- Email: [email protected]
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak) – trudności diagnostyczne
D. Babiński i inni
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak) – trudności diagnostyczne Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball) – diagnostic difficulties Dariusz Babiński¹, Waldemar Narożny¹, Andrzej Skorek¹, Robert Rzepko², Czesław Stankiewicz¹ ¹Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz ²Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. K. Jaśkiewicz
Summary Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball) is usually found in one sinus and the most frequently is caused by Aspergillus. Diagnostic criteria are based on histopathology, and fungal cultures are frequently negative. The clinical symptomatology mimics chronic rhinosinusitis and radiology, specially CT and MRI are helpful for making decision of surgery. The authors present 4 cases of fungus ball of the paranasal sinus. In one case clinical symptoms, endoscopic examination of nasal cavity and CT scans suggested foreign body in the maxillary sinus. In other case clinical and radiological evidences made us to thing of neoplasmatic disease of the frontal sinus. In remaining two cases mycetoma was found in the sphenoid sinus. Surgical removal was the treatment in all cases and followed by systemic antifungal therapy in one case because of bone destruction. Histopathology revealed hyphae of Aspergillus without evidence of tissue invasion, fungal cultures in two cases were negative, an in other two Aspergillus fumigatus culture were obtained. Hasła i n de kso we : grzybicze zapalenie zatok, grzybniak, Aspergillus, diagnostyka, leczenie Ke y wo rds: fungal sinusitis, fungus ball, Aspergillus, diagnosis, treatment Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 694–697 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Guz grzybiczy jest jedną z form nieinwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok przynosowych. Pierwszy opis grzybniaka zatoki szczękowej podał Mackenzie w 1983 r. [1]. Najczęściej dotyczy on pojedynczej zatoki, zwykle szczękowej, znacznie rzadziej zatoki klinowej lub czołowej [1, 2]. Rozpoznanie grzybniaka najczęściej jest przypadkowe ze względu na skąpe i niecharakterystyczne objawy [1–4]. Najczęściej chorują dorośli z prawidłową odpornością. Patogenem zwykle jest Aspergillus fumigatus oraz Aspergillus flavus, w pojedynczych opisanych przypadkach, ale niepotwierdzonych badaniem mikologicznym, był Mucor [1, 2]. Grzyby dostają się do zatoki drogą powietrzną lub podczas zabiegów stomatologicznych, a rozwojowi grzybniaka sprzyjają blokada ujścia zatoki oraz uszkodzenie błony śluzowej. Istnieją również doniesienia o wpływie tlenku cynku, komponentu materiału stomatologicznego, na rozwój grzybniaka
[5]. Objawy grzybniaka nie są charakterystyczne, a najczęstsze to: ból głowy, wydzielina śluzowa lub śluzowo-ropna w jamie nosowej, upośledzenie drożności nosa oraz rzadko podwyższona ciepłota ciała, kaszel i zaburzenia widzenia [1, 2]. Grzybicze nieinwazyjne zapalenie zatok może przybrać formę alergicznego grzybiczego zapalenia oraz grzybniaka [1, 6]. Uri i wsp. rozróżniają jako odrębną postać przewlekłe wrzodziejące zapalenie [7]. Kryteria rozpoznania grzybniaka są następujące: 1 – radiologiczne objawy zacienienia z ogniskowym zwapnieniem lub bez, 2 – śluzowo-ropna, „serowata”, „klejowata” wydzielina w świetle zatoki, 3 – gęsty, zbity konglomerat grzybni oddzielony, ale przylegająca do błony śluzowej zatoki. 4 – cechy histopatologiczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej (limfocyty, komórki plazmatyczne, mastocyty, eozynofile bez ich dużej liczby, bez ziarninowa-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
694
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak)
nia. Brak „alergicznego” śluzu w barwieniu H-E 5 – w badaniu histopatologicznym brak cech inwazji grzybni do błony śluzowej [1]. Grzybicze zapalenie zatok może imitować raka, ziarniniaka Wegenera, zespół Chudga-Strausa, gruźlicę, kiłę, rhinoscleroma oraz zapalny pseudoguz [3]. Celem pracy jest analiza materiału chorych z izolowanym grzybiczym zapaleniem zatok przynosowych.
MATERIAŁ I METODY Materiał stanowi 4 chorych w wieku 35–75 lat leczonych w Klinice Otolaryngologii w Gdańsku w latach 2004–2006. Metoda: Rozpoznanie izolowanego grzybiczego zapalenia zatok ustalano na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i radiologicznego – TK i MR. U wszystkich chorych wykonano badanie bakteriologiczne i histopatologiczne materiału uzyskanego podczas zabiegu oraz badanie mikoserologiczne.
WYNIKI Grzybicze izolowane zapalenie zatoki (grzybniak) rozpoznano u 4 chorych. Szczegółowo dane kliniczne zestawiono w tabeli I. W 1 przypadku choroba była ograniczona do zatoki szczękowej, w 1 przypadku do zatoki czołowej, a w 2 przypadkach grzybniaka stwierdzono w zatoce klinowej. Objawy stwierdzane u chorych były niecharakterystyczne, takie jak w przewlekłym zapaleniu zatok w przypadku nr 1, bóle głowy jako izolowany objaw u chorych z grzybniakiem umiejscowionym w zatoce klinowej oraz objawy sugerujące obecność guza w zatoce czołowej w przypadku nr 2. W obrazach TK w przypadku grzybniaka zatoki czołowej stwierdzono całkowite zacienienie zatoki z destrukcją fragmentu tylnej jej ściany. W pozostałych przypadkach zacienienie dotyczyło tylko fragmentu zatoki i w jej obrębie obserwowano wzmocnienie zacienienia sugerujące „zwapnienie”. W badaniu MR grzybniaka zatoki czołowej stwierdzono zmianę o niskiej intensywności sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych otoczoną warstwą o wysokiej intensywności sygnału odpowiadającej zmienionej zapalnie błonie śluzowej. Wszystkich chorych leczono operacyjnie, zatokę czołową z dostępu zewnętrznego, natomiast w przypadku zmian w zatoce szczękowej i klinowej wykonano operację endoskopową. Otwarcie zatoki czołowej wykonano przez ścianę dolną, uzyskując dobrą kontrolę wnętrza
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
całej zatoki umożliwiającą całkowite usunięcie zmiany i kontrolę miejsca destrukcji jej tylnej ściany. Wnętrze zatoki czołowej w całości było wypełnione przez szarozielonkawą masę, błona śluzowa zatoki była pogrubiała, stwierdzono osteolizę fragmentu tylnej ściany, odwarstwiając zmienioną błonę śluzową uwidoczniono niezmienioną oponę twardą. Usunięto zmienioną błonę śluzową zatoki wykonując szerokie połączenie z jamą nosa w miejscu naturalnego ujścia. W pozostałych przypadkach w świetle zatoki stwierdzono brązowe bezpostaciowe masy, które usunięto wraz z przylegającą obrzękniętą błoną śluzową. W badaniu histopatologicznym we wszystkich przypadkach stwierdzono obecność strzępków kropidlaka bez cech wnikania do błony śluzowej. Tylko w dwóch przypadkach uzyskano dodatni wynik hodowli mykologicznej – Aspergillus fumigatus (u jednego chorego również stwierdzono bakterie beztlenowe Peptostreptococcus asaccharolyticus, Propionibacterium acnes), w jednym przypadku – Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. U wszystkich chorych uzyskano wyleczenia po operacji. U chorego z grzybniakiem zatoki czołowej ze względu na destrukcję jej tylnej ściany zastosowano leczenie preparatem przeciwgrzybicznym – Orungal przez 3 miesiące w dawce 200 mg dziennie. Potencjalnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi grzybiczego zapalenia zatok u jednego chorego była cukrzyca insulinozależna, u innej chorej mógł wystąpić splot niekorzystnych zjawisk – skrzywienie przegrody nosa, leczenie kanałowe zęba oraz używanie podczas nurkowania automatu oddechowego, czyli potencjalnego rezerwuaru kropidlaka.
DYSKUSJA Objawy grzybiczego izolowanego zapalenia zatok mogą imitować inną chorobę, w przypadku grzybniaka w zatoce czołowej podejrzewano nowotwór, również rzadko stwierdzany w tej okolicy. W przypadku grzybniaka zatoki szczękowej silne wysycenie centralnej części grzybniaka sugerowało obecność ciała obcego, w tym przypadku był to materiał stomatologiczny przemieszczony do światła zatoki podczas leczenia kanałowego zęba szczęki po tej stronie. W przypadku grzybniaka zatoki klinowej obraz z ogniskami zwapnienia był charakterystyczny i nie budził wątpliwości. W badaniu MR grzybniak zatoki charakteryzuje się niską intensywnością sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych, często otoczony warstwą o wysokiej intensywności sygnału odpowiadającą zmienionej zapalnie błonie śluzowej [4]. Taki charakterystyczny obraz oraz obecne w około połowie przypadków cechy zwapnienia
695
D. Babiński i inni
Tabela I. Zestawienie danych klinicznych chorych z grzybniakiem zatoki Pacjent Wiek Płeć Umiejscowienie grzybniaka Objawy/ dodatkowe warunki
Bakteriologia
Mykoserologia Immunologia/alergia RTG
Leczenie
1 35 K zatoka szczękowa
2 53 M zatoka czołowa
upośledzenie drożności nosa, katar nanosowy, skrzywienie przegrody nosa, upowietrzniona małżowina środkowa Aspergillus fumigatus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Propionibacterium acnes (hodowla beztlenowa) IgG (+) Nie bad.
obrzęk powieki górnej tego bóle głowy od kilku lat, nasilenie od 4 mies. oka, dwojenie, ból w zakresie n. V1
bóle głowy od 30 lat, nasilenie od 6 mies., skrzywienie przegrody nosa w stronę chorej zatoki
Aspergillus fumigatus
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
(-)
(-) cukrzyca insulinozależna, WZW C całkowite zacienienie zatoki, cechy destrukcji tylnej ściany, MR – zmiana o niskiej intensywności sygnału w obrazach T1- i T2zależnych otoczona warstwą o wysokiej intensywności sygnału operacja m. Jansen
(-) (-)
(-) (-)
zacienienie, ognisko zwapnienia
zacienienie, ognisko zwapnienia
sfenoidotomia endoskopowa Aspergillus, bez cech inwazji
sfenoidotomia endoskopowa Aspergillus, bez cech inwazji
heterogenne zacienienie z ogniskiem zwapnienia
antrostomia środkowa endoskopowa Badanie histopatologiczne Aspergillus, bez cech inwazji Uwagi leczenie kanałowe, nurkowanie
Aspergillus, bez cech inwazji
w obrębie zmiany w obrazie TK pozwalają na zróżnicowanie grzybniaka z procesem rozrostowym [1–3, 9, 10]. W naszym materiale w trzech przypadkach grzybniak przedstawiał się jako heterogenne zacienienie z ogniskami zwapnienia. W przypadku grzybniaka zatoki czołowej jednolite zacienienie w badaniu TK oraz destrukcja tylnej ściany zatoki sugerowały obecność nowotworu, jednak niska intensywność sygnału w badaniu MRI w obrazach T1- i T2-zależnych przemawiała raczej za obecnością grzyb-niaka. Najczęściej stwierdzanym patogenem jest Aspergillus fumigatus, rzadziej Aspergillus flavus. Zakażenie następuje najczęściej drogą powietrzną, następnie rozwojowi sprzyja atmosfera beztlenowa w świetle zatoki. Należy również rozważyć możliwość, często opisywaną, przedostania się materiału stomatologicznego wraz ze strzępkami grzyba do zatoki podczas leczenia kanałowego [3, 6].
696
3 74 K zatoka klinowa
4 75 K zatoka klinowa
W przypadku grzybniaka zatoki stwierdza się rzadko destrukcję jej ścian. Stwierdziliśmy ją u chorego z zajętą zatoką czołową [1, 2]. Destrukcja kości w takich przypadkach spowodowana jest odwapnieniem, a nie naciekiem związanym z inwazją kropidlaka. W obrazie histopatologicznym nie stwierdza się wnikania strzępków grzyba do błony śluzowej, ale obecny jest odczyn zapalny błony śluzowej w okolicy grzybniaka [4]. Rowe-Jones i wsp. stwierdzili, że kiedy dochodzi do destrukcji ściany zatoki, to jest stadium pośrednie pomiędzy nieinwazyjną a inwazyjną postacią i w tych przypadkach należy włączyć leczenie przeciwgrzybicze [11]. Transformacja taka może mieć miejsce u chorych z upośledzoną odpornością lub w przypadku leczenia immunosupresjyjnego [2, 12]. Przyczyny powstawania grzybniaka, formy ograniczonej i nieinwazyjnej, nie są do końca poznane. Chorują pacjenci o prawidłowej odporności, alergię
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak)
stwierdza się nie częściej niż w całej populacji [2]. W materiale de Shazo u 1 chorego grzybniak powstał po terapii CPAP [1]. W naszym jednym przypadku grzybniaka zatoki szczękowej drogą wejścia kropidlaka do zatoki mógł być automat oddechowy używany podczas nurkowania, chociaż u tej chorej istnieje jeszcze jedna potencjalna przyczyna związana z leczeniem kanałowym zęba mającego kontakt z zatoką. Podczas leczenia kanałowego w wyniku przedostania się materiału stomatologicznego do światła zatoki zawarty w nim tlenek azotu sprzyja rozwojowi kropidlaka [5]. Natomiast Dufour i wsp. stwierdzili, że nie sam tlenek cynku a zabieg uszkadzający błonę śluzową upośledzając transport śluzowo-rzęskowy prowadzi do rozwoju grzybni kropidlaka [13]. W badaniu eksperymentalnym Dufour i wsp. stwierdzili, że do rozwoju grzybniaka niezbędna jest upośledzona drożność ujścia zatoki i obecność w świetle zatoki kropidlaka. W przypadku dobrej wentylacji zatoki nie dochodziło do rozwoju grzybniaka, nawet przy towarzyszącym uszkodzeniu błony śluzowej zatoki [13]. Ze względu na trudności związane z diagnostyką mikologiczną grzyby są rzadko wykrywane jako przyczyna zapalenia zatok. W 67% potwierdzonych histopatologicznie przypadków grzybiczego zapalenia zatok uzyskuje się pozytywny wynik badania mykologicznego, dlatego rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego [1, 6]. W naszym materiale w dwóch przypadkach uzyskaliśmy potwierdzenia mikologiczne kropidlaka. W jednym przypadku towarzyszącą bakterią był Staphylococcus aureus, w innym bakterie beztlenowe. Przyjętym sposobem leczenia grzybniaka jest usunięcie grzybniaka z pozostawieniem niezmienionej błony śluzowej [3]. Leczenie grzybniaka jest wyłącznie chirurgiczne, w przypadku nr 2 pomimo braku wnikania strzępków grzyba do błony śluzowej zastosowaliśmy dodatkowo Orungal ze względu na destrukcję kości i możliwość istnienia formy przejściowej pomiędzy nieinwazyjną a inwazyjną. U tego chorego ze względu na cukrzycę i związaną z tym gorszą miejscową odporność istniała możliwość konwersji grzybniaka w formę inwazyjną. W przypadku grzybniaka zatoki czołowej operacja z dojścia zewnętrznego z wykonaniem płata osteoplastycznego lub przez dolną ścianę, jak w naszym przypadku, daje lepszą kontrolę zatoki niż dojście endoskopowe [14]. Stamberger w przypadku grzybniaka zaleca wykonanie operacji endoskopowej z płukaniem wnętrza zatoki roztworem przeciwgrzybiczym, natomiast Dufour i wsp. nie zalecają leczenia przeciwgrzybicznego w tych przypadkach [3, 15].
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
PIŚMIENNICTWO 01. deShazo RD, O’Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Swain R, Lyons M, Bryars WC Jr, Alsip S. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 4: 475-485. 02. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 2: 389-398. 03. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Ferrie JC, Goujon JM, Rodier MH, Karkas A, Klossek JM. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology 2005; 1: 34-39. 04. Yanagisawa E, Weaver EM, Willett M. Fungus ball sinusitis. Ear, Nose Throat J. 1999; 3: 144-146. 05. Odell E, Pertl C. Zinc as a growth factor for Aspergillus sp. and the antifungal effects of root canal sealants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995; 1: 82-87. 06. Granville L, Chirala M, Cernoch P, Ostrowski M, Truong LD. Fungal sinusitis: histologic spectrum and correlation with culture. Hum Pathol. 2004; 4: 474-481. 07. Uri N, Cohen-Kerem R, Elmalah I, Doweck I, Greenberg E. Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 4: 372-378. 09. Dhong HJ, Jung JY, Park JH. Diagnostic accuracy in sinus fungus balls: CT scan and opera-tive findings. Am J Rhinol. 2000; 4: 227-231. 10. Falworth MS, Herold J. Aspergillosis of the paranasal sinuses. A case report and radio-graphic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: 2: 255-260 11. Rowe-Jones JM, Moore-Gillon V. Destructive noninvasive paranasal sinus aspergillosis: component of a spectrum of disease. J Otolaryngol. 1994; 2:92-96. 12. Gungor A, Adusumilli V, Corey JP. Fungal sinusitis: progression of disease in immunosup-pression-a case report. Ear Nose Throat J. 1998; 3: 207-210. 13. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Goujon JM, Grollier G, Rodier MH, Klossek JM. Experi-mental model of fungal sinusitis: a pilot study in rabbits. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 2: 167-172. 14. Stevens MH. Aspergillosis of the frontal sinus. Arch Otolaryngol. 1978; 3: 153-156. 15. Stammberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses x-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93: 251-256.
Adres autora: Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM ul. Dębinki 7 80-211 Gdańsk Pracę nadesłano: 04.06.2007 r.
697
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak) – trudności diagnostyczne Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball) – diagnostic difficulties Dariusz Babiński¹, Waldemar Narożny¹, Andrzej Skorek¹, Robert Rzepko², Czesław Stankiewicz¹ ¹Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz ²Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. K. Jaśkiewicz
Summary Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball) is usually found in one sinus and the most frequently is caused by Aspergillus. Diagnostic criteria are based on histopathology, and fungal cultures are frequently negative. The clinical symptomatology mimics chronic rhinosinusitis and radiology, specially CT and MRI are helpful for making decision of surgery. The authors present 4 cases of fungus ball of the paranasal sinus. In one case clinical symptoms, endoscopic examination of nasal cavity and CT scans suggested foreign body in the maxillary sinus. In other case clinical and radiological evidences made us to thing of neoplasmatic disease of the frontal sinus. In remaining two cases mycetoma was found in the sphenoid sinus. Surgical removal was the treatment in all cases and followed by systemic antifungal therapy in one case because of bone destruction. Histopathology revealed hyphae of Aspergillus without evidence of tissue invasion, fungal cultures in two cases were negative, an in other two Aspergillus fumigatus culture were obtained. Hasła i n de kso we : grzybicze zapalenie zatok, grzybniak, Aspergillus, diagnostyka, leczenie Ke y wo rds: fungal sinusitis, fungus ball, Aspergillus, diagnosis, treatment Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 694–697 © 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
Guz grzybiczy jest jedną z form nieinwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok przynosowych. Pierwszy opis grzybniaka zatoki szczękowej podał Mackenzie w 1983 r. [1]. Najczęściej dotyczy on pojedynczej zatoki, zwykle szczękowej, znacznie rzadziej zatoki klinowej lub czołowej [1, 2]. Rozpoznanie grzybniaka najczęściej jest przypadkowe ze względu na skąpe i niecharakterystyczne objawy [1–4]. Najczęściej chorują dorośli z prawidłową odpornością. Patogenem zwykle jest Aspergillus fumigatus oraz Aspergillus flavus, w pojedynczych opisanych przypadkach, ale niepotwierdzonych badaniem mikologicznym, był Mucor [1, 2]. Grzyby dostają się do zatoki drogą powietrzną lub podczas zabiegów stomatologicznych, a rozwojowi grzybniaka sprzyjają blokada ujścia zatoki oraz uszkodzenie błony śluzowej. Istnieją również doniesienia o wpływie tlenku cynku, komponentu materiału stomatologicznego, na rozwój grzybniaka
[5]. Objawy grzybniaka nie są charakterystyczne, a najczęstsze to: ból głowy, wydzielina śluzowa lub śluzowo-ropna w jamie nosowej, upośledzenie drożności nosa oraz rzadko podwyższona ciepłota ciała, kaszel i zaburzenia widzenia [1, 2]. Grzybicze nieinwazyjne zapalenie zatok może przybrać formę alergicznego grzybiczego zapalenia oraz grzybniaka [1, 6]. Uri i wsp. rozróżniają jako odrębną postać przewlekłe wrzodziejące zapalenie [7]. Kryteria rozpoznania grzybniaka są następujące: 1 – radiologiczne objawy zacienienia z ogniskowym zwapnieniem lub bez, 2 – śluzowo-ropna, „serowata”, „klejowata” wydzielina w świetle zatoki, 3 – gęsty, zbity konglomerat grzybni oddzielony, ale przylegająca do błony śluzowej zatoki. 4 – cechy histopatologiczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej (limfocyty, komórki plazmatyczne, mastocyty, eozynofile bez ich dużej liczby, bez ziarninowa-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
694
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak)
nia. Brak „alergicznego” śluzu w barwieniu H-E 5 – w badaniu histopatologicznym brak cech inwazji grzybni do błony śluzowej [1]. Grzybicze zapalenie zatok może imitować raka, ziarniniaka Wegenera, zespół Chudga-Strausa, gruźlicę, kiłę, rhinoscleroma oraz zapalny pseudoguz [3]. Celem pracy jest analiza materiału chorych z izolowanym grzybiczym zapaleniem zatok przynosowych.
MATERIAŁ I METODY Materiał stanowi 4 chorych w wieku 35–75 lat leczonych w Klinice Otolaryngologii w Gdańsku w latach 2004–2006. Metoda: Rozpoznanie izolowanego grzybiczego zapalenia zatok ustalano na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego i radiologicznego – TK i MR. U wszystkich chorych wykonano badanie bakteriologiczne i histopatologiczne materiału uzyskanego podczas zabiegu oraz badanie mikoserologiczne.
WYNIKI Grzybicze izolowane zapalenie zatoki (grzybniak) rozpoznano u 4 chorych. Szczegółowo dane kliniczne zestawiono w tabeli I. W 1 przypadku choroba była ograniczona do zatoki szczękowej, w 1 przypadku do zatoki czołowej, a w 2 przypadkach grzybniaka stwierdzono w zatoce klinowej. Objawy stwierdzane u chorych były niecharakterystyczne, takie jak w przewlekłym zapaleniu zatok w przypadku nr 1, bóle głowy jako izolowany objaw u chorych z grzybniakiem umiejscowionym w zatoce klinowej oraz objawy sugerujące obecność guza w zatoce czołowej w przypadku nr 2. W obrazach TK w przypadku grzybniaka zatoki czołowej stwierdzono całkowite zacienienie zatoki z destrukcją fragmentu tylnej jej ściany. W pozostałych przypadkach zacienienie dotyczyło tylko fragmentu zatoki i w jej obrębie obserwowano wzmocnienie zacienienia sugerujące „zwapnienie”. W badaniu MR grzybniaka zatoki czołowej stwierdzono zmianę o niskiej intensywności sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych otoczoną warstwą o wysokiej intensywności sygnału odpowiadającej zmienionej zapalnie błonie śluzowej. Wszystkich chorych leczono operacyjnie, zatokę czołową z dostępu zewnętrznego, natomiast w przypadku zmian w zatoce szczękowej i klinowej wykonano operację endoskopową. Otwarcie zatoki czołowej wykonano przez ścianę dolną, uzyskując dobrą kontrolę wnętrza
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
całej zatoki umożliwiającą całkowite usunięcie zmiany i kontrolę miejsca destrukcji jej tylnej ściany. Wnętrze zatoki czołowej w całości było wypełnione przez szarozielonkawą masę, błona śluzowa zatoki była pogrubiała, stwierdzono osteolizę fragmentu tylnej ściany, odwarstwiając zmienioną błonę śluzową uwidoczniono niezmienioną oponę twardą. Usunięto zmienioną błonę śluzową zatoki wykonując szerokie połączenie z jamą nosa w miejscu naturalnego ujścia. W pozostałych przypadkach w świetle zatoki stwierdzono brązowe bezpostaciowe masy, które usunięto wraz z przylegającą obrzękniętą błoną śluzową. W badaniu histopatologicznym we wszystkich przypadkach stwierdzono obecność strzępków kropidlaka bez cech wnikania do błony śluzowej. Tylko w dwóch przypadkach uzyskano dodatni wynik hodowli mykologicznej – Aspergillus fumigatus (u jednego chorego również stwierdzono bakterie beztlenowe Peptostreptococcus asaccharolyticus, Propionibacterium acnes), w jednym przypadku – Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis. U wszystkich chorych uzyskano wyleczenia po operacji. U chorego z grzybniakiem zatoki czołowej ze względu na destrukcję jej tylnej ściany zastosowano leczenie preparatem przeciwgrzybicznym – Orungal przez 3 miesiące w dawce 200 mg dziennie. Potencjalnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi grzybiczego zapalenia zatok u jednego chorego była cukrzyca insulinozależna, u innej chorej mógł wystąpić splot niekorzystnych zjawisk – skrzywienie przegrody nosa, leczenie kanałowe zęba oraz używanie podczas nurkowania automatu oddechowego, czyli potencjalnego rezerwuaru kropidlaka.
DYSKUSJA Objawy grzybiczego izolowanego zapalenia zatok mogą imitować inną chorobę, w przypadku grzybniaka w zatoce czołowej podejrzewano nowotwór, również rzadko stwierdzany w tej okolicy. W przypadku grzybniaka zatoki szczękowej silne wysycenie centralnej części grzybniaka sugerowało obecność ciała obcego, w tym przypadku był to materiał stomatologiczny przemieszczony do światła zatoki podczas leczenia kanałowego zęba szczęki po tej stronie. W przypadku grzybniaka zatoki klinowej obraz z ogniskami zwapnienia był charakterystyczny i nie budził wątpliwości. W badaniu MR grzybniak zatoki charakteryzuje się niską intensywnością sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych, często otoczony warstwą o wysokiej intensywności sygnału odpowiadającą zmienionej zapalnie błonie śluzowej [4]. Taki charakterystyczny obraz oraz obecne w około połowie przypadków cechy zwapnienia
695
D. Babiński i inni
Tabela I. Zestawienie danych klinicznych chorych z grzybniakiem zatoki Pacjent Wiek Płeć Umiejscowienie grzybniaka Objawy/ dodatkowe warunki
Bakteriologia
Mykoserologia Immunologia/alergia RTG
Leczenie
1 35 K zatoka szczękowa
2 53 M zatoka czołowa
upośledzenie drożności nosa, katar nanosowy, skrzywienie przegrody nosa, upowietrzniona małżowina środkowa Aspergillus fumigatus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Propionibacterium acnes (hodowla beztlenowa) IgG (+) Nie bad.
obrzęk powieki górnej tego bóle głowy od kilku lat, nasilenie od 4 mies. oka, dwojenie, ból w zakresie n. V1
bóle głowy od 30 lat, nasilenie od 6 mies., skrzywienie przegrody nosa w stronę chorej zatoki
Aspergillus fumigatus
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
(-)
(-) cukrzyca insulinozależna, WZW C całkowite zacienienie zatoki, cechy destrukcji tylnej ściany, MR – zmiana o niskiej intensywności sygnału w obrazach T1- i T2zależnych otoczona warstwą o wysokiej intensywności sygnału operacja m. Jansen
(-) (-)
(-) (-)
zacienienie, ognisko zwapnienia
zacienienie, ognisko zwapnienia
sfenoidotomia endoskopowa Aspergillus, bez cech inwazji
sfenoidotomia endoskopowa Aspergillus, bez cech inwazji
heterogenne zacienienie z ogniskiem zwapnienia
antrostomia środkowa endoskopowa Badanie histopatologiczne Aspergillus, bez cech inwazji Uwagi leczenie kanałowe, nurkowanie
Aspergillus, bez cech inwazji
w obrębie zmiany w obrazie TK pozwalają na zróżnicowanie grzybniaka z procesem rozrostowym [1–3, 9, 10]. W naszym materiale w trzech przypadkach grzybniak przedstawiał się jako heterogenne zacienienie z ogniskami zwapnienia. W przypadku grzybniaka zatoki czołowej jednolite zacienienie w badaniu TK oraz destrukcja tylnej ściany zatoki sugerowały obecność nowotworu, jednak niska intensywność sygnału w badaniu MRI w obrazach T1- i T2-zależnych przemawiała raczej za obecnością grzyb-niaka. Najczęściej stwierdzanym patogenem jest Aspergillus fumigatus, rzadziej Aspergillus flavus. Zakażenie następuje najczęściej drogą powietrzną, następnie rozwojowi sprzyja atmosfera beztlenowa w świetle zatoki. Należy również rozważyć możliwość, często opisywaną, przedostania się materiału stomatologicznego wraz ze strzępkami grzyba do zatoki podczas leczenia kanałowego [3, 6].
696
3 74 K zatoka klinowa
4 75 K zatoka klinowa
W przypadku grzybniaka zatoki stwierdza się rzadko destrukcję jej ścian. Stwierdziliśmy ją u chorego z zajętą zatoką czołową [1, 2]. Destrukcja kości w takich przypadkach spowodowana jest odwapnieniem, a nie naciekiem związanym z inwazją kropidlaka. W obrazie histopatologicznym nie stwierdza się wnikania strzępków grzyba do błony śluzowej, ale obecny jest odczyn zapalny błony śluzowej w okolicy grzybniaka [4]. Rowe-Jones i wsp. stwierdzili, że kiedy dochodzi do destrukcji ściany zatoki, to jest stadium pośrednie pomiędzy nieinwazyjną a inwazyjną postacią i w tych przypadkach należy włączyć leczenie przeciwgrzybicze [11]. Transformacja taka może mieć miejsce u chorych z upośledzoną odpornością lub w przypadku leczenia immunosupresjyjnego [2, 12]. Przyczyny powstawania grzybniaka, formy ograniczonej i nieinwazyjnej, nie są do końca poznane. Chorują pacjenci o prawidłowej odporności, alergię
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
Nieinwazyjne grzybicze zapalenie zatoki (grzybniak)
stwierdza się nie częściej niż w całej populacji [2]. W materiale de Shazo u 1 chorego grzybniak powstał po terapii CPAP [1]. W naszym jednym przypadku grzybniaka zatoki szczękowej drogą wejścia kropidlaka do zatoki mógł być automat oddechowy używany podczas nurkowania, chociaż u tej chorej istnieje jeszcze jedna potencjalna przyczyna związana z leczeniem kanałowym zęba mającego kontakt z zatoką. Podczas leczenia kanałowego w wyniku przedostania się materiału stomatologicznego do światła zatoki zawarty w nim tlenek azotu sprzyja rozwojowi kropidlaka [5]. Natomiast Dufour i wsp. stwierdzili, że nie sam tlenek cynku a zabieg uszkadzający błonę śluzową upośledzając transport śluzowo-rzęskowy prowadzi do rozwoju grzybni kropidlaka [13]. W badaniu eksperymentalnym Dufour i wsp. stwierdzili, że do rozwoju grzybniaka niezbędna jest upośledzona drożność ujścia zatoki i obecność w świetle zatoki kropidlaka. W przypadku dobrej wentylacji zatoki nie dochodziło do rozwoju grzybniaka, nawet przy towarzyszącym uszkodzeniu błony śluzowej zatoki [13]. Ze względu na trudności związane z diagnostyką mikologiczną grzyby są rzadko wykrywane jako przyczyna zapalenia zatok. W 67% potwierdzonych histopatologicznie przypadków grzybiczego zapalenia zatok uzyskuje się pozytywny wynik badania mykologicznego, dlatego rozpoznanie ustala się na podstawie badania histopatologicznego [1, 6]. W naszym materiale w dwóch przypadkach uzyskaliśmy potwierdzenia mikologiczne kropidlaka. W jednym przypadku towarzyszącą bakterią był Staphylococcus aureus, w innym bakterie beztlenowe. Przyjętym sposobem leczenia grzybniaka jest usunięcie grzybniaka z pozostawieniem niezmienionej błony śluzowej [3]. Leczenie grzybniaka jest wyłącznie chirurgiczne, w przypadku nr 2 pomimo braku wnikania strzępków grzyba do błony śluzowej zastosowaliśmy dodatkowo Orungal ze względu na destrukcję kości i możliwość istnienia formy przejściowej pomiędzy nieinwazyjną a inwazyjną. U tego chorego ze względu na cukrzycę i związaną z tym gorszą miejscową odporność istniała możliwość konwersji grzybniaka w formę inwazyjną. W przypadku grzybniaka zatoki czołowej operacja z dojścia zewnętrznego z wykonaniem płata osteoplastycznego lub przez dolną ścianę, jak w naszym przypadku, daje lepszą kontrolę zatoki niż dojście endoskopowe [14]. Stamberger w przypadku grzybniaka zaleca wykonanie operacji endoskopowej z płukaniem wnętrza zatoki roztworem przeciwgrzybiczym, natomiast Dufour i wsp. nie zalecają leczenia przeciwgrzybicznego w tych przypadkach [3, 15].
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
PIŚMIENNICTWO 01. deShazo RD, O’Brien M, Chapin K, Soto-Aguilar M, Swain R, Lyons M, Bryars WC Jr, Alsip S. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol. 1997; 4: 475-485. 02. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2000; 2: 389-398. 03. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Ferrie JC, Goujon JM, Rodier MH, Karkas A, Klossek JM. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases. Rhinology 2005; 1: 34-39. 04. Yanagisawa E, Weaver EM, Willett M. Fungus ball sinusitis. Ear, Nose Throat J. 1999; 3: 144-146. 05. Odell E, Pertl C. Zinc as a growth factor for Aspergillus sp. and the antifungal effects of root canal sealants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995; 1: 82-87. 06. Granville L, Chirala M, Cernoch P, Ostrowski M, Truong LD. Fungal sinusitis: histologic spectrum and correlation with culture. Hum Pathol. 2004; 4: 474-481. 07. Uri N, Cohen-Kerem R, Elmalah I, Doweck I, Greenberg E. Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 4: 372-378. 09. Dhong HJ, Jung JY, Park JH. Diagnostic accuracy in sinus fungus balls: CT scan and opera-tive findings. Am J Rhinol. 2000; 4: 227-231. 10. Falworth MS, Herold J. Aspergillosis of the paranasal sinuses. A case report and radio-graphic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: 2: 255-260 11. Rowe-Jones JM, Moore-Gillon V. Destructive noninvasive paranasal sinus aspergillosis: component of a spectrum of disease. J Otolaryngol. 1994; 2:92-96. 12. Gungor A, Adusumilli V, Corey JP. Fungal sinusitis: progression of disease in immunosup-pression-a case report. Ear Nose Throat J. 1998; 3: 207-210. 13. Dufour X, Kauffmann-Lacroix C, Goujon JM, Grollier G, Rodier MH, Klossek JM. Experi-mental model of fungal sinusitis: a pilot study in rabbits. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 2: 167-172. 14. Stevens MH. Aspergillosis of the frontal sinus. Arch Otolaryngol. 1978; 3: 153-156. 15. Stammberger H, Jakse R, Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses x-ray diagnosis, histopathology, and clinical aspects. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93: 251-256.
Adres autora: Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM ul. Dębinki 7 80-211 Gdańsk Pracę nadesłano: 04.06.2007 r.
697