- Email: [email protected]
Nowotwory ślinianek przyusznych w materiale Klinicznego Oddziału Otolaryngologicznego 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992–2010
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
43
1RZRWZRU\ĂOLQLDQHNSU]\XV]Q\FKZPDWHULDOH.OLQLF]QHJR2GG]LDïX 2WRODU\QJRORJLF]QHJR:RMVNRZHJR6]SLWDOD.OLQLF]QHJR ]3ROLNOLQLNÈZH:URFïDZLXZODWDFK ļ The parotid glands neoplasms in material of the Otolaryngology Clinical Ward of 4th Military &OLQLFDO+RVSLWDOZLWKWKH3RO\FOLQLFLQ:URFïDZLQWKH\HDUV ļ 3DZHï6XZDïD.U]\V]WRI:LOF]\ñVNL6]F]HSDQ%DUQDĂ 6800$5< $LP 7KHDLPRIWKHVWXG\LVWKHDQDO\VHVRISDURWLGJODQGVQHRSODVPVRQ SDWLHQWVZKRXQGHUZHQWVXUJHU\DWWKH2WRODU\QJRORJ\&OLQLFDO:DUG of 4th0LOLWDU\&OLQLFDO+RVSLWDOZLWKWKH3ROLFOLQLFLQ:URFïDZLQWKH\HDUV ļ 0DWHULDODQGPHWKRGV ,QWKHJURXSRISDWLHQWVZLWKSDURWLGJODQGVWXPRU WKHUH ZHUH ZRPHQ DQG PHQ 7KH IROORZLQJ GDWD DJH VH[ WLPH EHWZHHQDSSHDULQJğUVWV\PSWRPVDQGRSHUDWLRQWKHNLQGRIWKHH[HFXWHG RSHUDWLRQDQGWKHUHVXOWRIKLVWRSDWKRORJLFDOH[DPLQDWLRQZHUHWDNHQLQWR DFFRXQWLQWKLVVWXG\ 5HVXOWVDQGFRQFOXVLRQV 7KHPRVWFRPPRQRIWXPRUVDUHEHQLJQQHRSODVPV WKHPDOLJQDQWRQHVDUHLQRISDWLHQWV7KHPRVWIUHTXHQWWXPRU LVSOHRPRUSKLFDGHQRPD WKHVHFRQGRQHLVO\PSKRDGHQRPD ,QSDURWLGJODQGWXPRUVDUHRIWHQORFDWHGRQWKHOHIWVLGH $XWKRUV QRWLFHGVLJQLğFDQWGHYHORSPHQWRIWKHTXDQWLW\RSHUDWHGSDURWLGVDOLYDU\ JODQGWXPRUVLQWKHODVWWKUHH\HDUV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .OLQLF]Q\2GG]LDï2WRODU\QJRORJLL :RMVNRZHJR6]SLWDOD.OLQLF]QHJR]3ROLNOLQLNÈ ZH:URFïDZLX :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR 3DZHï6XZDïD DGUHVSRF]WRZ\ XO7DUQLQRZD :URFïDZ WHOb HPDLOSDZVX#ZSSO
+DVïDLQGHNVRZH QRZRWZRU\ïDJRGQHQRZRWZRU\]ïRĂOLZHĂOLQLDQNDSU]\XV]QD .H\ZRUGV benign neoplasms, malignant neoplasms, parotid gland,
:VWÚS
0DWHULDïLbPHWRG\
Nowotwory zlokalizowane w przyusznicach stanowią blisko 80% wszystkich zmian nowotworowych dużych gruczołów ślinowych i około 2,4% ogólnej liczby nowotworów głowy i szyi [1]. Wśród nich zdecydowanie dominują guzy łagodne osiągające około 85% częstości występowania nowotworów przyusznic [2, 3]. Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi w rozpoznawaniu guzów ślinianek przyusznych są: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. W ustaleniu wstępnego rozpoznania histopatologicznego stosuje się biopsję cienkoigłową. Dotychczas jedyną skuteczną metodą leczenia nowotworów przyusznic są zabiegi chirurgiczne. W zależności od lokalizacji, wielkości guza i jego podejrzewanej postaci patomorfologicznej stosuje się kilka metod operacyjnych. Zaliczamy do nich: zewnątrztorebkową resekcję guza z wąskim 2–3 mm marginesem tkanki gruczołowej, parotidektomię częściową (powierzchowną), parotidektomię całkowitą z zachowaniem nerwu twarzowego, parotidektomię całkowitą radykalną z resekcją nerwu twarzowego oraz parotidektomię radykalną poszerzoną w bloku z węzłami chłonnymi szyi [4, 5]. W leczeniu uzupełniającym, paliatywnym oraz przy braku zgody pacjenta na zabieg chirurgiczny zastosować można radioterapię [4].
Przeprowadzono analizę 105 przypadków guzów ślinianek przyusznych operowanych w Klinicznym Oddziale Otolaryngologii 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992–2010. W pracy korzystano z danych zawartych w archiwizowanych historiach chorób. W analizie uwzględniono następujące dane: rozpoznanie histopatologiczne, wiek, płeć, czas pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów a zabiegiem, stronność, rodzaj wykonanego zabiegu oraz powikłania wczesne pooperacyjne i wznowy nowotworów. Oceniono ponadto trend przyrostu ilości operowanych guzów na przestrzeni analizowanego przedziału czasu. Do oceny patomorfologicznej użyto histologicznej klasyfikacji guzów gruczołów ślinowych, wg WHO z 1991 r. W analizie nie uwzględniono zmian nowotworopodobnych.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \
:\QLNL Spośród 105 pacjentów operowanych z powodu nowotworu ślinianek przyusznych 53 stanowiły kobiety a 52 mężczyźni. Rozpiętość wiekowa kobiet wahała się pomiędzy 18. a 78. rokiem życia ze średnią wieku wynoszącą 48,4 roku. U mężczyzn przedział wiekowy mieścił się pomiędzy 22. a 80. rokiem życia ze średnią
2WRODU\QJRO3RO
44
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.&]ÚVWRĂÊZ\VWÚSRZDQLDSRV]F]HJöOQ\FKURG]DMöZJUXF]RODNöZZbĂOLQLDQNDFKSU]\XV]Q\FKZb]DOHĝQRĂFLRGSïFL 7DEOH,7KHLQFLGHQFHRIDGHQRPDVLQGLIIHUHQWW\SHVRISDURWLGVDOLYDU\JODQGVGHSHQGLQJRQWKHJHQGHU 5R]SR]QDQLHKLVWRSDWRORJLF]QH
/LF]ED .
0
*UXF]RODNZLHORSRVWDFLRZ\
*UXF]RODNOLPIDW\F]Q\
*UXF]RODNSRGVWDZQRNRPöUNRZ\
*UXF]RODNNZDVRFKïRQQ\
Tabela II.&]ÚVWRĂÊZ\VWÚSRZDQLDSRV]F]HJöOQ\FKSRVWDFLQRZRWZRUöZ]ïRĂOLZ\FKZbĂOLQLDQNDFKSU]\XV]Q\FKZb]D OHĝQRĂFLRGSïFL 7DEOH,,7KHLQFLGHQFHRIYDULRXVIRUPVRIPDOLJQDQWWXPRUVLQWKHSDURWLGVDOLYDU\JODQGVGHSHQGLQJRQWKHJHQGHU 5R]SR]QDQLHKLVWRSDWRORJLF]QH
/LF]ED .
0
5DN]UD]LNRZRNRPöUNRZ\
5DNJUXF]RïRZRWRUELHORZDW\
5DNSïDVNRQDEïRQNRZ\
*UXF]RODNRUDNSRGVWDZQRNRPöUNRZ\
5DNĂOX]RZRQDVNöUNRZ\
5DNQDEïRQNRZRPLRHSLWHOLDOQ\
3U]HU]XW ]b RJQLVND Rb QLHRNUHĂORQHM ORNDOL]DFML
3U]HU]XW]bF]HUQLDND]ïRĂOLZHJR
50,5 roku. Występowały wyłącznie zmiany jednostronne. Lokalizowały się w śliniance przyusznej prawej w 63, a w lewej w 42 przypadkach. Okres od zauważenia przez pacjenta pierwszych objawów do operacji wahał się od 1 tygodnia do ponad 30 lat ze średnią wynoszącą około 34 miesięcy. Klinicznie w zdecydowanej większości były to zmiany monocykliczne, niebolesne, o twardej spoistości, powierzchni gładkiej, niemal zawsze ruchome względem podłoża i skóry. Jedynie niektóre guzy rozpoznane były w badaniu histopatologicznym jako raki policykliczne, okresowo bolesne oraz nieruchome względem podłoża i skóry. Stanowiły one 5,2% wszystkich zmian. Stosowano następujące leczenie chirurgiczne: wyłuszczenie guza (21 przypadków operowanych w początkowych latach analizowanego okresu), parotidektomię powierzchowną (70 przypadków) oraz parotidektomię całkowitą (14 przypadków). Identyfikację nerwu twarzowego dokonywano w optyce mikroskopowej. Powikłania w postaci obwodowego porażenia nerwu twarzowego obserwowano w 10 przypadkach. Objawy wycofywały się w czasie od kilkunastu dni do kilku miesięcy od czasu zabiegu w wyniku zastosowania leczenia zachowawczego i ćwiczeń rehabilitacyjnych. Wznowy zaobserwowano
w 6 przypadkach po operacji gruczolaka wielopostaciowego leczonego w 5 przypadkach przez enukleację i w 1 przypadku przez parotidektomię powierzchowną. W rozpoznaniach histopatologicznych zdecydowanie dominowały zmiany łagodne. Guzy o charakterze gruczolaka zanotowano w 92 przypadkach, co stanowi blisko 88% wszystkich operowanych nowotworów ślinianek przyusznych. Najczęściej występował gruczolak wielopostaciowy stanowiący 54,3% operowanych guzów (57 przypadków). Gruczolak limfatyczny rozpoznano w 28 przypadkach, co stanowi 26% ogólnej liczby nowotworów. Pozostałe nowotwory o charakterze gruczolaka stanowiły 6,7%. Guzy złośliwe stwierdzono u 13 pacjentów (12%). W tej grupie zdecydowanie dominowały raki. Stwierdzono jeden przypadek raka o nieznanej lokalizacji pierwotnej oraz jeden przerzut czerniaka złośliwego. Ogólny rozkład najczęściej rozpoznawanych nowotworów zaprezentowano na rycinie 1. Dokładne zestawienie danych dotyczących rozpoznania histopatologicznego skorelowane ze średnią wieku i płcią zestawiono w tabeli I dla guzów łagodnych i tabeli II dla guzów złośliwych. Średnia ilość operowanych pacjentów z nowotworami przyusznicy w analizowanym przedziale 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
10% Raki
2% Inne nowotwory złośliwe
25 20
7% Inne gruczolaki
15 10
27% Gruczolak limfatyczny
5 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
54% Gruczolak wielopostaciowy
Ryc. 1.1DMF]ÚĂFLHMUR]SR]QDQHQRZRWZRU\ĂOLQLDQHNSU]\ XV]Q\FK
Ryc. 2./LF]EDRSHURZDQ\FKQRZRWZRUöZĂOLQLDQHNSU]\XV] Q\FKZbSRV]F]HJöOQ\FKODWDFK ļU
)LJ0RVWGLDJQRVHGSDURWLGVDOLYDU\JODQGWXPRUV
)LJ1XPEHURISDURWLGVDOLYDU\JODQGFDQFHUVXUJHU\LQSDU WLFXODU\HDUV ļ
czasowym wynosiła 6 przypadków na rok z wyraźną tendencją zwyżkową w ostatnich trzech latach (Ryc. 2).
2. Najczęstszymi nowotworami były gruczolaki, a wśród nich gruczolak wielopostaciowy. 3. Zmiany nowotworowe częściej lokalizowały się w śliniance przyusznej lewej. 4. Wznowy guzów ślinianek przyusznych zaobserwowano wyłącznie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego.
2PöZLHQLH W badanym materiale 105 przypadków nowotworów ślinianek przyusznych najczęściej obserwowano guzy niezłośliwe stanowiące aż 88% wszystkich guzów. Wartość ta nieznacznie przekracza dane zawarte w doniesieniach większości autorów, w których guzy łagodne mieszczą się w granicach 78–85% [2, 6]. Gruczolaka wielopostaciowego rozpoznano w 53% przypadków z niewielką przewagą u kobiet, co koresponduje z danymi publikowanymi w ostatnich latach [7, 8]. Nowotwory złośliwe rozpoznano jedynie w 13 przypadkach. Niemal dwukrotnie częściej występowały one u mężczyzn niż u kobiet. Wznowy stwierdzono niemal wyłącznie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego operowanego przez enukleację. Brak trwałych powikłań spowodowanych przerwaniem pnia bądź gałęzi n. VII dowodzi skutecznej metody identyfikacji n. twarzowego w optyce mikroskopowej. W badanym materiale stwierdzono znacznie większą częstotliwość lokalizowania się zmian w lewej śliniance przyusznej. Graficznie odzwierciedlono to na rycinie 1. Zanotowano znaczny wzrost operowanych pacjentów w ostatnich 3 latach. W odniesieniu do średniej rocznej liczby operowanych nowotworów w Klinicznym Oddziale Otolaryngologicznym 4. Klinicznego Szpitala Wojskowego z Polikliniką we Wrocławiu wynoszącej 5,2, w analizowanym okresie trend wzrostowy kształtował się następująco: 2008 r. – 1/3 powyżej średniej, 2009 r. – ponad dwukrotnie przekroczenie średniej, 2010 r. – ponad trzykrotne przekroczenie średniej.
3,¥0,(11,&7:2 1.
Bień S. Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych. Otorynolaryngogia, 2003;2(1):1–7.
2.
Żuchnik-Wrona A, Kupisz K. Guzy ślinianek przyusznych – diagnostyka i leczenie w oparciu o materiał Oddziału Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie w latach 2000–2005. Borgis– Nowa Medycyna 2006;2:34–37
3.
Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Bem G. Epidemiologia guzów niezłośliwych ślinianek podżuchwowych i przyusznych na podstawie 675 przypadków. Otolaryngol Pol, 2010;64 (5):281–287.
4.
Wojdas A, Jurkiewicz D, Guzy ślinianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii WIM w latach 2004–2008. Otolaryngol Pol 2009;63(7):73–75.
5.
Kubiak M, Łapienis MM, Kaczmarczyk D, Morawiec-Sztandera A. Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek. Otolaryngol Pol, 2008;62(5):573–576.
6.
Gierek T. i wsp. Analiza histokliniczna guzów ślinianek przyusznych u chorych operowanych w okresie 20 lat w Klinice Laryngologii ŚLAM w Katowicach. Otolaryngol Pol 2007;61(4):399–403.
7.
Zawiślak J, Bańczerowski L. Ocena histopatologiczna ślinianek przyusznych i podżuchwowych w materiale Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego szpitala Zespolonego w Zamościu w latach 1986–1996. Otolaryngol Pol,
:QLRVNL 1. W ciągu ostatnich 3 lat znacznie zwiększyła się ilość pacjentów operowanych z powodu nowotworów przyusznic. 2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \
1998;53(Suppl.30):647–650. 8.
Olejniczak I, Kozłowski Z, Dąbrowska K, Łukomski M. Guzy ślinianki przyusznej – obraz kliniczny, sposób postępowania i wyniki leczenia. Otolaryngol Pol, 2008;62(4):446–449.
45
43
1RZRWZRU\ĂOLQLDQHNSU]\XV]Q\FKZPDWHULDOH.OLQLF]QHJR2GG]LDïX 2WRODU\QJRORJLF]QHJR:RMVNRZHJR6]SLWDOD.OLQLF]QHJR ]3ROLNOLQLNÈZH:URFïDZLXZODWDFK ļ The parotid glands neoplasms in material of the Otolaryngology Clinical Ward of 4th Military &OLQLFDO+RVSLWDOZLWKWKH3RO\FOLQLFLQ:URFïDZLQWKH\HDUV ļ 3DZHï6XZDïD.U]\V]WRI:LOF]\ñVNL6]F]HSDQ%DUQDĂ 6800$5< $LP 7KHDLPRIWKHVWXG\LVWKHDQDO\VHVRISDURWLGJODQGVQHRSODVPVRQ SDWLHQWVZKRXQGHUZHQWVXUJHU\DWWKH2WRODU\QJRORJ\&OLQLFDO:DUG of 4th0LOLWDU\&OLQLFDO+RVSLWDOZLWKWKH3ROLFOLQLFLQ:URFïDZLQWKH\HDUV ļ 0DWHULDODQGPHWKRGV ,QWKHJURXSRISDWLHQWVZLWKSDURWLGJODQGVWXPRU WKHUH ZHUH ZRPHQ DQG PHQ 7KH IROORZLQJ GDWD DJH VH[ WLPH EHWZHHQDSSHDULQJğUVWV\PSWRPVDQGRSHUDWLRQWKHNLQGRIWKHH[HFXWHG RSHUDWLRQDQGWKHUHVXOWRIKLVWRSDWKRORJLFDOH[DPLQDWLRQZHUHWDNHQLQWR DFFRXQWLQWKLVVWXG\ 5HVXOWVDQGFRQFOXVLRQV 7KHPRVWFRPPRQRIWXPRUVDUHEHQLJQQHRSODVPV WKHPDOLJQDQWRQHVDUHLQRISDWLHQWV7KHPRVWIUHTXHQWWXPRU LVSOHRPRUSKLFDGHQRPD WKHVHFRQGRQHLVO\PSKRDGHQRPD ,QSDURWLGJODQGWXPRUVDUHRIWHQORFDWHGRQWKHOHIWVLGH $XWKRUV QRWLFHGVLJQLğFDQWGHYHORSPHQWRIWKHTXDQWLW\RSHUDWHGSDURWLGVDOLYDU\ JODQGWXPRUVLQWKHODVWWKUHH\HDUV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .OLQLF]Q\2GG]LDï2WRODU\QJRORJLL :RMVNRZHJR6]SLWDOD.OLQLF]QHJR]3ROLNOLQLNÈ ZH:URFïDZLX :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR 3DZHï6XZDïD DGUHVSRF]WRZ\ XO7DUQLQRZD :URFïDZ WHOb HPDLOSDZVX#ZSSO
+DVïDLQGHNVRZH QRZRWZRU\ïDJRGQHQRZRWZRU\]ïRĂOLZHĂOLQLDQNDSU]\XV]QD .H\ZRUGV benign neoplasms, malignant neoplasms, parotid gland,
:VWÚS
0DWHULDïLbPHWRG\
Nowotwory zlokalizowane w przyusznicach stanowią blisko 80% wszystkich zmian nowotworowych dużych gruczołów ślinowych i około 2,4% ogólnej liczby nowotworów głowy i szyi [1]. Wśród nich zdecydowanie dominują guzy łagodne osiągające około 85% częstości występowania nowotworów przyusznic [2, 3]. Podstawowymi narzędziami diagnostycznymi w rozpoznawaniu guzów ślinianek przyusznych są: ultrasonografia, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. W ustaleniu wstępnego rozpoznania histopatologicznego stosuje się biopsję cienkoigłową. Dotychczas jedyną skuteczną metodą leczenia nowotworów przyusznic są zabiegi chirurgiczne. W zależności od lokalizacji, wielkości guza i jego podejrzewanej postaci patomorfologicznej stosuje się kilka metod operacyjnych. Zaliczamy do nich: zewnątrztorebkową resekcję guza z wąskim 2–3 mm marginesem tkanki gruczołowej, parotidektomię częściową (powierzchowną), parotidektomię całkowitą z zachowaniem nerwu twarzowego, parotidektomię całkowitą radykalną z resekcją nerwu twarzowego oraz parotidektomię radykalną poszerzoną w bloku z węzłami chłonnymi szyi [4, 5]. W leczeniu uzupełniającym, paliatywnym oraz przy braku zgody pacjenta na zabieg chirurgiczny zastosować można radioterapię [4].
Przeprowadzono analizę 105 przypadków guzów ślinianek przyusznych operowanych w Klinicznym Oddziale Otolaryngologii 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką we Wrocławiu w latach 1992–2010. W pracy korzystano z danych zawartych w archiwizowanych historiach chorób. W analizie uwzględniono następujące dane: rozpoznanie histopatologiczne, wiek, płeć, czas pomiędzy pojawieniem się pierwszych objawów a zabiegiem, stronność, rodzaj wykonanego zabiegu oraz powikłania wczesne pooperacyjne i wznowy nowotworów. Oceniono ponadto trend przyrostu ilości operowanych guzów na przestrzeni analizowanego przedziału czasu. Do oceny patomorfologicznej użyto histologicznej klasyfikacji guzów gruczołów ślinowych, wg WHO z 1991 r. W analizie nie uwzględniono zmian nowotworopodobnych.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \
:\QLNL Spośród 105 pacjentów operowanych z powodu nowotworu ślinianek przyusznych 53 stanowiły kobiety a 52 mężczyźni. Rozpiętość wiekowa kobiet wahała się pomiędzy 18. a 78. rokiem życia ze średnią wieku wynoszącą 48,4 roku. U mężczyzn przedział wiekowy mieścił się pomiędzy 22. a 80. rokiem życia ze średnią
2WRODU\QJRO3RO
44
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.&]ÚVWRĂÊZ\VWÚSRZDQLDSRV]F]HJöOQ\FKURG]DMöZJUXF]RODNöZZbĂOLQLDQNDFKSU]\XV]Q\FKZb]DOHĝQRĂFLRGSïFL 7DEOH,7KHLQFLGHQFHRIDGHQRPDVLQGLIIHUHQWW\SHVRISDURWLGVDOLYDU\JODQGVGHSHQGLQJRQWKHJHQGHU 5R]SR]QDQLHKLVWRSDWRORJLF]QH
/LF]ED .
0
*UXF]RODNZLHORSRVWDFLRZ\
*UXF]RODNOLPIDW\F]Q\
*UXF]RODNSRGVWDZQRNRPöUNRZ\
*UXF]RODNNZDVRFKïRQQ\
Tabela II.&]ÚVWRĂÊZ\VWÚSRZDQLDSRV]F]HJöOQ\FKSRVWDFLQRZRWZRUöZ]ïRĂOLZ\FKZbĂOLQLDQNDFKSU]\XV]Q\FKZb]D OHĝQRĂFLRGSïFL 7DEOH,,7KHLQFLGHQFHRIYDULRXVIRUPVRIPDOLJQDQWWXPRUVLQWKHSDURWLGVDOLYDU\JODQGVGHSHQGLQJRQWKHJHQGHU 5R]SR]QDQLHKLVWRSDWRORJLF]QH
/LF]ED .
0
5DN]UD]LNRZRNRPöUNRZ\
5DNJUXF]RïRZRWRUELHORZDW\
5DNSïDVNRQDEïRQNRZ\
*UXF]RODNRUDNSRGVWDZQRNRPöUNRZ\
5DNĂOX]RZRQDVNöUNRZ\
5DNQDEïRQNRZRPLRHSLWHOLDOQ\
3U]HU]XW ]b RJQLVND Rb QLHRNUHĂORQHM ORNDOL]DFML
3U]HU]XW]bF]HUQLDND]ïRĂOLZHJR
50,5 roku. Występowały wyłącznie zmiany jednostronne. Lokalizowały się w śliniance przyusznej prawej w 63, a w lewej w 42 przypadkach. Okres od zauważenia przez pacjenta pierwszych objawów do operacji wahał się od 1 tygodnia do ponad 30 lat ze średnią wynoszącą około 34 miesięcy. Klinicznie w zdecydowanej większości były to zmiany monocykliczne, niebolesne, o twardej spoistości, powierzchni gładkiej, niemal zawsze ruchome względem podłoża i skóry. Jedynie niektóre guzy rozpoznane były w badaniu histopatologicznym jako raki policykliczne, okresowo bolesne oraz nieruchome względem podłoża i skóry. Stanowiły one 5,2% wszystkich zmian. Stosowano następujące leczenie chirurgiczne: wyłuszczenie guza (21 przypadków operowanych w początkowych latach analizowanego okresu), parotidektomię powierzchowną (70 przypadków) oraz parotidektomię całkowitą (14 przypadków). Identyfikację nerwu twarzowego dokonywano w optyce mikroskopowej. Powikłania w postaci obwodowego porażenia nerwu twarzowego obserwowano w 10 przypadkach. Objawy wycofywały się w czasie od kilkunastu dni do kilku miesięcy od czasu zabiegu w wyniku zastosowania leczenia zachowawczego i ćwiczeń rehabilitacyjnych. Wznowy zaobserwowano
w 6 przypadkach po operacji gruczolaka wielopostaciowego leczonego w 5 przypadkach przez enukleację i w 1 przypadku przez parotidektomię powierzchowną. W rozpoznaniach histopatologicznych zdecydowanie dominowały zmiany łagodne. Guzy o charakterze gruczolaka zanotowano w 92 przypadkach, co stanowi blisko 88% wszystkich operowanych nowotworów ślinianek przyusznych. Najczęściej występował gruczolak wielopostaciowy stanowiący 54,3% operowanych guzów (57 przypadków). Gruczolak limfatyczny rozpoznano w 28 przypadkach, co stanowi 26% ogólnej liczby nowotworów. Pozostałe nowotwory o charakterze gruczolaka stanowiły 6,7%. Guzy złośliwe stwierdzono u 13 pacjentów (12%). W tej grupie zdecydowanie dominowały raki. Stwierdzono jeden przypadek raka o nieznanej lokalizacji pierwotnej oraz jeden przerzut czerniaka złośliwego. Ogólny rozkład najczęściej rozpoznawanych nowotworów zaprezentowano na rycinie 1. Dokładne zestawienie danych dotyczących rozpoznania histopatologicznego skorelowane ze średnią wieku i płcią zestawiono w tabeli I dla guzów łagodnych i tabeli II dla guzów złośliwych. Średnia ilość operowanych pacjentów z nowotworami przyusznicy w analizowanym przedziale 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
10% Raki
2% Inne nowotwory złośliwe
25 20
7% Inne gruczolaki
15 10
27% Gruczolak limfatyczny
5 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
54% Gruczolak wielopostaciowy
Ryc. 1.1DMF]ÚĂFLHMUR]SR]QDQHQRZRWZRU\ĂOLQLDQHNSU]\ XV]Q\FK
Ryc. 2./LF]EDRSHURZDQ\FKQRZRWZRUöZĂOLQLDQHNSU]\XV] Q\FKZbSRV]F]HJöOQ\FKODWDFK ļU
)LJ0RVWGLDJQRVHGSDURWLGVDOLYDU\JODQGWXPRUV
)LJ1XPEHURISDURWLGVDOLYDU\JODQGFDQFHUVXUJHU\LQSDU WLFXODU\HDUV ļ
czasowym wynosiła 6 przypadków na rok z wyraźną tendencją zwyżkową w ostatnich trzech latach (Ryc. 2).
2. Najczęstszymi nowotworami były gruczolaki, a wśród nich gruczolak wielopostaciowy. 3. Zmiany nowotworowe częściej lokalizowały się w śliniance przyusznej lewej. 4. Wznowy guzów ślinianek przyusznych zaobserwowano wyłącznie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego.
2PöZLHQLH W badanym materiale 105 przypadków nowotworów ślinianek przyusznych najczęściej obserwowano guzy niezłośliwe stanowiące aż 88% wszystkich guzów. Wartość ta nieznacznie przekracza dane zawarte w doniesieniach większości autorów, w których guzy łagodne mieszczą się w granicach 78–85% [2, 6]. Gruczolaka wielopostaciowego rozpoznano w 53% przypadków z niewielką przewagą u kobiet, co koresponduje z danymi publikowanymi w ostatnich latach [7, 8]. Nowotwory złośliwe rozpoznano jedynie w 13 przypadkach. Niemal dwukrotnie częściej występowały one u mężczyzn niż u kobiet. Wznowy stwierdzono niemal wyłącznie w przypadku gruczolaka wielopostaciowego operowanego przez enukleację. Brak trwałych powikłań spowodowanych przerwaniem pnia bądź gałęzi n. VII dowodzi skutecznej metody identyfikacji n. twarzowego w optyce mikroskopowej. W badanym materiale stwierdzono znacznie większą częstotliwość lokalizowania się zmian w lewej śliniance przyusznej. Graficznie odzwierciedlono to na rycinie 1. Zanotowano znaczny wzrost operowanych pacjentów w ostatnich 3 latach. W odniesieniu do średniej rocznej liczby operowanych nowotworów w Klinicznym Oddziale Otolaryngologicznym 4. Klinicznego Szpitala Wojskowego z Polikliniką we Wrocławiu wynoszącej 5,2, w analizowanym okresie trend wzrostowy kształtował się następująco: 2008 r. – 1/3 powyżej średniej, 2009 r. – ponad dwukrotnie przekroczenie średniej, 2010 r. – ponad trzykrotne przekroczenie średniej.
3,¥0,(11,&7:2 1.
Bień S. Standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w leczeniu nowotworów gruczołów ślinowych. Otorynolaryngogia, 2003;2(1):1–7.
2.
Żuchnik-Wrona A, Kupisz K. Guzy ślinianek przyusznych – diagnostyka i leczenie w oparciu o materiał Oddziału Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie w latach 2000–2005. Borgis– Nowa Medycyna 2006;2:34–37
3.
Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Bem G. Epidemiologia guzów niezłośliwych ślinianek podżuchwowych i przyusznych na podstawie 675 przypadków. Otolaryngol Pol, 2010;64 (5):281–287.
4.
Wojdas A, Jurkiewicz D, Guzy ślinianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii WIM w latach 2004–2008. Otolaryngol Pol 2009;63(7):73–75.
5.
Kubiak M, Łapienis MM, Kaczmarczyk D, Morawiec-Sztandera A. Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek. Otolaryngol Pol, 2008;62(5):573–576.
6.
Gierek T. i wsp. Analiza histokliniczna guzów ślinianek przyusznych u chorych operowanych w okresie 20 lat w Klinice Laryngologii ŚLAM w Katowicach. Otolaryngol Pol 2007;61(4):399–403.
7.
Zawiślak J, Bańczerowski L. Ocena histopatologiczna ślinianek przyusznych i podżuchwowych w materiale Oddziału Laryngologicznego Wojewódzkiego szpitala Zespolonego w Zamościu w latach 1986–1996. Otolaryngol Pol,
:QLRVNL 1. W ciągu ostatnich 3 lat znacznie zwiększyła się ilość pacjentów operowanych z powodu nowotworów przyusznic. 2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \
1998;53(Suppl.30):647–650. 8.
Olejniczak I, Kozłowski Z, Dąbrowska K, Łukomski M. Guzy ślinianki przyusznej – obraz kliniczny, sposób postępowania i wyniki leczenia. Otolaryngol Pol, 2008;62(4):446–449.
45