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Neumatosis intestinal en trasplante cardíaco en edad pediátrica
Cartas al Editor
de enfermedad invasora se detectó un incremento significativo de empiema pleural y enfermedad invasora severa 8. Esta comunicación alerta sobre posibles efectos colaterales de la inmunización antineumocócica conjugada 7-v que necesitan una vigilancia continuada. Aunque los autores encuentran una elevada sensibilidad de la antigenuria neumocócica en su serie, su utilidad es limitada en niños por problemas de especificidad 9. Es probable que su especificidad sea mejor en líquido pleural que en orina, si bien esta cuestión no se ha evaluado de forma sistemática. La utilización de vancomicina como antibioterapia empírica inicial del empiema pleural no parece estar justificada por criterios microbiológicos, farmacodinámicos y de ecología bacteriana. El tratamiento empírico del empiema pleural debe cubrir los gérmenes implicados con mayor frecuencia en su etiología: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. La posibilidad de fracaso bacteriológico en el tratamiento con betalactámicos del empiema neumocócico sólo se puede considerar con resistencias de muy alto nivel a la penicilina (ⱖ 4 g/ml), que parecen muy poco frecuentes 2,5 y, por otra parte, afortunadamente, los aislamientos de estafilococos resistentes a meticilina de la comunidad son todavía excepcionales en nuestro medio. Estudios farmacodinámicos permiten predecir que los betalactámicos con buena actividad frente a neumococos en dosis elevadas pueden se utilizados con seguridad para el tratamiento del empiema pleural en pacientes pediátricos 10. Finalmente, la utilización innecesaria de vancomicina incrementa el riesgo de efectos adversos y, sobre todo, favorece la emergencia de resistencias en gérmenes de muy difícil tratamiento. Aunque nuestra experiencia con la toracoscopia asistida por vídeo (VATS) también es muy positiva en cuanto a reducción de estancia hospitalaria y morbilidad 5, se hacen necesarios estudios de alta calidad metodológica que definan la terapia óptima en el empiema pleural (VATS precoz frente a fibrinólisis).
I. Obando Santaellaa, D. Sánchez Tatayb, I. Mateos Wichmannc, R. Torronteras Santiagoc y J.A. León Leala aSección de Infecciosos. Hospital Infantil Virgen del Rocío. bUnidad de Investigación. cServicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Correspondencia: Dr. I. Obando Santaella. Londres, 98. 41012 Sevilla. España. Correo electrónico: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA 1. Mencía Bartolomé S, Escudero Rodríguez N, Téllez González S, Moralo García S, Bastida Sánchez E, Torres Tortosa P. Utilidad de la urocinasa intrapleural en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico. An Pediatr (Barc). 2005;62:427-32. 2. Deiros Bronte L, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Hernández N, De José MI, Del Castillo MI, et al. Pleural effusions in children with community acquired pneumonia: An eleven year review. Program and abstracts of the 23rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases; Valencia, Mayo 18-20, 2005. 3. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parap-
neumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis. 2002;34:434-40. 4. Eastham KM, Freeman R, Kearns AM, Eltringham G, Clark J, Leeming J, et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in children in the north east of England. Thorax. 2004;59:522-5. 5. Obando I, Sánchez Tatay D, Torronteras Santiago R, Delgado Pecellín I, Camacho Lovillo MS, León Leal JA. High incidence of pneumococcal pleural empyema in Southern Spain: Abstract aceptado para presentación en el 4th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases; Varsovia 2005. 6. Fenoll A, Jado I, Berron S, Yuste JE, Casal J. Streptococcus pneumoniae in children. Spain 1990-1999. Acta Pediatr. 2000; 89:44-50. 7. Falguera M, López A, Nogues A, Porcel JM, Rubio-Caballero M. Evaluation of the polymerase chain reaction method for detection of Streptococcus pneumoniae DNA in pleural fluid samples. Chest. 2002;122:2212-6. 8. Byington CL, Samore MH, Stoddard GJ, Barlow S, Daly J, Korgenski K. Temporal trends of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae among children in the intermountain west: Emergence of nonvaccine serogroups. Clin Infect Dis. 2005;41:21-9. 9. Domínguez J, Blanco S, Rodrigo C, Azuara M, Galí N, Mainou A, et al. Usefulness of Urinary Antigen Detection by an Immunochromatographic Test for Diagnosis of Pneumococcal Pneumonia in Children. J Clin Microbiol. 2003;41:2161-3. 10. Giachetto G, Pirez MC, Nanni L, Martınez M, Montano A, Algorta G, et al. Ampicillin and penicillin concentration in serum and pleural fluid of hospitalized children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:625-9.
Neumatosis intestinal en trasplante cardíaco en edad pediátrica Sr. Editor: La neumatosis intestinal se define como la presencia de aire en el espesor de la pared intestinal 1,2. Es un hallazgo relativamente frecuente durante el período neonatal, con relación a enterocolitis necrosante, pero extraordinariamente raro en edad pediátrica 2. Su etiología es desconocida, aunque se han descrito casos en relación con trasplante de órganos sólidos y médula ósea, tratamiento inmunosupresor y corticoideo, isquemia, inflamación y obstrucción intestinal, etc. 3. Recientemente se han descrito casos de neumatosis en relación con trasplantes de órganos torácicos en niños 2, aunque esta asociación es menos frecuente que en adultos. Se presenta el caso de una niña de 13 años portadora de trasplante cardíaco ortotópico secundario a miocardiopatía dilatada idiopática que presenta, a los 45 días postrasplante, un episodio de distensión abdominal grave, sin dolor, alteración del ritmo intestinal ni otra sintomatología asociada. Se realizó radiografía simple de abdomen, objetivando patrón radiolucente en el espesor de la pared intestinal con imágenes microvesiculares quísticas difusas, sin presencia de aire ectópico (figs. 1 y 2). Se confirmó el diagnóstico mediante realización de TC abdominal, realizando coprocultivos y determinación de rotavirus en heces, así como antigenemia a citomegalovirus, con resultados negativos. El estudio se completó con biopsia intestinal que resultó normal.
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Figura 1. Radiografía simple de abdomen en la que se observa una imagen compatible con neumatosis intestinal.
Figura 2. Imagen en decúbito lateral compatible con neumatosis intestinal.
En el momento del episodio, recibía tratamiento inmunosupresor con tacrolimus (concentraciones plasmáticas: > 10 ng/ml), azatioprina y metilprednisolona (0,6 mg/kg/día en dosis única diaria). La paciente había presentado 2 episodios de rechazo, el primero a los 8 días postrasplante (grado IIIa), que fue tratado con corticoterapia intravenosa, y el segundo 10 días antes del episodio de neumatosis, para el que recibió tratamiento con corticoides intravenosos y anticuerpos antilinfocitos policlonales de caballo (ATGAM). Se administró oxigenoterapia mediante gafas nasales con disminución progresiva de la distensión abdominal hasta normalizarse en 3-4 días, y persistencia de las anomalías radiológicas hasta 4 meses más tarde, coincidiendo con la disminución paulatina de la corticoterapia (hasta 0,1 mg/kg/día) y el control de la infección por citomegalovirus (antigenemia positiva a los 2 meses postrasplante y tratamiento con ganciclovir).
La neumatosis intestinal es una entidad clínico-radiológica cuyo comportamiento, tratamiento y pronóstico difiere según la edad de presentación. Así, en el período neonatal es mucho más común en relación con enterocolitis necrosante y estos pacientes presentan mayor mortalidad, riesgo de perforación y complicaciones secundarias 4. Los factores de riesgo asociados en el período neonatal son: prematuridad, bajo peso al nacimiento o elevado aporte alimenticio de forma precoz. Mientras que en edades posteriores son: menor edad 2, tratamiento mantenido con esteroides, por la atrofia del tejido linfoide y disección de pared intestinal que producen; se ha descrito que dosis de prednisona superiores a
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0,5 mg/kg/día aumentan el riesgo de desarrollar neumatosis intestinal en pacientes trasplantados 2, infecciones por rotavirus, Clostridium difficile y citomegalovirus por su contribución a la disminución de la integridad de la pared intestinal2,5,6, trasplante de órganos sólidos 7 y de médula ósea. La forma de presentación más habitual en ambas edades consiste en: distensión y/o dolor abdominal, vómitos, diarrea con o sin sangre, y el paciente puede encontrarse asintomático inicialmente, sobre todo en edad pediátrica 2,8. Una vez establecida la sospecha clínica, la confirmación diagnóstica es radiológica 1 (radiografía simple y/o TC) y se recomienda la realización de radiografía abdominal en todo paciente portador de trasplante con sintomatología digestiva 2, teniendo en cuenta que el patrón radiológico puede pasar inadvertido en fases iniciales. Respecto al tratamiento y evolución, hay que destacar que, debido a que la mayoría de la experiencia publicada sobre neumatosis intestinal deriva de su presentación en neonatos, se ha considerado habitualmente como un proceso de mal pronóstico 9 que precisa de atención quirúrgica inmediata y medidas agresivas 6. Por el contrario, en la edad pediátrica, el tratamiento conservador con reposo intestinal, antibioterapia sistémica y oxigenoterapia, suele ser suficientes para la resolución del cuadro, junto con un adecuado tratamiento de la enfermedad de base 2,8,10. En estos pacientes se considera la presencia de gas en el sistema venoso portal y/o la acidosis signos de peor pronóstico; estas son de las pocas indicaciones establecidas para el tratamiento quirúrgico agresivo desde el inicio del cuadro 9. Por todo esto, podemos concluir que ante todo niño trasplantado, con tratamiento inmunosupresor u otros factores de riesgo asociados, debemos estar alerta ante la posibilidad de desarrollar neumatosis intestinal, y realizar las exploraciones complementarias adecuadas ante la mínima sintomatología digestiva, y teniendo en cuenta que en la mayoría de las ocasiones el tratamiento conservador es suficiente para la buena evolución de los paciente en edad pediátrica.
C. Iglesias Fernándeza, A. Cristina Peñalba Citoresa, D. Crespo Marcosb, C. Sánchez Sáncheza y M. Camino Lópezb aSección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. bSección de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España. Correspondencia: Dra. C. Iglesias Fernández. Antonio Acuña, 25. 2.º C. 28009 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA 1. St Peter S, Abbas M, Kelly K. The spectrum of pneumatosis intestinalis. Arch Surg. 2003;138:68-75. 2. Fleenor J, Hoffman T, Bush D, Paridon S, Clark B, Spray T, et al. Pneumatosis intestinalis after pediatric thoracic organ transplantation. Pediatrics. 2002;109:78. 3. Day D, Ramsay N, Letorneau J. Pneumatosis intestinalis after bone marrow transplantation. AJR Am J Roentgenol. 1998;151: 85-7. 4. Duncan B, Barton L, Eicher M, Chmielarczyk V, Erdman S, Hulett R. Medication-induced Pneumatosis intestinalis. Pediatrics. 1997;99:633-6.
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5. Mannes G, De Boer W, Van der Jagt E, Meinesz AF, Menzelaar JJ, Van der Bij W, et al. Pneumatosis intestinalis and active cytomegaloviral infection after lung transplantation. Chest. 1994; 105:929-30. 6. Schenk P, Madl C, Kramer L, Ratheiser K, Kranz A, Zauner C, et al. Pneumatosis intestinalis with Clostridium difficile colitis as a a cause of acute abdomen after lung transplantation. Dig Dis Sci. 1998;43:2455-8. 7. Burress G, Ben-Ami T, Whitington P. Pneumatosis intestinalis in infants after orthotopic liver transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;23:577-82. 8. Rakhit A, Nurko S, Gauvreau K, Maye J, Blume E. Gastrointestinal complications after pediatric cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant. 2002;21:751-9. 9. Kurbegov A, Sondheimer J. Pneumatosis intestinalis in nonneonatal pediatric patients. Pediatrics. 2001;108:402-6. 10. Reynolds JL, Gauderer MWL, Hrabovsky EE, Shurin SB. Pneumatosis cystoids intestinalis in children beyond the first year of life: Manifestations and management. J Pediatr Surg 1991;26: 1376-80.
Defectos de la betaoxidación: un diagnóstico olvidado Sr. Editor: La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia. Dentro de su diagnóstico diferencial se encuentran los errores congénitos debidos a alteraciones de la betaoxidación de los ácidos grasos y, en concreto, de los ácidos grasos de cadena media, patología de base genética y de herencia autosómica recesiva. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, por lo que es necesaria mucha sospecha clínica. No existen hasta el momento actual datos sobre su incidencia en nuestro medio. Tiene un espectro clínico amplio, que va desde la muerte súbita en el período perinatal y de lactante, hasta formas leves que pasan inadvertidas, con un pronóstico muy variable1. Presentamos el caso de un lactante de 16 meses, que desde 72 h antes de acudir al hospital comienza con deposiciones líquidas, y lleva en ayunas las últimas 10 h. Presenta un cuadro de movimientos tónico-clónicos generalizados de aproximadamente 15 min de duración. En Urgencias se administra diazepam rectal, pero ante la presencia de glucemia plasmática de 8 mg/dl se inicia tratamiento con suero glucosado al 10 % a 8 mg/kg/min y cede el episodio. A la hora, presentaba una glucemia de 90 mg/dl con gasometría normal. Antecedentes familiares: no cosanguinidad. Madre talla baja. Antecedentes personales: embarazo, parto, perinatal normal. Peso al nacer: 3.200 kg, talla al nacer 50 cm. Desarrollo ponderoestatural y psicomotor normales. Pruebas metabólicas normales. Exploración: peso, 12,6 kg (P75-90); talla, 84 cm (P75-90). Fenotipo normal, piel y faneras sin alteraciones. ACP: normal. Abdomen: no organomegalias. Genitales masculinos normales Tanner I. Exploraciones complementarias: hemograma normal, proteína C reactiva: 200 mg/dl. Bioquímica: glucosa plasmática de 8 mg/dl, creatinina: 0,6 mg/dl, Na: 141 mEq/l, K: 4,6 mEq/l, CK: 166 U/l; Amonio: 39 mol/l (VN: 11-35), láctico: 1,5 mmol/l (VN: 0,5-2,2), betahidroxibutírico: 1,7 mmol/l (VN: < 7 mmol/l), gasometría: pH 7,31, pCO2 35 pO2 30 Bic; 17,6 EB; –7,6. Orina: cuerpos reductores negativos. Estudio hormonal: ACTH: 36 pg/ml (VN: 10-55), insulina: 2 U/ml, glucosa/insulina: 4, cortisol: 17,8 g/dl, GH: 4,1 ng/dl. Estudio de aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina: concentraciones de carnitina libre y total muy disminuidas en sangre y niveles elevados de acilcarnitinas de 6-10 átomos de carbono en sangre y orina.
Juicio diagnóstico: déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD). Evolución y tratamiento: tras el diagnóstico se inició tratamiento con carnitina (30 mg/kg/día), recomendándose además evitar ayunos prolongados. En el momento del diagnóstico, la madre da a luz un segundo hijo por lo que inmediatamente se realiza estudio genético familiar. Tanto el paciente como el hermano presentan la misma mutación, K304E/K304E, y ambos padres son portadores de la misma. Desde el diagnóstico ambos pacientes tienen un desarrollo normal, aunque precisan ingreso en varias ocasiones coincidiendo con cuadros de gastroenteritis por escasa ingesta.
Los trastornos de la betaoxidación de los ácidos grasos son un conjunto de enfermedades metabólicas, de las que se han descrito hasta el momento 26, todas ellas con una base genética y con herencia autosómica recesiva. La más frecuente es el déficit de MCAD. Afecta sobre todo a la raza caucásica, con un número elevado de portadores en el norte de Europa; la incidencia en Estados Unidos es de 1/9.000 recién nacidos 2,3. En España la mayoría de los pacientes descritos son de raza gitana 4. Desde el punto de vista fisiopatológico la betaoxidación de los ácidos grasos ocurre en la mitocondria y peroxisomas, y representa una importante fuente de energía, sobre todo en situaciones de ayuno. Algunos órganos como el corazón, el hígado y el músculo esquelético son particularmente dependientes de esta vía. El defecto genético se encuentra en el gen ACADM, localizado en el cromosoma 31 locus 1p31. La mutación más frecuente es la K304E, con el 54 % de homozigotos. Clínicamente, la enfermedad es muy variable, como describen Martínez et al, que presentan a 12 pacientes que debutaron entre los 2 y los 11 meses de edad, con manifestaciones clínicas que van desde un síndrome de Reye-like en la mayoría, hasta cuadros de apnea, hipotonía, hipoglucemia, muerte súbita y algunos pacientes asintomáticos, en menor frecuencia 4. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la determinación en plasma de acilcarnitinas y ácidos grasos C8-C10, que se encuentran aumentados, y la carnitina libre disminuida. En la orina aumenta el ácido dicarboxílico. Además, se realiza la determinación de acilcarnitinas acumuladas y su actividad enzimática en cultivo de fibroblastos. No parece existir hasta el momento actual una correlación fenotipo-genotipo, y pueden estar implicados en la aparición de la enfermedad factores ambientales. Las formas leves suelen ser sujetos heterozigotos o con otras mutaciones menos frecuentes. El tratamiento se basa fundamentalmente en evitar el ayuno y en seguir dietas pobres en grasa y ricas en hidratos de carbono. La administración de carnitina oral (20-30 mg/kg/día) es controvertida. Además en situaciones especiales de cirugía se recomiendan aportes intravenosos de glucosa y carnitina 5. El pronóstico en las formas leves es bueno. En algunos países se realiza el diagnóstico en cribado neonatal como con otras enfermedades metabólicas 6. Los defectos de la betaoxidación son presumiblemente más frecuentes de lo que esperamos, por lo que es importante no dejar de estudiar estas alteraciones en el protocolo de la hipoglucemia. Sería importante estimar la prevalencia de estas patologías en nuestra población para evaluar si es preciso su detección precoz mediante el cribaje neonatal, como se realiza con otras enfermedades metabólicas, ya que no olvidemos que dentro de las formas clínicas se incluye la muerte súbita, entre otras. Además los cambios actuales en la población con un aumento de la inmigración quizá podrían incrementar estas enfermedades en nuestro medio.
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de enfermedad invasora se detectó un incremento significativo de empiema pleural y enfermedad invasora severa 8. Esta comunicación alerta sobre posibles efectos colaterales de la inmunización antineumocócica conjugada 7-v que necesitan una vigilancia continuada. Aunque los autores encuentran una elevada sensibilidad de la antigenuria neumocócica en su serie, su utilidad es limitada en niños por problemas de especificidad 9. Es probable que su especificidad sea mejor en líquido pleural que en orina, si bien esta cuestión no se ha evaluado de forma sistemática. La utilización de vancomicina como antibioterapia empírica inicial del empiema pleural no parece estar justificada por criterios microbiológicos, farmacodinámicos y de ecología bacteriana. El tratamiento empírico del empiema pleural debe cubrir los gérmenes implicados con mayor frecuencia en su etiología: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. La posibilidad de fracaso bacteriológico en el tratamiento con betalactámicos del empiema neumocócico sólo se puede considerar con resistencias de muy alto nivel a la penicilina (ⱖ 4 g/ml), que parecen muy poco frecuentes 2,5 y, por otra parte, afortunadamente, los aislamientos de estafilococos resistentes a meticilina de la comunidad son todavía excepcionales en nuestro medio. Estudios farmacodinámicos permiten predecir que los betalactámicos con buena actividad frente a neumococos en dosis elevadas pueden se utilizados con seguridad para el tratamiento del empiema pleural en pacientes pediátricos 10. Finalmente, la utilización innecesaria de vancomicina incrementa el riesgo de efectos adversos y, sobre todo, favorece la emergencia de resistencias en gérmenes de muy difícil tratamiento. Aunque nuestra experiencia con la toracoscopia asistida por vídeo (VATS) también es muy positiva en cuanto a reducción de estancia hospitalaria y morbilidad 5, se hacen necesarios estudios de alta calidad metodológica que definan la terapia óptima en el empiema pleural (VATS precoz frente a fibrinólisis).
I. Obando Santaellaa, D. Sánchez Tatayb, I. Mateos Wichmannc, R. Torronteras Santiagoc y J.A. León Leala aSección de Infecciosos. Hospital Infantil Virgen del Rocío. bUnidad de Investigación. cServicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Correspondencia: Dr. I. Obando Santaella. Londres, 98. 41012 Sevilla. España. Correo electrónico: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA 1. Mencía Bartolomé S, Escudero Rodríguez N, Téllez González S, Moralo García S, Bastida Sánchez E, Torres Tortosa P. Utilidad de la urocinasa intrapleural en el tratamiento del derrame pleural paraneumónico. An Pediatr (Barc). 2005;62:427-32. 2. Deiros Bronte L, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Hernández N, De José MI, Del Castillo MI, et al. Pleural effusions in children with community acquired pneumonia: An eleven year review. Program and abstracts of the 23rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases; Valencia, Mayo 18-20, 2005. 3. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parap-
neumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis. 2002;34:434-40. 4. Eastham KM, Freeman R, Kearns AM, Eltringham G, Clark J, Leeming J, et al. Clinical features, aetiology and outcome of empyema in children in the north east of England. Thorax. 2004;59:522-5. 5. Obando I, Sánchez Tatay D, Torronteras Santiago R, Delgado Pecellín I, Camacho Lovillo MS, León Leal JA. High incidence of pneumococcal pleural empyema in Southern Spain: Abstract aceptado para presentación en el 4th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases; Varsovia 2005. 6. Fenoll A, Jado I, Berron S, Yuste JE, Casal J. Streptococcus pneumoniae in children. Spain 1990-1999. Acta Pediatr. 2000; 89:44-50. 7. Falguera M, López A, Nogues A, Porcel JM, Rubio-Caballero M. Evaluation of the polymerase chain reaction method for detection of Streptococcus pneumoniae DNA in pleural fluid samples. Chest. 2002;122:2212-6. 8. Byington CL, Samore MH, Stoddard GJ, Barlow S, Daly J, Korgenski K. Temporal trends of invasive disease due to Streptococcus pneumoniae among children in the intermountain west: Emergence of nonvaccine serogroups. Clin Infect Dis. 2005;41:21-9. 9. Domínguez J, Blanco S, Rodrigo C, Azuara M, Galí N, Mainou A, et al. Usefulness of Urinary Antigen Detection by an Immunochromatographic Test for Diagnosis of Pneumococcal Pneumonia in Children. J Clin Microbiol. 2003;41:2161-3. 10. Giachetto G, Pirez MC, Nanni L, Martınez M, Montano A, Algorta G, et al. Ampicillin and penicillin concentration in serum and pleural fluid of hospitalized children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:625-9.
Neumatosis intestinal en trasplante cardíaco en edad pediátrica Sr. Editor: La neumatosis intestinal se define como la presencia de aire en el espesor de la pared intestinal 1,2. Es un hallazgo relativamente frecuente durante el período neonatal, con relación a enterocolitis necrosante, pero extraordinariamente raro en edad pediátrica 2. Su etiología es desconocida, aunque se han descrito casos en relación con trasplante de órganos sólidos y médula ósea, tratamiento inmunosupresor y corticoideo, isquemia, inflamación y obstrucción intestinal, etc. 3. Recientemente se han descrito casos de neumatosis en relación con trasplantes de órganos torácicos en niños 2, aunque esta asociación es menos frecuente que en adultos. Se presenta el caso de una niña de 13 años portadora de trasplante cardíaco ortotópico secundario a miocardiopatía dilatada idiopática que presenta, a los 45 días postrasplante, un episodio de distensión abdominal grave, sin dolor, alteración del ritmo intestinal ni otra sintomatología asociada. Se realizó radiografía simple de abdomen, objetivando patrón radiolucente en el espesor de la pared intestinal con imágenes microvesiculares quísticas difusas, sin presencia de aire ectópico (figs. 1 y 2). Se confirmó el diagnóstico mediante realización de TC abdominal, realizando coprocultivos y determinación de rotavirus en heces, así como antigenemia a citomegalovirus, con resultados negativos. El estudio se completó con biopsia intestinal que resultó normal.
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Figura 1. Radiografía simple de abdomen en la que se observa una imagen compatible con neumatosis intestinal.
Figura 2. Imagen en decúbito lateral compatible con neumatosis intestinal.
En el momento del episodio, recibía tratamiento inmunosupresor con tacrolimus (concentraciones plasmáticas: > 10 ng/ml), azatioprina y metilprednisolona (0,6 mg/kg/día en dosis única diaria). La paciente había presentado 2 episodios de rechazo, el primero a los 8 días postrasplante (grado IIIa), que fue tratado con corticoterapia intravenosa, y el segundo 10 días antes del episodio de neumatosis, para el que recibió tratamiento con corticoides intravenosos y anticuerpos antilinfocitos policlonales de caballo (ATGAM). Se administró oxigenoterapia mediante gafas nasales con disminución progresiva de la distensión abdominal hasta normalizarse en 3-4 días, y persistencia de las anomalías radiológicas hasta 4 meses más tarde, coincidiendo con la disminución paulatina de la corticoterapia (hasta 0,1 mg/kg/día) y el control de la infección por citomegalovirus (antigenemia positiva a los 2 meses postrasplante y tratamiento con ganciclovir).
La neumatosis intestinal es una entidad clínico-radiológica cuyo comportamiento, tratamiento y pronóstico difiere según la edad de presentación. Así, en el período neonatal es mucho más común en relación con enterocolitis necrosante y estos pacientes presentan mayor mortalidad, riesgo de perforación y complicaciones secundarias 4. Los factores de riesgo asociados en el período neonatal son: prematuridad, bajo peso al nacimiento o elevado aporte alimenticio de forma precoz. Mientras que en edades posteriores son: menor edad 2, tratamiento mantenido con esteroides, por la atrofia del tejido linfoide y disección de pared intestinal que producen; se ha descrito que dosis de prednisona superiores a
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0,5 mg/kg/día aumentan el riesgo de desarrollar neumatosis intestinal en pacientes trasplantados 2, infecciones por rotavirus, Clostridium difficile y citomegalovirus por su contribución a la disminución de la integridad de la pared intestinal2,5,6, trasplante de órganos sólidos 7 y de médula ósea. La forma de presentación más habitual en ambas edades consiste en: distensión y/o dolor abdominal, vómitos, diarrea con o sin sangre, y el paciente puede encontrarse asintomático inicialmente, sobre todo en edad pediátrica 2,8. Una vez establecida la sospecha clínica, la confirmación diagnóstica es radiológica 1 (radiografía simple y/o TC) y se recomienda la realización de radiografía abdominal en todo paciente portador de trasplante con sintomatología digestiva 2, teniendo en cuenta que el patrón radiológico puede pasar inadvertido en fases iniciales. Respecto al tratamiento y evolución, hay que destacar que, debido a que la mayoría de la experiencia publicada sobre neumatosis intestinal deriva de su presentación en neonatos, se ha considerado habitualmente como un proceso de mal pronóstico 9 que precisa de atención quirúrgica inmediata y medidas agresivas 6. Por el contrario, en la edad pediátrica, el tratamiento conservador con reposo intestinal, antibioterapia sistémica y oxigenoterapia, suele ser suficientes para la resolución del cuadro, junto con un adecuado tratamiento de la enfermedad de base 2,8,10. En estos pacientes se considera la presencia de gas en el sistema venoso portal y/o la acidosis signos de peor pronóstico; estas son de las pocas indicaciones establecidas para el tratamiento quirúrgico agresivo desde el inicio del cuadro 9. Por todo esto, podemos concluir que ante todo niño trasplantado, con tratamiento inmunosupresor u otros factores de riesgo asociados, debemos estar alerta ante la posibilidad de desarrollar neumatosis intestinal, y realizar las exploraciones complementarias adecuadas ante la mínima sintomatología digestiva, y teniendo en cuenta que en la mayoría de las ocasiones el tratamiento conservador es suficiente para la buena evolución de los paciente en edad pediátrica.
C. Iglesias Fernándeza, A. Cristina Peñalba Citoresa, D. Crespo Marcosb, C. Sánchez Sáncheza y M. Camino Lópezb aSección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil. bSección de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España. Correspondencia: Dra. C. Iglesias Fernández. Antonio Acuña, 25. 2.º C. 28009 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA 1. St Peter S, Abbas M, Kelly K. The spectrum of pneumatosis intestinalis. Arch Surg. 2003;138:68-75. 2. Fleenor J, Hoffman T, Bush D, Paridon S, Clark B, Spray T, et al. Pneumatosis intestinalis after pediatric thoracic organ transplantation. Pediatrics. 2002;109:78. 3. Day D, Ramsay N, Letorneau J. Pneumatosis intestinalis after bone marrow transplantation. AJR Am J Roentgenol. 1998;151: 85-7. 4. Duncan B, Barton L, Eicher M, Chmielarczyk V, Erdman S, Hulett R. Medication-induced Pneumatosis intestinalis. Pediatrics. 1997;99:633-6.
Cartas al Editor
5. Mannes G, De Boer W, Van der Jagt E, Meinesz AF, Menzelaar JJ, Van der Bij W, et al. Pneumatosis intestinalis and active cytomegaloviral infection after lung transplantation. Chest. 1994; 105:929-30. 6. Schenk P, Madl C, Kramer L, Ratheiser K, Kranz A, Zauner C, et al. Pneumatosis intestinalis with Clostridium difficile colitis as a a cause of acute abdomen after lung transplantation. Dig Dis Sci. 1998;43:2455-8. 7. Burress G, Ben-Ami T, Whitington P. Pneumatosis intestinalis in infants after orthotopic liver transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996;23:577-82. 8. Rakhit A, Nurko S, Gauvreau K, Maye J, Blume E. Gastrointestinal complications after pediatric cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant. 2002;21:751-9. 9. Kurbegov A, Sondheimer J. Pneumatosis intestinalis in nonneonatal pediatric patients. Pediatrics. 2001;108:402-6. 10. Reynolds JL, Gauderer MWL, Hrabovsky EE, Shurin SB. Pneumatosis cystoids intestinalis in children beyond the first year of life: Manifestations and management. J Pediatr Surg 1991;26: 1376-80.
Defectos de la betaoxidación: un diagnóstico olvidado Sr. Editor: La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia. Dentro de su diagnóstico diferencial se encuentran los errores congénitos debidos a alteraciones de la betaoxidación de los ácidos grasos y, en concreto, de los ácidos grasos de cadena media, patología de base genética y de herencia autosómica recesiva. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, por lo que es necesaria mucha sospecha clínica. No existen hasta el momento actual datos sobre su incidencia en nuestro medio. Tiene un espectro clínico amplio, que va desde la muerte súbita en el período perinatal y de lactante, hasta formas leves que pasan inadvertidas, con un pronóstico muy variable1. Presentamos el caso de un lactante de 16 meses, que desde 72 h antes de acudir al hospital comienza con deposiciones líquidas, y lleva en ayunas las últimas 10 h. Presenta un cuadro de movimientos tónico-clónicos generalizados de aproximadamente 15 min de duración. En Urgencias se administra diazepam rectal, pero ante la presencia de glucemia plasmática de 8 mg/dl se inicia tratamiento con suero glucosado al 10 % a 8 mg/kg/min y cede el episodio. A la hora, presentaba una glucemia de 90 mg/dl con gasometría normal. Antecedentes familiares: no cosanguinidad. Madre talla baja. Antecedentes personales: embarazo, parto, perinatal normal. Peso al nacer: 3.200 kg, talla al nacer 50 cm. Desarrollo ponderoestatural y psicomotor normales. Pruebas metabólicas normales. Exploración: peso, 12,6 kg (P75-90); talla, 84 cm (P75-90). Fenotipo normal, piel y faneras sin alteraciones. ACP: normal. Abdomen: no organomegalias. Genitales masculinos normales Tanner I. Exploraciones complementarias: hemograma normal, proteína C reactiva: 200 mg/dl. Bioquímica: glucosa plasmática de 8 mg/dl, creatinina: 0,6 mg/dl, Na: 141 mEq/l, K: 4,6 mEq/l, CK: 166 U/l; Amonio: 39 mol/l (VN: 11-35), láctico: 1,5 mmol/l (VN: 0,5-2,2), betahidroxibutírico: 1,7 mmol/l (VN: < 7 mmol/l), gasometría: pH 7,31, pCO2 35 pO2 30 Bic; 17,6 EB; –7,6. Orina: cuerpos reductores negativos. Estudio hormonal: ACTH: 36 pg/ml (VN: 10-55), insulina: 2 U/ml, glucosa/insulina: 4, cortisol: 17,8 g/dl, GH: 4,1 ng/dl. Estudio de aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina: concentraciones de carnitina libre y total muy disminuidas en sangre y niveles elevados de acilcarnitinas de 6-10 átomos de carbono en sangre y orina.
Juicio diagnóstico: déficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD). Evolución y tratamiento: tras el diagnóstico se inició tratamiento con carnitina (30 mg/kg/día), recomendándose además evitar ayunos prolongados. En el momento del diagnóstico, la madre da a luz un segundo hijo por lo que inmediatamente se realiza estudio genético familiar. Tanto el paciente como el hermano presentan la misma mutación, K304E/K304E, y ambos padres son portadores de la misma. Desde el diagnóstico ambos pacientes tienen un desarrollo normal, aunque precisan ingreso en varias ocasiones coincidiendo con cuadros de gastroenteritis por escasa ingesta.
Los trastornos de la betaoxidación de los ácidos grasos son un conjunto de enfermedades metabólicas, de las que se han descrito hasta el momento 26, todas ellas con una base genética y con herencia autosómica recesiva. La más frecuente es el déficit de MCAD. Afecta sobre todo a la raza caucásica, con un número elevado de portadores en el norte de Europa; la incidencia en Estados Unidos es de 1/9.000 recién nacidos 2,3. En España la mayoría de los pacientes descritos son de raza gitana 4. Desde el punto de vista fisiopatológico la betaoxidación de los ácidos grasos ocurre en la mitocondria y peroxisomas, y representa una importante fuente de energía, sobre todo en situaciones de ayuno. Algunos órganos como el corazón, el hígado y el músculo esquelético son particularmente dependientes de esta vía. El defecto genético se encuentra en el gen ACADM, localizado en el cromosoma 31 locus 1p31. La mutación más frecuente es la K304E, con el 54 % de homozigotos. Clínicamente, la enfermedad es muy variable, como describen Martínez et al, que presentan a 12 pacientes que debutaron entre los 2 y los 11 meses de edad, con manifestaciones clínicas que van desde un síndrome de Reye-like en la mayoría, hasta cuadros de apnea, hipotonía, hipoglucemia, muerte súbita y algunos pacientes asintomáticos, en menor frecuencia 4. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la determinación en plasma de acilcarnitinas y ácidos grasos C8-C10, que se encuentran aumentados, y la carnitina libre disminuida. En la orina aumenta el ácido dicarboxílico. Además, se realiza la determinación de acilcarnitinas acumuladas y su actividad enzimática en cultivo de fibroblastos. No parece existir hasta el momento actual una correlación fenotipo-genotipo, y pueden estar implicados en la aparición de la enfermedad factores ambientales. Las formas leves suelen ser sujetos heterozigotos o con otras mutaciones menos frecuentes. El tratamiento se basa fundamentalmente en evitar el ayuno y en seguir dietas pobres en grasa y ricas en hidratos de carbono. La administración de carnitina oral (20-30 mg/kg/día) es controvertida. Además en situaciones especiales de cirugía se recomiendan aportes intravenosos de glucosa y carnitina 5. El pronóstico en las formas leves es bueno. En algunos países se realiza el diagnóstico en cribado neonatal como con otras enfermedades metabólicas 6. Los defectos de la betaoxidación son presumiblemente más frecuentes de lo que esperamos, por lo que es importante no dejar de estudiar estas alteraciones en el protocolo de la hipoglucemia. Sería importante estimar la prevalencia de estas patologías en nuestra población para evaluar si es preciso su detección precoz mediante el cribaje neonatal, como se realiza con otras enfermedades metabólicas, ya que no olvidemos que dentro de las formas clínicas se incluye la muerte súbita, entre otras. Además los cambios actuales en la población con un aumento de la inmigración quizá podrían incrementar estas enfermedades en nuestro medio.
An Pediatr (Barc) 2006;64(2):173-86
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