- Email: [email protected]
Neurologie
A
C T U A L I T É S
Revue de presse NEUROLOGIE
Les hémorragies méningées et leurs difficultés diagnostiques Le diagnostic d’hémorragie méningée pure est souvent méconnu lorsque le patient est parfaitement conscient. Or, un retard diagnostique, même de quelques jours, peut avoir des conséquences graves, pouvant aller parfois jusqu’à la mort. À la suite de 7 cas d’hémorragie méningée de grade I, normalement de bon pronostic mais pour lesquels, à la suite d’un retard diagnostique, il y a eu 4 décès et 2 séquelles lourdes, une étude a été faite afin de préciser les causes de ces retards. En reprenant les 50 derniers dossiers d’hémorragies méningées dans un service de neurochirurgie, il a été trouvé 16 % de retards diagnostiques, ce qui est conforme aux données de la littérature. Dans tous les cas, il s’agissait d’hémorragies méningées paucisymptomatiques ayant donné lieu à une céphalée brutale ou d’intensité inhabituelle. Le diagnostic d’hémorragie méningée aurait dû alors être systématiquement envisagé,car la céphalée est le seul signe constant,alors que la raideur méningée est absente dans deux tiers des cas, cette absence étant à l’origine de la plupart des erreurs diagnostiques. Environ un tiers des céphalées brutales examinées aux urgences sont secondaires à des pathologies intra-crâniennes graves comme l’hémorragie méningée,dont la possibilité doit donc absolument être éliminée avant de retenir les diagnostics différentiels erronés les plus fréquents que sont la migraine et les céphalées de tension (36 % des cas), un syndrome viral (11 % des cas), une sinusite (5 % des cas). La céphalée en coup de tonnerre ou “thunder clap headhache” peut avoir exactement la même sémiologie, et constitue le principal diagnostic différentiel, à ne retenir qu’après scanner cérébral en urgence et ponction lombaire normaux. Il convient enfin de noter qu’un scanner normal n’élimine pas une hémorragie méningée et qu’il est impératif de faire une ponction lombaire. ■ Combes C et al. Retard diagnostique dans les hémorragies méningées. JEUR 2005; 18: 11-14.
O P H TA L M O L O G I E
Les variations nycthémérales de la pression intra-oculaire, un paramètre à prendre en compte En dehors de ses fonctions métaboliques et immunitaires, l’humeur aqueuse assure à l’œil un certain tonus, nécessaire à l’intégrité de ses structures et à son bon fonctionnement. Ce tonus est reconnu depuis longtemps comme un des éléments importants de la pathologie glaucomateuse.Ses variations au cours du nycthémère,connues depuis une centaine d’années, viennent seulement d’être identifiées comme un facteur de risque supplémentaire de dégradation du champ visuel,à côté de l’hypertonie oculaire,de l’hypertension artérielle,des hypotensions artérielles nocturnes,d’une prédisposition génétique. En fait, la connaissance des variations de tension oculaire sur l’ensemble du nycthémère reste imparfaite, du fait des difficultés concernant les mesures nocturnes. Or, la pression intra-oculaire agit sur les cellules ganglionnaires aussi bien le jour que la nuit;ainsi,certains patients ont des hypotensions artérielles nocturnes importantes qui, lorsqu’elles sont accompagnées de pics de tension oculaire,compromettent d’autant plus la perfusion du nerf optique.Une étude des variations de tension oculaire au cours du nycthémère,en prenant soin d’être aussi proche que possible des conditions réelles (activité le jour, sommeil la nuit), a montré que, chez le sujet sain quel que soit son âge,la tension oculaire augmente durant la première partie de la nuit,surtout lors des phases de sommeil profond,pour diminuer au cours de la journée.Il a été montré que cette augmentation de pression nocturne n’est pas uniquement liée aux modifications posturales puisqu’elle persiste, dans une moindre mesure cependant, lorsque la tension diurne est mesurée en décubitus. D’un point de vue pratique, il apparaît indispensable que les traitements du glaucome puissent diminuer la tension non seulement lors des mesures faites en consultation, mais aussi sur l’ensemble du nycthémère, afin d’éviter les pics tensionnels. En fait, il faudrait que les différents traitements, selon leur mode d’action, puissent être donnés non plus à des heures aléatoires ou standardisées, mais en fonction de la courbe nycthémérale du patient,afin d’obtenir un contrôle maximal de la pression intraoculaire portant sur la courbe de 24 heures. ■ Blaise P, Guillaume S. Variations nycthémérales de la pression intra-oculaire et leurs implications cliniques.J Fr Ophtalmol 2005;28:317-25.
620 - La Presse Médicale
23 avril 2005 • tome 34 • n°8
C T U A L I T É S
Revue de presse NEUROLOGIE
Les hémorragies méningées et leurs difficultés diagnostiques Le diagnostic d’hémorragie méningée pure est souvent méconnu lorsque le patient est parfaitement conscient. Or, un retard diagnostique, même de quelques jours, peut avoir des conséquences graves, pouvant aller parfois jusqu’à la mort. À la suite de 7 cas d’hémorragie méningée de grade I, normalement de bon pronostic mais pour lesquels, à la suite d’un retard diagnostique, il y a eu 4 décès et 2 séquelles lourdes, une étude a été faite afin de préciser les causes de ces retards. En reprenant les 50 derniers dossiers d’hémorragies méningées dans un service de neurochirurgie, il a été trouvé 16 % de retards diagnostiques, ce qui est conforme aux données de la littérature. Dans tous les cas, il s’agissait d’hémorragies méningées paucisymptomatiques ayant donné lieu à une céphalée brutale ou d’intensité inhabituelle. Le diagnostic d’hémorragie méningée aurait dû alors être systématiquement envisagé,car la céphalée est le seul signe constant,alors que la raideur méningée est absente dans deux tiers des cas, cette absence étant à l’origine de la plupart des erreurs diagnostiques. Environ un tiers des céphalées brutales examinées aux urgences sont secondaires à des pathologies intra-crâniennes graves comme l’hémorragie méningée,dont la possibilité doit donc absolument être éliminée avant de retenir les diagnostics différentiels erronés les plus fréquents que sont la migraine et les céphalées de tension (36 % des cas), un syndrome viral (11 % des cas), une sinusite (5 % des cas). La céphalée en coup de tonnerre ou “thunder clap headhache” peut avoir exactement la même sémiologie, et constitue le principal diagnostic différentiel, à ne retenir qu’après scanner cérébral en urgence et ponction lombaire normaux. Il convient enfin de noter qu’un scanner normal n’élimine pas une hémorragie méningée et qu’il est impératif de faire une ponction lombaire. ■ Combes C et al. Retard diagnostique dans les hémorragies méningées. JEUR 2005; 18: 11-14.
O P H TA L M O L O G I E
Les variations nycthémérales de la pression intra-oculaire, un paramètre à prendre en compte En dehors de ses fonctions métaboliques et immunitaires, l’humeur aqueuse assure à l’œil un certain tonus, nécessaire à l’intégrité de ses structures et à son bon fonctionnement. Ce tonus est reconnu depuis longtemps comme un des éléments importants de la pathologie glaucomateuse.Ses variations au cours du nycthémère,connues depuis une centaine d’années, viennent seulement d’être identifiées comme un facteur de risque supplémentaire de dégradation du champ visuel,à côté de l’hypertonie oculaire,de l’hypertension artérielle,des hypotensions artérielles nocturnes,d’une prédisposition génétique. En fait, la connaissance des variations de tension oculaire sur l’ensemble du nycthémère reste imparfaite, du fait des difficultés concernant les mesures nocturnes. Or, la pression intra-oculaire agit sur les cellules ganglionnaires aussi bien le jour que la nuit;ainsi,certains patients ont des hypotensions artérielles nocturnes importantes qui, lorsqu’elles sont accompagnées de pics de tension oculaire,compromettent d’autant plus la perfusion du nerf optique.Une étude des variations de tension oculaire au cours du nycthémère,en prenant soin d’être aussi proche que possible des conditions réelles (activité le jour, sommeil la nuit), a montré que, chez le sujet sain quel que soit son âge,la tension oculaire augmente durant la première partie de la nuit,surtout lors des phases de sommeil profond,pour diminuer au cours de la journée.Il a été montré que cette augmentation de pression nocturne n’est pas uniquement liée aux modifications posturales puisqu’elle persiste, dans une moindre mesure cependant, lorsque la tension diurne est mesurée en décubitus. D’un point de vue pratique, il apparaît indispensable que les traitements du glaucome puissent diminuer la tension non seulement lors des mesures faites en consultation, mais aussi sur l’ensemble du nycthémère, afin d’éviter les pics tensionnels. En fait, il faudrait que les différents traitements, selon leur mode d’action, puissent être donnés non plus à des heures aléatoires ou standardisées, mais en fonction de la courbe nycthémérale du patient,afin d’obtenir un contrôle maximal de la pression intraoculaire portant sur la courbe de 24 heures. ■ Blaise P, Guillaume S. Variations nycthémérales de la pression intra-oculaire et leurs implications cliniques.J Fr Ophtalmol 2005;28:317-25.
620 - La Presse Médicale
23 avril 2005 • tome 34 • n°8