- Email: [email protected]
Endoskopowa operacja izolowanego brodawczaka odwróconego zatoki klinowej powikłana płynotokiem nosowym – opis przypadku
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
93
Endoskopowa operacja izolowanego brodawczaka odwróconego zatoki klinowej powikłana płynotokiem nosowym – opis przypadku Endoscopic surgical treatment of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus complicated by cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea – case report Szczepan Barnaś, Dorota Adamek-Nowak, Grzegorz Pitala SUMMARY This report presents a case of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus in 48-year old patients diagnosed and treated in ENT Departament of Military Hospital in Wrocław. Post operative course complicated by cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea. We used Surgicel®, lyophylized dura and TachoComb® with Tissucol® to close dural fi stula. Using of this in reconstructive surgery to treat post operative CSF leak was effective. In last CT three years after operation, we observe the bone decline in sphenoid sinus and recurrence of the leasion in sphenoid sinus. Hasła indeksowe: płynotok nosowy, brodawczak odwrócony, zatoka klinowa Key words: cerebrospinal fl uid rhinorrhea, papilloma inverted, sphenoid sinus
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 05.05.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 15.05.2009 Oddział Otolaryngologiczny 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Kierownik: dr n. med. K. Wilczyński Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Szczepan Barnaś adres pocztowy: 4 Wojskowy Szpital Kliniczny, Oddział Otolaryngologii ul. Weigla 5 50-981 Wrocław tel. 71 766 02 97 e-mail [email protected]
Wstęp
Opis przypadku
Brodawczak odwrócony (inverted papilloma) jam nosa i zatok przynosowych został opisany przez Warda w 1854 r. i Billrotha w 1855 r. i stanowi jedynie 0,5–4,0% wszystkich guzów w tej lokalizacji. [1] Charakteryzuje się endofitycznym naciekiem na powierzchnię nabłonka i leżącą poniżej tkankę łączną podścieliska z tendencją do miejscowej destrukcji tkanek oraz nawrotów [2]. Jest to zmiana łagodna nosa i zatok przynosowych niedająca przerzutów odległych z możliwą metaplazją płaskonabłonkową [3]. Chcieliśmy przedstawić przypadek pacjentki z izolowanym brodawczakiem odwróconym prawej zatoki klinowej, operowanej na naszym oddziale metodą endoskopową. Zabieg był powikłany płynotokiem nosow ym w drugiej dobie po zabiegu. Obecnie jedną z najczęstszych przyczyn płynotoku nosowego jest jatrogenne uszkodzenie podczas endoskopowej operacji zatok; 0,5% zabiegów jest powikłanych płynotokiem nosowym. Przetoki najczęściej umiejscowione są w obrębie blaszki sitowej lub stropu sitowia przedniego i/lub tylnego. Wynika to z faktu, że w tym miejscu kość jest stosunkowo cienka (0,2 do 0,5 mm), oraz z tego, że opona twarda może przylegać dość ściśle do tej kości [4]. Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przedstawiono na ryc. 1 [5, 6].
Chorą A.M., lat 48, nr historii choroby 14302/05, 10275/06, 4037/2008, przyjęto planowo na Oddział Laryngologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu w dn. 18.07.2005 r. z powodu bólów głowy i okresowego mrowienia w głowie. Pacjentce z powodu podwyższonego poziomu kortyzolu wykonano badanie TK, w którym stwierdzono zacienienie zatoki klinowej prawej i zgrubienie śluzówki w obrębie sitowia. W MRI wykazano, że zatokę klinową po stronie prawej wypełnia izointensywna struktura (Ryc. 2), ulegająca równomiernemu wzmocnieniu kontrastowemu. Wykazano też śladowe zgrubienie śluzówki w zatokach czołowych i szczękowych. Po przygotowaniu w dn. 19.07.2005 r. wykonano operację prawej zatoki klinowej metodą Hajeka. Usunięto ze światła zatoki torbiel, którą przesłano do badania hist.-pat. Stwierdzono: Sinuitis sphenoidalis chronica levis (nr badania 8791/05). Przebieg pooperacyjny niepowikłany, gojenie prawidłowe. Pacjentkę w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu w dniu 25.07.2005 r. Kontrolne TK zatok przynosowych wykonano w październiku 2005 r. Stwierdzono ponowne zacienienie zatoki klinowej po stronie prawej. Z powodu utrzymujących się bólów głowy i uczucia mrowienia w głowie pacjentkę zakwalifikowano do reoperacji zatoki klinowej prawej, którą przeprowadzono 23.05.2006 r.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
Otolaryngol Pol 2009; 63 (7 ): 93-95
94
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 3. Tomografia komputerowa z marca 2009 r. Widoczne zmiany w zatoce klinowej prawej.
Ryc. 1. Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego: 1 – zatoka czołowa, 2 – strop jamy nosowej i sitowia, 3 i 4 – ściana zatoki klinowej, 5 – jama bębenkowa (opracowano na podstawie Krzeski i in. 2002).
Ryc. 4. Ubytek ściany zatoki klinowej wielkości 4 mm. TK.
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny głowy. Guz zatoki klinowej prawej zaznaczono strzałką.
w optyce endoskopu 30 st. Stwierdzono zatokę klinową prawą w całości wypełnioną masą polipowatą i śluzem. Zmiany usunięto w całości. W badaniu hist.-pat. nr 6865-66/06 wykazano Sinuitis chronica activa et papillomata inversa. W drugiej dobie po zabiegu po roztamponowaniu pacjentka skarżyła się na wyciek wodojasnego płynu z prawego przewodu nosowego.
W okolicy tylnego końca małżowiny środkowej po stronie prawego przewodu nosowego stwierdzono ubytek kostny o średnicy ok. 3 mm z widocznym tętnieniem i miernym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzono badaniem na obecność glukozy w laboratorium analitycznym. Zastosowano reżim łóżkowy oraz osłonę antybiotykową cefalosporyną III generacji. Ze względu na stale utrzymujący się wyciek płynu dn. 31.05.2006 r. wykonano zabieg pod kontrolą endoskopu. Stwierdzono ubytek kostny o średnicy ok. 3 mm i wykonano zabieg zamknięcia przetoki oponowo-nosowej metodą „na kanapkę” przy użyciu Surgicel®, opony twardej liofilizowanej, TachoComb ® i kleju tkankowego TisO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS sucol®. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ustąpił. Pacjentkę wypisano do domu dn. 05.06.2006 r. W kontrolnej TK zatok obocznych nosa wykonanej dn. 25.04.2007 r. stwierdzono w stropie zatoki klinowej strony prawej ubytek struktury kostnej, widoczne masy miękkotkankowe niemal całkowicie wypełniające jej światło, które ulegają niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu. W obrębie komórek sitowia po stronie prawej, a także mniejsze po stronie lewej widoczne masy, które ulegają nieznacznie wzmocnieniu kontrastowemu, odpowiadają prawdopodobnie pogrubiałej błonie śluzowej. Blaszki kostne sitowia po tej stronie ścieńczałe, z odcinkową destrukcją. Pacjentka ponownie została zoperowana dn. 04.02.2008 r. Usunięto morwowaty guz, wypełniający światło zatoki klinowej oraz zmiany z sitowia. Do badania hist.-pat. nr 1543-5/08 pobrano: 1. fragment małżowiny nosowej środkowej prawej, 2. masy guza z zatoki klinowej prawej, 3. tkankę z prawego przewodu nosowego z zatok przynosowych prawych; stwierdzono: 1, 3 – Rhinitis et sinusitis chronica activa partim polyposa, 2– Papilloma inversum. Pacjentkę wypisano do domu w dn. 06.02.2008 r. Pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Laryngologicznej tut. szpitala, kontrolna tomografia komputerowa w marcu 2009 r. wykazała nawrót choroby w tym samym miejscu (Ryc. 3). Obecnie pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych.
również przykładem dość rzadkiego izolowanego występowania tego nowotworu wyłącznie w zatoce klinowej bez zajęcia innych struktur jamy nosowej. Płynotok nosowy, jakim powikłana była pierwsza reoperacja zatoki wykonana metodą endoskopową jest zjawiskiem groźnym dla życia, ponieważ może doprowadzić do ciężkiego zapalenia opon mózgowych i mózgu. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego w 90% jest spowodowany czynnikiem urazowym (w tym w 10% jatrogennym) [7]. W opisywanym przypadku nie doszło do dalszych powikłań a ubytek w części kostnej był niewielki. Po zaopatrzeniu chirurgicznym ustąpił, w badaniach obrazowych widoczne jest miejsce ubytku kości klinowej (Ryc.4). PIŚMIENNICTWO: 1.
Bielamowicz S., Calcaterra TC, Watson D. Inverting papilloma of the head and neck :the UCLA update. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 109: 71-6.
2.
Michaels L., Yooung M. Histogenesis of papillomas of the nose and paranasal sinuses. Arch Pathol Lab Med.1995; 119: 821-6.
3.
Eggers G, Muhling J., Hassfeld S. Inverted papilloma of the paranasal sinuses. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35: 21–9.
4.
Cumberworth VL, Sudderick RM, Mackay IS. Major complications of functional endoscopic sinus surgery. Clin Otolaryngol 1994; 19: 248–253.
5.
Papay F.A. i in. (1989) Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas. Laryngoscope, 99,
Omówienie: Przypadek pacjentki jest przykładem trudności terapeutycznych brodawczaka odwróconego. U pacjentki obserwujemy już trzecią wznowę procesu chorobowego w prawej zatoce klinowej, dwukrotnie potwierdzono histopatologicznie brodawczaka odwróconego. Jest
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
1195 6.
Krzeski A., Held-Ziółkowska M., Płynotok nosowy – diagnostyka, Mag. Otorynolaryngologiczny , 2002, t. I, zeszyt 1, no 1, 5-14.
7.
McCoy G: Cerebrospinal rhinorrhea: a comprehensive review. Laryngoscope 1963; 73: 1125-1157.
95
93
Endoskopowa operacja izolowanego brodawczaka odwróconego zatoki klinowej powikłana płynotokiem nosowym – opis przypadku Endoscopic surgical treatment of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus complicated by cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea – case report Szczepan Barnaś, Dorota Adamek-Nowak, Grzegorz Pitala SUMMARY This report presents a case of isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus in 48-year old patients diagnosed and treated in ENT Departament of Military Hospital in Wrocław. Post operative course complicated by cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea. We used Surgicel®, lyophylized dura and TachoComb® with Tissucol® to close dural fi stula. Using of this in reconstructive surgery to treat post operative CSF leak was effective. In last CT three years after operation, we observe the bone decline in sphenoid sinus and recurrence of the leasion in sphenoid sinus. Hasła indeksowe: płynotok nosowy, brodawczak odwrócony, zatoka klinowa Key words: cerebrospinal fl uid rhinorrhea, papilloma inverted, sphenoid sinus
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 05.05.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 15.05.2009 Oddział Otolaryngologiczny 4 Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Kierownik: dr n. med. K. Wilczyński Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Szczepan Barnaś adres pocztowy: 4 Wojskowy Szpital Kliniczny, Oddział Otolaryngologii ul. Weigla 5 50-981 Wrocław tel. 71 766 02 97 e-mail [email protected]
Wstęp
Opis przypadku
Brodawczak odwrócony (inverted papilloma) jam nosa i zatok przynosowych został opisany przez Warda w 1854 r. i Billrotha w 1855 r. i stanowi jedynie 0,5–4,0% wszystkich guzów w tej lokalizacji. [1] Charakteryzuje się endofitycznym naciekiem na powierzchnię nabłonka i leżącą poniżej tkankę łączną podścieliska z tendencją do miejscowej destrukcji tkanek oraz nawrotów [2]. Jest to zmiana łagodna nosa i zatok przynosowych niedająca przerzutów odległych z możliwą metaplazją płaskonabłonkową [3]. Chcieliśmy przedstawić przypadek pacjentki z izolowanym brodawczakiem odwróconym prawej zatoki klinowej, operowanej na naszym oddziale metodą endoskopową. Zabieg był powikłany płynotokiem nosow ym w drugiej dobie po zabiegu. Obecnie jedną z najczęstszych przyczyn płynotoku nosowego jest jatrogenne uszkodzenie podczas endoskopowej operacji zatok; 0,5% zabiegów jest powikłanych płynotokiem nosowym. Przetoki najczęściej umiejscowione są w obrębie blaszki sitowej lub stropu sitowia przedniego i/lub tylnego. Wynika to z faktu, że w tym miejscu kość jest stosunkowo cienka (0,2 do 0,5 mm), oraz z tego, że opona twarda może przylegać dość ściśle do tej kości [4]. Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego przedstawiono na ryc. 1 [5, 6].
Chorą A.M., lat 48, nr historii choroby 14302/05, 10275/06, 4037/2008, przyjęto planowo na Oddział Laryngologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu w dn. 18.07.2005 r. z powodu bólów głowy i okresowego mrowienia w głowie. Pacjentce z powodu podwyższonego poziomu kortyzolu wykonano badanie TK, w którym stwierdzono zacienienie zatoki klinowej prawej i zgrubienie śluzówki w obrębie sitowia. W MRI wykazano, że zatokę klinową po stronie prawej wypełnia izointensywna struktura (Ryc. 2), ulegająca równomiernemu wzmocnieniu kontrastowemu. Wykazano też śladowe zgrubienie śluzówki w zatokach czołowych i szczękowych. Po przygotowaniu w dn. 19.07.2005 r. wykonano operację prawej zatoki klinowej metodą Hajeka. Usunięto ze światła zatoki torbiel, którą przesłano do badania hist.-pat. Stwierdzono: Sinuitis sphenoidalis chronica levis (nr badania 8791/05). Przebieg pooperacyjny niepowikłany, gojenie prawidłowe. Pacjentkę w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu w dniu 25.07.2005 r. Kontrolne TK zatok przynosowych wykonano w październiku 2005 r. Stwierdzono ponowne zacienienie zatoki klinowej po stronie prawej. Z powodu utrzymujących się bólów głowy i uczucia mrowienia w głowie pacjentkę zakwalifikowano do reoperacji zatoki klinowej prawej, którą przeprowadzono 23.05.2006 r.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
Otolaryngol Pol 2009; 63 (7 ): 93-95
94
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 3. Tomografia komputerowa z marca 2009 r. Widoczne zmiany w zatoce klinowej prawej.
Ryc. 1. Miejsca wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego: 1 – zatoka czołowa, 2 – strop jamy nosowej i sitowia, 3 i 4 – ściana zatoki klinowej, 5 – jama bębenkowa (opracowano na podstawie Krzeski i in. 2002).
Ryc. 4. Ubytek ściany zatoki klinowej wielkości 4 mm. TK.
Ryc. 2. Rezonans magnetyczny głowy. Guz zatoki klinowej prawej zaznaczono strzałką.
w optyce endoskopu 30 st. Stwierdzono zatokę klinową prawą w całości wypełnioną masą polipowatą i śluzem. Zmiany usunięto w całości. W badaniu hist.-pat. nr 6865-66/06 wykazano Sinuitis chronica activa et papillomata inversa. W drugiej dobie po zabiegu po roztamponowaniu pacjentka skarżyła się na wyciek wodojasnego płynu z prawego przewodu nosowego.
W okolicy tylnego końca małżowiny środkowej po stronie prawego przewodu nosowego stwierdzono ubytek kostny o średnicy ok. 3 mm z widocznym tętnieniem i miernym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecność płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzono badaniem na obecność glukozy w laboratorium analitycznym. Zastosowano reżim łóżkowy oraz osłonę antybiotykową cefalosporyną III generacji. Ze względu na stale utrzymujący się wyciek płynu dn. 31.05.2006 r. wykonano zabieg pod kontrolą endoskopu. Stwierdzono ubytek kostny o średnicy ok. 3 mm i wykonano zabieg zamknięcia przetoki oponowo-nosowej metodą „na kanapkę” przy użyciu Surgicel®, opony twardej liofilizowanej, TachoComb ® i kleju tkankowego TisO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS sucol®. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego ustąpił. Pacjentkę wypisano do domu dn. 05.06.2006 r. W kontrolnej TK zatok obocznych nosa wykonanej dn. 25.04.2007 r. stwierdzono w stropie zatoki klinowej strony prawej ubytek struktury kostnej, widoczne masy miękkotkankowe niemal całkowicie wypełniające jej światło, które ulegają niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu. W obrębie komórek sitowia po stronie prawej, a także mniejsze po stronie lewej widoczne masy, które ulegają nieznacznie wzmocnieniu kontrastowemu, odpowiadają prawdopodobnie pogrubiałej błonie śluzowej. Blaszki kostne sitowia po tej stronie ścieńczałe, z odcinkową destrukcją. Pacjentka ponownie została zoperowana dn. 04.02.2008 r. Usunięto morwowaty guz, wypełniający światło zatoki klinowej oraz zmiany z sitowia. Do badania hist.-pat. nr 1543-5/08 pobrano: 1. fragment małżowiny nosowej środkowej prawej, 2. masy guza z zatoki klinowej prawej, 3. tkankę z prawego przewodu nosowego z zatok przynosowych prawych; stwierdzono: 1, 3 – Rhinitis et sinusitis chronica activa partim polyposa, 2– Papilloma inversum. Pacjentkę wypisano do domu w dn. 06.02.2008 r. Pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Laryngologicznej tut. szpitala, kontrolna tomografia komputerowa w marcu 2009 r. wykazała nawrót choroby w tym samym miejscu (Ryc. 3). Obecnie pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych.
również przykładem dość rzadkiego izolowanego występowania tego nowotworu wyłącznie w zatoce klinowej bez zajęcia innych struktur jamy nosowej. Płynotok nosowy, jakim powikłana była pierwsza reoperacja zatoki wykonana metodą endoskopową jest zjawiskiem groźnym dla życia, ponieważ może doprowadzić do ciężkiego zapalenia opon mózgowych i mózgu. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego w 90% jest spowodowany czynnikiem urazowym (w tym w 10% jatrogennym) [7]. W opisywanym przypadku nie doszło do dalszych powikłań a ubytek w części kostnej był niewielki. Po zaopatrzeniu chirurgicznym ustąpił, w badaniach obrazowych widoczne jest miejsce ubytku kości klinowej (Ryc.4). PIŚMIENNICTWO: 1.
Bielamowicz S., Calcaterra TC, Watson D. Inverting papilloma of the head and neck :the UCLA update. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 109: 71-6.
2.
Michaels L., Yooung M. Histogenesis of papillomas of the nose and paranasal sinuses. Arch Pathol Lab Med.1995; 119: 821-6.
3.
Eggers G, Muhling J., Hassfeld S. Inverted papilloma of the paranasal sinuses. J Craniomaxillofac Surg 2007; 35: 21–9.
4.
Cumberworth VL, Sudderick RM, Mackay IS. Major complications of functional endoscopic sinus surgery. Clin Otolaryngol 1994; 19: 248–253.
5.
Papay F.A. i in. (1989) Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fistulas. Laryngoscope, 99,
Omówienie: Przypadek pacjentki jest przykładem trudności terapeutycznych brodawczaka odwróconego. U pacjentki obserwujemy już trzecią wznowę procesu chorobowego w prawej zatoce klinowej, dwukrotnie potwierdzono histopatologicznie brodawczaka odwróconego. Jest
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
1195 6.
Krzeski A., Held-Ziółkowska M., Płynotok nosowy – diagnostyka, Mag. Otorynolaryngologiczny , 2002, t. I, zeszyt 1, no 1, 5-14.
7.
McCoy G: Cerebrospinal rhinorrhea: a comprehensive review. Laryngoscope 1963; 73: 1125-1157.
95