- Email: [email protected]
Ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek u dzieci (AFBN) jako proces wyprzedzający tworzenie się ropni nerek
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek u dzieci (AFBN) jako proces wyprzedzający tworzenie się ropni nerek Acute focal bacterial nephritis in children leading to kidney abscess formation Robert Szylo 1,*, Lidia Hyla-Klekot 1, Katarzyna Lipka 1, Tomasz Koszutski 2 1 2
Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii w Chorzowie, Polska Klinika Chirurgii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
AFBN is a rarely reported pattern of kidney parenchyma bacterial infection with ten-
Otrzymano: 22.04.2016
dency to form local abscesses. The local infection develops within the bloodstream –
Zaakceptowano: 23.05.2016
transmitted material is coming from distant foci or is the result of ascending urinary
Dostępne online: 04.06.2016
tract infection, mainly in cases of congenital lower urinary tract defects. Clinical pattern is dominated by the presence of high fever, non-specific abdominal pain and high values
Słowa kluczowe: ostre ogniskowe bakteryjne
of inflammatory markers. Renal ultrasound (USG) and renal CT scan are used as supportive diagnostic tools. We present the results of clinical analysis of 14 cases diagnosed as AFBN. All 14 children presented high values of CRP, variable leukocyturia and infection
zapalenie nerek śródmiąższowe nacieki zapalne ropnie nerek
scan revealed extensive inflammatory infiltrates in kidney parenchyma with trend to
TK j. brzusznej
form local abscesses. Long-term wide-range antibiotic therapy was used. This treatment
with E.coli or Staph. epidermidis. The USG was not quite informative, while renal CT
stopped the abscess formation and made surgical management unnecessary. We obserKeywords: Acute focal bacterial nephritis Interstitial inflammatory infiltrates Kidney abscesses CT scan of the abdomen
ved that the incidence of AFBN increased in recent years and included predominantly the pubertal girls. Static renal scyntygraphy will be the diagnostic tool in long-term follow-up monitoring. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Oddział Pediatryczny dla Dzieci Starszych, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii ul. Truchana 7, 41-500 Chorzów, Polska. Tel.: +48 601 926862. Adres email: [email protected] (R. Szylo). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.05.009 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
418
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Wstęp Zakażenia układu moczowego są jedną z najczęściej występujących chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Stanowią istotny i często trudny problem w praktyce nefrologa dziecięcego, ale przede wszystkim w codziennej praktyce pediatry. Niecharakterystyczne objawy kliniczne często opóźniają właściwe rozpoznanie, a tym samym wprowadzenie odpowiedniego leczenia, szczególnie w przypadkach, gdzie jedynym objawem jest gorączka. U dzieci, u których nie występują wrodzone anomalie w budowie układu moczowego, zakażenia mają zwykle charakter incydentalny, dobrze poddają się leczeniu i nie pozostawiają żadnych nieprawidłowości po ich zakończeniu. Szczególną formą zakażenia układu moczowego jest ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek (AFBN) mogące poprzedzać wytworzenie się ropni w miąższu narządu, a następnie ich rozprzestrzenienie się w przestrzeni okołonerkowej. Postać ta była do chwili obecnej rzadko raportowana w piśmiennictwie pediatrycznym. W literaturze AFBN, dawniej znane jako lobar nephronia, definiowane jest jako zlokalizowany w miąższu nerki, bakteryjny naciek zapalny, obejmujący ograniczony obszar bądź kilka wyróżniających się obszarów nerki bez wyraźnego uformowania ropnia. Większość autorów uznaje AFBN za formę pośrednią między bakteryjnym ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek a wczesną fazą formowania się ropni w nerce [1]. Histologicznie obraz AFBN charakteryzuje się wyjściowo obecnością nacieków z leukocytów obojętnochłonnych zlokalizowanych w szczycie kielichów nerkowych powodujących ich zniekształcenie. Tworzące się w kompartmencie cewkowo-śródmiąższowym nacieki zapalne powodują przekrwienie oraz obrzęk tkanki śródmiąższowej z następczym uciskiem cewek nerkowych. W dalszych etapach rozwoju choroby dochodzi do ciężkiego wieloogniskowego zapalenia nerek, gromadzenia się rozległych nacieków zapalnych z komórek wielojądrzastych formujących ropnie nerek. Badanie histologiczne wykonane w późnym etapie choroby wykazuje obecność tkanki martwiczej i przestrzeni płynowych w miejscu infekcji [1, 2]. Lokalizacja nacieków zapalnych na granicy korowo-rdzeniowej jest najczęściej wynikiem przeniesienia infekcji drogą wstępującą z dolnych dróg moczowych, zaś proces formowania ropnia w korze nerki jest zwykle inicjowany przez zakażenie przeniesione drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego poza układem moczowym. W następstwie progresji procesu może nastąpić połączenie się kilku powikłanych ropni, z następczym przekroczeniem granicy narządu i rozszerzeniem się procesu w przestrzeni okołonerkowej [2]. W patofizjologii rozwoju AFBN brane są pod uwagę następujące przyczyny: 1) przeniesienie infekcji drogą krwiopochodną z odległych ognisk zakażenia, takich jak: próchnicze zęby, stany zapalne migdałków podniebiennych, infekcje dróg oddechowych, zapalenia mieszków włosowych, 2) przeniesienie infekcji z dolnych dróg moczowych drogą wstępującą, co może być związane z obecnością wad wrodzonych układu moczowego, szczególnie refluksu pęcherzowo-moczowodowego, zastawki cewki tylnej, jednostronnej hipoplazji nerki,
3) zaburzenia układu odporności, 4) przeniesienie infekcji z bliskiego sąsiedztwa nerki, uraz nerki [3, 4]. Najczęściej rozwój AFBN dotyczy osób dorosłych, chorujących na cukrzycę, lecz taka koincydencja nie była opisywana u dzieci. Badanie bakteriologiczne moczu najczęściej wykazuje obecność szczepów E. coli lub Staphylococcus aureus. Jeżeli czynnikiem etiologicznym AFBN jest Staphylococcus aureus lub Staphyloccocus epidermidis, to zawsze należy myśleć o krwiopochodnym pochodzeniu infekcji. Natomiast E. coli najczęściej pochodzi z przeniesienia infekcji z dolnych dróg moczowych. W rzadkich przypadkach jako czynnik etiologiczny tej postaci bakteryjnego zapalenia miąższu nerki wymienia się pałeczki z rodziny Proteus, Salmonellę, Klebsiella pneumoniae oraz sporadycznie bakterie beztlenowe [1, 5]. W nielicznych przypadkach posiew moczu jest jałowy i nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego procesu zapalnego. Objawy kliniczne AFBN w jego wczesnej fazie wyprzedzającej powstanie ropnia nerki są niespecyficzne, co często utrudnia rozpoznanie i opóźnia włączenie adekwatnego leczenia. Wśród najczęstszych objawów choroby wymienić należy [6]: 1) wysoką gorączkę, bez ewidentnych cech zakażenia układu oddechowego, 2) bóle brzucha, które mogą być rozlane lub zlokalizowane w podbrzuszu, 3) bóle okolicy lędźwiowej, 4) ogólny zły stan dziecka, czasami septyczny, 5) rzadko objawy dyzuryczne, 6) nudności, wymioty, 7) bóle głowy. Znamienne są nieprawidłowości w wykonanych badaniach dodatkowych, takie jak: trzycyfrowe CRP, wysoka leukocytoza, wysokie OB. Posiew krwi, jak i wskaźniki wydolności nerek w większości przypadków są prawidłowe. W badaniach ogólnych moczu może występować ropomocz, choć w wielu przypadkach stwierdza się jedynie miernie nasiloną leukocyturię. W nielicznych przypadkach badanie moczu w ogóle nie wykazuje zmian. Nasilenie leukocyturii jest zatem zależne od etapu rozwoju choroby i często zmienia się w kolejnych analizach moczu. Decydująca o rozpoznaniu AFBN jest diagnostyka obrazowa – badanie USG, a szczególnie badanie TK jamy brzusznej.
Cel pracy W pracy przedstawiono proces diagnostyczno-terapeutyczny u 14 dzieci, u których na podstawie obrazu nerek w tomografii rozpoznano ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek.
Materiał i metody W latach 2008–2016 w Chorzowskim Centrum Pediatrii i Onkologii hospitalizowanych było czternaścioro dzieci, u których na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań
419
pediatria polska 91 (2016) 417–423
obrazowych rozpoznano AFBN jako wczesną fazę formowania się ropni nerek. Wszyscy chorzy trafiali do szpitala w stanie ogólnym średnim lub średnio-ciężkim. W badaniu klinicznym dominowały następujące objawy: wysoka gorączka, słabo reagująca na leki przeciwgorączkowe, cechy odwodnienia. W większości przypadków występowały bardzo nasilone bóle brzucha. W związku z tym dzieci te często trafiały najpierw do chirurga w celu wykluczenia przyczyn chirurgicznych zgłaszanych dolegliwości (zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia otrzewnej). W 1 przypadku występowały również bóle okolicy lędźwiowej, promieniujące do pachwiny ograniczające swobodne poruszanie się dziecka. W wywiadzie: u 6 pacjentów w przeszłości występowały zakażenia układu moczowego, bez towarzyszącej wady dróg moczowych, u jednego z dzieci występował pęcherz neurogenny jako następstwo przepukliny oponowo-rdzeniowej.
Wyniki badań W analizowanym materiale zwraca uwagę fakt, że w I kwartale 2016 roku u trojga dzieci rozpoznano AFBN, czworo pacjentów było leczonych w ciągu całego 2015 roku, dwoje w 2014 i po jednym dziecku w latach 2008, 2011, 2012 i 2013. Zachorowania dotyczyły dzieci w przedziale wiekowym od 2. do 16. roku życia, średnia 8,1 roku. Wśród czternaściorga dzieci było 9 dziewczynek, co stanowiło 64,29%. Wśród dzieci w wieku między 2. a 11. rokiem życia zachorowalność na AFBN była taka sama zarówno dziewcząt, jak i chłopców (50%:50%), natomiast w grupie wiekowej powyżej 12. roku życia chorowały dziewczynki (100%). W badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego (trzycyfrowe CRP, wysoka leukocytoza). U wszystkich dzieci objętych naszą obserwacją badanie ogólne moczu wykazywało zmienną leukocyturię. W posiewie moczu w 10 na 14 przypadków stwierdzono znamienną
bakteriurię, a czynnikiem etiologicznym była Escherichia coli u 8 pacjentów, w 1 przypadku czynnikiem etiologicznym był gronkowiec skórny o bardzo wąskim spektrum wrażliwości na dostępne antybiotyki (w wywiadzie zapalenie płuc). W 4 przypadkach posiew był jałowy, a w jednym stwierdzono mieszaną florę bakteryjną (Tab. I). Wszystkie dzieci z jałowym posiewem moczu przed przyjęciem do szpitala miały stosowano antybiotykoterapię z powodu objawów infekcji dróg oddechowych (w 3 przypadkach), natomiast w 1 przypadku podano antybiotyk z powodu objawów infekcji dróg moczowych. U wszystkich dzieci wykonano w pierwszej kolejności badanie USG jamy brzusznej. Jedynie w 3 przypadkach w pierwszym badaniu opisywano obecność charakterystycznych zmian ultrasonograficznych nerki, w pozostałych zaś wyjściowy obraz USG nie wykazywał nieprawidłowości. Istotne jest, że w badaniach USG wykonanych w kolejnych dniach u dzieci, u których wcześniej obraz USG jamy brzusznej był prawidłowy, w 3 przypadkach stwierdzono obecność nacieków zapalnych w miąższu nerek, co przemawia za dużą dynamiką procesu chorobowego (Tab. II). U wszystkich przedstawionych pacjentów w chwili przyjęcia do Oddziału włączono intensywną antybiotykoterapię. W doborze antybiotyku kierowano się: wartością wskaźników stanu zapalnego, wynikiem badania bakteriologicznego, obrazem nerek w USG/TK oraz zdolnością antybiotyku do penetrowania do miąższu nerek. W każdym przypadku stosowano podwójną antybiotykoterapię (Ceftriaxon + Biodacyna) przez 14 dni, a następnie Tazocin przez kolejne 10 dni. W przypadku zakażenia Staphylococcus – Targocid, a następnie Biseptol. Terapia dożylna była prowadzona przez 3 tygodnie, a następnie leczenie doustne – 3 tygodnie (Biseptol, Ciprinol). Zaprzestanie antybiotykoterapii było podyktowane wynikiem kontrolnego TK, gdyż w przypadkach odstawienia leczenia po normalizacji CRP i uzyskania jałowości moczu powodowało nawrót gorączki i pojawienie się leukocyturii.
Tabela I – Objawy kliniczne AFBN u badanych dzieci Table I – Clinical symptoms of AFBN in the study group Objawy
Wiek/płeć
2 lata/, 5 lat/< 16 lat/, 16 lat/, 4 lata/< 7 lat/, 14 lat/, 16 lat/, 21/12/, 7 lat/, 8 lat/< 5 lat/< 8 lat/< 3 lata/,
Wyniki badań laboratoryjnych
gorączka
ból brzucha
ból w ok. lędźwiowej
CRP
leukocytoza
leukocyturia
bakteriuria
proteinuria
tak tak nie tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
tak tak tak tak tak nie tak nie nie nie tak tak tak nie
nie nie nie tak nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie
181 mg/dl 280 mg/dl 60 mg/dl 281 mg/dl 152 mg/dl 157 mg/dl 348 mg/dl 136,5 mg/l 249 mg/dl 296 mg/dl 113 mg/dl 264 mg/dl 113 mg/dl 302 mg/dl
20 tys. 16,5 tys. 16 tys. 20 tys. 21 tys. 7 tys. 20 tys. 18 tys. 20 tys. 27 tys. 8,8 tys. 16,26 tys. 36 tys. 18 tys.
tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
E. coli 10’5 E. coli 10’4 nb nb nb E. coli 10’7 E. coli 10’5 E.coli 10’5 Mieszana flora 10’3 E. coli 10’6 E. coli 10’4 Staphyl. Epidermidis 10’6 E. coli 10’4 nb
Opal. 1,03 g/l 0,53 g/l 0,87 g/l 0,21 g/l nie 0,07 g/l 0,82 g/l Opal. 0,33 g/l 0,43 g/l 0,4 g/l 0,75 g/l 0,12 g/l
420
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Tabela II – Wyniki badań obrazowych u badanych dzieci Table II – The results of imaging studies in the study group Badania obrazowe
Liczba badań wykonanych
Odsetek badan potwierdzających zmiany w nerkach
USG jamy brzusznej TK jamy brzusznej MR jamy brzusznej
14 14 1
28,6% 100% 100%
W badanej grupie pacjentów zaskoczeniem było wyhodowanie w moczu u jednego chorego gronkowca skórnego. Można by podejrzewać zanieczyszczenie, jednak wyhodowanie w mianie znamiennym „czystego” szczepu, o bardzo wąskim spektrum lekowrażliwości (Vanco, Targocid) wyklucza to podejrzenie. Pacjent przed przyjęciem do naszego szpitala przebył ciężkie zapalenie płuc, które było leczone kolejno kilkoma antybiotykami. Należy uznać drogę krwiopochodną zakażenia. Za istotną i niepodważalną rolę gronkowca skórnego w etiologii AFBN u tego chorego przemawia także fakt, że wstępna antybiotykoterapia ukierunkowana na florę Gram(-) nie przyniosła żadnej poprawy klinicznej, a dopiero wprowadzenie celowanej antybiotykoterapii obejmującej swym działaniem bakterie Gram(+), w tym gronkowca skórnego, spowodowało szybką regresję objawów choroby.
Omówienie Rozwój AFBN, będącego rzadką i ciężką postacią bakteryjnego zapalenia nerek, u dzieci jest zwykle trudny do uzasadnienia. Nie określono istotnego znaczenia potencjalnych czynników predysponujących do rozwoju takiej reakcji zapalnej w miąższu nerek. Szczególnie zaś niejasna jest rola zarówno lokalnego, jak i ogólnoustrojowego, układu immunologicznego stojącego na straży jałowości układu moczowego w inicjacji i rozprzestrzenieniu się tego procesu. Z naszych obserwacji i analiz wynika, że częstość rozpoznawania AFBN wzrasta, szczególnie wśród dziewcząt w okresie dojrzewania, co można w wybranych przypadkach łączyć z wczesną inicjacją seksualną. W żadnym z przedstawionych przez nas przypadków nie udało się potwierdzić przyczyny rozwoju tej postaci zapalenia nerek. Decydujące o rozpoznaniu AFBN, we wszystkich przedstawionych przypadkach, było badanie tomograficzne jamy brzusznej. Badanie to pozwala na ocenę lokalizacji, rozprzestrzeniania się i stopnia zaawansowania procesu zapalnego. Jest też pomocne w różnicowaniu zmian z guzem nerki lub innymi procesami chorobowymi toczącymi się wewnątrznerkowo, jak również pozanerkowo. Diagnostyka obrazowa odgrywa kluczową rolę w rozpoznawaniu zarówno AFBN, jak i ropni nerek. Badaniem z wyboru (pierwszego rzutu) jest zawsze USG jamy brzusznej – ze względu na jego dostępność, nieinwazyjność, bezpieczeństwo i, co z tym związane, powtarzalność (Ryc. 1). Niestety badanie jest obarczone dużym ryzykiem niedostatecznego rozpoznania. Obraz USG nerek w przebiegu AFBN, nawet z obecnymi obszarami o charakterze formujących się ropni, może być oceniony jako obraz w granicach przyjętych norm. Wartość diagnostyczna
Ryc. 1 – USG jamy brzusznej. W górnym biegunie nerki lewej, obwodowo, słabo odgraniczony obszar hipoechogeniczny o średnicy ok. 2,3 cm (naciek zapalny), w obrębie którego zaznaczone są drobne przestrzenie płynowe (tworzące się ropnie) Fig. 1 – Abdominal ultrasound. In the upper pole of the left kidney, peripherally, poorly demarcated hypoechoic area with a diameter of about 2.3 cm (inflammatory infiltrate), within which are marked small fluid spaces (forming abscess)
USG uzależniona jest przede wszystkim od stopnia zaawansowania zmian w obrębie nerek, ale również od warunków badania i doświadczenia ultrasonografisty. W zależności od etapu choroby zmiany w obrębie nerek mogą być widoczne jako obszary o zróżnicowanej wielkości zarówno izo-, hipojak i hiperechogeniczne, jedno lub wieloogniskowe (Ryc. 1). Charakterystyczna może być dysproporcja wielkości nerek – nerka objęta procesem chorobowym może zwiększać swoją objętość w całości bądź częściej opisywane są uwypuklenia w miejscu nacieku zapalno-ropnego. Uwidaczniane w badaniu nieprawidłowe obszary w obrębie nerek zwykle cechuje hipoperfuzja w badaniu USG kodowanym kolorem. Bywa, że stwierdza się dość dobrze odgraniczoną, kulistą, hipoechogeniczną strukturę o zmniejszonej perfuzji, sugerującą obecność masy guzowatej. W celu uzupełnienia i/lub potwierdzenia rozpoznania klinicznego diagnostykę obrazową AFBN pogłębia się zwykle o bardziej miarodajne badania: TK jamy brzusznej lub/i MR jamy brzusznej. Dostępność i wykorzystanie tych nowoczesnych technik obrazowania umożliwia prawidłowe rozpoznanie kliniczne [1, 3, 4, 7, 8]. W obrazach TK nerek zmiany zapalne najlepiej widoczne są w fazie tętniczej po dożylnym podaniu środka cieniującego. Uwidaczniają się zwykle jako klinowate lub różnokształtne (kuliste, plamiste) obszary hipodensyjne, dość wyraźnie odgraniczone od otoczenia, w obrębie których mogą wyróżniać się dodatkowo obszary płynowe odpowiadające formującym się ropniom [9]. Zmiany w przebiegu AFBN mogą być jedno lub wieloogniskowe, dotyczyć jednej lub obu nerek (Ryc. 2,3,4). Ropień w fazie dokonanej, tzn. w pełni uformowany, prezentuje się zwykle jako dobrze odgraniczony obszar hipodensyjny z wyraźnie wzmacniającą się w fazie pokontrastowej ścianą/torebką. W badaniu MR jamy brzusznej
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Ryc. 2 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna czołowa. Zwiększenie objętości lewej nerki z obecnością wieloogniskowych, hipodensyjnych zmian zapalnych o charakterze formujących się ropni oraz klinowatych ognisk hipoperfuzji Fig. 2 – CT abdomen, in arterial phase and frontal plane. Increase the volume to the left kidney with the presence of multifocal, hypodense, inflamatory character, with abscesses being formed and wedge outbreaks causing hypoperfusion
Ryc. 3 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna poprzeczna. Asymetria wielkości nerek. W warstwach korowych obu nerek liczne, nieostro odgraniczone obszary hipodensyjne o charakterze zmian zapalnych bez widocznych formujących się ropni Fig. 3 – CT abdomen, in arterial phase and transverse plane. Asymmetry in the size of the kidney. In cortical layers of both kidneys, numerous vaguely demarcated areas, hypodense in nature, with infammatory lesions, and with no visible abscesses being formed are noted
421
Ryc. 4 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna czołowa. Rozległy naciek zapalny dolnego bieguna nerki prawej, w obrębie którego, w części przyśrodkowej nerki, niewielkie, lepiej zaznaczone obszary hipodensyjne odpowiadające tworzącym się ropniom. Zwiększenie objętości z uwypukleniem części dolnobiegunowej nerki prawej z obecnością zmian naciekowych w sąsiadującej tkance tłuszczowej Fig. 4 – CT abdomen, in arterial phase and frontal plane. Expansive inflammatory infiltration of lower right kidney, within which, in the medial part of the kidney, are small, better-marked areas, hypodense with the corresponding emerging abscesses. Increase in the volume highlights the parts of the lower pole of the right kidney, with the presence of infiltrative character in adjacent fat tissue
zmiany zapalne widoczne są w różnych sekwencjach jako obszary o nieprawidłowym sygnale, często ograniczają dyfuzję w badaniu DWI MR [10]. W celu oceny monitorowania ewolucji zmian zapalnych i oceny skuteczności leczenia największe zastosowanie ma badanie USG [11, 12]. W ocenie późnej zmian pozapalnych i ewentualnych powikłań istotną rolę odgrywa badanie scyntygraficzne, które daje możliwość oceny funkcji nerek i ewentualnych blizn pozapalnych [13, 14]. Ze względu na niespecyficzne objawy w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę szereg jednostek chorobowych. Dolegliwości bólowe brzucha i często ciężki stan ogólny dziecka z wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego mogą sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego, u dziewczynek zapalenie jajników, zapalenie otrzewnej, zapalny guz rzekomy jamy brzusznej, guz Wilmsa, nerwiak zarodkowy. U niemowląt i małych dzieci stan ogólny i wysokie wartości wskaźników zapalnych mogą budzić podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a nawet sepsę [15]. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia daje możliwość całkowitego powrotu do zdrowia z zachowaniem prawidłowej funkcji nerek. Leczenie AFBN wymaga zastosowania szerokowidmowej antybiotykoterapii, która będzie obejmowała swoim
422
pediatria polska 91 (2016) 417–423
działaniem najczęstsze bakterie odpowiedzialne za infekcję układu moczowego. Antybiotykoterapia powinna być stosowana początkowo dożylnie przez okres minimum 2–4 tygodni, a następnie kontynuowana doustnie przez okres 2–3 tygodni. W sumie leczenie powinno trwać 4–6 tygodni. W przypadkach szybkiej progresji choroby i uformowania się ropnia lub ropni w nerkach może być konieczna interwencja chirurgiczna [6, 16]. Wg niektórych chirurgów i urologów dziecięcych, ropnie o wielkości > 3 cm mogą wymagać przezskórnego drenażu. Wczesny drenaż jest również wskazany u dzieci z zaburzeniami odporności. Jeśli wykonano drenaż, materiał pobrany należy ocenić pod kątem bakterii tlenowych, beztlenowych, grzybów i prątków. Podsumowując, ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek jest stosunkowo rzadko rozpoznawaną postacią zakażenia układu moczowego w wieku rozwojowym, która nierozpoznana lub niedostatecznie leczona może doprowadzić do powstania ropni w miąższu nerek, a w skrajnych przypadkach również w przestrzeni okołonerkowej. Ze względu na możliwość wystąpienia szeregu powikłań, w tym trwałego uszkodzenia nerek, AFBN winno być brane pod uwagę u dzieci z niejasną wysoką gorączką, bólami brzucha lub bólami w okolicy lędźwiowej, pomimo że w wyjściowym, pierwszym badaniu USG nie stwierdza się zmian w obrazie narządu [8, 13]. Z naszych obserwacji wynika, że szybkie rozpoznanie z wykorzystaniem dostępnych technik obrazowania, szczególnie zaś tomografii komputerowej jamy brzusznej, oraz szybkie włączenie intensywnej antybiotykoterapii pozwoliło zapobiec ewolucji procesu w kierunku wytworzenia się ropni nerek i interwencji chirurgicznej. Decyzja o wykonywaniu TK jamy brzusznej była podejmowana w każdym indywidualnym przypadku w oparciu o następujące przesłanki: 1) wysoka gorączka, bez uchwytnych zmian w badaniu fizykalnym, bez cech infekcji dróg oddechowych, 2) wysokie, trzycyfrowe CRP, 3) w wybranych przypadkach bóle brzucha (w pojedynczych przypadkach utrudniające poruszanie się), 4) leukocyturia. W przypadkach, gdzie pierwsze badanie USG było prawidłowe, CT jamy brzusznej jednoznacznie rozstrzygało o rozpoznaniu. Nie sposób pominąć faktu, że decyzję o wykonaniu TK u dzieci z wyżej przedstawionymi symptomami podejmowaliśmy także w oparciu o doświadczenie kliniczne. Liczba dzieci z tą postacią zapalenia nerek wzrasta. Od chwili wysłania manuskryptu w Oddziale Nefrologii naszego szpitala jest leczonych kolejnych troje dzieci z AFBN. U wszystkich pacjentów planowana jest, w długoterminowej obserwacji, ocena następstw przebytego procesu zapalnego miąższu z wykorzystaniem scyntygrafii statycznej nerek. Wykonaliśmy kilka badań scyntygrafii statycznej w trakcie antybiotykoterapii, które wykazały rozległe ubytki gromadzenia znacznika w miąższu nerek. W naszej ocenie powtórzenie badania po 12, 24 miesiącach może być miarodajną i bezpieczną metodą monitorowania stanu miąższu nerek w długoterminowej obserwacji.
Wnioski 1) AFBN jest stosunkowo rzadko rozpoznawaną postacią bakteryjnego zapalenia miąższu nerek uznawaną za formę przejściową między ostrym bakteryjnym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek, a formowaniem się ropni nerek. 2) Bogata, lecz niecharakterystyczna symptomatologia kliniczna utrudnia rozpoznanie, zaś obraz USG jest w jej fazie początkowej często prawidłowy. Badanie TK jamy brzusznej umożliwia właściwe rozpoznanie i ocenę lokalizacji zmian oraz stopień nasilenia i rozprzestrzeniania się nacieku zapalnego. 3) AFBN wymaga intensywnej antybiotykoterapii z wykorzystaniem leków dobrze penetrujących do miąższu nerek. 4) Szybkie rozpoznanie i właściwie prowadzona antybiotykoterapia skutkuje pełnym wyleczeniem, bez powikłań w postaci wytworzenia się ropni. 5) Dzieci, które przebyły AFBN, winny mieć monitorowany obraz nerek metodą scyntygrafii statycznej.
Wkład autorów/Authors’ contributions RSz, LH-K – koncepcja pracy, napisanie pracy, zebranie pracy. KL – koncepcja pracy zebranie danych. TK – krytyczna analiza manuskryptu.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Alaygut D, Bayram M, Soylu A, Turkmen M, Kavukcu S. Acute focal bacterial nephritis developed in a healthy child. Turkish J Ped 2013;55:226–228. [2] Benson A, Benson A, Steinbecker K, Teague JL, Tarter TH. Renal Cortcomedullary Abscess; Medscape Reference Drugs. Diseases and Procedures 2013, http://emedicine. medscape.com/article/440073-followup#e4. [3] Angel C, Shu T, Green J, Orihuela E, Rodriquez G, Hendrick E. Renal and peri-renal abscesses in children: proposed physio-pathologic mechanisms and treatment algorithm. Pediatr Surg Int 2003;19:35–39.
pediatria polska 91 (2016) 417–423
[4] Shimizu M, Katayama K, Kato E, Miyayama S, Sugata T, Ohta K. Evolution of acute focal bacterial nephritis into a renal abscess. Pediatr Nephrol 2005;20:93–95. [5] Chi-Hui Ch, Ming-Horng T, Lin-Hui S, Chao-Ran W. Renal Abscess in children. A 10-year clinical and radiologic expirience in a tertiary medical center. Pediatr Infec Dis J 2008;27(No 11). [6] Steele BT, Petrou C, De Maria J. Renal abscess in children. Urology 1990;36(4):325–328. [7] Seguias L, Srinivasan K, Mehta A. Pediatric Renal Abscess: A 10-year Single – Center Retrospective Analysis. Hosp Pediatr 2012;2(3):161–166. [8] Srinivasan K, Seguias L. Fever and renal mass in a young child. Pediatr Annals 2011;40(9):421–423. [9] Huang JJ, Sung JM, Chen KW, Ruaan MK, Shu GH, Chuang YC. Acute bacterial nephritis: A clinicoradiologic correlation based on computer tomography. Am J Med 1992;93:289–298. [10] Henninger B, Reichert M, Haneder S, Schoenberg SO, Michaely HJ. Value of Diffusion-Weighted MR Imaging for
[11]
[12]
[13]
[14]
[15] [16]
423
the Detection of Nephritis. Scien World J 2013. Article ID 348105, 8 p. You K, Bellin MF, Bitker MO, Bousquet JC, Curet P, Chatelain C, et al. Focal infectious lesions of the renal parenchyma. Comparative contribution of echography and x-ray computed tomography. J Radiol 1988;69(8–9):509–516. Rosi P, Petroni PA, Valii PP, Marzi M, Morcellini R, Barzi F. Lobar nephritis: echographic diagnosis and follow-up. Arch Ital Urol Androl 1996;68(5 Suppl.):79–82. Wippermann CF, Schofer O, Betz R, Schumacher R, Schweden F, Riedmiller H, et al. Renal abscess in childhood: diagnostic and therapeutic progress. Pediatric Infect Dis J 1991;10(6):446–450. Seidel T, Kuwertz-Bröking E, Kaczmarek S, Kirschstein M, Frosch M, Bulla M, et al. Acute focal bacterial nephritis in 25 children. Pediatr Nephrol 2007;22(11):1897–1901. Naga O, Aly F, MuddasirQureshi M, Carcamo B. A 7-year-old boy with a high fever. Pediatr Annals 2011;40(1):12–15. Chaudhry S, Roel B. Bilateral renal abscess in a previously healthy 11- year-old girl. Eur J Pediatr 2010;169:1423–1425.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek u dzieci (AFBN) jako proces wyprzedzający tworzenie się ropni nerek Acute focal bacterial nephritis in children leading to kidney abscess formation Robert Szylo 1,*, Lidia Hyla-Klekot 1, Katarzyna Lipka 1, Tomasz Koszutski 2 1 2
Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii w Chorzowie, Polska Klinika Chirurgii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
AFBN is a rarely reported pattern of kidney parenchyma bacterial infection with ten-
Otrzymano: 22.04.2016
dency to form local abscesses. The local infection develops within the bloodstream –
Zaakceptowano: 23.05.2016
transmitted material is coming from distant foci or is the result of ascending urinary
Dostępne online: 04.06.2016
tract infection, mainly in cases of congenital lower urinary tract defects. Clinical pattern is dominated by the presence of high fever, non-specific abdominal pain and high values
Słowa kluczowe: ostre ogniskowe bakteryjne
of inflammatory markers. Renal ultrasound (USG) and renal CT scan are used as supportive diagnostic tools. We present the results of clinical analysis of 14 cases diagnosed as AFBN. All 14 children presented high values of CRP, variable leukocyturia and infection
zapalenie nerek śródmiąższowe nacieki zapalne ropnie nerek
scan revealed extensive inflammatory infiltrates in kidney parenchyma with trend to
TK j. brzusznej
form local abscesses. Long-term wide-range antibiotic therapy was used. This treatment
with E.coli or Staph. epidermidis. The USG was not quite informative, while renal CT
stopped the abscess formation and made surgical management unnecessary. We obserKeywords: Acute focal bacterial nephritis Interstitial inflammatory infiltrates Kidney abscesses CT scan of the abdomen
ved that the incidence of AFBN increased in recent years and included predominantly the pubertal girls. Static renal scyntygraphy will be the diagnostic tool in long-term follow-up monitoring. © 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Oddział Pediatryczny dla Dzieci Starszych, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii ul. Truchana 7, 41-500 Chorzów, Polska. Tel.: +48 601 926862. Adres email: [email protected] (R. Szylo). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2016.05.009 0031-3939/© 2016 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
418
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Wstęp Zakażenia układu moczowego są jedną z najczęściej występujących chorób infekcyjnych wieku dziecięcego. Stanowią istotny i często trudny problem w praktyce nefrologa dziecięcego, ale przede wszystkim w codziennej praktyce pediatry. Niecharakterystyczne objawy kliniczne często opóźniają właściwe rozpoznanie, a tym samym wprowadzenie odpowiedniego leczenia, szczególnie w przypadkach, gdzie jedynym objawem jest gorączka. U dzieci, u których nie występują wrodzone anomalie w budowie układu moczowego, zakażenia mają zwykle charakter incydentalny, dobrze poddają się leczeniu i nie pozostawiają żadnych nieprawidłowości po ich zakończeniu. Szczególną formą zakażenia układu moczowego jest ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek (AFBN) mogące poprzedzać wytworzenie się ropni w miąższu narządu, a następnie ich rozprzestrzenienie się w przestrzeni okołonerkowej. Postać ta była do chwili obecnej rzadko raportowana w piśmiennictwie pediatrycznym. W literaturze AFBN, dawniej znane jako lobar nephronia, definiowane jest jako zlokalizowany w miąższu nerki, bakteryjny naciek zapalny, obejmujący ograniczony obszar bądź kilka wyróżniających się obszarów nerki bez wyraźnego uformowania ropnia. Większość autorów uznaje AFBN za formę pośrednią między bakteryjnym ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek a wczesną fazą formowania się ropni w nerce [1]. Histologicznie obraz AFBN charakteryzuje się wyjściowo obecnością nacieków z leukocytów obojętnochłonnych zlokalizowanych w szczycie kielichów nerkowych powodujących ich zniekształcenie. Tworzące się w kompartmencie cewkowo-śródmiąższowym nacieki zapalne powodują przekrwienie oraz obrzęk tkanki śródmiąższowej z następczym uciskiem cewek nerkowych. W dalszych etapach rozwoju choroby dochodzi do ciężkiego wieloogniskowego zapalenia nerek, gromadzenia się rozległych nacieków zapalnych z komórek wielojądrzastych formujących ropnie nerek. Badanie histologiczne wykonane w późnym etapie choroby wykazuje obecność tkanki martwiczej i przestrzeni płynowych w miejscu infekcji [1, 2]. Lokalizacja nacieków zapalnych na granicy korowo-rdzeniowej jest najczęściej wynikiem przeniesienia infekcji drogą wstępującą z dolnych dróg moczowych, zaś proces formowania ropnia w korze nerki jest zwykle inicjowany przez zakażenie przeniesione drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego poza układem moczowym. W następstwie progresji procesu może nastąpić połączenie się kilku powikłanych ropni, z następczym przekroczeniem granicy narządu i rozszerzeniem się procesu w przestrzeni okołonerkowej [2]. W patofizjologii rozwoju AFBN brane są pod uwagę następujące przyczyny: 1) przeniesienie infekcji drogą krwiopochodną z odległych ognisk zakażenia, takich jak: próchnicze zęby, stany zapalne migdałków podniebiennych, infekcje dróg oddechowych, zapalenia mieszków włosowych, 2) przeniesienie infekcji z dolnych dróg moczowych drogą wstępującą, co może być związane z obecnością wad wrodzonych układu moczowego, szczególnie refluksu pęcherzowo-moczowodowego, zastawki cewki tylnej, jednostronnej hipoplazji nerki,
3) zaburzenia układu odporności, 4) przeniesienie infekcji z bliskiego sąsiedztwa nerki, uraz nerki [3, 4]. Najczęściej rozwój AFBN dotyczy osób dorosłych, chorujących na cukrzycę, lecz taka koincydencja nie była opisywana u dzieci. Badanie bakteriologiczne moczu najczęściej wykazuje obecność szczepów E. coli lub Staphylococcus aureus. Jeżeli czynnikiem etiologicznym AFBN jest Staphylococcus aureus lub Staphyloccocus epidermidis, to zawsze należy myśleć o krwiopochodnym pochodzeniu infekcji. Natomiast E. coli najczęściej pochodzi z przeniesienia infekcji z dolnych dróg moczowych. W rzadkich przypadkach jako czynnik etiologiczny tej postaci bakteryjnego zapalenia miąższu nerki wymienia się pałeczki z rodziny Proteus, Salmonellę, Klebsiella pneumoniae oraz sporadycznie bakterie beztlenowe [1, 5]. W nielicznych przypadkach posiew moczu jest jałowy i nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego procesu zapalnego. Objawy kliniczne AFBN w jego wczesnej fazie wyprzedzającej powstanie ropnia nerki są niespecyficzne, co często utrudnia rozpoznanie i opóźnia włączenie adekwatnego leczenia. Wśród najczęstszych objawów choroby wymienić należy [6]: 1) wysoką gorączkę, bez ewidentnych cech zakażenia układu oddechowego, 2) bóle brzucha, które mogą być rozlane lub zlokalizowane w podbrzuszu, 3) bóle okolicy lędźwiowej, 4) ogólny zły stan dziecka, czasami septyczny, 5) rzadko objawy dyzuryczne, 6) nudności, wymioty, 7) bóle głowy. Znamienne są nieprawidłowości w wykonanych badaniach dodatkowych, takie jak: trzycyfrowe CRP, wysoka leukocytoza, wysokie OB. Posiew krwi, jak i wskaźniki wydolności nerek w większości przypadków są prawidłowe. W badaniach ogólnych moczu może występować ropomocz, choć w wielu przypadkach stwierdza się jedynie miernie nasiloną leukocyturię. W nielicznych przypadkach badanie moczu w ogóle nie wykazuje zmian. Nasilenie leukocyturii jest zatem zależne od etapu rozwoju choroby i często zmienia się w kolejnych analizach moczu. Decydująca o rozpoznaniu AFBN jest diagnostyka obrazowa – badanie USG, a szczególnie badanie TK jamy brzusznej.
Cel pracy W pracy przedstawiono proces diagnostyczno-terapeutyczny u 14 dzieci, u których na podstawie obrazu nerek w tomografii rozpoznano ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek.
Materiał i metody W latach 2008–2016 w Chorzowskim Centrum Pediatrii i Onkologii hospitalizowanych było czternaścioro dzieci, u których na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań
419
pediatria polska 91 (2016) 417–423
obrazowych rozpoznano AFBN jako wczesną fazę formowania się ropni nerek. Wszyscy chorzy trafiali do szpitala w stanie ogólnym średnim lub średnio-ciężkim. W badaniu klinicznym dominowały następujące objawy: wysoka gorączka, słabo reagująca na leki przeciwgorączkowe, cechy odwodnienia. W większości przypadków występowały bardzo nasilone bóle brzucha. W związku z tym dzieci te często trafiały najpierw do chirurga w celu wykluczenia przyczyn chirurgicznych zgłaszanych dolegliwości (zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia otrzewnej). W 1 przypadku występowały również bóle okolicy lędźwiowej, promieniujące do pachwiny ograniczające swobodne poruszanie się dziecka. W wywiadzie: u 6 pacjentów w przeszłości występowały zakażenia układu moczowego, bez towarzyszącej wady dróg moczowych, u jednego z dzieci występował pęcherz neurogenny jako następstwo przepukliny oponowo-rdzeniowej.
Wyniki badań W analizowanym materiale zwraca uwagę fakt, że w I kwartale 2016 roku u trojga dzieci rozpoznano AFBN, czworo pacjentów było leczonych w ciągu całego 2015 roku, dwoje w 2014 i po jednym dziecku w latach 2008, 2011, 2012 i 2013. Zachorowania dotyczyły dzieci w przedziale wiekowym od 2. do 16. roku życia, średnia 8,1 roku. Wśród czternaściorga dzieci było 9 dziewczynek, co stanowiło 64,29%. Wśród dzieci w wieku między 2. a 11. rokiem życia zachorowalność na AFBN była taka sama zarówno dziewcząt, jak i chłopców (50%:50%), natomiast w grupie wiekowej powyżej 12. roku życia chorowały dziewczynki (100%). W badaniach dodatkowych stwierdzono wysokie wskaźniki stanu zapalnego (trzycyfrowe CRP, wysoka leukocytoza). U wszystkich dzieci objętych naszą obserwacją badanie ogólne moczu wykazywało zmienną leukocyturię. W posiewie moczu w 10 na 14 przypadków stwierdzono znamienną
bakteriurię, a czynnikiem etiologicznym była Escherichia coli u 8 pacjentów, w 1 przypadku czynnikiem etiologicznym był gronkowiec skórny o bardzo wąskim spektrum wrażliwości na dostępne antybiotyki (w wywiadzie zapalenie płuc). W 4 przypadkach posiew był jałowy, a w jednym stwierdzono mieszaną florę bakteryjną (Tab. I). Wszystkie dzieci z jałowym posiewem moczu przed przyjęciem do szpitala miały stosowano antybiotykoterapię z powodu objawów infekcji dróg oddechowych (w 3 przypadkach), natomiast w 1 przypadku podano antybiotyk z powodu objawów infekcji dróg moczowych. U wszystkich dzieci wykonano w pierwszej kolejności badanie USG jamy brzusznej. Jedynie w 3 przypadkach w pierwszym badaniu opisywano obecność charakterystycznych zmian ultrasonograficznych nerki, w pozostałych zaś wyjściowy obraz USG nie wykazywał nieprawidłowości. Istotne jest, że w badaniach USG wykonanych w kolejnych dniach u dzieci, u których wcześniej obraz USG jamy brzusznej był prawidłowy, w 3 przypadkach stwierdzono obecność nacieków zapalnych w miąższu nerek, co przemawia za dużą dynamiką procesu chorobowego (Tab. II). U wszystkich przedstawionych pacjentów w chwili przyjęcia do Oddziału włączono intensywną antybiotykoterapię. W doborze antybiotyku kierowano się: wartością wskaźników stanu zapalnego, wynikiem badania bakteriologicznego, obrazem nerek w USG/TK oraz zdolnością antybiotyku do penetrowania do miąższu nerek. W każdym przypadku stosowano podwójną antybiotykoterapię (Ceftriaxon + Biodacyna) przez 14 dni, a następnie Tazocin przez kolejne 10 dni. W przypadku zakażenia Staphylococcus – Targocid, a następnie Biseptol. Terapia dożylna była prowadzona przez 3 tygodnie, a następnie leczenie doustne – 3 tygodnie (Biseptol, Ciprinol). Zaprzestanie antybiotykoterapii było podyktowane wynikiem kontrolnego TK, gdyż w przypadkach odstawienia leczenia po normalizacji CRP i uzyskania jałowości moczu powodowało nawrót gorączki i pojawienie się leukocyturii.
Tabela I – Objawy kliniczne AFBN u badanych dzieci Table I – Clinical symptoms of AFBN in the study group Objawy
Wiek/płeć
2 lata/, 5 lat/< 16 lat/, 16 lat/, 4 lata/< 7 lat/, 14 lat/, 16 lat/, 21/12/, 7 lat/, 8 lat/< 5 lat/< 8 lat/< 3 lata/,
Wyniki badań laboratoryjnych
gorączka
ból brzucha
ból w ok. lędźwiowej
CRP
leukocytoza
leukocyturia
bakteriuria
proteinuria
tak tak nie tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
tak tak tak tak tak nie tak nie nie nie tak tak tak nie
nie nie nie tak nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie
181 mg/dl 280 mg/dl 60 mg/dl 281 mg/dl 152 mg/dl 157 mg/dl 348 mg/dl 136,5 mg/l 249 mg/dl 296 mg/dl 113 mg/dl 264 mg/dl 113 mg/dl 302 mg/dl
20 tys. 16,5 tys. 16 tys. 20 tys. 21 tys. 7 tys. 20 tys. 18 tys. 20 tys. 27 tys. 8,8 tys. 16,26 tys. 36 tys. 18 tys.
tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
E. coli 10’5 E. coli 10’4 nb nb nb E. coli 10’7 E. coli 10’5 E.coli 10’5 Mieszana flora 10’3 E. coli 10’6 E. coli 10’4 Staphyl. Epidermidis 10’6 E. coli 10’4 nb
Opal. 1,03 g/l 0,53 g/l 0,87 g/l 0,21 g/l nie 0,07 g/l 0,82 g/l Opal. 0,33 g/l 0,43 g/l 0,4 g/l 0,75 g/l 0,12 g/l
420
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Tabela II – Wyniki badań obrazowych u badanych dzieci Table II – The results of imaging studies in the study group Badania obrazowe
Liczba badań wykonanych
Odsetek badan potwierdzających zmiany w nerkach
USG jamy brzusznej TK jamy brzusznej MR jamy brzusznej
14 14 1
28,6% 100% 100%
W badanej grupie pacjentów zaskoczeniem było wyhodowanie w moczu u jednego chorego gronkowca skórnego. Można by podejrzewać zanieczyszczenie, jednak wyhodowanie w mianie znamiennym „czystego” szczepu, o bardzo wąskim spektrum lekowrażliwości (Vanco, Targocid) wyklucza to podejrzenie. Pacjent przed przyjęciem do naszego szpitala przebył ciężkie zapalenie płuc, które było leczone kolejno kilkoma antybiotykami. Należy uznać drogę krwiopochodną zakażenia. Za istotną i niepodważalną rolę gronkowca skórnego w etiologii AFBN u tego chorego przemawia także fakt, że wstępna antybiotykoterapia ukierunkowana na florę Gram(-) nie przyniosła żadnej poprawy klinicznej, a dopiero wprowadzenie celowanej antybiotykoterapii obejmującej swym działaniem bakterie Gram(+), w tym gronkowca skórnego, spowodowało szybką regresję objawów choroby.
Omówienie Rozwój AFBN, będącego rzadką i ciężką postacią bakteryjnego zapalenia nerek, u dzieci jest zwykle trudny do uzasadnienia. Nie określono istotnego znaczenia potencjalnych czynników predysponujących do rozwoju takiej reakcji zapalnej w miąższu nerek. Szczególnie zaś niejasna jest rola zarówno lokalnego, jak i ogólnoustrojowego, układu immunologicznego stojącego na straży jałowości układu moczowego w inicjacji i rozprzestrzenieniu się tego procesu. Z naszych obserwacji i analiz wynika, że częstość rozpoznawania AFBN wzrasta, szczególnie wśród dziewcząt w okresie dojrzewania, co można w wybranych przypadkach łączyć z wczesną inicjacją seksualną. W żadnym z przedstawionych przez nas przypadków nie udało się potwierdzić przyczyny rozwoju tej postaci zapalenia nerek. Decydujące o rozpoznaniu AFBN, we wszystkich przedstawionych przypadkach, było badanie tomograficzne jamy brzusznej. Badanie to pozwala na ocenę lokalizacji, rozprzestrzeniania się i stopnia zaawansowania procesu zapalnego. Jest też pomocne w różnicowaniu zmian z guzem nerki lub innymi procesami chorobowymi toczącymi się wewnątrznerkowo, jak również pozanerkowo. Diagnostyka obrazowa odgrywa kluczową rolę w rozpoznawaniu zarówno AFBN, jak i ropni nerek. Badaniem z wyboru (pierwszego rzutu) jest zawsze USG jamy brzusznej – ze względu na jego dostępność, nieinwazyjność, bezpieczeństwo i, co z tym związane, powtarzalność (Ryc. 1). Niestety badanie jest obarczone dużym ryzykiem niedostatecznego rozpoznania. Obraz USG nerek w przebiegu AFBN, nawet z obecnymi obszarami o charakterze formujących się ropni, może być oceniony jako obraz w granicach przyjętych norm. Wartość diagnostyczna
Ryc. 1 – USG jamy brzusznej. W górnym biegunie nerki lewej, obwodowo, słabo odgraniczony obszar hipoechogeniczny o średnicy ok. 2,3 cm (naciek zapalny), w obrębie którego zaznaczone są drobne przestrzenie płynowe (tworzące się ropnie) Fig. 1 – Abdominal ultrasound. In the upper pole of the left kidney, peripherally, poorly demarcated hypoechoic area with a diameter of about 2.3 cm (inflammatory infiltrate), within which are marked small fluid spaces (forming abscess)
USG uzależniona jest przede wszystkim od stopnia zaawansowania zmian w obrębie nerek, ale również od warunków badania i doświadczenia ultrasonografisty. W zależności od etapu choroby zmiany w obrębie nerek mogą być widoczne jako obszary o zróżnicowanej wielkości zarówno izo-, hipojak i hiperechogeniczne, jedno lub wieloogniskowe (Ryc. 1). Charakterystyczna może być dysproporcja wielkości nerek – nerka objęta procesem chorobowym może zwiększać swoją objętość w całości bądź częściej opisywane są uwypuklenia w miejscu nacieku zapalno-ropnego. Uwidaczniane w badaniu nieprawidłowe obszary w obrębie nerek zwykle cechuje hipoperfuzja w badaniu USG kodowanym kolorem. Bywa, że stwierdza się dość dobrze odgraniczoną, kulistą, hipoechogeniczną strukturę o zmniejszonej perfuzji, sugerującą obecność masy guzowatej. W celu uzupełnienia i/lub potwierdzenia rozpoznania klinicznego diagnostykę obrazową AFBN pogłębia się zwykle o bardziej miarodajne badania: TK jamy brzusznej lub/i MR jamy brzusznej. Dostępność i wykorzystanie tych nowoczesnych technik obrazowania umożliwia prawidłowe rozpoznanie kliniczne [1, 3, 4, 7, 8]. W obrazach TK nerek zmiany zapalne najlepiej widoczne są w fazie tętniczej po dożylnym podaniu środka cieniującego. Uwidaczniają się zwykle jako klinowate lub różnokształtne (kuliste, plamiste) obszary hipodensyjne, dość wyraźnie odgraniczone od otoczenia, w obrębie których mogą wyróżniać się dodatkowo obszary płynowe odpowiadające formującym się ropniom [9]. Zmiany w przebiegu AFBN mogą być jedno lub wieloogniskowe, dotyczyć jednej lub obu nerek (Ryc. 2,3,4). Ropień w fazie dokonanej, tzn. w pełni uformowany, prezentuje się zwykle jako dobrze odgraniczony obszar hipodensyjny z wyraźnie wzmacniającą się w fazie pokontrastowej ścianą/torebką. W badaniu MR jamy brzusznej
pediatria polska 91 (2016) 417–423
Ryc. 2 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna czołowa. Zwiększenie objętości lewej nerki z obecnością wieloogniskowych, hipodensyjnych zmian zapalnych o charakterze formujących się ropni oraz klinowatych ognisk hipoperfuzji Fig. 2 – CT abdomen, in arterial phase and frontal plane. Increase the volume to the left kidney with the presence of multifocal, hypodense, inflamatory character, with abscesses being formed and wedge outbreaks causing hypoperfusion
Ryc. 3 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna poprzeczna. Asymetria wielkości nerek. W warstwach korowych obu nerek liczne, nieostro odgraniczone obszary hipodensyjne o charakterze zmian zapalnych bez widocznych formujących się ropni Fig. 3 – CT abdomen, in arterial phase and transverse plane. Asymmetry in the size of the kidney. In cortical layers of both kidneys, numerous vaguely demarcated areas, hypodense in nature, with infammatory lesions, and with no visible abscesses being formed are noted
421
Ryc. 4 – TK j. brzusznej, faza tętnicza, płaszczyzna czołowa. Rozległy naciek zapalny dolnego bieguna nerki prawej, w obrębie którego, w części przyśrodkowej nerki, niewielkie, lepiej zaznaczone obszary hipodensyjne odpowiadające tworzącym się ropniom. Zwiększenie objętości z uwypukleniem części dolnobiegunowej nerki prawej z obecnością zmian naciekowych w sąsiadującej tkance tłuszczowej Fig. 4 – CT abdomen, in arterial phase and frontal plane. Expansive inflammatory infiltration of lower right kidney, within which, in the medial part of the kidney, are small, better-marked areas, hypodense with the corresponding emerging abscesses. Increase in the volume highlights the parts of the lower pole of the right kidney, with the presence of infiltrative character in adjacent fat tissue
zmiany zapalne widoczne są w różnych sekwencjach jako obszary o nieprawidłowym sygnale, często ograniczają dyfuzję w badaniu DWI MR [10]. W celu oceny monitorowania ewolucji zmian zapalnych i oceny skuteczności leczenia największe zastosowanie ma badanie USG [11, 12]. W ocenie późnej zmian pozapalnych i ewentualnych powikłań istotną rolę odgrywa badanie scyntygraficzne, które daje możliwość oceny funkcji nerek i ewentualnych blizn pozapalnych [13, 14]. Ze względu na niespecyficzne objawy w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę szereg jednostek chorobowych. Dolegliwości bólowe brzucha i często ciężki stan ogólny dziecka z wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego mogą sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego, u dziewczynek zapalenie jajników, zapalenie otrzewnej, zapalny guz rzekomy jamy brzusznej, guz Wilmsa, nerwiak zarodkowy. U niemowląt i małych dzieci stan ogólny i wysokie wartości wskaźników zapalnych mogą budzić podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a nawet sepsę [15]. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia daje możliwość całkowitego powrotu do zdrowia z zachowaniem prawidłowej funkcji nerek. Leczenie AFBN wymaga zastosowania szerokowidmowej antybiotykoterapii, która będzie obejmowała swoim
422
pediatria polska 91 (2016) 417–423
działaniem najczęstsze bakterie odpowiedzialne za infekcję układu moczowego. Antybiotykoterapia powinna być stosowana początkowo dożylnie przez okres minimum 2–4 tygodni, a następnie kontynuowana doustnie przez okres 2–3 tygodni. W sumie leczenie powinno trwać 4–6 tygodni. W przypadkach szybkiej progresji choroby i uformowania się ropnia lub ropni w nerkach może być konieczna interwencja chirurgiczna [6, 16]. Wg niektórych chirurgów i urologów dziecięcych, ropnie o wielkości > 3 cm mogą wymagać przezskórnego drenażu. Wczesny drenaż jest również wskazany u dzieci z zaburzeniami odporności. Jeśli wykonano drenaż, materiał pobrany należy ocenić pod kątem bakterii tlenowych, beztlenowych, grzybów i prątków. Podsumowując, ostre ogniskowe bakteryjne zapalenie nerek jest stosunkowo rzadko rozpoznawaną postacią zakażenia układu moczowego w wieku rozwojowym, która nierozpoznana lub niedostatecznie leczona może doprowadzić do powstania ropni w miąższu nerek, a w skrajnych przypadkach również w przestrzeni okołonerkowej. Ze względu na możliwość wystąpienia szeregu powikłań, w tym trwałego uszkodzenia nerek, AFBN winno być brane pod uwagę u dzieci z niejasną wysoką gorączką, bólami brzucha lub bólami w okolicy lędźwiowej, pomimo że w wyjściowym, pierwszym badaniu USG nie stwierdza się zmian w obrazie narządu [8, 13]. Z naszych obserwacji wynika, że szybkie rozpoznanie z wykorzystaniem dostępnych technik obrazowania, szczególnie zaś tomografii komputerowej jamy brzusznej, oraz szybkie włączenie intensywnej antybiotykoterapii pozwoliło zapobiec ewolucji procesu w kierunku wytworzenia się ropni nerek i interwencji chirurgicznej. Decyzja o wykonywaniu TK jamy brzusznej była podejmowana w każdym indywidualnym przypadku w oparciu o następujące przesłanki: 1) wysoka gorączka, bez uchwytnych zmian w badaniu fizykalnym, bez cech infekcji dróg oddechowych, 2) wysokie, trzycyfrowe CRP, 3) w wybranych przypadkach bóle brzucha (w pojedynczych przypadkach utrudniające poruszanie się), 4) leukocyturia. W przypadkach, gdzie pierwsze badanie USG było prawidłowe, CT jamy brzusznej jednoznacznie rozstrzygało o rozpoznaniu. Nie sposób pominąć faktu, że decyzję o wykonaniu TK u dzieci z wyżej przedstawionymi symptomami podejmowaliśmy także w oparciu o doświadczenie kliniczne. Liczba dzieci z tą postacią zapalenia nerek wzrasta. Od chwili wysłania manuskryptu w Oddziale Nefrologii naszego szpitala jest leczonych kolejnych troje dzieci z AFBN. U wszystkich pacjentów planowana jest, w długoterminowej obserwacji, ocena następstw przebytego procesu zapalnego miąższu z wykorzystaniem scyntygrafii statycznej nerek. Wykonaliśmy kilka badań scyntygrafii statycznej w trakcie antybiotykoterapii, które wykazały rozległe ubytki gromadzenia znacznika w miąższu nerek. W naszej ocenie powtórzenie badania po 12, 24 miesiącach może być miarodajną i bezpieczną metodą monitorowania stanu miąższu nerek w długoterminowej obserwacji.
Wnioski 1) AFBN jest stosunkowo rzadko rozpoznawaną postacią bakteryjnego zapalenia miąższu nerek uznawaną za formę przejściową między ostrym bakteryjnym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek, a formowaniem się ropni nerek. 2) Bogata, lecz niecharakterystyczna symptomatologia kliniczna utrudnia rozpoznanie, zaś obraz USG jest w jej fazie początkowej często prawidłowy. Badanie TK jamy brzusznej umożliwia właściwe rozpoznanie i ocenę lokalizacji zmian oraz stopień nasilenia i rozprzestrzeniania się nacieku zapalnego. 3) AFBN wymaga intensywnej antybiotykoterapii z wykorzystaniem leków dobrze penetrujących do miąższu nerek. 4) Szybkie rozpoznanie i właściwie prowadzona antybiotykoterapia skutkuje pełnym wyleczeniem, bez powikłań w postaci wytworzenia się ropni. 5) Dzieci, które przebyły AFBN, winny mieć monitorowany obraz nerek metodą scyntygrafii statycznej.
Wkład autorów/Authors’ contributions RSz, LH-K – koncepcja pracy, napisanie pracy, zebranie pracy. KL – koncepcja pracy zebranie danych. TK – krytyczna analiza manuskryptu.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Alaygut D, Bayram M, Soylu A, Turkmen M, Kavukcu S. Acute focal bacterial nephritis developed in a healthy child. Turkish J Ped 2013;55:226–228. [2] Benson A, Benson A, Steinbecker K, Teague JL, Tarter TH. Renal Cortcomedullary Abscess; Medscape Reference Drugs. Diseases and Procedures 2013, http://emedicine. medscape.com/article/440073-followup#e4. [3] Angel C, Shu T, Green J, Orihuela E, Rodriquez G, Hendrick E. Renal and peri-renal abscesses in children: proposed physio-pathologic mechanisms and treatment algorithm. Pediatr Surg Int 2003;19:35–39.
pediatria polska 91 (2016) 417–423
[4] Shimizu M, Katayama K, Kato E, Miyayama S, Sugata T, Ohta K. Evolution of acute focal bacterial nephritis into a renal abscess. Pediatr Nephrol 2005;20:93–95. [5] Chi-Hui Ch, Ming-Horng T, Lin-Hui S, Chao-Ran W. Renal Abscess in children. A 10-year clinical and radiologic expirience in a tertiary medical center. Pediatr Infec Dis J 2008;27(No 11). [6] Steele BT, Petrou C, De Maria J. Renal abscess in children. Urology 1990;36(4):325–328. [7] Seguias L, Srinivasan K, Mehta A. Pediatric Renal Abscess: A 10-year Single – Center Retrospective Analysis. Hosp Pediatr 2012;2(3):161–166. [8] Srinivasan K, Seguias L. Fever and renal mass in a young child. Pediatr Annals 2011;40(9):421–423. [9] Huang JJ, Sung JM, Chen KW, Ruaan MK, Shu GH, Chuang YC. Acute bacterial nephritis: A clinicoradiologic correlation based on computer tomography. Am J Med 1992;93:289–298. [10] Henninger B, Reichert M, Haneder S, Schoenberg SO, Michaely HJ. Value of Diffusion-Weighted MR Imaging for
[11]
[12]
[13]
[14]
[15] [16]
423
the Detection of Nephritis. Scien World J 2013. Article ID 348105, 8 p. You K, Bellin MF, Bitker MO, Bousquet JC, Curet P, Chatelain C, et al. Focal infectious lesions of the renal parenchyma. Comparative contribution of echography and x-ray computed tomography. J Radiol 1988;69(8–9):509–516. Rosi P, Petroni PA, Valii PP, Marzi M, Morcellini R, Barzi F. Lobar nephritis: echographic diagnosis and follow-up. Arch Ital Urol Androl 1996;68(5 Suppl.):79–82. Wippermann CF, Schofer O, Betz R, Schumacher R, Schweden F, Riedmiller H, et al. Renal abscess in childhood: diagnostic and therapeutic progress. Pediatric Infect Dis J 1991;10(6):446–450. Seidel T, Kuwertz-Bröking E, Kaczmarek S, Kirschstein M, Frosch M, Bulla M, et al. Acute focal bacterial nephritis in 25 children. Pediatr Nephrol 2007;22(11):1897–1901. Naga O, Aly F, MuddasirQureshi M, Carcamo B. A 7-year-old boy with a high fever. Pediatr Annals 2011;40(1):12–15. Chaudhry S, Roel B. Bilateral renal abscess in a previously healthy 11- year-old girl. Eur J Pediatr 2010;169:1423–1425.