [11] Chang KC, Chen PI, Huang ZH, Lin YM, Kuo PL. Adrenal myelolipoma with translocation (3;21) (q25;p11). Cancer Genet Cytogenet 2002;134:77—80. [12] Cotelingam JD, Saito R. Hepatolienal fusion: case report of an unusuallesion. Hum Pathol 1978;9:234—6. [13] Kong-Chao C, Pei-Ih C, Zen-Hung H, Yung-Ming L, Pao-Lin K. Adrenalmyelolipomawith translocation (3;21) (q25;p11). Cancer Genet Cytogenet 2002;134:77—80.