- Email: [email protected]
Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze
PEPO-559; No. of Pages 9 pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze Paediatric head injuries – current algorithms for diagnosis and treatment Paulina Urban 1,*, Piotr Chądzyński 1, Kamila Saramak 1, Sergiusz Jóźwiak 2 1
Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej przy Klinice Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), Warszawa, Polska 2 Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Head injuries in children are a common cause of consultation in emergency department.
Otrzymano: 18.04.2017
Glasgow Coma Scale (GSC) and, in case of infants, modified Glasgow Coma Scale are
Zaakceptowano: 15.05.2017
widely used for the evaluation of symptoms severity and divide head trauma into mild,
Dostępne online: xxx
moderate and severe. Guidelines concerning preliminary approach to mild head injury are based on the risk factors of intracranial injury. Risk of injury assessment criteria
Słowa kluczowe: urazy głowy dzieci
proposed by Polish Association of Paediatric Surgeons indicate the best places of medical consultation. Several guidelines concerning utility of head computed tomography (PECARN
Paediatric Emergency Care Applied Research Network, CHALICE
Children's
diagnostyka postępowanie
Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events, CATCH
Cana-
wytyczne
observation and repetition of computed tomography scan were proposed. Special atten-
dian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) as well as time of patient tion should be directed towards young athletes; in their case Child SCAT3 (Sport Concus-
Keywords: Traumatic brain injury Pediatric head injury Management Guidelines
sion Assessment Tool 3) and SCAT3 are recommended. The goal of medical care of children with severe head trauma is mainly to eliminate secondary injury. Patients often require intensive monitoring and treatment of hypoxia, hypotension, hyperthermia and increased intracranial pressure. The clinicians should bear in mind the co-occurrence of spine trauma and post-traumatic seizures. Presented guidelines not only could influence patient care, but also decrease medical expenses. © 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Urazy głowy u dzieci stanowią częstą przyczynę konsultacji w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Szacuje się, że z powodu urazu głowy w Stanach Zjednoczonych każdego roku do szpitala trafia ponad 600 000 dzieci, hospitalizowanych jest 60 000, a umiera prawie 6200 [1]. W Wielkiej
Brytanii urazy głowy dotyczą rocznie około 1,4 miliona chorych, z czego 33 50% stanowią dzieci poniżej 15. roku życia [2], w Niemczech z tego powodu zgłasza się rocznie około 70 000 dzieci [3]. W warunkach polskich urazy głowy dotyczą 7 15% wszystkich dzieci konsultowanych w ramach
* Adres do korespondencji: Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa, Polska. Tel.: +48 223179681. Adres email: [email protected] (P. Urban). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006 0031-3939/© 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
2
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
SOR [4–6] i stanowią około 1/3 wszystkich urazów u dzieci [5, 7–9]. Najczęściej zgłaszają się dzieci w przedziale wiekowym od roku do 6 lat [5]. Całkowity roczny koszt związany z urazowym uszkodzeniem mózgu szacowany jest według niemieckich autorów na 2,8 miliarda euro [10]. W piśmiennictwie spotyka się wiele definicji urazu głowy oraz urazowego uszkodzenia mózgu. Astrand i wsp. [11] definiują uraz głowy jako każde zadziałanie na czaszkę zewnętrznej siły mechanicznej, które może, ale nie musi prowadzić do urazowego uszkodzenia mózgu. Wyróżnia sie urazy głowy zamknięte i otwarte – z uszkodzeniem opony twardej [12]. Za urazowe uszkodzenie mózgu zwykle uważa się obrażenia lub uraz mózgu, będące konsekwencją urazu głowy, które mogą prowadzić do czasowego lub trwałego upośledzenia funkcji mózgu [13]. Pierwotne uszkodzenie mózgu następuje w czasie wypadku i jest bezpośrednim wynikiem zadziałania czynnika mechanicznego, wtórne uszkodzenie mózgu, będące skutkiem zapalenia, obecności wolnych rodników, stresu oksydacyjnego oraz działania jonów wapnia, może wystąpić po kilku godzinach lub dniach od pierwotnego urazu [14, 15]. Przyczyny urazu głowy są różne w zależności od wieku chorego. U dzieci do 4. roku życia jako główny mechanizm urazu dominują upadki [16], wśród dzieci w wieku 5 14 lat drugą równie częstą co upadki przyczyną jest uderzenie w obiekt lub przedmiotem, u dzieci powyżej 15. roku życia do urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku, wypadku samochodowego lub pobicia [17]. Należy pamiętać, że przyczyną urazu głowy może być znęcanie się nad dzieckiem. Ocenia się, że nawet 25 30% dzieci poniżej 2. roku życia hospitalizowanych z powodu urazu głowy jest ofiarami przemocy [2], a nieprzypadkowy uraz głowy jest najczęstszą przyczyną śmierci wskutek urazowego uszkodzenia mózgu u niemowląt [18]. Do ustalenia ciężkości urazu głowy powszechnie stosowana jest skala Glasgow lub w przypadku małych dzieci zmodyfikowana skala Glasgow (Tab. I). Zgodnie z uzyskaną w tej skali punktacją, urazy głowy dzieli się na łagodne (GCS 13 15 pkt), średnio ciężkie (GCS 9 12 pkt) i ciężkie (GCS 3 8 pkt) [19]. Należy mieć na uwadze, że stany, takie jak zatrucie
lekami lub alkoholem czy niewydolność innych narządów, mogą wpływać na ocenę pacjenta z urazem w skali Glasgow [14]. U zdecydowanej większości dzieci (80 98%) stwierdza się łagodne urazy głowy [8, 11, 19]. Dodatkowo, Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych proponuje wprowadzić ocenę ryzyka urazu głowy przy punktacji w skali Glasgow równej lub większej niż 12 pkt, określając to ryzyko jako wysokie, średnie i niskie w zależności od prezentowanych objawów (Tab. II) [7]. Porównując anatomię dzieci i dorosłych, zauważyć można odmienności mające istotny wpływ na ciężkość urazu i jego rokowanie. Zwiększony stosunek głowy do reszty ciała powoduje przesunięcie ku górze środka ciężkości, skutkując u dzieci skłonnością do urazów głowy przy upadkach. Słabe mięśnie szyi dające niewystarczające podparcie dla głowy oraz niezakończony proces mielinizacji związane są ze zwiększoną wrażliwością na urazy głowy po zadziałaniu sił przyśpieszenia lub opóźnienia. Cienkie kości nie zapewniają właściwej ochrony mózgu, a czaszka podatna jest na odkształcenia i złamania. Żyły zespalające mózgu łatwo ulegają zerwaniu prowadząc do wystąpienia krwotoków podtwardówkowych [15].
Diagnostyka i postępowanie w lekkich urazach Wiele elementów istotnych w urazach głowy można zebrać z wywiadu lekarskiego oraz wywnioskować na podstawie badania przedmiotowego. Jako istotne klinicznie można wymienić: utratę przytomności, niepamięć wsteczną lub następczą, wymioty, bóle głowy, senność, drgawki, mechanizm urazu, schorzenia hematologiczne, przebyta radioi chemioterapia. W badaniu przedmiotowym należy ocenić stan kliniczny pacjenta w skali GCS, zwrócić uwagę na widoczne ślady urazu czy wyczuwalne w badaniu palpacyjnym złamania kości czaszki [2, 7, 11, 20–22]. Wymienione elementy badania pacjenta są podstawą algorytmów postępowania omówionych poniżej. Ocena ryzyka urazu zaproponowana przez Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych dodatkowo modyfikuje
Tabela I – Skala GCS dla dorosłych i zmodyfikowana dla dzieci Table I – GCS scale for adulths and modified GCS scale for children
Odpowiedź wzrokowa
Odpowiedź słowna
Odpowiedź ruchowa
Punkty
Dorośli
Modyfikacja dla dzieci
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
nie otwiera oczu otwiera oczy na bodźce bólowe otwiera oczy na polecenie otwiera oczy spontanicznie brak odpowiedzi słownej niezrozumiałe dźwięki odpowiedź nieadekwatna lub krzyk odpowiedź splątana odpowiedź logiczna brak odpowiedzi ruchowej patologiczna reakcja wyprostna patologiczna reakcja zgięciowa odsuwa się od bólu, próba usunięcia bodźca lokalizuje ból spełnia polecenia
nie otwiera oczu otwiera oczy na bodźce bólowe otwiera oczy na polecenie otwiera oczy spontanicznie brak odpowiedzi słownej dziecko pobudzone, niespokojne niespokojne w odpowiedzi na bodźce płacz ustępujący po przytuleniu uśmiecha się, wodzi wzrokiem brak odpowiedzi ruchowej patologiczna reakcja wyprostna patologiczna reakcja zgięciowa odsuwa się od bólu lokalizuje ból spełnia polecenia
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
3
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela II – Ryzyko urazu według Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych [15] Table II – Risk of head injury according to Polish Association of Pediatric Surgeons [15]
Ryzyko
Wysokie
Średnie
Niskie
Kryteria GCS 12-13 Obniżenie GCS o 2 punkty w czasie obserwacji Drgawki Objawy oponowe dodatnie Objawy ogniskowego uszkodzenie OUN Krwiak podczepcowy Wyczuwalne wgniecenie czaszki Uraz otwarty głowy Upadek z wysokości >60cm Wywiad w kierunku schorzeń hematologicznych, radio- i chemioterapii Współistnienie urazu wielonarządowego GCS 14 Utrata przytomności >1min Senność Bóle głowy Wymioty >3 razy Niepamięć wsteczna Drgawki w wywiadzie Uraz wielomiejscowy Uraz twarzoczaszki Podejrzenie dziecka pobitego Noworodek lub niemowlę <6 miesiąca życia Wypadek komunikacyjny Upadek z wysokości Potrącenie przez pojazd znajdujący się w ruchu Uderzenie przez przedmiot znajdujący się w ruchu Po upadku z wysokości >30cm, ale <60cm Uraz w nieznanych okolicznościach Uraz dziecka z upośledzeniem umysłowym, z ograniczonym kontaktem ze względu na chorobę podstawową Uraz u dziecka z domu opieki społecznej lub z utrudnionym kontaktem z rodzicami z innych względów GCS 15 Uraz niskoenergetyczny W wywiadzie bez niepamięci wstecznej i bez utraty przytomności Wymioty <3 razy Bez dodatnich objawów oponowych Bez śladu urazu miejscowego
postępowanie kliniczne i określa wymagania dotyczące miejsca konsultacji lekarskiej (Tab. II). W przypadku urazu wysokiego ryzyka wymagany jest ośrodek, w którym znajduje się oddział neurochirurgii dziecięcej, przy urazach średniego ryzyka może być to oddział neurochirurgiczny lub chirurgii dziecięcej z możliwością leczenia neurochirurgicznego, a w przypadku urazów niskiego ryzyka wystarczy oddział chirurgii dziecięcej [7]. Do podstawowych badań dodatkowych u pacjentów z urazem głowy należą badania obrazowe, w tym przypadku są to zdjęcia radiologiczne czaszki oraz tomografia komputerowa głowy. Lloyd i wsp. [23] twierdzą, że rutynowo wykonywane badanie neurologiczne charakteryzuje się wyższą czułością wykrywania wewnątrzczaszkowych zmian pourazowych niż badanie RTG czaszki. Natomiast inni
Miejsce konsultacji lekarskiej
Ośrodek z oddziałem neurochirurgii dziecięcej
Ośrodek z oddziałem neurochirurgii lub chirurgii dziecięcej z możliwością leczenia neurochirurgicznego
Ośrodek z oddziałem chirurgii dziecięcej
autorzy zgodnie dowodzą niskiej wartości badania radiologicznego i zalecają od razu rozważenie wykonanie tomografii komputerowej [2, 7, 20–22, 24]. Szacuje się, że pojedyncze badanie CT głowy dostarcza dawkę promieniowania dla tkanki mózgowej około 30 mGy, natomiast czerwony szpik kostny z takiego samego badania zostanie napromieniowany energią około 6 mGy. Wykonanie 2 3 badań CT głowy (60 mGy) wiąże się z prawie trzykrotnie większym ryzykiem wystąpienia guzów mózgu, natomiast wykonanie 5 10 badań CT głowy (50 mGy) spowoduje około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia białaczek [25]. W przypadku lekkiego urazu głowy wypracowano szereg zasad i wytycznych, które określają, w jakim przypadku należy zlecić wykonanie badania CT głowy, a kiedy można od niego odstąpić [2, 7, 20–22]. Przeprowadzono niezależnie
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
4
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela III – Algorytm CHALICE [18] Table III – CHALICE algorithm [18]
Wywiad
Badanie fizykalne
Utrata przytomności >5 min Amnezja (przed- lub pourazowa) Senność patologiczna (oceniane przez lekarza) ≥3-krotne wymioty po urazie Podejrzenie urazu o charakterze nieprzypadkowym Drgawki u pacjenta bez wywiadu w kierunku padaczki
GCS <14 lub GCS <15, gdy dziecko poniżej 1r.ż. Podejrzenie urazu o charakterze penetrującym, napięte ciemiączko Podejrzenie złamania podstawy czaszki Obecność objawów ogniskowego uszkodzenia OUN Obecność zasinień, obrzęku lub rany ciętej
Mechanizm urazu
Uraz komunikacyjny przy dużej prędkości (>40km/h) Upadek z wysokości >3m Uraz spowodowany pociskiem lub przedmiotem poruszającym się z dużą prędkością
Wykonać badanie CT w przypadku spełnienia któregokolwiek z powyższych kryteriów
od siebie trzy wieloośrodkowe badania kohortowe mające na celu określenie grup pacjentów z urazami głowy, u których występuje konieczność wykonania badania CT głowy w związku z podwyższeniem ryzyka wystąpienia klinicznie istotnych uszkodzeń mózgu (clinically-important traumatic brain injury; ciTBI). Na podstawie wspomnianych badań powstały 3 algorytmy postępowania o akronimach CHALICE (Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events), PECARN (Paediatric Emergency Care Applied Research Network) i CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) przedstawione poniżej [20–22]. (Tab. III, IV, V) CATCH i CHALICE oceniają ryzyko ciTBI i wskazują, kiedy należy wykonać CT głowy, natomiast PECARN określa przypadki, kiedy można od tego badania odstąpić [20–22, 26]. Tabela IV – Algorytm CATCH [17] Table IV – CATCH algorithm [17] Wysokie ryzyko (wymagana interwencja neurochirurgiczna)
Średnie ryzyko (uraz mózgu w badaniu CT)
GCS <15 w 2h po urazie Podejrzenie otwartego złamania lub wgłobienia kości czaszki Wywiad pogarszającego się bólu głowy Niepokój podczas badania fizykalnego
Objawy złamania podstawy czaszki Duży krwiak powłok skórnych Niebezpieczny mechanizm urazu (np. upadek z roweru bez kasku, wypadek motocyklowy, upadek z wysokości >90cm lub 5 stopni)
Wykonać CT u dziecka z łagodnym urazem głowy, gdy spełniony jest jeden z powyższych warunków
Przedstawione algorytmy na odmiennych populacjach prezentowały się w następujący sposób: najwyższą swoistością charakteryzował się CHALICE (86.9%), natomiast najgorzej prezentował się CATCH (50.1%). Najlepszą czułością wykazały się CHALICE i PECARN (po 98.6%), natomiast algorytm CATCH był na nieznacznie niższym poziomie (98.1%) [20–22]. Lyttle i wsp. [26] przeprowadzili badanie porównujące wszystkie trzy postępowania w celu ich zobiektywizowania. W celu zobiektywizowania wyników przeprowadzono badania porównujące wszystkie 3 postępowania. Głównie różnice wynikają z odmiennych populacji, na których przeprowadzono badania oraz odmiennych kryteriów włączania pacjentów do algorytmów. Kryteria włączania pacjentów różnią się w kategoriach wieku (CATCH i CHALICE 0 16 lat, PECARN – brak ograniczeń), skali GCS (CATCH 13-15, CHALICE i PECARN bez ograniczeń, natomiast przypadki poniżej 13 pkt. były analizowane oddzielnie) oraz czasu wystąpienia urazu (CATCH i PECARN w 24 h od urazu, CHALICE – bez ograniczeń) [20–22]. Również algorytm PECARN jako jedyny zakłada różne postępowanie dla dzieci do drugiego roku życia oraz starszych [20]. Lyttle i wsp. [26], porównując metodologię badań, twierdzą, że optymalnym sposobem wyłonienia najlepszej zasady jest przeprowadzenie badań na dużych populacjach objętych jednolitym systemem zdrowia, co pozwoli wyłonić najlepszy algorytm postępowania. Do tej pory jedynie klasyfikacja CHALICE została wprowadzona do powszedniego użycia (w Wielkiej Brytanii) poprzez włączenie jej do wytycznych postępowania w urazach głowy zaproponowanych przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [2]. Easter i wsp. [27] przeprowadzili badanie prospektywne porównujące PECARN, CHALICE i CATCH i badanie przedmiotowe, w którym ujednolicili kryteria włączania pacjentów: wiek 0 18 lat, łagodne urazy głowy (GCS 13 15) i zgłoszenie w przeciągu 24 h od wystąpienia urazu.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
5
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela V – Algorytm PECARN [16] Table V – PECARN algorithm [16] Dzieci do 2 roku życia
Dzieci powyżej 2 roku życia
GCS = 14 Inne oznaki zmienionego stanu psychicznego dziecka (np. senność, pobudzenie, spowolniała mowa) Wyczuwalne złamanie kości czaszki
Obecny krwiak w okolicy potylicznej, ciemieniowej lub skroniowej Utrata przytomności powyżej 5s Ciężki mechanizm urazu Dziwne zachowanie dziecka w ocenie rodzica
GCS = 14 Inne oznaki zmienionego stanu psychicznego dziecka (np. senność, pobudzenie, spowolniała mowa) Objawy złamania podstawy czaszki
Utrata przytomności w wywiadzie Wymioty Ciężki mechanizm urazu Silny ból głowy
Należy wykonać badanie CT (ryzyko ciTBI 4,4%)
Należy rozważyć wykonanie badania CT (ryzyko ciTBI 0,9%)
Należy wykonać badanie CT (ryzyko ciTBI 4,3%)
Należy rozważyć wykonanie badania CT (ryzyko ciTBI 0,8%)
W rezultacie, dzięki zwykłej ocenie lekarskiej oraz zastosowaniu zasady PECARN nie przeoczono żadnego przypadku ciTBI, natomiast obydwie metody cechowała stosunkowo niska swoistość (50 62%), w której PECARN okazał się lepszy. Algorytm CHALICE z największą swoistością (85%) wykrył najmniejszą ilość przypadków ciTBI (84%). Najgorzej zaprezentowała się klasyfikacja CATCH z najniższą swoistością (44%), która również nie ujawniła wszystkich klinicznie istotnych urazów (91% wykrytych). Niestety autorzy sami podkreślają, że ostateczna grupa pacjentów zakwalifikowanych do badania (1,009) była zbył mała, by wyciągać poważne wnioski i na tej podstawie wdrażać algorytmy postępowania do ogólnej praktyki klinicznej [27]. W 2016 roku nowy sposób postępowania z łagodnymi oraz średnimi urazami głowy zaproponowali Astrand i wsp. [11] (Tab. VI). Trzy wcześniej opisane klasyfikacje postępowania określają względne ryzyko ciTBI i potrzebę wykonania CT głowy w celach diagnostycznych, natomiast Astrand i wsp. zaprezentowali szersze spojrzenie na problematykę urazów i postępowanie, w którym zawarli takie elementy, jak obserwacja stanu pacjenta (6 lub 12 h) oraz wykonanie powtórnego badania CT [11]. W ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszył się pomysł wyznaczenia biomarkerów obecnych we krwi, które mogłyby pomóc w diagnostyce łagodnych urazów głowy. Podczas urazu dochodzi do uwolnienia białek z uszkodzonych komórek i obserwuje się wzrost ich stężenia w surowicy. Spośród kilku potencjalnych kandydatów najwięcej prac dotyczyło białka S100B. Niestety białko S100B wykazuje zależności od wielu czynników, m.in. takich jak wiek pacjenta lub czas pobrania, co powoduje trudności w interpretacji wyniku [28, 29]. Szczególnym postępowaniem powinni być objęci młodzi sportowcy, u których podejrzewa się wstrząśnienie mózgu. W czasie badania rekomenduje się użycie ośmiopunktowego testów Child SCAT3 (Sport Concussion Assessment Tool 3) ( 12. r.ż.) oraz SCAT3 (>13. r.ż.) oceniających między innymi funkcje poznawcze, równowagę i koordynację oraz
obecność podstawowych objawów wstrząśnienia, takich jak ból głowy czy wymioty. Powrót do aktywności sportowej jest w dniu urazu przeciwwskazany, a dziecko należy bacznie obserwować przez okres 24 48 godzin [30]. Zgodnie z sześciostopniowym protokołem „powrotu do gry”, jeśli objawy wstrząśnienia mózgu ustąpiły, pacjenci stopniowo podejmują najpierw aktywność umysłową, a następnie fizyczną. Cały proces trwa około tygodnia [30, 31].
Postępowanie w ciężkich urazach głowy u dzieci Stan każdego pacjenta, który doznał urazu głowy, należy najpierw ocenić zgodnie ze schematem ABC (drogi oddechowe, oddychanie, krążenie). Pourazowe zaburzenia świadomości prowadzą do zaburzeń oddechowych, stąd też pacjenci, którzy uzyskali 8 i mniej punktów w skali GCS, wymagają intubacji dotchawiczej i rozpoczęcia wentylacji [32]. Celem postępowania terapeutycznego u pacjentów po urazie głowy jest zapobieganie uszkodzeniom wtórnym, w tym niedokrwieniu, spowodowanemu spadkiem perfuzji. Ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) definiowane jako różnica średniego ciśnienia tętniczego (MAP) oraz ciśnienia śródczaszkowego (ICP), stanowi gradient ciśnień napędzający przepływ mózgowy (CBF), który w warunkach prawidłowych podlega autoregulacji [33]. Optymalne wartości CPP zależne są od wieku i w grupie wiekowej 6 17 lat wynosić powinny CPP> 50 mmHg, natomiast w grupie 0 5 lat CPP>40 mmHg [34]. Wartości CPP < 40 mmHg niezależnie od wieku związane są ze zwiększoną śmiertelnością [35]. W wyniku urazowego uszkodzenia mózgu dochodzić może do zaburzeń autoregulacji przepływu mózgowego, co czyni go zależnym od ciśnienia tętniczego [36, 37]. Udowodniono, że występowanie hipotensji jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo [38, 39]. Nie udało się jak dotąd wyznaczyć optymalnych wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku, wiadomo jednak, że utrzymywanie ciśnienia skurczowego
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
6
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela VI – Algorytm postępowania po urazie lekkim lub średnio-ciężkim wg Astrand i wsp. [6] Table VI – Algorithm for managemnent after mild or moderate head trauma, Astrand et al. [6] Wszystkie dzieci poniżej 18. roku życia po urazie lekkim lub średnio-ciężkim Średnio-ciężki uraz
Lekki uraz wysokiego ryzyka
Lekki uraz średniego ryzyka
Lekki uraz niskiego ryzyka
Uraz minimalny
GCS 9-13
GCS 14-15 i Ogniskowe zaburzenia neurologiczne lub Drgawki pourazowe lub Objawy kliniczne złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem kości czaszki
GCS 14 lub GCS 15 i utrata przytomności >1min lub zaburzenia krzepnięcia
GCS 15 i Niepamięć pourazowa lub ciężki/nasilający się ból głowy lub nieprawidłowe zachowanie w ocenie rodziców lub wymioty ≥2 lub podejrzewana/krótka utrata przytomności lub shunt lub jeśli poniżej 2. r.ż.: duży, skroniowy lub ciemieniowy krwiak podskórny lub drażliwość
GCS 15 i żaden z wcześniejszych wymienionych czynników ryzyka
natychmiast TK
OBSERWACJA ≥12h
OBSERWACJA ≥6h
Alternatywnie lub w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS - TK
w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS – TK jeśli kilka czynników ryzyka – rozważ TK
HOSPITALIZACJA ≥24h
ROZWAŻ WYPIS WRAZ Z PODANIEM USTNYCH I PISEMNYCH ZALECEŃ DLA OPIEKUNÓW
TK/powtórne TK w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS Rozważ konsultację neurochirurgiczną
równego lub powyżej 75 percentyla dla danego wieku wiąże się z lepszym rokowaniem [40]. Pourazowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP), spowodowany obecnością krwiaka lub ostrym wodogłowiem, wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej. Podwyższone
ICP u dzieci jest jednak częściej związane z występowaniem uogólnionego obrzęku mózgu. Inwazyjne monitorowanie tego wskaźnika u pacjentów pediatrycznych po ciężkim urazie głowy jest rzadko przeprowadzane, ponieważ wiąże się z dłuższym okresem mechanicznej wentylacji i pobytem
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9 pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
na oddziale intensywnej terapii [41]. Podstawowym manewrem redukującym ICP jest ułożenie pacjenta w pozycji z uniesieniem głowy i klatki piersiowej o około 308, dla ułatwienia odpływu krwi żylnej [36]. Zgodnie z wytycznymi przygotowanymi przez Kochanek i wsp. [33] w leczeniu farmakologicznym stosować powinno się głównie hipertodawka efektywna roztworu 3% niczne roztwory soli pozwalająca osiągnąć ICP<20 mmHg, podawana w bolusie mieści się w zakresie 6,5 10 ml/kg, natomiast we wlewie ciągłym 0,1 1 ml/kg na godzinę. Co ciekawe, szeroko stosowany u dzieci mannitol nie był jak dotąd porównywany z placebo, pozostałymi środkami osmotycznie czynnymi czy innymi interwencjami obniżającymi ICP. Wybierając mannitol w standardowej dawce 1 g/kg, należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych w postaci hipowolemii i niewydolności nerek, spowodowanej ostrą martwicą cewek nerkowych. Istotną rolę w farmakoterapii ciężkiego nadciśnienia śródczaszkowego u pacjentów stabilnych hemodynamicznie i poddanych wentylacji mechanicznej pełnią także leki o działaniu sedatywnym. Etomidat i tiopental redukują ICP, poprawiając przy tym ciśnienie perfuzyjne mózgu. W związku z doniesieniami o zwiększonej śmiertelności po infuzji propofolu, lek ten nie jest obecnie rekomendowany w USA. Wytyczne nie zalecają stosowania steroidów w ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu, ich użycie bowiem nie wiąże się z lepszym rokowaniem, zmniejszoną śmiertelnością czy redukcją ICP. Podkreśla się także rolę umiejętnego wykorzystania metod niefarmakologicznych, takich jak hipotermia [33]. 48-godzinna umiarkowana hipotermia (32 348C) rozpoczynana w ciągu 6 godzin od urazu także prowadzi do spadku ICP i jest bezpiecznie tolerowana [42, 43]. Wytyczne dopuszczają jej stosowanie tylko i wyłącznie przy ponownym ociepleniu pacjenta nie szybszym niż 0,58C na godzinę, by uniknąć wzrostu ICP z odbicia [33]. Nie wykazano natomiast korzyści ze stosowania hiperwentylacji, która wywołując skurcz naczyń, prowadzić może do spadku przepływu mózgowego i jego niedokrwienia [44], co pogorsza rokowanie [45]. Za wartości optymalne ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej, pozwalające uniknąć zarówno niedokrwienia, jak i wzrostu ICP spowodowanego rozszerzeniem naczyń, przyjmuje się 35 38 mmHg [46]. W przypadku nadciśnienia śródczaszkowego opornego na leczenie, a także pogarszania się stanu neurologicznego i wystąpienia objawów wklinowania, rozważyć należy kraniektomię dekompresyjną [33]. U pacjentów niezakwalifikowanych do operacji z powodu niestabilności hemodynamicznej, urazów wielonarządowych bądź z krwotokiem dokomorowym i towarzyszącym wodogłowiem alternatywą jest drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego [47]. W ocenie pacjenta pediatrycznego po przebytym urazie głowy należy pamiętać o możliwości współwystępowania uszkodzenia kręgosłupa, szczególnie w części szyjnej [48]. Wraz z wiekiem zmieniają się punkty jego największej ruchomości, co przekłada się na zróżnicowanie poziomów i typów uszkodzenia w zależności od grupy wiekowej. W pracy poświęconej urazom kręgosłupa szyjnego u dzieci Kokoska i wsp. [49] wykazali, że u pacjentów pediatrycznych poniżej 10. r.ż. dominowały uszkodzenia na poziomie C1-C4 z przemieszczeniem kręgów lub bez nieprawidłowości
7
radiologicznych, natomiast u dzieci starszych częściej występowały złamania na poziomie C5-C7. Po dokonaniu oceny neurologicznej diagnostyka takiego pacjenta obejmować powinna przede wszystkim zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, natomiast projekcja celowana przez otwarte usta na podstawę zęba obrotnika nie jest użyteczna u dzieci poniżej 9. r.ż. Większość dzieci z urazem kręgosłupa nie wymaga interwencji chirurgicznej, a jedynie stabilizacji zewnętrznej. Dokonać jej można przez przymocowanie głowy i kręgosłupa szyjnego do deski ortopedycznej lub używając sztywnych kołnierzy szyjnych, a także ortez typu Halo oraz Minerva [32, 50, 51].
Padaczka pourazowa Skutkiem urazu głowy może być pojawienie się napadów padaczkowych, które tradycyjnie dzieli się na wczesne, czyli występujące do 7 dni po urazie, oraz późne. Arndt i wsp. [52] na podstawie przeglądu literatury określili częstość występowania napadów wczesnych na 1,6 42,5%. Za silne czynniki ryzyka ich pojawienia się autorzy uznali urazy nieprzypadkowe, młodszy wiek (<2 lat), krwawienie wewnątrzczaszkowe, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu (GCS 3 8 pkt.), przedłużającą się utratę przytomności, niepamięć następczą, złamania z wgłobieniem oraz złamania otwarte kości czaszki. U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka zalecają ciągłe monitorowanie EEG, natomiast u chorych z nawracającymi napadami wczesnymi, niezależnie czy wykonano wcześniej tomografię, badanie MRI. Lewis i wsp. [53] na podstawie swojego retrospektywnego badania wykazali, że jednym ze wskaźników wystąpienia wczesnych napadów padaczkowych jest niska (od 3 do 8 pkt) punktacja w skali GCS przy przyjęciu do szpitala, a fenytoina zmniejsza częstość pojawiania się wczesnych napadów padaczkowych w tej grupie dzieci. Na tej podstawie wytyczne proponują podawanie fenytoiny przez tydzień po urazie ciężkim. Leki przeciwpadaczkowe nie są natomiast rekomendowane w prewencji napadów późnych [7, 9]. Pojedyncze wczesne napady uogólnione związane z urazem lekkim nie wymagają hospitalizacji i przyjmowania profilaktyki przeciwdrgawkowej [54, 55]. Określenia napady późne, ze względu na ryzyko nawrotu wynoszące ponad 86%, używa się zamiennie z terminem padaczka pourazowa [52]. Jej występowanie w populacji dziecięcej szacowane jest na 0,2 7,4%, w zależności od ciężkości urazu [56].
Skutki ekonomiczne diagnostyki i leczenia urazów głowy Coraz więcej uwagi poświęca się skutkom finansowym diagnostyki i leczenia pacjentów. Według Nishijima i wsp. [57], postępowanie zgodnie z algorytmem PECARN wiązało się z przeoczeniem jednego ciTBI na około 4000 pacjentów, wykonaniem mniejszej ilości badań CT (274 do 353) oraz zmniejszeniem kosztów leczenia (904,940$ z 954,420$). Ograniczenie wykonanych badań tomografii komputerowej skutkowało zmniejszeniem występowania nowotworów indukowanych napromienieniem (szacunkowo 1 na 9000 pacjentów).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
8
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Podsumowanie W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie urazami głowy u dzieci. W Polsce niewątpliwie duży wpływ na to zjawisko ma tworzenie przy szpitalach pediatrycznych szpitalnych oddziałów ratunkowych (SORów). Prowadzenie właściwej, z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, a jednocześnie niskonakładowej diagnostyki ma zatem duże znaczenie praktyczne. Służą temu standardy i algorytmy, które mają ułatwić wybór właściwego postępowania. W niniejszym opracowaniu przedstawiliśmy aktualne klasyfikacje i zalecenia w przypadku pediatrycznych urazów głowy.
Wkład autorów/Authors’ contributions PU, PC, KS zebranie piśmiennictwa, przygotowanie tekstu, tabel. SJ – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji, krytyczne uwagi do maszynopisu.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002-2006. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010. [2] National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE; 2014. [3] Rickels E. Diagnostik und Therapie von Schädel-HirnTraumen. Chirurg 2009;80:153–164. [4] Kwiatkowski S, Valenta M, Grodzicka T, Klauz G, Grzegorzewski P, Kawecki Z. Algorytm postępowania w lekkich i średniociężkich urazach czaszkowomozgowych u dzieci. Rola konsultacji neurologicznej. Neurologia Dziecięca 2007;16:13–16. [5] Janczewska E, Truszewski Z, Olański W. Urazy jako najczęstsza przyczyna zgłaszania się małoletnich pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Pediatria Polska 2015;90:196–203. [6] Kalińska-Lipert A, Osemlak P, Rudnik J, Osemlak J. Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005;9:33–40.
[7] Skotnicka-Klonowicz G, Godziński J, Hermanowicz A, Wendland J, Strzesak E, Strzyżewski K, et al. Postępowanie w lekkich i średniociężkich urazach głowy u dzieci wytyczne Polskiego Towarzystka Chirurgów Dziecięcych. Standardy Medyczne Problemy Chirurgii Dziecięcej 2014;4:42–50. [8] Szarpak Ł, Madziała M. Epidemiology of cranio-cerebral injuries in emergency medical services practice. Polski Przegląd Chirurgiczny 2011;83:646–651. [9] Steinke W, Giełwanowski H. Epidemiologia urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci w latach 1995-1999 w materiale Oddziału Chirurgii Dziecięcej w Koninie. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002;(XXIX):20–23. [10] Brandes I, Wenzlaff P. Gesundheitsökonomische Analyse. W: Rickels E, Wild Kv, Wenzlaff P, Bock WJ, reds. SchädelHirn-Verletzung – Epidemiologie und Versorgung: Ergebnisse einer prospektiven Studie. München: Zuckschwerdt; 2006. [11] Astrand R, Rosenlund C, Unden J, Scandinavian Neurotrauma C. Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children. BMC Med 2016;14:33. [12] Szarpak Ł. Analiza urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci w praktyce szpitalnego oddziału ratunkowego. Anestezjologia i Ratownictwo 2012;6:369–401. [13] Critchley G, Memon A. Epidemiologia urazów głowy. W: Whitfield PC, red. Urazy głowy Ujęcie międzydyscyplinarne. Warszawa: PZWL; 2013. [14] Centers for Disease Control and Prevention. Report to Congress on Traumatic Brain Injury in the United States: Epidemiology and Rehabilitation. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control; Division of Unintentional Injury Prevention; 2015. [15] Zuckerman GB, Conway EE. Accidental head injury. Pediatric Annals 1997;26:621–632. [16] Trefan L, Houston R, Pearson G, Edwards R, Hyde P, Maconochie I, et al. Epidemiology of children with head injury: a national overview. Arch Dis Child 2016;101: 527–532. [17] Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic Brain Injury & Concussion. Data and Statistics. http://www. cdc.gov/traumaticbraininjury/data/index.html.[dostęp: 1 marca 2017]. [18] Tieves KS, Goldstein J. Head Injury and Facial Trauma. W: Holcomb G, Murphy P, Ostile D, reds. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6 ed, Elsevier Inc; 2014. p. 215–229. [19] Bagłaj M. Minor Head Injury in Children - an Urgent Plea for Definition. Adv Clin Exp Med 2010;19:661–668. [20] Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle Jr JD, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374: 1160–1170. [21] Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, Correll R, Jarvis A, Joubert G, et al. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341–348. [22] Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, MackwayJones K, et al. Derivation of the children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91:885–891. [23] Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D. Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet 1997;349:821–824. [24] Melo JR, Reis RC, Lemos-Junior LP, Azevedo-Neto A, Oliveira DW, Garcia FR, et al. Skull radiographs and computed tomography scans in children and adolescents with mild head trauma. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:708–710.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9 pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
[25] Pearce MS, Salotti JA, McHugh K, Kim KP, Craft AW, Lubin J, et al. Socio-economic variation in CT scanning in Northern England, 1990-2002. BMC Health Serv Res 2012;12:24. [26] Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, Dunning J, Babl FE. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head injuries. Emerg Med J 2012;29:785–794. [27] Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med 2014;64:145–152. 52 e1-5. [28] Filippidis AS, Papadopoulos DC, Kapsalaki EZ, Fountas KN. Role of the S100B serum biomarker in the treatment of children suffering from mild traumatic brain injury. Neurosurg Focus 2010;29:E2. [29] Kulbe JR, Geddes JW. Current status of fluid biomarkers in mild traumatic brain injury. Exp Neurol 2016;275:334–352. Pt 3. [30] McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, Cantu RC, Dvorak J, Echemendia RJ, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport, Zurich, November 2012. J Athl Train 2013;48:554–575. [31] Simma B, Lutschg J, Callahan JM. Mild head injury in pediatrics: algorithms for management in the ED and in young athletes. Am J Emerg Med 2013;31:1133–1138. [32] Hardcastle N, Benzon HA, Vavilala MS. Update on the 2012 guidelines for the management of pediatric traumatic brain injury - information for the anesthesiologist. Paediatr Anaesth 2014;24:703–710. [33] Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents–second edition. Pediatr Crit Care Med 2012;13(Suppl 1):S1–S82. [34] Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Agespecific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury*. Pediatr Crit Care Med 2014;15:62–70. [35] Downard C, Hulka F, Mullins RJ, Piatt J, Chesnut R, Quint P, et al. Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma 2000;49:654–658. discussion 8-9. [36] Guilliams K, Wainwright MS. Pathophysiology and Management of Moderate and Severe Traumatic Brain Injury in Children. J Child Neurol 2016;31:35–45. [37] Vavilala MS, Muangman S, Tontisirin N, Fisk D, Roscigno C, Mitchell P, et al. Impaired cerebral autoregulation and 6month outcome in children with severe traumatic brain injury: preliminary findings. Dev Neurosci 2006;28:348–353. [38] Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993;28:310–314. discussion 5-6. [39] Kokoska ER, Smith GS, Pittman T, Weber TR. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. J Pediatr Surg 1998;33:333–338. [40] Vavilala MS, Bowen A, Lam AM, Uffman JC, Powell J, Winn HR, et al. Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury. J Trauma 2003;55:1039–1044.
[41] Alkhoury F, Kyriakides TC. Intracranial Pressure Monitoring in Children With Severe Traumatic Brain Injury: National Trauma Data Bank-Based Review of Outcomes. JAMA Surg 2014;149:544–548. [42] Li H, Lu G, Shi W, Zheng S. Protective effect of moderate hypothermia on severe traumatic brain injury in children. J Neurotrauma 2009;26:1905–1909. [43] Biswas AK, Bruce DA, Sklar FH, Bokovoy JL, Sommerauer JF. Treatment of acute traumatic brain injury in children with moderate hypothermia improves intracranial hypertension. Crit Care Med 2002;30:2742–2751. [44] Skippen P, Seear M, Poskitt K, Kestle J, Cochrane D, Annich G, et al. Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997;25: 1402–1409. [45] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–739. [46] Mazzola CA, Adelson PD. Critical care management of head trauma in children. Crit Care Med 2002;30:S393–S401. [47] Jagannathan J, Okonkwo DO, Yeoh HK, Dumont AS, Saulle D, Haizlip J, et al. Long-term outcomes and prognostic factors in pediatric patients with severe traumatic brain injury and elevated intracranial pressure. J Neurosurg Pediatr 2008;2:240–249. [48] Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D, Avellino AM, Paidas CN. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg 2004;39:607–612. [49] Kokoska ER, Keller MS, Rallo MC, Weber TR. Characteristics of pediatric cervical spine injuries. J Pediatr Surg 2001;36:100–105. [50] Rozzelle CJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Ryken TC, et al. Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 2013;72(Suppl 2): 205–226. [51] Goldstein HE, Anderson RC. Classification and Management of Pediatric Craniocervical Injuries. Neurosurg Clin N Am 2017;28:73–90. [52] Arndt DH, Goodkin HP, Giza CC. Early Posttraumatic Seizures in the Pediatric Population. J Child Neurol 2016;31:46–56. [53] Lewis RJ, Yee L, Inkelis SH, Gilmore D. Clinical predictors of post-traumatic seizures in children with head trauma. Ann Emerg Med 1993;22:1114–1118. [54] Holmes JF, Palchak MJ, Conklin MJ, Kuppermann N. Do children require hospitalization after immediate posttraumatic seizures? Ann Emerg Med 2004;43:706–710. [55] Dias MS, Carnevale F, Li V. Immediate posttraumatic seizures: is routine hospitalization necessary? Pediatr Neurosurg 1999;30:232–238. [56] Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical review. Epilepsia 2003;44(Suppl 10):11–17. [57] Nishijima DK, Yang Z, Urbich M, Holmes JF, ZwienenbergLee M, Melnikow J, et al. Cost-effectiveness of the PECARN rules in children with minor head trauma. Ann Emerg Med 2015;65. 72-80 e6.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
9
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review
Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze Paediatric head injuries – current algorithms for diagnosis and treatment Paulina Urban 1,*, Piotr Chądzyński 1, Kamila Saramak 1, Sergiusz Jóźwiak 2 1
Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej przy Klinice Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), Warszawa, Polska 2 Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, Warszawa, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Head injuries in children are a common cause of consultation in emergency department.
Otrzymano: 18.04.2017
Glasgow Coma Scale (GSC) and, in case of infants, modified Glasgow Coma Scale are
Zaakceptowano: 15.05.2017
widely used for the evaluation of symptoms severity and divide head trauma into mild,
Dostępne online: xxx
moderate and severe. Guidelines concerning preliminary approach to mild head injury are based on the risk factors of intracranial injury. Risk of injury assessment criteria
Słowa kluczowe: urazy głowy dzieci
proposed by Polish Association of Paediatric Surgeons indicate the best places of medical consultation. Several guidelines concerning utility of head computed tomography (PECARN
Paediatric Emergency Care Applied Research Network, CHALICE
Children's
diagnostyka postępowanie
Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events, CATCH
Cana-
wytyczne
observation and repetition of computed tomography scan were proposed. Special atten-
dian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) as well as time of patient tion should be directed towards young athletes; in their case Child SCAT3 (Sport Concus-
Keywords: Traumatic brain injury Pediatric head injury Management Guidelines
sion Assessment Tool 3) and SCAT3 are recommended. The goal of medical care of children with severe head trauma is mainly to eliminate secondary injury. Patients often require intensive monitoring and treatment of hypoxia, hypotension, hyperthermia and increased intracranial pressure. The clinicians should bear in mind the co-occurrence of spine trauma and post-traumatic seizures. Presented guidelines not only could influence patient care, but also decrease medical expenses. © 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Urazy głowy u dzieci stanowią częstą przyczynę konsultacji w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Szacuje się, że z powodu urazu głowy w Stanach Zjednoczonych każdego roku do szpitala trafia ponad 600 000 dzieci, hospitalizowanych jest 60 000, a umiera prawie 6200 [1]. W Wielkiej
Brytanii urazy głowy dotyczą rocznie około 1,4 miliona chorych, z czego 33 50% stanowią dzieci poniżej 15. roku życia [2], w Niemczech z tego powodu zgłasza się rocznie około 70 000 dzieci [3]. W warunkach polskich urazy głowy dotyczą 7 15% wszystkich dzieci konsultowanych w ramach
* Adres do korespondencji: Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa, Polska. Tel.: +48 223179681. Adres email: [email protected] (P. Urban). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006 0031-3939/© 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
2
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
SOR [4–6] i stanowią około 1/3 wszystkich urazów u dzieci [5, 7–9]. Najczęściej zgłaszają się dzieci w przedziale wiekowym od roku do 6 lat [5]. Całkowity roczny koszt związany z urazowym uszkodzeniem mózgu szacowany jest według niemieckich autorów na 2,8 miliarda euro [10]. W piśmiennictwie spotyka się wiele definicji urazu głowy oraz urazowego uszkodzenia mózgu. Astrand i wsp. [11] definiują uraz głowy jako każde zadziałanie na czaszkę zewnętrznej siły mechanicznej, które może, ale nie musi prowadzić do urazowego uszkodzenia mózgu. Wyróżnia sie urazy głowy zamknięte i otwarte – z uszkodzeniem opony twardej [12]. Za urazowe uszkodzenie mózgu zwykle uważa się obrażenia lub uraz mózgu, będące konsekwencją urazu głowy, które mogą prowadzić do czasowego lub trwałego upośledzenia funkcji mózgu [13]. Pierwotne uszkodzenie mózgu następuje w czasie wypadku i jest bezpośrednim wynikiem zadziałania czynnika mechanicznego, wtórne uszkodzenie mózgu, będące skutkiem zapalenia, obecności wolnych rodników, stresu oksydacyjnego oraz działania jonów wapnia, może wystąpić po kilku godzinach lub dniach od pierwotnego urazu [14, 15]. Przyczyny urazu głowy są różne w zależności od wieku chorego. U dzieci do 4. roku życia jako główny mechanizm urazu dominują upadki [16], wśród dzieci w wieku 5 14 lat drugą równie częstą co upadki przyczyną jest uderzenie w obiekt lub przedmiotem, u dzieci powyżej 15. roku życia do urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku, wypadku samochodowego lub pobicia [17]. Należy pamiętać, że przyczyną urazu głowy może być znęcanie się nad dzieckiem. Ocenia się, że nawet 25 30% dzieci poniżej 2. roku życia hospitalizowanych z powodu urazu głowy jest ofiarami przemocy [2], a nieprzypadkowy uraz głowy jest najczęstszą przyczyną śmierci wskutek urazowego uszkodzenia mózgu u niemowląt [18]. Do ustalenia ciężkości urazu głowy powszechnie stosowana jest skala Glasgow lub w przypadku małych dzieci zmodyfikowana skala Glasgow (Tab. I). Zgodnie z uzyskaną w tej skali punktacją, urazy głowy dzieli się na łagodne (GCS 13 15 pkt), średnio ciężkie (GCS 9 12 pkt) i ciężkie (GCS 3 8 pkt) [19]. Należy mieć na uwadze, że stany, takie jak zatrucie
lekami lub alkoholem czy niewydolność innych narządów, mogą wpływać na ocenę pacjenta z urazem w skali Glasgow [14]. U zdecydowanej większości dzieci (80 98%) stwierdza się łagodne urazy głowy [8, 11, 19]. Dodatkowo, Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych proponuje wprowadzić ocenę ryzyka urazu głowy przy punktacji w skali Glasgow równej lub większej niż 12 pkt, określając to ryzyko jako wysokie, średnie i niskie w zależności od prezentowanych objawów (Tab. II) [7]. Porównując anatomię dzieci i dorosłych, zauważyć można odmienności mające istotny wpływ na ciężkość urazu i jego rokowanie. Zwiększony stosunek głowy do reszty ciała powoduje przesunięcie ku górze środka ciężkości, skutkując u dzieci skłonnością do urazów głowy przy upadkach. Słabe mięśnie szyi dające niewystarczające podparcie dla głowy oraz niezakończony proces mielinizacji związane są ze zwiększoną wrażliwością na urazy głowy po zadziałaniu sił przyśpieszenia lub opóźnienia. Cienkie kości nie zapewniają właściwej ochrony mózgu, a czaszka podatna jest na odkształcenia i złamania. Żyły zespalające mózgu łatwo ulegają zerwaniu prowadząc do wystąpienia krwotoków podtwardówkowych [15].
Diagnostyka i postępowanie w lekkich urazach Wiele elementów istotnych w urazach głowy można zebrać z wywiadu lekarskiego oraz wywnioskować na podstawie badania przedmiotowego. Jako istotne klinicznie można wymienić: utratę przytomności, niepamięć wsteczną lub następczą, wymioty, bóle głowy, senność, drgawki, mechanizm urazu, schorzenia hematologiczne, przebyta radioi chemioterapia. W badaniu przedmiotowym należy ocenić stan kliniczny pacjenta w skali GCS, zwrócić uwagę na widoczne ślady urazu czy wyczuwalne w badaniu palpacyjnym złamania kości czaszki [2, 7, 11, 20–22]. Wymienione elementy badania pacjenta są podstawą algorytmów postępowania omówionych poniżej. Ocena ryzyka urazu zaproponowana przez Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych dodatkowo modyfikuje
Tabela I – Skala GCS dla dorosłych i zmodyfikowana dla dzieci Table I – GCS scale for adulths and modified GCS scale for children
Odpowiedź wzrokowa
Odpowiedź słowna
Odpowiedź ruchowa
Punkty
Dorośli
Modyfikacja dla dzieci
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
nie otwiera oczu otwiera oczy na bodźce bólowe otwiera oczy na polecenie otwiera oczy spontanicznie brak odpowiedzi słownej niezrozumiałe dźwięki odpowiedź nieadekwatna lub krzyk odpowiedź splątana odpowiedź logiczna brak odpowiedzi ruchowej patologiczna reakcja wyprostna patologiczna reakcja zgięciowa odsuwa się od bólu, próba usunięcia bodźca lokalizuje ból spełnia polecenia
nie otwiera oczu otwiera oczy na bodźce bólowe otwiera oczy na polecenie otwiera oczy spontanicznie brak odpowiedzi słownej dziecko pobudzone, niespokojne niespokojne w odpowiedzi na bodźce płacz ustępujący po przytuleniu uśmiecha się, wodzi wzrokiem brak odpowiedzi ruchowej patologiczna reakcja wyprostna patologiczna reakcja zgięciowa odsuwa się od bólu lokalizuje ból spełnia polecenia
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
3
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela II – Ryzyko urazu według Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych [15] Table II – Risk of head injury according to Polish Association of Pediatric Surgeons [15]
Ryzyko
Wysokie
Średnie
Niskie
Kryteria GCS 12-13 Obniżenie GCS o 2 punkty w czasie obserwacji Drgawki Objawy oponowe dodatnie Objawy ogniskowego uszkodzenie OUN Krwiak podczepcowy Wyczuwalne wgniecenie czaszki Uraz otwarty głowy Upadek z wysokości >60cm Wywiad w kierunku schorzeń hematologicznych, radio- i chemioterapii Współistnienie urazu wielonarządowego GCS 14 Utrata przytomności >1min Senność Bóle głowy Wymioty >3 razy Niepamięć wsteczna Drgawki w wywiadzie Uraz wielomiejscowy Uraz twarzoczaszki Podejrzenie dziecka pobitego Noworodek lub niemowlę <6 miesiąca życia Wypadek komunikacyjny Upadek z wysokości Potrącenie przez pojazd znajdujący się w ruchu Uderzenie przez przedmiot znajdujący się w ruchu Po upadku z wysokości >30cm, ale <60cm Uraz w nieznanych okolicznościach Uraz dziecka z upośledzeniem umysłowym, z ograniczonym kontaktem ze względu na chorobę podstawową Uraz u dziecka z domu opieki społecznej lub z utrudnionym kontaktem z rodzicami z innych względów GCS 15 Uraz niskoenergetyczny W wywiadzie bez niepamięci wstecznej i bez utraty przytomności Wymioty <3 razy Bez dodatnich objawów oponowych Bez śladu urazu miejscowego
postępowanie kliniczne i określa wymagania dotyczące miejsca konsultacji lekarskiej (Tab. II). W przypadku urazu wysokiego ryzyka wymagany jest ośrodek, w którym znajduje się oddział neurochirurgii dziecięcej, przy urazach średniego ryzyka może być to oddział neurochirurgiczny lub chirurgii dziecięcej z możliwością leczenia neurochirurgicznego, a w przypadku urazów niskiego ryzyka wystarczy oddział chirurgii dziecięcej [7]. Do podstawowych badań dodatkowych u pacjentów z urazem głowy należą badania obrazowe, w tym przypadku są to zdjęcia radiologiczne czaszki oraz tomografia komputerowa głowy. Lloyd i wsp. [23] twierdzą, że rutynowo wykonywane badanie neurologiczne charakteryzuje się wyższą czułością wykrywania wewnątrzczaszkowych zmian pourazowych niż badanie RTG czaszki. Natomiast inni
Miejsce konsultacji lekarskiej
Ośrodek z oddziałem neurochirurgii dziecięcej
Ośrodek z oddziałem neurochirurgii lub chirurgii dziecięcej z możliwością leczenia neurochirurgicznego
Ośrodek z oddziałem chirurgii dziecięcej
autorzy zgodnie dowodzą niskiej wartości badania radiologicznego i zalecają od razu rozważenie wykonanie tomografii komputerowej [2, 7, 20–22, 24]. Szacuje się, że pojedyncze badanie CT głowy dostarcza dawkę promieniowania dla tkanki mózgowej około 30 mGy, natomiast czerwony szpik kostny z takiego samego badania zostanie napromieniowany energią około 6 mGy. Wykonanie 2 3 badań CT głowy (60 mGy) wiąże się z prawie trzykrotnie większym ryzykiem wystąpienia guzów mózgu, natomiast wykonanie 5 10 badań CT głowy (50 mGy) spowoduje około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia białaczek [25]. W przypadku lekkiego urazu głowy wypracowano szereg zasad i wytycznych, które określają, w jakim przypadku należy zlecić wykonanie badania CT głowy, a kiedy można od niego odstąpić [2, 7, 20–22]. Przeprowadzono niezależnie
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
4
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela III – Algorytm CHALICE [18] Table III – CHALICE algorithm [18]
Wywiad
Badanie fizykalne
Utrata przytomności >5 min Amnezja (przed- lub pourazowa) Senność patologiczna (oceniane przez lekarza) ≥3-krotne wymioty po urazie Podejrzenie urazu o charakterze nieprzypadkowym Drgawki u pacjenta bez wywiadu w kierunku padaczki
GCS <14 lub GCS <15, gdy dziecko poniżej 1r.ż. Podejrzenie urazu o charakterze penetrującym, napięte ciemiączko Podejrzenie złamania podstawy czaszki Obecność objawów ogniskowego uszkodzenia OUN Obecność zasinień, obrzęku lub rany ciętej
Mechanizm urazu
Uraz komunikacyjny przy dużej prędkości (>40km/h) Upadek z wysokości >3m Uraz spowodowany pociskiem lub przedmiotem poruszającym się z dużą prędkością
Wykonać badanie CT w przypadku spełnienia któregokolwiek z powyższych kryteriów
od siebie trzy wieloośrodkowe badania kohortowe mające na celu określenie grup pacjentów z urazami głowy, u których występuje konieczność wykonania badania CT głowy w związku z podwyższeniem ryzyka wystąpienia klinicznie istotnych uszkodzeń mózgu (clinically-important traumatic brain injury; ciTBI). Na podstawie wspomnianych badań powstały 3 algorytmy postępowania o akronimach CHALICE (Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events), PECARN (Paediatric Emergency Care Applied Research Network) i CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) przedstawione poniżej [20–22]. (Tab. III, IV, V) CATCH i CHALICE oceniają ryzyko ciTBI i wskazują, kiedy należy wykonać CT głowy, natomiast PECARN określa przypadki, kiedy można od tego badania odstąpić [20–22, 26]. Tabela IV – Algorytm CATCH [17] Table IV – CATCH algorithm [17] Wysokie ryzyko (wymagana interwencja neurochirurgiczna)
Średnie ryzyko (uraz mózgu w badaniu CT)
GCS <15 w 2h po urazie Podejrzenie otwartego złamania lub wgłobienia kości czaszki Wywiad pogarszającego się bólu głowy Niepokój podczas badania fizykalnego
Objawy złamania podstawy czaszki Duży krwiak powłok skórnych Niebezpieczny mechanizm urazu (np. upadek z roweru bez kasku, wypadek motocyklowy, upadek z wysokości >90cm lub 5 stopni)
Wykonać CT u dziecka z łagodnym urazem głowy, gdy spełniony jest jeden z powyższych warunków
Przedstawione algorytmy na odmiennych populacjach prezentowały się w następujący sposób: najwyższą swoistością charakteryzował się CHALICE (86.9%), natomiast najgorzej prezentował się CATCH (50.1%). Najlepszą czułością wykazały się CHALICE i PECARN (po 98.6%), natomiast algorytm CATCH był na nieznacznie niższym poziomie (98.1%) [20–22]. Lyttle i wsp. [26] przeprowadzili badanie porównujące wszystkie trzy postępowania w celu ich zobiektywizowania. W celu zobiektywizowania wyników przeprowadzono badania porównujące wszystkie 3 postępowania. Głównie różnice wynikają z odmiennych populacji, na których przeprowadzono badania oraz odmiennych kryteriów włączania pacjentów do algorytmów. Kryteria włączania pacjentów różnią się w kategoriach wieku (CATCH i CHALICE 0 16 lat, PECARN – brak ograniczeń), skali GCS (CATCH 13-15, CHALICE i PECARN bez ograniczeń, natomiast przypadki poniżej 13 pkt. były analizowane oddzielnie) oraz czasu wystąpienia urazu (CATCH i PECARN w 24 h od urazu, CHALICE – bez ograniczeń) [20–22]. Również algorytm PECARN jako jedyny zakłada różne postępowanie dla dzieci do drugiego roku życia oraz starszych [20]. Lyttle i wsp. [26], porównując metodologię badań, twierdzą, że optymalnym sposobem wyłonienia najlepszej zasady jest przeprowadzenie badań na dużych populacjach objętych jednolitym systemem zdrowia, co pozwoli wyłonić najlepszy algorytm postępowania. Do tej pory jedynie klasyfikacja CHALICE została wprowadzona do powszedniego użycia (w Wielkiej Brytanii) poprzez włączenie jej do wytycznych postępowania w urazach głowy zaproponowanych przez National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [2]. Easter i wsp. [27] przeprowadzili badanie prospektywne porównujące PECARN, CHALICE i CATCH i badanie przedmiotowe, w którym ujednolicili kryteria włączania pacjentów: wiek 0 18 lat, łagodne urazy głowy (GCS 13 15) i zgłoszenie w przeciągu 24 h od wystąpienia urazu.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
5
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela V – Algorytm PECARN [16] Table V – PECARN algorithm [16] Dzieci do 2 roku życia
Dzieci powyżej 2 roku życia
GCS = 14 Inne oznaki zmienionego stanu psychicznego dziecka (np. senność, pobudzenie, spowolniała mowa) Wyczuwalne złamanie kości czaszki
Obecny krwiak w okolicy potylicznej, ciemieniowej lub skroniowej Utrata przytomności powyżej 5s Ciężki mechanizm urazu Dziwne zachowanie dziecka w ocenie rodzica
GCS = 14 Inne oznaki zmienionego stanu psychicznego dziecka (np. senność, pobudzenie, spowolniała mowa) Objawy złamania podstawy czaszki
Utrata przytomności w wywiadzie Wymioty Ciężki mechanizm urazu Silny ból głowy
Należy wykonać badanie CT (ryzyko ciTBI 4,4%)
Należy rozważyć wykonanie badania CT (ryzyko ciTBI 0,9%)
Należy wykonać badanie CT (ryzyko ciTBI 4,3%)
Należy rozważyć wykonanie badania CT (ryzyko ciTBI 0,8%)
W rezultacie, dzięki zwykłej ocenie lekarskiej oraz zastosowaniu zasady PECARN nie przeoczono żadnego przypadku ciTBI, natomiast obydwie metody cechowała stosunkowo niska swoistość (50 62%), w której PECARN okazał się lepszy. Algorytm CHALICE z największą swoistością (85%) wykrył najmniejszą ilość przypadków ciTBI (84%). Najgorzej zaprezentowała się klasyfikacja CATCH z najniższą swoistością (44%), która również nie ujawniła wszystkich klinicznie istotnych urazów (91% wykrytych). Niestety autorzy sami podkreślają, że ostateczna grupa pacjentów zakwalifikowanych do badania (1,009) była zbył mała, by wyciągać poważne wnioski i na tej podstawie wdrażać algorytmy postępowania do ogólnej praktyki klinicznej [27]. W 2016 roku nowy sposób postępowania z łagodnymi oraz średnimi urazami głowy zaproponowali Astrand i wsp. [11] (Tab. VI). Trzy wcześniej opisane klasyfikacje postępowania określają względne ryzyko ciTBI i potrzebę wykonania CT głowy w celach diagnostycznych, natomiast Astrand i wsp. zaprezentowali szersze spojrzenie na problematykę urazów i postępowanie, w którym zawarli takie elementy, jak obserwacja stanu pacjenta (6 lub 12 h) oraz wykonanie powtórnego badania CT [11]. W ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszył się pomysł wyznaczenia biomarkerów obecnych we krwi, które mogłyby pomóc w diagnostyce łagodnych urazów głowy. Podczas urazu dochodzi do uwolnienia białek z uszkodzonych komórek i obserwuje się wzrost ich stężenia w surowicy. Spośród kilku potencjalnych kandydatów najwięcej prac dotyczyło białka S100B. Niestety białko S100B wykazuje zależności od wielu czynników, m.in. takich jak wiek pacjenta lub czas pobrania, co powoduje trudności w interpretacji wyniku [28, 29]. Szczególnym postępowaniem powinni być objęci młodzi sportowcy, u których podejrzewa się wstrząśnienie mózgu. W czasie badania rekomenduje się użycie ośmiopunktowego testów Child SCAT3 (Sport Concussion Assessment Tool 3) ( 12. r.ż.) oraz SCAT3 (>13. r.ż.) oceniających między innymi funkcje poznawcze, równowagę i koordynację oraz
obecność podstawowych objawów wstrząśnienia, takich jak ból głowy czy wymioty. Powrót do aktywności sportowej jest w dniu urazu przeciwwskazany, a dziecko należy bacznie obserwować przez okres 24 48 godzin [30]. Zgodnie z sześciostopniowym protokołem „powrotu do gry”, jeśli objawy wstrząśnienia mózgu ustąpiły, pacjenci stopniowo podejmują najpierw aktywność umysłową, a następnie fizyczną. Cały proces trwa około tygodnia [30, 31].
Postępowanie w ciężkich urazach głowy u dzieci Stan każdego pacjenta, który doznał urazu głowy, należy najpierw ocenić zgodnie ze schematem ABC (drogi oddechowe, oddychanie, krążenie). Pourazowe zaburzenia świadomości prowadzą do zaburzeń oddechowych, stąd też pacjenci, którzy uzyskali 8 i mniej punktów w skali GCS, wymagają intubacji dotchawiczej i rozpoczęcia wentylacji [32]. Celem postępowania terapeutycznego u pacjentów po urazie głowy jest zapobieganie uszkodzeniom wtórnym, w tym niedokrwieniu, spowodowanemu spadkiem perfuzji. Ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) definiowane jako różnica średniego ciśnienia tętniczego (MAP) oraz ciśnienia śródczaszkowego (ICP), stanowi gradient ciśnień napędzający przepływ mózgowy (CBF), który w warunkach prawidłowych podlega autoregulacji [33]. Optymalne wartości CPP zależne są od wieku i w grupie wiekowej 6 17 lat wynosić powinny CPP> 50 mmHg, natomiast w grupie 0 5 lat CPP>40 mmHg [34]. Wartości CPP < 40 mmHg niezależnie od wieku związane są ze zwiększoną śmiertelnością [35]. W wyniku urazowego uszkodzenia mózgu dochodzić może do zaburzeń autoregulacji przepływu mózgowego, co czyni go zależnym od ciśnienia tętniczego [36, 37]. Udowodniono, że występowanie hipotensji jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo [38, 39]. Nie udało się jak dotąd wyznaczyć optymalnych wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku, wiadomo jednak, że utrzymywanie ciśnienia skurczowego
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
6
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Tabela VI – Algorytm postępowania po urazie lekkim lub średnio-ciężkim wg Astrand i wsp. [6] Table VI – Algorithm for managemnent after mild or moderate head trauma, Astrand et al. [6] Wszystkie dzieci poniżej 18. roku życia po urazie lekkim lub średnio-ciężkim Średnio-ciężki uraz
Lekki uraz wysokiego ryzyka
Lekki uraz średniego ryzyka
Lekki uraz niskiego ryzyka
Uraz minimalny
GCS 9-13
GCS 14-15 i Ogniskowe zaburzenia neurologiczne lub Drgawki pourazowe lub Objawy kliniczne złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem kości czaszki
GCS 14 lub GCS 15 i utrata przytomności >1min lub zaburzenia krzepnięcia
GCS 15 i Niepamięć pourazowa lub ciężki/nasilający się ból głowy lub nieprawidłowe zachowanie w ocenie rodziców lub wymioty ≥2 lub podejrzewana/krótka utrata przytomności lub shunt lub jeśli poniżej 2. r.ż.: duży, skroniowy lub ciemieniowy krwiak podskórny lub drażliwość
GCS 15 i żaden z wcześniejszych wymienionych czynników ryzyka
natychmiast TK
OBSERWACJA ≥12h
OBSERWACJA ≥6h
Alternatywnie lub w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS - TK
w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS – TK jeśli kilka czynników ryzyka – rozważ TK
HOSPITALIZACJA ≥24h
ROZWAŻ WYPIS WRAZ Z PODANIEM USTNYCH I PISEMNYCH ZALECEŃ DLA OPIEKUNÓW
TK/powtórne TK w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w skali GCS Rozważ konsultację neurochirurgiczną
równego lub powyżej 75 percentyla dla danego wieku wiąże się z lepszym rokowaniem [40]. Pourazowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP), spowodowany obecnością krwiaka lub ostrym wodogłowiem, wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej. Podwyższone
ICP u dzieci jest jednak częściej związane z występowaniem uogólnionego obrzęku mózgu. Inwazyjne monitorowanie tego wskaźnika u pacjentów pediatrycznych po ciężkim urazie głowy jest rzadko przeprowadzane, ponieważ wiąże się z dłuższym okresem mechanicznej wentylacji i pobytem
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9 pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
na oddziale intensywnej terapii [41]. Podstawowym manewrem redukującym ICP jest ułożenie pacjenta w pozycji z uniesieniem głowy i klatki piersiowej o około 308, dla ułatwienia odpływu krwi żylnej [36]. Zgodnie z wytycznymi przygotowanymi przez Kochanek i wsp. [33] w leczeniu farmakologicznym stosować powinno się głównie hipertodawka efektywna roztworu 3% niczne roztwory soli pozwalająca osiągnąć ICP<20 mmHg, podawana w bolusie mieści się w zakresie 6,5 10 ml/kg, natomiast we wlewie ciągłym 0,1 1 ml/kg na godzinę. Co ciekawe, szeroko stosowany u dzieci mannitol nie był jak dotąd porównywany z placebo, pozostałymi środkami osmotycznie czynnymi czy innymi interwencjami obniżającymi ICP. Wybierając mannitol w standardowej dawce 1 g/kg, należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych w postaci hipowolemii i niewydolności nerek, spowodowanej ostrą martwicą cewek nerkowych. Istotną rolę w farmakoterapii ciężkiego nadciśnienia śródczaszkowego u pacjentów stabilnych hemodynamicznie i poddanych wentylacji mechanicznej pełnią także leki o działaniu sedatywnym. Etomidat i tiopental redukują ICP, poprawiając przy tym ciśnienie perfuzyjne mózgu. W związku z doniesieniami o zwiększonej śmiertelności po infuzji propofolu, lek ten nie jest obecnie rekomendowany w USA. Wytyczne nie zalecają stosowania steroidów w ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu, ich użycie bowiem nie wiąże się z lepszym rokowaniem, zmniejszoną śmiertelnością czy redukcją ICP. Podkreśla się także rolę umiejętnego wykorzystania metod niefarmakologicznych, takich jak hipotermia [33]. 48-godzinna umiarkowana hipotermia (32 348C) rozpoczynana w ciągu 6 godzin od urazu także prowadzi do spadku ICP i jest bezpiecznie tolerowana [42, 43]. Wytyczne dopuszczają jej stosowanie tylko i wyłącznie przy ponownym ociepleniu pacjenta nie szybszym niż 0,58C na godzinę, by uniknąć wzrostu ICP z odbicia [33]. Nie wykazano natomiast korzyści ze stosowania hiperwentylacji, która wywołując skurcz naczyń, prowadzić może do spadku przepływu mózgowego i jego niedokrwienia [44], co pogorsza rokowanie [45]. Za wartości optymalne ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi tętniczej, pozwalające uniknąć zarówno niedokrwienia, jak i wzrostu ICP spowodowanego rozszerzeniem naczyń, przyjmuje się 35 38 mmHg [46]. W przypadku nadciśnienia śródczaszkowego opornego na leczenie, a także pogarszania się stanu neurologicznego i wystąpienia objawów wklinowania, rozważyć należy kraniektomię dekompresyjną [33]. U pacjentów niezakwalifikowanych do operacji z powodu niestabilności hemodynamicznej, urazów wielonarządowych bądź z krwotokiem dokomorowym i towarzyszącym wodogłowiem alternatywą jest drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego [47]. W ocenie pacjenta pediatrycznego po przebytym urazie głowy należy pamiętać o możliwości współwystępowania uszkodzenia kręgosłupa, szczególnie w części szyjnej [48]. Wraz z wiekiem zmieniają się punkty jego największej ruchomości, co przekłada się na zróżnicowanie poziomów i typów uszkodzenia w zależności od grupy wiekowej. W pracy poświęconej urazom kręgosłupa szyjnego u dzieci Kokoska i wsp. [49] wykazali, że u pacjentów pediatrycznych poniżej 10. r.ż. dominowały uszkodzenia na poziomie C1-C4 z przemieszczeniem kręgów lub bez nieprawidłowości
7
radiologicznych, natomiast u dzieci starszych częściej występowały złamania na poziomie C5-C7. Po dokonaniu oceny neurologicznej diagnostyka takiego pacjenta obejmować powinna przede wszystkim zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, natomiast projekcja celowana przez otwarte usta na podstawę zęba obrotnika nie jest użyteczna u dzieci poniżej 9. r.ż. Większość dzieci z urazem kręgosłupa nie wymaga interwencji chirurgicznej, a jedynie stabilizacji zewnętrznej. Dokonać jej można przez przymocowanie głowy i kręgosłupa szyjnego do deski ortopedycznej lub używając sztywnych kołnierzy szyjnych, a także ortez typu Halo oraz Minerva [32, 50, 51].
Padaczka pourazowa Skutkiem urazu głowy może być pojawienie się napadów padaczkowych, które tradycyjnie dzieli się na wczesne, czyli występujące do 7 dni po urazie, oraz późne. Arndt i wsp. [52] na podstawie przeglądu literatury określili częstość występowania napadów wczesnych na 1,6 42,5%. Za silne czynniki ryzyka ich pojawienia się autorzy uznali urazy nieprzypadkowe, młodszy wiek (<2 lat), krwawienie wewnątrzczaszkowe, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu (GCS 3 8 pkt.), przedłużającą się utratę przytomności, niepamięć następczą, złamania z wgłobieniem oraz złamania otwarte kości czaszki. U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka zalecają ciągłe monitorowanie EEG, natomiast u chorych z nawracającymi napadami wczesnymi, niezależnie czy wykonano wcześniej tomografię, badanie MRI. Lewis i wsp. [53] na podstawie swojego retrospektywnego badania wykazali, że jednym ze wskaźników wystąpienia wczesnych napadów padaczkowych jest niska (od 3 do 8 pkt) punktacja w skali GCS przy przyjęciu do szpitala, a fenytoina zmniejsza częstość pojawiania się wczesnych napadów padaczkowych w tej grupie dzieci. Na tej podstawie wytyczne proponują podawanie fenytoiny przez tydzień po urazie ciężkim. Leki przeciwpadaczkowe nie są natomiast rekomendowane w prewencji napadów późnych [7, 9]. Pojedyncze wczesne napady uogólnione związane z urazem lekkim nie wymagają hospitalizacji i przyjmowania profilaktyki przeciwdrgawkowej [54, 55]. Określenia napady późne, ze względu na ryzyko nawrotu wynoszące ponad 86%, używa się zamiennie z terminem padaczka pourazowa [52]. Jej występowanie w populacji dziecięcej szacowane jest na 0,2 7,4%, w zależności od ciężkości urazu [56].
Skutki ekonomiczne diagnostyki i leczenia urazów głowy Coraz więcej uwagi poświęca się skutkom finansowym diagnostyki i leczenia pacjentów. Według Nishijima i wsp. [57], postępowanie zgodnie z algorytmem PECARN wiązało się z przeoczeniem jednego ciTBI na około 4000 pacjentów, wykonaniem mniejszej ilości badań CT (274 do 353) oraz zmniejszeniem kosztów leczenia (904,940$ z 954,420$). Ograniczenie wykonanych badań tomografii komputerowej skutkowało zmniejszeniem występowania nowotworów indukowanych napromienieniem (szacunkowo 1 na 9000 pacjentów).
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9
8
pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
Podsumowanie W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie urazami głowy u dzieci. W Polsce niewątpliwie duży wpływ na to zjawisko ma tworzenie przy szpitalach pediatrycznych szpitalnych oddziałów ratunkowych (SORów). Prowadzenie właściwej, z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, a jednocześnie niskonakładowej diagnostyki ma zatem duże znaczenie praktyczne. Służą temu standardy i algorytmy, które mają ułatwić wybór właściwego postępowania. W niniejszym opracowaniu przedstawiliśmy aktualne klasyfikacje i zalecenia w przypadku pediatrycznych urazów głowy.
Wkład autorów/Authors’ contributions PU, PC, KS zebranie piśmiennictwa, przygotowanie tekstu, tabel. SJ – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji, krytyczne uwagi do maszynopisu.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths 2002-2006. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010. [2] National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. NICE; 2014. [3] Rickels E. Diagnostik und Therapie von Schädel-HirnTraumen. Chirurg 2009;80:153–164. [4] Kwiatkowski S, Valenta M, Grodzicka T, Klauz G, Grzegorzewski P, Kawecki Z. Algorytm postępowania w lekkich i średniociężkich urazach czaszkowomozgowych u dzieci. Rola konsultacji neurologicznej. Neurologia Dziecięca 2007;16:13–16. [5] Janczewska E, Truszewski Z, Olański W. Urazy jako najczęstsza przyczyna zgłaszania się małoletnich pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Pediatria Polska 2015;90:196–203. [6] Kalińska-Lipert A, Osemlak P, Rudnik J, Osemlak J. Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo-mózgowych u dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005;9:33–40.
[7] Skotnicka-Klonowicz G, Godziński J, Hermanowicz A, Wendland J, Strzesak E, Strzyżewski K, et al. Postępowanie w lekkich i średniociężkich urazach głowy u dzieci wytyczne Polskiego Towarzystka Chirurgów Dziecięcych. Standardy Medyczne Problemy Chirurgii Dziecięcej 2014;4:42–50. [8] Szarpak Ł, Madziała M. Epidemiology of cranio-cerebral injuries in emergency medical services practice. Polski Przegląd Chirurgiczny 2011;83:646–651. [9] Steinke W, Giełwanowski H. Epidemiologia urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci w latach 1995-1999 w materiale Oddziału Chirurgii Dziecięcej w Koninie. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002;(XXIX):20–23. [10] Brandes I, Wenzlaff P. Gesundheitsökonomische Analyse. W: Rickels E, Wild Kv, Wenzlaff P, Bock WJ, reds. SchädelHirn-Verletzung – Epidemiologie und Versorgung: Ergebnisse einer prospektiven Studie. München: Zuckschwerdt; 2006. [11] Astrand R, Rosenlund C, Unden J, Scandinavian Neurotrauma C. Scandinavian guidelines for initial management of minor and moderate head trauma in children. BMC Med 2016;14:33. [12] Szarpak Ł. Analiza urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci w praktyce szpitalnego oddziału ratunkowego. Anestezjologia i Ratownictwo 2012;6:369–401. [13] Critchley G, Memon A. Epidemiologia urazów głowy. W: Whitfield PC, red. Urazy głowy Ujęcie międzydyscyplinarne. Warszawa: PZWL; 2013. [14] Centers for Disease Control and Prevention. Report to Congress on Traumatic Brain Injury in the United States: Epidemiology and Rehabilitation. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control; Division of Unintentional Injury Prevention; 2015. [15] Zuckerman GB, Conway EE. Accidental head injury. Pediatric Annals 1997;26:621–632. [16] Trefan L, Houston R, Pearson G, Edwards R, Hyde P, Maconochie I, et al. Epidemiology of children with head injury: a national overview. Arch Dis Child 2016;101: 527–532. [17] Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic Brain Injury & Concussion. Data and Statistics. http://www. cdc.gov/traumaticbraininjury/data/index.html.[dostęp: 1 marca 2017]. [18] Tieves KS, Goldstein J. Head Injury and Facial Trauma. W: Holcomb G, Murphy P, Ostile D, reds. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6 ed, Elsevier Inc; 2014. p. 215–229. [19] Bagłaj M. Minor Head Injury in Children - an Urgent Plea for Definition. Adv Clin Exp Med 2010;19:661–668. [20] Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle Jr JD, Atabaki SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374: 1160–1170. [21] Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, Correll R, Jarvis A, Joubert G, et al. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010;182:341–348. [22] Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, MackwayJones K, et al. Derivation of the children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91:885–891. [23] Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D. Predictive value of skull radiography for intracranial injury in children with blunt head injury. Lancet 1997;349:821–824. [24] Melo JR, Reis RC, Lemos-Junior LP, Azevedo-Neto A, Oliveira DW, Garcia FR, et al. Skull radiographs and computed tomography scans in children and adolescents with mild head trauma. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:708–710.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
PEPO-559; No. of Pages 9 pediatria polska xxx (2017) xxx–xxx
[25] Pearce MS, Salotti JA, McHugh K, Kim KP, Craft AW, Lubin J, et al. Socio-economic variation in CT scanning in Northern England, 1990-2002. BMC Health Serv Res 2012;12:24. [26] Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, Dunning J, Babl FE. Comparing CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for paediatric head injuries. Emerg Med J 2012;29:785–794. [27] Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med 2014;64:145–152. 52 e1-5. [28] Filippidis AS, Papadopoulos DC, Kapsalaki EZ, Fountas KN. Role of the S100B serum biomarker in the treatment of children suffering from mild traumatic brain injury. Neurosurg Focus 2010;29:E2. [29] Kulbe JR, Geddes JW. Current status of fluid biomarkers in mild traumatic brain injury. Exp Neurol 2016;275:334–352. Pt 3. [30] McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, Cantu RC, Dvorak J, Echemendia RJ, et al. Consensus statement on concussion in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport, Zurich, November 2012. J Athl Train 2013;48:554–575. [31] Simma B, Lutschg J, Callahan JM. Mild head injury in pediatrics: algorithms for management in the ED and in young athletes. Am J Emerg Med 2013;31:1133–1138. [32] Hardcastle N, Benzon HA, Vavilala MS. Update on the 2012 guidelines for the management of pediatric traumatic brain injury - information for the anesthesiologist. Paediatr Anaesth 2014;24:703–710. [33] Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents–second edition. Pediatr Crit Care Med 2012;13(Suppl 1):S1–S82. [34] Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Agespecific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury*. Pediatr Crit Care Med 2014;15:62–70. [35] Downard C, Hulka F, Mullins RJ, Piatt J, Chesnut R, Quint P, et al. Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma 2000;49:654–658. discussion 8-9. [36] Guilliams K, Wainwright MS. Pathophysiology and Management of Moderate and Severe Traumatic Brain Injury in Children. J Child Neurol 2016;31:35–45. [37] Vavilala MS, Muangman S, Tontisirin N, Fisk D, Roscigno C, Mitchell P, et al. Impaired cerebral autoregulation and 6month outcome in children with severe traumatic brain injury: preliminary findings. Dev Neurosci 2006;28:348–353. [38] Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. J Pediatr Surg 1993;28:310–314. discussion 5-6. [39] Kokoska ER, Smith GS, Pittman T, Weber TR. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. J Pediatr Surg 1998;33:333–338. [40] Vavilala MS, Bowen A, Lam AM, Uffman JC, Powell J, Winn HR, et al. Blood pressure and outcome after severe pediatric traumatic brain injury. J Trauma 2003;55:1039–1044.
[41] Alkhoury F, Kyriakides TC. Intracranial Pressure Monitoring in Children With Severe Traumatic Brain Injury: National Trauma Data Bank-Based Review of Outcomes. JAMA Surg 2014;149:544–548. [42] Li H, Lu G, Shi W, Zheng S. Protective effect of moderate hypothermia on severe traumatic brain injury in children. J Neurotrauma 2009;26:1905–1909. [43] Biswas AK, Bruce DA, Sklar FH, Bokovoy JL, Sommerauer JF. Treatment of acute traumatic brain injury in children with moderate hypothermia improves intracranial hypertension. Crit Care Med 2002;30:2742–2751. [44] Skippen P, Seear M, Poskitt K, Kestle J, Cochrane D, Annich G, et al. Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997;25: 1402–1409. [45] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–739. [46] Mazzola CA, Adelson PD. Critical care management of head trauma in children. Crit Care Med 2002;30:S393–S401. [47] Jagannathan J, Okonkwo DO, Yeoh HK, Dumont AS, Saulle D, Haizlip J, et al. Long-term outcomes and prognostic factors in pediatric patients with severe traumatic brain injury and elevated intracranial pressure. J Neurosurg Pediatr 2008;2:240–249. [48] Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D, Avellino AM, Paidas CN. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg 2004;39:607–612. [49] Kokoska ER, Keller MS, Rallo MC, Weber TR. Characteristics of pediatric cervical spine injuries. J Pediatr Surg 2001;36:100–105. [50] Rozzelle CJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ, Ryken TC, et al. Management of pediatric cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 2013;72(Suppl 2): 205–226. [51] Goldstein HE, Anderson RC. Classification and Management of Pediatric Craniocervical Injuries. Neurosurg Clin N Am 2017;28:73–90. [52] Arndt DH, Goodkin HP, Giza CC. Early Posttraumatic Seizures in the Pediatric Population. J Child Neurol 2016;31:46–56. [53] Lewis RJ, Yee L, Inkelis SH, Gilmore D. Clinical predictors of post-traumatic seizures in children with head trauma. Ann Emerg Med 1993;22:1114–1118. [54] Holmes JF, Palchak MJ, Conklin MJ, Kuppermann N. Do children require hospitalization after immediate posttraumatic seizures? Ann Emerg Med 2004;43:706–710. [55] Dias MS, Carnevale F, Li V. Immediate posttraumatic seizures: is routine hospitalization necessary? Pediatr Neurosurg 1999;30:232–238. [56] Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical review. Epilepsia 2003;44(Suppl 10):11–17. [57] Nishijima DK, Yang Z, Urbich M, Holmes JF, ZwienenbergLee M, Melnikow J, et al. Cost-effectiveness of the PECARN rules in children with minor head trauma. Ann Emerg Med 2015;65. 72-80 e6.
Artykuł w formie in press proszę cytować jako: Urban P, et al. Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy diagnostyczno-lecznicze. Pediatr Pol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
9