Udział Felixa Semona w badaniach nad unerwieniem ruchowym krtani

250

PRACE HISTORYCZNE / HISTORICAL ARTICLES

8G]LDï)HOL[D6HPRQDZEDGDQLDFK QDGXQHUZLHQLHPUXFKRZ\PNUWDQL Felix Semon’s contribution to the research on motor innervation of the larynx -HU]\.XF]NRZVNL&]HVïDZ6WDQNLHZLF]’XNDV]3OLFKWD:RMFLHFK6LHUV]Hñ

2WRODU\QJRO3RO  

6800$5< $LP It remains of great interest of many scientists to establish the motor innervation of the larynx. 0DWHULDODQGPHWKRGV The authors of this study analyzed available literature regarding progress in research in motor innervation of the larynx. 5HVXOWV Vocal folds paralysis may occur in central as well as in peripheral lesions. The movement of internal laryngeal muscles is controlled by efferent ğEHUVRIUHFXUUHQWODU\QJHDOQHUYHV)RURYHU\HDUVLQWHQVLYHUHVHDUFKKDV been conducted on efferent laryngeal innervation. &RQFOXVLRQV The authors have commented on its progress since the second KDOIRIWKH;,;WKFHQWXU\XQWLOSUHVHQWGD\5HVXOWVRIWKHVFLHQWLğFLQYHVWLJDtion on the nature of laryngeal nerve supply performed by Felix Semon has been discussed. +DVïDLQGHNVRZHXQHUZLHQLHUXFKRZHNUWDQLKLVWRULDEDGDñ)HOL[6HPRQ .H\ZRUGV motor innervation of the larynx, Felix Semon

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG  .DWHGUDLb.OLQLND&KRUöE8V]X1RVD *DUGïDLb.UWDQL*80HG .LHURZQLNSURIGUKDEPHG&6WDQNLHZLF] :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ ZHGïXJNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR-HU]\.XF]NRZVNL DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDLb.OLQLND&KRUöE8V]X1RVD *DUGïDLb.UWDQL 'ÚELQNLEXG *GDñVN e-mail MHU]\N#JXPHGHGXSO

:VWÚS Uszkodzenie dróg nerwowych lub dysfunkcja aparatu mięśniowo-stawowego krtani może prowadzić do unieruchomienia fałdów głosowych (VFI, vocal fold immobility). Najczęściej występuje jednostronne, obwodowe porażenie fałdów głosowych (90%), które jest stosunkowo łatwe do rozpoznania [1]. Niedowład lub porażenie krtani może wynikać z zaburzeń ośrodkowych, uszkodzeń jąder podstawy mózgu, tworu siatkowatego, uszkodzeń pozapiramidowych oraz nerwu błędnego. Obustronne porażenie fałdów głosowych może wynikać z uszkodzenia nerwów krtaniowych wstecznych w czasie operacji tarczycy (26–59%), intubacji (1–31%), urazów szyi (1–28%,) chorób neurologicznych (7–22%), nowotworów (5–17%), neuroinfekcji, toksemii metabolicznych [1]. Dysfunkcja krtani zależy od stopnia uszkodzenia nerwów wstecznych (neuropraxis, axonotmesis, neurotmesis) oraz rozległości odnerwienia mięśni krtani. Ruchomość krtani można oceniać na podstawie badań laryngoskopowych, stroboskopowych, elektromiograficznych oraz radiologicznych. Pierwszy opis anatomii krtani przedstawił Julio Casserius w dziele z 1600 roku pt. The Anatomy of Voice and Hearing. Unerwienie ruchowe krtani pierwszy opisał Andersch w 1791 roku, poszerzył ten opis Swam z Londynu w 1830 roku [1, 2]. Odkrycie przez Manuela Garcię w 1854 roku laryngoskopii pośredniej oraz badania Johanna Czermaka i Leopolda Türcka (1857–8) pozwoliły na wprowadzenie nowej metody badania krtani. Celem pracy było przedstawienie dotychczasowego stanu wiedzy oraz historii

badań nad unerwieniem ruchowym krtani z uwzględnieniem zasług w tej dziedzinie Felixa Semona.

0DWHULDïLbPHWRG\ Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego badań nad unerwieniem ruchowym krtani ze szczególnym uwzględnieniem osiągnięć Felixa Semona.

:\QLNLEDGDñG\VNXVMD Badania ośrodków w mózgu odpowiedzialnych za unerwienie ruchowe krtani u zwierząt pierwszy wykonał David Ferrier [cyt wg 2]. Stwierdził on, że pobudzanie elektryczne pewnych okolic kory mózgu u psa wywołuje szczekanie. Pierwszym, który określił miejsce odpowiedzialne za fonację w korze mózgu psa był H. Krause (1883-4) [cyt. wg 3]. Drażnienie prądem elektrycznym kory zakrętu przedśrodkowego prowadzi do obustronnego przywiedzenia fałdów głosowych. Francis Franck (1887 r.) stwierdził, że pobudzenie kory ruchowej powoduje zmiany w ruchach oddechowych zależne od nasilenia pobudzenia. Zaobserwował on, że podczas napadów padaczkowych głośnia jest zamknięta w fazie tonicznej, a w fazie klonicznej fałdy głosowe wykonują ruchy synchroniczne z drganiami mięśni oddechowych [3]. Intensywne badania elektrofizjologiczne mózgu u zwierząt pod koniec XIX wieku prowadził Felix Semon i Viktor Horsley. Określenie wszystkich pól ruchowych dla krtani w korze 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ

PRACE HISTORYCZNE / HISTORICAL ARTICLES

Ryc. 1 %6FKHPDWRĂURGNöZSRGNRURZ\FKNUWDQL )LJ% Diagram of laryngeal subcortical centres Ryc. 1A6FKHPDWORNDOL]DFMLRĂURGNöZNRURZ\FKRGG\ FKDQLD$ IRQDFML% SRï\NDQLD& XbF]ïRZLHNDI05,  'RGDWNRZDNRUDUXFKRZD60$ SU]HGQLDNRUDREUÚF]\ $&& SROHSU]HGUXFKRZH30 NRUDUXFKRZDGODSU]HSRQ\ 0 NRUDUXFKRZDNUWDQL/[ PöĝGĝHN&%/ NRUDUXFKR ZDSU]HSRQ\LbPPNODWNLSLHUVLRZHM0& NRUDUXFKRZD ĝXFKZ\MÚ]\NDLbXVW60& SROHVïXFKRZH7& SROH%URFD %$ UG]HñSU]HGïXĝRQ\0 SROHVPDNRZHLbUXFKRZH MÚ]\ND06 Z\VSD,Q W\OQDNRUDFLHPLHQLRZD3$  >]PRG\ğNRZDQR]bSUDF\/XGORZ&/&HQWUDOQHUYRXVV\VWHP FRQWURORIWKHODU\QJHDOPXVFOHVLQKXPDQ5HVSLU3K\VLRO 1HXURELRO@ )LJ$ Diagram of breathing (A), voluntary speech (B), swallowing (C) cerebral centres in human (fMRI). Suplementary motor area (SMA), anterior cingulate cortex (ACC), pre-motor area 30 GLDSKUDJPPRWRUFRUWH[0 ODU\QJHDOPRWRUFRUWH[ (Lx), cerebellum (CBL), diaphragm and thoracic muscles cortex 0& PRWRUFRUWH[RIWKHMDZWRQJXHDQGPRXWK60&  auditory cortex (TC), Broca’s area (BA), medulla oblongata 0 JXVWDWRU\DQGOLQJXDOFRUWH[06 LQVXOD,Q SRVWHULRU SDULHWDODUHD3$ >PRGLğHGIURP/XGORZ&/Central nervous system control of the laryngeal muscles in human. Respir Physiol 1HXURELRO@

u człowieka okazało się być trudniejsze do ustalenia. W latach 30. XX wieku wykazano, że ośrodki korowe dla mięśni krtani u człowieka są zlokalizowane w dolnej części zakrętu przedśrodkowego płata czołowego (PcG, precentral gyrus). W ostatnich latach wykazano, że mikrostymulacja pól korowych w okolicy PcG prowadzi do pobudzenia aktywności mięśni przywodzących z jednoczesnym hamowaniem mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego (PCA) krtani. Stwierdzono, że kora dla PCA zajmuje większy obszar aniżeli dla mięśni przywodzących krtani [3]. W badaniach elektrofizjologicznych stwierdzono, że droga korowo-jądrowa ma latencję 40–60 ms [3]. Ośrodki korowe pełnią funkcję nadrzędną dla mięśni krtani odpowiedzialnych za wytwarzanie głosu, oddychanie, połykanie, kaszel oraz ekspresję emocjonalną w czasie płaczu i śmiechu [1, 4]. Każda z funkcji krtani wymaga innego ustawienie fałdów głosowych. Dysfunkcja dróg 2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ

eferentnych krtani prowadzi do zaburzeń w powstawaniu głosu, oddychaniu lub połykaniu [5]. Penfield i Rasmussen zlokalizowali w zakręcie przedśrodkowym pola ruchowe dla ust, żuchwy, języka i gardła [4]. Wprowadzenie do badań klinicznych funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) stanowiło istotny postęp w badaniach nad lokalizacją ośrodków korowych krtani. Brown i wsp. [5] za pomocą fMRI wskazali pola ruchowe odpowiedzialne za powstawanie głosu u człowieka. Stwierdzili, że pola korowe dla mięśni odwodzących zajmują większy obszar aniżeli dla mięśni przywodzących w krtani [1]. W czasie fonacji ulegają aktywizacji nie tylko ośrodki korowe dla mięśni krtani, ale również kora móżdżku, kora ruchowa dla mięśni klatki piersiowej i przepony, pole korowe dla ust, szczęki i żuchwy, języka oraz górne pole słuchowe (pole Broca). W czasie swobodnego oddychania aktywizują się przede wszystkim ośrodki korowe dla mięśni krtani, kora przedruchowa, kora ruchowa dla przepony oraz móżdżek [7]. W czasie połykania nie stwierdza się wzmożonej aktywności kory dla mięśni krtani, a jedynie aktywizację kory wyspy, kory ciemieniowej i kory smakowej [7]. Ośrodki w rdzeniu przedłużonym kontrolują kaszel, połykanie i oddychanie, natomiast istota szara środkowa okołowodociągowa (PAG, periaqueductal gray) i jądro zadwuznaczne są odpowiedzialne za powstawanie głosu [1, 7]. W czasie fonacji zawsze ulegają aktywizacji zarówno ośrodki korowe, jak i podkorowe (jądra brzuszne, brzuszno-boczne, tylno-boczne wzgórza, ciało migdałowate, hipokamp, substancja szara środkowa okołowodociągowa oraz jądro okołoramienne i miejsce sinawe) [1, 6]. Obecność neuronów dla mięśni wewnętrznych krtani wykazano w ipsilateralnych jądrach dwuznacznych (NA, nucleus ambigus), jądrach zatwarzowych (NRF, nucleus retrofacialis) oraz w jądrach grzbietowych nerwu błędnego [1, 5]. Neurony w jądrze dwuznacznym wykazują uporządkowanie samatotropowe. Neurony dla

251

252

PRACE HISTORYCZNE / HISTORICAL ARTICLES

Ryc. 2..DU\NDWXUD)HOL[D6HPRQDZHGïXJ/HVOLH:DUGD 9DQLW\)DLUU ZZZLQWHUVFLHQFHZLOH\FRP  )LJ)HOL[6HPRQijVFDULFDWXUHDIWHU/HVOLH:DUG9DQLW\)DLU 

mięśnia pierścienno-tarczowego zlokalizowane są w 1/3 przedniej jądra dwuznacznego, natomiast w 1/3 tylnej grzbietowo-bocznie położone są neurony dla mięśnia tarczowo-nalewkowego i pierścienno-nalewkowego bocznego. Neurony dla mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego znajdują się w 1/3 środkowej, w części brzusznoprzyśrodkowej jądra dwuznacznego. Hamowanie mięśni antagonistycznych w czasie przywodzenia lub odwodzenia fałdów głosowych jest możliwe dzięki połączeniom interneuronalnym w jądrze dwuznacznym [1, 6-7]. Jądro samotne i okołoramienne oraz istota szara środkowa okołowodociągowa są ośrodkami w śródmózgowiu, które łączą korowe i podkorowe ośrodki fonacyjne. Jądro PAG wysyła aksony z przewagą ipsilateralną do jąder dwuznacznych, koordynuje ośrodki korowe i podkorowe oraz aktywizuje w jądrze dwuznacznym neurony zawiadujące przywodzeniem fałdów głosowych do położenia fonacyjnego [1]. Stymulacja elektryczna istoty szarej

okołowodociągowej (PAG) prowadzi do powstawania głosu o różnych właściwościach akustycznych [6]. W jądrze PAG stwierdzono obecność neuronów fazowych zawiadujących funkcją sfinkterowatą mięśni krtani w czasie połykania. Neurony toniczne odpowiadają za przywodzenie fałdów głosowych w czasie wydechu [1, 6]. Włókna ruchowe dla mięśni krtani opuszczają pień mózgu w korzeniach nerwu błędnego i nerwu dodatkowego. Mięśnie wewnętrzne krtani, które pochodzą z mezodermalnych łuków skrzelowych są unerwione przez nerwy pochodzące z VI łuku skrzelowego (n. błędny). Gałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego prowadzi głównie włókna eferentne dla mięśnia pierścienno-tarczowego (m. cricothyroideus) i zwieracza dolnego gardła (m. constrictor pharyngis inf.) [8-9]. Nerw krtaniowy wsteczny przechodzi przez mięsień zwieracz dolny gardła (pole Killiana-Jamiesona), ulega podziałowi na gałąź przednią zaopatrującą mięśnie pierścienno-nalewkowy boczny (m. cricoarytenoideus lateralis), m. tarczowo-nalewkowy (m. thyroarytenoideus externus, vocalis, vestibularis), nalewkowo-nagłośniowy (m. aryepiglotticus) oraz gałąź tylną dla mięśnia pierścienno-nalewkowego tylnego (m. cricoarytenoideus posterior), nalewkowego (m. arytenoideus) oraz mięśnia tarczowo-nagłośniowego (m. thyreoepiglotticus), nalewkowo-nagłośniowego (m. aryepiglotticus) i pierścienno-nagłośniowego (m. cricoepiglotticus). Unerwienie mięśni zewnętrznych krtani pochodzi z nerwu twarzowego – (mm. rylcowo-gnykowy, brzusiec tylny m. dwubrzuścowego), z nerwu trójdzielnego – (mm. żuchwowo-gnykowy, bródkowo-gnykowy i brzusiec przedni m. dwubrzuścowego), ze splotu gardłowego – (mm. zwieracz górny i środkowy gardła) oraz ze splotu szyjnego – (mm. tarczowo-gnykowy, mostkowo-tarczowy, łopatkowo-gnykowy) [1, 7]. Włókna ruchowe dla mięśni krtani układają się w nerwie błędnym w pęczki tuż przed uformowaniem się nerwu krtaniowego wstecznego (RLN). Gacek i Molgren [1] wykazali, że nerw krtaniowy wsteczny (RLN) składa się przede wszystkim z rozsianych włókien ruchowych. Włókna ruchowe przed wejściem do krtani, łączą się w oddzielne pęczki dla mięśni przywodzących i odwodzących (Ryc. 2). Teoria zróżnicowanego porażenia mięśni krtani Felixa Semona zakładała, że włókna dla odwodzicieli są ułożone w nerwie wstecznym obwodowo i przez to są bardziej wrażliwe na uszkodzenia [2]. Jaki był udział Felixa Semona w wyjaśnieniu unerwienia motorycznego krtani? Na to pytanie można odpowiedzieć w oparciu o dokonania w tej dziedzinie tego wielkiego laryngologa przełomu XIX i XX wieku. Sir Felix Semon był jednym z najwybitniejszych laryngologów brytyjskich. Urodził się 8 grudnia 1849 roku w Gdańsku jako najstarszy syn kupca Szymona Józefa Semona i Henrietty Aschenheim. Studiował medycynę na uniwersytetach w Heidelbergu i w Berlinie. Wpływ na jego rozwój naukowy miał prof. Rudolf Virchow oraz Wilhelm Traube. Po ukończeniu studiów F. Semon odbył staże naukowe w uniwersyte2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ

PRACE HISTORYCZNE / HISTORICAL ARTICLES tach w Wiedniu, Paryżu i w Londynie. W czasie pobytu w Londynie Felix Semon odwiedził Throat Hospital, Golden Square (Szpital Chorób Gardła), gdzie Morel Mackenzie zaproponowano mu pracę. W 1876 roku, po zdaniu egzaminów, Semon został członkiem Królewskiego Towarzystwa Medycznego. Rozpoczął bardzo aktywny okres życia jako laryngolog w swojej praktyce prywatnej oraz jako konsultant w szpitalach londyńskich. Należał do pionierów laryngologii na Wyspach Brytyjskich i był zwolennikiem oddzielnego rozwoju tej gałęzi medycyny. Jego głównym zainteresowaniem była neurolaryngologia. Uważał, że niektóre zaburzenia ruchomości krtani wynikają z uszkodzenia CUN (porażenie krtani może być pierwszym objawem uszkodzenia CUN w przebiegu kiły). Felix Semon przez całe swoje życie zadawał sobie pytanie: dlaczego w czasie porażenia nerwów krtaniowych wstecznych dochodzi do zróżnicowanego ustawienia fałdów głosowych? Pierwsze spostrzeżenia na ten temat przedstawił już w 1878 roku na posiedzeniu Clinical Society of London oraz w niemieckim wydaniu podręcznika Morella Mackenziego Diseases of the Throat and Nose. Semon przedstawił po raz pierwszy koncepcję tłumaczącą kolejność porażeń mięśni wewnętrznych krtani na skutek uszkodzenia nerwów krtaniowych. Interesował się tym problemem przez całe swoje życie i stanowiło to wręcz jego obsesję [10, 13-14]. Po wielu kontrowersjach związanych z tym odkryciem, między innymi z tego powodu, że kilka miesięcy wcześniej (w 1880 roku) Ottomar Rosenbach z Wrocławia opublikował swoje badania dotyczące kolejności porażeń mięśni odwodzących przed przywodzicielami w uszkodzeniach obwodowych [11], Semon opublikował obszerną pracę, w której wyjaśnił kolejność porażeń mięśni krtani w uszkodzeniach obwodowych i ośrodkowych (prawo Semona). W tej sprawie przez długi czas trwała walka o prymat w świecie naukowym pomiędzy Semonem (centralne uszkodzenia) a Rosenbachem (obwodowe uszkodzenia). Semon opublikował po raz pierwszy w Archives of Laryngology 1 lipca 1881 roku prawo, które w oryginale brzmiało: „Istnieje skłonność do wcześniejszego zajęcia włókien odwodzących nerwu krtaniowego wstecznego niż włókien przywodzących, a nawet wyłącznie włókien odwodzących w przypadkach niewątpliwego centralnego lub obwodowego uszkodzenia bądź choroby korzeni lub pni nerwów błędnego, dodatkowego rdzeniowego lub wstecznego” [3]. Od 1888 roku Semon pracuje jako laryngolog w National Hospital for the Paralysed and Epileptic, Queen Square, gdzie prowadzi dalsze badania nad unerwieniem motorycznym krtani. Wraz z Victorem Horsleyem opublikował liczne prace na temat unerwienia krtani. Do najważniejszych należy zaliczyć: Centralne unerwienie ruchowe krtani, Badanie nad napięciem odwodzicieli, Wykład na temat ćwiczeń krtani, Ewolucja badań nad paraliżem ruchowym krtani [10, 12, 15]. Podsumowanie badań ekspery2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ

mentalnych nad centralnym unerwieniem motorycznym krtani Semon zawarł w pracy opublikowanej w 1890 roku w Philosophical Transactions of the Royal Society of London pt. „Eksperymentalne badania centralnego unerwienia motorycznego krtani” [3]. W pracy tej wykazał, że niektóre ośrodki w CUN pracują nieustannie, utrzymując odruchowe napięcie mięśni odwodzicieli, niezbędnych w mechanizmie oddychania u człowieka. Za ruchy fonacyjne mięśni krtani odpowiada głównie reprezentacja korowa, podczas gdy za ruchy oddechowe wdechu (abdukcja) – impulsy z opuszki. Poza tym wykazali, że istnieją liczne połączenia nerwowe łączące korę ruchową z ośrodkami podkorowymi znajdującymi się w rdzeniu przedłużonym. W doświadczeniach stwierdzono w opuszce pole, którego podrażnienie wywołuje jednostronne przywiedzenie fałdu głosowego po tej samej stronie. Według Semona, powyżej tego regionu znajduje się reprezentacja wdechu (abdukcja). Potwierdzeniem wyników badań Semona były prace z zakresu anatomii porównawczej V.E. Negusa (mięśnie filogenetycznie starsze są bardziej odporne na uszkodzenia) [16].

3RGVXPRZDQLH Analizując całokształt badań z zakresu neurolaryngologii dokonanych przez Feliksa Semona, należy uznać, że był on faktycznie pionierem badań neurofizjologicznych krtani. W swoich badaniach wykazał precyzyjnie lokalizację ośrodków korowych podkorowych dróg ruchowych krtani. Prawo Semona o kolejności porażeń mięśni krtani nie zostało potwierdzone, niemniej jednak wytyczył on drogę dla dalszych badań w tej dziedzinie. 3,¥0,(11,&7:2 1.

Gacek RR, Molgren LT. Laryngeal motor innervation-central. W: Blitzer A, Brin MF, Sasaki CT, Falm S, Harris KS. (red.) Neurologic disorders of the larynx. New-York-Stuttgart: Thieme: 1992: 121-145.

2.

Semon F. Clinical remarks. Arch Laryngol 1881; 2:197-222.

3.

Semon F, Horsley V. An experimental investigation of the central motor innervations of the larynx. Phil Trans Roy Soc Lond 1890; 181B: 187-211.

4.

Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man: a clinical study of localization of function. New York: Macmillan Company: 1950.

5.

Brown S, Ngan E, Liotti M. A larynx area in the human cortex. Cereb Cortex 2008; 18: 837-45.

6.

Larson CR, Kistler MK. Brainstem neuronal activity associated with vocalization in the monkey. W: Baer T, Harris KS, Sasaki C (red). Vocal fold physiology: laryngeal function in phonation and physiology. Boston: Little Brown and Company: 1987: 154-179.

7.

Ludlow CL. Central nervous system control of the laryngeal muscles in human. Respir Physiol Neurobiol 2005; 147: 205-222.

253

254

PRACE HISTORYCZNE / HISTORICAL ARTICLES 8.

Kirchner IA. Physiology of the larynx. W: Paparella MM, Shurmick DA. (red).: Otolaryngology, vol. I. Basic sciences and related disciplines, ed. 3, Philadelphia: WB Saunders: 1980.

9.

Yoshida Y. Saito T, Tanaka Y, Hirano M, Morimoto M, Ta-

13. Stevenson RS. Sir Felix Semon, 1849-1921. His contribution to laryngology. J Laryngol Otol 1950; 64: 53-61. 14. Huizinga E. Sir Felix Semon. Arch Otolaryngol 1966; 84: 473-78.

keshi Kanaseki T. Laryngeal sensory innervations: origins of

15. Semon F, Horsley VA: On the relations of the larynx to the

sensory nerve fibers in the nodose ganglion of the cat. Voice

motor nervous system. Dtsch Med Wochenschr 1890; 16:

1989; 3: 314-320. 10. Semon HC, Mc Intyre TH. The autobiography of Sir Felix Semon.(red.) HC. Semon: London: Jarrolds Publisher: 1926.

672–679. 16. Negus VE. Observations on Semon`s law derived from evidences of comparative anatomy and physiology. Appendix

11. O. Rosenbach. Zur Lehre von der doppelseitigen totalen

III. The comparative anatomy and physiology of the larynx.

Lähmung des nerv. laryngeu (inferior recurrens). Bresl ärztl

(red.) W. Heinemann London: Medical Books Ltd: 1949;

Zeitschrift, 1880; 2: 14-16.

201-209.

12. McBride P. Sir Felix Semon- his work and its influence on laryngology (Semon Lectures). J Laryngol Otol 1913; 28: 113-169.

2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ