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Négocier les différences culturelles et langagières en milieu hospitalier
G Model
AMEPSY-2374; No. of Pages 6 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2017) xxx–xxx
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Communication
Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier Negotiating differences of culture and language in the hospital setting George E´ric Jarvis Universite´ McGill et hoˆpital ge´ne´ral juif, 4333, chemin de la Coˆte-Sainte-Catherine, H3T 1E4 Montre´al, Que´bec, Canada
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx
Contexte. – La diversite´ est maintenant la norme dans les principaux centres urbains du monde entier. Les diffe´rences de langue et de culture nuisent a` la capacite´ des syste`mes de sante´ mentale dans leur e´valuation diagnostique et une planification de traitement approprie´, en particulier dans des contextes comme le service d’urgence et les services hospitaliers. Objectif. – De´montrer comment le mode`le de consultation culturelle (CC) reme´die aux obstacles aux soins psychiatriques interculturels efficaces dans les e´tablissements hospitaliers. Me´thode. – L’auteur examine le processus de consultation culturelle e´labore´ par le Service de consultation culturelle (CCS) a` l’universite´ McGill a` Montre´al, Que´bec, Canada. Il utilise des vignettes cliniques pour montrer comment travailler avec des patients ethniquement diversifie´s et leurs familles. Il compare les mode`les de soins interculturels et discute des strate´gies pour e´liminer les obstacles potentiels de la clinique. Re´sultats. – Plusieurs de´fis compliquent la psychiatrie interculturelle dans les hoˆpitaux : (1) proble`mes spe´cifiques a` l’e´tablissement, tels que la pression du temps, l’espace re´serve´ aux entretiens, le manque d’interpre`tes professionnels et la symptomatologie se´ve`re des patients ; (2) les facteurs sociaux syste´miques qui limitent la discussion sur les questions les plus pertinentes pour beaucoup d’immigrants et de re´fugie´s : religion, racisme, intole´rance et adaptation a` la socie´te´ d’accueil. Conclusions. – Les facteurs sociaux spe´cifiques et syste´miques peuvent entraıˆner un silence dans lequel les patients et les soignants de milieux divers e´vitent de discuter des proble`mes fondamentaux de sante´ mentale. La consultation culturelle offre un moyen de ne´gocier les diffe´rences de langue et de culture tout en respectant les impe´ratifs cliniques du milieu hospitalier.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Cas clinique Culture d’origine Ethnopsychiatrie Interpre`te Langue Organisation des soins psychiatriques Relation interculturelle Soin interculturel
A B S T R A C T
Keywords: Clinical case Culture of origin Ethnopsychiatry Interpreter Language Organization of psychiatric care Intercultural relationship Intercultural care
Background. – Diversity has become the norm in major urban centers around the world. Differences of language and culture strain the capacity of mental health systems to provide appropriate diagnostic assessment and treatment planning, especially in critical settings like the emergency department and inpatient services. Objective. – To demonstrate how the Cultural Consultation (CC) model overcomes obstacles to effective cross-cultural psychiatric care in the hospital setting. Method. – The author reviews the process of Cultural Consultation developed by the Cultural Consultation Service (CCS) at McGill University in Montreal, Quebec, Canada. He uses clinical vignettes to illustrate how to work with ethnically diverse patients and their families. He compares and contrasts models of cross-cultural care and discusses strategies to remove potential barriers from the clinic. Results. – Several challenges complicate cross-cultural psychiatry in hospitals: (1) setting-specific issues, such as time pressure, less than ideal interview space, lack of professional language interpreters, and severe symptomatology of patients; and (2) systemic social factors that limit the open discussion of issues most relevant to many immigrants and refugees: matters of religion, racism, intolerance, and adjustment to life in the host society.
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 0003-4487/
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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Conclusions. – Setting specific and systemic social factors may combine to create a conspiracy of silence in which patients and caregivers from diverse backgrounds avoid discussing fundamental mental health concerns. Cultural Consultation offers a means to negotiate differences of language and culture while respecting the clinical imperatives of the hospital setting.
C 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. La diversite´ : la nouvelle normalite´
2. Les mode`les d’e´valuation et d’intervention transculturelle
La plupart des principaux centres urbains en Europe occidentale et en Ame´rique du Nord abritent des populations hyper-diversifie´es d’immigrants et de re´fugie´s. Quoique cette diversite´ soit stimulante et enrichissante, elle entraıˆne par ailleurs des proble`mes pratiques de communication avec les patients et leurs familles en lien avec les diffe´rences linguistiques et culturelles. Bien que ces pre´occupations puissent se manifester n’importe ou` dans le secteur de la sante´, les proble`mes se posent souvent avec plus d’acuite´ dans des contextes cliniques critiques tels que le service des urgences psychiatriques et les services aux patients hospitalise´s, ou` l’observation du langage et du comportement constitue la base meˆme de l’e´valuation, et peut facilement preˆter a` confusion lorsque prise hors contexte. La population immigrante du Canada repre´sente environ 20 % du total, mais cette proportion augmente de manie`re significative dans certaines zones urbaines de Vancouver, Toronto et Montre´al [13]. L’Hoˆpital ge´ne´ral juif est situe´ dans l’arrondissement Coˆtedes-Neiges-Notre-Dame-de-Graˆce de Montre´al, ou` la population ne´e a` l’e´tranger approche les 50 % [11]. En re´ponse a` cette diversite´, Laurence J. Kirmayer et ses colle`gues ont fonde´ le Service de consultation culturelle en 1999 afin de surmonter les barrie`res linguistiques et culturelles entre les patients et leurs familles, d’une part, et les services professionnels de sante´ mentale, d’autre part [5]. Cet article vise a` de´montrer comment le mode`le de la consultation culturelle (CC) ne´gocie les diffe´rences linguistiques et culturelles, en preˆtant une attention toute particulie`re aux patients hospitalise´s et externes et a` ceux pris en charge par le service des urgences.
Plusieurs mode`les d’intervention culturelle ont e´te´ de´veloppe´s au cours des dernie`res anne´es (voir Tableau 1). Les plus connus dans le monde anglophone sont l’entretien de formulation culturelle [2], la compe´tence culturelle et la consultation culturelle [5]. 2.1. L’entretien de formulation culturelle (EFC) L’EFC comprend un ensemble de 16 questions normalise´es qui peut eˆtre utilise´ avant l’examen psychiatrique de routine. Le but de l’EFC est de faciliter la faisabilite´ de l’e´valuation culturelle pour les psychiatres de premie`re ligne, de meˆme que d’autres praticiens du domaine de la sante´. Il repre´sente une tentative d’inte´grer la dimension culturelle dans la pratique clinique. L’EFC a e´te´ teste´ lors d’un essai international mene´ sur le terrain de novembre 2011 a` octobre 2012, essai durant lequel il a notamment e´te´ teste´ pour sa faisabilite´, son acceptabilite´ et l’opinion sur son utilite´ par les patients et les cliniciens [1] et fut juge´ acceptable [9]. Son inclusion dans le DSM-5 (p. 973–81) repre´sente un pas en avant dans la reconnaissance par la psychiatrie traditionnelle d’un outil de psychiatrie culturelle, mais il faut du temps et de la pratique pour le mettre en œuvre et, tout comme d’autres modes d’e´valuation et d’intervention transculturelle, il ne´cessite des analyses plus approfondies, notamment en regard des re´sultats obtenus lors de sa mise en œuvre. 2.2. Le mode`le de la compe´tence culturelle On entend par compe´tence culturelle en psychiatrie la capacite´ des cliniciens et des e´tablissements de soins de sante´ mentale a` re´pondre de manie`re approprie´e aux patients dans leur contexte
Tableau 1 Des mode`les d’e´valuation et d’intervention transculturelles. Type/caracte´ristique
Entretien de formulation culturelle (EFC)
Compe´tence culturelle
Consultation culturelle
De´rive´e de l’Esquisse d’une formulation en fonction de la culture du DSM-IV-TR Axe´ sur des mode`les Axe´ sur la maıˆtrise des compe´tences Formation Axe´ sur le clinicien Recourt a` des interpre`tes linguistiques Recourt a` des interpre`tes culturels Limites
Oui, mais sous forme e´largie
Pas directement
Utilise une version e´largie
Oui Non
Non Oui
Non Non
Administration normalise´e Moins Pas lors des essais sur le terrain
Didactique Plus Peut faire partie d’une pratique culturellement compe´tente Pas une pratique courante
Mentorat/expe´rientiel Moins Oui
Difficile de mesurer les compe´tences acquises par les cliniciens ; incertain si les compe´tences identifie´es correspondent a` des cate´gories significatives pour les parties prenantes
Ne´cessite du temps pour maıˆtriser l’approche ; me´thode a` forte intensite´ de main-d’œuvre ; les re´sultats des patients doivent eˆtre teste´s
Objectifs axe´s sur les re´sultats se preˆtant volontiers a` l’enseignement et la formation
L’entretien non dirige´ recueille de pre´cieuses donne´es culturelles et donne´es traite´es sur le patient
Avantages
Non Ne´cessite deux heures de formation et de pratique pour l’administrer efficacement ; il faut tester davantage les re´sultats sur sa mise en œuvre ; peut sacrifier les de´tails cliniques au profit de la commodite´ Peut eˆtre un ajout utile a` la pratique psychiatrique conventionnelle
Oui
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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culturel [4] Bien que l’aspiration a` devenir compe´tent a` travailler avec une diversite´ de cultures et de visions du monde soit une notion e´minemment noble, elle s’ave`re difficile a` re´aliser en pratique. Le concept a e´te´ critique´ non seulement en raison du manque de preuves de re´sultats cliniques, mais aussi pour l’accent mis sur le clinicien, la liste des compe´tences ne´cessaires pour devenir un expert, et parce qu’elle te´moignerait d’une me´connaissance de la culture en l’envisageant comme un processus statique plutoˆt que dynamique [8]. D’autres auteurs ont aussi note´ le peu d’attention accorde´e aux compe´tences en lien avec la religion et la spiritualite´ dans la pratique clinique conventionnelle [14]. 2.3. Le mode`le de la consultation culturelle Les patients sont dirige´s vers le Service de consultation culturelle (SCC) lorsque des questions d’ordre linguistique, culturel ou religieux entravent la prise en charge me´dicale, l’e´tablissement d’un diagnostic pre´cis ou la planification efficace du traitement. Les autres motifs d’orientation ont trait a` des demandes complique´es d’immigration ou de statut de re´fugie´. La plupart des patients sont adresse´s par des cliniques de me´decine familiale et des e´quipes de centres hospitaliers, bien qu’un nombre important soit aussi adresse´ par des services de protection de l’enfance (travail social). Meˆme si le plus souvent les patients sont dirige´s en raison de proble`mes de sante´ mentale, le service accepte aussi des demandes de consultation culturelle pour des proble`mes d’ordre me´dical (e´pilepsie, tuberculose, mort et mourant). L’e´quipe du SCC se re´unit ge´ne´ralement avec le patient et la famille, si disponible, pour une a` trois se´ances d’e´valuation. Les membres de l’e´quipe clinique qui a adresse´ le patient sont fortement encourage´s a` y assister. Parfois, ils pre´fe`rent rencontrer l’e´quipe du SCC directement afin d’examiner un cas. Ainsi, des recommandations provisoires peuvent eˆtre soumises a` l’e´quipe clinique sans consulter le patient, bien qu’au terme de certaines de ces re´unions on puisse e´ventuellement eˆtre amene´ a` diriger un patient vers le SCC. Lorsque les patients sont e´value´s en personne, et lorsqu’ils sont disponibles, les interpre`tes linguistiques et culturels situent leurs croyances et leurs comportements dans un contexte familial, social et culturel. Le SCC dispose d’une banque d’interpre`tes linguistiques professionnels et un re´seau d’interpre`tes culturels (ou courtiers) qu’il a de´veloppe´ au cours des 15 dernie`res anne´es. Au terme de l’e´valuation clinique, l’e´quipe du SCC invite l’e´quipe qui a adresse´ le patient a` une revue de cas cliniques afin d’examiner le cas, affiner le diagnostic et finaliser les recommandations the´rapeutiques. Les re´sume´s de toutes les e´tapes de l’e´valuation sont dactylographie´s et envoye´s a` l’e´quipe clinique qui a adresse´ le patient. A` de rares occasions, il arrive que la situation d’un patient demeure proble´matique et ne´cessite qu’il soit redirige´ vers le SCC pour une deuxie`me ou troisie`me e´valuation [6]. De fac¸on ge´ne´rale, le mode`le de la consultation culturelle s’efforce de placer le patient au centre de la rencontre clinique, tout en reconnaissant le roˆle du clinicien dans son contexte historique et culturel. Le mode`le de CC rejette toute question structure´e ou me´thode d’enqueˆte directive, pre´fe´rant plutoˆt eˆtre a` l’e´coute des besoins des patients et de leurs familles. Le mode`le e´vite de cre´er des ste´re´otypes re´ducteurs sur les communaute´s minoritaires en individualisant chaque formulation culturelle en fonction du contexte particulier du patient, de sa famille et de sa communaute´. Les inconve´nients d’un tel mode`le sont le temps ne´cessaire a` l’apprentissage des compe´tences de base, la nature a` forte intensite´ de main-d’œuvre du travail (deux a` six heures d’e´valuation clinique consacre´es a` chaque cas, avec psychiatre, interpre`te linguistique ou culturel) et l’absence de mesures de re´sultats cliniques montrant les avantages pour les patients et les familles qui recourent a` cette approche [7].
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3. Les obstacles a` la consultation culturelle en milieu hospitalier 3.1. Les obstacles locaux Certains obstacles a` la consultation culturelle sont spe´cifiques au milieu hospitalier et touchent notamment a` des questions ayant trait au temps (pression pour e´valuer les patients rapidement), l’espace (manque d’intimite´), l’acce`s insuffisant aux interpre`tes linguistiques (en particulier dans les services d’urgence), et la gravite´ relative des symptoˆmes des patients en milieu hospitalier (voir Tableau 2). La consultation culturelle ne´cessite un temps suffisant pour mettre le patient a` l’aise, e´tablir un rapport de confiance avec les patients qui sont souvent traumatise´s, e´couter le re´cit du patient (souvent a` l’aide d’un interpre`te), e´couter le point de vue des membres de la famille, et de´terminer quels sont les enjeux pour le patient. Expe´dier le processus a` la haˆte n’est certes pas ide´al, meˆme si cela est parfois ine´vitable dans certains environnements hospitaliers. L’espace de discussion de´gage´ par la consultation culturelle repre´sente aussi un aspect essentiel afin de gagner la confiance des patients qui ont surve´cu a` la guerre, la perse´cution, la violence, le viol, la dislocation, la privation et l’intole´rance. Dans un cadre prive´ et confidentiel, les patients sont plus enclins a` parler ouvertement de leur ve´cu, peut-eˆtre pour la premie`re fois. Les environnements bruyants et surpeuple´s peuvent de´clencher des re´miniscences post-traumatiques, accompagne´es d’une anxie´te´ parfois si intense qu’elle risque de compromettre, voire mettre fin pre´mature´ment a` la consultation. Pour de nombreux patients dirige´s vers le SCC, parler au moyen d’un interpre`te professionnel constitue une nouvelle expe´rience qui leur procure un e´norme sentiment de soulagement. Pour la premie`re fois, ils peuvent parler dans leur langue maternelle, une expe´rience qui en ame`ne certains a` verser des larmes de gratitude. Pour une minorite´ de patients toutefois, la pre´sence d’un interpre`te pose des proble`mes pour d’e´videntes raisons de confidentialite´. Certes, ces individus sont toujours libres de refuser, mais le point important est qu’on leur a donne´ le choix, ce qui envoie clairement le message que leur langue d’origine est prise au se´rieux, qu’ils ont des options et sont libres de s’exprimer dans la langue qu’ils pre´fe`rent. Beaucoup de patients hospitalise´s pre´sentent de graves symptoˆmes psychiatriques qui peuvent parfois entraver le genre d’entretien minutieux ne´cessaire a` la consultation culturelle : la psychose, l’agression, le mutisme et la manie sont autant d’exemples de symptoˆmes qui peuvent empeˆcher quelque entretien que ce soit. Ne´anmoins, la plupart des patients, meˆme s’ils sont instables, savent reconnaıˆtre les efforts louables de´ploye´s ˆ r, afin de respecter qui ils sont et cre´er un espace the´rapeutique su des efforts susceptibles de porter leurs fruits a` des stades ulte´rieurs du traitement. Ensemble, ces e´tapes forment la ne´cessaire alliance the´rapeutique, contribuent a` gagner la confiance du patient, conduisent a` la divulgation d’informations sensibles, et permettent d’obtenir une meilleure compre´hension de la situation du patient et d’adopter les mesures approprie´es pour alle´ger sa de´tresse [3]. 3.2. Les obstacles syste´miques D’autres obstacles a` la consultation culturelle transcendent tout cadre unique, tel qu’un hoˆpital, et de´coulent plus ge´ne´ralement du tissu historique d’une socie´te´ et de la culture. On peut citer, a` titre d’exemple, la fac¸on dont une socie´te´ ne´gocie l’opposition racismeintole´rance, ou religion-laı¨cite´, et comment les nouveaux arrivants qui ne s’adaptent pas bien a` leur pays d’adoption sont perc¸us (voir Tableau 2). L’un ou l’autre de ces facteurs, voire tous, peuvent eˆtre tabous dans certaines socie´te´s, de sorte qu’il n’est pas toujours possible de les aborder ouvertement, e´vitant ainsi ce qui pourrait bien ne´anmoins s’ave´rer des questions essentielles pour de
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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Tableau 2 Les obstacles a` la consultation culturelle dans la pratique hospitalie`re. Obstacles/milieux
Consultation externe
Service des urgences
Services aux patients hospitalise´s
Obstacles locaux Temps Espace
Moins presse´ Moins proble´matique
Plus presse´ Le surpeuplement peut eˆtre un ˆ au proble`me dans certains cas du manque d’intimite´ Un emploi du temps charge´ peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient indisponibles Certains patients peuvent ne pas eˆtre en mesure de communiquer ou tole´rer un ˆ a` la gravite´ entretien en profondeur du de leurs symptoˆmes
Peut eˆtre presse´ selon les besoins en lits Le manque d’intimite´ peut eˆtre un proble`me dans certains milieux
La relative intimite´ en consultation externe peut permettre d’aborder ce sujet tabou pourvu que l’interviewer soit culturellement humble et fournisse ˆr un milieu su
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes a` l’urgence peuvent compromettre la tole´rance et de´courager les patients a` faire part de leurs pre´occupations
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes propres aux services aux patients hospitalise´s peuvent compromettre la tole´rance et de´courager les patients a` faire part de leurs pre´occupations
La relative intimite´ en consultation externe peut permettre d’aborder ce sujet tabou pourvu que l’interviewer soit culturellement humble et fournisse un milieu se´curitaire
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes peuvent compromettre la tole´rance, exacerber des attitudes antireligieuses latentes et de´courager les patients a` discuter de cet enjeu
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes peuvent compromettre la tole´rance, exacerber des attitudes antireligieuses latentes et de´courager les patients a` discuter de cet enjeu
Certains patients peuvent trouver la vie dans le nouveau pays difficile, voire insupportable, et ne pas se sentir preˆts a` le dire a` l’interviewer meˆme dans le cadre prive´ et confidentiel du cabinet du the´rapeute
Le service agite´, bruyant et peu familier des urgences peut inciter le patient a` garder le silence complet sur son proble`me
Le cadre peu familier des services aux patients hospitalise´s, surtout si le patient est hospitalise´ contre son gre´, peut l’inciter a` garder le silence complet sur son proble`me
Langue
Gravite´ des symptoˆmes
Obstacles syste´miques Le racisme : La culture du pays d’accueil, et la culture de l’institution, peuvent involontairement contribuer a` des pratiques racistes au nom de la tradition ou de la commodite´ Religion : La culture du pays d’accueil, et la culture de l’institution, peuvent involontairement contribuer a` des pratiques antireligieuses au nom de la laı¨cite´ Insatisfaction a` l’e´gard de la socie´te´ d’accueil
L’absence de priorite´ claire peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient ine´galement disponibles Moins proble´matique
nombreux immigrants et re´fugie´s. L’opposition racisme-tole´rance est un conflit qui ne date pas d’hier et qui a eu des conse´quences funestes pour des populations entie`res. Les re´percussions des he´ritages historiques laisse´s par l’esclavage et le colonialisme continuent a` se faire sentir dans les socie´te´s modernes euroame´ricaines, meˆme lorsque ce discours n’est pas favorise´ ni meˆme autorise´ (peut-eˆtre surtout dans ces cas !) [10]. A` ce titre, les immigrants et les re´fugie´s des anciennes colonies qui arrivent en Europe ou en Ame´rique du Nord portent encore en eux le passe´, alors meˆme qu’ils tentent de ne´gocier l’avenir dans un pre´sent fac¸onne´ par des histoires hostiles d’oppression. Sans doute pour re´parer les torts cause´s et e´vacuer ce passe´ conflictuel, certaines socie´te´s modernes sont-elles tente´es d’expulser purement et simplement la religion de la sphe`re publique (officiellement ou officieusement) en faveur de la laı¨cite´ qui, dans sa forme ide´ale, me`nerait a` l’instauration d’une socie´te´ libre compose´e de citoyens e´gaux devant la loi qui pourrait ainsi tirer un trait de´finitif sur les tensions et des divisions religieuses d’autrefois [12]. Toutefois, pour de nombreux nouveaux arrivants qui ont immigre´ dans des e´tats laı¨ques modernes, une vision religieuse du monde est souvent tout ce qu’ils ont ve´cu et connu. La re´ticence a` reconnaıˆtre le racisme et une vision religieuse du monde peut entraıˆner des proble`mes d’adaptation a` la vie dans la nouvelle socie´te´ d’accueil pour certains immigrants qui doivent composer avec les difficulte´s engendre´es par une chaıˆne de causes invisibles, qui n’ont nulle part ou` aller pour discuter de leurs frustrations et e´prouvent le besoin de cacher leurs opinions religieuses et culturelles afin d’eˆtre plus « acceptables » pour le reste de la socie´te´ majoritaire. Certes, e´changer avec un me´decin est, en toute circonstance, difficile en raison du de´se´quilibre des pouvoirs inhe´rent a` la relation the´rapeutique ; mais le fait d’eˆtre un e´tranger, nouvel arrivant dans un pays d’accueil dans lequel les personnes partageant vos ante´ce´dents, votre langue, votre culture ou votre religion sont de´valorise´es, fait en sorte que la participation active a` une
L’absence de priorite´ claire peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient ine´galement disponibles Certains patients peuvent ne pas eˆtre en mesure de communiquer ou tole´rer un ˆ a` la gravite´ entretien en profondeur du de leurs symptoˆmes
consultation culturelle (ou tout autre cadre formel) repre´sente un de´fi formidable, et prendre l’initiative d’aborder des sujets tabous tels que le racisme, la religion ou l’insatisfaction a` l’e´gard de son pays d’adoption, presque impossible. Le racisme, le discours religieux et la divulgation sans entrave des expe´riences migratoires proble´matiques (que ce soit dans le pays d’origine, le se´jour dans un camp de re´fugie´s ou dans le pays d’accueil) sont des piliers the´matiques pour la consultation culturelle. Restreindre leur discussion lors de rencontres cliniques ou entre colle`gues dans des forums publics constitue un obstacle majeur au travail psychiatrique. 4. La consultation culturelle en action En clinique, les principes de la consultation culturelle se heurtent a` un certain nombre de proble`mes importants et re´currents : faciliter la divulgation d’expe´riences de vie qui, bien que pe´nibles a` se reme´morer, puissent acce´le´rer la demande de revendication de statut de re´fugie´ ou une demande d’immigration ; distinguer le trouble psychotique de la de´pression et du SSPT ; et ouvrir la voie a` des traitements novateurs, tels que les interventions religieuses. 4.1. Vignette # 1-Divulgation tardive d’expe´riences traumatiques Une femme de 40 ans, de la Re´publique de´mocratique du Congo, est adresse´e au SCC par son me´decin de famille parce qu’elle est peu bavarde et parle d’une voix douce, si bien que le me´decin ne parvient pas a` comprendre quels peuvent eˆtre ses symptoˆmes, son diagnostic et son re´cit de vie. En outre, la patiente aurait livre´ des versions contradictoires a` diverses parties : a` son me´decin, a` son travailleur social, a` son avocat, et enfin au juge lors de sa re´cente audience. Malheureusement, en raison du peu d’e´le´ments disponibles se rapportant a` son re´cit et des preuves contradictoires, le
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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Canada a rejete´ sa demande de revendication du statut de re´fugie´. Apre`s lui avoir soigneusement explique´ le roˆle du SCC, et son obligation de pre´server la confidentialite´, et dans le cadre ˆ r de la consultation, la patiente explique d’une tranquille et su manie`re franche et articule´e (avec une voix forte empreinte d’indignation, ponctue´e de larmes angoisse´es) que son pe`re l’a vendue a` un homme plus aˆge´ quand elle e´tait adolescente, l’a force´e a` l’e´pouser, et qu’elle a e´te´ agresse´e et viole´e a` plusieurs reprises par des membres de la famille e´largie alors que son mari e´tait absent, en voyage d’affaires. Elle avait eu trop honte de ces e´ve´nements pour re´ve´ler en de´tail ce qui lui e´tait arrive´e, jusqu’a` ce que sa demande de statut de re´fugie´ ait e´te´ rejete´e. La patiente parle pendant pre`s de deux heures de son e´preuve, se sentant enfin preˆte a` partager son re´cit. Une fois qu’il eut dresse´ un tableau complet de la situation, le SCC a pu ne´gocier un plan de traitement re´aliste avec l’e´quipe clinique de la patiente. 4.2. Vignette # 2-Diagnostic de trouble psychotique comparativement au SSPT Une femme de 30 ans, venant du Cameroun, au Canada depuis six mois, qui vit avec la famille de son fre`re et ses deux jeunes enfants, re´ve`le des ante´ce´dents de violence physique et de de´tention dans son pays d’origine. Elle aurait soudainement de´veloppe´ une psychose apre`s son immigration au Canada, avec des hallucinations auditives de son mari lui disant qu’elle devait mourir et que sa famille prendrait les enfants. Elle explique ses peurs et les voix en termes de pouvoirs fe´tiches que de´tiendrait son mari (acquis par la sorcellerie). Ce qu’elle veut dire par la` c’est qu’au moyen de la sorcellerie, son mari peut se projeter a` Montre´al et surveiller ses alle´es et venues et savoir ce qu’elle fait. Elle se cache dans sa maison pour se prote´ger contre ses tentatives de la tuer et de lui prendre ses enfants. Au cours de la consultation culturelle, apre`s avoir raconte´ son re´cit, la patiente devient tre`s afflige´e, pleure a` grand bruit en regardant fre´ne´tiquement par la feneˆtre comme si elle e´tait en proie a` un danger imminent. Le psychiatre, alarme´ par l’escalade soudaine et craignant pour la se´curite´ des enfants, l’escorte au service des urgences afin d’e´carter un trouble psychotique. Quand son fre`re arrive, elle est soulage´e, se calme rapidement et est renvoye´e chez elle. Le SCC conclut a` un diagnostic de SSPT avec des symptoˆmes de panique et de dissociation. L’expression de la de´tresse fonde´e sur des the`mes culturels reveˆt une ressemblance superficielle avec des symptoˆmes psychotiques. Un trouble psychotique chez cette immigrante re´cente au Canada est plus apparent que re´el. 4.3. Vignette # 3-Diagnostic de trouble psychotique comparativement a` la de´pression Un homme afro-antillais de 21 ans, au Canada depuis sept ans, de religion protestante, est admis a` l’hoˆpital en raison d’ante´ce´dents d’e´pisodes psychotiques. « Je fais des crises de cole`re quand les gens me contrarient », dit-il. Les stresseurs sont importants et comprennent le report de l’audience de sa demande de revendication de statut de re´fugie´, le harce`lement par la police quant a` la date prochaine de sa comparution au tribunal, le choˆmage, le manque de revenus pour subvenir aux besoins de sa me`re et son fre`re cadet (trois ans, avec insuffisance re´nale), peu scolarise´, se´pare´ de sa conjointe, et il s’inquie`te pour ses deux jeunes fils qu’il ne voit que rarement. Malgre´ le diagnostic de psychose, le patient n’a pas un discours de´sorganise´, de paranoı¨a ou de de´lire. Les hallucinations auditives se produisent de fac¸on intermittente et se composent de multiples voix qui lui parlent quand il est « contrarie´ ». Elles lui disent de mauvaises choses a` son sujet. Le patient se sent triste la plupart du temps, pleure souvent, entretient une ide´ation suicidaire (se jeter hors d’un baˆtiment), est
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envahi par des sentiments d’e´chec car il ne peut pas subvenir aux besoins de sa famille et qu’il fume du cannabis pour l’aider a` dormir quand il est triste ou en cole`re. Il a un tempe´rament explosif lorsqu’il est importune´ a` maintes reprises par des gens. Il peut de´foncer un mur avec son poing, par exemple, dans un acce`s de rage, mais il nie avoir jamais blesse´ personne. Il fait e´tat d’un harce`lement injuste et continu de la part de la police. A` une occasion, il a agresse´ un policier apre`s avoir e´te´ arreˆte´ inutilement, et on a frappe´ sa teˆte violemment contre un mur lors d’une fouille corporelle. Le patient est arrive´ au Canada alors qu’il avait 14 ans. Il ne fre´quente pas l’e´glise protestante a` cause de ce que les gens disent des veˆtements qu’il porte. L’interpre`te culturel mentionne que, parmi les immigrants caribe´ens, ceux qui vivent au Canada peuvent devenir des « hubs » et, a` ce titre, ils sont appele´s a` parrainer les membres de leur famille a` leur arrive´e au pays. Dans le cas de ce patient, il semble que la tante qui l’a accueilli a` son arrive´e au Canada ne s’entende pas avec lui, et a coupe´ les liens. Par conse´quent, il est force´ de se de´brouiller seul et de devenir un « hub » pour les autres avant meˆme qu’il ait pu devenir suffisamment autonome lui-meˆme. A` l’examen, le patient est un maˆle de petite taille avec des cheveux tresse´s et peu de contact oculaire. Sa premie`re langue est le pidgin anglais, si bien qu’il peut parfois eˆtre difficile a` comprendre. Il parle a` voix basse et a tendance a` marmonner. Il pleure au cours de l’entretien lorsqu’il parle de sa famille. Il a des pense´es suicidaires. Il e´voque des the`mes de de´couragement quant a` la difficulte´ de la vie au Canada, incluant la fac¸on dont la police l’a injustement traite´, se disant victime de profilage ethnique. Il n’y a pas de psychose et aucun de´sir de nuire a` autrui. Le SCC conclut que le patient est de´prime´ en raison de l’adversite´ sociale qui l’accable. 4.4. Vignette # 4-Une intervention religieuse Une femme musulmane de 40 ans souffrant de schizophre´nie est admise a` l’hoˆpital en raison d’un e´pisode d’hallucinations auditives se´ve`res re´currentes. Elle se plaint qu’elle ne peut pas vraiment pratiquer sa religion, peu importe ce qu’en pensent ses parents. Elle pre´sente des signes et symptoˆmes typiques de la schizophre´nie chronique, et n’a pas bien re´pondu au traitement malgre´ une longue liste d’interventions me´dicales, psychologiques et sociales. Ses parents, qui assistent a` l’e´valuation, expriment leur frustration et pre´tendent que si seulement leur fille appliquait les cinq piliers de l’Islam, elle gue´rirait suffisamment pour se marier et pourrait ainsi mener une vie satisfaisante. Les parents se plaignent que leur fille « ne prie meˆme pas », ce qui expliquerait sa de´tresse. Ils implorent le psychiatre a` l’inciter a` acce´der a` leur demande, juste pour un mois ou deux a` titre d’essai, pour voir dans quelle mesure sa condition pourrait s’ame´liorer. Ils disent qu’ils ont vu des miracles se produire chez d’autres membres de la famille qui ont suivi leurs conseils. Le courtier culturel recommande dans ce cas de solliciter l’aide d’un e´rudit musulman. La patiente et les parents sont d’accord. La patiente explique non sans difficulte´ qu’elle voudrait de´clarer sa foi en Dieu, prier cinq fois par jour, aider les pauvres, et vivre les autres piliers ; mais elle se sent tout le temps anxieuse, peine a` se concentrer sur ce qui se dit autour d’elle, et entend des voix qui lui disent de ne pas suivre ses pre´ceptes religieux. Elle ne peut s’asseoir que pendant cinq minutes a` la fois avant de devoir prendre une pause et marcher un peu afin de s’assurer qu’elle n’est pas suivie. Lors d’un rendez-vous ulte´rieur, et avec l’aide d’un e´rudit musulman, les parents et la patiente exposent leur diffe´rend. Apre`s avoir e´coute´ attentivement, l’e´rudit explique aux parents qu’Allah est mise´ricordieux et tient compte des limites de ceux qui souffrent d’une maladie. Le psychiatre confirme que leur fille est atteinte d’une grave maladie et qu’elle aura besoin de temps pour se re´tablir. La me`re semble rassure´e par ces explications, mais le pe`re est insatisfait, surtout a` l’endroit de
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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l’e´rudit musulman qui, selon lui, a sape´ son autorite´ paternelle en repoussant son conseil. 5. Conclusions Des facteurs sociaux syste´miques et inhe´rents au contexte peuvent concourir a` entretenir une conspiration du silence dans laquelle les patients et les soignants e´vitent de discuter de pre´occupations fondamentales en matie`re de sante´ mentale. La consultation culturelle offre un moyen de ne´gocier les diffe´rences linguistiques et culturelles, incluant les questions relatives a` la religion et au racisme, tout en respectant les impe´ratifs cliniques du milieu hospitalier. 6. Discussion avec l’auditoire Pr M. Laxenaire.– Il est dommage que le Pr Jarvis ne soit pas la`, car je lui aurait dit que le terme choquant dans sa communication est celui de « ne´gocier ». Si nous croyons a` la psychiatrie telle que nous la concevons, il n’y a rien a` ne´gocier. Ou alors, c’est le retour a` une psychiatrie pre´scientifique. Dr J. Garrabe´.– La communication du Pr Jarvis est tre`s inte´ressante car il traite de ce que l’on nomme en anglais « acute psychosis » que l’on nommait en franc¸ais au XIXe sie`cle « bouffe´e de´lirante polymorphe » de´crite par Maurice Legrain chez le migrant breton qui souvent ne parlait pas franc¸ais a` son arrive´e a` Paris. C’est le cas des vignettes cliniques qui illustrent cette communication. Ces bouffe´es semblent eˆtre de´clenche´es quand le malade commence a` oublier sa langue maternelle pour parler le franc¸ais, la langue permettant de communiquer avec le the´rapeute. De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] Aggarwal NK. Cultural Psychiatry Medical Anthropology, and the DSM-5 Field Trials. Med Anthropol 2013;32:393–8. [2] Association ame´ricaine de psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. In: Arlington VA, editor. Association ame´ricaine de psychiatrie 2013. 5e e´dition, Paris: Elsevier Masson; 2015. [3] Jarvis GE. Cultural consultation in general hospital psychiatry. In: Kirmayer LJ, Rousseau C, Guzder J, editors. Encountering the other: the practice of cultural consultation. 2014. p. 293–314. [4] Kirmayer LJ. Cultural competence and evidence-based practice in mental health: Epistemic communities and the politics of pluralism. Soc Sci Med 2012;75:249–56. [5] Kirmayer LJ, Groleau D, Guzder J, Blake C, Jarvis E. Cultural Consultation: A Model of Mental Health Service for Multicultural Societies. Can J Psychiatry 2003;48:145–53. [6] Kirmayer LJ, Jarvis GE, Guzder JG. The Process of Cultural Consultation. In: Kirmayer LJ, Rousseau C, Guzder J, editors. Encountering the other: the practice of cultural consultation. 2014. p. 47–70. [7] Kirmayer L, Rousseau C, Jarvis GE, Guzder J. The cultural context of clinical assessment. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, First MB, Riba M, editors. Psychiatry. 4 ed, New York: John Wiley & Sons; 2014. [8] Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: The problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med 2006;3(10):1673–6. [9] Lewis-Fernandez R. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry 2017;1–8. http://dx.doi.org/10.1192/ bjp.bp.116193862. [10] Miles R, Torres R. Does ‘‘Race’’ Matter transatlantic perspectives on racism after ‘‘Race Relations’’. In: Das Gupta T, James CE, Maaka RCA, Galabuzi G-EE., Andersen C, editors. Race and Racialization: Essential Readings. Toronto: Ontario: Canadian Scholar’s Press Inc; 2007. [11] Montre´al en Statistiques. Profil des District E´lectoraux de l’arrondissement Coˆte-Des-Neiges-Notre-Dame-de Graˆce; 2013, http://wwwville.montreal.qc. ca/pls/portal/docs/PAGE/MTL_STATS_FR/MEDIA/DOCUMENTS/ C%D4TE-DES-NEIGES%96NOTRE-DAME-DE-GR%C2CE_2013.PDF. [12] Simon P. The choice of ignorance: The debate on ethnic and racial statistics in france. French Politics Culture & Society, 26. 2008;p. 260102. http://
dx.doi.org/10.3167/fpcs.2008. [13] Statistique Canada. Immigration et diversite´ ethnoculturelle au Canada; 2011, http://www12.statcan.gc.ca/nhs-enm/2011/as-sa/99-010-x/ 99-010-x2011001-fra.pdf. [14] Whitley R, Jarvis GE. Religious Understanding as Cultural Competence: Issues for Clinicians. Psychiatric Times: Special Reports, Cultural Psychiatry; 2015.
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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Communication
Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier Negotiating differences of culture and language in the hospital setting George E´ric Jarvis Universite´ McGill et hoˆpital ge´ne´ral juif, 4333, chemin de la Coˆte-Sainte-Catherine, H3T 1E4 Montre´al, Que´bec, Canada
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx
Contexte. – La diversite´ est maintenant la norme dans les principaux centres urbains du monde entier. Les diffe´rences de langue et de culture nuisent a` la capacite´ des syste`mes de sante´ mentale dans leur e´valuation diagnostique et une planification de traitement approprie´, en particulier dans des contextes comme le service d’urgence et les services hospitaliers. Objectif. – De´montrer comment le mode`le de consultation culturelle (CC) reme´die aux obstacles aux soins psychiatriques interculturels efficaces dans les e´tablissements hospitaliers. Me´thode. – L’auteur examine le processus de consultation culturelle e´labore´ par le Service de consultation culturelle (CCS) a` l’universite´ McGill a` Montre´al, Que´bec, Canada. Il utilise des vignettes cliniques pour montrer comment travailler avec des patients ethniquement diversifie´s et leurs familles. Il compare les mode`les de soins interculturels et discute des strate´gies pour e´liminer les obstacles potentiels de la clinique. Re´sultats. – Plusieurs de´fis compliquent la psychiatrie interculturelle dans les hoˆpitaux : (1) proble`mes spe´cifiques a` l’e´tablissement, tels que la pression du temps, l’espace re´serve´ aux entretiens, le manque d’interpre`tes professionnels et la symptomatologie se´ve`re des patients ; (2) les facteurs sociaux syste´miques qui limitent la discussion sur les questions les plus pertinentes pour beaucoup d’immigrants et de re´fugie´s : religion, racisme, intole´rance et adaptation a` la socie´te´ d’accueil. Conclusions. – Les facteurs sociaux spe´cifiques et syste´miques peuvent entraıˆner un silence dans lequel les patients et les soignants de milieux divers e´vitent de discuter des proble`mes fondamentaux de sante´ mentale. La consultation culturelle offre un moyen de ne´gocier les diffe´rences de langue et de culture tout en respectant les impe´ratifs cliniques du milieu hospitalier.
C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Cas clinique Culture d’origine Ethnopsychiatrie Interpre`te Langue Organisation des soins psychiatriques Relation interculturelle Soin interculturel
A B S T R A C T
Keywords: Clinical case Culture of origin Ethnopsychiatry Interpreter Language Organization of psychiatric care Intercultural relationship Intercultural care
Background. – Diversity has become the norm in major urban centers around the world. Differences of language and culture strain the capacity of mental health systems to provide appropriate diagnostic assessment and treatment planning, especially in critical settings like the emergency department and inpatient services. Objective. – To demonstrate how the Cultural Consultation (CC) model overcomes obstacles to effective cross-cultural psychiatric care in the hospital setting. Method. – The author reviews the process of Cultural Consultation developed by the Cultural Consultation Service (CCS) at McGill University in Montreal, Quebec, Canada. He uses clinical vignettes to illustrate how to work with ethnically diverse patients and their families. He compares and contrasts models of cross-cultural care and discusses strategies to remove potential barriers from the clinic. Results. – Several challenges complicate cross-cultural psychiatry in hospitals: (1) setting-specific issues, such as time pressure, less than ideal interview space, lack of professional language interpreters, and severe symptomatology of patients; and (2) systemic social factors that limit the open discussion of issues most relevant to many immigrants and refugees: matters of religion, racism, intolerance, and adjustment to life in the host society.
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001 C 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 0003-4487/
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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Conclusions. – Setting specific and systemic social factors may combine to create a conspiracy of silence in which patients and caregivers from diverse backgrounds avoid discussing fundamental mental health concerns. Cultural Consultation offers a means to negotiate differences of language and culture while respecting the clinical imperatives of the hospital setting.
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1. La diversite´ : la nouvelle normalite´
2. Les mode`les d’e´valuation et d’intervention transculturelle
La plupart des principaux centres urbains en Europe occidentale et en Ame´rique du Nord abritent des populations hyper-diversifie´es d’immigrants et de re´fugie´s. Quoique cette diversite´ soit stimulante et enrichissante, elle entraıˆne par ailleurs des proble`mes pratiques de communication avec les patients et leurs familles en lien avec les diffe´rences linguistiques et culturelles. Bien que ces pre´occupations puissent se manifester n’importe ou` dans le secteur de la sante´, les proble`mes se posent souvent avec plus d’acuite´ dans des contextes cliniques critiques tels que le service des urgences psychiatriques et les services aux patients hospitalise´s, ou` l’observation du langage et du comportement constitue la base meˆme de l’e´valuation, et peut facilement preˆter a` confusion lorsque prise hors contexte. La population immigrante du Canada repre´sente environ 20 % du total, mais cette proportion augmente de manie`re significative dans certaines zones urbaines de Vancouver, Toronto et Montre´al [13]. L’Hoˆpital ge´ne´ral juif est situe´ dans l’arrondissement Coˆtedes-Neiges-Notre-Dame-de-Graˆce de Montre´al, ou` la population ne´e a` l’e´tranger approche les 50 % [11]. En re´ponse a` cette diversite´, Laurence J. Kirmayer et ses colle`gues ont fonde´ le Service de consultation culturelle en 1999 afin de surmonter les barrie`res linguistiques et culturelles entre les patients et leurs familles, d’une part, et les services professionnels de sante´ mentale, d’autre part [5]. Cet article vise a` de´montrer comment le mode`le de la consultation culturelle (CC) ne´gocie les diffe´rences linguistiques et culturelles, en preˆtant une attention toute particulie`re aux patients hospitalise´s et externes et a` ceux pris en charge par le service des urgences.
Plusieurs mode`les d’intervention culturelle ont e´te´ de´veloppe´s au cours des dernie`res anne´es (voir Tableau 1). Les plus connus dans le monde anglophone sont l’entretien de formulation culturelle [2], la compe´tence culturelle et la consultation culturelle [5]. 2.1. L’entretien de formulation culturelle (EFC) L’EFC comprend un ensemble de 16 questions normalise´es qui peut eˆtre utilise´ avant l’examen psychiatrique de routine. Le but de l’EFC est de faciliter la faisabilite´ de l’e´valuation culturelle pour les psychiatres de premie`re ligne, de meˆme que d’autres praticiens du domaine de la sante´. Il repre´sente une tentative d’inte´grer la dimension culturelle dans la pratique clinique. L’EFC a e´te´ teste´ lors d’un essai international mene´ sur le terrain de novembre 2011 a` octobre 2012, essai durant lequel il a notamment e´te´ teste´ pour sa faisabilite´, son acceptabilite´ et l’opinion sur son utilite´ par les patients et les cliniciens [1] et fut juge´ acceptable [9]. Son inclusion dans le DSM-5 (p. 973–81) repre´sente un pas en avant dans la reconnaissance par la psychiatrie traditionnelle d’un outil de psychiatrie culturelle, mais il faut du temps et de la pratique pour le mettre en œuvre et, tout comme d’autres modes d’e´valuation et d’intervention transculturelle, il ne´cessite des analyses plus approfondies, notamment en regard des re´sultats obtenus lors de sa mise en œuvre. 2.2. Le mode`le de la compe´tence culturelle On entend par compe´tence culturelle en psychiatrie la capacite´ des cliniciens et des e´tablissements de soins de sante´ mentale a` re´pondre de manie`re approprie´e aux patients dans leur contexte
Tableau 1 Des mode`les d’e´valuation et d’intervention transculturelles. Type/caracte´ristique
Entretien de formulation culturelle (EFC)
Compe´tence culturelle
Consultation culturelle
De´rive´e de l’Esquisse d’une formulation en fonction de la culture du DSM-IV-TR Axe´ sur des mode`les Axe´ sur la maıˆtrise des compe´tences Formation Axe´ sur le clinicien Recourt a` des interpre`tes linguistiques Recourt a` des interpre`tes culturels Limites
Oui, mais sous forme e´largie
Pas directement
Utilise une version e´largie
Oui Non
Non Oui
Non Non
Administration normalise´e Moins Pas lors des essais sur le terrain
Didactique Plus Peut faire partie d’une pratique culturellement compe´tente Pas une pratique courante
Mentorat/expe´rientiel Moins Oui
Difficile de mesurer les compe´tences acquises par les cliniciens ; incertain si les compe´tences identifie´es correspondent a` des cate´gories significatives pour les parties prenantes
Ne´cessite du temps pour maıˆtriser l’approche ; me´thode a` forte intensite´ de main-d’œuvre ; les re´sultats des patients doivent eˆtre teste´s
Objectifs axe´s sur les re´sultats se preˆtant volontiers a` l’enseignement et la formation
L’entretien non dirige´ recueille de pre´cieuses donne´es culturelles et donne´es traite´es sur le patient
Avantages
Non Ne´cessite deux heures de formation et de pratique pour l’administrer efficacement ; il faut tester davantage les re´sultats sur sa mise en œuvre ; peut sacrifier les de´tails cliniques au profit de la commodite´ Peut eˆtre un ajout utile a` la pratique psychiatrique conventionnelle
Oui
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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culturel [4] Bien que l’aspiration a` devenir compe´tent a` travailler avec une diversite´ de cultures et de visions du monde soit une notion e´minemment noble, elle s’ave`re difficile a` re´aliser en pratique. Le concept a e´te´ critique´ non seulement en raison du manque de preuves de re´sultats cliniques, mais aussi pour l’accent mis sur le clinicien, la liste des compe´tences ne´cessaires pour devenir un expert, et parce qu’elle te´moignerait d’une me´connaissance de la culture en l’envisageant comme un processus statique plutoˆt que dynamique [8]. D’autres auteurs ont aussi note´ le peu d’attention accorde´e aux compe´tences en lien avec la religion et la spiritualite´ dans la pratique clinique conventionnelle [14]. 2.3. Le mode`le de la consultation culturelle Les patients sont dirige´s vers le Service de consultation culturelle (SCC) lorsque des questions d’ordre linguistique, culturel ou religieux entravent la prise en charge me´dicale, l’e´tablissement d’un diagnostic pre´cis ou la planification efficace du traitement. Les autres motifs d’orientation ont trait a` des demandes complique´es d’immigration ou de statut de re´fugie´. La plupart des patients sont adresse´s par des cliniques de me´decine familiale et des e´quipes de centres hospitaliers, bien qu’un nombre important soit aussi adresse´ par des services de protection de l’enfance (travail social). Meˆme si le plus souvent les patients sont dirige´s en raison de proble`mes de sante´ mentale, le service accepte aussi des demandes de consultation culturelle pour des proble`mes d’ordre me´dical (e´pilepsie, tuberculose, mort et mourant). L’e´quipe du SCC se re´unit ge´ne´ralement avec le patient et la famille, si disponible, pour une a` trois se´ances d’e´valuation. Les membres de l’e´quipe clinique qui a adresse´ le patient sont fortement encourage´s a` y assister. Parfois, ils pre´fe`rent rencontrer l’e´quipe du SCC directement afin d’examiner un cas. Ainsi, des recommandations provisoires peuvent eˆtre soumises a` l’e´quipe clinique sans consulter le patient, bien qu’au terme de certaines de ces re´unions on puisse e´ventuellement eˆtre amene´ a` diriger un patient vers le SCC. Lorsque les patients sont e´value´s en personne, et lorsqu’ils sont disponibles, les interpre`tes linguistiques et culturels situent leurs croyances et leurs comportements dans un contexte familial, social et culturel. Le SCC dispose d’une banque d’interpre`tes linguistiques professionnels et un re´seau d’interpre`tes culturels (ou courtiers) qu’il a de´veloppe´ au cours des 15 dernie`res anne´es. Au terme de l’e´valuation clinique, l’e´quipe du SCC invite l’e´quipe qui a adresse´ le patient a` une revue de cas cliniques afin d’examiner le cas, affiner le diagnostic et finaliser les recommandations the´rapeutiques. Les re´sume´s de toutes les e´tapes de l’e´valuation sont dactylographie´s et envoye´s a` l’e´quipe clinique qui a adresse´ le patient. A` de rares occasions, il arrive que la situation d’un patient demeure proble´matique et ne´cessite qu’il soit redirige´ vers le SCC pour une deuxie`me ou troisie`me e´valuation [6]. De fac¸on ge´ne´rale, le mode`le de la consultation culturelle s’efforce de placer le patient au centre de la rencontre clinique, tout en reconnaissant le roˆle du clinicien dans son contexte historique et culturel. Le mode`le de CC rejette toute question structure´e ou me´thode d’enqueˆte directive, pre´fe´rant plutoˆt eˆtre a` l’e´coute des besoins des patients et de leurs familles. Le mode`le e´vite de cre´er des ste´re´otypes re´ducteurs sur les communaute´s minoritaires en individualisant chaque formulation culturelle en fonction du contexte particulier du patient, de sa famille et de sa communaute´. Les inconve´nients d’un tel mode`le sont le temps ne´cessaire a` l’apprentissage des compe´tences de base, la nature a` forte intensite´ de main-d’œuvre du travail (deux a` six heures d’e´valuation clinique consacre´es a` chaque cas, avec psychiatre, interpre`te linguistique ou culturel) et l’absence de mesures de re´sultats cliniques montrant les avantages pour les patients et les familles qui recourent a` cette approche [7].
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3. Les obstacles a` la consultation culturelle en milieu hospitalier 3.1. Les obstacles locaux Certains obstacles a` la consultation culturelle sont spe´cifiques au milieu hospitalier et touchent notamment a` des questions ayant trait au temps (pression pour e´valuer les patients rapidement), l’espace (manque d’intimite´), l’acce`s insuffisant aux interpre`tes linguistiques (en particulier dans les services d’urgence), et la gravite´ relative des symptoˆmes des patients en milieu hospitalier (voir Tableau 2). La consultation culturelle ne´cessite un temps suffisant pour mettre le patient a` l’aise, e´tablir un rapport de confiance avec les patients qui sont souvent traumatise´s, e´couter le re´cit du patient (souvent a` l’aide d’un interpre`te), e´couter le point de vue des membres de la famille, et de´terminer quels sont les enjeux pour le patient. Expe´dier le processus a` la haˆte n’est certes pas ide´al, meˆme si cela est parfois ine´vitable dans certains environnements hospitaliers. L’espace de discussion de´gage´ par la consultation culturelle repre´sente aussi un aspect essentiel afin de gagner la confiance des patients qui ont surve´cu a` la guerre, la perse´cution, la violence, le viol, la dislocation, la privation et l’intole´rance. Dans un cadre prive´ et confidentiel, les patients sont plus enclins a` parler ouvertement de leur ve´cu, peut-eˆtre pour la premie`re fois. Les environnements bruyants et surpeuple´s peuvent de´clencher des re´miniscences post-traumatiques, accompagne´es d’une anxie´te´ parfois si intense qu’elle risque de compromettre, voire mettre fin pre´mature´ment a` la consultation. Pour de nombreux patients dirige´s vers le SCC, parler au moyen d’un interpre`te professionnel constitue une nouvelle expe´rience qui leur procure un e´norme sentiment de soulagement. Pour la premie`re fois, ils peuvent parler dans leur langue maternelle, une expe´rience qui en ame`ne certains a` verser des larmes de gratitude. Pour une minorite´ de patients toutefois, la pre´sence d’un interpre`te pose des proble`mes pour d’e´videntes raisons de confidentialite´. Certes, ces individus sont toujours libres de refuser, mais le point important est qu’on leur a donne´ le choix, ce qui envoie clairement le message que leur langue d’origine est prise au se´rieux, qu’ils ont des options et sont libres de s’exprimer dans la langue qu’ils pre´fe`rent. Beaucoup de patients hospitalise´s pre´sentent de graves symptoˆmes psychiatriques qui peuvent parfois entraver le genre d’entretien minutieux ne´cessaire a` la consultation culturelle : la psychose, l’agression, le mutisme et la manie sont autant d’exemples de symptoˆmes qui peuvent empeˆcher quelque entretien que ce soit. Ne´anmoins, la plupart des patients, meˆme s’ils sont instables, savent reconnaıˆtre les efforts louables de´ploye´s ˆ r, afin de respecter qui ils sont et cre´er un espace the´rapeutique su des efforts susceptibles de porter leurs fruits a` des stades ulte´rieurs du traitement. Ensemble, ces e´tapes forment la ne´cessaire alliance the´rapeutique, contribuent a` gagner la confiance du patient, conduisent a` la divulgation d’informations sensibles, et permettent d’obtenir une meilleure compre´hension de la situation du patient et d’adopter les mesures approprie´es pour alle´ger sa de´tresse [3]. 3.2. Les obstacles syste´miques D’autres obstacles a` la consultation culturelle transcendent tout cadre unique, tel qu’un hoˆpital, et de´coulent plus ge´ne´ralement du tissu historique d’une socie´te´ et de la culture. On peut citer, a` titre d’exemple, la fac¸on dont une socie´te´ ne´gocie l’opposition racismeintole´rance, ou religion-laı¨cite´, et comment les nouveaux arrivants qui ne s’adaptent pas bien a` leur pays d’adoption sont perc¸us (voir Tableau 2). L’un ou l’autre de ces facteurs, voire tous, peuvent eˆtre tabous dans certaines socie´te´s, de sorte qu’il n’est pas toujours possible de les aborder ouvertement, e´vitant ainsi ce qui pourrait bien ne´anmoins s’ave´rer des questions essentielles pour de
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Tableau 2 Les obstacles a` la consultation culturelle dans la pratique hospitalie`re. Obstacles/milieux
Consultation externe
Service des urgences
Services aux patients hospitalise´s
Obstacles locaux Temps Espace
Moins presse´ Moins proble´matique
Plus presse´ Le surpeuplement peut eˆtre un ˆ au proble`me dans certains cas du manque d’intimite´ Un emploi du temps charge´ peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient indisponibles Certains patients peuvent ne pas eˆtre en mesure de communiquer ou tole´rer un ˆ a` la gravite´ entretien en profondeur du de leurs symptoˆmes
Peut eˆtre presse´ selon les besoins en lits Le manque d’intimite´ peut eˆtre un proble`me dans certains milieux
La relative intimite´ en consultation externe peut permettre d’aborder ce sujet tabou pourvu que l’interviewer soit culturellement humble et fournisse ˆr un milieu su
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes a` l’urgence peuvent compromettre la tole´rance et de´courager les patients a` faire part de leurs pre´occupations
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes propres aux services aux patients hospitalise´s peuvent compromettre la tole´rance et de´courager les patients a` faire part de leurs pre´occupations
La relative intimite´ en consultation externe peut permettre d’aborder ce sujet tabou pourvu que l’interviewer soit culturellement humble et fournisse un milieu se´curitaire
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes peuvent compromettre la tole´rance, exacerber des attitudes antireligieuses latentes et de´courager les patients a` discuter de cet enjeu
Les contraintes de temps, d’espace, de langue et la gravite´ des symptoˆmes peuvent compromettre la tole´rance, exacerber des attitudes antireligieuses latentes et de´courager les patients a` discuter de cet enjeu
Certains patients peuvent trouver la vie dans le nouveau pays difficile, voire insupportable, et ne pas se sentir preˆts a` le dire a` l’interviewer meˆme dans le cadre prive´ et confidentiel du cabinet du the´rapeute
Le service agite´, bruyant et peu familier des urgences peut inciter le patient a` garder le silence complet sur son proble`me
Le cadre peu familier des services aux patients hospitalise´s, surtout si le patient est hospitalise´ contre son gre´, peut l’inciter a` garder le silence complet sur son proble`me
Langue
Gravite´ des symptoˆmes
Obstacles syste´miques Le racisme : La culture du pays d’accueil, et la culture de l’institution, peuvent involontairement contribuer a` des pratiques racistes au nom de la tradition ou de la commodite´ Religion : La culture du pays d’accueil, et la culture de l’institution, peuvent involontairement contribuer a` des pratiques antireligieuses au nom de la laı¨cite´ Insatisfaction a` l’e´gard de la socie´te´ d’accueil
L’absence de priorite´ claire peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient ine´galement disponibles Moins proble´matique
nombreux immigrants et re´fugie´s. L’opposition racisme-tole´rance est un conflit qui ne date pas d’hier et qui a eu des conse´quences funestes pour des populations entie`res. Les re´percussions des he´ritages historiques laisse´s par l’esclavage et le colonialisme continuent a` se faire sentir dans les socie´te´s modernes euroame´ricaines, meˆme lorsque ce discours n’est pas favorise´ ni meˆme autorise´ (peut-eˆtre surtout dans ces cas !) [10]. A` ce titre, les immigrants et les re´fugie´s des anciennes colonies qui arrivent en Europe ou en Ame´rique du Nord portent encore en eux le passe´, alors meˆme qu’ils tentent de ne´gocier l’avenir dans un pre´sent fac¸onne´ par des histoires hostiles d’oppression. Sans doute pour re´parer les torts cause´s et e´vacuer ce passe´ conflictuel, certaines socie´te´s modernes sont-elles tente´es d’expulser purement et simplement la religion de la sphe`re publique (officiellement ou officieusement) en faveur de la laı¨cite´ qui, dans sa forme ide´ale, me`nerait a` l’instauration d’une socie´te´ libre compose´e de citoyens e´gaux devant la loi qui pourrait ainsi tirer un trait de´finitif sur les tensions et des divisions religieuses d’autrefois [12]. Toutefois, pour de nombreux nouveaux arrivants qui ont immigre´ dans des e´tats laı¨ques modernes, une vision religieuse du monde est souvent tout ce qu’ils ont ve´cu et connu. La re´ticence a` reconnaıˆtre le racisme et une vision religieuse du monde peut entraıˆner des proble`mes d’adaptation a` la vie dans la nouvelle socie´te´ d’accueil pour certains immigrants qui doivent composer avec les difficulte´s engendre´es par une chaıˆne de causes invisibles, qui n’ont nulle part ou` aller pour discuter de leurs frustrations et e´prouvent le besoin de cacher leurs opinions religieuses et culturelles afin d’eˆtre plus « acceptables » pour le reste de la socie´te´ majoritaire. Certes, e´changer avec un me´decin est, en toute circonstance, difficile en raison du de´se´quilibre des pouvoirs inhe´rent a` la relation the´rapeutique ; mais le fait d’eˆtre un e´tranger, nouvel arrivant dans un pays d’accueil dans lequel les personnes partageant vos ante´ce´dents, votre langue, votre culture ou votre religion sont de´valorise´es, fait en sorte que la participation active a` une
L’absence de priorite´ claire peut faire en sorte que les interpre`tes professionnels soient ine´galement disponibles Certains patients peuvent ne pas eˆtre en mesure de communiquer ou tole´rer un ˆ a` la gravite´ entretien en profondeur du de leurs symptoˆmes
consultation culturelle (ou tout autre cadre formel) repre´sente un de´fi formidable, et prendre l’initiative d’aborder des sujets tabous tels que le racisme, la religion ou l’insatisfaction a` l’e´gard de son pays d’adoption, presque impossible. Le racisme, le discours religieux et la divulgation sans entrave des expe´riences migratoires proble´matiques (que ce soit dans le pays d’origine, le se´jour dans un camp de re´fugie´s ou dans le pays d’accueil) sont des piliers the´matiques pour la consultation culturelle. Restreindre leur discussion lors de rencontres cliniques ou entre colle`gues dans des forums publics constitue un obstacle majeur au travail psychiatrique. 4. La consultation culturelle en action En clinique, les principes de la consultation culturelle se heurtent a` un certain nombre de proble`mes importants et re´currents : faciliter la divulgation d’expe´riences de vie qui, bien que pe´nibles a` se reme´morer, puissent acce´le´rer la demande de revendication de statut de re´fugie´ ou une demande d’immigration ; distinguer le trouble psychotique de la de´pression et du SSPT ; et ouvrir la voie a` des traitements novateurs, tels que les interventions religieuses. 4.1. Vignette # 1-Divulgation tardive d’expe´riences traumatiques Une femme de 40 ans, de la Re´publique de´mocratique du Congo, est adresse´e au SCC par son me´decin de famille parce qu’elle est peu bavarde et parle d’une voix douce, si bien que le me´decin ne parvient pas a` comprendre quels peuvent eˆtre ses symptoˆmes, son diagnostic et son re´cit de vie. En outre, la patiente aurait livre´ des versions contradictoires a` diverses parties : a` son me´decin, a` son travailleur social, a` son avocat, et enfin au juge lors de sa re´cente audience. Malheureusement, en raison du peu d’e´le´ments disponibles se rapportant a` son re´cit et des preuves contradictoires, le
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Canada a rejete´ sa demande de revendication du statut de re´fugie´. Apre`s lui avoir soigneusement explique´ le roˆle du SCC, et son obligation de pre´server la confidentialite´, et dans le cadre ˆ r de la consultation, la patiente explique d’une tranquille et su manie`re franche et articule´e (avec une voix forte empreinte d’indignation, ponctue´e de larmes angoisse´es) que son pe`re l’a vendue a` un homme plus aˆge´ quand elle e´tait adolescente, l’a force´e a` l’e´pouser, et qu’elle a e´te´ agresse´e et viole´e a` plusieurs reprises par des membres de la famille e´largie alors que son mari e´tait absent, en voyage d’affaires. Elle avait eu trop honte de ces e´ve´nements pour re´ve´ler en de´tail ce qui lui e´tait arrive´e, jusqu’a` ce que sa demande de statut de re´fugie´ ait e´te´ rejete´e. La patiente parle pendant pre`s de deux heures de son e´preuve, se sentant enfin preˆte a` partager son re´cit. Une fois qu’il eut dresse´ un tableau complet de la situation, le SCC a pu ne´gocier un plan de traitement re´aliste avec l’e´quipe clinique de la patiente. 4.2. Vignette # 2-Diagnostic de trouble psychotique comparativement au SSPT Une femme de 30 ans, venant du Cameroun, au Canada depuis six mois, qui vit avec la famille de son fre`re et ses deux jeunes enfants, re´ve`le des ante´ce´dents de violence physique et de de´tention dans son pays d’origine. Elle aurait soudainement de´veloppe´ une psychose apre`s son immigration au Canada, avec des hallucinations auditives de son mari lui disant qu’elle devait mourir et que sa famille prendrait les enfants. Elle explique ses peurs et les voix en termes de pouvoirs fe´tiches que de´tiendrait son mari (acquis par la sorcellerie). Ce qu’elle veut dire par la` c’est qu’au moyen de la sorcellerie, son mari peut se projeter a` Montre´al et surveiller ses alle´es et venues et savoir ce qu’elle fait. Elle se cache dans sa maison pour se prote´ger contre ses tentatives de la tuer et de lui prendre ses enfants. Au cours de la consultation culturelle, apre`s avoir raconte´ son re´cit, la patiente devient tre`s afflige´e, pleure a` grand bruit en regardant fre´ne´tiquement par la feneˆtre comme si elle e´tait en proie a` un danger imminent. Le psychiatre, alarme´ par l’escalade soudaine et craignant pour la se´curite´ des enfants, l’escorte au service des urgences afin d’e´carter un trouble psychotique. Quand son fre`re arrive, elle est soulage´e, se calme rapidement et est renvoye´e chez elle. Le SCC conclut a` un diagnostic de SSPT avec des symptoˆmes de panique et de dissociation. L’expression de la de´tresse fonde´e sur des the`mes culturels reveˆt une ressemblance superficielle avec des symptoˆmes psychotiques. Un trouble psychotique chez cette immigrante re´cente au Canada est plus apparent que re´el. 4.3. Vignette # 3-Diagnostic de trouble psychotique comparativement a` la de´pression Un homme afro-antillais de 21 ans, au Canada depuis sept ans, de religion protestante, est admis a` l’hoˆpital en raison d’ante´ce´dents d’e´pisodes psychotiques. « Je fais des crises de cole`re quand les gens me contrarient », dit-il. Les stresseurs sont importants et comprennent le report de l’audience de sa demande de revendication de statut de re´fugie´, le harce`lement par la police quant a` la date prochaine de sa comparution au tribunal, le choˆmage, le manque de revenus pour subvenir aux besoins de sa me`re et son fre`re cadet (trois ans, avec insuffisance re´nale), peu scolarise´, se´pare´ de sa conjointe, et il s’inquie`te pour ses deux jeunes fils qu’il ne voit que rarement. Malgre´ le diagnostic de psychose, le patient n’a pas un discours de´sorganise´, de paranoı¨a ou de de´lire. Les hallucinations auditives se produisent de fac¸on intermittente et se composent de multiples voix qui lui parlent quand il est « contrarie´ ». Elles lui disent de mauvaises choses a` son sujet. Le patient se sent triste la plupart du temps, pleure souvent, entretient une ide´ation suicidaire (se jeter hors d’un baˆtiment), est
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envahi par des sentiments d’e´chec car il ne peut pas subvenir aux besoins de sa famille et qu’il fume du cannabis pour l’aider a` dormir quand il est triste ou en cole`re. Il a un tempe´rament explosif lorsqu’il est importune´ a` maintes reprises par des gens. Il peut de´foncer un mur avec son poing, par exemple, dans un acce`s de rage, mais il nie avoir jamais blesse´ personne. Il fait e´tat d’un harce`lement injuste et continu de la part de la police. A` une occasion, il a agresse´ un policier apre`s avoir e´te´ arreˆte´ inutilement, et on a frappe´ sa teˆte violemment contre un mur lors d’une fouille corporelle. Le patient est arrive´ au Canada alors qu’il avait 14 ans. Il ne fre´quente pas l’e´glise protestante a` cause de ce que les gens disent des veˆtements qu’il porte. L’interpre`te culturel mentionne que, parmi les immigrants caribe´ens, ceux qui vivent au Canada peuvent devenir des « hubs » et, a` ce titre, ils sont appele´s a` parrainer les membres de leur famille a` leur arrive´e au pays. Dans le cas de ce patient, il semble que la tante qui l’a accueilli a` son arrive´e au Canada ne s’entende pas avec lui, et a coupe´ les liens. Par conse´quent, il est force´ de se de´brouiller seul et de devenir un « hub » pour les autres avant meˆme qu’il ait pu devenir suffisamment autonome lui-meˆme. A` l’examen, le patient est un maˆle de petite taille avec des cheveux tresse´s et peu de contact oculaire. Sa premie`re langue est le pidgin anglais, si bien qu’il peut parfois eˆtre difficile a` comprendre. Il parle a` voix basse et a tendance a` marmonner. Il pleure au cours de l’entretien lorsqu’il parle de sa famille. Il a des pense´es suicidaires. Il e´voque des the`mes de de´couragement quant a` la difficulte´ de la vie au Canada, incluant la fac¸on dont la police l’a injustement traite´, se disant victime de profilage ethnique. Il n’y a pas de psychose et aucun de´sir de nuire a` autrui. Le SCC conclut que le patient est de´prime´ en raison de l’adversite´ sociale qui l’accable. 4.4. Vignette # 4-Une intervention religieuse Une femme musulmane de 40 ans souffrant de schizophre´nie est admise a` l’hoˆpital en raison d’un e´pisode d’hallucinations auditives se´ve`res re´currentes. Elle se plaint qu’elle ne peut pas vraiment pratiquer sa religion, peu importe ce qu’en pensent ses parents. Elle pre´sente des signes et symptoˆmes typiques de la schizophre´nie chronique, et n’a pas bien re´pondu au traitement malgre´ une longue liste d’interventions me´dicales, psychologiques et sociales. Ses parents, qui assistent a` l’e´valuation, expriment leur frustration et pre´tendent que si seulement leur fille appliquait les cinq piliers de l’Islam, elle gue´rirait suffisamment pour se marier et pourrait ainsi mener une vie satisfaisante. Les parents se plaignent que leur fille « ne prie meˆme pas », ce qui expliquerait sa de´tresse. Ils implorent le psychiatre a` l’inciter a` acce´der a` leur demande, juste pour un mois ou deux a` titre d’essai, pour voir dans quelle mesure sa condition pourrait s’ame´liorer. Ils disent qu’ils ont vu des miracles se produire chez d’autres membres de la famille qui ont suivi leurs conseils. Le courtier culturel recommande dans ce cas de solliciter l’aide d’un e´rudit musulman. La patiente et les parents sont d’accord. La patiente explique non sans difficulte´ qu’elle voudrait de´clarer sa foi en Dieu, prier cinq fois par jour, aider les pauvres, et vivre les autres piliers ; mais elle se sent tout le temps anxieuse, peine a` se concentrer sur ce qui se dit autour d’elle, et entend des voix qui lui disent de ne pas suivre ses pre´ceptes religieux. Elle ne peut s’asseoir que pendant cinq minutes a` la fois avant de devoir prendre une pause et marcher un peu afin de s’assurer qu’elle n’est pas suivie. Lors d’un rendez-vous ulte´rieur, et avec l’aide d’un e´rudit musulman, les parents et la patiente exposent leur diffe´rend. Apre`s avoir e´coute´ attentivement, l’e´rudit explique aux parents qu’Allah est mise´ricordieux et tient compte des limites de ceux qui souffrent d’une maladie. Le psychiatre confirme que leur fille est atteinte d’une grave maladie et qu’elle aura besoin de temps pour se re´tablir. La me`re semble rassure´e par ces explications, mais le pe`re est insatisfait, surtout a` l’endroit de
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001
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l’e´rudit musulman qui, selon lui, a sape´ son autorite´ paternelle en repoussant son conseil. 5. Conclusions Des facteurs sociaux syste´miques et inhe´rents au contexte peuvent concourir a` entretenir une conspiration du silence dans laquelle les patients et les soignants e´vitent de discuter de pre´occupations fondamentales en matie`re de sante´ mentale. La consultation culturelle offre un moyen de ne´gocier les diffe´rences linguistiques et culturelles, incluant les questions relatives a` la religion et au racisme, tout en respectant les impe´ratifs cliniques du milieu hospitalier. 6. Discussion avec l’auditoire Pr M. Laxenaire.– Il est dommage que le Pr Jarvis ne soit pas la`, car je lui aurait dit que le terme choquant dans sa communication est celui de « ne´gocier ». Si nous croyons a` la psychiatrie telle que nous la concevons, il n’y a rien a` ne´gocier. Ou alors, c’est le retour a` une psychiatrie pre´scientifique. Dr J. Garrabe´.– La communication du Pr Jarvis est tre`s inte´ressante car il traite de ce que l’on nomme en anglais « acute psychosis » que l’on nommait en franc¸ais au XIXe sie`cle « bouffe´e de´lirante polymorphe » de´crite par Maurice Legrain chez le migrant breton qui souvent ne parlait pas franc¸ais a` son arrive´e a` Paris. C’est le cas des vignettes cliniques qui illustrent cette communication. Ces bouffe´es semblent eˆtre de´clenche´es quand le malade commence a` oublier sa langue maternelle pour parler le franc¸ais, la langue permettant de communiquer avec le the´rapeute. De´claration de liens d’inte´reˆts L’auteur de´clare ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] Aggarwal NK. Cultural Psychiatry Medical Anthropology, and the DSM-5 Field Trials. Med Anthropol 2013;32:393–8. [2] Association ame´ricaine de psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. In: Arlington VA, editor. Association ame´ricaine de psychiatrie 2013. 5e e´dition, Paris: Elsevier Masson; 2015. [3] Jarvis GE. Cultural consultation in general hospital psychiatry. In: Kirmayer LJ, Rousseau C, Guzder J, editors. Encountering the other: the practice of cultural consultation. 2014. p. 293–314. [4] Kirmayer LJ. Cultural competence and evidence-based practice in mental health: Epistemic communities and the politics of pluralism. Soc Sci Med 2012;75:249–56. [5] Kirmayer LJ, Groleau D, Guzder J, Blake C, Jarvis E. Cultural Consultation: A Model of Mental Health Service for Multicultural Societies. Can J Psychiatry 2003;48:145–53. [6] Kirmayer LJ, Jarvis GE, Guzder JG. The Process of Cultural Consultation. In: Kirmayer LJ, Rousseau C, Guzder J, editors. Encountering the other: the practice of cultural consultation. 2014. p. 47–70. [7] Kirmayer L, Rousseau C, Jarvis GE, Guzder J. The cultural context of clinical assessment. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA, First MB, Riba M, editors. Psychiatry. 4 ed, New York: John Wiley & Sons; 2014. [8] Kleinman A, Benson P. Anthropology in the clinic: The problem of cultural competency and how to fix it. PLoS Med 2006;3(10):1673–6. [9] Lewis-Fernandez R. Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: mixed-methods results from the DSM-5 international field trial. Br J Psychiatry 2017;1–8. http://dx.doi.org/10.1192/ bjp.bp.116193862. [10] Miles R, Torres R. Does ‘‘Race’’ Matter transatlantic perspectives on racism after ‘‘Race Relations’’. In: Das Gupta T, James CE, Maaka RCA, Galabuzi G-EE., Andersen C, editors. Race and Racialization: Essential Readings. Toronto: Ontario: Canadian Scholar’s Press Inc; 2007. [11] Montre´al en Statistiques. Profil des District E´lectoraux de l’arrondissement Coˆte-Des-Neiges-Notre-Dame-de Graˆce; 2013, http://wwwville.montreal.qc. ca/pls/portal/docs/PAGE/MTL_STATS_FR/MEDIA/DOCUMENTS/ C%D4TE-DES-NEIGES%96NOTRE-DAME-DE-GR%C2CE_2013.PDF. [12] Simon P. The choice of ignorance: The debate on ethnic and racial statistics in france. French Politics Culture & Society, 26. 2008;p. 260102. http://
dx.doi.org/10.3167/fpcs.2008. [13] Statistique Canada. Immigration et diversite´ ethnoculturelle au Canada; 2011, http://www12.statcan.gc.ca/nhs-enm/2011/as-sa/99-010-x/ 99-010-x2011001-fra.pdf. [14] Whitley R, Jarvis GE. Religious Understanding as Cultural Competence: Issues for Clinicians. Psychiatric Times: Special Reports, Cultural Psychiatry; 2015.
Pour citer cet article : Jarvis GE´. Ne´gocier les diffe´rences culturelles et langagie`res en milieu hospitalier. Ann Med Psychol (Paris) (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2017.05.001