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Nouvelle utilisation d'une endoprothèse aortique
Cas cliniques Nouvelle utilisation d’une endoproth ese aortique G. Roche-Nagle,1 M. de Perrot,2 T.K. Waddell,2 G. Oreopoulos,1 B.B. Rubin,1 Toronto, Canada
s du traitement endovasculaire des ane vrysmes de l’aorte abdominale a L’essor et le succe veloppement de techniques interventionnelles pour le traitement de pathologies conduit au de vrysmes de l’aorte thoracique, les dissections de l’aorte thoracique. Ces maladies, dont les ane res pe ne trants de l’aorte, et les ruptures traumatiques de aigue¨s et chroniques de type B, les ulce re aliser des re parations chirurgicales ouvertes chez des l’aorte, conduisent les chirurgiens a haut risque. La nature mini-invasive du traitement endovasculaire thoracique est patients a rapeutique attractive. Nous pre sentons deux cas d’endoprothe ses couvertes une alternative the ploye es dans l’aorte thoracique afin de re aliser la re section de parois aortiques infiltre es par de viter ainsi une intervention chirurgicale vasculaire majeure comportant habitueldes tumeurs et e tique. Ce pourrait devenir une nouvelle modalite d’utilisation des lement une interposition prothe ses aortiques. endoprothe
Depuis le premier rapport de r eparation endovasculaire d’un an evrysme de l’aorte abdominale en 1991,1 la technique a pris une place majeure dans la r eparation des an evrysmes de l’aorte abdominale, comptant pour plus de 40% des reparations electives des an evrysmes de l’aorte abdominale aux eses aortiques sont Etats-Unis.2 Les endoproth egalement utilis ees actuellement dans le traitement esions traumatides dissections aortiques,3 des l ques,4 et des ruptures d’anevrysmes.5 De plus, un cas de mise en place d’une endoproth ese aortique visant a faciliter la r esection d’un carcinome bronchique m etastatique a et e d ecrit, evitant ainsi une intervention vasculaire majeure.6 Ici, nous presentons deux autres cas de mise en place d’endoproth eses aortiques utilis ees comme traitement DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.06.022. 1 Department of Vascular and Endovascular Surgery, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada. 2 Department of Thoracic Surgery, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Correspondance: Graham Roche-Nagle, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Toronto General Hospital, 200 Elizabeth Street, Toronto, ON, Canada, M5G 2C4, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 787.e1-787.e5 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.05.001 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
adjuvant avant resection carcinologique en bloc d’un sarcome et d’un carcinome non a petites cellules envahissant la paroi aortique.
OBSERVATION 1 Une patiente de 43 ans aux antecedents de chrondrosarcome recidivant presentait une nouvelle r ecidive au niveau de la huitieme vertebre thoracique (T8) (Fig. 1A). La tumeur s’etendait egalement au niveau de la face posterieure de l’aorte en regard de T8 (Fig. 2). Avant resection de la precedente recidive, une radiotherapie preoperatoire avait ete realis ee et l’arteriographie medullaire preoperatoire identifiait le niveau de l’artere d’Adamkiewicz, qui naissait en T10. Chez cette patiente, une approche sequentielle etait decidee en reunion pluridisciplinaire. Une liberation posterieure initiale de la tumeur etait associee a une laminectomie et une reconstruction spinale. Ensuite, une endoprothese couverte thoracique (TalentÔ; Medtronic, Minneapolis, Minnesota, E-U) de 24 mm de diametre et 100 mm de long etait mise en place, epargnant l’artere d’Adamkiewicz. L’endoprothese recouvrait le segment suppos e envahi par le sarcome, avec des marges de s ecurit e proximale et distale au niveau de l’aorte saine (Fig. 1B). Il n’etait pas note de complication 851.e1
851.e2 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. A Coupe coronale d’imagerie par resonance magnetique (sequences short TI inversion recovery/fluid attenuation inversion recovery [STIR/FLAIR]) montrant une nouvelle recidive envahissant et detruisant la huiti eme vertebre thoracique ( fleche), avec envahissement limit e
des vert ebres sus- et sous-jacentes. B Endoprothese Talent couvrant la zone infiltr ee par la tumeur ( fl eche), avec des marges de s ecurit e proximale et distale en aorte saine.
neurologique postop eratoire. L’endoproth ese facilitait ensuite la totalisation de la r esection tumorale en bloc comprenant des r esections costales, pulmonaires, des corps vert ebraux, et de paroi aortique par thoracotomie gauche. Au cours de cette dissection, il etait n ecessaire de passer par un plan tissulaire periaortique pour rendre possible la r esection de la masse tumorale. A la fin de la dissection, une zone d’environ 5x3 mm d’endoproth ese etait visible. Les suites op eratoires de cette patiente etaient compliqu ees par la survenue d’un empy eme du thorax et de la colonne vert ebrale a 6 semaines de l’intervention. Ceci n ecessitait un large d ebridement, une d ecortication, une thoracoplastie, et une couverture du mur anterolateral de la colonne vert ebrale, de la dure-m ere et de l’aorte par du tissu sain vascularis e. La patiente pouvait alors sortir et demeurait en bonne sant e sous antibioth erapie au long cours.
du fait de l’atteinte du doˆme aortique. Le patient nous etait donc adresse pour prise en charge. Apr es concertation multidisciplinaire, il etait decide de faciliter la resection tumorale par mise en place premiere d’une endoprothese aortique. La chirurgie conventionnelle consistant en une resection aortique puis une interposition prothetique sous circulation extra-corporelle, aurait ete associee a la possible morbidite inherente a l’anticoagulation et a l’acces vasculaire utilise pour l’assistance partielle.7 La strategie operatoire consistait a couvrir l’art ere sous-claviere gauche et la carotide commune gauche avec l’endoprothese pour permettre d’avoir une zone d’ancrage proximale adequate, c’est pourquoi un pontage inter-carotidien etait necessaire avant le deploiement de l’endoprothese. Les interventions etaient realisees de maniere sequentielle. Le patient etait amene au bloc operatoire et un pontage intercarotidien droit-gauche etait realise avec une prothese de 7 mm en Dacron. La carotide gauche etait liee a l’origine pour minimiser le risque d’endofuite. Ensuite, une endoprothese thoracique (Talent) de 30 mm de diametre et 150 mm de long, etait positionnee juste apres le tronc arteriel brachiocephalique sous arreˆt ventriculaire rapide pour permettre un deploiement precis. Ensuite, un plug de type AmplatzerÒ (AGA Medical Corporation,
OBSERVATION 2 Un homme de 52 ans pr esentait une masse du lobe sup erieur droit envahissant l’art ere sous-claviere ainsi que le doˆme de l’arche aortique (Fig. 3). Le patient avait eu une pr ec edente thoracotomie mais la tumeur avait alors et e consid er ee non r es ecable
Vol. 23, No. 6, 2009
Cas cliniques
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Fig. 2. Coupes axiales d’imagerie par r esonance magn etique A (STIR/ FLAIR) et B (avec injection de gadolinium) montrant un chondrosarcome envahissant et d etruisant la huiti eme vert ebre thoracique et touchant la partie post erieure de l’aorte ( fl eche).
Fig. 3. Tomodensitometrie montrant l’infiltration carcinomateuse de la paroi aortique sur les coupes axiales A et coronales B ( fleche).
Plymouth, Minnesota, E-U) etait positionne dans l’art ere sous-clavi ere gauche proximale pour eviter les endofuites. L’endoproth ese couvrait la zone concern ee par l’infiltration tumorale, avec des marges de s ecurit e proximale et distale de 4 cm en aorte saine (Fig. 4). Cinq jours plus tard, le patient avait une lobectomie sup erieure gauche avec r esection en bloc de la paroi d’aorte thoracique infiltr ee, sacrifiant l’art ere sous-clavi ere gauche, le nerf phrenique gauche et le nerf r ecurrent gauche. La zone resequee
incluait l’adventice et la quasi-totalite de l’epaisseur de la media, sur environ 3 cm de large et un quart de la circonference aortique. Aucun clampage aortique, ni anastomose prothetique vasculaire n’ etait necessaire pour la resection tumorale. Les marges etaient negatives a l’examen des coupes congel ees et permanentes. L’examen histologique concluait a un adenocarcinome pulmonaire peu diff erenci e (T4N0M0), et une radiotherapie ainsi qu’une chimiotherapie postoperatoire etaient recommand ees.
851.e4 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 4. Tomodensitometrie apres reparation endovasculaire de l’aorte thoracique avant r esection du carcinome en coupes axiales A et coronales B ( fleche).
Le patient sortait au onzi eme jour postop eratoire et restait en bonne sant e au dernier suivi.
DISCUSSION La plupart des pathologies de l’aorte thoracique sont graves et/ou menac¸antes. Leur traitement chirurgical est associ e a des taux relativement eleves de mortalit e (7-12% apr es traitement electif et jusqu’a eveloppement r ecent 40% en cas d’urgence).8,9 Le d des endoproth eses aortiques avait pour but de r eduire la morbidit e et la mortalit e cons ecutives au traitement des diff erentes pathologies de l’aorte thoracique. De nombreuses etudes ont d ecrit une r esection combin ee de l’aorte thoracique chez les patients erents ayant une tumeur thoracique.10-12 Les diff aspects techniques des cas de r esection aortique pour envahissement tumoral local ont et e d ecrits dans la litt erature chirurgicale thoracique g en erale. Certains chirurgiens pr ef erent utiliser un shunt passif entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante pour eviter d’utiliser une circulation extra-corporelle,13,14 alors que d’autres pr ef erent une circulation extra-corporelle partielle qu’ils consid erent comme un support e l’am elioras ecuris e et valid e.7,15 Cependant, malgr tion des techniques chirurgicales, une intervention chirurgicale combin ee oncologique et aortique est associ ee a un risque de complications majeures. Les infections d’endoproth eses thoraciques ont ete rarement rapport ees.16 Cependant, la visualisation directe d’une endoproth ese repr esente une possibilite rare et potentiellement menac¸ante au cours de l’exploration chirurgicale, comme cela etait le cas dans notre seconde observation. L’endoproth ese exposee
presente un risque hemorragique a court terme et infectieux a long terme. La prise en charge optimale et les resultats a long terme de ces endoprotheses exposees restent peu clairs. Meˆme si il semble raisonnable de preserver une endoprothese expos ee couverte par du tissu autogene, peu de donnees supportent cette strategie therapeutique.17 Les resultats a court terme de cette approche sont encourageants mais les consequences a long terme restent inconnues. Les auteurs recommandent cependant la couverture tissulaire de toute proth ese exposee lors de la resection. L’ablation de l’endoprothese et la reparation arterielle reviendrait a confronter le chirurgien a tous les problemes techniques que ce dernier esperait eviter en utilisant une endoprothese de premiere intention. Il est important de noter que si une reparation aortique ouverte avait ete realisee dans ce cas, des defis identiques auraient existes. Il est impossible d’estimer la proportion de circonference arterielle qu’il est possible d’exposer avec securite, mais les auteurs pensent que <50% de circonference exposee est une limite acceptable.18 Notre experience, comme celle d’autres auteurs6 demontre qu’une endoprothese aortique peut tout a fait eˆtre utilisee pour permettre la resection carcinologique en bloc d’une tumeur ainsi que de la paroi aortique infiltree sans necessiter de clampage ni d’assistance circulatoire, reduisant ainsi potentiellement la morbidite et la mortalite associee a ce type de chirurgie. La nature mini-invasive des endoprotheses thoraciques en fait une alternative attractive lors de l’envahissement tumoral des arteres de gros calibre. Nous presentons deux cas d’endoprotheses couvertes deployees dans l’aorte thoracique afin de realiser une resection en bloc de la tumeur avec la paroi aortique, permettant d’eviter
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une intervention vasculaire majeure avec interposition conventionnelle d’une proth ese vasculaire. Dans nos deux cas, des marges n egatives etaient obtenues et les patients sortaient rapidement de l’hoˆpital apres la proc edure chirurgicale principale. Nous anticipons que les endoproth eses aortiques pourraient devenir une nouvelle arme valide dans l’arsenal du chirurgien vasculaire confronte a des r esections oncologiques. FE RENCES RE 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-499. 2. Dillavou ED, Muluk SC, Makaroun MS. Improving aneurysm-related outcomes: nationwide benefits of endovascular repair. J Vasc Surg 2006;43:446-451. 3. Verhoye JP, Miller DC, Sze D, Dake MD, Mitchell RS. Complicated acute type B aortic dissection: midterm results of emergency endovascular stent-grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:424-430. 4. Alsac JM, Boura B, Desgranges P, Fabiani JN, Becquemin JP, Leseche G for the PARIS-VASC. Immediate endovascular repair for acute traumatic injuries of the thoracic aorta: a multicenter analysis of 28 cases. J Vasc Surg 2008;48:1369-1374. 5. Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst. Rev 2007 (1):CD005261. 6. Marulli G, Lepidi S, Frigatti P, Antonello M, Grego F, Rea F. Thoracic aorta endograft as an adjunct to resection of a locally invasive tumor: a new indication to endograft. J Vasc Surg 2008;47:868-870. 7. de Perrot M, Fadel E, Musot S, de Palma A, Chapelier A, Dartevelle P. Resection of locally advanced (T4) non-small cell lung cancer with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2005;79:1691-1696.
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8. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 1997;336:1876-1888. 9. Mastroroberto P, Chello M. Emergency thoracoabdominal aortic aneurysm repair: clinical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:477-481. 10. Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, et coll. Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:804-808. 11. Watanabe Y, Kashihara S, Kiyonari N, Tsuji Y, Hisano K, Okada M. Combined resection of the thoracic esophagus and thoracic descending aorta. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:495-498. 12. Takahashi T, Suzuki K, Ito Y, Takinami M, Yamashita K, Kazui T. Aortic arch resection under temporary bypass grafting for advanced thymic cancer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2002;50:302-304. 13. Nakahara K, Ohno K, Mastumura A, et coll. Extended operation for lung cancer invading the aortic arch and superior vena cava. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97: 428-433. 14. Tsuchiya R, Asamura H, Kondo H, et coll. Extended resection of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer. Ann Thorac Surg 1994;57:960-965. 15. Borst HG, Jurmann M, Buehner B, Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a standardized left heart bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107: 126-133. 16. Jackson MR, Joiner DR, Clagett GP. Excision and autogenous revascularization of an infected aortic stent graft resulting from a urinary tract infection. J Vasc Surg 2002;36: 622-624. 17. Costanza M, Amankwah K, Gahtan V. Local tissue coverage for the management of exposed endografts. Vascular 2008;16:44-47. 18. Sasahara H, Sueyoshi S, Tanaka T, Fujita H, Shirouzu K. Evaluation of an aortic stent graft for use in surgery on esophageal cancer involving the thoracic aorta: experimental study. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2004;52: 231-239.
s du traitement endovasculaire des ane vrysmes de l’aorte abdominale a L’essor et le succe veloppement de techniques interventionnelles pour le traitement de pathologies conduit au de vrysmes de l’aorte thoracique, les dissections de l’aorte thoracique. Ces maladies, dont les ane res pe ne trants de l’aorte, et les ruptures traumatiques de aigue¨s et chroniques de type B, les ulce re aliser des re parations chirurgicales ouvertes chez des l’aorte, conduisent les chirurgiens a haut risque. La nature mini-invasive du traitement endovasculaire thoracique est patients a rapeutique attractive. Nous pre sentons deux cas d’endoprothe ses couvertes une alternative the ploye es dans l’aorte thoracique afin de re aliser la re section de parois aortiques infiltre es par de viter ainsi une intervention chirurgicale vasculaire majeure comportant habitueldes tumeurs et e tique. Ce pourrait devenir une nouvelle modalite d’utilisation des lement une interposition prothe ses aortiques. endoprothe
Depuis le premier rapport de r eparation endovasculaire d’un an evrysme de l’aorte abdominale en 1991,1 la technique a pris une place majeure dans la r eparation des an evrysmes de l’aorte abdominale, comptant pour plus de 40% des reparations electives des an evrysmes de l’aorte abdominale aux eses aortiques sont Etats-Unis.2 Les endoproth egalement utilis ees actuellement dans le traitement esions traumatides dissections aortiques,3 des l ques,4 et des ruptures d’anevrysmes.5 De plus, un cas de mise en place d’une endoproth ese aortique visant a faciliter la r esection d’un carcinome bronchique m etastatique a et e d ecrit, evitant ainsi une intervention vasculaire majeure.6 Ici, nous presentons deux autres cas de mise en place d’endoproth eses aortiques utilis ees comme traitement DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.06.022. 1 Department of Vascular and Endovascular Surgery, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada. 2 Department of Thoracic Surgery, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada.
Correspondance: Graham Roche-Nagle, Department of Vascular and Endovascular Surgery, Toronto General Hospital, 200 Elizabeth Street, Toronto, ON, Canada, M5G 2C4, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 787.e1-787.e5 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.05.001 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
adjuvant avant resection carcinologique en bloc d’un sarcome et d’un carcinome non a petites cellules envahissant la paroi aortique.
OBSERVATION 1 Une patiente de 43 ans aux antecedents de chrondrosarcome recidivant presentait une nouvelle r ecidive au niveau de la huitieme vertebre thoracique (T8) (Fig. 1A). La tumeur s’etendait egalement au niveau de la face posterieure de l’aorte en regard de T8 (Fig. 2). Avant resection de la precedente recidive, une radiotherapie preoperatoire avait ete realis ee et l’arteriographie medullaire preoperatoire identifiait le niveau de l’artere d’Adamkiewicz, qui naissait en T10. Chez cette patiente, une approche sequentielle etait decidee en reunion pluridisciplinaire. Une liberation posterieure initiale de la tumeur etait associee a une laminectomie et une reconstruction spinale. Ensuite, une endoprothese couverte thoracique (TalentÔ; Medtronic, Minneapolis, Minnesota, E-U) de 24 mm de diametre et 100 mm de long etait mise en place, epargnant l’artere d’Adamkiewicz. L’endoprothese recouvrait le segment suppos e envahi par le sarcome, avec des marges de s ecurit e proximale et distale au niveau de l’aorte saine (Fig. 1B). Il n’etait pas note de complication 851.e1
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Fig. 1. A Coupe coronale d’imagerie par resonance magnetique (sequences short TI inversion recovery/fluid attenuation inversion recovery [STIR/FLAIR]) montrant une nouvelle recidive envahissant et detruisant la huiti eme vertebre thoracique ( fleche), avec envahissement limit e
des vert ebres sus- et sous-jacentes. B Endoprothese Talent couvrant la zone infiltr ee par la tumeur ( fl eche), avec des marges de s ecurit e proximale et distale en aorte saine.
neurologique postop eratoire. L’endoproth ese facilitait ensuite la totalisation de la r esection tumorale en bloc comprenant des r esections costales, pulmonaires, des corps vert ebraux, et de paroi aortique par thoracotomie gauche. Au cours de cette dissection, il etait n ecessaire de passer par un plan tissulaire periaortique pour rendre possible la r esection de la masse tumorale. A la fin de la dissection, une zone d’environ 5x3 mm d’endoproth ese etait visible. Les suites op eratoires de cette patiente etaient compliqu ees par la survenue d’un empy eme du thorax et de la colonne vert ebrale a 6 semaines de l’intervention. Ceci n ecessitait un large d ebridement, une d ecortication, une thoracoplastie, et une couverture du mur anterolateral de la colonne vert ebrale, de la dure-m ere et de l’aorte par du tissu sain vascularis e. La patiente pouvait alors sortir et demeurait en bonne sant e sous antibioth erapie au long cours.
du fait de l’atteinte du doˆme aortique. Le patient nous etait donc adresse pour prise en charge. Apr es concertation multidisciplinaire, il etait decide de faciliter la resection tumorale par mise en place premiere d’une endoprothese aortique. La chirurgie conventionnelle consistant en une resection aortique puis une interposition prothetique sous circulation extra-corporelle, aurait ete associee a la possible morbidite inherente a l’anticoagulation et a l’acces vasculaire utilise pour l’assistance partielle.7 La strategie operatoire consistait a couvrir l’art ere sous-claviere gauche et la carotide commune gauche avec l’endoprothese pour permettre d’avoir une zone d’ancrage proximale adequate, c’est pourquoi un pontage inter-carotidien etait necessaire avant le deploiement de l’endoprothese. Les interventions etaient realisees de maniere sequentielle. Le patient etait amene au bloc operatoire et un pontage intercarotidien droit-gauche etait realise avec une prothese de 7 mm en Dacron. La carotide gauche etait liee a l’origine pour minimiser le risque d’endofuite. Ensuite, une endoprothese thoracique (Talent) de 30 mm de diametre et 150 mm de long, etait positionnee juste apres le tronc arteriel brachiocephalique sous arreˆt ventriculaire rapide pour permettre un deploiement precis. Ensuite, un plug de type AmplatzerÒ (AGA Medical Corporation,
OBSERVATION 2 Un homme de 52 ans pr esentait une masse du lobe sup erieur droit envahissant l’art ere sous-claviere ainsi que le doˆme de l’arche aortique (Fig. 3). Le patient avait eu une pr ec edente thoracotomie mais la tumeur avait alors et e consid er ee non r es ecable
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Fig. 2. Coupes axiales d’imagerie par r esonance magn etique A (STIR/ FLAIR) et B (avec injection de gadolinium) montrant un chondrosarcome envahissant et d etruisant la huiti eme vert ebre thoracique et touchant la partie post erieure de l’aorte ( fl eche).
Fig. 3. Tomodensitometrie montrant l’infiltration carcinomateuse de la paroi aortique sur les coupes axiales A et coronales B ( fleche).
Plymouth, Minnesota, E-U) etait positionne dans l’art ere sous-clavi ere gauche proximale pour eviter les endofuites. L’endoproth ese couvrait la zone concern ee par l’infiltration tumorale, avec des marges de s ecurit e proximale et distale de 4 cm en aorte saine (Fig. 4). Cinq jours plus tard, le patient avait une lobectomie sup erieure gauche avec r esection en bloc de la paroi d’aorte thoracique infiltr ee, sacrifiant l’art ere sous-clavi ere gauche, le nerf phrenique gauche et le nerf r ecurrent gauche. La zone resequee
incluait l’adventice et la quasi-totalite de l’epaisseur de la media, sur environ 3 cm de large et un quart de la circonference aortique. Aucun clampage aortique, ni anastomose prothetique vasculaire n’ etait necessaire pour la resection tumorale. Les marges etaient negatives a l’examen des coupes congel ees et permanentes. L’examen histologique concluait a un adenocarcinome pulmonaire peu diff erenci e (T4N0M0), et une radiotherapie ainsi qu’une chimiotherapie postoperatoire etaient recommand ees.
851.e4 Cas cliniques
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Fig. 4. Tomodensitometrie apres reparation endovasculaire de l’aorte thoracique avant r esection du carcinome en coupes axiales A et coronales B ( fleche).
Le patient sortait au onzi eme jour postop eratoire et restait en bonne sant e au dernier suivi.
DISCUSSION La plupart des pathologies de l’aorte thoracique sont graves et/ou menac¸antes. Leur traitement chirurgical est associ e a des taux relativement eleves de mortalit e (7-12% apr es traitement electif et jusqu’a eveloppement r ecent 40% en cas d’urgence).8,9 Le d des endoproth eses aortiques avait pour but de r eduire la morbidit e et la mortalit e cons ecutives au traitement des diff erentes pathologies de l’aorte thoracique. De nombreuses etudes ont d ecrit une r esection combin ee de l’aorte thoracique chez les patients erents ayant une tumeur thoracique.10-12 Les diff aspects techniques des cas de r esection aortique pour envahissement tumoral local ont et e d ecrits dans la litt erature chirurgicale thoracique g en erale. Certains chirurgiens pr ef erent utiliser un shunt passif entre l’aorte ascendante et l’aorte descendante pour eviter d’utiliser une circulation extra-corporelle,13,14 alors que d’autres pr ef erent une circulation extra-corporelle partielle qu’ils consid erent comme un support e l’am elioras ecuris e et valid e.7,15 Cependant, malgr tion des techniques chirurgicales, une intervention chirurgicale combin ee oncologique et aortique est associ ee a un risque de complications majeures. Les infections d’endoproth eses thoraciques ont ete rarement rapport ees.16 Cependant, la visualisation directe d’une endoproth ese repr esente une possibilite rare et potentiellement menac¸ante au cours de l’exploration chirurgicale, comme cela etait le cas dans notre seconde observation. L’endoproth ese exposee
presente un risque hemorragique a court terme et infectieux a long terme. La prise en charge optimale et les resultats a long terme de ces endoprotheses exposees restent peu clairs. Meˆme si il semble raisonnable de preserver une endoprothese expos ee couverte par du tissu autogene, peu de donnees supportent cette strategie therapeutique.17 Les resultats a court terme de cette approche sont encourageants mais les consequences a long terme restent inconnues. Les auteurs recommandent cependant la couverture tissulaire de toute proth ese exposee lors de la resection. L’ablation de l’endoprothese et la reparation arterielle reviendrait a confronter le chirurgien a tous les problemes techniques que ce dernier esperait eviter en utilisant une endoprothese de premiere intention. Il est important de noter que si une reparation aortique ouverte avait ete realisee dans ce cas, des defis identiques auraient existes. Il est impossible d’estimer la proportion de circonference arterielle qu’il est possible d’exposer avec securite, mais les auteurs pensent que <50% de circonference exposee est une limite acceptable.18 Notre experience, comme celle d’autres auteurs6 demontre qu’une endoprothese aortique peut tout a fait eˆtre utilisee pour permettre la resection carcinologique en bloc d’une tumeur ainsi que de la paroi aortique infiltree sans necessiter de clampage ni d’assistance circulatoire, reduisant ainsi potentiellement la morbidite et la mortalite associee a ce type de chirurgie. La nature mini-invasive des endoprotheses thoraciques en fait une alternative attractive lors de l’envahissement tumoral des arteres de gros calibre. Nous presentons deux cas d’endoprotheses couvertes deployees dans l’aorte thoracique afin de realiser une resection en bloc de la tumeur avec la paroi aortique, permettant d’eviter
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une intervention vasculaire majeure avec interposition conventionnelle d’une proth ese vasculaire. Dans nos deux cas, des marges n egatives etaient obtenues et les patients sortaient rapidement de l’hoˆpital apres la proc edure chirurgicale principale. Nous anticipons que les endoproth eses aortiques pourraient devenir une nouvelle arme valide dans l’arsenal du chirurgien vasculaire confronte a des r esections oncologiques. FE RENCES RE 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-499. 2. Dillavou ED, Muluk SC, Makaroun MS. Improving aneurysm-related outcomes: nationwide benefits of endovascular repair. J Vasc Surg 2006;43:446-451. 3. Verhoye JP, Miller DC, Sze D, Dake MD, Mitchell RS. Complicated acute type B aortic dissection: midterm results of emergency endovascular stent-grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:424-430. 4. Alsac JM, Boura B, Desgranges P, Fabiani JN, Becquemin JP, Leseche G for the PARIS-VASC. Immediate endovascular repair for acute traumatic injuries of the thoracic aorta: a multicenter analysis of 28 cases. J Vasc Surg 2008;48:1369-1374. 5. Dillon M, Cardwell C, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst. Rev 2007 (1):CD005261. 6. Marulli G, Lepidi S, Frigatti P, Antonello M, Grego F, Rea F. Thoracic aorta endograft as an adjunct to resection of a locally invasive tumor: a new indication to endograft. J Vasc Surg 2008;47:868-870. 7. de Perrot M, Fadel E, Musot S, de Palma A, Chapelier A, Dartevelle P. Resection of locally advanced (T4) non-small cell lung cancer with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2005;79:1691-1696.
Cas cliniques
851.e5
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