- Email: [email protected]
Etiologia przewlekłej choroby nerek u dzieci – analiza danych jednego ośrodka
pediatria polska 90 (2015) 366–371
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Etiologia przewlekłej choroby nerek u dzieci – analiza danych jednego ośrodka Etiology of chronic kidney disease in children – a single center data analysis Kinga Musiał 1,*, Marta Sałamacha 2, Sylwia Ziebura 2, Katarzyna Prościak 1, Danuta Zwolińska 1 1 2
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Nefrologii Pediatrycznej UMW, Wrocław, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a progressive and irreversible disease,
Otrzymano: 23.01.2015
most often caused by anatomic or functional abnormalities in renal structure. Aim of
Zaakceptowano: 14.02.2015
study: The aim of the study was to analyze the causative factors of CKD in children,
Dostępne online: 10.06.2015
regarding their gender, age, the stage of CKD and the way of treatment. Material and
Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek wady w układzie moczowym
hospitalized in the Department of Pediatric Nephrology at the Wroclaw Medical Univer-
methods: A retrospective analysis of medical records of 120 children (52 girls, 68 boys)
glomerulopatie genetycznie uwarunkowane choroby nerek
sity with the diagnosis of CKD, in the June 2011 – September 2014 period, was performed. Results: The conservative treatment was performed in 92 children, out of whom 20 patients were in the stage I of CKD, 22 in stage II, 38 in stage III, 10 in stage IV, and 2 in stage V. 28 patients were on chronic dialysis. Anomalies within the urinary tract were the most common cause of CKD in the whole study group (57.5%), irrespective of the child's age, gender or CKD stage. Other causes included glomerulopathies (12.5%),
Keywords: Chronic kidney disease Urinary tract anomalies Glomerulopathies Hereditary renal disorders
hereditary renal disorders (11.7%), acute kidney injury (7.5%), cancer (5.8%), and unknown (5.0%). A positive family history of kidney disease was reported in 27.5% of patients, more frequently in the relatives of boys (29.5%) than of girls (25.0%). Conclusions: Urinary tract abnormalities were the most common cause of CKD in analyzed children. Glomerulopathies were the second causative factor in the whole population and in patients on dialysis. Hereditary renal disorders were the second cause of CKD in children on conservative treatment. © 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. Borowska 213; 50-556 Wrocław, Polska. Tel.: +48 71 736 44 00; fax: +48 71 736 44 09. Adres email: [email protected] (K. Musiał). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.05.008 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
367
pediatria polska 90 (2015) 366–371
1,73 m2, stadium III – eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2, stadium IV – eGFR 15–29 ml/min/1,73 m2, stadium V – eGFR < 15 ml/ min/1,73 m2) [7, 8]. Badaniem objęto 120 dzieci (52 dziewczynki, 68 chłopców) w wieku 0–18 lat (w tym 2 dzieci < 2. r.ż. dializowanych; śr. wieku w całej grupie 8,3 r.) z PChN w stadiach I–V (PChN I – 20 dzieci, PChN II – 22, PChN III – 38, PChN IV – 10, PChN V – 30). W grupie wyróżniono 92 dzieci (40 dziewczynek, 52 chłopców) leczonych zachowawczo oraz 28 (12 dziewczynek, 16 chłopców) przewlekle dializowanych (Tab. I). Analizowano etiologię PChN w zależności od wieku, płci i rodzaju terapii (leczenie zachowawcze i dializoterapia), ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i częstości występowania wad w układzie moczowym jako pierwotnej przyczyny rozwoju PChN. W analizie statystycznej zastosowano test dwustronny do zweryfikowania hipotezy o istotności różnic pomiędzy dwoma wskaźnikami struktury przy wykorzystaniu pakietu Statistica 10.0 (Statsoft). Za wartość istotną statystycznie przyjęto p < 0,05.
Wprowadzenie Wady wrodzone układu moczowego stanowią jedną z głównych przyczyn przewlekłej choroby nerek u dzieci, na co wskazują wyniki badań przeprowadzonych w Europie i Ameryce [1–4]. Jednak w przeciwieństwie do populacji dorosłych, dane epidemiologiczne dotyczące występowania przewlekłej choroby nerek (PChN) oraz jej przyczyn u dzieci są ograniczone. Informacji na temat pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dostarczają prowadzone w wielu krajach rejestry dzieci leczonych nerkozastępczo, natomiast dane dotyczące pacjentów z początkowymi stadiami PChN są skąpe [5, 6].
Cel pracy Celem pracy była analiza przyczyn przewlekłej choroby nerek u dzieci hospitalizowanych w Klinice Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ze względu na płeć, wiek, stadium PChN oraz rodzaj terapii, ze szczególnym uwzględnieniem wad w układzie moczowym.
Wyniki Najczęstszą przyczyną PChN w grupie wszystkich chorych były wady w układzie moczowym (Tab. II), dominujące zarówno w populacji chorych leczonych zachowawczo, jak i wśród dzieci dializowanych (Ryc. 1). Ocena częstości występowania wad w zależności od stopnia zaawansowania PChN nie wykazała istotnych różnic pomiędzy stadiami I a IV (Tab. III). Natomiast w grupie dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek częstość CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) zmniejszyła się w stosunku do stadiów I–IV PChN na rzecz glomerulopatii, które w stadium V występowały częściej niż u chorych z PChN I–IV (Tab. III). Kłębuszkowe zapalenie nerek było drugą co do częstości przyczyną PChN w całej grupie badanej (Tab. II) i u dzieci dializowanych (Ryc. 1). Wśród chorych z PChN leczonych zachowawczo najczęstszym, po wadach w układzie moczowym, czynnikiem etiologicznym PChN były choroby uwarunkowane genetycznie (Ryc. 1).
Materiał i metody Retrospektywnej ocenie poddano historie chorób 120 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek, hospitalizowanych w Klinice Nefrologii Pediatrycznej UMW w okresie od czerwca 2011 do września 2014 r. Obecna analiza materiału to początek badania, planowanego w przyszłości jako prospektywne, i obejmuje okres od wprowadzenia elektronicznego systemu bazy danych szpitala. Kryteria rozpoznania PChN wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDIGO) obejmowały trwające co najmniej 3 miesiące strukturalne lub funkcjonalne uszkodzenie nerek albo obniżenie eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 [7]. PChN podzielono na pięć stadiów w zależności od stopnia upośledzenia funkcji nerek mierzonego wartością eGFR wyliczoną za pomocą wzoru Schwartza (stadium I PChN – eGFR 90 ml/min/1,73 m2, stadium II – eGFR 60–89 ml/min/
Tabela I – Charakterystyka pacjentów Table I – Patient characteristics Badane grupy pacjentów / Study groups
Dzieci z PChN leczone zachowawczo/ Children with CKD on conservative treatment PChN stadium I / CKD stage I PChN stadium II / CKD stage II PChN stadium III / CKD stage III PChN stadium IV / CKD stage IV PChN stadium V / CKD stage V Dzieci z PChN przewlekle dializowane / Children with CKD on chronic dialysis Dializa otrzewnowa / Peritoneal dialysis Hemodializa / Hemodialysis
Ogółem / All
W tym / Including
n
%
Dziewczynki / Girls
Chłopcy / Boys
92
76,7
43,5
56,5
20 22 38 10 2 28
16,7 18,3 31,7 8,3 1,7 23,3
40,0 54,5 47,4 20,0 0,0 42,9
60,0 45,5 52,6 80,0 100,0 57,1
12 16
10 13,3
16,7 62,5
83,3 37,5
368
pediatria polska 90 (2015) 366–371
Tabela II – Etiologia PChN Table II – Etiology of CKD Etiologia PChN wg klasyfikacji EDTA / Etiology of CKD according to EDTA (European Dialysis Transplant Association) classification
n
%
Dziewczynki / Girls [%]
Chłopcy / Boys [%]
Wady układu moczowego / Congenital renal disorders Hipoplazja/dysplazja / Hypoplastic/dysplastic kidney Nefropatia zaporowa / Obstructive nephropathy Nefropatia refluksowa / Reflux nephropathy Glomerulopatie / Glomerulopathies Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek / Primary glomerulonephritides Choroby układowe / Systemic diseases Choroby genetycznie uwarunkowane / Hereditary renal disorders Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek / ADPKD Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek / ARPKD Inne zespoły wad / Other genetic disorders Ostre uszkodzenie nerek / Acute kidney injury Choroby nowotworowe / Cancer Przyczyna nieznana / Unknown
69 22 23 24 15 9 6 14 3 2 9 9 7 6
57,5 18,3 19,2 20,0 12,5 7,5 5,0 11,7 2,5 1,7 7,5 7,5 5,8 5,0
40,6 36,4 52,2 33,3 26,7 33,3 16,7 50,0 66,7 100,0 33,3 55,6 71,4 50,0
59,4 63,6 47,8 66,7 73,3 66,7 83,3 50,0 33,3 0,0 66,7 44,4 28,6 50,0
Ogółem / All
W tym / Including:
Tabela III – Częstość występowania poszczególnych przyczyn w zależności od stadium PChN Table III – Prevalence of the CKD reasons, depending on the stage of the disease Etiologia PChN / CKD etiology
Stadia PChN / CKD stages [%]
Wady układu moczowego / Congenital urinary disorders Glomerulopatie / Glomerulopathies Choroby genetycznie uwarunkowane / Hereditary renal disorders Ostre uszkodzenie nerek / Acute kidney injury Choroby nowotworowe / Cancer Nieznane / Unknown
I
II
III
IV
V
65,0* 5,0* 15,0 0 15,0 0
59,1* 9,1* 4,5 13,6 9,1 4,5
57,9* 7,9* 15,8 5,3 2,6 10,5
80,0* 10,0* 0 10,0 0 0
43,3 26,7 13,3 10,0 3,3 3,3
*
p < 0,05 PChN st. I, II, II, IV vs PChN st. V w teście weryfikującym hipotezę o istotności różnic między dwoma wskaźnikami struktury
Ryc. 1 – Etiologia PChN w zależności od rodzaju terapii Fig. 1 – Etiology of CKD according to the method of therapy
pediatria polska 90 (2015) 366–371
369
Ryc. 2 – Etiologia PChN w zależności od płci Fig. 2 – Etiology of CKD according to the gender
Analiza etiologii PChN w zależności od płci wykazała, że u chłopców drugą co do częstości przyczyną były glomerulopatie, natomiast u dziewcząt – choroby uwarunkowane genetycznie (Ryc. 2). Wady w układzie moczowym dominowały również jako przyczyna PChN zarówno w grupie 83 dzieci do 12. rż. (mediana 5,2 r.), jak i wśród 37 nastolatków powyżej 12. rż. (mediana 15,7 r.) (Ryc. 3). Kolejną po CAKUT i glomerulopatiach przyczyną PChN w całej badanej populacji były choroby uwarunkowane genetycznie. Znaczącą część tej grupy stanowili pacjenci z rzadkimi zespołami wad – z. Wolfa-Hirschorna, z. Jouberta,
z. Fröhlicha, z. Denta i z. Levin I. Następnym czynnikiem etiologicznym PChN było ostre uszkodzenie nerek wskutek ciężkich powikłań w okresie okołoporodowym (Tab. II). Wśród chorób nowotworowych dominował guz Wilmsa (Tab. II). U 27,5% pacjentów stwierdzono dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek, nieco częściej u rodzin chłopców (29,4%) niż dziewczynek (25%) (p < 0,05). Choroby nerek występowały istotnie częściej u członków rodzin dzieci leczonych zachowawczo z PChN w stadiach I–V (32,6%) niż u krewnych pacjentów dializowanych (10,7%) (p < 0,05).
Ryc. 3 – Etiologia PChN w zależności od wieku Fig. 3 – Etiology of CKD according to the age
370
pediatria polska 90 (2015) 366–371
Omówienie Wady w układzie moczowym nadal pozostają najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek u dzieci, niezależnie od płci i stopnia zaawansowania PChN. Dane te są zgodne z wynikami dużych badań europejskich i amerykańskich [1–4], jak również z raportami z europejskich rejestrów dotyczących pacjentów dializowanych [5, 6]. Jedyna rozbieżność między prezentowanym materiałem a badaniami innych autorów dotyczyła związku etiologii PChN z wiekiem dzieci. Duże rejestry europejskie wskazują na przewagę glomerulopatii nad wadami w układzie moczowym u pacjentów powyżej 12. rż., czego nie udało się wykazać w badanej populacji. Przyczyną tych rozbieżności może być krótki okres obserwacji i stosunkowo mała liczba nastolatków w analizowanej grupie. Wysoki odsetek CAKUT w badanej populacji był porównywalny z tym obserwowanym w badaniach włoskich i belgijskich, obejmujących pacjentów z PChN leczonych zachowawczo i dializowanych [3, 4]. Mniejszy udział wad w grupie dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek był z kolei zgodny z danymi Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo i wynika z wolniejszej progresji PChN na podłożu CAKUT w porównaniu z glomerulopatiami [9]. Zróżnicowanie szybkości progresji PChN w zależności od czynnika etiologicznego oraz dominacja wad układu moczowego w populacji pediatrycznej znajdują bezpośrednie przełożenie na strukturę etiologii PChN u pacjentów dorosłych rozpoczynających przewlekłą dializoterapię. Dane europejskie pokazują, że CAKUT jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek dominuje nie tylko u dzieci, ale również u dorosłych do 45. rż. rozpoczynających dializoterapię [10]. Częstsze występowanie CAKUT i glomerulopatii u chłopców z PChN odzwierciedla epidemiologię tych chorób, charakteryzującą się przewagą płci męskiej. Zastanawiające jest natomiast drugie miejsce chorób uwarunkowanych genetycznie w przypadku dzieci leczonych zachowawczo i wśród dziewczynek z PChN. Dane te wymagają weryfikacji na większej grupie chorych podczas analizy w kolejnych latach. Na uwagę zasługuje również fakt, że rzadkie zespoły wad obserwowano częściej niż wielotorbielowatość nerek, niezależnie od sposobu dziedziczenia. W dostępnych rejestrach europejskich proporcja jest odwrotna – wielotorbielowatość nerek dominuje wśród chorób genetycznie uwarunkowanych będących przyczyną PChN [3, 4]. Należy jednak pamiętać, że prezentowane dane to wstępne wyniki, które będą aktualizowane w toku prospektywnego badania u pacjentów z PChN hospitalizowanych w Klinice. Kolejnym niepokojącym trendem był stosunkowo wysoki odsetek pacjentów z PChN w wyniku ostrego uszkodzenia nerek, będącego skutkiem ciężkich powikłań okołoporodowych i sepsy w okresie noworodkowym. Dane te potwierdzają obserwowany w populacji pediatrycznej trend, w wyniku którego w etiologii ostrego uszkodzenia nerek zwiększa się udział chorób ogólnoustrojowych i powikłań infekcyjnych, np. sepsy, a maleje odsetek chorób nerek [11]. Rejestry europejskie dotyczące przyczyn PChN u dzieci nie obejmują kategorii ostrego uszkodzenia nerek, ale być może zmieniająca się sytuacja epidemiologiczna wymusi w przyszłości korektę tej klasyfikacji.
Interesującym zagadnieniem okazało się współistnienie CAKUT z innymi czynnikami etiologicznymi PChN. U dwóch chłopców (jedynych pacjentów z ZHM w badanej populacji) pierwotną przyczyną ostrego uszkodzenia nerek był typowy ZHM D+, ale czynnikiem obciążającym i sprzyjającym progresji do przewlekłej choroby nerek – wady w układzie moczowym nie zdiagnozowane do czasu wystąpienia ZHM (wysokie obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, duża torbiel nerki obejmująca 2/3 jej wymiaru). U kolejnych dwóch chłopców w toku diagnostyki ostrego uszkodzenia nerek w okresie okołoporodowym rozpoznano CAKUT. Interpretacja przedstawionych danych musi uwzględniać stosunkowo krótki czas obserwacji i małą liczebność populacji. Jednak informacje zawarte w tej wstępnej analizie stanowią potwierdzenie specyfiki etiologii PChN u dzieci i powinny być wskazaniem do specjalistycznego nadzoru nefrologicznego u pacjentów zarówno z wadami w układzie moczowym, jak i innymi potencjalnymi przyczynami PChN.
Podsumowanie Wady w układzie moczowym są najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek w badanej populacji, zarówno u dzieci z PChN leczonych zachowawczo, jak i u dializowanych. Drugą co do częstości przyczyną PChN w całej grupie badanej i wśród chorych dializowanych są glomerulopatie. Choroby uwarunkowane genetycznie stanowią drugi co do częstości czynnik etiologiczny PChN w populacji dzieci leczonych zachowawczo.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol 2012;27:363–373.
pediatria polska 90 (2015) 366–371
[2] North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). 2008 annual report. http://www.naprtcs.org. [3] Ardissino G, Dacco V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:1416–1421. [4] Mong Hiep TT, Ismaili K, Collart F, Van Damme-Lombaerts R, Godefroid N, Ghuysen MS, et al. Clinical characteristcs and outcomes of children with stage 3-5 chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2010;25:935–940. [5] ESPN/ERA-EDTA Registry. ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2008. http://www.espn-reg.org/. [6] Lewis MA, Shaw J, Sinha MD, Adalat S, Hussain F, Castledine C, et al. UK Renal Registry 12th Annual Report (December 2009): chapter 14: demography of the UK paediatric renal replacement therapy population in 2008. Nephron Clin Pract 2010;115 Suppl 1:c279–c288. [7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
[8]
[9]
[10]
[11]
371
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. http://www.kdigo.org/. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:629–637. Zagożdżon I, Bałasz-Chmielewska I, Żurowska A, Boguszewska A, Prokurat S, Drożdż D, et al. Glomerulopatie jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek u dzieci – dane na podstawie Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo (2000-2007). Przegląd Pediatryczny 2012; 42(2):51–54. Wühl E, van Stralen KJ, Verrina E, Bjerre A, Wanner C, Heaf JG, et al. Timing and Outcome of Renal Replacement Therapy in Patients with Congenital Malformations of the Kidney and Urinary Tract. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:67–74. Goldstein SL, Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should we be worried about progression to CKD? Pediatr Nephrol 2011;26:509–522.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Etiologia przewlekłej choroby nerek u dzieci – analiza danych jednego ośrodka Etiology of chronic kidney disease in children – a single center data analysis Kinga Musiał 1,*, Marta Sałamacha 2, Sylwia Ziebura 2, Katarzyna Prościak 1, Danuta Zwolińska 1 1 2
Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Nefrologii Pediatrycznej UMW, Wrocław, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a progressive and irreversible disease,
Otrzymano: 23.01.2015
most often caused by anatomic or functional abnormalities in renal structure. Aim of
Zaakceptowano: 14.02.2015
study: The aim of the study was to analyze the causative factors of CKD in children,
Dostępne online: 10.06.2015
regarding their gender, age, the stage of CKD and the way of treatment. Material and
Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek wady w układzie moczowym
hospitalized in the Department of Pediatric Nephrology at the Wroclaw Medical Univer-
methods: A retrospective analysis of medical records of 120 children (52 girls, 68 boys)
glomerulopatie genetycznie uwarunkowane choroby nerek
sity with the diagnosis of CKD, in the June 2011 – September 2014 period, was performed. Results: The conservative treatment was performed in 92 children, out of whom 20 patients were in the stage I of CKD, 22 in stage II, 38 in stage III, 10 in stage IV, and 2 in stage V. 28 patients were on chronic dialysis. Anomalies within the urinary tract were the most common cause of CKD in the whole study group (57.5%), irrespective of the child's age, gender or CKD stage. Other causes included glomerulopathies (12.5%),
Keywords: Chronic kidney disease Urinary tract anomalies Glomerulopathies Hereditary renal disorders
hereditary renal disorders (11.7%), acute kidney injury (7.5%), cancer (5.8%), and unknown (5.0%). A positive family history of kidney disease was reported in 27.5% of patients, more frequently in the relatives of boys (29.5%) than of girls (25.0%). Conclusions: Urinary tract abnormalities were the most common cause of CKD in analyzed children. Glomerulopathies were the second causative factor in the whole population and in patients on dialysis. Hereditary renal disorders were the second cause of CKD in children on conservative treatment. © 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ul. Borowska 213; 50-556 Wrocław, Polska. Tel.: +48 71 736 44 00; fax: +48 71 736 44 09. Adres email: [email protected] (K. Musiał). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.05.008 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
367
pediatria polska 90 (2015) 366–371
1,73 m2, stadium III – eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2, stadium IV – eGFR 15–29 ml/min/1,73 m2, stadium V – eGFR < 15 ml/ min/1,73 m2) [7, 8]. Badaniem objęto 120 dzieci (52 dziewczynki, 68 chłopców) w wieku 0–18 lat (w tym 2 dzieci < 2. r.ż. dializowanych; śr. wieku w całej grupie 8,3 r.) z PChN w stadiach I–V (PChN I – 20 dzieci, PChN II – 22, PChN III – 38, PChN IV – 10, PChN V – 30). W grupie wyróżniono 92 dzieci (40 dziewczynek, 52 chłopców) leczonych zachowawczo oraz 28 (12 dziewczynek, 16 chłopców) przewlekle dializowanych (Tab. I). Analizowano etiologię PChN w zależności od wieku, płci i rodzaju terapii (leczenie zachowawcze i dializoterapia), ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i częstości występowania wad w układzie moczowym jako pierwotnej przyczyny rozwoju PChN. W analizie statystycznej zastosowano test dwustronny do zweryfikowania hipotezy o istotności różnic pomiędzy dwoma wskaźnikami struktury przy wykorzystaniu pakietu Statistica 10.0 (Statsoft). Za wartość istotną statystycznie przyjęto p < 0,05.
Wprowadzenie Wady wrodzone układu moczowego stanowią jedną z głównych przyczyn przewlekłej choroby nerek u dzieci, na co wskazują wyniki badań przeprowadzonych w Europie i Ameryce [1–4]. Jednak w przeciwieństwie do populacji dorosłych, dane epidemiologiczne dotyczące występowania przewlekłej choroby nerek (PChN) oraz jej przyczyn u dzieci są ograniczone. Informacji na temat pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek dostarczają prowadzone w wielu krajach rejestry dzieci leczonych nerkozastępczo, natomiast dane dotyczące pacjentów z początkowymi stadiami PChN są skąpe [5, 6].
Cel pracy Celem pracy była analiza przyczyn przewlekłej choroby nerek u dzieci hospitalizowanych w Klinice Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, ze względu na płeć, wiek, stadium PChN oraz rodzaj terapii, ze szczególnym uwzględnieniem wad w układzie moczowym.
Wyniki Najczęstszą przyczyną PChN w grupie wszystkich chorych były wady w układzie moczowym (Tab. II), dominujące zarówno w populacji chorych leczonych zachowawczo, jak i wśród dzieci dializowanych (Ryc. 1). Ocena częstości występowania wad w zależności od stopnia zaawansowania PChN nie wykazała istotnych różnic pomiędzy stadiami I a IV (Tab. III). Natomiast w grupie dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek częstość CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) zmniejszyła się w stosunku do stadiów I–IV PChN na rzecz glomerulopatii, które w stadium V występowały częściej niż u chorych z PChN I–IV (Tab. III). Kłębuszkowe zapalenie nerek było drugą co do częstości przyczyną PChN w całej grupie badanej (Tab. II) i u dzieci dializowanych (Ryc. 1). Wśród chorych z PChN leczonych zachowawczo najczęstszym, po wadach w układzie moczowym, czynnikiem etiologicznym PChN były choroby uwarunkowane genetycznie (Ryc. 1).
Materiał i metody Retrospektywnej ocenie poddano historie chorób 120 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek, hospitalizowanych w Klinice Nefrologii Pediatrycznej UMW w okresie od czerwca 2011 do września 2014 r. Obecna analiza materiału to początek badania, planowanego w przyszłości jako prospektywne, i obejmuje okres od wprowadzenia elektronicznego systemu bazy danych szpitala. Kryteria rozpoznania PChN wg Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDIGO) obejmowały trwające co najmniej 3 miesiące strukturalne lub funkcjonalne uszkodzenie nerek albo obniżenie eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 [7]. PChN podzielono na pięć stadiów w zależności od stopnia upośledzenia funkcji nerek mierzonego wartością eGFR wyliczoną za pomocą wzoru Schwartza (stadium I PChN – eGFR 90 ml/min/1,73 m2, stadium II – eGFR 60–89 ml/min/
Tabela I – Charakterystyka pacjentów Table I – Patient characteristics Badane grupy pacjentów / Study groups
Dzieci z PChN leczone zachowawczo/ Children with CKD on conservative treatment PChN stadium I / CKD stage I PChN stadium II / CKD stage II PChN stadium III / CKD stage III PChN stadium IV / CKD stage IV PChN stadium V / CKD stage V Dzieci z PChN przewlekle dializowane / Children with CKD on chronic dialysis Dializa otrzewnowa / Peritoneal dialysis Hemodializa / Hemodialysis
Ogółem / All
W tym / Including
n
%
Dziewczynki / Girls
Chłopcy / Boys
92
76,7
43,5
56,5
20 22 38 10 2 28
16,7 18,3 31,7 8,3 1,7 23,3
40,0 54,5 47,4 20,0 0,0 42,9
60,0 45,5 52,6 80,0 100,0 57,1
12 16
10 13,3
16,7 62,5
83,3 37,5
368
pediatria polska 90 (2015) 366–371
Tabela II – Etiologia PChN Table II – Etiology of CKD Etiologia PChN wg klasyfikacji EDTA / Etiology of CKD according to EDTA (European Dialysis Transplant Association) classification
n
%
Dziewczynki / Girls [%]
Chłopcy / Boys [%]
Wady układu moczowego / Congenital renal disorders Hipoplazja/dysplazja / Hypoplastic/dysplastic kidney Nefropatia zaporowa / Obstructive nephropathy Nefropatia refluksowa / Reflux nephropathy Glomerulopatie / Glomerulopathies Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek / Primary glomerulonephritides Choroby układowe / Systemic diseases Choroby genetycznie uwarunkowane / Hereditary renal disorders Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek / ADPKD Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek / ARPKD Inne zespoły wad / Other genetic disorders Ostre uszkodzenie nerek / Acute kidney injury Choroby nowotworowe / Cancer Przyczyna nieznana / Unknown
69 22 23 24 15 9 6 14 3 2 9 9 7 6
57,5 18,3 19,2 20,0 12,5 7,5 5,0 11,7 2,5 1,7 7,5 7,5 5,8 5,0
40,6 36,4 52,2 33,3 26,7 33,3 16,7 50,0 66,7 100,0 33,3 55,6 71,4 50,0
59,4 63,6 47,8 66,7 73,3 66,7 83,3 50,0 33,3 0,0 66,7 44,4 28,6 50,0
Ogółem / All
W tym / Including:
Tabela III – Częstość występowania poszczególnych przyczyn w zależności od stadium PChN Table III – Prevalence of the CKD reasons, depending on the stage of the disease Etiologia PChN / CKD etiology
Stadia PChN / CKD stages [%]
Wady układu moczowego / Congenital urinary disorders Glomerulopatie / Glomerulopathies Choroby genetycznie uwarunkowane / Hereditary renal disorders Ostre uszkodzenie nerek / Acute kidney injury Choroby nowotworowe / Cancer Nieznane / Unknown
I
II
III
IV
V
65,0* 5,0* 15,0 0 15,0 0
59,1* 9,1* 4,5 13,6 9,1 4,5
57,9* 7,9* 15,8 5,3 2,6 10,5
80,0* 10,0* 0 10,0 0 0
43,3 26,7 13,3 10,0 3,3 3,3
*
p < 0,05 PChN st. I, II, II, IV vs PChN st. V w teście weryfikującym hipotezę o istotności różnic między dwoma wskaźnikami struktury
Ryc. 1 – Etiologia PChN w zależności od rodzaju terapii Fig. 1 – Etiology of CKD according to the method of therapy
pediatria polska 90 (2015) 366–371
369
Ryc. 2 – Etiologia PChN w zależności od płci Fig. 2 – Etiology of CKD according to the gender
Analiza etiologii PChN w zależności od płci wykazała, że u chłopców drugą co do częstości przyczyną były glomerulopatie, natomiast u dziewcząt – choroby uwarunkowane genetycznie (Ryc. 2). Wady w układzie moczowym dominowały również jako przyczyna PChN zarówno w grupie 83 dzieci do 12. rż. (mediana 5,2 r.), jak i wśród 37 nastolatków powyżej 12. rż. (mediana 15,7 r.) (Ryc. 3). Kolejną po CAKUT i glomerulopatiach przyczyną PChN w całej badanej populacji były choroby uwarunkowane genetycznie. Znaczącą część tej grupy stanowili pacjenci z rzadkimi zespołami wad – z. Wolfa-Hirschorna, z. Jouberta,
z. Fröhlicha, z. Denta i z. Levin I. Następnym czynnikiem etiologicznym PChN było ostre uszkodzenie nerek wskutek ciężkich powikłań w okresie okołoporodowym (Tab. II). Wśród chorób nowotworowych dominował guz Wilmsa (Tab. II). U 27,5% pacjentów stwierdzono dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek, nieco częściej u rodzin chłopców (29,4%) niż dziewczynek (25%) (p < 0,05). Choroby nerek występowały istotnie częściej u członków rodzin dzieci leczonych zachowawczo z PChN w stadiach I–V (32,6%) niż u krewnych pacjentów dializowanych (10,7%) (p < 0,05).
Ryc. 3 – Etiologia PChN w zależności od wieku Fig. 3 – Etiology of CKD according to the age
370
pediatria polska 90 (2015) 366–371
Omówienie Wady w układzie moczowym nadal pozostają najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek u dzieci, niezależnie od płci i stopnia zaawansowania PChN. Dane te są zgodne z wynikami dużych badań europejskich i amerykańskich [1–4], jak również z raportami z europejskich rejestrów dotyczących pacjentów dializowanych [5, 6]. Jedyna rozbieżność między prezentowanym materiałem a badaniami innych autorów dotyczyła związku etiologii PChN z wiekiem dzieci. Duże rejestry europejskie wskazują na przewagę glomerulopatii nad wadami w układzie moczowym u pacjentów powyżej 12. rż., czego nie udało się wykazać w badanej populacji. Przyczyną tych rozbieżności może być krótki okres obserwacji i stosunkowo mała liczba nastolatków w analizowanej grupie. Wysoki odsetek CAKUT w badanej populacji był porównywalny z tym obserwowanym w badaniach włoskich i belgijskich, obejmujących pacjentów z PChN leczonych zachowawczo i dializowanych [3, 4]. Mniejszy udział wad w grupie dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek był z kolei zgodny z danymi Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo i wynika z wolniejszej progresji PChN na podłożu CAKUT w porównaniu z glomerulopatiami [9]. Zróżnicowanie szybkości progresji PChN w zależności od czynnika etiologicznego oraz dominacja wad układu moczowego w populacji pediatrycznej znajdują bezpośrednie przełożenie na strukturę etiologii PChN u pacjentów dorosłych rozpoczynających przewlekłą dializoterapię. Dane europejskie pokazują, że CAKUT jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek dominuje nie tylko u dzieci, ale również u dorosłych do 45. rż. rozpoczynających dializoterapię [10]. Częstsze występowanie CAKUT i glomerulopatii u chłopców z PChN odzwierciedla epidemiologię tych chorób, charakteryzującą się przewagą płci męskiej. Zastanawiające jest natomiast drugie miejsce chorób uwarunkowanych genetycznie w przypadku dzieci leczonych zachowawczo i wśród dziewczynek z PChN. Dane te wymagają weryfikacji na większej grupie chorych podczas analizy w kolejnych latach. Na uwagę zasługuje również fakt, że rzadkie zespoły wad obserwowano częściej niż wielotorbielowatość nerek, niezależnie od sposobu dziedziczenia. W dostępnych rejestrach europejskich proporcja jest odwrotna – wielotorbielowatość nerek dominuje wśród chorób genetycznie uwarunkowanych będących przyczyną PChN [3, 4]. Należy jednak pamiętać, że prezentowane dane to wstępne wyniki, które będą aktualizowane w toku prospektywnego badania u pacjentów z PChN hospitalizowanych w Klinice. Kolejnym niepokojącym trendem był stosunkowo wysoki odsetek pacjentów z PChN w wyniku ostrego uszkodzenia nerek, będącego skutkiem ciężkich powikłań okołoporodowych i sepsy w okresie noworodkowym. Dane te potwierdzają obserwowany w populacji pediatrycznej trend, w wyniku którego w etiologii ostrego uszkodzenia nerek zwiększa się udział chorób ogólnoustrojowych i powikłań infekcyjnych, np. sepsy, a maleje odsetek chorób nerek [11]. Rejestry europejskie dotyczące przyczyn PChN u dzieci nie obejmują kategorii ostrego uszkodzenia nerek, ale być może zmieniająca się sytuacja epidemiologiczna wymusi w przyszłości korektę tej klasyfikacji.
Interesującym zagadnieniem okazało się współistnienie CAKUT z innymi czynnikami etiologicznymi PChN. U dwóch chłopców (jedynych pacjentów z ZHM w badanej populacji) pierwotną przyczyną ostrego uszkodzenia nerek był typowy ZHM D+, ale czynnikiem obciążającym i sprzyjającym progresji do przewlekłej choroby nerek – wady w układzie moczowym nie zdiagnozowane do czasu wystąpienia ZHM (wysokie obustronne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, duża torbiel nerki obejmująca 2/3 jej wymiaru). U kolejnych dwóch chłopców w toku diagnostyki ostrego uszkodzenia nerek w okresie okołoporodowym rozpoznano CAKUT. Interpretacja przedstawionych danych musi uwzględniać stosunkowo krótki czas obserwacji i małą liczebność populacji. Jednak informacje zawarte w tej wstępnej analizie stanowią potwierdzenie specyfiki etiologii PChN u dzieci i powinny być wskazaniem do specjalistycznego nadzoru nefrologicznego u pacjentów zarówno z wadami w układzie moczowym, jak i innymi potencjalnymi przyczynami PChN.
Podsumowanie Wady w układzie moczowym są najczęstszą przyczyną przewlekłej choroby nerek w badanej populacji, zarówno u dzieci z PChN leczonych zachowawczo, jak i u dializowanych. Drugą co do częstości przyczyną PChN w całej grupie badanej i wśród chorych dializowanych są glomerulopatie. Choroby uwarunkowane genetycznie stanowią drugi co do częstości czynnik etiologiczny PChN w populacji dzieci leczonych zachowawczo.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] Harambat J, van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Epidemiology of chronic kidney disease in children. Pediatr Nephrol 2012;27:363–373.
pediatria polska 90 (2015) 366–371
[2] North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). 2008 annual report. http://www.naprtcs.org. [3] Ardissino G, Dacco V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:1416–1421. [4] Mong Hiep TT, Ismaili K, Collart F, Van Damme-Lombaerts R, Godefroid N, Ghuysen MS, et al. Clinical characteristcs and outcomes of children with stage 3-5 chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2010;25:935–940. [5] ESPN/ERA-EDTA Registry. ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2008. http://www.espn-reg.org/. [6] Lewis MA, Shaw J, Sinha MD, Adalat S, Hussain F, Castledine C, et al. UK Renal Registry 12th Annual Report (December 2009): chapter 14: demography of the UK paediatric renal replacement therapy population in 2008. Nephron Clin Pract 2010;115 Suppl 1:c279–c288. [7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
[8]
[9]
[10]
[11]
371
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. http://www.kdigo.org/. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:629–637. Zagożdżon I, Bałasz-Chmielewska I, Żurowska A, Boguszewska A, Prokurat S, Drożdż D, et al. Glomerulopatie jako przyczyna schyłkowej niewydolności nerek u dzieci – dane na podstawie Polskiego Rejestru Dzieci Leczonych Nerkozastępczo (2000-2007). Przegląd Pediatryczny 2012; 42(2):51–54. Wühl E, van Stralen KJ, Verrina E, Bjerre A, Wanner C, Heaf JG, et al. Timing and Outcome of Renal Replacement Therapy in Patients with Congenital Malformations of the Kidney and Urinary Tract. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:67–74. Goldstein SL, Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should we be worried about progression to CKD? Pediatr Nephrol 2011;26:509–522.