Złośliwe gruczolaki wielopostaciowe ślinianki przyusznej w materiale Kliniki Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

4

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

=ïRĂOLZHJUXF]RODNLZLHORSRVWDFLRZHĂOLQLDQNLSU]\XV]QHMZPDWHULDOH .OLQLNL2WRODU\QJRORJLL:DUV]DZVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR Malignant mixed tumors of the parotid gland: a review of the Department of Otolaryngology Medical University of Warsaw experience 3DZHï6]ZHGRZLF](ZD2VXFK:öMFLNLHZLF]$QWRQL%UX]JLHOHZLF]3LRWU&KÚFLñVNL-DJQD1\FNRZVND

2WRODU\QJRO3RO D 

6800$5< 2EMHFWLYHV Pleomorphic adenoma (PA), or benign mixed tumor, is the PRVWFRPPRQVDOLYDU\JODQGQHRSODVP2QHRIWKHIDFWRUVLQĠXHQFLQJWKH management strategy in parotid PA is the risk of malignant transformation RIWKLVWXPRU7KHREMHFWLYHRIWKLVVWXG\ZDVWKHFOLQLFDODQGSDWKRORJLFDO analysis of malignant mixed tumors treated surgically at the Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw. 0DWHULDOVDQG0HWKRGV Retrospectively analysed clinical material included SDWLHQWVZLWKPDOLJQDQWPL[HGWXPRUVVHOHFWHGIURPWKHJURXSRI patients who underwent surgical treatment for parotid pleomorphic adenoma at the Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw, between -DQXDU\DQG-XQH7KHUHZHUHZRPHQDQGPHQDJHUDQJHG IURPWR\HDUVZLWKDPHDQRI\HDUV7KHIROORZLQJSDUDPHWHUV were analysed: demographic data, symptoms and disease duration, results of diagnostic tests, intraoperative data, results of histopathological examination, DQGDGMXQFWLYHWKHUDS\)RXUSDWLHQWVZLWKDIROORZXSVKRUWHUWKDQ\HDUV were excluded from the analysis of treatment results. 5HVXOWV$JURXSRISDWLHQWVZLWKPDOLJQDQWPL[HGWXPRXUVLQFOXGHG  FDVHVRIDSULPDU\WXPRUDQG FDVHVRIDUHFXUUHQWWXPRU,QWKHFRPSOHWH VWXG\VDPSOHQ  SDWLHQWVZLWKPDOLJQDQWPL[HGWXPRUFRPSULVHGRI DOOSDWLHQWVRISDWLHQWVZLWKSULPDU\3$DQGRISDWLHQWVZLWKUHFXUUHQW 3$3DWLHQWVZLWKPDOLJQDQWPL[HGWXPRUZHUHVLJQLğFDQWO\ROGHUWKDQSDWLHQWV ZLWKEHQLJQ3$DQDYHUDJHSDWLHQWDJHZDVDQG\HDUVUHVSHFWLYHO\S  Q  SDWLHQWVZHUHROGHUWKDQ\HDUV$QDYHUDJHGLVHDVH duration was longer in patients with malignant tumors. Considering all data from SUHRSHUDWLYHSDWLHQWDVVHVVPHQWPHGLFDOKLVWRU\SK\VLFDOH[DPLQDWLRQ)1$% imaging studies), a preliminary diagnosis of malignant disease was made in 6  SDWLHQWV$OOSDWLHQWVZHUHWUHDWHGVXUJLFDOO\DQGDOVRKDGUDGLDWLRQ WKHUDS\7KHJURXSRISDWLHQWVQ  VXEMHFWHGWRHYDOXDWLRQRIWUHDWPHQW UHVXOWVLQFOXGHGWKUHHSDWLHQWVZLWKQRQLQYDVLYHFDUFLQRPDDQGğYHSDWLHQWV ZLWKLQYDVLYHFDUFLQRPD$OOSDWLHQWVZLWKQRQLQYDVLYHFDUFLQRPDZHUHIUHHIURP GLVHDVHV\PSWRPVGXULQJWKHIROORZXSRIWR\HDUVDIWHUWKHWUHDWPHQW )LYH\HDUVXUYLYDOZDVRISDWLHQWV LQDJURXSRISDWLHQWVZLWKLQYDVLYH FDUFLQRPD7KHUDWHRIGHDWKIRUWKHXQGHUO\LQJGLVHDVHZDVWKHVDPH  $QRYHUDOO\HDUVXUYLYDOLQSDWLHQWVZLWKPDOLJQDQWPL[HGWXPRUZDV &RQFOXVLRQV Malignant transformation of pleomorphic adenoma more frequently occurs in recurrent tumors and in older patients. Uncharacteristic clinical picture of malignant mixed tumors allows to make an accurate initial diagnosis only in half of the patients. ([WUDFDSVXODUFDQFHULQYDVLRQLVDYLWDOSURJQRVWLFIDFWRU 2YHUDOO\HDU VXUYLYDOIRULQYDVLYHDQGQRQLQYDVLYHFDUFLQRPDZDVDQG respectively.

ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG  .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL :DUV]DZVNL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\ .LHURZQLNSURIGUKDEPHG.1LHPF]\N :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR3DZHï6]ZHGRZLF] DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL:80 XO%DQDFKD$ :DUV]DZD WHO ID[ HPDLOSDZHOV]ZHGRZLF]#ZXPHGXSO

+DVïD LQGHNVRZHUDNZJUXF]RODNXZLHORSRVWDFLRZ\P]ïRĂOLZ\JX]PLHV]DQ\ ĂOLQLDQNDSU]\XV]QD .H\ZRUGV Pleomorphic adenoma, Malignant mixed tumor, Parotid gland

2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

:VWÚS Gruczolak wielopostaciowy (GW) jest najczęstszym nowotworem gruczołów ślinowych i stanowi około 60% wszystkich guzów ślinianek przyusznych. Jednym z problemów związanych z postępowaniem z tym guzem jest niebezpieczeństwo wystąpienia jego przemiany złośliwej. Przedstawiany w literaturze odsetek złośliwych gruczolaków wielopostaciowych w ogólnej liczbie nowotworów złośliwych ślinianki przyusznej jest bardzo zmienny i waha się od 2 do 17% [1]. Większość badaczy jest zgodna, że ryzyko transformacji złośliwej wzrasta wraz z czasem trwania choroby: według Enerotha i Zetterberga, wynosi ono około 1,5% w guzach rosnących do 5 lat i wzrasta do 9,5% w guzach rosnących ponad 15 lat [2]. Thackray i Lucas oszacowali, że nawet w 25% nieleczonych GW mogłoby ostatecznie dojść do przemiany złośliwej [3]. Zgodnie z klasyfikacją WHO z 2005 r. wyróżnia się trzy rodzaje nowotworów złośliwych związanych z GW: 1) rak w gruczolaku wielopostaciowym (RwGW), 2) mięsakorak (synonim: prawdziwy złośliwy guz mieszany), 3) przerzutujący gruczolak wielopostaciowy (PGW) [4]. Rak w gruczolaku wielopostaciowym zgodnie z nazwą jest zawsze efektem przemiany złośliwej guza łagodnego, do której może dojść zarówno w guzach pierwotnych, jak i nawrotowych. Spośród wymienionych rodzajów nowotworów złośliwych jest guzem najczęstszym. Rak ten zbudowany jest wyłącznie z komórek nabłonkowych i zazwyczaj jest wysoko zróżnicowanym gruczolakorakiem lub rakiem niezróżnicowanym, aczkolwiek stwierdza się również inne typy raka. RwGW należy do grupy o wysokim stopniu złośliwości histologicznej. Częstość występowania przerzutów waha się 30–70%, a przerzuty odległe stwierdzane są częściej niż regionalne [5]. Mięsakorak jest guzem, w którym obie składowe (nabłonkowa i mezenchymalna) są histologicznie złośliwe. Najczęściej powstaje de novo, ale w około 33% przypadków stwierdza się kliniczny lub histologiczny związek z GW [6]. Występuje niezmiernie rzadko i jest guzem bardzo agresywnym, często o przebiegu piorunującym. Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne uzupełnione radiochemioterapią. Większość chorych umiera przed upływem 5 lat. Przerzutujący gruczolak wielopostaciowy jest guzem histologicznie łagodnym, ale ze względu na zdolność do tworzenia przerzutów (głównie odległych) został zakwalifikowany do grupy nowotworów złośliwych. Brak jest cytologicznych i histologicznych cech odróżniających go od zwykłej postaci GW. Rozpoznanie można postawić dopiero po stwierdzeniu przerzutów, które najczęściej zlokalizowane są w płucach oraz kościach i są histopatologicznie identyczne z guzem pierwotnym. W prawie wszystkich przypadkach pojawienie się przerzutów jest poprzedzone przynajmniej jedną operacją guza pier2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

wotnego. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem powstawania przerzutów histologicznie łagodnego GW wydaje się być rozsiew komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych (rzadziej limfatycznych), do którego dochodzi w wyniku zbyt agresywnej techniki operacyjnej chirurga podczas resekcji ogniska pierwotnego. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie zarówno guza pierwotnego, jak i przerzutów. Pomimo histologicznie łagodnej natury, guz ten u 22–37% chorych staje się przyczyną ich zgonu [5]. Celem pracy była analiza kliniczno-patologiczna przypadków złośliwych postaci GW ślinianki przyusznej leczonych chirurgicznie w Klinice Otolaryngologii WUM.

0DWHULDïLPHWRG\ Materiał kliniczny poddany analizie retrospektywnej stanowiło 12 chorych ze złośliwymi postaciami GW wyodrębnionych spośród 423 chorych leczonych chirurgicznie z powodu GW ślinianki przyusznej w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w okresie od stycznia 1988 do czerwca 2010. W badanej grupie znalazło się 7 kobiet i 5 mężczyzn, w wieku od 39 do 67 lat (śr. 56). Analizowano dane demograficzne (wiek, płeć), objawy i czas trwania choroby, wyniki wykonanych badań diagnostycznych (BAC, USG, TK), dane śródoperacyjne, wyniki badań histopatologicznych, leczenie uzupełniające. Ocena cech charakterystycznych dla złośliwych postaci GW (n=12) polegała na porównaniu tej grupy z chorymi leczonymi z powodu pierwotnego łagodnego GW, u których nie stwierdzono nawrotu guza w okresie katamnezy nie krótszym niż 10 lat (n=124). Porównanie grup pod względem zmiennych ilościowych przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta dla prób niezależnych. Do analizy wyników leczenia złośliwych postaci GW zakwalifikowano 8 chorych z okresem obserwacji nie krótszym niż 5 lat.

:\QLNL Obraz kliniczny W grupie 12 chorych ze złośliwą postacią GW u 10 (83,3%) chorych był to guz pierwotny, a u pozostałych 2 (16,7%) guz nawrotowy (odpowiednio 1. i 6. wznowa GW). W całym analizowanym materiale klinicznym (n=423) chorzy z guzami złośliwymi stanowili: 2,8% ogółu chorych, 2,5% chorych z guzami pierwotnymi i 5,1% chorych z guzami nawrotowymi. Porównanie grup chorych z łagodnymi i złośliwymi GW wykazało istotną różnicę wieku – chorzy ze złośliwym GW byli znacząco starsi w porównaniu z chorymi z guzem łagodnym (Tab. I). 83,3% (n=10) chorych było w wieku przekraczającym 50. rok życia. Stwierdzono

5

6

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Tabela I.:LHNFKRU\FKF]DVWUZDQLDFKRURE\ZLHONRĂÊJX]D 7DEOH, Patient’s age, duration of disease, tumor size

:LHNODWD

&]DVWUZDQLDFKRURE\ODWD

1DMZLÚNV]\Z\PLDUJX]DFP

*UXSDFKRU\FK

1

¥U

2GFK VWDQG

0LQ

0D[

=ïRĂOLZ\*:









66

’DJRGQ\*:









68

=ïRĂOLZ\*:











’DJRGQ\*:











=ïRĂOLZ\*:











’DJRGQ\*:











:DUWRĂÊS







7HVWW6WXGHQWDZ\QLNLVWRWQ\VWDW\VW\F]QLH

również, że średni czas trwania choroby był dłuższy u chorych z guzami złośliwymi. Pomimo że różnica wyniosła ponad 4,5 roku, analiza statystyczna nie wykazała jednak istotności tej cechy (Tab. I). Objawy mogące sugerować złośliwy charakter guza odnotowano w wywiadzie medycznym jedynie u 5 (41,7%) chorych. Objawami tymi były: niedowład nerwu twarzowego (n=3), dolegliwości bólowe (n=1), szybki wzrost guza (n=1), owrzodzenie skóry (n=1), oraz limfadenopatia szyjna (n=3). Dwie chore z guzem nawrotowym również wykazywały całkowite porażenie nerwu twarzowego, ale objaw ten wystąpił bezpośrednio po wcześniejszych operacjach łagodnego GW. Przedoperacyjną biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) wykonano u 6 chorych: 2 (33,3%) badania sugerowały nowotwór złośliwy (rak zrazikowo-komórkowy, rak śluzowo-naskórkowy), w 2 badaniach rozpoznano łagodny GW, a pozostałe 2 badania były niediagnostyczne. Badanie ultrasonograficzne (USG) wykonane u czterech chorych w żadnym przypadku nie sugerowało złośliwej natury guza. Badanie tomografii komputerowej (TK) jedynie u jednego z czterech chorych poddanych temu badaniu wykazało cechy guza wskazujące na jego złośliwość. Biorąc pod uwagę wszystkie dane z oceny przedoperacyjnej chorych (wywiad medyczny, badanie fizykalne, BAC, badania obrazowe), wstępne rozpoznanie złośliwego procesu nowotworowego postawiono u 6 (50%) chorych. Leczenie chirurgiczne Pierwotnie zaplanowane leczenie chirurgiczne zależało od wstępnego rozpoznania łagodnego (n=6) lub złośliwego charakteru guza (n=6). W przypadku podejrzenia guzów złośliwych były to parotidektomie całkowite z lub bez usunięcia węzłów chłonnych szyi, a w guzach z wstępnym rozpoznaniem łagodnej natury – parotidektomie powierzchowne. W 2 przypadkach guzów wstępnie uznanych za łagodne, po uzyskaniu ostatecznego

rozpoznania histopatologicznego, chorych ponownie operowano celem poszerzenia zakresu resekcji: w jednym przypadku o usunięcie płata głębokiego, w drugim o usunięcie płata głębokiego i selektywne usunięcie węzłów chłonnych szyi po stronie guza. Wyniki badań histopatologicznych pozostałych 4 przypadków wskazywały na doszczętność leczenia chirurgicznego i nie wykonano dodatkowej radykalizacji pierwotnej resekcji guza (w 3 przypadkach ogniska raka nie przekraczały torebki guza – rak nieinwazyjny, w 1 przypadku rozpoznano raka inwazyjnego). W 3 przypadkach guzów złośliwych naciek nowotworowy obejmował nerw twarzowy i konieczna była jego resekcja. Ostateczny zakres leczenia chirurgicznego w badanej grupie był następujący: 4 (33,3%) parotidektomie powierzchowne, 3 (25,0%) parotidektomie całkowite, 2 (16,7%) parotidektomie całkowite z resekcją nerwu twarzowego, 1 (8,3%) parotidektomia całkowita z resekcją nerwu twarzowego i radykalnym usunięciem węzłów chłonnych szyi po stronie guza, 2 (16,7%) parotidektomie całkowite z radykalnym/selektywnym usunięciem węzłów chłonnych szyi po stronie guza. Obraz patomorfologiczny W badaniu histopatologicznym w 10 przypadkach rozpoznano raka w gruczolaku wielopostaciowym, w 1 przypadku prawdziwie złośliwy guz mieszany oraz w 1 przypadku gruczolakoraka. Ostatni przypadek był guzem nawrotowym i spełniał kryteria rozpoznania transformacji złośliwej GW pomimo braku jego ognisk w badaniu histopatologicznym. Komponent złośliwy w RwGW został określony jedynie w 2 przypadkach i w obu był to gruczolakorak. W badaniach histopatologicznych nie określano wielkości komponentu złośliwego ani jego stopnia złośliwości. Leczenie uzupełniające 10 chorych zakwalifikowano do uzupełniającej radioterapii. Od leczenia uzupełniającego odstąpiono u cho2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Tabela II.:\QLNLOHF]HQLD]ïRĂOLZ\FKJUXF]RODNöZZLHORSRVWDFLRZ\FK 7DEOH,, Treatment results of malignant mixed tumors /S

:LHNLbSïHÊ S710:+2 FKRUHJR

/HF]HQLH &KLUXUJLD

5DGLRWHUDSLD

:\QLNLOHF]HQLD



0

710LQZD]\MQ\

3&Q9,,51'

&Rļ*\

=JRQSRODWDFK]bSRZRGX QRZRWZRUXMDP\EU]XV]QHM %H]FHFK5&'UDND SU]\XV]QLF\



.

7D10LQZD]\MQ\

3&Q9,,

&Rļ*\

5&'SRODWDFK =JRQSRODWDFK



.

710LQZD]\MQ\

33

&Rļ*\

5&'SRODWDFK 0(7$5&'SRODWDFK =JRQSRODWDFK



0

710LQZD]\MQ\

3&

)RWRQ\;0H9ļ*\



.

7D10LQZD]\MQ\

3&VNöUD

=G\VNZDOLğNRZDQD



0

710QLHLQZD]\MQ\

33

)RWRQ\;0H9ļ*\

%&1ODW



.

710QLHLQZD]\MQ\

33

)RWRQ\;0H9ļ*\

%&1ODW



.

710QLHLQZD]\MQ\

33

1LHZ\PDJDïD

%&1ODW



.

7D10LQZD]\MQ\

3&Q9,,

)RWRQ\;0H9ļ*\



0

710LQZD]\MQ\

3&

)RWRQ\;L0H9ļ*\



.

71E0LQZD]\MQ\

3&51'

3DOLDW\ZQD



.

710LQZD]\MQ\

3&61'

)RWRQ\;L0H9ļ*\

0(7$SRODWDFK =JRQSRODWDFK 0(7$ =JRQSRURNX

%&1URNX %&1ODWD 0(7$SRURNX %&1URNX

33ļSDURWLGHNWRPLDSRZLHU]FKRZQD3&ļSDURWLGHNWRPLDFDïNRZLWD51'ļUDG\NDOQHXVXQLÚFLHZÚ]ïöZFKïRQQ\FKV]\L 61'ļVHOHNW\ZQHXVXQLÚFLHZÚ]ïöZFKïRQQ\FKV]\LQ9,,ļQHUZWZDU]RZ\&RļNREDOWRWHUDSLD0(7$ļSU]HU]XW\RGOHJïH 5&'ļZ]QRZDPLHMVFRZD%&1ļEH]FHFKQRZRWZRUX

rej z licznymi ogniskami przerzutowymi w wątrobie oraz u chorej z ogniskiem RwGW nie naciekającym torebki guza (rak nieinwazyjny). W jednym przypadku radioterapia miała charakter paliatywny ze względu na ujawnione w trakcie terapii przerzuty do węzłów chłonnych karkowych. Wyniki leczenia Wyniki zastosowanego leczenia złośliwych GW przedstawiono w tabeli II. Z analizy wyników leczenia wyłączono 4 chorych, których okres obserwacji był krótszy niż 5 lat. W analizowanej grupie (n=8) znaleźli się wyłącznie chorzy z RwGW, w tym troje chorych z rakiem nieinwazyjnym oraz pięcioro z rakiem inwazyjnym. Wszyscy chorzy z rakiem nieinwazyjnym pozostawali wolni od objawów choroby w okresie obserwacji 9–21 lat po leczeniu. W grupie chorych z rakami inwazyjnymi 5-letnie przeżycia uzyskano u 4 spośród 5 chorych (80%). W tym samym odsetku chorych (80%) odnotowano zgon z powodu choroby zasadniczej. Ogólnie 5-letnie przeżycie chorych ze złośliwymi GW uzyskano u 87,5% chorych. 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

2PöZLHQLH Do histologicznie złośliwych postaci GW zaliczane są: rak w gruczolaku wielopostaciowym oraz mięsakorak (prawdziwy złośliwy guz mieszany). Dominuje RwGW, który odpowiada za 99% przypadków złośliwych postaci GW i zawsze jest wynikiem przemiany złośliwej guza łagodnego. Natomiast w przypadku mięsakoraka przyjmuje się, że tylko w jednej trzeciej przypadków powstaje on na podłożu łagodnego GW. Oba typy nowotworów uznawane są za raki o wysokiej złośliwości, odznaczające się złymi wynikami 5-letnich przeżyć. Thackray i Lucas oszacowali, że nawet 25% nieleczonych GW może ostatecznie ulec przemianie złośliwej [3]. W materiale Pietniczki-Załęskiej i Kukwy ryzyko transformacji złośliwej wyniosło 13% [7], aczkolwiek w większości publikacji odsetek złośliwych postaci guza nie przekracza 7% [1, 8–10]. W analizowanym materiale 423 chorych złośliwą postać GW stwierdzono u 12 (2,8%) chorych. W 10 przypadkach były to guzy pierwotne, a w 2 guzy nawrotowe i dotyczyły odpowiednio: 2,5% chorych z guzami pierwotnymi i 5,1% chorych z guzami nawrotowymi.

7

8

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Na częstsze występowanie złośliwych postaci GW w guzach nawrotowych zwracają uwagę również inni autorzy. W oparciu o materiał Kliniki Gdańskiej Ożdziński i wsp. odnotowali występowanie raka w 16,7% nawrotowych guzów ślinianki przyusznej [11], natomiast Stodulski i wsp. stwierdzili komponent złośliwy w 5% ogółu gruczolaków wielopostaciowych dużych gruczołów ślinowych [12]. W materiale Leversteina i wsp. transformację złośliwą odnotowano w 6,9% guzów nawrotowych [13]. Zbären i wsp. odnotowali zezłośliwienie guza nawrotowego w 9% przypadków [14]. Większość autorów częstsze występowanie raków w nawrotowych GW tłumaczy dłuższym łącznym czasem trwania choroby, jako że guzy nawrotowe są w istocie chorobą rezydualną. Prawdopodobnie jako pierwsi wzrost ryzyka wystąpienia transformacji złośliwej w powiązaniu z czasem trwania choroby wykazali Eneroth i Zetteberg, którzy prawdopodobieństwo zezłośliwienia guzów rosnących krócej niż 5 lat oszacowali na poziomie 1 do 2%, a guzów rosnących ponad 15 lat na poziomie 9,4% [2]. W badanym materiale średni czas trwania choroby w grupie guzów złośliwych był o prawie 5 lat dłuższy w porównaniu z grupą guzów łagodnych, niemniej jednak analiza statystyczna nie wykazała istotności statystycznej tej różnicy. Pośród danych klinicznych, które mogą wskazywać na większe prawdopodobieństwo wystąpienia transformacji złośliwej, poza czasem trwania choroby wymieniane są jeszcze: starszy wiek chorych (średni wiek pomiędzy 50. a 60. r.ż., zazwyczaj o 10 lat więcej niż wynosi średnia dla guzów łagodnych) i większy wymiar guza (średnio 4 cm) [5, 8, 15–19]. Analiza materiału klinicznego potwierdziła, że starszy wiek chorych jest czynnikiem istotnie predysponującym do wystąpienia transformacji złośliwej GW. Wiek chorych ze złośliwymi postaciami guza wahał się od 23 do 66 lat i wynosił średnio 56 lat, co o prawie 13 lat przewyższało średni wiek chorych z guzami łagodnymi. Natomiast średnia wielkość guzów praktycznie nie różniła się pomiędzy grupami guzów złośliwych i łagodnych (odpowiednio 4 cm i 3,8 cm). W części prac poświęconych złośliwym postaciom GW stwierdzana jest odwrotna do postaci łagodnej guza przewaga płci chorych. W materiale Olsena i Lewisa przeważali mężczyźni w stosunku prawie 2:1 [1]. Podobną relację płci odnotowali Nouraei i wsp. [9]. Również w pracy Stodulskiego i wsp. stwierdzona została przewaga mężczyzn (1,4:1) [12]. Wyniki przedstawianej pracy nie potwierdzają jednak predylekcji mężczyzn do występowania złośliwych GW. W badanym materiale tylko 41,6% chorych ze złośliwą postacią GW wykazywało objawy mogące sugerować złośliwy charakter guza, czułość badania BAC wyniosła 33,3%, a cechy złośliwości guza stwierdzono jedynie w 1 (25%) z 4 badań TK oraz w żadnym z 4 wykonanych badań USG. Częsty brak pewnych

objawów i cech złośliwości guza uwydatnia znaczenie utrzymywania wysokiej czujności klinicznej oraz stosowania jak najczulszych metod diagnostycznych w przypadkach podejrzanych. Podobne obserwacje przedstawiają inni autorzy. Wong podaje, że jedynie 30% złośliwych guzów przyusznicy zostaje rozpoznanych na podstawie objawów klinicznych [20]. Olsen i Lewis przeanalizowali obraz kliniczny 73 chorych z RwGW i stwierdzili, że najczęstszym objawem choroby był guz bez towarzyszących dolegliwości [1]. W materiale Nouraei i wsp., obejmującym 28 chorych z RwGW ślinianki przyusznej, również przeważał bezobjawowy guz ślinianki, a czułość badania BAC wyniosła zaledwie 29% [9]. Charakterystyczne dla RwGW współistnienie komponentu złośliwego i łagodnego jest przyczyną nie tylko niskiej czułości badania BAC, ale również odpowiada za relatywnie częste, błędne rozpoznania łagodnej postaci choroby (33,3% wyników BAC w przedstawianym materiale), które nadmiernie uspokajają chirurga i mają niebezpieczny wpływ na decyzję o zakresie leczenia chirurgicznego. Celem zwiększenia czułości diagnostyki przedoperacyjnej Nouraei i wsp. zalecają w każdym guzie ślinianki przyusznej podejrzanym o charakter złośliwy, w przypadkach z cechami radiologicznymi złośliwości, wykonywanie badania rezonansu magnetycznego uzupełnionego o celowaną biopsję gruboigłową (guided core biopsy) [9]. Obu typom histologicznie złośliwych postaci GW przypisuje się wysoki stopień złośliwości i agresywny przebieg kliniczny, aczkolwiek w przypadku RwGW jest to zbyt daleko idące uogólnienie. Po pierwsze komponent złośliwy RwGW może mieć różny typ histologiczny, a tym samym również stopień złośliwości histologicznej. Po drugie podstawowe znaczenie rokownicze ma stopień naciekania otoczenia przez złośliwą część guza. W zależności od tych dwóch czynników 5-letnie przeżycia mogą przekraczać 90% bądź być mniejsze od 20% [1, 8, 21, 22]. Najczęstszymi typami histologicznymi RwGW jest: gruczolakorak (bez dodatkowej specyfikacji), rak przewodowy, rak niezróżnicowany, rak śluzowo-naskórkowy, rak mioepitelialny, rak płaskonabłonkowy. Tortoledo i wsp. wykazali wpływ typu histologicznego raka na 5-letnie przeżycia chorych, które wynosiły: 96% dla gruczolakoraka polimorficznego o niskiej złośliwości (terminal duct adenocarcinoma), 62% dla raka przewodowego, 50% dla raka mioepitelialnego i 30% dla raka niezróżnicowanego [22]. LiVolsi i Perzin jako pierwsi zwrócili uwagę na znaczenie prognostyczne naciekania torebki przez komponent złośliwy [10]. W ich materiale, obejmującym 47 chorych z RwGW, znalazło się 6 guzów, w których rak nie wychodził poza torebkę guza. U żadnego z chorych z tą postacią guza nie stwierdzono wznowy miejscowej ani przerzutów. Autorzy zaproponowali określenie takich 2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS przypadków jako rak in situ. Brandwein i wsp. przedstawili kolejnych 10 przypadków raka wewnątrztorebkowego w GW, które zachowywały się jak guz łagodny [21]. Obecnie w klasyfikacji opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) rak w gruczolaku wielopostaciowym dzielony jest na 3 podgrupy prognostyczne: 1) rak nieinwazyjny (in situ, wewnątrztorebkowy), 2) rak minimalnie inwazyjny (naciek nieprzekraczający 1,5 mm tkanek otaczających), 3) rak inwazyjny (naciek > 1,5 mm tkanek otaczających) [4]. Raki nieinwazyjne wycięte z marginesem tkankowym mają rokowania zbliżone do łagodnej postaci gruczolaka wielopostaciowego i nie wymagają leczenia uzupełniającego. Leczenie raków minimalnie inwazyjnych zależy od dodatniego marginesu tkankowego i obecności nacieku okołonerwowego. Jeżeli którakolwiek z cech jest obecna, wówczas wskazane może być poszerzenie wycięcia i/lub radioterapia [18]. Przedstawiane wyniki leczenia RwGW potwierdzają znaczenie rokownicze naciekania pozatorebkowego. We wszystkich przypadkach raka nieinwazyjnego (n=3) chorzy pozostają wolni od objawów choroby w okresie obserwacji 9–21 lat po leczeniu. Pośród nich jest jedna chora leczona wyłącznie chirurgicznie, pozostałych dwoje leczonych było w sposób skojarzony. W grupie chorych z rakami inwazyjnymi i okresem katamnezy nie krótszym niż 5 lat (n=5) z powodu choroby zasadniczej zmarło 80% chorych, aczkolwiek 5-letnie przeżycia wyniosły również 80%. We wszystkich przypadkach z wyjątkiem jednego (rozsiew choroby nowotworowej stwierdzony bezpośrednio po leczeniu chirurgicznym) zastosowano leczenie skojarzone. Ogólnie 5-letnie przeżycie wyniosło 87,5%. Zbliżone wyniki podają inni autorzy. W materiale Stodulskiego i wsp. 5-letnie przeżycie wyniosło 75,6%, a w grupie chorych, u których podjęto radykalne leczenie operacyjne lub skojarzone – 87,5% [12]. Wahlberg i wsp. w opracowaniu obejmującym 311 chorych z RwGW ślinianki przyusznej 5-letnie przeżycia ustalili na poziomie 76% [23].

2.

Eneroth CM, Zetterberg A. Malignancy in pleomorphic adenoma. A clinical and microspectrophotometric study. Acta Otolaryngol. 1974;77:426–432.

3.

Thackray AC, Lucas RB. Tumors of the major salivary glands. W: Atlas of tumor pathology. Seria 2, zeszyt 10. Armed Forces Institute of Pathology, Washington D.C. 1974, s. 107–117.

4.

Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. [red.] World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. IARC, Lyon, 2005.

5.

Peel RL, Seethala RR. Pathology of salivary gland disease. W: Myers EN, Ferris RL. [red.]. Salivary gland disorders. Wyd. 1. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, s. 33–104.

6.

Nowak K. Mięsakorak rozwijający się w obrębie gruczolaka wielopostaciowego – „prawdziwy” złośliwy guz mieszany ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol. 2007;61(6):1024– 1027.

7.

Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach 1990–2006. Otolaryngol. Pol. 2008;62(4):395–399.

8.

Gnepp DR. Malignant mixed tumors of the salivary glands: a review. Pathol. Annu. 1993;28(1):279–328.

9.

Nouraei SAR, Hope KL, Kelly CG, McLean NR, Soames JV. Carcinomaex benign pleomorphic adenoma of the parotid gland. Plast. Reconstr. Surg. 2005;116:1206–1213.

10. Li Volsi VA, Perzin K.H. Malignant mixed tumors arising in salivary glands. Cancer 1977;39:2209–2230. 11. Ożdziński W, Kuczkowski J, Narożny W. Postępowania w nawrotach gruczolaka wielopostaciowego. Otolaryngol. Pol. 1999;53, Supl. 30:147–150. 12. Stodulski D, Rzepko R, Kowalska B, Stankiewicz C. Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych – analiza kliniczno-patologiczna. Otolaryngol. Pol. 2007;61(5):687–693. 13. Leverstein H, Tiwari RM, Snow GB, van der Wal JE, van der Wal I. The surgical management of recurrent or residual pleomorphic adenomas of the parotid gland. Analysis and results in 40 patients. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1997;254:313–317. 14. Zbären P, Tschumi I, Nuyens M, Stauffer E. Recurrent

:QLRVNL 1. Transformacja złośliwa gruczolaka wielopostaciowego częściej występuje w guzach nawrotowych i u chorych w starszym wieku. 2. Niecharakterystyczny obraz kliniczny guzów złośliwych pozwala na postawienie prawidłowego wstępnego rozpoznania jedynie u połowy chorych. 3. Zasadniczym czynnikiem rokowniczym jest naciekanie pozatorebkowe raka. 5-letnie przeżycia całkowite dla guzów inwazyjnych i nieinwazyjnych wyniosły odpowiednio 80% i 100%.

pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am. J. Surg. 2005;189:203–207. 15. Kopeć T, Wierzbicka M, Szyfter W, Bem G. Guzy złośliwe ślinianek w materiale Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w okresie 12 lat. Otolaryngol. Pol. 2010;64(5):288–295. 16. Lewis JE, Olsen KD, Sebo TJ. Ca ex pleomorphic adenoma: pathologic analysis of 73 cases. Hum. Path. 2001;32(6):596–604. 17. Maj J. Wieloogniskowość i złośliwa transformacja gruczolaka wielopostaciowego. Otolaryngol. Pol. 1994;48(6):527–532. 18. McHugh JB, Visscher DV, Barnes EL. Update on selected salivary

3,¥0,(11,&7:2 1.

gland

neoplasms.

Arch.

Pathol.

Lab.

Med.

2009;133:1763–1774.

Olsen KD, Lewis JE. Carcinoma ex pleomorphic adenoma:

19. Olszewski J, Zalewski P, Zieliński K, Sygut J, Jochymski

a clinicopathologic review. Head Neck 2001;23(9):705–712.

C. Przypadek olbrzymiego gruczolaka wielopostaciowego

2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ  

9

10

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS ślinianki przyusznej z cechami zezłośliwienia. Otolaryngol. Pol. 2000;54(4):443–445. 20. Wong DS. Signs and symptoms of malignant parotid tumors: an objective assessment. J. R. Coll. Surg. Edinb. 2001;46(2):91–95. 21. Brandwein M, Huvos AG, Dardick I, Thomas MJ, Theise ND. Noninvasive and minimally invasive carcinoma ex

22. Tortoledo ME, Luna MA, Batsakis JG. Carcinomas ex pleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Histomorphologic indexes. Arch. Otolaryngol 1984;110:172–176. 23. Wahlberg P, Anderson H, Biorklund A, Moller T, Perfekt R. Carcinoma of the parotid and submandibular glands – a study of survival in 2465 patients. Oral Oncol. 2002;38(7):706–713.

mixed tumor. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996;81:655–664.

2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P  Q U D Z U ]H V L H ñ