- Email: [email protected]
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci: Aktualne zasady postępowania
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Tłumaczenie/Translation
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci: Aktualne zasady postępowania Peter J. Robb 1,*, Ian Williamson 2 1
Konsultant chirurgii otorynolaryngologicznej w Epsom & St Helier University Hospitals NHS Trust, Epsom, honorowy starszy wykładowca w Middlesex University, Londyn, Wielka Brytania 2 Starszy wykładowca w University of Southampton, School of Medicine, Primary Care & Population Sciences, Southampton, Wielka Brytania
Przedrukowano i przetłumaczono z PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 22 (2012), ,,Otitis media with effusion in children: current management’’ s. 9–12, za zgodą Elsevier.
Reprinted and translated from PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2 2 ( 2 01 2) , ,, O t iti s m ed i a with effusion in children: current management’’ pp. 9–12, with permission from Elsevier.
informacje o artykule
streszczenie
Słowa kluczowe: postępowanie
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (,,klejące ucho’’; glue ear) jest najczęstszą przy-
wysiękowe zapalenie ucha
bie polega początkowo na potwierdzeniu rozpoznania badaniem audiometrycznym i na
środkowego otorynolaryngologia dziecięca
ilościowym określeniu niedosłuchu, wyjaśnieniu rodzicom lub opiekunom istoty choroby
Keywords: Management
jącej/alternatywnej’’ metody terapii wysiękowego zapalenia ucha środkowego. U dzieci
Otitis media with effusion Paediatric ENT
niem ucha środkowego, u których aktywna obserwacja okazała się niewystarczającym
czyną niedosłuchu u dzieci. Z uwagi na jej zmienny przebieg postępowanie w tej choro-
oraz prowadzeniu aktywnej obserwacji z regularnym monitorowaniem audiometrii. Dotychczas nie udowodniono skuteczności żadnego sposobu leczenia ani ,,uzupełniaw wieku powyżej 3 lat z obustronnym niedosłuchem związanym z wysiękowym zapalepostępowaniem, skutecznym sposobem przywrócenia słuchu jest założenie rurek wentylacyjnych do ucha środkowego (drenów śródbębenkowych). Słuch wraca do normy prawie natychmiast. Prawidłowe progi słyszalności traktowane są jako zastępcze wskaźniki skuteczności operacji chirurgicznej, natomiast w badaniach klinicznych uwzględnia się poprawę jakości życia, funkcjonowanie społeczne i możliwości edukacyjne, choć nie opracowano odpowiednich sposobów pomiaru i nie dostosowano tych parametrów do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej. U dzieci chorych na przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego, u których wskazane jest dodatkowe wykonanie adenotomii, skojarzenie tego zabiegu z założeniem rurek wentylacyjnych przynosi istotne korzyści w zakresie słuchu, stanu układu oddechowego, ogólnego stanu zdrowia oraz rozwoju dziecka. Korzyści utrzymują się ponad 2 lata, a interwencja okazała się także efektywna kosztowo.
DOI artykułu oryginalnego: http://dx.doi.org/10.1016/j.paed.2011.03.002 * Adres do korespondencji. Adres email: [email protected] (P.J. Robb). 0031-3939/$ – see front matter © 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society. Originally published in 2011 in English by Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.01.005
T2
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Dowody naukowe pochodzące z badań klinicznych, stanowiące podstawę podejmowania decyzji dotyczących postępowania u dzieci w wieku poniżej 3 lat z przewlekłym wysiękiem w uchu są bardzo ograniczone. Nie ma też wystarczających dowodów na korzyści wynikające z leczenia chirurgicznego u dzieci z jednostronnym wysiękiem i niedosłuchem, nawet w przypadkach o przewlekłym przebiegu. Doświadczenia kliniczne u dorosłych z jednostronnym wysiękiem w uchu sugerują, że nagły niedosłuch jednostronny występujący u osoby z dotychczas prawidłowym słuchem jest stanem prowadzącym do niepełnosprawności. Zastosowanie drenów śródbębenkowych może okazać się jednak przydatne u młodszych dzieci z częstym, nawracającym ostrym zapaleniem ucha środkowego z perforacją, opornym na profilaktyczne leczenie antybiotykami. W tej sytuacji głównym celem operacji chirurgicznej nie jest poprawa słuchu, który zwykle nie jest upośledzony przewlekle, ale ochrona błony bębenkowej przed nawracającymi i czasem utrzymującymi się perforacjami. © 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society. Originally published in 2011 in English by Elsevier Inc.
Wprowadzenie Termin wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest obecnie stosowany jako określenie obecności w uchu środkowym płynu powodującego czasowy, odwracalny niedosłuch. Płyn wysiękowy różni się, przyjmując wygląd od surowiczego do gęstego i śluzowego. Określenie ,,płyn w uchu środkowym’’ nie oznacza rozpoznania klinicznego, a jedynie opisuje pewien stan, unikając sugestii dotyczących ciężkiej postaci lub długiego przebiegu. Termin ,,klejące ucho’’, w Ameryce Północnej nadal tradycyjnie zachowany dla skrajnych, nieustępujących postaci, zyskał dużą popularność i stał się nawet w Wielkiej Brytanii określeniem rozpoznania klinicznego. Mimo że w płynie wysiękowym można stwierdzić obecność bakterii (prawdopodobnie jako część zakażonej błony biologicznej), klejące ucho nie wiąże się z ostrym bólem ucha, gorączką czy złym samopoczuciem, stanowiącymi charakterystyczne objawy ostrego zapalenia ucha środkowego, które może poprzedzać wysiękowe zapalenie ucha środkowego lub być jego następstwem. Z kolei w tej ostatniej chorobie główne objawy dotyczą zaburzeń zachowania, rozwoju językowego, czynności poznawczych oraz jakości życia. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego zostało opisane już przez Hipokratesa, natomiast aż do 1649 roku nie opisano zabiegu paracentezy. Dopiero dużo później, w 1801 roku, Sir Astley Cooper przedstawił Towarzystwu Królewskiemu (Royal Society), że zabieg ten może poprawić słuch. W 1965 roku dostępny stał się Teflon®, chemicznie obojętny materiał, odpowiedni do produkcji rurek wentylacyjnych umieszczanych w błonie bębenkowej (dreny śródbębenkowe, rurki tympanostomijne). Od tego czasu liczba interwencji chirurgicznych u chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego zwiększyła się w różnych krajach gwałtownie i wręcz nieproporcjonalnie. W Stanach Zjednoczonych w 2006 roku wykonano 715 000 operacji założenia rurek wentylacyjnych. W Wielkiej Brytanii (gdzie wskaźnik operacji był zawsze dużo mniejszy) liczba tych zabiegów oraz różnice pomiędzy poszczególnymi regionami dotyczące wskaźników zabiegów chirurgicznych zwracały uwagę lekarzy publicznego systemu ochrony zdrowia i ekonomistów zajmujących się zdrowiem. Doprowadziło to do postawienia hipotezy, że
chirurdzy otorynolaryngologiczni zakładali rurki wentylacyjne w dużej mierze w celu zjednania sobie rodziców z klasy średniej, których dzieci nie radziły sobie w szkole, i aby wypełnić pewna lukę w zakresie aktywności chirurgicznych, powstałą wskutek zmniejszenia wskaźników wykonywanych tonsylektomii. Jeden z lekarzy pracujących w społecznym systemie ochrony zdrowia w latach 80. ubiegłego wieku stworzył nawet tytuł w tabloidowym stylu ,,klejące ucho – nowa dysleksja’’, który tak rozwinął: ,,. . . potrzeba wypełnienia przez chirurgów pustki, wywołanej zmniejszeniem liczby adenotomii i tonsylektomii, oraz fakt, że rozpoznanie klejącego ucha uprawnia do wykonywania tych operacji [założenia drenów śródbębenkowych]. . . mogły przyczynić się do występującej obecnie epidemii operacji chirurgicznych z powodu klejącego ucha u dzieci. . .’’. Dziesięć lat później ten sam autor sformułował bardziej ogólną refleksję, stwierdzając, że ,,zmniejszanie się tej epidemii nie powinno dziwić. Większość technologii medycznych przechodzi pewien zmieniający się cykl od przyjęcia, przez powszechne, wręcz nadmiernie entuzjastyczne zastosowanie, do bardziej ukierunkowanego użycia, po przyjęciu ścisłych kryteriów kwalifikacyjnych’’. W ostatnich 20 latach postępowanie w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego było politycznie i ekonomicznie kontrowersyjnym zagadnieniem. Liczba zabiegów zakładania rurek wentylacyjnych w Anglii i Walii w ciągu roku stale zmniejszała się, z 40 000 w 1995 roku do 25 000 w 2005 roku. Wskaźnik zabiegów w Anglii i Walii jest nadal dużo mniejszy niż w innych krajach rozwiniętych i wynosi obecnie 2:1000 dzieci, w porównaniu z 8:1000 w Kanadzie i 20:1000 w Holandii. Mimo to zabiegi chirurgiczne zakładania rurek wentylacyjnych znajdują się nadal na wysokiej pozycji przygotowanych przez przedstawicieli rządu listach ,,procedur niskiego priorytetu’’ o ,,ograniczonej skuteczności klinicznej’’. Gdy w 2006 roku Departament Zdrowia zwrócił się do NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) z wnioskiem o opracowanie krótkich zaleceń dotyczących ,,przeglądów nieskutecznych procedur’’, obejmujących jako jedną z pierwszych chirurgiczne zakładanie drenów śródbębenkowych, audiolodzy, pediatrzy i otorynolaryngolodzy zgłosili wspólne obawy. W wyniku tego NICE wyraził ubolewanie z powodu nieobiektywnej, mylącej nazwy podjętej
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
inicjatywy. We właściwym czasie NICE opracował wysokiej jakości, pozbawione stronniczości zalecenia odzwierciedlające zachowawcze, skuteczne sposoby postępowania, do których stosowała się już większość klinicystów.
Etiologia Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci. U około 85% dzieci dochodzi w okresie dzieciństwa do epizodu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Obserwuje się podwójny szczyt częstości zachorowań w wieku 2 i 5 lat, przy czym 50% epizodów wysiękowego zapalenia ucha środkowego ustępuje samoistnie w ciągu 3 miesięcy. Zwiększone ryzyko wysiękowego zapalenia ucha środkowego dotyczy dzieci niekarmionych piersią i będących pod opieką placówek opieki dziennej, z nieco częstszym występowaniem u chłopców. Zmienność sezonowa dotycząca utrzymywania się wysięku oznacza, że u dzieci, które zachorowały na wysiękowe zapalenie ucha środkowego jesienią, szanse na spontaniczne ustąpienie choroby są mniejsze – w tych przypadkach objawy wykazują tendencję do dłuższego utrzymywania się. Spośród dodatkowych czynników, mających znaczenie dla przebiegu choroby, najistotniejszym elementem postępowania jest zaprzestanie palenia tytoniu przez rodziców i opiekunów. W tradycyjnych podręcznikach proces rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego opisywany jest jako utrata wentylacji i zaburzenie równowagi ciśnienia w uchu środkowym z powodu przerostu migdałka gardłowego i zablokowania trąbki Eustachiusza, jednak obecnie uważa się, że czynniki anatomiczne mają mniejsze znaczenie. Pojawiają się dowody naukowe wskazujące, że aktywność błony biologicznej (biofilmu bakteryjnego) w migdałku gardłowym, będąca następstwem zakażenia górnych dróg oddechowych, wywołuje łańcuch reakcji z udziałem mediatorów immunologicznych, prowadzących do zapalenia i zwiększenia aktywności genów mucynowych w błonie śluzowej ucha środkowego, z towarzyszącym upośledzeniem czynności rzęsek i oczyszczania. Prawidłowa wentylacja ucha środkowego pomaga prawdopodobnie przerwać zakażenie błony biologicznej przez zwiększenie i utrzymanie wysokiego ciśnienia tlenu w uchu środkowym.
Ocena Według restrykcyjnych kryteriów National Health Service w Wielkiej Brytanii niedosłuch wcale nie jest głównym powodem skarg i zgłaszania się do lekarza pierwszego kontaktu. Najczęściej obserwowany jest niedostateczny rozwój mowy i języka, trudności z utrzymaniem uwagi w szkole, zaburzenia behawioralne i gorsze lub ograniczone interakcje społeczne z innymi dziećmi. Rodzice młodszych dzieci obserwują czasami zaburzenia równowagi. Wymienione objawy podmiotowe i przedmiotowe narastają i obejmują kolejne obszary, a w konsekwencji wpływają na jakość życia dziecka i rodziców. Duże znaczenie ma potwierdzenie prawidłowego przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego oraz wykonania
T3
i prawidłowego wyniku badania przesiewowego słuchu w okresie noworodkowym. Bardzo rzadko zdarza się, aby u dziecka z prawidłowym wynikiem przesiewowego badania słuchu w okresie noworodkowym doszło do rozwoju sensoryczno-neuronalnego upośledzenia słuchu w okresie niemowlęcym. Niewielka liczba tych przypadków uniemożliwia przeprowadzenie badań klinicznych, jednak uzasadnione wydaje się wcześniejsze i bardziej skrupulatne postępowanie chirurgiczne w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego, jeśli istnieją obawy o niedosłuch typu mieszanego. U dzieci z chorobami współistniejącymi (np. zespołem Downa, rozszczepem podniebienia) wysiękowe zapalenie ucha środkowego występuje częściej i utrzymuje się dłużej. Lekarz mający doświadczenie w badaniu otoskopowym wykryje wysięk w uchu środkowym przy użyciu jasnego, halogenowego otoskopu. W podstawowej opiece zdrowotnej rozpoznanie najczęściej opiera się na danych z wywiadu, takich jak nawracające epizody zapalenia ucha środkowego lub zaburzenia rozwojowe, a następnie potwierdza się je badaniem audiometrycznym. Dzieci w wieku poniżej 4 lat powinny być kierowane do kliniki audiologii dziecięcej (drugi poziom referencyjności). Potwierdzeniem rozpoznania są wyniki odpowiedniego do wieku badania słuchu oraz tympanometrii. Dzieci w wieku 4 lat i starsze, u których nie stwierdza się chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami czynności poznawczych lub zaburzeniami behawioralnymi, mogą być badane w oddziale otorynolaryngologii dziecięcej szpitala ogólnego, gdzie w trakcie jednej wizyty można przeprowadzić badanie przedmiotowe i wykonać audiometrię. Po potwierdzeniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego zaleca się prowadzenie aktywnej obserwacji przez okres trzech miesięcy. W zależności od dostępu do opieki specjalistycznych oddziałów otorynolaryngologii dziecięcej drugiego stopnia referencyjności, uzasadnione może być skierowanie dziecka do otorynolaryngologa już na początku okresu aktywnej obserwacji. U dzieci, u których choroba nie ustępuje, pozwala to na przeprowadzenie w odpowiednim czasie operacji chirurgicznej, aby zminimalizować możliwość wystąpienia wtórnej niepełnosprawności. Na rozpoznanie niedosłuchu z powodu obustronnego wysiękowego zapalenia ucha środkowego pozwala stwierdzenie obniżenia progu słuchu w uchu lepiej słyszącym o 25–30 dBHL, po uśrednieniu dla częstotliwości dźwięków 0,5, 1, 2 i 4 kHz. W typowych przypadkach tympanometria wykazuje zmniejszenie podatności ucha środkowego, dając obraz krzywych Jergera typu B lub C. U dzieci, u których dane z wywiadu i wyniki badania audiometrycznego z dużym prawdopodobieństwem wskazują na przetrwałe obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego, należy rozważyć przeprowadzenie operacji chirurgicznej. W przyszłości będzie możliwa bardziej holistyczna ocena stanu dziecka, obejmująca także jakość życia całej rodziny. Ma to duże znaczenie, ponieważ wykazanie istotnego upośledzenia w tym zakresie także usprawiedliwia wczesne skierowanie do leczenia chirurgicznego. Operacja chirurgiczna może być też właściwym sposobem postępowania w sytuacji, kiedy niedosłuch, chociaż mniejszy niż 25–30 dBHL, w istotny sposób wpływa na rozwój dziecka, kontakty społeczne lub wyniki w nauce.
T4
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Postępowanie U większości dzieci z przewlekłym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego, które zgłaszają się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, wskazane jest założenie rurek wentylacyjnych. Regularne przedmuchiwanie trąbek słuchowych może być pomocne w trakcie okresu aktywnej obserwacji, ale współpraca chorego i przestrzeganie odpowiednich zaleceń ograniczają korzyści z tego postępowania, szczególnie u dzieci w wieku przedszkolnym. Do tej pory nie opublikowano wyników żadnych dużych badań klinicznych, przedstawiających rozpowszechnienie tej techniki lub potwierdzających korzyści z jej stosowania. W związku z tym utrzymywanie się jakichkolwiek krótkotrwałych korzyści wynikających z takiego postępowania musi budzić uzasadnione obawy. U dzieci z zespołem Downa lub rozszczepem podniebienia zaleca się przeprowadzenie wielospecjalistycznej oceny. Przewody słuchowe u dzieci z zespołem Downa są zwykle bardzo wąskie i założenie rurek wentylacyjnych może być technicznie trudne, a czasem nawet niemożliwe. U dzieci z zespołem Downa jest też większe prawdopodobieństwo występowania wycieku z ucha przez dren śródbębenkowy i związane z tym jego przedwczesne wypadnięcie. U dzieci z rozszczepem podniebienia po operacji naprawczej często utrzymują się zaburzenia czynności ucha środkowego, a powtarzane zakładanie rurek wentylacyjnych i utrzymywanie ich przez dłuższy czas zwiększa ryzyko przetrwałej perforacji błony bębenkowej. W tych grupach chorych, podobnie jak u dzieci, których rodzice nie wyrażają zgody na operację chirurgiczną, alternatywą są aparaty słuchowe, które mogą zmniejszyć stopień niepełnosprawności, choć w żaden sposób nie wpływają na chorobę podstawową, będącą przyczyną wysięku w uchu środkowym. Należy podkreślić kwestie związane z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych oraz ich akceptacji zarówno przez dzieci, jak i rodziców, a także potrzebę regularnych wizyt w klinice audiologii w celu dopasowania aparatu i wymiany słuchawki w miarę wzrostu dziecka. Niewielka liczba dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego, u których zastosowano czasowo aparaty wzmacniające dźwięk, w pewien sposób uzależnia się od aparatu słuchowego i chce go stosować nawet po ustąpieniu niedosłuchu. W przypadkach nawracającego wysiękowego zapalenia ucha środkowego dodatkowym elementem postępowania chirurgicznego jest adenotomia, często rozważana u chorych ze wskazaniem do ponownego założenia rurek wentylacyjnych. Nie ma dowodów o wysokim poziomie ewidencji, wskazujących na korzyści z wykonania adenotomii w czasie pierwszego zakładania drenu śródbębenkowego. Jednak w grupie wiekowej, w której najczęściej zakłada się rurki wentylacyjne, często obserwuje się przerost migdałka gardłowego z ograniczeniem drożności nosa lub przewlekłe i częste objawy kliniczne ze strony górnych dróg oddechowych. W tych przypadkach adenotomia jest korzystnym postępowaniem, mimo że nie wpływa bezpośrednio na wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Adenotomia zmniejsza potrzebę powtórnego zakładania rurek wentylacyjnych i jest procedurą efektywną kosztowo u chorych spełniających kryteria ogólne do ich założenia (przetrwała utrata słuchu) i do uzupełniającej
adenotomii (zakażenia górnych dróg oddechowych), choć trudno wykazać dodatkowe korzyści dotyczące poprawy słuchu. W przeciwieństwie do tonsylektomii, w trwającym 3–7 dni okresie rekonwalescencji po adenotomii nie obserwuje się istotnych powikłań w postaci zakażeń lub krwawień (mniej niż 1:200). Dostępne obecnie sposoby znieczulenia i techniki chirurgiczne pozwalają na wykonywanie adenotomii i zakładaniu rurek wentylacyjnych w ramach procedur jednodniowych, w warunkach ambulatoryjnych i bez większych powikłań. Antybiotyki są obecnie rzadziej stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej do leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego u starszych dzieci, ale wbrew dowodom naukowym są nadal umiarkowanie popularnym, choć bardzo nieskutecznym, sposobem leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Nigdy też nie wykazano przekonywująco skuteczności innych leków, takich jak preparaty antyhistaminowe, środki udrażniające drogi oddechowe czy też stosowane donosowo lub ogólnie kortykosteroidy. Niektórzy rodzice zasięgają porady homeopatów, osteopatów czaszkowych lub dietetyków, mając nadzieję na wyleczenie ich dziecka z klejącego ucha i upośledzenia słuchu bez konieczności zastosowania interwencji medycznych. Należy podkreślić, że wymienione sposoby postępowania uważane są za nieskuteczne i nie udowodniono korzyści z ich stosowania. U większości dzieci wysięk w uchu środkowym ustępuje bez leczenia, niezależnie od interwencji medycznych lub innych sposobów postępowania. U pozostałych dzieci, u których objawy chorobowe nie ustępują, niekorzystnie wpływając na jakość życia związaną ze słuchem, mową, funkcjonowaniem społecznym i wynikami nauki, zaleca się postępowanie chirurgiczne.
Powikłania operacji chirurgicznych Po zabiegu założenia drenów śródbębenkowych może dojść do wycieku z ucha w następstwie zakażenia górnych dróg oddechowych lub dostania się przez dren wody. Może to prowadzić do zablokowania rurki wentylacyjnej i/lub jej przedwczesnego wypadnięcia. Skuteczniejszym sposobem leczenia wycieku z ucha jest zwykle krótkie leczenie antybiozami w postaci kropli do ucha niż antybiotykami podawanymi ogólnie. Wiele antybiotyków w postaci kropli do ucha jest potencjalnie toksycznych dla ucha i mimo że ryzyko jest niewielkie, zaleca się stosowanie nietoksycznych dla ucha antybiotyków w kroplach (chinoliny). Większość leków dostępnych w innych krajach w postaci kropli do ucha jest produkowana w Wielkiej Brytanii jako krople do oczu. Obecnie muszą być one stosowane na zamówienie dla konkretnego chorego, wymagane jest też przedstawienie dodatkowych wyjaśnień rodzicom i uzyskanie ich zgody. Myringoskleroza (tympanoskleroza; chack patch), czyli zbliznowacenie i odkładanie się złogów wapnia w błonie bębenkowej, może wystąpić po zakażeniu, perforacji lub operacji chirurgicznej. Zwykle nie wiąże się z istotnym niedosłuchem, chociaż zaobserwowana w badaniu otoskopowym może niepokoić. Po zastosowaniu standardowych rurek wentylacyjnych rzadko dochodzi do przetrwałej perforacji (2%), choć w niektórych przypadkach może ona wymagać
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
dodatkowej operacji i przeszczepu w celu jej zamknięcia. Projekt Departamentu Zdrowia ,,Right Care’’ podaje, że odsetek powikłań zabiegów chirurgicznego założenia rurek wentylacyjnych wynosi 30%, co znacznie przekracza doświadczenia lub oczekiwania większości klinicystów.
Obserwacja Jak podkreślono w zaleceniach NICE, w okresie po chirurgicznym założeniu rurek wentylacyjnych ważna jest obserwacja i kontrolne badania słuchu. U niektórych dzieci dojdzie do niedosłuchu typu mieszanego, pomimo prawidłowego wyniku przesiewowego badania słuchu w okresie noworodkowym, z komponentą przewodową spowodowaną wysiękowym zapaleniem ucha środkowego i z podstawowym niedosłuchem sensorycznym. Wynikające z określonych celów zmniejszenie liczby wizyt w okresie obserwacji ogranicza możliwość wykonywania w tym okresie badań kontrolnych. Takie ograniczenia w Wielkiej Brytanii wprowadził NHS (ubezpieczyciel publiczny), a obecnie również jeden z większych ubezpieczycieli prywatnych. Minimalny, pragmatyczny plan postępowania w okresie obserwacji obejmuje wykonanie jednego badania kontrolnego pomiędzy 6. a 12. tygodniem po zabiegu i dodatkowo 6–9 miesięcy po wypadnięciu drenów śródbębenkowych.
Podsumowanie Mimo że dostępne są oparte na dowodach naukowych, dobrej jakości zalecenia terapeutyczne, ułatwiające podejmowanie decyzji, działania przedstawicieli rządu bazują na aspektach finansowych, mających na celu głównie ograniczenie kosztów. Organizacje zajmujące się podstawową opieką zdrowotną w całym kraju poszukiwały sposobów ograniczenia dostępu dla dzieci z niedosłuchem na podstawie poglądu, że jest to zaburzenie przejściowe, które z czasem samoistnie ustępuje. Prawdą jest, że u wielu dzieci chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego niedosłuch ustąpi po 12 miesiącach, a słuch u dzieci, którym założono rurki wentylacyjne, nie będzie lepszy od normalnego. Niewiadome jednak pozostają niekorzystne następstwa u nieleczonych dzieci i ich wpływ na naukę, uwagę, socjalizację w okresie 12 miesięcy, odpowiadających w tej grupie wiekowej jednej czwartej doświadczenia życiowego. Departament Zdrowia utrzymuje jednak swoje stanowisko na podstawie danych z ,,Right Care’’, wyrażając opinię, że ,,ograniczony dostęp do drenów śródbębenkowych nie jest nowym zjawiskiem’’ i w związku z tym, że historyczne dowody skuteczności oparte są wyłącznie na wartościach progu słuchu, ich znaczenie jest ograniczone, pomimo doświadczeń klinicznych i obserwacji rodziców dotyczących korzyści w obszarach, które nie są rutynowo oceniane w badaniach klinicznych. Obecnie możliwe jest zaproponowanie każdemu dziecku choremu na wysiękowe zapalenie ucha środkowego czasowego zastosowania aparatu słuchowego. Jednak koszty aparatów, okresowych wizyty w klinice w celu dopasowania i wymiany słuchawki oraz trudności z ,,odstawieniem’’
T5
aparatu u dzieci po ustąpieniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego stanowią znaczne obciążenie finansowe, równe lub przekraczające koszty operacyjnego założenia rurek wentylacyjnych w ramach hospitalizacji jednodniowej. Klinicyści zgadzają się, że mając jeden z najniższych wskaźników interwencji na całym świecie, Wielka Brytania wykazuje zachowawcze podejście do leczenia chirurgicznego klejącego ucha, ale zalecają interwencję w sytuacji, kiedy po 3 miesiącach aktywnej obserwacji nie dochodzi do samoistnego ustąpienia. Istotna jest obserwacja i kontrola słuchu po operacji oraz po usunięciu drenów śródbębenkowych.
Uwagi praktyczne Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci. Audiometria nie obejmuje wszystkich aspektów zaburzeń funkcjonowania społecznego, wynikających z przedłużającego się wysiękowego zapalenia ucha środkowego. W początkowym okresie zalecanym postępowaniem jest aktywna obserwacja z badaniem audiometrycznym wykonywanym co trzy miesiące w trakcie tego okresu. Jeśli choroba nie ustępuje, skutecznym leczeniem jest operacja chirurgiczna. Leczenie wysiękowego zapalenie ucha środkowego jest przedmiotem o politycznym znaczeniu, stąd dostęp do leczenia będzie prawdopodobnie dalej ograniczany.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Podziękowania/Acknowledgement Autorzy pragną złożyć podziękowania prof. Markowi Haggardowi za krytyczne uwagi w trakcie przygotowywania manuskryptu.
literatura dodatkowa/further reading
Black N. Glue ear: the new dyslexia? Br Med J 1985;290:1963. Black NJ. Surgery for glue ear: the English epidemic wanes. Epidemiol Community Health 1995;49:234e7. doi:10.1136/ jech.49.3.234. Browning GG. Watchful waiting in childhood otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2001;26:263e4. Cullen KA, Hall MJ, Golosinsky A. Ambulatory surgery in the United States. National Health Statistics Report 2009;11:1e28. Effective Health Care Bulletin No. 4. The treatment of persistent glue ear in children. The Nuffield Institute for Health, University of Leeds. Centre for Health Economics and the NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Research Unit, the Royal College of Physicians, 1992.
T6
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Ewah BN, Robb PJ, Raw M. Postoperative pain, nausea and vomiting following paediatric day-case tonsillectomy. Anaesthesia 2006;61:116e22. Fergie N, Bayston R, Pearson JP, Birchall JP. Is otitis media with effusion a biofilm infection? Clin Otolaryngol 2004;29:38e46. Hall AJ, Maw AR, Steer CD. Developmental outcomes in early compared with delayed surgery for glue ear up to age 7 years: a randomised controlled trial. Clin Otolaryngol 2009;34:12e20. Hunt A, Karela M, Robb PJ. Day-case adenoidectomy: Outocomes are improved using suction coagulation and prophylactic anti-emetic treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:1629e33. MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group Surgery for persistent otitis media with effusion. Generalizability of results from the UK trial (TARGET). Trial of Alternative Regimens in Glue Ear Treatment. Clin Otolaryngol 2001;26:417e24.
MRC Multicentre Otitis Media Study Group. The role of ventilation tube status in the hearing levels in children managed for bilateral persistent otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2003;28:146e53. Otitis media with effusion.Map of Medicine. 2010. http://eng. mapof medicine.com/evidence/map/otitis_media_with_ effusion1.html Rimmer J, Giddings CEB, Weir N. History of myringotomy and grommets. J Laryngol Otol 2007;121:911e6. Robb PJ. Adenoidectomy:does it work? J Laryngol Otol 2007;121:209e14. Surgical management of otitis media with effusion in children. Clinical Guideline 60. National Institute for Health and Clinical Excellence, www.nice.org.uk; 2008. Williamson I, Benge S, Barton S, et al. Topical intranasal steroids in 4-11 year old children with persistent bilateral otitis media with effusion in primary care: double blind randomised placebo controlled trial. Br Med J 2010;340. b4984 doi:10.1136/ bmj.b4984.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Tłumaczenie/Translation
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci: Aktualne zasady postępowania Peter J. Robb 1,*, Ian Williamson 2 1
Konsultant chirurgii otorynolaryngologicznej w Epsom & St Helier University Hospitals NHS Trust, Epsom, honorowy starszy wykładowca w Middlesex University, Londyn, Wielka Brytania 2 Starszy wykładowca w University of Southampton, School of Medicine, Primary Care & Population Sciences, Southampton, Wielka Brytania
Przedrukowano i przetłumaczono z PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 22 (2012), ,,Otitis media with effusion in children: current management’’ s. 9–12, za zgodą Elsevier.
Reprinted and translated from PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 2 2 ( 2 01 2) , ,, O t iti s m ed i a with effusion in children: current management’’ pp. 9–12, with permission from Elsevier.
informacje o artykule
streszczenie
Słowa kluczowe: postępowanie
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (,,klejące ucho’’; glue ear) jest najczęstszą przy-
wysiękowe zapalenie ucha
bie polega początkowo na potwierdzeniu rozpoznania badaniem audiometrycznym i na
środkowego otorynolaryngologia dziecięca
ilościowym określeniu niedosłuchu, wyjaśnieniu rodzicom lub opiekunom istoty choroby
Keywords: Management
jącej/alternatywnej’’ metody terapii wysiękowego zapalenia ucha środkowego. U dzieci
Otitis media with effusion Paediatric ENT
niem ucha środkowego, u których aktywna obserwacja okazała się niewystarczającym
czyną niedosłuchu u dzieci. Z uwagi na jej zmienny przebieg postępowanie w tej choro-
oraz prowadzeniu aktywnej obserwacji z regularnym monitorowaniem audiometrii. Dotychczas nie udowodniono skuteczności żadnego sposobu leczenia ani ,,uzupełniaw wieku powyżej 3 lat z obustronnym niedosłuchem związanym z wysiękowym zapalepostępowaniem, skutecznym sposobem przywrócenia słuchu jest założenie rurek wentylacyjnych do ucha środkowego (drenów śródbębenkowych). Słuch wraca do normy prawie natychmiast. Prawidłowe progi słyszalności traktowane są jako zastępcze wskaźniki skuteczności operacji chirurgicznej, natomiast w badaniach klinicznych uwzględnia się poprawę jakości życia, funkcjonowanie społeczne i możliwości edukacyjne, choć nie opracowano odpowiednich sposobów pomiaru i nie dostosowano tych parametrów do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej. U dzieci chorych na przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego, u których wskazane jest dodatkowe wykonanie adenotomii, skojarzenie tego zabiegu z założeniem rurek wentylacyjnych przynosi istotne korzyści w zakresie słuchu, stanu układu oddechowego, ogólnego stanu zdrowia oraz rozwoju dziecka. Korzyści utrzymują się ponad 2 lata, a interwencja okazała się także efektywna kosztowo.
DOI artykułu oryginalnego: http://dx.doi.org/10.1016/j.paed.2011.03.002 * Adres do korespondencji. Adres email: [email protected] (P.J. Robb). 0031-3939/$ – see front matter © 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society. Originally published in 2011 in English by Elsevier Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2014.01.005
T2
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Dowody naukowe pochodzące z badań klinicznych, stanowiące podstawę podejmowania decyzji dotyczących postępowania u dzieci w wieku poniżej 3 lat z przewlekłym wysiękiem w uchu są bardzo ograniczone. Nie ma też wystarczających dowodów na korzyści wynikające z leczenia chirurgicznego u dzieci z jednostronnym wysiękiem i niedosłuchem, nawet w przypadkach o przewlekłym przebiegu. Doświadczenia kliniczne u dorosłych z jednostronnym wysiękiem w uchu sugerują, że nagły niedosłuch jednostronny występujący u osoby z dotychczas prawidłowym słuchem jest stanem prowadzącym do niepełnosprawności. Zastosowanie drenów śródbębenkowych może okazać się jednak przydatne u młodszych dzieci z częstym, nawracającym ostrym zapaleniem ucha środkowego z perforacją, opornym na profilaktyczne leczenie antybiotykami. W tej sytuacji głównym celem operacji chirurgicznej nie jest poprawa słuchu, który zwykle nie jest upośledzony przewlekle, ale ochrona błony bębenkowej przed nawracającymi i czasem utrzymującymi się perforacjami. © 2014 Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. on behalf of Polish Pediatric Society. Originally published in 2011 in English by Elsevier Inc.
Wprowadzenie Termin wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest obecnie stosowany jako określenie obecności w uchu środkowym płynu powodującego czasowy, odwracalny niedosłuch. Płyn wysiękowy różni się, przyjmując wygląd od surowiczego do gęstego i śluzowego. Określenie ,,płyn w uchu środkowym’’ nie oznacza rozpoznania klinicznego, a jedynie opisuje pewien stan, unikając sugestii dotyczących ciężkiej postaci lub długiego przebiegu. Termin ,,klejące ucho’’, w Ameryce Północnej nadal tradycyjnie zachowany dla skrajnych, nieustępujących postaci, zyskał dużą popularność i stał się nawet w Wielkiej Brytanii określeniem rozpoznania klinicznego. Mimo że w płynie wysiękowym można stwierdzić obecność bakterii (prawdopodobnie jako część zakażonej błony biologicznej), klejące ucho nie wiąże się z ostrym bólem ucha, gorączką czy złym samopoczuciem, stanowiącymi charakterystyczne objawy ostrego zapalenia ucha środkowego, które może poprzedzać wysiękowe zapalenie ucha środkowego lub być jego następstwem. Z kolei w tej ostatniej chorobie główne objawy dotyczą zaburzeń zachowania, rozwoju językowego, czynności poznawczych oraz jakości życia. Wysiękowe zapalenie ucha środkowego zostało opisane już przez Hipokratesa, natomiast aż do 1649 roku nie opisano zabiegu paracentezy. Dopiero dużo później, w 1801 roku, Sir Astley Cooper przedstawił Towarzystwu Królewskiemu (Royal Society), że zabieg ten może poprawić słuch. W 1965 roku dostępny stał się Teflon®, chemicznie obojętny materiał, odpowiedni do produkcji rurek wentylacyjnych umieszczanych w błonie bębenkowej (dreny śródbębenkowe, rurki tympanostomijne). Od tego czasu liczba interwencji chirurgicznych u chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego zwiększyła się w różnych krajach gwałtownie i wręcz nieproporcjonalnie. W Stanach Zjednoczonych w 2006 roku wykonano 715 000 operacji założenia rurek wentylacyjnych. W Wielkiej Brytanii (gdzie wskaźnik operacji był zawsze dużo mniejszy) liczba tych zabiegów oraz różnice pomiędzy poszczególnymi regionami dotyczące wskaźników zabiegów chirurgicznych zwracały uwagę lekarzy publicznego systemu ochrony zdrowia i ekonomistów zajmujących się zdrowiem. Doprowadziło to do postawienia hipotezy, że
chirurdzy otorynolaryngologiczni zakładali rurki wentylacyjne w dużej mierze w celu zjednania sobie rodziców z klasy średniej, których dzieci nie radziły sobie w szkole, i aby wypełnić pewna lukę w zakresie aktywności chirurgicznych, powstałą wskutek zmniejszenia wskaźników wykonywanych tonsylektomii. Jeden z lekarzy pracujących w społecznym systemie ochrony zdrowia w latach 80. ubiegłego wieku stworzył nawet tytuł w tabloidowym stylu ,,klejące ucho – nowa dysleksja’’, który tak rozwinął: ,,. . . potrzeba wypełnienia przez chirurgów pustki, wywołanej zmniejszeniem liczby adenotomii i tonsylektomii, oraz fakt, że rozpoznanie klejącego ucha uprawnia do wykonywania tych operacji [założenia drenów śródbębenkowych]. . . mogły przyczynić się do występującej obecnie epidemii operacji chirurgicznych z powodu klejącego ucha u dzieci. . .’’. Dziesięć lat później ten sam autor sformułował bardziej ogólną refleksję, stwierdzając, że ,,zmniejszanie się tej epidemii nie powinno dziwić. Większość technologii medycznych przechodzi pewien zmieniający się cykl od przyjęcia, przez powszechne, wręcz nadmiernie entuzjastyczne zastosowanie, do bardziej ukierunkowanego użycia, po przyjęciu ścisłych kryteriów kwalifikacyjnych’’. W ostatnich 20 latach postępowanie w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego było politycznie i ekonomicznie kontrowersyjnym zagadnieniem. Liczba zabiegów zakładania rurek wentylacyjnych w Anglii i Walii w ciągu roku stale zmniejszała się, z 40 000 w 1995 roku do 25 000 w 2005 roku. Wskaźnik zabiegów w Anglii i Walii jest nadal dużo mniejszy niż w innych krajach rozwiniętych i wynosi obecnie 2:1000 dzieci, w porównaniu z 8:1000 w Kanadzie i 20:1000 w Holandii. Mimo to zabiegi chirurgiczne zakładania rurek wentylacyjnych znajdują się nadal na wysokiej pozycji przygotowanych przez przedstawicieli rządu listach ,,procedur niskiego priorytetu’’ o ,,ograniczonej skuteczności klinicznej’’. Gdy w 2006 roku Departament Zdrowia zwrócił się do NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) z wnioskiem o opracowanie krótkich zaleceń dotyczących ,,przeglądów nieskutecznych procedur’’, obejmujących jako jedną z pierwszych chirurgiczne zakładanie drenów śródbębenkowych, audiolodzy, pediatrzy i otorynolaryngolodzy zgłosili wspólne obawy. W wyniku tego NICE wyraził ubolewanie z powodu nieobiektywnej, mylącej nazwy podjętej
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
inicjatywy. We właściwym czasie NICE opracował wysokiej jakości, pozbawione stronniczości zalecenia odzwierciedlające zachowawcze, skuteczne sposoby postępowania, do których stosowała się już większość klinicystów.
Etiologia Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci. U około 85% dzieci dochodzi w okresie dzieciństwa do epizodu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Obserwuje się podwójny szczyt częstości zachorowań w wieku 2 i 5 lat, przy czym 50% epizodów wysiękowego zapalenia ucha środkowego ustępuje samoistnie w ciągu 3 miesięcy. Zwiększone ryzyko wysiękowego zapalenia ucha środkowego dotyczy dzieci niekarmionych piersią i będących pod opieką placówek opieki dziennej, z nieco częstszym występowaniem u chłopców. Zmienność sezonowa dotycząca utrzymywania się wysięku oznacza, że u dzieci, które zachorowały na wysiękowe zapalenie ucha środkowego jesienią, szanse na spontaniczne ustąpienie choroby są mniejsze – w tych przypadkach objawy wykazują tendencję do dłuższego utrzymywania się. Spośród dodatkowych czynników, mających znaczenie dla przebiegu choroby, najistotniejszym elementem postępowania jest zaprzestanie palenia tytoniu przez rodziców i opiekunów. W tradycyjnych podręcznikach proces rozwoju wysiękowego zapalenia ucha środkowego opisywany jest jako utrata wentylacji i zaburzenie równowagi ciśnienia w uchu środkowym z powodu przerostu migdałka gardłowego i zablokowania trąbki Eustachiusza, jednak obecnie uważa się, że czynniki anatomiczne mają mniejsze znaczenie. Pojawiają się dowody naukowe wskazujące, że aktywność błony biologicznej (biofilmu bakteryjnego) w migdałku gardłowym, będąca następstwem zakażenia górnych dróg oddechowych, wywołuje łańcuch reakcji z udziałem mediatorów immunologicznych, prowadzących do zapalenia i zwiększenia aktywności genów mucynowych w błonie śluzowej ucha środkowego, z towarzyszącym upośledzeniem czynności rzęsek i oczyszczania. Prawidłowa wentylacja ucha środkowego pomaga prawdopodobnie przerwać zakażenie błony biologicznej przez zwiększenie i utrzymanie wysokiego ciśnienia tlenu w uchu środkowym.
Ocena Według restrykcyjnych kryteriów National Health Service w Wielkiej Brytanii niedosłuch wcale nie jest głównym powodem skarg i zgłaszania się do lekarza pierwszego kontaktu. Najczęściej obserwowany jest niedostateczny rozwój mowy i języka, trudności z utrzymaniem uwagi w szkole, zaburzenia behawioralne i gorsze lub ograniczone interakcje społeczne z innymi dziećmi. Rodzice młodszych dzieci obserwują czasami zaburzenia równowagi. Wymienione objawy podmiotowe i przedmiotowe narastają i obejmują kolejne obszary, a w konsekwencji wpływają na jakość życia dziecka i rodziców. Duże znaczenie ma potwierdzenie prawidłowego przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego oraz wykonania
T3
i prawidłowego wyniku badania przesiewowego słuchu w okresie noworodkowym. Bardzo rzadko zdarza się, aby u dziecka z prawidłowym wynikiem przesiewowego badania słuchu w okresie noworodkowym doszło do rozwoju sensoryczno-neuronalnego upośledzenia słuchu w okresie niemowlęcym. Niewielka liczba tych przypadków uniemożliwia przeprowadzenie badań klinicznych, jednak uzasadnione wydaje się wcześniejsze i bardziej skrupulatne postępowanie chirurgiczne w wysiękowym zapaleniu ucha środkowego, jeśli istnieją obawy o niedosłuch typu mieszanego. U dzieci z chorobami współistniejącymi (np. zespołem Downa, rozszczepem podniebienia) wysiękowe zapalenie ucha środkowego występuje częściej i utrzymuje się dłużej. Lekarz mający doświadczenie w badaniu otoskopowym wykryje wysięk w uchu środkowym przy użyciu jasnego, halogenowego otoskopu. W podstawowej opiece zdrowotnej rozpoznanie najczęściej opiera się na danych z wywiadu, takich jak nawracające epizody zapalenia ucha środkowego lub zaburzenia rozwojowe, a następnie potwierdza się je badaniem audiometrycznym. Dzieci w wieku poniżej 4 lat powinny być kierowane do kliniki audiologii dziecięcej (drugi poziom referencyjności). Potwierdzeniem rozpoznania są wyniki odpowiedniego do wieku badania słuchu oraz tympanometrii. Dzieci w wieku 4 lat i starsze, u których nie stwierdza się chorób współistniejących przebiegających z zaburzeniami czynności poznawczych lub zaburzeniami behawioralnymi, mogą być badane w oddziale otorynolaryngologii dziecięcej szpitala ogólnego, gdzie w trakcie jednej wizyty można przeprowadzić badanie przedmiotowe i wykonać audiometrię. Po potwierdzeniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego zaleca się prowadzenie aktywnej obserwacji przez okres trzech miesięcy. W zależności od dostępu do opieki specjalistycznych oddziałów otorynolaryngologii dziecięcej drugiego stopnia referencyjności, uzasadnione może być skierowanie dziecka do otorynolaryngologa już na początku okresu aktywnej obserwacji. U dzieci, u których choroba nie ustępuje, pozwala to na przeprowadzenie w odpowiednim czasie operacji chirurgicznej, aby zminimalizować możliwość wystąpienia wtórnej niepełnosprawności. Na rozpoznanie niedosłuchu z powodu obustronnego wysiękowego zapalenia ucha środkowego pozwala stwierdzenie obniżenia progu słuchu w uchu lepiej słyszącym o 25–30 dBHL, po uśrednieniu dla częstotliwości dźwięków 0,5, 1, 2 i 4 kHz. W typowych przypadkach tympanometria wykazuje zmniejszenie podatności ucha środkowego, dając obraz krzywych Jergera typu B lub C. U dzieci, u których dane z wywiadu i wyniki badania audiometrycznego z dużym prawdopodobieństwem wskazują na przetrwałe obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego, należy rozważyć przeprowadzenie operacji chirurgicznej. W przyszłości będzie możliwa bardziej holistyczna ocena stanu dziecka, obejmująca także jakość życia całej rodziny. Ma to duże znaczenie, ponieważ wykazanie istotnego upośledzenia w tym zakresie także usprawiedliwia wczesne skierowanie do leczenia chirurgicznego. Operacja chirurgiczna może być też właściwym sposobem postępowania w sytuacji, kiedy niedosłuch, chociaż mniejszy niż 25–30 dBHL, w istotny sposób wpływa na rozwój dziecka, kontakty społeczne lub wyniki w nauce.
T4
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Postępowanie U większości dzieci z przewlekłym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego, które zgłaszają się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, wskazane jest założenie rurek wentylacyjnych. Regularne przedmuchiwanie trąbek słuchowych może być pomocne w trakcie okresu aktywnej obserwacji, ale współpraca chorego i przestrzeganie odpowiednich zaleceń ograniczają korzyści z tego postępowania, szczególnie u dzieci w wieku przedszkolnym. Do tej pory nie opublikowano wyników żadnych dużych badań klinicznych, przedstawiających rozpowszechnienie tej techniki lub potwierdzających korzyści z jej stosowania. W związku z tym utrzymywanie się jakichkolwiek krótkotrwałych korzyści wynikających z takiego postępowania musi budzić uzasadnione obawy. U dzieci z zespołem Downa lub rozszczepem podniebienia zaleca się przeprowadzenie wielospecjalistycznej oceny. Przewody słuchowe u dzieci z zespołem Downa są zwykle bardzo wąskie i założenie rurek wentylacyjnych może być technicznie trudne, a czasem nawet niemożliwe. U dzieci z zespołem Downa jest też większe prawdopodobieństwo występowania wycieku z ucha przez dren śródbębenkowy i związane z tym jego przedwczesne wypadnięcie. U dzieci z rozszczepem podniebienia po operacji naprawczej często utrzymują się zaburzenia czynności ucha środkowego, a powtarzane zakładanie rurek wentylacyjnych i utrzymywanie ich przez dłuższy czas zwiększa ryzyko przetrwałej perforacji błony bębenkowej. W tych grupach chorych, podobnie jak u dzieci, których rodzice nie wyrażają zgody na operację chirurgiczną, alternatywą są aparaty słuchowe, które mogą zmniejszyć stopień niepełnosprawności, choć w żaden sposób nie wpływają na chorobę podstawową, będącą przyczyną wysięku w uchu środkowym. Należy podkreślić kwestie związane z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych oraz ich akceptacji zarówno przez dzieci, jak i rodziców, a także potrzebę regularnych wizyt w klinice audiologii w celu dopasowania aparatu i wymiany słuchawki w miarę wzrostu dziecka. Niewielka liczba dzieci z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego, u których zastosowano czasowo aparaty wzmacniające dźwięk, w pewien sposób uzależnia się od aparatu słuchowego i chce go stosować nawet po ustąpieniu niedosłuchu. W przypadkach nawracającego wysiękowego zapalenia ucha środkowego dodatkowym elementem postępowania chirurgicznego jest adenotomia, często rozważana u chorych ze wskazaniem do ponownego założenia rurek wentylacyjnych. Nie ma dowodów o wysokim poziomie ewidencji, wskazujących na korzyści z wykonania adenotomii w czasie pierwszego zakładania drenu śródbębenkowego. Jednak w grupie wiekowej, w której najczęściej zakłada się rurki wentylacyjne, często obserwuje się przerost migdałka gardłowego z ograniczeniem drożności nosa lub przewlekłe i częste objawy kliniczne ze strony górnych dróg oddechowych. W tych przypadkach adenotomia jest korzystnym postępowaniem, mimo że nie wpływa bezpośrednio na wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Adenotomia zmniejsza potrzebę powtórnego zakładania rurek wentylacyjnych i jest procedurą efektywną kosztowo u chorych spełniających kryteria ogólne do ich założenia (przetrwała utrata słuchu) i do uzupełniającej
adenotomii (zakażenia górnych dróg oddechowych), choć trudno wykazać dodatkowe korzyści dotyczące poprawy słuchu. W przeciwieństwie do tonsylektomii, w trwającym 3–7 dni okresie rekonwalescencji po adenotomii nie obserwuje się istotnych powikłań w postaci zakażeń lub krwawień (mniej niż 1:200). Dostępne obecnie sposoby znieczulenia i techniki chirurgiczne pozwalają na wykonywanie adenotomii i zakładaniu rurek wentylacyjnych w ramach procedur jednodniowych, w warunkach ambulatoryjnych i bez większych powikłań. Antybiotyki są obecnie rzadziej stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej do leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego u starszych dzieci, ale wbrew dowodom naukowym są nadal umiarkowanie popularnym, choć bardzo nieskutecznym, sposobem leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Nigdy też nie wykazano przekonywująco skuteczności innych leków, takich jak preparaty antyhistaminowe, środki udrażniające drogi oddechowe czy też stosowane donosowo lub ogólnie kortykosteroidy. Niektórzy rodzice zasięgają porady homeopatów, osteopatów czaszkowych lub dietetyków, mając nadzieję na wyleczenie ich dziecka z klejącego ucha i upośledzenia słuchu bez konieczności zastosowania interwencji medycznych. Należy podkreślić, że wymienione sposoby postępowania uważane są za nieskuteczne i nie udowodniono korzyści z ich stosowania. U większości dzieci wysięk w uchu środkowym ustępuje bez leczenia, niezależnie od interwencji medycznych lub innych sposobów postępowania. U pozostałych dzieci, u których objawy chorobowe nie ustępują, niekorzystnie wpływając na jakość życia związaną ze słuchem, mową, funkcjonowaniem społecznym i wynikami nauki, zaleca się postępowanie chirurgiczne.
Powikłania operacji chirurgicznych Po zabiegu założenia drenów śródbębenkowych może dojść do wycieku z ucha w następstwie zakażenia górnych dróg oddechowych lub dostania się przez dren wody. Może to prowadzić do zablokowania rurki wentylacyjnej i/lub jej przedwczesnego wypadnięcia. Skuteczniejszym sposobem leczenia wycieku z ucha jest zwykle krótkie leczenie antybiozami w postaci kropli do ucha niż antybiotykami podawanymi ogólnie. Wiele antybiotyków w postaci kropli do ucha jest potencjalnie toksycznych dla ucha i mimo że ryzyko jest niewielkie, zaleca się stosowanie nietoksycznych dla ucha antybiotyków w kroplach (chinoliny). Większość leków dostępnych w innych krajach w postaci kropli do ucha jest produkowana w Wielkiej Brytanii jako krople do oczu. Obecnie muszą być one stosowane na zamówienie dla konkretnego chorego, wymagane jest też przedstawienie dodatkowych wyjaśnień rodzicom i uzyskanie ich zgody. Myringoskleroza (tympanoskleroza; chack patch), czyli zbliznowacenie i odkładanie się złogów wapnia w błonie bębenkowej, może wystąpić po zakażeniu, perforacji lub operacji chirurgicznej. Zwykle nie wiąże się z istotnym niedosłuchem, chociaż zaobserwowana w badaniu otoskopowym może niepokoić. Po zastosowaniu standardowych rurek wentylacyjnych rzadko dochodzi do przetrwałej perforacji (2%), choć w niektórych przypadkach może ona wymagać
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
dodatkowej operacji i przeszczepu w celu jej zamknięcia. Projekt Departamentu Zdrowia ,,Right Care’’ podaje, że odsetek powikłań zabiegów chirurgicznego założenia rurek wentylacyjnych wynosi 30%, co znacznie przekracza doświadczenia lub oczekiwania większości klinicystów.
Obserwacja Jak podkreślono w zaleceniach NICE, w okresie po chirurgicznym założeniu rurek wentylacyjnych ważna jest obserwacja i kontrolne badania słuchu. U niektórych dzieci dojdzie do niedosłuchu typu mieszanego, pomimo prawidłowego wyniku przesiewowego badania słuchu w okresie noworodkowym, z komponentą przewodową spowodowaną wysiękowym zapaleniem ucha środkowego i z podstawowym niedosłuchem sensorycznym. Wynikające z określonych celów zmniejszenie liczby wizyt w okresie obserwacji ogranicza możliwość wykonywania w tym okresie badań kontrolnych. Takie ograniczenia w Wielkiej Brytanii wprowadził NHS (ubezpieczyciel publiczny), a obecnie również jeden z większych ubezpieczycieli prywatnych. Minimalny, pragmatyczny plan postępowania w okresie obserwacji obejmuje wykonanie jednego badania kontrolnego pomiędzy 6. a 12. tygodniem po zabiegu i dodatkowo 6–9 miesięcy po wypadnięciu drenów śródbębenkowych.
Podsumowanie Mimo że dostępne są oparte na dowodach naukowych, dobrej jakości zalecenia terapeutyczne, ułatwiające podejmowanie decyzji, działania przedstawicieli rządu bazują na aspektach finansowych, mających na celu głównie ograniczenie kosztów. Organizacje zajmujące się podstawową opieką zdrowotną w całym kraju poszukiwały sposobów ograniczenia dostępu dla dzieci z niedosłuchem na podstawie poglądu, że jest to zaburzenie przejściowe, które z czasem samoistnie ustępuje. Prawdą jest, że u wielu dzieci chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego niedosłuch ustąpi po 12 miesiącach, a słuch u dzieci, którym założono rurki wentylacyjne, nie będzie lepszy od normalnego. Niewiadome jednak pozostają niekorzystne następstwa u nieleczonych dzieci i ich wpływ na naukę, uwagę, socjalizację w okresie 12 miesięcy, odpowiadających w tej grupie wiekowej jednej czwartej doświadczenia życiowego. Departament Zdrowia utrzymuje jednak swoje stanowisko na podstawie danych z ,,Right Care’’, wyrażając opinię, że ,,ograniczony dostęp do drenów śródbębenkowych nie jest nowym zjawiskiem’’ i w związku z tym, że historyczne dowody skuteczności oparte są wyłącznie na wartościach progu słuchu, ich znaczenie jest ograniczone, pomimo doświadczeń klinicznych i obserwacji rodziców dotyczących korzyści w obszarach, które nie są rutynowo oceniane w badaniach klinicznych. Obecnie możliwe jest zaproponowanie każdemu dziecku choremu na wysiękowe zapalenie ucha środkowego czasowego zastosowania aparatu słuchowego. Jednak koszty aparatów, okresowych wizyty w klinice w celu dopasowania i wymiany słuchawki oraz trudności z ,,odstawieniem’’
T5
aparatu u dzieci po ustąpieniu wysiękowego zapalenia ucha środkowego stanowią znaczne obciążenie finansowe, równe lub przekraczające koszty operacyjnego założenia rurek wentylacyjnych w ramach hospitalizacji jednodniowej. Klinicyści zgadzają się, że mając jeden z najniższych wskaźników interwencji na całym świecie, Wielka Brytania wykazuje zachowawcze podejście do leczenia chirurgicznego klejącego ucha, ale zalecają interwencję w sytuacji, kiedy po 3 miesiącach aktywnej obserwacji nie dochodzi do samoistnego ustąpienia. Istotna jest obserwacja i kontrola słuchu po operacji oraz po usunięciu drenów śródbębenkowych.
Uwagi praktyczne Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą przyczyną niedosłuchu u dzieci. Audiometria nie obejmuje wszystkich aspektów zaburzeń funkcjonowania społecznego, wynikających z przedłużającego się wysiękowego zapalenia ucha środkowego. W początkowym okresie zalecanym postępowaniem jest aktywna obserwacja z badaniem audiometrycznym wykonywanym co trzy miesiące w trakcie tego okresu. Jeśli choroba nie ustępuje, skutecznym leczeniem jest operacja chirurgiczna. Leczenie wysiękowego zapalenie ucha środkowego jest przedmiotem o politycznym znaczeniu, stąd dostęp do leczenia będzie prawdopodobnie dalej ograniczany.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Podziękowania/Acknowledgement Autorzy pragną złożyć podziękowania prof. Markowi Haggardowi za krytyczne uwagi w trakcie przygotowywania manuskryptu.
literatura dodatkowa/further reading
Black N. Glue ear: the new dyslexia? Br Med J 1985;290:1963. Black NJ. Surgery for glue ear: the English epidemic wanes. Epidemiol Community Health 1995;49:234e7. doi:10.1136/ jech.49.3.234. Browning GG. Watchful waiting in childhood otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2001;26:263e4. Cullen KA, Hall MJ, Golosinsky A. Ambulatory surgery in the United States. National Health Statistics Report 2009;11:1e28. Effective Health Care Bulletin No. 4. The treatment of persistent glue ear in children. The Nuffield Institute for Health, University of Leeds. Centre for Health Economics and the NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. Research Unit, the Royal College of Physicians, 1992.
T6
pediatria polska 89 (2014) t1–t6
Ewah BN, Robb PJ, Raw M. Postoperative pain, nausea and vomiting following paediatric day-case tonsillectomy. Anaesthesia 2006;61:116e22. Fergie N, Bayston R, Pearson JP, Birchall JP. Is otitis media with effusion a biofilm infection? Clin Otolaryngol 2004;29:38e46. Hall AJ, Maw AR, Steer CD. Developmental outcomes in early compared with delayed surgery for glue ear up to age 7 years: a randomised controlled trial. Clin Otolaryngol 2009;34:12e20. Hunt A, Karela M, Robb PJ. Day-case adenoidectomy: Outocomes are improved using suction coagulation and prophylactic anti-emetic treatment. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69:1629e33. MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group Surgery for persistent otitis media with effusion. Generalizability of results from the UK trial (TARGET). Trial of Alternative Regimens in Glue Ear Treatment. Clin Otolaryngol 2001;26:417e24.
MRC Multicentre Otitis Media Study Group. The role of ventilation tube status in the hearing levels in children managed for bilateral persistent otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2003;28:146e53. Otitis media with effusion.Map of Medicine. 2010. http://eng. mapof medicine.com/evidence/map/otitis_media_with_ effusion1.html Rimmer J, Giddings CEB, Weir N. History of myringotomy and grommets. J Laryngol Otol 2007;121:911e6. Robb PJ. Adenoidectomy:does it work? J Laryngol Otol 2007;121:209e14. Surgical management of otitis media with effusion in children. Clinical Guideline 60. National Institute for Health and Clinical Excellence, www.nice.org.uk; 2008. Williamson I, Benge S, Barton S, et al. Topical intranasal steroids in 4-11 year old children with persistent bilateral otitis media with effusion in primary care: double blind randomised placebo controlled trial. Br Med J 2010;340. b4984 doi:10.1136/ bmj.b4984.