- Email: [email protected]
Tracheotomia metodą „starplasty” u dzieci, w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii w Poznaniu
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Tracheotomia metodą ,,starplasty’’ u dzieci, w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii w Poznaniu ‘‘Starplasty’’ tracheotomy in children of Pediatric ENT Department of Poznan University of Medical Sciences Beata Pucher *, Jarosław Szydłowski, Michał Ryglewicz, Michał Grzegorowski Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii, UM im. K. Marcinkowskiego, Kierownik: dr hab. med. J. Szydłowski, Poznań, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Obvious anatomical differences between larynx and trachea of the adult
Otrzymano: 05.06.2012
and the child necessitate different surgical techniques. The ‘‘starplasty’’ technique of
Zaakceptowano: 20.12.2012
pediatric tracheotomy was introduced in 1998 as an alternative pediatric tracheotomy
Dostępne online: 29.01.2013
technique associated with several advantages such as easy recannulation in case of accidental decannulation, isolation of trachea secretions from the tracheotomy wound
Słowa kluczowe: tracheotomia
and the absence of stenosis and anterior wall collapse. Aim of the study: The aim of this study was to compare the new technique of tracheotomy with the traditional one in
dzieci „starplasty’’
pediatric patients. Material and methods: 26 ‘‘starplasty’’ tracheotomies were performed
powikłania po tracheotomii
consisted of 25 patients and their observation period was 3 years. In the second one
in the Pediatric ENT Dept. from 2006–2010. There were two control groups. The first one there were 14 patients and the observation time was 7 years. In both, the tracheotomy was performed with use of traditional technique. Results: The comparison of these
Keywords: Tracheotomy
groups of patients revealed significant differences in long-term complications such as
Pediatric Starplasty
que) and suprastomal collapse (0% after ‘‘starplasty’’, 8% to 78,6% after traditional tra-
Complications
presence of granuloma tissue (0 after ‘‘starplasty’’, 8% to 14,3% after traditional technicheotomy). Conclusions: ‘‘Starplasty’’ is a safe and easy to perform pediatric tracheotomy technique. It decreases the incidence of short and long-term complications. But the persistence of postoperative tracheocutaneous fistula should limit the indications to perform it only in children in whom the tracheotomy will be permanent. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii UM, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań. Tel.: +48618491363; +48603083892. Adres email: [email protected] (B. Pucher). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.01.007
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
Wstęp W ciągu ostatnich 50 lat wskazania do wykonania tracheotomii u dzieci ulegały zmianom od dominujących na początku stanów zapalnych górnych dróg oddechowych do przeważających obecnie wad wrodzonych i problemów wynikających z przedłużonej intubacji. Ponadto ponad połowa dzieci, u których obecnie wykonuje się tracheotomię, nie przekroczyła 1. roku życia [1–4]. Obserwacje z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu w latach 1995–2010 potwierdzają te dane – ponad 70% wykonanych w naszej Klinice tracheotomii stanowiły przypadki dzieci poniżej 1. roku życia, (z czego 56% to niemowlęta, a 18% to noworodki) [1]. Wczesne powikłania po tracheotomii u dziecka pojawiają się, zanim dojdzie do uformowania kanału skórno-tchawiczego i adaptacji dróg oddechowych do obecności rurki tracheotomijnej. Do najniebezpieczniejszych należą: odma śródpiersia i opłucnej, wywołana przez przeciek powietrza do tkanek miękkich szyi u dzieci wymagających oddechu wspomaganego, przypadkowa dekaniulacja oraz niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaczopowaniem przez zalegającą w rurce tracheotomijnej wydzielinę śluzową. Według danych z literatury, stanowią one 0,5–1,5% przypadków śmierci związanej z tracheotomią u dzieci. Późne powikłania występują zazwyczaj po 7. dobie od zabiegu. Należą do nich: formowanie się ziarniny ponad otworem tracheotomijnym (38,7% przypadków), zapalenie tchawicy (32,6% przypadków) prowadzące do powstania jej zwężenia powyżej lub na wysokości otworu tracheotomijnego, tracheomalacia (wtórna wiotkość przedniej ściany tchawicy powyżej otworu tracheotomijnego) uniemożliwiająca późniejszą dekaniulację dziecka oraz przetoka skórno-tchawicza wymagająca chirurgicznego zamknięcia u dzieci po dekaniulacji [6]. Ryzyko wystąpienia powikłań po tracheotomii jest znacznie wyższe u mniejszych dzieci [5, 6]. U około 70% dzieci do 1. roku życia, u których wykonano tracheotomię, wystąpiło co najmniej jedno powikłanie związane bezpośrednio z tym zabiegiem. Carr i wsp. [7] opisują częstość powikłań po tracheotomii na 3% w okresie okołooperacyjnym, 11% przed pierwszą wymianą rurki tracheotomijnej oraz na 63% po pierwszej wymianie rurki tracheotomijnej. Tantinikorn i wsp. [2] poddali analizie grupę 181 dzieci, u których wykonano tracheotomię metodą klasyczną (47% grupy stanowiły niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia). Wczesne powikłania wystąpiły u 15,5% dzieci (najczęstsze stanowiło zapalenie tchawicy). Późne powikłania wystąpiły u 63,5%, z czego najczęstszymi są: ziarnina powyżej tracheostomy (38,7%) i zapalenie tchawicy (32,6%). Przypadkowa dekaniulacja miała miejsce w 3,3% przypadków. Śmiertelność u dzieci z tracheotomią jest opisywana na 7–36% w zależności od schorzeń podstawowych, natomiast związana bezpośrednio z tracheotomią wynosi od 0–3,6% [8].
101
oraz analiza występowania wczesnych i późnych powikłań po tym zabiegu.
Materiał i metody W latach 2006–2010 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii w Poznaniu wykonano tracheotomię metodą „starplasty’’ u 25 dzieci – 16 chłopców i 9 dziewczynek. 65% grupy badanej stanowiły dzieci poniżej 1. roku życia. Ze względu na to, że metoda „starplasty’’ zarezerwowana jest dla wąskiej grupy pacjentów z populacji pediatrycznej, u których oddychanie przez rurkę tracheotomijną przewidziane jest na stałe i które okresowo wymagają zastosowania oddechu zastępczego, dobór pacjentów do grupy badanej był bardzo rygorystyczny. Najczęstszymi wskazaniami do zastosowania tej techniki operacyjnej były: wrodzona wada układu krążenia (9 dzieci), wrodzona wada OUN (6 dzieci), zespół wad wrodzonych (3 dzieci), stan po operacji guza mózgu (2 dzieci), uraz czaszkowo-mózgowy z porażeniem czterokończynowym (2 dzieci), niewydolność wielonarządowa (1 dziecko), toksoplazmoza wrodzona, wodogłowie (1 dziecko), niedowład spastyczny czterokończynowy oraz przewlekła niewydolność oddechowa (1 dziecko). Nowa technika operacyjna (starplasty tracheotomy) przedstawiona przez Petera Koltai w 1998 roku oparta jest na geometrii trójwymiarowej plastyki Z. Skórę nacina się w ½ długości pomiędzy wcięciem mostka a chrząstką pierścieniowatą w kształcie litery ,,X’’ (utworzony kwadrat ma wymiary 1x1 cm). Natomiast przednią ścianę tchawicy nacina się w kształcie ,,+’’ (Ryc. 1 i 2). Wykonanie plastyki tracheostomy
[(Ryc._1)TD$FIG]
Cel pracy Celem niniejszej pracy było porównanie obu technik operacyjnych: ,,starplasty’’ z tradycyjną metodą tracheotomii stosowaną u pacjentów Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej
Ryc. 1 – Cięcie skórne (w kształcie ,,x’’) w tracheotomii metodą ,,starplasty’’ Fig. 1 – An 'x'-shape skin incision in „starplasty’’ tracheotomy
102
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
[(Ryc._2)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 3 – Wytworzony otwór tracheotomijny Fig. 3 – The final stoma
skórę i przecięte brzegi chrząstki. Czas obserwacji grupy badanej wynosił 3 lata, natomiast grup kontrolnych odpowiednio 3 i 7 lat.
Wyniki
Ryc. 2 – Cięcie w kształcie ,,+’’ 2. i 3. chrząstki tchawicy oraz sposób wytworzenia otworu tracheostomijnego Fig. 2 – A '+' shape incision of the 2nd and 3rd tracheal cartilage and the technique of creating the tracheal stoma
polega na połączeniu wytworzonych 4 płatów chrzęstnych ze skórą (powstaje stoma w kształcie gwiazdy, stąd nazwa ,,starplasty’’) [9, 10] (Ryc. 3). W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu zastosowano modyfikację techniki operacyjnej dotyczącą cięcia chrząstek tchawicy. Autor metody wykonywał cięcie chrząstek przedniej ściany tchawicy w kształcie ,,+’’, uzyskując kwadrat o długości boku 1 cm i wykorzystując do wytworzenia tracheostomy 4 chrząstki tchawicy. Natomiast u dzieci operowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej, w zależności od wieku i wagi dziecka, stosowano nieco mniejsze cięcie obejmujące 2. i 3. chrząstkę (zachowując kształt ,,+’’) lub wydłużano cięcie w kierunku dolnym, uzyskując kształt ,,y’’. Celem zastosowanej modyfikacji było nacięcie jak najmniejszej ilości chrząstek tchawicy nawet kosztem zmniejszenia otworu tracheotomijnego. Udało nam się zmniejszyć wykorzystanie chrząstek do maksimum 3, co ma znaczenie zwłaszcza u noworodka lub niemowlęcia. W obu grupach kontrolnych (25 i 14 pacjentów) wykonano tracheotomię metodą klasyczną. Stosowano cięcie skóry w linii środkowej ciała. Po odsłonięciu tchawicy i uwidocznieniu chrząstki pierścieniowatej wykonywano pionowe cięcie 2. i 3. chrząstki tchawicy. Następnie zakładano szwy zbliżające
Uważna analiza grupy badanej i porównanie jej z dwiema grupami kontrolnymi, w których różniła się długość okresu obserwacji, wykazały znaczne różnice w występowaniu powikłań późnych (na korzyść techniki ,,starplasty’’), które jednak nie odbiegały od danych podawanych przez innych autorów. U jednego pacjenta (ze spastycznym porażeniem czterokończynowym) w 1. dobie miała miejsce przypadkowa dekaniulacja, która jednak nie wywołała niedrożności ani nie wpłynęła na wydolność oddechową – rurkę tracheotomijną udało się bez problemu założyć, gdyż wytworzona tracheostoma była drożna. U chłopca tego stwierdzono też odmę opłucnej. Ponadto okazało się, że wyższy odsetek późnych powikłań, takich jak: opadanie przedniej ściany tchawicy powyżej otworu tracheotomijnego oraz tworzenie się ziarniny w okolicy tracheostomy, występuje u dzieci, u których wykonano tracheotomię klasyczną, lecz poddanych dłuższej obserwacji, co ilustruje tabela I.
Omówienie Wg Koltai [9] oraz innych autorów [10], metoda ,,starplasty’’ ma przewagę nad klasyczną tracheotomią, zwłaszcza w kontekście zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom po tego typu operacji u dzieci [9, 10]. Eliashar i wsp. [8] wykazali na grupie 26 dzieci (u 15 wykonano tracheotomię metodą klasyczną, u 11 metodą ,,starplasty’’) spadek powikłań, takich jak zapalenie tchawicy, do 0%. U żadnego dziecka operowanego tą metodą nie wystąpiło pooperacyjne
103
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
Tabela I – Powikłania po tracheotomii metodą ,,starplasty’’ i po tracheotomii klasycznej Table I – Complications after 'starplasty' tracheotomy and traditional technique Rodzaj powikłania
Przypadkowa dekaniulacja Odma opłucnej Opadanie przedniej ściany tchawicy Ziarnina Zwężenie tchawicy
Grupa badana Tracheotomia met. ,,starplasty’’ okres obs. 3 lata N = 25
Grupa kontrolna 1 Tracheotomia klasyczna okres obs. 3 lata N = 25
Grupa kontrolna 2 Tracheotomia klasyczna okres obs. 7 lat N = 14
1 1 (4%) 0 0 0
0 0 2 (8%) 2 (8%) 0
0 0 11 (78,6%) 2 (14,3%) 0
zwężenie tchawicy (występuje u 12–17% operowanych metodą klasyczną). Nie zanotowano także wystąpienia odmy śródpiersia ani opłucnej (dla porównania to powikłanie występuje u 3–6% dzieci operowanych techniką klasyczną) [10]. W grupie badanej ani obu kontrolnych nie stwierdzono w trakcie okresu obserwacji zapalenia tchawicy. Wg Koltai [9], infekcja w obrębie tracheostomy oraz ziarnina powyżej wystąpiły jedynie u 3% dzieci (w opisanej grupie 68 dzieci operowanych metodą ,,starplasty’’) w porównaniu z częstością występowania tego powikłania u 17–41% przypadków po klasycznej tracheotomii. Śmiertelność w badanej grupie, wg Koltai [9], wyniosła 0% (na 0–3,6% po tracheotomii klasycznej). Na podstawie 3 lat obserwacji badanej grupy dzieci potwierdzono wszystkie zalety przedstawione przez autora metody – Petera Koltai: 1) łatwość ponownego założenia rurki tracheotomijnej podczas przypadkowej dekaniulacji dzięki powstałemu napięciu tkanek podtrzymujących tracheostomę w kształcie lejka oraz gładkiej linii szwu skórno-śluzówkowego, 2) szybsze tworzenie się kanału skórno-tchawiczego dzięki izolacji wydzieliny z tchawicy od rany pooperacyjnej, 3) zapobieganie tworzeniu się pooperacyjnego zwężenia tchawicy, opadania jej przedniej ściany oraz powstawania ziarniny w okolicy tracheostomy [9]. Wadą nowej techniki jest, wg Solares i wsp., w przypadku dekaniulacji pozostawanie u niemal 100% pacjentów przetrwałej przetoki tchawiczo-skórnej, która wymaga zaopatrzenia chirurgicznego [10, 11]. Proponują oni więc zarezerwowanie tej techniki operacyjnej na przypadki dzieci, u których tracheotomia jest zaplanowana na dłuższy czas. W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej grupę badaną z tego właśnie względu celowo ograniczono do dzieci, u których ani stan kliniczny, ani zaawansowanie choroby podstawowej nie pozwalało na dekaniulację.
Wnioski Tracheotomia metodą ,,starplasty’’ jest bezpieczną i łatwą do wykonania techniką operacyjną, która zmniejsza występowanie wczesnych i późnych powikłań w porównaniu z techniką tradycyjną. Jednak wskazania do wykonania tracheotomii metodą ,,starplasty’’ powinny być ograniczone do grupy dzieci, u których rurka tracheotomijna jest przewidziana na stałe. Aktualnie większość dzieci, u których wykonuje się tracheotomię tą techniką w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu, stanowią pacjenci hospicjum.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
pi smiennictwo/references
[1] Pucher B, Szydłowski J, Steiner I, Grzegorowski G. Tracheotomia u dzieci – na podstawie materiału Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu w latach 1995–2005. Otolar Pol 2006;60(4):525–528. [2] Tantinikorn W, Alper CM, Bluestone CD, Casselbrant ML. Outcome in pediatric tracheotomy. Am J Otolaryngol 2003;24(3):131–137. [3] Ward RF, Jones J, Carew JF. Current trends in pediatric tracheotomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;32(3): 233–239. [4] Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, Sie KCY, Feudtner C. Tracheotomy in pediatric patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:523–529. [5] Gaudet PT, Peerless A, Sasaki CT, Kirchner JA. Pediatric tracheostomy and associated complications. Laryngoscope 1978;88:1633–1641. [6] Midwinter KI, Carrie S, Bull PD. Paediatric tracheostomy: Sheffield experience 1979–1999. J Laryngol Otol 2002;116:532–535.
104
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
[7] Carr MM, Poje CP, Kingston L, Kielma D, Heard C. Complications in pediatric tracheostomies. Laryngoscope 2001;111(11 Pt 1):1925–1928. [8] Eliashar R, Gross M, Attal P, Hocwald E, Sichel JY. ,,Starplasty’’ prevents tracheotomy complications in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68(3):325–329. [9] Koltai PJ. Starplasty: a new technique of pediatric tracheotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124 (10):1105–1112.
[10] Solares CA, Krakovitz P, Hirose K, Koltai PJ. Starplasty: revisiting a pediatric tracheostomy technique. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(5):717–722. [11] Sautter NB, Krakovitz PR, Solares CA, Koltai PJ. Closure of persistent tracheocutaneous fistula following ‘‘starplasty’’ trachoestomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(1):99–105.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/otpol
Artykuł oryginalny/Original research article
Tracheotomia metodą ,,starplasty’’ u dzieci, w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii w Poznaniu ‘‘Starplasty’’ tracheotomy in children of Pediatric ENT Department of Poznan University of Medical Sciences Beata Pucher *, Jarosław Szydłowski, Michał Ryglewicz, Michał Grzegorowski Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii, UM im. K. Marcinkowskiego, Kierownik: dr hab. med. J. Szydłowski, Poznań, Poland
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Introduction: Obvious anatomical differences between larynx and trachea of the adult
Otrzymano: 05.06.2012
and the child necessitate different surgical techniques. The ‘‘starplasty’’ technique of
Zaakceptowano: 20.12.2012
pediatric tracheotomy was introduced in 1998 as an alternative pediatric tracheotomy
Dostępne online: 29.01.2013
technique associated with several advantages such as easy recannulation in case of accidental decannulation, isolation of trachea secretions from the tracheotomy wound
Słowa kluczowe: tracheotomia
and the absence of stenosis and anterior wall collapse. Aim of the study: The aim of this study was to compare the new technique of tracheotomy with the traditional one in
dzieci „starplasty’’
pediatric patients. Material and methods: 26 ‘‘starplasty’’ tracheotomies were performed
powikłania po tracheotomii
consisted of 25 patients and their observation period was 3 years. In the second one
in the Pediatric ENT Dept. from 2006–2010. There were two control groups. The first one there were 14 patients and the observation time was 7 years. In both, the tracheotomy was performed with use of traditional technique. Results: The comparison of these
Keywords: Tracheotomy
groups of patients revealed significant differences in long-term complications such as
Pediatric Starplasty
que) and suprastomal collapse (0% after ‘‘starplasty’’, 8% to 78,6% after traditional tra-
Complications
presence of granuloma tissue (0 after ‘‘starplasty’’, 8% to 14,3% after traditional technicheotomy). Conclusions: ‘‘Starplasty’’ is a safe and easy to perform pediatric tracheotomy technique. It decreases the incidence of short and long-term complications. But the persistence of postoperative tracheocutaneous fistula should limit the indications to perform it only in children in whom the tracheotomy will be permanent. © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
* Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii UM, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań. Tel.: +48618491363; +48603083892. Adres email: [email protected] (B. Pucher). 0030-6657/$ – see front matter © 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otpol.2013.01.007
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
Wstęp W ciągu ostatnich 50 lat wskazania do wykonania tracheotomii u dzieci ulegały zmianom od dominujących na początku stanów zapalnych górnych dróg oddechowych do przeważających obecnie wad wrodzonych i problemów wynikających z przedłużonej intubacji. Ponadto ponad połowa dzieci, u których obecnie wykonuje się tracheotomię, nie przekroczyła 1. roku życia [1–4]. Obserwacje z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu w latach 1995–2010 potwierdzają te dane – ponad 70% wykonanych w naszej Klinice tracheotomii stanowiły przypadki dzieci poniżej 1. roku życia, (z czego 56% to niemowlęta, a 18% to noworodki) [1]. Wczesne powikłania po tracheotomii u dziecka pojawiają się, zanim dojdzie do uformowania kanału skórno-tchawiczego i adaptacji dróg oddechowych do obecności rurki tracheotomijnej. Do najniebezpieczniejszych należą: odma śródpiersia i opłucnej, wywołana przez przeciek powietrza do tkanek miękkich szyi u dzieci wymagających oddechu wspomaganego, przypadkowa dekaniulacja oraz niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaczopowaniem przez zalegającą w rurce tracheotomijnej wydzielinę śluzową. Według danych z literatury, stanowią one 0,5–1,5% przypadków śmierci związanej z tracheotomią u dzieci. Późne powikłania występują zazwyczaj po 7. dobie od zabiegu. Należą do nich: formowanie się ziarniny ponad otworem tracheotomijnym (38,7% przypadków), zapalenie tchawicy (32,6% przypadków) prowadzące do powstania jej zwężenia powyżej lub na wysokości otworu tracheotomijnego, tracheomalacia (wtórna wiotkość przedniej ściany tchawicy powyżej otworu tracheotomijnego) uniemożliwiająca późniejszą dekaniulację dziecka oraz przetoka skórno-tchawicza wymagająca chirurgicznego zamknięcia u dzieci po dekaniulacji [6]. Ryzyko wystąpienia powikłań po tracheotomii jest znacznie wyższe u mniejszych dzieci [5, 6]. U około 70% dzieci do 1. roku życia, u których wykonano tracheotomię, wystąpiło co najmniej jedno powikłanie związane bezpośrednio z tym zabiegiem. Carr i wsp. [7] opisują częstość powikłań po tracheotomii na 3% w okresie okołooperacyjnym, 11% przed pierwszą wymianą rurki tracheotomijnej oraz na 63% po pierwszej wymianie rurki tracheotomijnej. Tantinikorn i wsp. [2] poddali analizie grupę 181 dzieci, u których wykonano tracheotomię metodą klasyczną (47% grupy stanowiły niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia). Wczesne powikłania wystąpiły u 15,5% dzieci (najczęstsze stanowiło zapalenie tchawicy). Późne powikłania wystąpiły u 63,5%, z czego najczęstszymi są: ziarnina powyżej tracheostomy (38,7%) i zapalenie tchawicy (32,6%). Przypadkowa dekaniulacja miała miejsce w 3,3% przypadków. Śmiertelność u dzieci z tracheotomią jest opisywana na 7–36% w zależności od schorzeń podstawowych, natomiast związana bezpośrednio z tracheotomią wynosi od 0–3,6% [8].
101
oraz analiza występowania wczesnych i późnych powikłań po tym zabiegu.
Materiał i metody W latach 2006–2010 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Katedry Otolaryngologii w Poznaniu wykonano tracheotomię metodą „starplasty’’ u 25 dzieci – 16 chłopców i 9 dziewczynek. 65% grupy badanej stanowiły dzieci poniżej 1. roku życia. Ze względu na to, że metoda „starplasty’’ zarezerwowana jest dla wąskiej grupy pacjentów z populacji pediatrycznej, u których oddychanie przez rurkę tracheotomijną przewidziane jest na stałe i które okresowo wymagają zastosowania oddechu zastępczego, dobór pacjentów do grupy badanej był bardzo rygorystyczny. Najczęstszymi wskazaniami do zastosowania tej techniki operacyjnej były: wrodzona wada układu krążenia (9 dzieci), wrodzona wada OUN (6 dzieci), zespół wad wrodzonych (3 dzieci), stan po operacji guza mózgu (2 dzieci), uraz czaszkowo-mózgowy z porażeniem czterokończynowym (2 dzieci), niewydolność wielonarządowa (1 dziecko), toksoplazmoza wrodzona, wodogłowie (1 dziecko), niedowład spastyczny czterokończynowy oraz przewlekła niewydolność oddechowa (1 dziecko). Nowa technika operacyjna (starplasty tracheotomy) przedstawiona przez Petera Koltai w 1998 roku oparta jest na geometrii trójwymiarowej plastyki Z. Skórę nacina się w ½ długości pomiędzy wcięciem mostka a chrząstką pierścieniowatą w kształcie litery ,,X’’ (utworzony kwadrat ma wymiary 1x1 cm). Natomiast przednią ścianę tchawicy nacina się w kształcie ,,+’’ (Ryc. 1 i 2). Wykonanie plastyki tracheostomy
[(Ryc._1)TD$FIG]
Cel pracy Celem niniejszej pracy było porównanie obu technik operacyjnych: ,,starplasty’’ z tradycyjną metodą tracheotomii stosowaną u pacjentów Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej
Ryc. 1 – Cięcie skórne (w kształcie ,,x’’) w tracheotomii metodą ,,starplasty’’ Fig. 1 – An 'x'-shape skin incision in „starplasty’’ tracheotomy
102
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
[(Ryc._2)TD$FIG]
[(Ryc._3)TD$FIG]
Ryc. 3 – Wytworzony otwór tracheotomijny Fig. 3 – The final stoma
skórę i przecięte brzegi chrząstki. Czas obserwacji grupy badanej wynosił 3 lata, natomiast grup kontrolnych odpowiednio 3 i 7 lat.
Wyniki
Ryc. 2 – Cięcie w kształcie ,,+’’ 2. i 3. chrząstki tchawicy oraz sposób wytworzenia otworu tracheostomijnego Fig. 2 – A '+' shape incision of the 2nd and 3rd tracheal cartilage and the technique of creating the tracheal stoma
polega na połączeniu wytworzonych 4 płatów chrzęstnych ze skórą (powstaje stoma w kształcie gwiazdy, stąd nazwa ,,starplasty’’) [9, 10] (Ryc. 3). W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu zastosowano modyfikację techniki operacyjnej dotyczącą cięcia chrząstek tchawicy. Autor metody wykonywał cięcie chrząstek przedniej ściany tchawicy w kształcie ,,+’’, uzyskując kwadrat o długości boku 1 cm i wykorzystując do wytworzenia tracheostomy 4 chrząstki tchawicy. Natomiast u dzieci operowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej, w zależności od wieku i wagi dziecka, stosowano nieco mniejsze cięcie obejmujące 2. i 3. chrząstkę (zachowując kształt ,,+’’) lub wydłużano cięcie w kierunku dolnym, uzyskując kształt ,,y’’. Celem zastosowanej modyfikacji było nacięcie jak najmniejszej ilości chrząstek tchawicy nawet kosztem zmniejszenia otworu tracheotomijnego. Udało nam się zmniejszyć wykorzystanie chrząstek do maksimum 3, co ma znaczenie zwłaszcza u noworodka lub niemowlęcia. W obu grupach kontrolnych (25 i 14 pacjentów) wykonano tracheotomię metodą klasyczną. Stosowano cięcie skóry w linii środkowej ciała. Po odsłonięciu tchawicy i uwidocznieniu chrząstki pierścieniowatej wykonywano pionowe cięcie 2. i 3. chrząstki tchawicy. Następnie zakładano szwy zbliżające
Uważna analiza grupy badanej i porównanie jej z dwiema grupami kontrolnymi, w których różniła się długość okresu obserwacji, wykazały znaczne różnice w występowaniu powikłań późnych (na korzyść techniki ,,starplasty’’), które jednak nie odbiegały od danych podawanych przez innych autorów. U jednego pacjenta (ze spastycznym porażeniem czterokończynowym) w 1. dobie miała miejsce przypadkowa dekaniulacja, która jednak nie wywołała niedrożności ani nie wpłynęła na wydolność oddechową – rurkę tracheotomijną udało się bez problemu założyć, gdyż wytworzona tracheostoma była drożna. U chłopca tego stwierdzono też odmę opłucnej. Ponadto okazało się, że wyższy odsetek późnych powikłań, takich jak: opadanie przedniej ściany tchawicy powyżej otworu tracheotomijnego oraz tworzenie się ziarniny w okolicy tracheostomy, występuje u dzieci, u których wykonano tracheotomię klasyczną, lecz poddanych dłuższej obserwacji, co ilustruje tabela I.
Omówienie Wg Koltai [9] oraz innych autorów [10], metoda ,,starplasty’’ ma przewagę nad klasyczną tracheotomią, zwłaszcza w kontekście zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom po tego typu operacji u dzieci [9, 10]. Eliashar i wsp. [8] wykazali na grupie 26 dzieci (u 15 wykonano tracheotomię metodą klasyczną, u 11 metodą ,,starplasty’’) spadek powikłań, takich jak zapalenie tchawicy, do 0%. U żadnego dziecka operowanego tą metodą nie wystąpiło pooperacyjne
103
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
Tabela I – Powikłania po tracheotomii metodą ,,starplasty’’ i po tracheotomii klasycznej Table I – Complications after 'starplasty' tracheotomy and traditional technique Rodzaj powikłania
Przypadkowa dekaniulacja Odma opłucnej Opadanie przedniej ściany tchawicy Ziarnina Zwężenie tchawicy
Grupa badana Tracheotomia met. ,,starplasty’’ okres obs. 3 lata N = 25
Grupa kontrolna 1 Tracheotomia klasyczna okres obs. 3 lata N = 25
Grupa kontrolna 2 Tracheotomia klasyczna okres obs. 7 lat N = 14
1 1 (4%) 0 0 0
0 0 2 (8%) 2 (8%) 0
0 0 11 (78,6%) 2 (14,3%) 0
zwężenie tchawicy (występuje u 12–17% operowanych metodą klasyczną). Nie zanotowano także wystąpienia odmy śródpiersia ani opłucnej (dla porównania to powikłanie występuje u 3–6% dzieci operowanych techniką klasyczną) [10]. W grupie badanej ani obu kontrolnych nie stwierdzono w trakcie okresu obserwacji zapalenia tchawicy. Wg Koltai [9], infekcja w obrębie tracheostomy oraz ziarnina powyżej wystąpiły jedynie u 3% dzieci (w opisanej grupie 68 dzieci operowanych metodą ,,starplasty’’) w porównaniu z częstością występowania tego powikłania u 17–41% przypadków po klasycznej tracheotomii. Śmiertelność w badanej grupie, wg Koltai [9], wyniosła 0% (na 0–3,6% po tracheotomii klasycznej). Na podstawie 3 lat obserwacji badanej grupy dzieci potwierdzono wszystkie zalety przedstawione przez autora metody – Petera Koltai: 1) łatwość ponownego założenia rurki tracheotomijnej podczas przypadkowej dekaniulacji dzięki powstałemu napięciu tkanek podtrzymujących tracheostomę w kształcie lejka oraz gładkiej linii szwu skórno-śluzówkowego, 2) szybsze tworzenie się kanału skórno-tchawiczego dzięki izolacji wydzieliny z tchawicy od rany pooperacyjnej, 3) zapobieganie tworzeniu się pooperacyjnego zwężenia tchawicy, opadania jej przedniej ściany oraz powstawania ziarniny w okolicy tracheostomy [9]. Wadą nowej techniki jest, wg Solares i wsp., w przypadku dekaniulacji pozostawanie u niemal 100% pacjentów przetrwałej przetoki tchawiczo-skórnej, która wymaga zaopatrzenia chirurgicznego [10, 11]. Proponują oni więc zarezerwowanie tej techniki operacyjnej na przypadki dzieci, u których tracheotomia jest zaplanowana na dłuższy czas. W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej grupę badaną z tego właśnie względu celowo ograniczono do dzieci, u których ani stan kliniczny, ani zaawansowanie choroby podstawowej nie pozwalało na dekaniulację.
Wnioski Tracheotomia metodą ,,starplasty’’ jest bezpieczną i łatwą do wykonania techniką operacyjną, która zmniejsza występowanie wczesnych i późnych powikłań w porównaniu z techniką tradycyjną. Jednak wskazania do wykonania tracheotomii metodą ,,starplasty’’ powinny być ograniczone do grupy dzieci, u których rurka tracheotomijna jest przewidziana na stałe. Aktualnie większość dzieci, u których wykonuje się tracheotomię tą techniką w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu, stanowią pacjenci hospicjum.
Wkład autorów/Authors' contributions Według kolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział.
pi smiennictwo/references
[1] Pucher B, Szydłowski J, Steiner I, Grzegorowski G. Tracheotomia u dzieci – na podstawie materiału Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej w Poznaniu w latach 1995–2005. Otolar Pol 2006;60(4):525–528. [2] Tantinikorn W, Alper CM, Bluestone CD, Casselbrant ML. Outcome in pediatric tracheotomy. Am J Otolaryngol 2003;24(3):131–137. [3] Ward RF, Jones J, Carew JF. Current trends in pediatric tracheotomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;32(3): 233–239. [4] Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, Sie KCY, Feudtner C. Tracheotomy in pediatric patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:523–529. [5] Gaudet PT, Peerless A, Sasaki CT, Kirchner JA. Pediatric tracheostomy and associated complications. Laryngoscope 1978;88:1633–1641. [6] Midwinter KI, Carrie S, Bull PD. Paediatric tracheostomy: Sheffield experience 1979–1999. J Laryngol Otol 2002;116:532–535.
104
otolaryngologia polska 67 (2013) 100–104
[7] Carr MM, Poje CP, Kingston L, Kielma D, Heard C. Complications in pediatric tracheostomies. Laryngoscope 2001;111(11 Pt 1):1925–1928. [8] Eliashar R, Gross M, Attal P, Hocwald E, Sichel JY. ,,Starplasty’’ prevents tracheotomy complications in infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68(3):325–329. [9] Koltai PJ. Starplasty: a new technique of pediatric tracheotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124 (10):1105–1112.
[10] Solares CA, Krakovitz P, Hirose K, Koltai PJ. Starplasty: revisiting a pediatric tracheostomy technique. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(5):717–722. [11] Sautter NB, Krakovitz PR, Solares CA, Koltai PJ. Closure of persistent tracheocutaneous fistula following ‘‘starplasty’’ trachoestomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(1):99–105.