Diagnostyka różnicowa i leczenie guzów szyi w materiale Oddziału Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

414

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Diagnostyka różnicowa i leczenie guzów szyi w materiale Oddziału Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie Differential diagnosis and treatment of neck masses. A study based on observation in Otolaryngology Department of Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw Tomasz Rowicki, Mirosława Pietniczka-Załęska, Justyna Dąbrowska-Bień

Otolaryngol Pol 2009; 63 (5): 414-418

SUMMARY In otolaryngology practice we quite often encounter neck masses in all age group patients. The differential diagnosis is extensive and represents a variety of pathologic conditions of various origins, especially in relation to patient age. The authors present a retrospective analysis of patients with a neck mass treated in Otolaryngology Department of Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw over the period of two years. Patients were divided into groups according to their age. Within each group the incidence of congenital, infl ammatory and neoplastic disease was assessed. The most numerous was the group of adults older than 40 years of age with the highest incidence of malignant neoplasms. The location of metastatic lymph nodes in relation to primary site was described. Finally, methods of management for each tumour type were presented. Then we discuss a work-up of a neck mass with regard to literature data. Hasła indeksowe: nowotwory szyi, lymphadenopatia, zaburzenia wrodzone, operacja węzłów chłonnych szyi Key words: Neck Neoplasms, Lymphadenopathy, Congenital Anomalies, Neck Dissection

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 25.09.09 Zaakceptowano do druku/Accepted: 04.10.09 Oddział Otolaryngologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie, ul.Bursztynowa 2 Ordynator Oddziału: dr n.med. M.Pietniczka-Załęska Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfl iktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Tomasz Rowicki adres pocztowy: Międzyleski Szpital Specjalistyczny, Oddział Otolaryngologii ul. Bursztynowa 2 04-749 Warszawa tel. 0-22 473 54 64, 668 202 598 e-mail [email protected]

Wstęp Diagnostyka różnicowa guzów szyi obejmuje szeroką gamę schorzeń, jak też wpływa na wybór postępowania leczniczego. Różnorodność możliwych rozpoznań oraz metod diagnostycznych jest ogromna. Z tego względu w procesie diagnostycznym zwracamy szczególną uwagę na pewne elementy badania podmiotowego i przedmiotowego, tak by następnie wybrać najbardziej właściwe z wielu dostępnych badań dodatkowych i ustalić etiologię guza. Możliwy jest wówczas wybór odpowiedniej metody leczenia. Problemem pozostają przypadki, gdy wykorzystując dostępną diagnostykę nie jesteśmy w stanie postawić jednoznacznego rozpoznania. Celem pracy jest analiza pacjentów z guzem szyi leczonych w naszym Oddziale oraz przedstawienie sposobów postępowania diagnostycznego i leczniczego w odniesieniu do danych z piśmiennictwa.

w powyższym okresie, ponieważ pacjenci ci byli analizowani w innej publikowanej pracy. Wszystkie przypadki pacjentów z guzem szyi podzielono na 3 grupy: guzów wrodzonych będących wynikiem zaburzeń rozwojowych, guzów zapalnych oraz guzów nowotworowych. Pacjentów podzielono również na grupy wiekowe: dziecięcą (do 15 roku życia), młodych dorosłych (od 16 do 40 roku życia), oraz starszych dorosłych (powyżej 40 roku życia). W każdej z grup oceniono częstość występowania poszczególnych rodzajów guzów szyi. W przypadkach przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych dokonano zestawienia lokalizacji guza z położeniem ogniska pierwotnego. Następnie omówiono stosowane metody diagnostyczne i lecznicze w zależności od charakteru guza.

Wyniki Materiał i metody Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej 135 pacjentów z guzem szyi, hospitalizowanych i leczonych operacyjnie w Oddziale Otolaryngologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie w okresie od stycznia 2007 roku do marca 2009 roku. W badaniu nie uwzględniono grupy 101 chorych z guzem ślinianek przyusznych leczonych operacyjnie

Najczęściej leczonymi w tutejszym Oddziale byli pacjenci z guzem nowotworowym – 55 przypadków. W grupie tej dominowały przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych ze znanego ogniska (n=30) bądź nieznanego ogniska (n=2). Kolejne miejsca to guzy niezłośliwe ślinianek podżuchwowych: gruczolak wielopostaciowy, gruczolakotorbielak limfatyczny (n=10), tłuszczaki (n=7), raki ślinianki podżuchwowej (n=3), pierwotne O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. Etiologia guza a wiek pacjenta w materiale Oddziału Otolaryngologii MSS Table. I. Neck mass etiology and patient age within patients of Otolaryngology Department of Międzyleski Specialistic Hospital in Warsaw 0-15 n=7

16-40 n=50

40+ n=83

Guz wrodzony/rozwojowy (n=6)

Guz zapalny (n=26)

Guz nowotworowy – złośliwy (n=37) – łagodny (n=13)

Guz nowotworowy – łagodny (n=1)

Guz wrodzony/rozwojowy (n=19)

Guz zapalny (n=21)

Guz nowotworowy – łagodny (n=5) – złosliwy (n=1)

Guz wrodzony/rozwojowy (n=12)

Tabela II. Lokalizacja przerzutów do węzłów chłonnych w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego nowotworu – wśród pacjentów Oddziału Otolaryngologii MSS Table II. Location of metastatic neck mass in accordance to primary tumour site among patients of Otolaryngology Department of Międzyleski Specialistic Hospital in Warsza. Region węzłowy

Lokalizacja pierwotnego ogniska nowotworu

I

Warga dolna, dno jamy ustnej, ślinianka podżuchowowa

II

Krtań, gardło dolne, migdałek podniebienny, nasada języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie i twarde, warga dolna, ślinianka podżuchwowa, przyuszna, miedniczka nerkowa

III

Krtań, gardło dolne, dno jamy ustnej, nasada języka, ślinianka przyuszna

IV

Krtań, tarczyca

V

Tarczyca

VI

Krtań

Obustronnie

Krtań, dno jamy ustnej, warga dolna

nowotwory układu chłonnego - ziarnica złośliwa (n=1) i chłoniak złośliwy w torbieli bocznej szyi (n=1), oraz jeden przypadek raka w torbieli bocznej szyi. Grupa pacjentów z guzem zapalnym to 49 przypadków. W grupie tej najczęstszym rozpoznaniem było przewlekłe zapalenie ślinianki podżuchwowej (n=28), w tym 2 przypadki guza Kuttnera, dalsze to ropnie, ropowice szyi wymagające interwencji chirurgicznej (n=10), limfadenopatie ziarniniakowe: sarkoidoza, promienica, toksoplazmoza, gruźlica, choroba kociego pazura (n=6) oraz limfadenopatie nieswoiste (n=5). Guzy wrodzone będące wynikiem zaburzeń rozwojowych, rozpoznane były w 36 przypadkach. Grupa ta obejmowała torbiele boczne szyi (n=17), torbiele środkowe szyi (n=17), oraz po jednym przypadku przetoki bocznej szyi, torbieli skórzastej i naczyniaka limfatycznego. Częstość występowania poszczególnych rodzajów guzów szyi w zależności od wieku pacjenta ilustruje tabela I. W grupie dziecięcej (najmniej licznej w naszym materiale) stwierdzono guzy wrodzone i jeden przypadek guza nowotworowego łagodnego. W grupie młodych dorosłych najczęstsze były guzy zapalne, a nowotwór złośliwy wystąpił w zaledwie jednym przypadku. W najO tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9

liczniejszej grupie starszych dorosłych dominowały guzy nowotworowe złośliwe, były to głównie przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych, pozostałe rodzaje guzów szyi występowały w tej grupie rzadziej (tab. I). Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych najczęściej obserwowano w II i III regionie węzłowym, rzadziej w I regionie, najrzadziej w regionach IV, V i VI, obustronnie przerzuty występowały w przypadku raka dna jamy ustnej, wargi dolnej i krtani (tab. II). Leczenie pacjentów z guzem szyi determinowane było charakterem guza. Guzy wrodzone leczone były poprzez wycięcie chirurgiczne. W przypadku torbieli środkowych szyi stosowana była metoda Sistrunka [1]. Leczenie guzów zapalnych obejmowało antybiotykoterapię i postępowanie chirurgiczne. W przypadkach przewlekłego zapalenia ślinianek podżuchwowych było to chirurgiczne usunięcie ślinianki. Ropnie i ropowice szyi leczono poprzez antybiotykoterapię empiryczną a następnie celowaną, nacięcie i drenaż chirurgiczny z dostępu zewnętrznego u wszystkich chorych, z dostępu wewnątrzustnego u 5 chorych, dodatkowo wykonywano tracheotomię (n=2), laryngoskopię bezpośrednią (n=2), tonsillektomię (n=2) i ekstrakcję zębów (n=2). Najbardziej kompleksowym było leczenie pacjentów

415

416

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS z guzami nowotworowymi. Poza leczeniem chirurgicznym pacjenci poddawani byli radioterapii pierwotnej bądź uzupełniającej, jak też radiochemioterapii dzięki współpracy z Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Metodami operacyjnymi stosowanymi w naszym Oddziale były usunięcie ogniska pierwotnego oraz regionalnych węzłów chłonnych szyi: operacja radykalna (n=9), zmodyfikowana operacja radykalna (n=11), rozszerzona operacja radykalna (n=3), operacje selektywne (n=14) [2, 3]. Poza tym wykonywano elektywne operacje regionalnych węzłów chłonnych w 4 przypadkach, a w 5 przypadkach leczenie operacyjne przebiegało dwuetapowo, natomiast u 4 pacjentów odstąpiono od radykalnego leczenia chirurgicznego. U 3 chorych wykonana była rekonstrukcja pooperacyjnego ubytku tkanek płatem skórno-mięśniowym z mięśnia piersiowego większego, w 1 przypadku z mięśnia najszerszego grzbietu. Po zakończeniu leczenia chirurgicznego pacjenci kierowani byli do Centrum Onkologii w Warszawie w celu konsultacji i ewentualnego leczenia uzupełniającego; postępowanie takie dotyczyło również pacjentów, u których odstąpiono od leczenia operacyjnego.

Omówienie Diagnostyka wstępna ma na celu ukierunkowanie dalszego toku diagnostycznego, wskazanie prawdopodobnego rodzaju guza a nie rozpoznania ostatecznego. Ważny jest wiek pacjenta, gdyż jak przedstawiono powyżej, częstość występowania poszczególnych rodzajów guzów szyi zmienia się w kolejnych grupach wiekowych [4, 5]. Dane w literaturze, co do grupy dziecięcej są rozbieżne, jako najczęstsze wymieniane są guzy zapalne bądź wrodzone, a guzy nowotworowe występują tu najrzadziej [4, 5, 6]. Wśród naszych pacjentów w wieku dziecięcym dominowały torbiele przewodu tarczowo-językowego, z uwagi na specyfikę Oddziału nie występowały przypadki guzów zapalnych. Grupa młodszych dorosłych to najczęściej przypadki guzów zapalnych, rzadziej guzów wrodzonych i nowotworowych. W przypadku starszych pacjentów dorosłych należy pamiętać o kilku wielokrotnie powtarzanych w literaturze zasadach: „zasada 80-ciu” mówiąca iż „u osób dorosłych 80% zmian guzowatych w obrębie szyi, niezwiązanych z tarczycą to nowotwory, z czego 80% to guzy złośliwe, z których 80% to zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych, czy zasada Martina i Romieu „niesymetryczne powiększenie jednego lub kilku węzłów chłonnych na szyi występujące u dorosłego jest niemal zawsze objawem nowotworu złośliwego i zwykle związane jest z przerzutem z ogniska pierwotnego zlokalizowanego w obrębie głowy i szyi” [4, 5]. W naszym materiale, w najliczniejszej grupie pacjentów z guzem szyi powyżej 40 r.ż., najczęściej występowały przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych.

Kolejnym istotnym punktem w toku wstępnej diagnostyki jest ocena lokalizacji guza. Dotyczy to szczególnie guzów wrodzonych mających stałą typową lokalizację, związaną z przebiegiem procesów rozwojowych oraz guzów nowotworowych przerzutowych, gdzie lokalizacja guza może być kluczem do ustalenia ogniska pierwotnego. Najczęściej występujące guzy wrodzone szyi to torbiele/przetoki boczne szyi oraz torbiele przewodu tarczowo-językowego. Wśród tych pierwszych 65%95% stanowią zaburzenia z II bruzdy gardłowej, guzy te zlokalizowane są wzdłuż przedniej krawędzi m.mostkowo-obojczykowo-sutkowego (mos), poniżej kąta żuchwy, w trójkącie przednim szyi. Kanał ewentualnej przetoki kieruje się wzdłuż pochewki naczyń szyjnych, dalej między ICA a ECA, krzyżuje n.IX i XII, uchodzi w dole nadmigdałkowym. Torbiele mogą być zlokalizowane w okolicy dołu nadmigdałkowego. Rzadko w przestrzeni przygardłowej, w nosogardle, do tyłu od m.mos. Zaburzenia I, III i IV łuku gardłowego są rzadsze, odpowiednio 5-10%, 1-5% i <1%. Zaburzenia z I bruzdy gardłowej występują w 2 typach: typ I – kanał przetoki biegnie równolegle do przewodu słuchowego zewnętrznego (MAE), może kończyć się w jamie bębenkowej, na zewnątrz w okolicy przedusznej, w śliniance przyusznej. Typ II – kanał przetoki rozpoczyna się w trójkącie podżuchwowym, w sąsiedztwie ślinianki podżuchwowej, kieruję się do góry i kończy w ok. przedusznej lub otwiera się do MAE. Istotny jest stosunek do ślinianki przyusznej i nerwu twarzowego. Zaburzenia z III bruzdy gardłowej są rzadkie, tutaj guz zlokalizowany jest w dolnej trzeciej części szyi przy przedniej krawędzi mos, kanał ewentualnej przetoki biegnie do góry, wzdłuż pochewki naczyń szyjnych, do tyłu od tętnicy szyjnej wspólnej, krzyżuje nerw krtaniowy górny, n.X i n.XII i otwiera się do zachyłka gruszkowatego. Guz taki zawiera tkankę przytarczycy bądź grasicy [7, 8, 9]. Torbiele środkowe szyi są pozostałością przetrwałego przewodu tarczowo-językowego. Zlokalizowane są prawie zawsze w linii pośrodkowej między kością gnykową a chrząstką tarczowatą. Z uwagi na możliwość występowania w obrębie torbieli ektopowej tkanki tarczycy pamiętać należy o możliwości rozwoju nowotworu złośliwego [7, 10, 11]. W naszym materiale częstość występowania torbieli środkowych i torbieli bocznych szyi była taka sama, natomiast zwracają uwagę przypadki raka płaskonabłonkowego i chłoniaka złośliwego w torbieli bocznej szyi oraz raka brodawkowatego tarczycy w torbieli przewodu tarczowo-językowego. W przypadkach przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych lokalizacja guza wskazuje na możliwe położenie ogniska pierwotnego. Szerzenie się przerzutów raka następuje drogą chłonną w określonych kierunkach. Przedstawione w tabeli II zestawienie O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS lokalizacji guza pierwotnego i miejsca wystąpienia przerzutów nowotworowych jest zasadniczo zgodne z danymi literaturowymi [12, 13, 14]. Najważniejszym elementem procesu diagnostycznego jest pełne badanie otorynolaryngologiczne z uwidocznieniem wszystkich struktur górnych dróg oddechowych, uzupełnione badaniem palpacyjnym, nawet przy braku widocznych patologii. Przy podejrzeniu limfadenopatii zapalnej 2 tygodniowe leczenie antybiotykiem i obserwacja efektu jest testem klinicznym. W przypadku braku poprawy lub progresji niezbędna jest dalsza diagnostyka [5]. Kolejnym etapem są badania dodatkowe. Z badań obrazowych w diagnostyce guzów szyi, szerokie zastosowanie mają ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Pamiętać jednak należy, że badania te są bardziej pomocne do oceny rozległości guza, zaawansowania choroby i planowania zakresu leczenia operacyjnego niż do postawienia rozpoznania klinicznego. Dopiero wynik badania histopatologicznego pozwala podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa BAC (pod kontrolą USG) uznawana jest za złoty standard w diagnostyce guzów szyi. Wskazana jest: w guzach szyi, z wyjątkiem ewidentnych ropni w przypadku braku efektu wstępnej antybiotykoterapii, u pacjentów z nowotworem odległym dla potwierdzenia zmian przerzutowych na szyi w celu oceny zaawansowania choroby przed rozpoczęciem terapii, u pacjentów z guzem głowy/szyi o znanym ognisku, którzy nie zgadzają się na leczenie chirurgiczne, u pacjentów z guzem przerzutowym z nieznanego ogniska [4, 5, 15]. W diagnostyce guzów torbielowatych przydatność BAC jest wątpliwa, jednak według niektórych czułość tej metody wyniosła 73% w przypadkach torbielowatych guzów przerzutowych [16]. Zalecane przez wielu zastosowanie BAC w diagnostyce chłoniaka, bez narażania pacjenta na znieczulenie ogólne jest coraz częściej kwestionowane [17]. Aktualne wytyczne National Comprehensive Cancer Network dotyczące diagnostyki i leczenia chłoniaka nieziarniczego, jak też inne doniesienia nie zalecają standardowego stosowania biopsji cienko- bądź gruboigłowej, pozostawiając takie postępowanie w połączeniu z dodatkowymi technikami biologii molekularnej dla wybranych przypadków [18, 19, 20]. Pamiętać należy, że wynik negatywny BAC nie wyklucza choroby. W przypadkach pacjentów z grup ryzyka (nikotynizm, alkohol) z guzem szyi bez widocznego ogniska pierwotnego w obrębie błon śluzowych głowy i szyi, u których wynik BAC jest wątpliwy/negatywny wskazana jest dalsza diagnostyka – panendoskopia z pobraniem wycinków. Postępowanie takie jest też wskazane gdy wynik BAC jest dodatni, a nie znamy ogniska pierwotnego. Wycinki pobieramy z widocznych zmian na błonie śluzowej, z miejsc podejrzanych w badaniach obrazowych (CT, MRI). Gdy brak jest ewidentnych zmian makroskopowych, wtedy O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9

pobieramy materiał do badania histopatologicznego z miejsc, z których odpływ chłonki odpowiada lokalizacji guza przerzutowego, oraz z okolic trudno dostępnych badaniu takich jak: zachyłek Rosenmullera, migdałki podniebienne (tonsillektomia), nasada języka, zachyłki gruszkowate [5]. Biopsja otwarta guza szyi jest wskazana wyłącznie w sytuacji gdy wymienione wcześniej metody diagnostyczne nie dają rozpoznania. Potrzeba taka zachodzi u ok. 5% pacjentów z guzem szyi; w naszym materiale wykonano ją w 8 przypadkach – 6% [5]. Taki sposób postępowania wynika z obserwacji, popartych badaniami klinicznymi, że u pacjentów u których wykonano biopsję otwartą, w porównaniu z grupą pacjentów w tym samym stadium zaawansowania bez wykonywanej wcześniej biopsji, wyniki leczenia są gorsze. Dotyczy to częstszego występowania przerzutów odległych, częstszych wznów miejscowych oraz komplikacji w gojeniu się ran pooperacyjnych [5]. Koniecznym zatem staje się wykonywanie śródoperacyjnego badania histopatologicznego oraz gotowość do jednoczasowej operacji usunięcia guza wraz z układem chłonnym szyi (zgoda pacjenta!). W zależności od wyniku badania śródoperacyjnego: rak płaskonabłonkowy, czerniak, rak gruczołowy (powyżej chrząstki pierścieniowatej) – jednoczasowa operacja usunięcia guza i układu chłonnego; chłoniak – zamknięcie rany i odstąpienie od działań chirurgicznych na rzecz innych form terapii; rak gruczołowy w dole nadobojczykowym i dolnej 1/3 szyi – zamknięcie rany i poszukiwanie ogniska pierwotnego w układzie pokarmowym, moczowym, oskrzelach, sutku; zmiany zapalne lub ziarnina – posiew z pobranej tkanki i zamknięcie rany [5]. Na koniec wspomnieć należy o zastosowaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) w procesie diagnostyki i leczenia pacjentów z guzem szyi. Najczęściej spotykane w literaturze zastosowania tego badania to: różnicowanie wznowy/pozostałości guza od zmian popromiennych, ocena przerzutów w węzłach chłonnych przy niejednoznacznym wyniku CT lub MRI, ocena przerzutów odległych, poszukiwanie ogniska pierwotnego, gdy nie jest ono odnalezione w wyniku panendoskopii i celowanej biopsji [21, 22]. Jeszcze bardziej przydatnym wydaje się być jednoczasowe badanie PET i tomografii komputerowej [23, 24]. PIŚMIENNICTWO 1.

AM Balfour, HM Al-Reefy, MG Dilkes. Sistrunk’s 1920 description of thyroglossal cyst excision. Grand Rounds Vol 6 pages L1–L2 (http://www.grandrounds-e-med.com)

2.

Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J, Sessions R, Shaha A i wsp. Neck dissection classification update (revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery). Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 751-758

417

418

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 3.

Robbins KT, Atkinson JL, Byers RM, Cohen JI, Lavertu P, Pellitteri P. The use and misuse of neck dissection for head and neck cancer. J Am Coll Surg. 2001;193(1): 91-102.

4.

Ruhl C. Evaluation of the neck mass. Med Health R I. 2004; 87(10): 307-10.

5.

cal metastases: incidence and diagnosis using fine needle aspiration biopsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;

Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ 3rd, Wetmore RF, Handler SD, Potsic WP. Pediatric neck masses: guidelines for evaluation. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1988; 16(3):

aspiration for diagnosis of head and neck lymphoma. Eur J Surg Oncol. 2008;34: 817-821. 18. Cannon CR, Richardson D. Value of flow cytometry with fine needle aspiration biopsy in patients with head and

Rowe LD. Congenital anomalies of the head and neck. W:

neck lymphoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123:

Head and Neck Surgery. 16th ed. BC Decker Inc 2003:

696-699 19. Howlett DC, Menezas L, Bell DJ, Ahmed I, Witcher T,

1073-1088

Bhatti N. Ultrasound-guided core biopsy for the diagnosis

Rapidis AD, Faratzis G, Lagogiannis G, Koutsoubi K. Large

of lumps in the neck: Results in 82 patients. Br J Oral

swelling of the lateral neck. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(6): 820-8. 9.

127(4): 294-8. 17. Roh JL, Lee YW, Kim JM. Clinical utility of fine-needle

199-210. Snow JB Jr, Ballenger JJ, Ballenger’s Otorhinolaryngology

8.

gology – head and neck surgery. 1998; 9:103-106. 16. Sheahan P, O’leary G, Lee G, Fitzgibbon J. Cystic cervi-

Cummings ChW i wsp. Otolaryngology Head and Neck 2540-2553

7.

head and neck masses. Operative techniques in otolaryn-

McGuirt WF. Differential diagnosis of neck masses. W: Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby. 2005;

6.

min Ultrasound CT MR. 1999; 20(3): 162-74. 15. Reussner LA, Price LW, Mersmann S. Fine needle biopsy of

Charous DD, Charous MT, Cunnane MF, Spiegel JR. A third branchial pouch cyst presenting as a lateral neck mass in an adult. Ear Nose Throat J. 2006 Nov; 85(11): 754-7.

10. Ahuja AT, Wong KT, King AD, Yuen EH. Imaging for thyroglossal duct cyst: the bare essentials. Clin Radiol. 2005; 60(2): 141-8.

Maxillofac Surg. 2006; 44: 34-37. 20. National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology; Non-Hodgkin`s Lymphomas v.2.2009 (www.nccn.com) 21. McConnell Greven K. Positron-emission tomography for head and neck cancer. Seminars in radiation oncology. 2004; 14: 121-129 22. Yao M, Smith RB, Graham MM, Hoffman HT, Tan H, Funk GF, Graham SM, Chang K, Dornfeld KJ, Menda Y, Buatti

11. Ziółkowska M, Bień S, Sygut J, Klimas A, Żyłka S. Rak

JM. The role of FDG PET in management of neck meta-

brodawkowaty tarczycy w torbieli przewodu tarczowo-języ-

stasis from head-and-neck cancer after definitive radia-

kowego. Otolaryngologia Polska. 2009; 63(1): 50-53

tion treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Nov 15;

12. Bień S (red). Rozpoznawanie i leczenie przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych głowy i szyi. Alfa-medica press, 2006: 29-31 13. Da Mosto MC, Zanetti F, Boscolo-Rizzo P. Pattern of lymph node metastases in squamous cell carcinoma of the tonsil: implication for selective neck dissection. Oral Oncol. 2009; 45(3): 212-7. 14. Van den Brekel MW, Castelijns JA. Radiologic evaluation of neck metastases: the otolaryngologist’s perspective. Se-

63(4): 991-9. 23. Goshen E, Davidson T, Yahalom R, Talmi YP, Zwas ST. PET/CT in the evaluation of patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(4): 332-6. 24. Escott EJ. Positron emission tomography-computed tomography protocol considerations for head and neck cancer imaging. Semin Ultrasound CT MR. 2008; 29(4): 263-70.

O tolar yngologia Polska tom 63, nr 5, wr zesień – pa ździernik 20 0 9