- Email: [email protected]
Nowotwory złośliwe krtani pochodzenia mezenchymalnego w materiale własnym
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
97
1RZRWZRU\]ïRĂOLZHNUWDQLSRFKRG]HQLDPH]HQFK\PDOQHJR ZPDWHULDOHZïDVQ\P The presentation of laryngeal malignant tumors of mesenchymal origin ¿\ïND6WDQLVïDZ, Zawadzki Marcin%LHñ6WDQLVïDZ22NïD6ïDZRPLU SUMMARY Although laryngeal malignancies of mesenchymal origin (laryngeal sarcomas, /6 DUHH[WUHPHO\UDUH RIDOOODU\QJHDOPDOLJQDQFLHV WKH KLVWRORJLFDO manifestations are very diverse. LS sign as a solid tumor covered with an intact mucosa. 7KHDLPRIWKHVWXG\ was to evaluate retrospective data referring: epidemiology, clinical manifestations, treatment and early follow-up; based on medical record made in ORL, HNS Surgery Dpt of Holy Cross Cancer Centre LQ.LHOFHGXULQJ \HDUVSHULRGļ 0DWHULDODQGPHWKRGV 7KHUHWURVSHFWLYHDQDO\VLVRIWKHJURXSRISDWLHQWV with LS was made. Studied characteristics were: age, sex, primary focus, histological outcome, treatment options and early follow-up. 5HVXOWV $JHRIWKHJURXSRIVWXGLHGSDWLHQWV 0) UDQJHGIURP WR PHDQ /6DFFRXQWHG IRUDOORIODU\QJHDOPDOLJQDQFLHV7KHIRFXVRIRULJLQZHUH JORWWLV HSLJORWWLV VXEJORWWLV 7KH most common histological types of LS at studied group were: neurosarcoma ğEURVDUFRPD SODVPRF\WRPD FKRQGURVDUFRPD PDOLJQDQW ğEURXVKLVWLRF\WRPD VDUFRPDORZJUDGH O\PSKRPDPDOLJQXP OLSRVDUFRPD DQGKDHPDQJLRHQGRWKHOLRPDHSLWKHOLRLGHVYHOSODVPRF\WRPD 0HWKRGVRIWUHDWPHQWZHUH VXUJHU\ UDGLRWKHUDS\ FKHPRWKHUDS\ FKHPRDQGUDGLRWKHUDS\ V\PSWRPDWLFWUHDWPHQW 7KHFOLQLFDO UHVXOWVRIWUHDWPHQWDUH SDWLHQWVDUHVWLOODOLYH SWVPRUHWKDQ\HDUV SWVOHVVWKDQ\HDUVSWVOHVVWKDQ\HDUVZLWKUHVLGXDOGLVHDVH SDWLHQW GLHG SWVLQVW\HDUIURPGLDJQRVLVSWVDIWHU\HDUVRIWUHDWPHQWGLHG of non-oncological causes. &RQFOXVLRQV /6DUHH[WUHPHO\UDUHDQGGLYHUVHGKLVWRORJLFDOO\,PPXnochemical analyses are very important procedures used in diagnostics of WKHVHPDOLJQDQFLHV$QLQGLYLGXDODSSURDFKLVQHHGHGLQGLDJQRVWLFDQG therapeutic procedures of LS.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .OLQLF]Q\']LDï2WRODU\QJRORJLL &KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\L ¥ZLÚWRNU]\VNLH&HQWUXP2QNRORJLLZ.LHOFDFK .LHURZQLN GUQPHG6ïDZRPLU2NïD :\G]LDï1DXNRb=GURZLXļ8QLZHUV\WHW -DQD.RFKDQRZVNLHJRZb.LHOFDFK :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ ZHGïXJNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR 6WDQLVïDZ¿\ïND adres pocztowy: XO&KHïPRñVNLHJR .LHOFH e-mail ]\OND#DXWRJUDISO
+DVïDLQGHNVRZH PLÚVDNLNUWDQLHSLGHPLRORJLDOHF]HQLH .H\ZRUGV laryngeal sarcomas (LS), epidemiology, treatment
:VWÚS Nowotwory złośliwe krtani (NZK) stanowią około 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Według większości autorów, tylko około 1% NZK to nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (nienabłonkowego) (MNZK). Mimo iż występują one niespotykanie rzadko, cechuje je niezwykła różnorodność obrazu histopatologicznego [1–9, 15–18, 21–52]. Najczęstszym MNZK jest chondrosarcoma, nowotwór zwykle wysoko zróżnicowany (75–90%), klinicznie mało agresywny, powoli rosnący, najczęściej wywodzący się z chrząstki pierścieniowatej (75–80%), często współistniejący z chrzęstniakiem krtani (35–40%), dobrze rokujący po radykalnym wycięciu (70–90% przeżyć 5-letnich). Cechą patognomoniczną dla nowotworów 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
wywodzących się z chrząstki, zarówno chrzęstniakomięsaków jak i chrzęstniaków jest obecność uwapnień guza stwierdzana metodami radiologicznymi w około 80% nowotworów. Metodami radiologicznymi (RTG, CT) nie można jednak odróżnić chrzęstniaka od chrzęstniakomięsaka. Dane o częstości występowania tego nowotworu są mało precyzyjne i zaniżone. Wynika to m.in. z różnic w ocenie histopatologicznej w okresie przed powszechnym stosowaniem badań immunohistochemicznych i klasyfikacji wysoko zróżnicowanych chrzęstniakomięsaków G1 jako zwykłych chrzęstniaków. Mimo to opisano do tej pory w literaturze światowej ponad 340 przypadków chrząstniakomięsaka krtani [3–13].
2WRODU\QJRO3RO
98
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Rzadką odmianą chrzęstniakomięsaka krtani jest chondrosarcoma with additional malignant mesenchymal component (CAMMC), nowotwór niezwykle złośliwy, o złym rokowaniu (ok.10–18% przeżyć 5-letnich), dodatkowo, poza utkaniem chrzęstniakomięsaka zawierający składniki innych złośliwych nowotworów mezenchymalnych, takich jak: malignant fibrous histiocytoma, osteosarcoma, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, angiosarcoma czy undifferentiated sarcoma [14–16]. Drugim pod względem częstości występowania MNZK jest fibrosarcoma. Nowotwór ten w okresie przed erą powszechnych badań immunohistochemicznych był najczęściej rozpoznawanym MNZK [1–6, 10]. Inne MNZK takie jak neurosarcoma (malignant peripheral nerve sheath tumor; MPNST), malignant fibrous histiocytoma (MFH), leiomyosarcoma, melanoma malignum, lymphoma malignum występują rzadko. Do tej pory w dostępnym piśmiennictwie opisano po kilkadziesiąt przypadków występowania wyżej wymienionych nowotworów [17–37]. Z kolei takie MNZK jak: rhabdomyosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma, synovial sarcoma, hemangiopericytoma malignum, Kaposi sarcoma, alveolar soft part sarcoma, primitive neuroectodermal tumor (PNET), Ewing’s sarcoma, chondrosarcoma with additional malignant mesenchymal component czy też haemangioendothelioma epitelioides występują niezwykle rzadko. Opisano do tej pory po kilka czy kilkanaście przypadków tych nowotworów [14–16, 38–52]. MNZK rosną w obrębie krtani bądź w postaci litego nacieku pokrytego niezmienioną błoną śluzową, bądź w formie litego guza w kształcie polipa, np. na fałdzie głosowym, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym czy krtaniowej powierzchni nagłośni. Rzadko prezentują się jako guz z owrzodzeniem błony śluzowej. Objawy nowotworu związane są z jego pierwotną lokalizacją oraz stopniem zaawansowania klinicznego [1–7, 17, 22, 32]. Najlepszą metodą diagnostyczną MNZK jest mikrolaryngoskopia w znieczuleniu ogólnym – w przypadku nacieku śródściennego, pobranie głębokiego wycinka z „wnętrza guza” po uprzednim nacięciu błony śluzowej, zaś w przypadku guza rosnącego w formie polipa – radykalne usunięcie go metodą klasyczną czy laserem. W niektórych MNZK, takich jak chondro- czy osteosarcoma, ze względu na twardą strukturę guza, pobranie wycinka z guza jest technicznie niemożliwe. W takich przypadkach wykonujemy zazwyczaj otwartą biopsję, wycinając cały guz wraz z marginesem tkanek zdrowych [3–16, 19, 24, 30, 38, 43]. W przypadku MNZK diagnoza metodą konwencjonalnej mikroskopii świetlnej preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną może być trudna i mało precyzyjna. Dlatego też doniosłą rolę w diagnostyce tej grupy nowotworów odgrywają badania immunohistochemiczne. Niektóre mezenchymalne nowotwory złośliwe
posiadają charakterystyczne wyłącznie dla danego nowotworu markery immunohistochemiczne, pozwalające na precyzyjne rozpoznanie, jak np. muscle-specific actin (rhabdomyosarcoma), smoth muscle-specific actin (leiomyosarcoma), factor VIII (angiosarcoma), protein S 100 (neurosarcoma – MPNST), osteocalcin (osteosarcoma), HMB 45 (melanoma malignum). Z kolei inne mezenchymalne nowotwory złośliwe, takie jak np. fibrosarcoma, MFH czy liposarcoma, nie posiadają charakterystycznych markerów immunohistochemicznych i ich rozpoznanie nadal opiera się na standardowym badaniu histopatologicznym. Wykonanie badań immunohistochemicznych w tej grupie nowotworów pozwala jednak na precyzyjną diagnostykę różnicową z innymi nowotworami złośliwymi [1–8, 14, 19, 24, 27, 34, 43]. Wybór metody leczenia MNZK, indywidualizowany dla każdego przypadku, zależy głównie od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji i zaawansowania [1–9, 22, 32, 36]. Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi w tej grupie nowotworów są: budowa histologiczna nowotworu, jego stopień zaawansowania oraz obecność przerzutów regionalnych i/lub odległych. [1-9, 15, 2, 27, 32, 36, 43].
&HOSUDF\ Celem pracy jest charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna oraz prezentacja metod i wstępnych wyników terapii grupy MNZK w materiale własnym.
0HWRGDLbPDWHULDï Retrospektywna analiza grupy 12 pacjentów z MNZK w materiale Klinicznego Działu Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO w Kielcach z lat 2001–2009, uwzględniająca: płeć, wiek, lokalizację nowotworu, obraz histopatologiczny, stosowane metody terapii oraz uzyskane wstępne wyniki leczenia.
:\QLNL W grupie było 12 pacjentów (10 M, 2 K) w wieku od 48 do 84 lat (średnia 69,8 roku) z MNZK. Stanowiły one 1,2% (12/935) wszystkich nowotworów złośliwych krtani, diagnozowanych w analizowanym okresie w naszej klinice. Prezentowana tabela I przedstawia zbiorczą charakterystykę epidemiologiczną, kliniczną, histopatologiczną, metody terapii oraz wyniki leczenia MNZK. Pierwotna lokalizacja nowotworu to w 6 przypadkach głośnia, w 5 nagłośnia, a w 1 podgłośnia. Biorąc pod uwagę obraz histopatologiczny nowotworu, stwierdzono następujące rodzaje MNZK: fibrosarcoma, neurosarcoma i plasmocytoma po 2 przypadki oraz pojedyńcze przypadki malignant fibrous histiocytoma, sarcoma low grade, liposarcoma, chondrosarcoma i lymphoma 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.&KDUDNWHU\VW\NDHSLGHPLRORJLF]QDLNOLQLF]QDPHWRG\WHUDSLLRUD]Z\QLNLOHF]HQLDZDQDOL]RZDQHMJUXSLH 01=. Q 7DEOH,(SLGHPLRORJLFDODQGFOLQLFDOSDUDPHWHUVWKHUDSLHVDQGWUHDWPHQWUHVXOWVRISDWLHQWVZLWK/6 Q /S
:LHN
3ïHÊ
/RNDOL]DFMD
+LVWRSDWRORJLD
,PPXQRKLRVW 7HUDSLD
2NUHVREV :\QLNL
68
M
3RGJïRĂQLD
&KRQGURVDUFRPD*
QLH
/3KYU
ODW
¿
M
1DJïRĂQLD
1HXURVDUFRPD*
QLH
/3KK
ODW
¿
58
M
*ïRĂQLD
1HXURVDUFRPD*
QLH
/3FKS
ODW
¿
55
M
*ïRĂQLD
MFH
WDN
/3FKU
ODW
¿
M
1DJïRĂQLD
3ODVPRF\WRPD
WDN
57&K7
ODWD
¿
M
*ïRĂQLD
)LEURVDUFRPD
WDN
LT+ RT
ODWD
=JRQQLHQ
M
*ïRĂQLD
6DUFRPDORZJUDGH
WDN
LT
ODW
¿
M
*ïRĂQLD
)LEURVDUFRPD
WDN
RT
PLHV
=JRQQRZ
65
M
1DJïRĂQLD
/\PSRPDPDOLJQXP
WDN
&K7
ODWD
¿
K
1DJïRĂQLD
+DHPDQJLRHQGRWKHOLRPD YHO3ODVPRF\WRPD
WDN
57&K7
URNX
¿UQ
58
M
*ïRĂQLD
/LSRVDUFRPD
QLH
/REMDZRZH
PLHV
=JRQQRZ
K
1DJïRĂQLD
3ODVPRF\WRPD
WDN
5W&K7
URN
¿
/HJHQGD /3ļODU\QJHNWRPLDF]ÚĂFLRZD KYUļKHPLODU\QJHNWRPLDZHUW\NDOQDUR]V]HU]RQDKKļKHPLODU\QJHNWRPLDKRU\]RQWDOQD FKSļFKRUGHNWRPLDSURVWD FKUļFKRUGHNWRPLDUR]V]HU]RQD /7ļODU\QJHNWRPLDFDïNRZLWDļ57ļUDGLRWHUDSLD&K7ļFKHPLRWHUDSLD¿ļĝ\MHEH]QRZRWZRUX ¿UQļĝ\MH]UHV]WNRZ\PQRZRWZRUHP=JRQQLHQ]JRQ]SU]\F]\QQLHQRZRWZRURZ\FK=JRQQRZļ]JRQ]SRZRGXQRZRWZRUX
Tabela II.:\QLNLEDGDñLPPXQRKLVWRFKHPLF]Q\FKZ\EUDQ\FKPH]HQFK\PDOQ\FKQRZRWZRUöZ]ïRĂOLZ\FKNUWDQLZ DQDOL]RZDQ\PPDWHULDOH 7DEOH,, Imunochemical results of selected LS (based on studied data) /S
2EUD]KLVWRSDWRORJLF]Q\
,PPXQRKLVWRFKHPLD
)LEURVDUFRPD
9LPHQW\QD &.01) &' (0$ 'HVPLQD &.$( 6 6PDFWLQ
6DUFRPDORZJUDGH
9LPHQW\QD 'HVPLQD RJQLVNRZR&.PL[ 6 &' ,QGHNVPLWR W\F]Q\+3)
MFH
9LPHQW\QD &' &.PL[ 6
3ODVPRF\WRPD
&' .DSSD /DPEGD /&$ &' &' (0$ &' EDUZLHQLH.RQJR
/\PSKRPDPDOLJQXP
&' &' 0,% ļ &' &' &' &' &' &' &\FOLQD' EFO EFO $/. (0$
+HDPDQJLRHQGRWKHOLRPD HSLWKHOLRLGHVYHOSODVPR F\WRPD
&' .DOF\WRQLQD /&$ &' &' &' .DSSD /DPEGD ,J0 &' &' &' &' 6PDFWLQ &.PL[ 6 SURI-6 &. &. (0$ &' &' 'HVPLQ' )DFWRU 9,,, 3URWHLQ6 9LPHQWLQ &' &' .DSSD0 /DPEGD0 &.$( SURI50
malignum high grade linii T. W 8/12 przypadków rozpoznanie ustalono na podstawie badań immunohistochemicznych. W jednym przypadku (przypadek 10) mimo wykonania niezwykle rozbudowanego panelu badań immunohistochemicznych i konsultacji preparatów przez dwójkę najwybitniejszych autorytetów w tej 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
dziedzinie z Uniwersytetów Medycznych w Warszawie i Krakowie nie uzyskano jednoznacznego rozpoznania. Uzyskane wyniki badań immunohistochemicznych MNZK w analizowanym materiale prezentuje tabela II. Wybór metody leczenia w analizowanym materiale zależny był m.in. od rozpoznania histopatologicznego
99
100
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS nowotworu. Nowotwory pochodzenia limfoproliferacyjnego leczono chemioterapią (1) bądź skojarzeniem chemioterapii z radioterapią (3). W przypadku pozostałych MNZK metodą leczenia z wyboru było postępowanie chirurgiczne, a rodzaj wykonanej operacji zależał głównie od pierwotnej lokalizacji nowotworu i jego stadium zaawansowania miejscowego. Wśród 6 pacjentów leczonych chirurgicznie wykonano 2 laryngektomie całkowite oraz 4 laryngektomie częściowe (chordektomia prosta, chordektomia rozszerzona, hemilaryngektomia wertykalna rozszerzona i hemilaryngektomia horyzontalna). Dodatkowo, jeden pacjent po laryngektomii całkowitej, ze względu na stadium zaawansowania miejscowego (nowotwór naciekający mięśnie przedkrtaniowe) leczony był adjuwantową radioterapią. Pacjent z włókniakomięsakiem krtani ze względu na wiek i zły stan zdrowia leczony był radykalną radioterapią. Pacjent z rozpoznaniem liposarcoma laryngis (rozpoznanie poza ŚCO), mimo młodego wieku, ze względu na zły stan ogólny zdrowia został zdyskwalifikowany z leczenia przyczynowego, a objęty jedynie leczeniem objawowym. W analizowanej grupie uzyskano następujące wyniki leczenia: 5 pacjentów żyje bez nowotworu ponad 5 lat, 3 żyje bez nowotworu poniżej 5 lat (4 lata, 3 lata oraz 1 rok), 1 pacjentka żyje z minimalnym nowotworem resztkowym ponad 2,5 roku od rozpoczęcia leczenia. Niestety 2 pacjentów zmarło z powodu choroby nowotworowej w okresie poniżej 1 roku od momentu diagnozy, w tym jeden leczony jedynie objawowo, a 1 pacjent zmarł z przyczyn nienowotworowych po upływie ponad 3 lat.
2PöZLHQLH Nowotwory złośliwe krtani pochodzenia mezenchymalnego (nienabłonkowego) występują niezwykle rzadko. Według większości autorów, stanowią one jedynie około 1% bądź mniej wszystkich nowotworów złośliwych krtani [1–9, 11–18, 21–52]. Tylko niektórzy autorzy (Szmeja i wsp. oraz Bilewicz i wsp.) podają ich częstość występowania na 4–6% wszystkich NZK [20, 26]. W analizowanym materiale MNZK to 1,2% wszystkich NZK (12/935) diagnozowanych i/lub leczonych w Klinicznym Dziale ORL ŚCO. Mimo iż MNZK występują sporadycznie, cechuje je niezwykła różnorodność rozpoznań histopatologicznych. W materiale własnym u 12 pacjentów uzyskano aż 8 (9) różnych rozpoznań, najczęściej fibrosarcoma, neurosarcoma oraz plasmocytoma. Niezwykle bogate piśmiennictwo dotyczące MNZK opisuje najczęściej pojedyńcze przypadki bądź bardzo małe grupy pacjentów [1–52]. W przypadku podejrzenia MNZK (zazwyczaj lity naciek krtani pokryty niezmienioną błoną śluzową bądź lity polipowaty guz) bardzo ważna jest technika pobrania właściwego materiału do badania histopatologicznego. Najlepszą techniką jest biopsja z „wnętrza” guza bądź
w przypadku polipa – biopsja całego guza w znieczuleniu ogólnym metodą mikrolaryngoskopii. W przypadku biopsji w znieczuleniu miejscowym po premedykacji, przy braku dobrej współpracy ze strony pacjenta, często zamiast fragmentu guza, pobieramy jedynie wycinki z niezmienionej błony śluzowej pokrywającej właściwy naciek nowotworowy [1–13, 19, 24, 30, 38, 48]. Drugim istotnym czynnikiem w przypadku MNZK jest odpowiednia metoda badania patologicznego (wycinka, całego guza). Diagnoza złośliwych nowotworów pochodzenia nienabłonkowego na podstawie konwencjonalnej mikroskopii świetlnej preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną może być trudna, mało precyzyjna, a czasami wręcz niemożliwa. Dlatego też niezwykle ważną rolę w precyzyjnej diagnostyce tej grupy nowotworów odgrywają badania immunohistochemiczne. Niestety, tylko część złośliwych nowotworów pochodzenia mezenchymalnego posiada specyficzne, charakterystyczne dla danego nowotworu markery immunohistoczemiczne (angiosarcoma, MPNST, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, lymphoma malignum, melanoma malignum, osteosarcoma). W innych złośliwych nowotworach mezenchymalnych, niemających specyficznego markera immunohistochemicznego, podstawą rozpoznania jest nadal konwencjonalne badanie histopatologiczne, a wykonywane badania immunohistochemiczne pozwalają na precyzyjną diagnostykę różnicową tych nowotworów z innymi nowotworami złośliwymi. Niestety, w wyjątkowo rzadkich przypadkach również badania te nie spełniają do końca wiązanych z nimi nadziei [1–7, 19, 24, 27, 32, 34, 43]. Dotyczy to również jednego z naszych pacjentów (przypadek 10), gdzie mimo niezwykle rozbudowanego panelu badań immunohistochemicznych, mimo kosztownych i wymagających ogromnego nakładu pracy badań trwających ok. 3 miesiące, mimo zaangażowania w proces diagnostyczny najwybitniejszych w kraju znawców problemu, nie uzyskano jednoznacznego rozpoznania. Na szczęście sytuacja ta nie odbiła się niekorzystnie na losach pacjentki. Wybór metody leczenia MNZK zależy głównie od budowy histologicznej nowotworu, jego pierwotnej lokalizacji, stopnia zaawansowania oraz stanu zdrowia pacjenta. Ze względu na rzadkość występowania tej grupy nowotworów oraz niezwykłą różnorodność rozpoznań histopatologicznych (immunohistochemicznych), a tym samym brak większych doświadczeń w terapii, pacjenci z MNZK wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego. Standardem terapii MNZK (z wyjątkiem nowotworów pochodzenia limfoproliferacyjnego) jest radykalna chirurgia, polegająca na wycięciu nowotworu wraz z marginesem zdrowych tkanek [1–9, 15, 22, 27, 32, 36, 43, 47, 50]. W części przypadków można wykonać operację z zaoszczędzeniem krtani. W naszym przypadku, spośród 6 pacjentów leczonych chirurgicznie aż w 4 przypadkach wykonano 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS laryngektomię częściową (chordektomię prostą, chordektomię rozszerzoną, hemilaryngektomię wertykalną rozszerzoną oraz hemilaryngektomię horyzontalną). Wszyscy pacjenci po laryngektomii częściowej żyją ponad 5 lat bez wznowy nowotworu. Natomiast spośród 2 pacjentów po laryngektomii całkowitej jeden żyje ponad 5 lat bez nowotworu, a drugi, po leczeniu skojarzonym (laryngektomia totalna + uzupełniająca radioterapia), zmarł po 3 latach obserwacji z przyczyn nienowotworowych. Wskazaniem do uzupełniającej radioterapii są: niski stopień zróżnicowania histopatologicznego nowotworu, wysoki stopień zaawansowania miejscowego (ponad 5 cm średnicy), dodatni margines resekcji chirurgicznej, obecność przerzutów do węzłów chłonnych szyi [1–9, 15, 24, 27, 30, 32, 41, 43, 48]. Leczeniem z wyboru MNZK pochodzenia limfoproliferacyjnego jest radioterapia bądź chemioterapia, bądź skojarzenie tych metod [35–37]. Czynnikami złej prognozy MNZK są: wielkość guza powyżej 5 cm, niski stopień zróżnicowania histopatologicznego guza, indeks proliferacyjny Ki-67 > 10% oraz dodatni margines resekcji chirurgicznej. Wśród MNZK są zarówno nowotwory o bardzo dobrym rokowaniu, jak np. wysoko dojrzały chrzęstniakomięsak krtani (nawet 90–95% bezobjawowych przeżyć 5-letnich), ale również nowotwory o bardzo złej prognozie, jak np. chondrosarcoma dedifferentiatum (ok. 10–18% przeżyć 5-letnich) [1–16, 22, 27, 32, 34, 36, 43, 48]. W analizowanym materiale uzyskano następujące wyniki leczenia: spośród 12 pacjentów obserwowanych przez okres od 1 do 10 lat zmarło troje – dwoje z powodu choroby nowotworowej w pierwszym roku obserwacji (w tym jeden leczony objawowo), jeden z przyczyn nienowotworowych po 3 latach obserwacji. Jeden pacjent żyje z resztkowym nowotworem stabilnym od ponad 2,5 roku po leczeniu. Pozostałych 8 chorych żyje bez nowotworu: 5 > 5 lat, 2 > 3 lat i 1 > 1 roku obserwacji. Ze względu na małą liczebność analizowanej grupy, różnorodność rozpoznań histopatologicznych oraz krótki okres obserwacji nie analizowano uzyskanych wyników leczenia metodami statystycznymi i nie porównywano ich z wynikami innych autorów.
3,¥0,(11,&7:2
:QLRVNL
16. Sakai O, Curin HD, Faquin WC, Fabian RL. Dedifferentiated
1. Mezenchymalne nowotwory złośliwe krtani występują niezwykle rzadko. W analizowanym materiale stanowiły jedynie 1,2% wszystkich nowotworów złośliwych krtani. 2. MNZK są grupą wysoce zróżnicowaną pod względem budowy histopatologicznej. 3. Ważną rolę w precyzyjnej diagnostyce MNZK odrywają badania immunohistochemiczne. 4. Większość pacjentów z MNZK wymaga indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.
17. Ziętek E, Dobrzycki W, Matyja G. Włókniakomięsak krtani.
1.
Dutsch-Wicherek M, Wierzchowski W, Kurzyński M, Składzień J. Nowotwory złośliwe tkanek miękkich głowy i szyi – przegląd wybranych zagadnień. Terapia 2004, 6:27–30.
2.
Chia-Yu Liu, Mao-Che Wang, Wang-Yin Li, Shyne-Yi Chang, Pen-Yuan Chiu. Sarcoma of the larynx: treatment results and literature review. J Chin Med Assoc 2006, 69(3): 120–124.
3.
Morawska A, Składzień J, Kurzyński M. Mięsaki krtani w materiale Kliniki Otolaryngologii w Krakowie. Otorynolaryngologia 2008, 7( 2): 80–84.
4.
Jurkiewicz D, Adamiak G, Chmurzyńska A, Wojdas A. Rzadkie nowotwory złośliwe krtani. Otolaryngol. Pol. 1997, 51, suppl.25: 46–49.
5.
Malec M. Rzadkie guzy krtani. Otolaryngol Pol 1995, 49, suppl.20: 426–427.
6.
Składzień J, Olszewski E, Trąbka-Zawicki P. Nienabłonkowe nowotwory złośliwe krtani. Otolaryngol Pol 1991, 4: 253–255.
7.
Rizzo S, Strinati F, Longari F, Bizzotti C, Altissimi G, Frenguelli A. Chondrosarcoma of the larynx: presentation of a case and review of the literature. Tumori 2008, 94(6):864–868.
8.
Policarpo M, Taranto F, Aina E, Aluffi PV, Pia F. Chondrosarcoma of the larynx: a case raport. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008, 28(1):38–41.
9.
Thompson LD, Gannon FH. Chondrosarcoma of the larynx: a clinicopathologic study of 111 cases a review of the literature. Am J Surg Pathol 2002, 26(7): 836–851.
10. Gierek T, Smółka W, Paluch J. Chrzęstniakomiesaki krtani i zatoki szczękowej – przegląd literatury i opis trzech przypadków. Otolaryngol Pol 2009, 63( 3): 279–282. 11. Stankiewicz C,Narożny W, Kowalska B, Sordyl M, Mikaszewski B, Barciński G. Guzy chrzęstne krtani. Otolaryngol Pol 1995, 49, suppl.20: 269–272. 12. Walewska E. Chrzęstniakomięsak krtani. Otolaryngol Pol 1989, 42(6):452–455. 13. Gierek T, Namysłowski G, Bielawska K, Myrcik K. Chrzęstniakomięsak krtani. Otolaryngol Pol 1981, 35(2):173–176. 14. Rinaggio J, Duffey D, McGuft S. Dediffentiated chondrosarcoma of the larynx. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2004, 97(3):369–375. 15. Garcia RE, Gannon FH, Thompson LDR. Dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx: A report of two cases and review of the literature. Laryngoscope 2002, 112(6):1015– 1018.
2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
chondrosarcoma of the larynx. AJNR 2000, 21:584–586. Otolaryngol. Pol. 1998, 52(6):665–669. 18. Alessandrini M, De Padova A, Saccoccio A, Ambrogi V, Napolitano B, Palmieri G. i wsp. Post-irradiation malignant fibrous histiocytoma of the larynx: a case report with an unsual metastatic spread patern. Auris Nasus Larynx 2009, 36(5):609–613. 19. Pabiszczak M, Wierzbicka M. Trudności diagnostyczne w przebiegu mięsaka polimorficznego krtani. Otolaryngol Pol 2008, 62(5):613–615.
101
102
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 20. Bilewicz W, Wierzchowska M, Burduk PK, Szukalski J. Mię-
36. Fujita A, Sugimoto J, Sakai O. Tanaka H, Matsuyama T, Ta-
sak włóknisto-histiocytarny krtani. Otolaryngol Pol 2007,
naka A. Mucosa-associated lympoid tissue (MALT) lympho-
61(3):325 – 328.
ma of the larynx: A case report with MR imaging findings.
21. Bish FO, Clemente JR, Ruiz HG, Fernandez EJ, Borge FM. Malignant laryngeal fibrous histiocytoma (MLFH), two unsual cases. Acta Otorhinolaryngol Esp 2004,55:390–394. 22. Pastore A, Grandi E, Targa, Marchese Regona R. Malignant
European Journal of Radiology Extra 2007, 62(3):67–69. 37. Mackiewicz-Nartowicz H, Garstecka A, Betlejewski S, Sinkiewicz A, Szukalski J. Szpiczak krtani. Otolaryngol Pol 2005, 59(3):445–447.
fibrous histiocytoma of the larynx: presenation of a clinical
38. Sannat Z, Mohammady G, Esmaili H, Emrani M, Dolatkhah
case and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital
R. Osteosarcoma of the larynx. Archives of Iranion Medici-
2001, 21(6):361–364.
ne, 2009, 12(5):499–502.
23. Modrzejewski M, Wierzchowski W, Kurzyński M, Olszewski
39. Topologlu I, Isiksacan V, Ulusoy S, Sisman S. Osteosarco-
E. Mięsak włóknisto-histiocytarny krtani. Otolaryngol Pol
ma of the larynx. Otolaryngology – Head and Neck Surgery
1995, 49(2):158–161. 24. Patil K, Mahima VG, Ambika L Malignant peripheral nerve sheath tumor: an elusive diagnosis. Indian Journal of Dental Research 2007, 18(1):19 –22. 25. Pabiszczak M, Woźniak A, Wierzbicka M, Leszczyńska M, Szyfter W. Złośliwy guza krtani z osłonek nerwów obwodo-
2004, 131(5):789–790. 40. Rydzewski B, Matusiak M. Osteosarcoma krtani. Otolaryngol Pol 2005, 59(2):285–288. 41. Shayah A, Agada FO, Karsai L, Stafford N. Adult laryngeal rhabdomyosarcoma: Report of a case and literature review. Annals of African Medicine 2007, 6(4):190–193.
wych (malignant peripheral nerve sheath tumor – MPNST) –
42. Schrock A, Jakob M, Zhou H, Bootz F. Laryngeal pleo-
trudności diagnostyczne. Otolaryngol Pol 2004, 58(6):1133–
morphic rhabdomyosarcoma. Auris Nasus Larynx 2007,
1136.
34(4):553–556.
26. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Wierzbicka M, Majew-
43. Prgomet D, Males J, Manojlovic S, Bumber Z,: Pleomorphic
ski P. Sarcoma neurogenes krtani. Otolaryngol Pol 1998,
rhabdomyosarcoma of the larynx – a case report and litera-
52(1):89–92. 27. Terada T, Saeki N, Toh K, Uwa N, Sagawa K, Mouri T. i wsp.
ture review. Acta Med Croatia 2006, 60(3): 255–257. 44. Powitzky R, Powitzky ES, Garcia R. Liposarcoma of the la-
Primary malignant melanoma of the larynx: a case report
rynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007, 116(6):418–424.
and literature review. Auris Nasus Larynx 2007, 34(1):105–
45. Kubiczkowa J, Gerwatowska W. Przypadek myxoid liposar-
110.
coma krtani. Otolaryngol Pol 1997, 51, suppl.25: 42–45.
28. Durai R, Hashmi S. Primary malignant melanoma of the
46. Capelli M, Bertino G, Morbini P, Proh M, Falco CE, Benazzo
epiglottis: a rare presentation. Ear Nose Throat 2006,
M. CO2 laser in the treatment of laryngeal synovial sarco-
85(4):274–277. 29. Amin HH, Petruzzellii GJ, Husain AN, Nickoloff BJ. Primary malignant melanoma of the larynx. Arch Pathol Lab Med 2001, 125(2):271–273.
ma: a clinical case. Tumori 2007, 93(4):296–299. 47. Włodyka J, Brama T, Wierzchowski W, Składzień J. Mięsak maziówkowy krtani. Otolaryngol Pol 1982, 36: 380–382. 48. Angouridaksis N, Constatinidis J, Karkavelas G, Vlachtsis
30. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Kaczmarek J, Zieliński L,
K, Mpouras K, Daniilidis J. Classic (Mediterranean) Kaposi’s
Majewski P. Pierwotny czerniak złośliwy krtani. Otolaryngol
sarcoma of the larynx; a case report an review of the litera-
Pol 2000, 54(2):173–176. 31. Bartnik W, Starzyński S. Przypadek czerniaka złośliwego krtani. Otolaryngol Pol 1982, 36:355–359. 32. Morawska M, Składzień J. Leiomyosarcoma krtani w materiale klinicznym ORL w Krakowie. Otolaryngol Pol 2008, 62(1):27–29. 33. Abbas A, Ikram M, Yaqoob N. Leiomyosarcoma of the larynx: a case report. Ear Nose Throath J. 2005, 84(7):435–440.
ture. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006, 263(6):537–540. 49. Yoon Soo Yang, Ki Hwan Hong: Extraskeletal Ewings sarcoma of the larynx. The Journal of Laryngology and Otology 2004, 118:62–64. 50. Miyamoto S, Nakadate H, Nakayama M, Yao K, Okamoto M. A case of primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the larynx. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2004, 131(2):310–311.
34. Marioni G, Staffieri C, Marino F, Staffieri A. Leiomyosar-
51. De Sautel M, Gandour-Edwards R, Donald P, Munn R, Bar-
coma of the larynx: Critical analysis of the diagnostic role
nes L, Vogt P. Alveolar soft part sarcoma: report of a case
played by immunohistochemistry. American Journal of
occurring in the larynx. Otolaryngology – Head and Neck
Otolaryngology 2005, 26(3):201–206. 35. Olszewski J, Pietkiewicz P. Rzadki przypadek chłoniaka kieszonki krtaniowej. Otolaryngol Pol 2007, 61(6):1014–1016.
Surgery 1997, 117(6):1095–1097. 52. Jordan J, Pikiel L, Piotrowski S. Haemangioendothelioma krtani. Otolaryngol. Pol. 2000, 54, Suppl. 31: 104–107.
2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
97
1RZRWZRU\]ïRĂOLZHNUWDQLSRFKRG]HQLDPH]HQFK\PDOQHJR ZPDWHULDOHZïDVQ\P The presentation of laryngeal malignant tumors of mesenchymal origin ¿\ïND6WDQLVïDZ, Zawadzki Marcin%LHñ6WDQLVïDZ22NïD6ïDZRPLU SUMMARY Although laryngeal malignancies of mesenchymal origin (laryngeal sarcomas, /6 DUHH[WUHPHO\UDUH RIDOOODU\QJHDOPDOLJQDQFLHV WKH KLVWRORJLFDO manifestations are very diverse. LS sign as a solid tumor covered with an intact mucosa. 7KHDLPRIWKHVWXG\ was to evaluate retrospective data referring: epidemiology, clinical manifestations, treatment and early follow-up; based on medical record made in ORL, HNS Surgery Dpt of Holy Cross Cancer Centre LQ.LHOFHGXULQJ \HDUVSHULRGļ 0DWHULDODQGPHWKRGV 7KHUHWURVSHFWLYHDQDO\VLVRIWKHJURXSRISDWLHQWV with LS was made. Studied characteristics were: age, sex, primary focus, histological outcome, treatment options and early follow-up. 5HVXOWV $JHRIWKHJURXSRIVWXGLHGSDWLHQWV 0) UDQJHGIURP WR PHDQ /6DFFRXQWHG IRUDOORIODU\QJHDOPDOLJQDQFLHV7KHIRFXVRIRULJLQZHUH JORWWLV HSLJORWWLV VXEJORWWLV 7KH most common histological types of LS at studied group were: neurosarcoma ğEURVDUFRPD SODVPRF\WRPD FKRQGURVDUFRPD PDOLJQDQW ğEURXVKLVWLRF\WRPD VDUFRPDORZJUDGH O\PSKRPDPDOLJQXP OLSRVDUFRPD DQGKDHPDQJLRHQGRWKHOLRPDHSLWKHOLRLGHVYHOSODVPRF\WRPD 0HWKRGVRIWUHDWPHQWZHUH VXUJHU\ UDGLRWKHUDS\ FKHPRWKHUDS\ FKHPRDQGUDGLRWKHUDS\ V\PSWRPDWLFWUHDWPHQW 7KHFOLQLFDO UHVXOWVRIWUHDWPHQWDUH SDWLHQWVDUHVWLOODOLYH SWVPRUHWKDQ\HDUV SWVOHVVWKDQ\HDUVSWVOHVVWKDQ\HDUVZLWKUHVLGXDOGLVHDVH SDWLHQW GLHG SWVLQVW\HDUIURPGLDJQRVLVSWVDIWHU\HDUVRIWUHDWPHQWGLHG of non-oncological causes. &RQFOXVLRQV /6DUHH[WUHPHO\UDUHDQGGLYHUVHGKLVWRORJLFDOO\,PPXnochemical analyses are very important procedures used in diagnostics of WKHVHPDOLJQDQFLHV$QLQGLYLGXDODSSURDFKLVQHHGHGLQGLDJQRVWLFDQG therapeutic procedures of LS.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .OLQLF]Q\']LDï2WRODU\QJRORJLL &KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\L ¥ZLÚWRNU]\VNLH&HQWUXP2QNRORJLLZ.LHOFDFK .LHURZQLN GUQPHG6ïDZRPLU2NïD :\G]LDï1DXNRb=GURZLXļ8QLZHUV\WHW -DQD.RFKDQRZVNLHJRZb.LHOFDFK :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ ZHGïXJNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR 6WDQLVïDZ¿\ïND adres pocztowy: XO&KHïPRñVNLHJR .LHOFH e-mail ]\OND#DXWRJUDISO
+DVïDLQGHNVRZH PLÚVDNLNUWDQLHSLGHPLRORJLDOHF]HQLH .H\ZRUGV laryngeal sarcomas (LS), epidemiology, treatment
:VWÚS Nowotwory złośliwe krtani (NZK) stanowią około 2% wszystkich nowotworów złośliwych. Według większości autorów, tylko około 1% NZK to nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (nienabłonkowego) (MNZK). Mimo iż występują one niespotykanie rzadko, cechuje je niezwykła różnorodność obrazu histopatologicznego [1–9, 15–18, 21–52]. Najczęstszym MNZK jest chondrosarcoma, nowotwór zwykle wysoko zróżnicowany (75–90%), klinicznie mało agresywny, powoli rosnący, najczęściej wywodzący się z chrząstki pierścieniowatej (75–80%), często współistniejący z chrzęstniakiem krtani (35–40%), dobrze rokujący po radykalnym wycięciu (70–90% przeżyć 5-letnich). Cechą patognomoniczną dla nowotworów 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
wywodzących się z chrząstki, zarówno chrzęstniakomięsaków jak i chrzęstniaków jest obecność uwapnień guza stwierdzana metodami radiologicznymi w około 80% nowotworów. Metodami radiologicznymi (RTG, CT) nie można jednak odróżnić chrzęstniaka od chrzęstniakomięsaka. Dane o częstości występowania tego nowotworu są mało precyzyjne i zaniżone. Wynika to m.in. z różnic w ocenie histopatologicznej w okresie przed powszechnym stosowaniem badań immunohistochemicznych i klasyfikacji wysoko zróżnicowanych chrzęstniakomięsaków G1 jako zwykłych chrzęstniaków. Mimo to opisano do tej pory w literaturze światowej ponad 340 przypadków chrząstniakomięsaka krtani [3–13].
2WRODU\QJRO3RO
98
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Rzadką odmianą chrzęstniakomięsaka krtani jest chondrosarcoma with additional malignant mesenchymal component (CAMMC), nowotwór niezwykle złośliwy, o złym rokowaniu (ok.10–18% przeżyć 5-letnich), dodatkowo, poza utkaniem chrzęstniakomięsaka zawierający składniki innych złośliwych nowotworów mezenchymalnych, takich jak: malignant fibrous histiocytoma, osteosarcoma, fibrosarcoma, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, angiosarcoma czy undifferentiated sarcoma [14–16]. Drugim pod względem częstości występowania MNZK jest fibrosarcoma. Nowotwór ten w okresie przed erą powszechnych badań immunohistochemicznych był najczęściej rozpoznawanym MNZK [1–6, 10]. Inne MNZK takie jak neurosarcoma (malignant peripheral nerve sheath tumor; MPNST), malignant fibrous histiocytoma (MFH), leiomyosarcoma, melanoma malignum, lymphoma malignum występują rzadko. Do tej pory w dostępnym piśmiennictwie opisano po kilkadziesiąt przypadków występowania wyżej wymienionych nowotworów [17–37]. Z kolei takie MNZK jak: rhabdomyosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma, osteosarcoma, synovial sarcoma, hemangiopericytoma malignum, Kaposi sarcoma, alveolar soft part sarcoma, primitive neuroectodermal tumor (PNET), Ewing’s sarcoma, chondrosarcoma with additional malignant mesenchymal component czy też haemangioendothelioma epitelioides występują niezwykle rzadko. Opisano do tej pory po kilka czy kilkanaście przypadków tych nowotworów [14–16, 38–52]. MNZK rosną w obrębie krtani bądź w postaci litego nacieku pokrytego niezmienioną błoną śluzową, bądź w formie litego guza w kształcie polipa, np. na fałdzie głosowym, fałdzie nalewkowo-nagłośniowym czy krtaniowej powierzchni nagłośni. Rzadko prezentują się jako guz z owrzodzeniem błony śluzowej. Objawy nowotworu związane są z jego pierwotną lokalizacją oraz stopniem zaawansowania klinicznego [1–7, 17, 22, 32]. Najlepszą metodą diagnostyczną MNZK jest mikrolaryngoskopia w znieczuleniu ogólnym – w przypadku nacieku śródściennego, pobranie głębokiego wycinka z „wnętrza guza” po uprzednim nacięciu błony śluzowej, zaś w przypadku guza rosnącego w formie polipa – radykalne usunięcie go metodą klasyczną czy laserem. W niektórych MNZK, takich jak chondro- czy osteosarcoma, ze względu na twardą strukturę guza, pobranie wycinka z guza jest technicznie niemożliwe. W takich przypadkach wykonujemy zazwyczaj otwartą biopsję, wycinając cały guz wraz z marginesem tkanek zdrowych [3–16, 19, 24, 30, 38, 43]. W przypadku MNZK diagnoza metodą konwencjonalnej mikroskopii świetlnej preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną może być trudna i mało precyzyjna. Dlatego też doniosłą rolę w diagnostyce tej grupy nowotworów odgrywają badania immunohistochemiczne. Niektóre mezenchymalne nowotwory złośliwe
posiadają charakterystyczne wyłącznie dla danego nowotworu markery immunohistochemiczne, pozwalające na precyzyjne rozpoznanie, jak np. muscle-specific actin (rhabdomyosarcoma), smoth muscle-specific actin (leiomyosarcoma), factor VIII (angiosarcoma), protein S 100 (neurosarcoma – MPNST), osteocalcin (osteosarcoma), HMB 45 (melanoma malignum). Z kolei inne mezenchymalne nowotwory złośliwe, takie jak np. fibrosarcoma, MFH czy liposarcoma, nie posiadają charakterystycznych markerów immunohistochemicznych i ich rozpoznanie nadal opiera się na standardowym badaniu histopatologicznym. Wykonanie badań immunohistochemicznych w tej grupie nowotworów pozwala jednak na precyzyjną diagnostykę różnicową z innymi nowotworami złośliwymi [1–8, 14, 19, 24, 27, 34, 43]. Wybór metody leczenia MNZK, indywidualizowany dla każdego przypadku, zależy głównie od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji i zaawansowania [1–9, 22, 32, 36]. Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi w tej grupie nowotworów są: budowa histologiczna nowotworu, jego stopień zaawansowania oraz obecność przerzutów regionalnych i/lub odległych. [1-9, 15, 2, 27, 32, 36, 43].
&HOSUDF\ Celem pracy jest charakterystyka epidemiologiczna i kliniczna oraz prezentacja metod i wstępnych wyników terapii grupy MNZK w materiale własnym.
0HWRGDLbPDWHULDï Retrospektywna analiza grupy 12 pacjentów z MNZK w materiale Klinicznego Działu Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO w Kielcach z lat 2001–2009, uwzględniająca: płeć, wiek, lokalizację nowotworu, obraz histopatologiczny, stosowane metody terapii oraz uzyskane wstępne wyniki leczenia.
:\QLNL W grupie było 12 pacjentów (10 M, 2 K) w wieku od 48 do 84 lat (średnia 69,8 roku) z MNZK. Stanowiły one 1,2% (12/935) wszystkich nowotworów złośliwych krtani, diagnozowanych w analizowanym okresie w naszej klinice. Prezentowana tabela I przedstawia zbiorczą charakterystykę epidemiologiczną, kliniczną, histopatologiczną, metody terapii oraz wyniki leczenia MNZK. Pierwotna lokalizacja nowotworu to w 6 przypadkach głośnia, w 5 nagłośnia, a w 1 podgłośnia. Biorąc pod uwagę obraz histopatologiczny nowotworu, stwierdzono następujące rodzaje MNZK: fibrosarcoma, neurosarcoma i plasmocytoma po 2 przypadki oraz pojedyńcze przypadki malignant fibrous histiocytoma, sarcoma low grade, liposarcoma, chondrosarcoma i lymphoma 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.&KDUDNWHU\VW\NDHSLGHPLRORJLF]QDLNOLQLF]QDPHWRG\WHUDSLLRUD]Z\QLNLOHF]HQLDZDQDOL]RZDQHMJUXSLH 01=. Q 7DEOH,(SLGHPLRORJLFDODQGFOLQLFDOSDUDPHWHUVWKHUDSLHVDQGWUHDWPHQWUHVXOWVRISDWLHQWVZLWK/6 Q /S
:LHN
3ïHÊ
/RNDOL]DFMD
+LVWRSDWRORJLD
,PPXQRKLRVW 7HUDSLD
2NUHVREV :\QLNL
68
M
3RGJïRĂQLD
&KRQGURVDUFRPD*
QLH
/3KYU
ODW
¿
M
1DJïRĂQLD
1HXURVDUFRPD*
QLH
/3KK
ODW
¿
58
M
*ïRĂQLD
1HXURVDUFRPD*
QLH
/3FKS
ODW
¿
55
M
*ïRĂQLD
MFH
WDN
/3FKU
ODW
¿
M
1DJïRĂQLD
3ODVPRF\WRPD
WDN
57&K7
ODWD
¿
M
*ïRĂQLD
)LEURVDUFRPD
WDN
LT+ RT
ODWD
=JRQQLHQ
M
*ïRĂQLD
6DUFRPDORZJUDGH
WDN
LT
ODW
¿
M
*ïRĂQLD
)LEURVDUFRPD
WDN
RT
PLHV
=JRQQRZ
65
M
1DJïRĂQLD
/\PSRPDPDOLJQXP
WDN
&K7
ODWD
¿
K
1DJïRĂQLD
+DHPDQJLRHQGRWKHOLRPD YHO3ODVPRF\WRPD
WDN
57&K7
URNX
¿UQ
58
M
*ïRĂQLD
/LSRVDUFRPD
QLH
/REMDZRZH
PLHV
=JRQQRZ
K
1DJïRĂQLD
3ODVPRF\WRPD
WDN
5W&K7
URN
¿
/HJHQGD /3ļODU\QJHNWRPLDF]ÚĂFLRZD KYUļKHPLODU\QJHNWRPLDZHUW\NDOQDUR]V]HU]RQDKKļKHPLODU\QJHNWRPLDKRU\]RQWDOQD FKSļFKRUGHNWRPLDSURVWD FKUļFKRUGHNWRPLDUR]V]HU]RQD /7ļODU\QJHNWRPLDFDïNRZLWDļ57ļUDGLRWHUDSLD&K7ļFKHPLRWHUDSLD¿ļĝ\MHEH]QRZRWZRUX ¿UQļĝ\MH]UHV]WNRZ\PQRZRWZRUHP=JRQQLHQ]JRQ]SU]\F]\QQLHQRZRWZRURZ\FK=JRQQRZļ]JRQ]SRZRGXQRZRWZRUX
Tabela II.:\QLNLEDGDñLPPXQRKLVWRFKHPLF]Q\FKZ\EUDQ\FKPH]HQFK\PDOQ\FKQRZRWZRUöZ]ïRĂOLZ\FKNUWDQLZ DQDOL]RZDQ\PPDWHULDOH 7DEOH,, Imunochemical results of selected LS (based on studied data) /S
2EUD]KLVWRSDWRORJLF]Q\
,PPXQRKLVWRFKHPLD
)LEURVDUFRPD
9LPHQW\QD &.01) &' (0$ 'HVPLQD &.$( 6 6PDFWLQ
6DUFRPDORZJUDGH
9LPHQW\QD 'HVPLQD RJQLVNRZR&.PL[ 6 &' ,QGHNVPLWR W\F]Q\+3)
MFH
9LPHQW\QD &' &.PL[ 6
3ODVPRF\WRPD
&' .DSSD /DPEGD /&$ &' &' (0$ &' EDUZLHQLH.RQJR
/\PSKRPDPDOLJQXP
&' &' 0,% ļ &' &' &' &' &' &' &\FOLQD' EFO EFO $/. (0$
+HDPDQJLRHQGRWKHOLRPD HSLWKHOLRLGHVYHOSODVPR F\WRPD
&' .DOF\WRQLQD /&$ &' &' &' .DSSD /DPEGD ,J0 &' &' &' &' 6PDFWLQ &.PL[ 6 SURI-6 &. &. (0$ &' &' 'HVPLQ' )DFWRU 9,,, 3URWHLQ6 9LPHQWLQ &' &' .DSSD0 /DPEGD0 &.$( SURI50
malignum high grade linii T. W 8/12 przypadków rozpoznanie ustalono na podstawie badań immunohistochemicznych. W jednym przypadku (przypadek 10) mimo wykonania niezwykle rozbudowanego panelu badań immunohistochemicznych i konsultacji preparatów przez dwójkę najwybitniejszych autorytetów w tej 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
dziedzinie z Uniwersytetów Medycznych w Warszawie i Krakowie nie uzyskano jednoznacznego rozpoznania. Uzyskane wyniki badań immunohistochemicznych MNZK w analizowanym materiale prezentuje tabela II. Wybór metody leczenia w analizowanym materiale zależny był m.in. od rozpoznania histopatologicznego
99
100
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS nowotworu. Nowotwory pochodzenia limfoproliferacyjnego leczono chemioterapią (1) bądź skojarzeniem chemioterapii z radioterapią (3). W przypadku pozostałych MNZK metodą leczenia z wyboru było postępowanie chirurgiczne, a rodzaj wykonanej operacji zależał głównie od pierwotnej lokalizacji nowotworu i jego stadium zaawansowania miejscowego. Wśród 6 pacjentów leczonych chirurgicznie wykonano 2 laryngektomie całkowite oraz 4 laryngektomie częściowe (chordektomia prosta, chordektomia rozszerzona, hemilaryngektomia wertykalna rozszerzona i hemilaryngektomia horyzontalna). Dodatkowo, jeden pacjent po laryngektomii całkowitej, ze względu na stadium zaawansowania miejscowego (nowotwór naciekający mięśnie przedkrtaniowe) leczony był adjuwantową radioterapią. Pacjent z włókniakomięsakiem krtani ze względu na wiek i zły stan zdrowia leczony był radykalną radioterapią. Pacjent z rozpoznaniem liposarcoma laryngis (rozpoznanie poza ŚCO), mimo młodego wieku, ze względu na zły stan ogólny zdrowia został zdyskwalifikowany z leczenia przyczynowego, a objęty jedynie leczeniem objawowym. W analizowanej grupie uzyskano następujące wyniki leczenia: 5 pacjentów żyje bez nowotworu ponad 5 lat, 3 żyje bez nowotworu poniżej 5 lat (4 lata, 3 lata oraz 1 rok), 1 pacjentka żyje z minimalnym nowotworem resztkowym ponad 2,5 roku od rozpoczęcia leczenia. Niestety 2 pacjentów zmarło z powodu choroby nowotworowej w okresie poniżej 1 roku od momentu diagnozy, w tym jeden leczony jedynie objawowo, a 1 pacjent zmarł z przyczyn nienowotworowych po upływie ponad 3 lat.
2PöZLHQLH Nowotwory złośliwe krtani pochodzenia mezenchymalnego (nienabłonkowego) występują niezwykle rzadko. Według większości autorów, stanowią one jedynie około 1% bądź mniej wszystkich nowotworów złośliwych krtani [1–9, 11–18, 21–52]. Tylko niektórzy autorzy (Szmeja i wsp. oraz Bilewicz i wsp.) podają ich częstość występowania na 4–6% wszystkich NZK [20, 26]. W analizowanym materiale MNZK to 1,2% wszystkich NZK (12/935) diagnozowanych i/lub leczonych w Klinicznym Dziale ORL ŚCO. Mimo iż MNZK występują sporadycznie, cechuje je niezwykła różnorodność rozpoznań histopatologicznych. W materiale własnym u 12 pacjentów uzyskano aż 8 (9) różnych rozpoznań, najczęściej fibrosarcoma, neurosarcoma oraz plasmocytoma. Niezwykle bogate piśmiennictwo dotyczące MNZK opisuje najczęściej pojedyńcze przypadki bądź bardzo małe grupy pacjentów [1–52]. W przypadku podejrzenia MNZK (zazwyczaj lity naciek krtani pokryty niezmienioną błoną śluzową bądź lity polipowaty guz) bardzo ważna jest technika pobrania właściwego materiału do badania histopatologicznego. Najlepszą techniką jest biopsja z „wnętrza” guza bądź
w przypadku polipa – biopsja całego guza w znieczuleniu ogólnym metodą mikrolaryngoskopii. W przypadku biopsji w znieczuleniu miejscowym po premedykacji, przy braku dobrej współpracy ze strony pacjenta, często zamiast fragmentu guza, pobieramy jedynie wycinki z niezmienionej błony śluzowej pokrywającej właściwy naciek nowotworowy [1–13, 19, 24, 30, 38, 48]. Drugim istotnym czynnikiem w przypadku MNZK jest odpowiednia metoda badania patologicznego (wycinka, całego guza). Diagnoza złośliwych nowotworów pochodzenia nienabłonkowego na podstawie konwencjonalnej mikroskopii świetlnej preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną może być trudna, mało precyzyjna, a czasami wręcz niemożliwa. Dlatego też niezwykle ważną rolę w precyzyjnej diagnostyce tej grupy nowotworów odgrywają badania immunohistochemiczne. Niestety, tylko część złośliwych nowotworów pochodzenia mezenchymalnego posiada specyficzne, charakterystyczne dla danego nowotworu markery immunohistoczemiczne (angiosarcoma, MPNST, rhabdomyosarcoma, leiomyosarcoma, lymphoma malignum, melanoma malignum, osteosarcoma). W innych złośliwych nowotworach mezenchymalnych, niemających specyficznego markera immunohistochemicznego, podstawą rozpoznania jest nadal konwencjonalne badanie histopatologiczne, a wykonywane badania immunohistochemiczne pozwalają na precyzyjną diagnostykę różnicową tych nowotworów z innymi nowotworami złośliwymi. Niestety, w wyjątkowo rzadkich przypadkach również badania te nie spełniają do końca wiązanych z nimi nadziei [1–7, 19, 24, 27, 32, 34, 43]. Dotyczy to również jednego z naszych pacjentów (przypadek 10), gdzie mimo niezwykle rozbudowanego panelu badań immunohistochemicznych, mimo kosztownych i wymagających ogromnego nakładu pracy badań trwających ok. 3 miesiące, mimo zaangażowania w proces diagnostyczny najwybitniejszych w kraju znawców problemu, nie uzyskano jednoznacznego rozpoznania. Na szczęście sytuacja ta nie odbiła się niekorzystnie na losach pacjentki. Wybór metody leczenia MNZK zależy głównie od budowy histologicznej nowotworu, jego pierwotnej lokalizacji, stopnia zaawansowania oraz stanu zdrowia pacjenta. Ze względu na rzadkość występowania tej grupy nowotworów oraz niezwykłą różnorodność rozpoznań histopatologicznych (immunohistochemicznych), a tym samym brak większych doświadczeń w terapii, pacjenci z MNZK wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego. Standardem terapii MNZK (z wyjątkiem nowotworów pochodzenia limfoproliferacyjnego) jest radykalna chirurgia, polegająca na wycięciu nowotworu wraz z marginesem zdrowych tkanek [1–9, 15, 22, 27, 32, 36, 43, 47, 50]. W części przypadków można wykonać operację z zaoszczędzeniem krtani. W naszym przypadku, spośród 6 pacjentów leczonych chirurgicznie aż w 4 przypadkach wykonano 2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS laryngektomię częściową (chordektomię prostą, chordektomię rozszerzoną, hemilaryngektomię wertykalną rozszerzoną oraz hemilaryngektomię horyzontalną). Wszyscy pacjenci po laryngektomii częściowej żyją ponad 5 lat bez wznowy nowotworu. Natomiast spośród 2 pacjentów po laryngektomii całkowitej jeden żyje ponad 5 lat bez nowotworu, a drugi, po leczeniu skojarzonym (laryngektomia totalna + uzupełniająca radioterapia), zmarł po 3 latach obserwacji z przyczyn nienowotworowych. Wskazaniem do uzupełniającej radioterapii są: niski stopień zróżnicowania histopatologicznego nowotworu, wysoki stopień zaawansowania miejscowego (ponad 5 cm średnicy), dodatni margines resekcji chirurgicznej, obecność przerzutów do węzłów chłonnych szyi [1–9, 15, 24, 27, 30, 32, 41, 43, 48]. Leczeniem z wyboru MNZK pochodzenia limfoproliferacyjnego jest radioterapia bądź chemioterapia, bądź skojarzenie tych metod [35–37]. Czynnikami złej prognozy MNZK są: wielkość guza powyżej 5 cm, niski stopień zróżnicowania histopatologicznego guza, indeks proliferacyjny Ki-67 > 10% oraz dodatni margines resekcji chirurgicznej. Wśród MNZK są zarówno nowotwory o bardzo dobrym rokowaniu, jak np. wysoko dojrzały chrzęstniakomięsak krtani (nawet 90–95% bezobjawowych przeżyć 5-letnich), ale również nowotwory o bardzo złej prognozie, jak np. chondrosarcoma dedifferentiatum (ok. 10–18% przeżyć 5-letnich) [1–16, 22, 27, 32, 34, 36, 43, 48]. W analizowanym materiale uzyskano następujące wyniki leczenia: spośród 12 pacjentów obserwowanych przez okres od 1 do 10 lat zmarło troje – dwoje z powodu choroby nowotworowej w pierwszym roku obserwacji (w tym jeden leczony objawowo), jeden z przyczyn nienowotworowych po 3 latach obserwacji. Jeden pacjent żyje z resztkowym nowotworem stabilnym od ponad 2,5 roku po leczeniu. Pozostałych 8 chorych żyje bez nowotworu: 5 > 5 lat, 2 > 3 lat i 1 > 1 roku obserwacji. Ze względu na małą liczebność analizowanej grupy, różnorodność rozpoznań histopatologicznych oraz krótki okres obserwacji nie analizowano uzyskanych wyników leczenia metodami statystycznymi i nie porównywano ich z wynikami innych autorów.
3,¥0,(11,&7:2
:QLRVNL
16. Sakai O, Curin HD, Faquin WC, Fabian RL. Dedifferentiated
1. Mezenchymalne nowotwory złośliwe krtani występują niezwykle rzadko. W analizowanym materiale stanowiły jedynie 1,2% wszystkich nowotworów złośliwych krtani. 2. MNZK są grupą wysoce zróżnicowaną pod względem budowy histopatologicznej. 3. Ważną rolę w precyzyjnej diagnostyce MNZK odrywają badania immunohistochemiczne. 4. Większość pacjentów z MNZK wymaga indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.
17. Ziętek E, Dobrzycki W, Matyja G. Włókniakomięsak krtani.
1.
Dutsch-Wicherek M, Wierzchowski W, Kurzyński M, Składzień J. Nowotwory złośliwe tkanek miękkich głowy i szyi – przegląd wybranych zagadnień. Terapia 2004, 6:27–30.
2.
Chia-Yu Liu, Mao-Che Wang, Wang-Yin Li, Shyne-Yi Chang, Pen-Yuan Chiu. Sarcoma of the larynx: treatment results and literature review. J Chin Med Assoc 2006, 69(3): 120–124.
3.
Morawska A, Składzień J, Kurzyński M. Mięsaki krtani w materiale Kliniki Otolaryngologii w Krakowie. Otorynolaryngologia 2008, 7( 2): 80–84.
4.
Jurkiewicz D, Adamiak G, Chmurzyńska A, Wojdas A. Rzadkie nowotwory złośliwe krtani. Otolaryngol. Pol. 1997, 51, suppl.25: 46–49.
5.
Malec M. Rzadkie guzy krtani. Otolaryngol Pol 1995, 49, suppl.20: 426–427.
6.
Składzień J, Olszewski E, Trąbka-Zawicki P. Nienabłonkowe nowotwory złośliwe krtani. Otolaryngol Pol 1991, 4: 253–255.
7.
Rizzo S, Strinati F, Longari F, Bizzotti C, Altissimi G, Frenguelli A. Chondrosarcoma of the larynx: presentation of a case and review of the literature. Tumori 2008, 94(6):864–868.
8.
Policarpo M, Taranto F, Aina E, Aluffi PV, Pia F. Chondrosarcoma of the larynx: a case raport. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008, 28(1):38–41.
9.
Thompson LD, Gannon FH. Chondrosarcoma of the larynx: a clinicopathologic study of 111 cases a review of the literature. Am J Surg Pathol 2002, 26(7): 836–851.
10. Gierek T, Smółka W, Paluch J. Chrzęstniakomiesaki krtani i zatoki szczękowej – przegląd literatury i opis trzech przypadków. Otolaryngol Pol 2009, 63( 3): 279–282. 11. Stankiewicz C,Narożny W, Kowalska B, Sordyl M, Mikaszewski B, Barciński G. Guzy chrzęstne krtani. Otolaryngol Pol 1995, 49, suppl.20: 269–272. 12. Walewska E. Chrzęstniakomięsak krtani. Otolaryngol Pol 1989, 42(6):452–455. 13. Gierek T, Namysłowski G, Bielawska K, Myrcik K. Chrzęstniakomięsak krtani. Otolaryngol Pol 1981, 35(2):173–176. 14. Rinaggio J, Duffey D, McGuft S. Dediffentiated chondrosarcoma of the larynx. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2004, 97(3):369–375. 15. Garcia RE, Gannon FH, Thompson LDR. Dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx: A report of two cases and review of the literature. Laryngoscope 2002, 112(6):1015– 1018.
2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ
chondrosarcoma of the larynx. AJNR 2000, 21:584–586. Otolaryngol. Pol. 1998, 52(6):665–669. 18. Alessandrini M, De Padova A, Saccoccio A, Ambrogi V, Napolitano B, Palmieri G. i wsp. Post-irradiation malignant fibrous histiocytoma of the larynx: a case report with an unsual metastatic spread patern. Auris Nasus Larynx 2009, 36(5):609–613. 19. Pabiszczak M, Wierzbicka M. Trudności diagnostyczne w przebiegu mięsaka polimorficznego krtani. Otolaryngol Pol 2008, 62(5):613–615.
101
102
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 20. Bilewicz W, Wierzchowska M, Burduk PK, Szukalski J. Mię-
36. Fujita A, Sugimoto J, Sakai O. Tanaka H, Matsuyama T, Ta-
sak włóknisto-histiocytarny krtani. Otolaryngol Pol 2007,
naka A. Mucosa-associated lympoid tissue (MALT) lympho-
61(3):325 – 328.
ma of the larynx: A case report with MR imaging findings.
21. Bish FO, Clemente JR, Ruiz HG, Fernandez EJ, Borge FM. Malignant laryngeal fibrous histiocytoma (MLFH), two unsual cases. Acta Otorhinolaryngol Esp 2004,55:390–394. 22. Pastore A, Grandi E, Targa, Marchese Regona R. Malignant
European Journal of Radiology Extra 2007, 62(3):67–69. 37. Mackiewicz-Nartowicz H, Garstecka A, Betlejewski S, Sinkiewicz A, Szukalski J. Szpiczak krtani. Otolaryngol Pol 2005, 59(3):445–447.
fibrous histiocytoma of the larynx: presenation of a clinical
38. Sannat Z, Mohammady G, Esmaili H, Emrani M, Dolatkhah
case and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital
R. Osteosarcoma of the larynx. Archives of Iranion Medici-
2001, 21(6):361–364.
ne, 2009, 12(5):499–502.
23. Modrzejewski M, Wierzchowski W, Kurzyński M, Olszewski
39. Topologlu I, Isiksacan V, Ulusoy S, Sisman S. Osteosarco-
E. Mięsak włóknisto-histiocytarny krtani. Otolaryngol Pol
ma of the larynx. Otolaryngology – Head and Neck Surgery
1995, 49(2):158–161. 24. Patil K, Mahima VG, Ambika L Malignant peripheral nerve sheath tumor: an elusive diagnosis. Indian Journal of Dental Research 2007, 18(1):19 –22. 25. Pabiszczak M, Woźniak A, Wierzbicka M, Leszczyńska M, Szyfter W. Złośliwy guza krtani z osłonek nerwów obwodo-
2004, 131(5):789–790. 40. Rydzewski B, Matusiak M. Osteosarcoma krtani. Otolaryngol Pol 2005, 59(2):285–288. 41. Shayah A, Agada FO, Karsai L, Stafford N. Adult laryngeal rhabdomyosarcoma: Report of a case and literature review. Annals of African Medicine 2007, 6(4):190–193.
wych (malignant peripheral nerve sheath tumor – MPNST) –
42. Schrock A, Jakob M, Zhou H, Bootz F. Laryngeal pleo-
trudności diagnostyczne. Otolaryngol Pol 2004, 58(6):1133–
morphic rhabdomyosarcoma. Auris Nasus Larynx 2007,
1136.
34(4):553–556.
26. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Wierzbicka M, Majew-
43. Prgomet D, Males J, Manojlovic S, Bumber Z,: Pleomorphic
ski P. Sarcoma neurogenes krtani. Otolaryngol Pol 1998,
rhabdomyosarcoma of the larynx – a case report and litera-
52(1):89–92. 27. Terada T, Saeki N, Toh K, Uwa N, Sagawa K, Mouri T. i wsp.
ture review. Acta Med Croatia 2006, 60(3): 255–257. 44. Powitzky R, Powitzky ES, Garcia R. Liposarcoma of the la-
Primary malignant melanoma of the larynx: a case report
rynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007, 116(6):418–424.
and literature review. Auris Nasus Larynx 2007, 34(1):105–
45. Kubiczkowa J, Gerwatowska W. Przypadek myxoid liposar-
110.
coma krtani. Otolaryngol Pol 1997, 51, suppl.25: 42–45.
28. Durai R, Hashmi S. Primary malignant melanoma of the
46. Capelli M, Bertino G, Morbini P, Proh M, Falco CE, Benazzo
epiglottis: a rare presentation. Ear Nose Throat 2006,
M. CO2 laser in the treatment of laryngeal synovial sarco-
85(4):274–277. 29. Amin HH, Petruzzellii GJ, Husain AN, Nickoloff BJ. Primary malignant melanoma of the larynx. Arch Pathol Lab Med 2001, 125(2):271–273.
ma: a clinical case. Tumori 2007, 93(4):296–299. 47. Włodyka J, Brama T, Wierzchowski W, Składzień J. Mięsak maziówkowy krtani. Otolaryngol Pol 1982, 36: 380–382. 48. Angouridaksis N, Constatinidis J, Karkavelas G, Vlachtsis
30. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Kaczmarek J, Zieliński L,
K, Mpouras K, Daniilidis J. Classic (Mediterranean) Kaposi’s
Majewski P. Pierwotny czerniak złośliwy krtani. Otolaryngol
sarcoma of the larynx; a case report an review of the litera-
Pol 2000, 54(2):173–176. 31. Bartnik W, Starzyński S. Przypadek czerniaka złośliwego krtani. Otolaryngol Pol 1982, 36:355–359. 32. Morawska M, Składzień J. Leiomyosarcoma krtani w materiale klinicznym ORL w Krakowie. Otolaryngol Pol 2008, 62(1):27–29. 33. Abbas A, Ikram M, Yaqoob N. Leiomyosarcoma of the larynx: a case report. Ear Nose Throath J. 2005, 84(7):435–440.
ture. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006, 263(6):537–540. 49. Yoon Soo Yang, Ki Hwan Hong: Extraskeletal Ewings sarcoma of the larynx. The Journal of Laryngology and Otology 2004, 118:62–64. 50. Miyamoto S, Nakadate H, Nakayama M, Yao K, Okamoto M. A case of primitive neuroectodermal tumor (PNET) of the larynx. Otolaryngology – Head and Neck Surgery 2004, 131(2):310–311.
34. Marioni G, Staffieri C, Marino F, Staffieri A. Leiomyosar-
51. De Sautel M, Gandour-Edwards R, Donald P, Munn R, Bar-
coma of the larynx: Critical analysis of the diagnostic role
nes L, Vogt P. Alveolar soft part sarcoma: report of a case
played by immunohistochemistry. American Journal of
occurring in the larynx. Otolaryngology – Head and Neck
Otolaryngology 2005, 26(3):201–206. 35. Olszewski J, Pietkiewicz P. Rzadki przypadek chłoniaka kieszonki krtaniowej. Otolaryngol Pol 2007, 61(6):1014–1016.
Surgery 1997, 117(6):1095–1097. 52. Jordan J, Pikiel L, Piotrowski S. Haemangioendothelioma krtani. Otolaryngol. Pol. 2000, 54, Suppl. 31: 104–107.
2 W R O D U \QJR O RJ L D3R O V N DW R P QUPD U ]H F N Z L H F L H ñ