- Email: [email protected]
Ostre izolowane zapalenie zatoki klinowej – opis 4 przypadków
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Ostre izolowane zapalenie zatoki klinowej – opis 4 przypadków Acute isolated sphenoid sinusitis – report of 4 cases Piotr Sawicki *, Paweł Burduk, Krzysztof Dalke, Monika Orzechowska, Henryk Kaźmierczak Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Kierownik: prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Isolated acute sphenoid sinusitis is an uncommon sinus infection, fre-
Otrzymano: 11.04.2012
quently misdiagnosed and not usually considered in the differential diagnosis of acute
Zaakceptowano: 05.09.2012
severe headache, with the potential of serious neurologic complications. Aim: Describe
Dostępne online: 11.09.2012
four patients with acute sphenoid sinusitis who presented with acute onset of severe
Słowa kluczowe: ostre izolowane zapalenie zatoki
required surgical intervention and medical treatment was sufficient. One patient had
klinowej leczenie powikłania
fail of medical therapy. Acute isolated sphenoid sinusitis appears to be difficult to diag-
headache and consider the role of medical or surgical management. Two patients do not sphenoidotomy due to meningitis. One patient was performed surgical intervention after nose. It is important to be aware of acute sphenoid sinusitis in the setting of new onset severe headache, when imaging studies are unrevealing for intracranial pathology. Medical therapy focused on infection, inflammation, and obstruction may be adequate for Keywords: Isolated acute sphenoid sinusitis Complications
resolution, but surgical intervention may be required in certain situations. © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Treatment
Wstęp Izolowane ostre zapalenie zatoki klinowej występuje z częstością około 2–3% ogółu zapaleń zatok przynosowych, jednak ze względu na niespecyficzne objawy prawidłowe wczesne rozpoznanie tego schorzenia jest rzadsze [1, 2]. Najczęściej występujące objawy to ból głowy (64–82%), zaburzenia widzenia, mnogie lub pojedyncze porażenie nerwów czaszkowych i spływanie wydzieliny do gardła [3–6]. Mała specyficzność
tych objawów oraz późne zgłaszanie się pacjentów do laryngologa są przyczyną opóźnienia diagnostyki i właściwego leczenia tej potencjalnie groźnej jednostki chorobowej. Dla właściwego rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (tomografii komputerowej lub tomografii rezonansu magnetycznego) uzupełnione wykonaniem endoskopii jam nosa. Przypadki wymagające leczenia operacyjnego dotyczą chorych, u których szansa na uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego przy zastosowaniu wyłącznie leczenia nieoperacyjnego jest niska [7]. Zaliczamy tu przede
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum ul. M. Skłodowskiej-Curie 62/7, 85-733 Bydgoszcz, Polska. Work: +48 525 854 710, Tel.: +48 504 408 573. Adres email: [email protected] (P. Sawicki). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.002
100
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
wszystkim przypadki powikłań zatokopochodnych, takie jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, ropnie mózgu, ropnie podtwardówkowe i nadtwardówkowe, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego prowadzące niekiedy do ślepoty [6]. Stosowane leczenie operacyjne tych złych prognostycznie przypadków obejmuje dojścia zewnątrznosowe lub wewnątrznosowe. Aktualnym standardem leczenia operacyjnego zatok przynosowych jest operacja endoskopowa nosa i zatok [8]. Najkorzystniejszym postępowaniem dla pacjenta jest leczenie zachowawcze, wymaga ono jednak wczesnego rozpoznania oraz intensywnego leczenia farmakologicznego. Celem pracy jest prezentacja czterech przypadków izolowanego ostrego zapalenia zatoki klinowej, leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 Collegium Medicum w Bydgoszczy. W dwóch przypadkach prawidłowe leczenie zachowawcze uchroniło pacjentki przed interwencją operacyjną, trzecia pacjentka ze względu na zaawansowanie choroby i pojawienie się powikłań wymagała leczenia operacyjnego, u czwartej pacjentki z uwagi na brak poprawy po leczeniu zachowawczym wdrożono leczenie operacyjne.
Materiał Opis przypadku nr 1 Pacjentka M. M. lat 45 konsultowana w Klinice Otolaryngologii w dniu 15.12.2004 w celu poszukiwania ogniska zakażenia w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Chora była hospitalizowana w szpitalu zakaźnym, gdzie wdrożono leczenie farmakologiczne z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Pacjentka w trakcie konsultacji była w stanie ciężkim z ograniczonym kontaktem i zaburzeniami świadomości. W badaniu TK głowy stwierdzono całkowite zacienienie prawej zatoki klinowej, bez innych odchyleń od stanu prawidłowego w obrębie zatok przynosowych. W znieczuleniu miejscowym, po anemizacji błony śluzowej nosa pod kontrolą optyki 0 stopni otwarto w zachyłku klinowo-sitowym zatokę klinową poprzez ujście naturalne. Uzyskano wypływ treści ropnej pod ciśnieniem. Wydzielinę odessano, zatokę wypłukano i poszerzono ujście zatoki. Z pobranej treści ropnej na posiew uzyskano florę fizjologiczną. W ciągu kilku dni uzyskano znaczną poprawę stanu ogólnego chorej. W kontrolnej tomografii komputerowej nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie zatok przynosowych (Ryc. 1).
Ryc. 1 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia 30.01.2005 Fig. 1 – Computed tomography check-up dated on 30.01.2005
innych odchyleń od stanu prawidłowego. W konsultacji okulistycznej stwierdzono: ruchomość gałek ocznych prawidłowa, dwojenie obrazów odległych, VOD = 1,0cc, VOS = 1,0cc. Odcinek przedni gałek ocznych i dno oczu w normie. W konsultacji neurologicznej nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia OUN, objawy oponowe ujemne, zaburzenia czucia środkowego piętra twarzy po stronie prawej. Nie stwierdzono neurologicznych przyczyn podawanych dolegliwości. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 11 109/l, CRP 28 mg/l, OB 44 mm/h, temperatura 378C. W wykonanym badaniu KT przy przyjęciu: całkowite zacienienie zatoki klinowej prawej. Niewielkie zgrubienie błony śluzowej prawej zatoki szczękowe. Zgrubienie błony śluzowej środkowej i tylnej części jamy nosowej po stronie prawej. Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne (Ryc. 2A, B). W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej trzy razy na dobę, ketoprofen doraźnie w iniekcjach dożylnych. W pobranym wymazie z jamy nosowej nie uzyskano wzrostu flory patologicznej. Stwierdzono jedynie mikroflorę fizjologiczną. W trzeciej dobie leczenia stan pacjentki poprawił się: ustąpiło dwojenie obrazu, zaburzenia czucia na twarzy, uzyskano normalizację temperatury ciała. Kontrolne badanie okulistyczne nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. W czwartej dobie leczenia ustąpił ból głowy. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w siódmej dobie z zaleceniem kontroli w poradni laryngologicznej i okulistycznej za 7 dni oraz wykonania kontrolnej tomografii komputerowej za miesiąc. Podczas wizyt kontrolnych pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, odchyleń od stanu prawidłowego nie stwierdzono. W kontrolnym badaniu KT z 08.02.2011 r. stwierdzono
Opis przypadku nr 2 Pacjentka B. K. lat 47 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 07.01.2011 r. z powodu narastającego od 9 dni silnego bólu głowy zlokalizowanego w okolicy potylicznej głównie po stronie prawej, obrzęku i zaburzeń czucia na twarzy oraz zaburzeń widzenia w postaci dwojenia obrazu. Chora była leczona w poradni lekarza rodzinnego klarytromycyną w dawce 2 500 mg, przez 5 dni, a następnie klindamycyną w dawce 3 300 mg przez 4 dni. W badaniu laryngologicznym stwierdzono: obrzęk błony śluzowej oraz obecność śluzowo-ropnej wydzieliny w jamie nosowej, bez
Ryc. 2 – Tomografia komputerowa z dnia 07.01.2011 Fig. 2 – Computed tomography dated on 07.01.2011
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Ryc. 3 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia z 08.02.2011 Fig. 3 – Computed tomography check-up dated on 08.02.2011
niewielkie przyścienne zgrubienie błony śluzowej zatoki klinowej prawej, bez zalegania wydzieliny. Innych odchyleń od stanu prawidłowego nie obserwowano (Ryc. 3).
101
Ryc. 4 – Tomografia komputerowa z dnia przyjęcia do Kliniki z dnia 13.01.2011 Fig. 4 – Computed tomography performed on admission to the clinic on 13.01.2011
przynosowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujściowo-przewodowe obustronnie drożne (Ryc. 5).
Opis przypadku nr 4 Opis przypadku nr 3 Pacjentka L. L. lat 40 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 14.01.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólu głowy narastającego od 11 dni, nieustępującego po dużych dawkach leków przeciwbólowych, oraz upośledzenia drożności nosa. Ból był zlokalizowany w okolicy skroniowej i czołowej obustronnie. W dniu 13.01.2011 r. chora konsultowana w Klinice Otolaryngologii – nie wyraziła zgody na hospitalizację. Pacjentka była leczona z powodu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych w poradni lekarza rodzinnego przez 11 dni. W badaniu laryngologicznym stwierdzono: obustronny obrzęk błony śluzowej jam nosa, powiększenie małżowin nosowych bez obecności treści patologicznej w jamie nosowej. W konsultacji okulistycznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultacja neurologiczna nie wykazała cech ogniskowego uszkodzenia OUN ani objawów oponowych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Chora nie gorączkowała. W badaniu KT zatok stwierdzono całkowicie zacienioną zatokę klinową prawą i jej zachyłek boczny z zachowaniem zarysów kostnych – masywne zmiany zapalne lub zalegająca treść płynna. Pozostałe zatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne. Mózgowie bez uchwytnych zmian ogniskowych. Układ komorowy prawidłowej szerokości, bez przemieszczeń. Krwawienia śródczaszkowego nie stwierdzono (Ryc. 4). W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej 1% roztworem efedryny trzy razy na dobę, ketoprofen doraźnie w iniekcjach dożylnych. Chorej pobrano wymaz z jamy nosowej, z którego wyhodowano florę fizjologiczną. W drugiej dobie leczenia ustąpił ból głowy. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w trzeciej dobie. Chora pozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Wizyty kontrolne nie wykazały nawrotu dolegliwości. W badaniu kontrolnym tomografii komputerowej z dnia 2.11.2011 nie obserwowano odchyleń od stanu prawidłowego: zatoki
Pacjentka M. K. lat 21 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 15.11.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólu głowy w okolicy potylicznej po stronie prawej, narastającego od 7 dni, nieustępującego po lekach przeciwbólowych. Pacjentka była leczona z powodu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych oraz zapalenia zatok w poradni laryngologicznej. Ze względu na narastający ból głowy pacjentkę przyjęto do Kliniki w trybie pilnym. W badaniu laryngologicznym przy przyjęciu stwierdzono obustronny niewielki obrzęk błony śluzowej jamy nosowej bez obecności treści ropnej. W konsultacji okulistycznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultacja neurologiczna: nie stwierdza się cech ogniskowego uszkodzenia OUN ani objawów oponowych. Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Temperatura 37,18C. W badaniu KT: zatoka klinowa prawa z obecnością przyściennych zgrubień śluzówki, zawiera niewielką ilość treści śluzowej. Drożność ujścia zatoki upośledzona przez obrzęk. Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne, drożność kompleksów ujściowo-przewodowych zachowana (Ryc. 6). W trakcie hospitalizacji wykonano zabieg w znieczuleniu ogólnym, podczas którego poszerzono ujście zatoki klinowej
Ryc. 5 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia 02.11.2011 Fig. 5 – Computed tomography check-up dated on 02.11.2011
102
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Ryc. 6 – Tomografia komputerowa głowy z dnia przyjęcia do Kliniki Fig. 6 – Computed tomography of the head performed on admission to the clinic
prawej – światło zatoki wypełnione częściowo treścią śluzową, wytworzono połączenie pomiędzy lewą i prawą zatoką klinową. Kontynuowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, metamizol doraźnie w iniekcjach dożylnych. W drugiej dobie pooperacyjnej ból głowy ustąpił. W uzyskanym posiewie treści z jamy nosowej stwierdzono florę fizjologiczną. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Chora pozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Podczas wizyt kontrolnych nie stwierdzono nawrotu dolegliwości. W wykonanych konsultacjach okulistycznej i neurologicznej po wypisie z Kliniki nie zaobserwowano odchyleń od stanu prawidłowego. W kontrolnym badaniu tomografii rezonansu magnetycznego z dnia 9.01.2012 opisywane zatoki przynosowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujściowo-przewodowe obustronnie drożne (Ryc. 7).
Omówienie Izolowane zapalenia zatok klinowych stwarzają wiele trudności diagnostycznych, czego konsekwencją jest opóźnienie wdrożenia skutecznego leczenia. Najczęstszymi, jednak mało specyficznymi objawami są bóle głowy. W przypadku zapaleń zatoki klinowej bóle te są bardzo silne i rzutują się
w okolicy potyliczno-ciemieniowej [4, 5]. Rozpoznanie postawione zbyt późno może doprowadzić w krótkim czasie do wystąpienia powikłań okulistycznych i/lub neurologicznych. Najczęściej występującymi wówczas powikłaniami izolowanego zapalenia zatoki klinowej są: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i ropnie ośrodkowego układu nerwowego [9]. Opisywane są również przypadki posocznicy, której przyczyną było przedłużające się zapalenie zatoki klinowej [10]. Ze względu na niejednoznaczności objawów zapalenia zatoki klinowej, szansę na szybkie i trafne rozpoznanie daje wykonanie badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego [11, 12]. Przedstawione w naszej pracy dwa przypadki pacjentek leczonych zachowawczo z powodu izolowanego zapalenia zatoki klinowej wskazują, że wdrożenie intensywnego leczenia zachowawczego może dać dobry efekt końcowy z ustąpieniem wszystkich objawów chorobowych. Pokazują one również, iż leczenie zachowawcze w warunkach ambulatoryjnych, bez odpowiedniej diagnostyki oraz możliwości wykonania zabiegu endoskopowego, może być nieskuteczne i prowadzić do pojawienia się powikłań okulistycznych i/lub neurologicznych. W jednym przypadku ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego i utrzymujące się dolegliwości bólowe głowy, pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego, wdrożono leczenie operacyjne. Konieczne okazało się wówczas wykonanie zabiegu endoskopowego w znieczuleniu miejscowym z uwagi na ciężki stan chorej. Skuteczność tego rodzaju leczenia jest bezsporna, jednak powinno ono być zarezerwowane dla stanów wymagających takiego postępowania, a także wykonane w ośrodku mającym doświadczenie w wykonywaniu tego typu zabiegów. Leczenie operacyjne powinno być rozważane jako rutynowe postępowanie w przypadku ostrych zapaleń zatoki klinowej, w których występuje brak efektu leczenia zachowawczego lub rozwijają się powikłania zatokopochodne.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Ryc. 7 – Kontrolna rezonansu magnetycznego z dnia 9.01.2012 r. Fig. 7 – Magnetic resonance imaging check-up dated on 09.01.2012
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delù G. Endoscopic treatment of the isolated sphenoid sinus lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262(2):142–147. [2] Moorman CM, Anslow P, Elston JS. Is sphenoid sinus opacity significant in patients with optic neuritis? Eye 1999;13(Pt 1):76–82. [3] Babiński D, Brzoznowski W, Skorek A, Ostrowska A, Stankiewicz C. Sphenoid sinusitis. Otolaryngol Pol 2007; 61(4):452–457. [4] Cakmak O, Shohet MR, Kern EB. Isolated sphenoid sinus lesions. Am J Rhinol 2000;14(1):13–19. [5] Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. J Laryngol Otol 1991;105 (12):1072–1074.
103
[6] Lee LA, Huang CC, Lee TJ. Prolonged visual disturbance secondary to isolated sphenoid sinus disease. Laryngoscope 2004;114(6):986–990. [7] Strek P, Zagólski O, Składzień J, Oleś K, Konior M, Hydzik-Sobocińska K, Głowacki R. Endoscopic surgical treatment of patients with isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Pol 2007;61(3):254–259. [8] Kozłowski Z, Mazerant M, Skóra W, Dąbrowska K. Sphenoidotomia w leczeniu izolowanych chorób zatoki klinowej. Otolaryngol Pol 2008;62(5):582–586. [9] Grundmann T, Weerda H. Orbital and intracranial complications of acute sinusitis in childhood–status of endoscopic paranasal sinus surgery based on case examples. Laryngorhinootologie 1997;76(9):534–539. [10] Preś K, Bochnia M, Rostkowska-Nadolska B, Jaworska M, Kubacka M, Jankowska-Konsur A, et al. Sepsis in the sphenoiditis patient. Otolaryngol Pol 2007;61(2): 192–194. [11] Jacquier A, Facon F, Vidal V, Pascal T, Chapon F, Dessi P, et al. Sphenoid sinusitis. J Neuroradiol 2000;30 (4):211–218. [12] Oktedalen O, Lilleas F. Septic complications to sphenoidal sinus infection. Scand J Infect Dis 1992;24 (3):353–356.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Kazuistyka/Case report
Ostre izolowane zapalenie zatoki klinowej – opis 4 przypadków Acute isolated sphenoid sinusitis – report of 4 cases Piotr Sawicki *, Paweł Burduk, Krzysztof Dalke, Monika Orzechowska, Henryk Kaźmierczak Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu, Kierownik: prof. dr hab. med. Henryk Kaźmierczak, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Isolated acute sphenoid sinusitis is an uncommon sinus infection, fre-
Otrzymano: 11.04.2012
quently misdiagnosed and not usually considered in the differential diagnosis of acute
Zaakceptowano: 05.09.2012
severe headache, with the potential of serious neurologic complications. Aim: Describe
Dostępne online: 11.09.2012
four patients with acute sphenoid sinusitis who presented with acute onset of severe
Słowa kluczowe: ostre izolowane zapalenie zatoki
required surgical intervention and medical treatment was sufficient. One patient had
klinowej leczenie powikłania
fail of medical therapy. Acute isolated sphenoid sinusitis appears to be difficult to diag-
headache and consider the role of medical or surgical management. Two patients do not sphenoidotomy due to meningitis. One patient was performed surgical intervention after nose. It is important to be aware of acute sphenoid sinusitis in the setting of new onset severe headache, when imaging studies are unrevealing for intracranial pathology. Medical therapy focused on infection, inflammation, and obstruction may be adequate for Keywords: Isolated acute sphenoid sinusitis Complications
resolution, but surgical intervention may be required in certain situations. © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Treatment
Wstęp Izolowane ostre zapalenie zatoki klinowej występuje z częstością około 2–3% ogółu zapaleń zatok przynosowych, jednak ze względu na niespecyficzne objawy prawidłowe wczesne rozpoznanie tego schorzenia jest rzadsze [1, 2]. Najczęściej występujące objawy to ból głowy (64–82%), zaburzenia widzenia, mnogie lub pojedyncze porażenie nerwów czaszkowych i spływanie wydzieliny do gardła [3–6]. Mała specyficzność
tych objawów oraz późne zgłaszanie się pacjentów do laryngologa są przyczyną opóźnienia diagnostyki i właściwego leczenia tej potencjalnie groźnej jednostki chorobowej. Dla właściwego rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (tomografii komputerowej lub tomografii rezonansu magnetycznego) uzupełnione wykonaniem endoskopii jam nosa. Przypadki wymagające leczenia operacyjnego dotyczą chorych, u których szansa na uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego przy zastosowaniu wyłącznie leczenia nieoperacyjnego jest niska [7]. Zaliczamy tu przede
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Collegium Medicum ul. M. Skłodowskiej-Curie 62/7, 85-733 Bydgoszcz, Polska. Work: +48 525 854 710, Tel.: +48 504 408 573. Adres email: [email protected] (P. Sawicki). 0030-6657/$ – see front matter © 2012 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2012.09.002
100
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
wszystkim przypadki powikłań zatokopochodnych, takie jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, ropnie mózgu, ropnie podtwardówkowe i nadtwardówkowe, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego prowadzące niekiedy do ślepoty [6]. Stosowane leczenie operacyjne tych złych prognostycznie przypadków obejmuje dojścia zewnątrznosowe lub wewnątrznosowe. Aktualnym standardem leczenia operacyjnego zatok przynosowych jest operacja endoskopowa nosa i zatok [8]. Najkorzystniejszym postępowaniem dla pacjenta jest leczenie zachowawcze, wymaga ono jednak wczesnego rozpoznania oraz intensywnego leczenia farmakologicznego. Celem pracy jest prezentacja czterech przypadków izolowanego ostrego zapalenia zatoki klinowej, leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 Collegium Medicum w Bydgoszczy. W dwóch przypadkach prawidłowe leczenie zachowawcze uchroniło pacjentki przed interwencją operacyjną, trzecia pacjentka ze względu na zaawansowanie choroby i pojawienie się powikłań wymagała leczenia operacyjnego, u czwartej pacjentki z uwagi na brak poprawy po leczeniu zachowawczym wdrożono leczenie operacyjne.
Materiał Opis przypadku nr 1 Pacjentka M. M. lat 45 konsultowana w Klinice Otolaryngologii w dniu 15.12.2004 w celu poszukiwania ogniska zakażenia w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Chora była hospitalizowana w szpitalu zakaźnym, gdzie wdrożono leczenie farmakologiczne z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Pacjentka w trakcie konsultacji była w stanie ciężkim z ograniczonym kontaktem i zaburzeniami świadomości. W badaniu TK głowy stwierdzono całkowite zacienienie prawej zatoki klinowej, bez innych odchyleń od stanu prawidłowego w obrębie zatok przynosowych. W znieczuleniu miejscowym, po anemizacji błony śluzowej nosa pod kontrolą optyki 0 stopni otwarto w zachyłku klinowo-sitowym zatokę klinową poprzez ujście naturalne. Uzyskano wypływ treści ropnej pod ciśnieniem. Wydzielinę odessano, zatokę wypłukano i poszerzono ujście zatoki. Z pobranej treści ropnej na posiew uzyskano florę fizjologiczną. W ciągu kilku dni uzyskano znaczną poprawę stanu ogólnego chorej. W kontrolnej tomografii komputerowej nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie zatok przynosowych (Ryc. 1).
Ryc. 1 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia 30.01.2005 Fig. 1 – Computed tomography check-up dated on 30.01.2005
innych odchyleń od stanu prawidłowego. W konsultacji okulistycznej stwierdzono: ruchomość gałek ocznych prawidłowa, dwojenie obrazów odległych, VOD = 1,0cc, VOS = 1,0cc. Odcinek przedni gałek ocznych i dno oczu w normie. W konsultacji neurologicznej nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia OUN, objawy oponowe ujemne, zaburzenia czucia środkowego piętra twarzy po stronie prawej. Nie stwierdzono neurologicznych przyczyn podawanych dolegliwości. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: leukocytoza 11 109/l, CRP 28 mg/l, OB 44 mm/h, temperatura 378C. W wykonanym badaniu KT przy przyjęciu: całkowite zacienienie zatoki klinowej prawej. Niewielkie zgrubienie błony śluzowej prawej zatoki szczękowe. Zgrubienie błony śluzowej środkowej i tylnej części jamy nosowej po stronie prawej. Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne (Ryc. 2A, B). W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej trzy razy na dobę, ketoprofen doraźnie w iniekcjach dożylnych. W pobranym wymazie z jamy nosowej nie uzyskano wzrostu flory patologicznej. Stwierdzono jedynie mikroflorę fizjologiczną. W trzeciej dobie leczenia stan pacjentki poprawił się: ustąpiło dwojenie obrazu, zaburzenia czucia na twarzy, uzyskano normalizację temperatury ciała. Kontrolne badanie okulistyczne nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego. W czwartej dobie leczenia ustąpił ból głowy. Chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w siódmej dobie z zaleceniem kontroli w poradni laryngologicznej i okulistycznej za 7 dni oraz wykonania kontrolnej tomografii komputerowej za miesiąc. Podczas wizyt kontrolnych pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, odchyleń od stanu prawidłowego nie stwierdzono. W kontrolnym badaniu KT z 08.02.2011 r. stwierdzono
Opis przypadku nr 2 Pacjentka B. K. lat 47 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 07.01.2011 r. z powodu narastającego od 9 dni silnego bólu głowy zlokalizowanego w okolicy potylicznej głównie po stronie prawej, obrzęku i zaburzeń czucia na twarzy oraz zaburzeń widzenia w postaci dwojenia obrazu. Chora była leczona w poradni lekarza rodzinnego klarytromycyną w dawce 2 500 mg, przez 5 dni, a następnie klindamycyną w dawce 3 300 mg przez 4 dni. W badaniu laryngologicznym stwierdzono: obrzęk błony śluzowej oraz obecność śluzowo-ropnej wydzieliny w jamie nosowej, bez
Ryc. 2 – Tomografia komputerowa z dnia 07.01.2011 Fig. 2 – Computed tomography dated on 07.01.2011
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Ryc. 3 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia z 08.02.2011 Fig. 3 – Computed tomography check-up dated on 08.02.2011
niewielkie przyścienne zgrubienie błony śluzowej zatoki klinowej prawej, bez zalegania wydzieliny. Innych odchyleń od stanu prawidłowego nie obserwowano (Ryc. 3).
101
Ryc. 4 – Tomografia komputerowa z dnia przyjęcia do Kliniki z dnia 13.01.2011 Fig. 4 – Computed tomography performed on admission to the clinic on 13.01.2011
przynosowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujściowo-przewodowe obustronnie drożne (Ryc. 5).
Opis przypadku nr 4 Opis przypadku nr 3 Pacjentka L. L. lat 40 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 14.01.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólu głowy narastającego od 11 dni, nieustępującego po dużych dawkach leków przeciwbólowych, oraz upośledzenia drożności nosa. Ból był zlokalizowany w okolicy skroniowej i czołowej obustronnie. W dniu 13.01.2011 r. chora konsultowana w Klinice Otolaryngologii – nie wyraziła zgody na hospitalizację. Pacjentka była leczona z powodu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych w poradni lekarza rodzinnego przez 11 dni. W badaniu laryngologicznym stwierdzono: obustronny obrzęk błony śluzowej jam nosa, powiększenie małżowin nosowych bez obecności treści patologicznej w jamie nosowej. W konsultacji okulistycznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultacja neurologiczna nie wykazała cech ogniskowego uszkodzenia OUN ani objawów oponowych. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Chora nie gorączkowała. W badaniu KT zatok stwierdzono całkowicie zacienioną zatokę klinową prawą i jej zachyłek boczny z zachowaniem zarysów kostnych – masywne zmiany zapalne lub zalegająca treść płynna. Pozostałe zatoki oboczne nosa prawidłowo powietrzne. Mózgowie bez uchwytnych zmian ogniskowych. Układ komorowy prawidłowej szerokości, bez przemieszczeń. Krwawienia śródczaszkowego nie stwierdzono (Ryc. 4). W trakcie hospitalizacji zastosowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, anemizację błony śluzowej jamy nosowej 1% roztworem efedryny trzy razy na dobę, ketoprofen doraźnie w iniekcjach dożylnych. Chorej pobrano wymaz z jamy nosowej, z którego wyhodowano florę fizjologiczną. W drugiej dobie leczenia ustąpił ból głowy. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym w trzeciej dobie. Chora pozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Wizyty kontrolne nie wykazały nawrotu dolegliwości. W badaniu kontrolnym tomografii komputerowej z dnia 2.11.2011 nie obserwowano odchyleń od stanu prawidłowego: zatoki
Pacjentka M. K. lat 21 przyjęta do Kliniki Otolaryngologii w dniu 15.11.2011 r. z powodu silnego, rozpierającego bólu głowy w okolicy potylicznej po stronie prawej, narastającego od 7 dni, nieustępującego po lekach przeciwbólowych. Pacjentka była leczona z powodu infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych oraz zapalenia zatok w poradni laryngologicznej. Ze względu na narastający ból głowy pacjentkę przyjęto do Kliniki w trybie pilnym. W badaniu laryngologicznym przy przyjęciu stwierdzono obustronny niewielki obrzęk błony śluzowej jamy nosowej bez obecności treści ropnej. W konsultacji okulistycznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Konsultacja neurologiczna: nie stwierdza się cech ogniskowego uszkodzenia OUN ani objawów oponowych. Badania laboratoryjne nie wykazały odchyleń od normy. Temperatura 37,18C. W badaniu KT: zatoka klinowa prawa z obecnością przyściennych zgrubień śluzówki, zawiera niewielką ilość treści śluzowej. Drożność ujścia zatoki upośledzona przez obrzęk. Pozostałe zatoki prawidłowo powietrzne, drożność kompleksów ujściowo-przewodowych zachowana (Ryc. 6). W trakcie hospitalizacji wykonano zabieg w znieczuleniu ogólnym, podczas którego poszerzono ujście zatoki klinowej
Ryc. 5 – Kontrolna tomografia komputerowa z dnia 02.11.2011 Fig. 5 – Computed tomography check-up dated on 02.11.2011
102
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Ryc. 6 – Tomografia komputerowa głowy z dnia przyjęcia do Kliniki Fig. 6 – Computed tomography of the head performed on admission to the clinic
prawej – światło zatoki wypełnione częściowo treścią śluzową, wytworzono połączenie pomiędzy lewą i prawą zatoką klinową. Kontynuowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną: amoksycylina z kwasem klawulanowym 3 1,2 g, metamizol doraźnie w iniekcjach dożylnych. W drugiej dobie pooperacyjnej ból głowy ustąpił. W uzyskanym posiewie treści z jamy nosowej stwierdzono florę fizjologiczną. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Chora pozostaje pod kontrolą poradni laryngologicznej. Podczas wizyt kontrolnych nie stwierdzono nawrotu dolegliwości. W wykonanych konsultacjach okulistycznej i neurologicznej po wypisie z Kliniki nie zaobserwowano odchyleń od stanu prawidłowego. W kontrolnym badaniu tomografii rezonansu magnetycznego z dnia 9.01.2012 opisywane zatoki przynosowe prawidłowej powietrzności. Kompleksy ujściowo-przewodowe obustronnie drożne (Ryc. 7).
Omówienie Izolowane zapalenia zatok klinowych stwarzają wiele trudności diagnostycznych, czego konsekwencją jest opóźnienie wdrożenia skutecznego leczenia. Najczęstszymi, jednak mało specyficznymi objawami są bóle głowy. W przypadku zapaleń zatoki klinowej bóle te są bardzo silne i rzutują się
w okolicy potyliczno-ciemieniowej [4, 5]. Rozpoznanie postawione zbyt późno może doprowadzić w krótkim czasie do wystąpienia powikłań okulistycznych i/lub neurologicznych. Najczęściej występującymi wówczas powikłaniami izolowanego zapalenia zatoki klinowej są: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego i ropnie ośrodkowego układu nerwowego [9]. Opisywane są również przypadki posocznicy, której przyczyną było przedłużające się zapalenie zatoki klinowej [10]. Ze względu na niejednoznaczności objawów zapalenia zatoki klinowej, szansę na szybkie i trafne rozpoznanie daje wykonanie badania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego [11, 12]. Przedstawione w naszej pracy dwa przypadki pacjentek leczonych zachowawczo z powodu izolowanego zapalenia zatoki klinowej wskazują, że wdrożenie intensywnego leczenia zachowawczego może dać dobry efekt końcowy z ustąpieniem wszystkich objawów chorobowych. Pokazują one również, iż leczenie zachowawcze w warunkach ambulatoryjnych, bez odpowiedniej diagnostyki oraz możliwości wykonania zabiegu endoskopowego, może być nieskuteczne i prowadzić do pojawienia się powikłań okulistycznych i/lub neurologicznych. W jednym przypadku ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego i utrzymujące się dolegliwości bólowe głowy, pomimo prawidłowego leczenia zachowawczego, wdrożono leczenie operacyjne. Konieczne okazało się wówczas wykonanie zabiegu endoskopowego w znieczuleniu miejscowym z uwagi na ciężki stan chorej. Skuteczność tego rodzaju leczenia jest bezsporna, jednak powinno ono być zarezerwowane dla stanów wymagających takiego postępowania, a także wykonane w ośrodku mającym doświadczenie w wykonywaniu tego typu zabiegów. Leczenie operacyjne powinno być rozważane jako rutynowe postępowanie w przypadku ostrych zapaleń zatoki klinowej, w których występuje brak efektu leczenia zachowawczego lub rozwijają się powikłania zatokopochodne.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Ryc. 7 – Kontrolna rezonansu magnetycznego z dnia 9.01.2012 r. Fig. 7 – Magnetic resonance imaging check-up dated on 09.01.2012
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
otolaryngologia polska 68 (2014) 99–103
Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delù G. Endoscopic treatment of the isolated sphenoid sinus lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262(2):142–147. [2] Moorman CM, Anslow P, Elston JS. Is sphenoid sinus opacity significant in patients with optic neuritis? Eye 1999;13(Pt 1):76–82. [3] Babiński D, Brzoznowski W, Skorek A, Ostrowska A, Stankiewicz C. Sphenoid sinusitis. Otolaryngol Pol 2007; 61(4):452–457. [4] Cakmak O, Shohet MR, Kern EB. Isolated sphenoid sinus lesions. Am J Rhinol 2000;14(1):13–19. [5] Deans JA, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. J Laryngol Otol 1991;105 (12):1072–1074.
103
[6] Lee LA, Huang CC, Lee TJ. Prolonged visual disturbance secondary to isolated sphenoid sinus disease. Laryngoscope 2004;114(6):986–990. [7] Strek P, Zagólski O, Składzień J, Oleś K, Konior M, Hydzik-Sobocińska K, Głowacki R. Endoscopic surgical treatment of patients with isolated sphenoid sinus disease. Otolaryngol Pol 2007;61(3):254–259. [8] Kozłowski Z, Mazerant M, Skóra W, Dąbrowska K. Sphenoidotomia w leczeniu izolowanych chorób zatoki klinowej. Otolaryngol Pol 2008;62(5):582–586. [9] Grundmann T, Weerda H. Orbital and intracranial complications of acute sinusitis in childhood–status of endoscopic paranasal sinus surgery based on case examples. Laryngorhinootologie 1997;76(9):534–539. [10] Preś K, Bochnia M, Rostkowska-Nadolska B, Jaworska M, Kubacka M, Jankowska-Konsur A, et al. Sepsis in the sphenoiditis patient. Otolaryngol Pol 2007;61(2): 192–194. [11] Jacquier A, Facon F, Vidal V, Pascal T, Chapon F, Dessi P, et al. Sphenoid sinusitis. J Neuroradiol 2000;30 (4):211–218. [12] Oktedalen O, Lilleas F. Septic complications to sphenoidal sinus infection. Scand J Infect Dis 1992;24 (3):353–356.