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P174 Influence de la fonction primaire du greffon sur les résultats au long cours de la greffe d’îlots
Diabète – Strasbourg 2009
P174 Influence de la fonction primaire du greffon sur les résultats au long cours de la greffe d’îlots MC Vantyghem, L Arnalsteen, F Defrance, S Marcelli-Tourvieille, V Raverdy, J Kerr-Conte, F Pattou Chirurgie Générale et Endocrinienne, Inserm 859 / Université de Lille 2, Lille.
Objectif : Etudier l’influence de la fonction primaire du greffon (FPG) sur les résultats au long cours de la greffe d’îlots avec le protocole d’Edmonton. Patients et méthodes : Quatorze patients consécutifs atteints de diabète de type 1 sévère ont été inclus dans cette étude de phase 2 et ont reçu 12,479 (11,07215,755) islet équivalent/kg – médiane (Interquartile range) – en deux ou trois infusions séquentielles en 67 (44-95) jours. La FPG était estimée un mois après la dernière infusion à l’aide du ß-score, un index validé (0 to 8) basé sur les besoins en insuline, le C-peptide, la glycémie à jeun et l’HbA1c. Le critère de jugement principal était la survie du greffon (insulino indépendance et HbA1c ≤ 6,5 %). Résultats : Tous les patients ont pu interrompre l’insuline 12 (6-23) jours après la dernière infusion. La FPG était optimale (ß-score ≥7) chez 9 patients et suboptimale (ß-score ≤ 6) chez 5 patients. Aux dernières nouvelles, 3,3 (2,8-4,0) ans après la greffe, 8 patients (57 %) restaient insulino-indépendants avec une HbA1c ≤6,5 %, y compris 7 patients avec FPG optimale (78 %) et un seul avec FPG (20 %) (p = 0,01, Log rank test). La survie du greffon n’était pas significativement influencée par les mismatchs HLA ni par la préexistence d’auto-anticorps. L’HbA1C, la moyenne et la déviation standard de la glycémie (CGMS), et la tolérance au glucose (HGPO) étaient significativement diminuées par rapport au valeurs pré-greffe et inférieures chez les patients avec FPG optimale par rapport aux patients avec FPG sub-optimale. Conclusion : Une FPG optimale était associée avec une survie du greffon prolongée et un meilleur contrôle métabolique après une greffe d’îlots. Ce paramètre précoce pourrait constituer un critère de jugement pertinent pour les futurs essais cliniques.
P175 L’insuline Détémir améliore l’équilibre glycémique et diminue le risque d’hypoglycémies sans variation pondérale : données à 52 semaines de l’étude Predictive TM sur une cohorte de patients français diabétiques de type 1 et 2 M Marre1, P Fontaine2, JJ Robert3, S Gonbert4, S Venkatanarasimhachar5
ment (UI/kg) a augmenté de 0,06 (DT1) et 0,13 (DT2) sur 1 an. Chez les DT2, le nombre moyen d’anti-diabétiques oraux utilisés a diminué de 1,4 à 1,1 par jour. Tableau 1. Type 1 T0
A 1 an
Type 2 Variation
T0
A 1 an
Variation
HbA1c ( %) :
8,5 (1,6) 7,8 (1,2) –þ0,6 (1,6) ** 8,7 (1,5)
7,9 (1,2) –þ0,8 (1,6) **
GAJ (mmol/l)
9,4 (3,1) 8,0 (2,5) –þ1,4 ** (3,6) 9,7 (3,1)
7,7 (2,1) –þ1,9 (3,4) **
Variabilité GAJ † 3,0 (1,7) 2,2 (1,3) –þ0,8 (1,9) ** 1,6 (1,3)
1,4 (1,0) –þ0,3 (1,4) **
Poids (kg) :
70,1 (13,1) 70,0 (13,3) –þ0,1 (4,7) NS 83,0 (16,8) 83,1 (16,5) 0,1 (5,7) NS
†
mesuré par l’écart type des glycémies à jeun mesurée par le patient. Différence entre T0 et 52 sem * = p < 0,001 ; ** = p < 0,0001
Conclusion : L’ID et a permis à 52 semaines une amélioration de l’équilibre glycémique, une diminution des hypoglycémies, sans augmentation de poids parmi une grande cohorte française de DT1 et DT2.
P176 Étude TULIP : initiation de l’insuline dans le diabète de type 2, conformément aux recommandations de l’Afssaps/HAS A Grimaldi1, JF Blicklé2 1 2
Endocrinologie, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris ; Médecine Interne B, Hôpital civil, Strasbourg.
Introduction : Selon les recommandations de l’Afssaps/HAS (2006), l’insulinothérapie peut être envisagée dans le traitement du diabète de type 2 (DT2) quand l’HbA1c dépasse 7 %, malgré un suivi des règles hygiéno-diététiques (RHD) et une bithérapie orale à doses maximales. L’étude TULIP avait pour objectif de comparer l’introduction de l’insuline glargine au renforcement des RHD sur le contrôle glycémique. Patients et méthodes : Étude internationale, randomisée, contrôlée. Des patients DT2 ayant une HbA1c entre 7 et 8 %, sous antidiabétiques oraux (ADO) (metformine + sulfonylurée) à doses maximales (> 2 ans) ont été traités pendant 9 mois. Le traitement était, en ajout aux ADO, soit 1) l’insuline glargine, avec maintien des RHD existantes, n = 103 (groupe glargine). L’insuline, en 1 injection/j, était titrée pour obtenir une glycémie à jeun entre 0,7 et 1,0 g/l, soit 2) le renforcement des RHD (suivi diététique spécifique, incitation à l’activité physique), n = 108 (groupe RHD). Résultats : 211 patients (56.2 % d’hommes), d’un âge moyen de 60,7 ± 7,9 ans, ont été randomisés. L’IMC moyen en début d’étude était de 29.9 ± 3,5 kg/m2. Le nombre de patients atteignant une HbA1c < 7 % était significativement plus élevé dans le groupe glargine que dans le groupe RHD (66 vs 38 % ; p < 0,0001). L’HbA1c a baissé en moyenne de –þ0,8 ± 0,7 % dans le groupe glargine (de 7,6 à 6,8 %) et de –þ0,2 ± 0,9 % dans le groupe RHD (de 7,5 à 7,3 %) (p < 0,0001 entre les groupes). La dose moyenne finale d’insuline était de 0.27 ± 0.15U/kg. Le nombre d’hypoglycémies symptomatiques (par patient/an) a été respectivement de 4,2 ± 6,6 vs 2,0 ± 7,8 (p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence dans l’incidence des hypoglycémies sévères (0,04 ± 0,35 vs 0,0 ± 0,00 ; p = 0,147). Le poids a augmenté de 0,9 ± 2,9 kg dans le groupe glargine et a diminué de –þ2,5 ± 3,2 kg dans le groupe RHD (p < 0,0001). Conclusion : Chez les patients DT2 sous bithérapie orale maximale et ayant une l’HbA1c entre 7 et 8 %, l’insuline glargine a permis de réduire significativement l’HbA1c par rapport au renforcement des RHD. L’atteinte de l’objectif d’HbA1c ( < 7 %) chez 2 patients sur 3 s’est faite en limitant la prise de poids et sans induire d’hypoglycémie sévère.
P177 La Ransart Boot. Un moyen de décharge pour tous les types d’ulcères du pied diabétique ? I Dumont1, E Fernandez1, D Tsirtikolou2, M Lepage2, S Popielarz3, A Fayard4, M Lepeut5
1
1
2
2
3
3
Objectif : L’étude PREDICTIVETM est une étude observationnelle internationale qui analyse l’utilisation de Détémir en pratique clinique. Matériels et méthodes : En France, sur 52 semaines 643 patients diabétiques de type 1 (DT1) (IMC moyen : 24,7 kg/m2, poids : 69,6 kg, âge : 47,1 ans), et 1 129þpatients diabétiques de type 2 (DT2) (IMC moyen : 30,2 kg/m2, poids : 83,5 kg, âge : 62,6 ans) ont été inclus. Résultats : À un an, l’HbA1c, la glycémie à jeun et la variabilité de la glycémie à jeun ont été réduites ; la proportion des patients avec moins de 7 % d’HbA1c a augmenté de 11 à 23 % pour les DT1 et de 7 à 21 % pour les DT2. Chez les DT1 et DT2, la fréquence des hypoglycémies mineures et nocturnes a été réduite (pþ< 0,001) et le poids moyen n’a pas varié. La fréquence des événements indésirables graves a été faible (< 1 %). La dose moyenne d’insuline au début du traite-
Introduction : Les ulcères neuropathiques diabétiques guérissent quand ils sont déchargés. La validation de la UTc (Classification de l’Université du Texas) corrèle les classes d’ulcère avec le taux d’amputation (AR). La Ransart boot (RB) est un plâtre amovible, léger et fenêtré permettant une activité normale. Buts : Évaluer l’efficacité et la sécurité de la RB lors du traitement d’ulcère classe A1 (UTc) et toutes classes. Patients et méthodes : Étude ouverte, rétrospective et multicentrique incluant 109 patients diabétiques (type I et II) avec ulcère classe A1 à D3 (UTc) et traités par RB. Résultats comparés avec ceux d’Armstrong (Validation de l’UTc). Résultats : Distribution des populations. Comparaison du (AR). Délai de cicatrisation pour notre cohorte :
Diabétologie Endocrinologie, Groupe Hospitalier Bichat – Claude Bernard, Paris ; Diabétologie – Endocrinologie, Clinique Marc Linquette, Lille ; Diabétologie Pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants Patients, Paris ; 4 Affaires Médicales Diabète, Novo Nordisk Pharmaceutique Sas, Paris-La-Défense ; 5 Medical Affairs, Novo Nordisk A/S, Virum, Danemark.
ALFEDIAM
2 scores physique et mental de qualité de vie (SF36). Les D ont été comparés à 183 témoins (T) obèses non diabétiques, d’IMC comparable (D : 37,1 ± 7,1 vs T : 37,3 ± 5,6 kg. m-2 ; NS) mais légèrement moins âgés (50 ± 9,8 ans ; p < 0,001) et avec un tour de cou significativement moins large (D : 42,0 ± 5,0 vs T : 39,9 ± 4,6 cm ; p < 0,001). Résultats : L’échelle d’Epworth est globalement similaire chez les T (D : 8,0 ± 4,6 vs T : 8,2 ± 4,8 ; NS) ainsi que le score de qualité de vie, légèrement abaissé dans les 2 groupes (Score perturbé < 45 chez plus de 50 %). La qualité du sommeil est plus perturbée chez les D (D : 7,8 ± 4,1 vs T : 6,8 ± 3,8 ; p < 0,05), qui dorment moins (durée relative de sommeil), et consomment près de 5 fois plus des somnifères (OR : 4,7 ; 95 % IC : 1,06-21,3). Le lien entre troubles du sommeil et facteurs favorisants (âge, IMC, périmètre du cou) n’est retrouvé que chez les T. Par régression logistique ajustée sur l’âge et le périmètre du cou, l’hyperglycémie apparaît comme le principal facteur de risque significatif pour les troubles du sommeil : les D avec HbA1c > 8,5 % sont plus de 80 % à déclarer des perturbations nocturnes (p < 0,01) et 36 % (p < 0,05) une somnolence diurne excessive. Conclusion : Le diabète de type 2, surtout mal équilibré, s’accompagne de troubles respiratoires du sommeil sans somnolence diurne excessive. La qualité de vie en est affectée. Chez les D plus que chez les T, les perturbations du sommeil existent indépendamment des facteurs favorisants, évoquant un effet propre de l’hyperglycémie chronique sur la qualité du sommeil. Tout DT2 doit faire suspecter des troubles du sommeil et ceux-ci faire rechercher un DT2.
Pied Diabétique, Centre du Pied, Bruxelles, Belgique ; Diabétologie, CHG de Boulogne-sur-Mer, Boulogne-sur-Mer ; Médecine Physique et de Réadaptation, CHRU de Lille, Lille ; 4 Diabétologie, CH de Arras, Arras ; 5 Diabétologie, CH de Roubaix, Roubaix.
Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
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P174 Influence de la fonction primaire du greffon sur les résultats au long cours de la greffe d’îlots MC Vantyghem, L Arnalsteen, F Defrance, S Marcelli-Tourvieille, V Raverdy, J Kerr-Conte, F Pattou Chirurgie Générale et Endocrinienne, Inserm 859 / Université de Lille 2, Lille.
Objectif : Etudier l’influence de la fonction primaire du greffon (FPG) sur les résultats au long cours de la greffe d’îlots avec le protocole d’Edmonton. Patients et méthodes : Quatorze patients consécutifs atteints de diabète de type 1 sévère ont été inclus dans cette étude de phase 2 et ont reçu 12,479 (11,07215,755) islet équivalent/kg – médiane (Interquartile range) – en deux ou trois infusions séquentielles en 67 (44-95) jours. La FPG était estimée un mois après la dernière infusion à l’aide du ß-score, un index validé (0 to 8) basé sur les besoins en insuline, le C-peptide, la glycémie à jeun et l’HbA1c. Le critère de jugement principal était la survie du greffon (insulino indépendance et HbA1c ≤ 6,5 %). Résultats : Tous les patients ont pu interrompre l’insuline 12 (6-23) jours après la dernière infusion. La FPG était optimale (ß-score ≥7) chez 9 patients et suboptimale (ß-score ≤ 6) chez 5 patients. Aux dernières nouvelles, 3,3 (2,8-4,0) ans après la greffe, 8 patients (57 %) restaient insulino-indépendants avec une HbA1c ≤6,5 %, y compris 7 patients avec FPG optimale (78 %) et un seul avec FPG (20 %) (p = 0,01, Log rank test). La survie du greffon n’était pas significativement influencée par les mismatchs HLA ni par la préexistence d’auto-anticorps. L’HbA1C, la moyenne et la déviation standard de la glycémie (CGMS), et la tolérance au glucose (HGPO) étaient significativement diminuées par rapport au valeurs pré-greffe et inférieures chez les patients avec FPG optimale par rapport aux patients avec FPG sub-optimale. Conclusion : Une FPG optimale était associée avec une survie du greffon prolongée et un meilleur contrôle métabolique après une greffe d’îlots. Ce paramètre précoce pourrait constituer un critère de jugement pertinent pour les futurs essais cliniques.
P175 L’insuline Détémir améliore l’équilibre glycémique et diminue le risque d’hypoglycémies sans variation pondérale : données à 52 semaines de l’étude Predictive TM sur une cohorte de patients français diabétiques de type 1 et 2 M Marre1, P Fontaine2, JJ Robert3, S Gonbert4, S Venkatanarasimhachar5
ment (UI/kg) a augmenté de 0,06 (DT1) et 0,13 (DT2) sur 1 an. Chez les DT2, le nombre moyen d’anti-diabétiques oraux utilisés a diminué de 1,4 à 1,1 par jour. Tableau 1. Type 1 T0
A 1 an
Type 2 Variation
T0
A 1 an
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HbA1c ( %) :
8,5 (1,6) 7,8 (1,2) –þ0,6 (1,6) ** 8,7 (1,5)
7,9 (1,2) –þ0,8 (1,6) **
GAJ (mmol/l)
9,4 (3,1) 8,0 (2,5) –þ1,4 ** (3,6) 9,7 (3,1)
7,7 (2,1) –þ1,9 (3,4) **
Variabilité GAJ † 3,0 (1,7) 2,2 (1,3) –þ0,8 (1,9) ** 1,6 (1,3)
1,4 (1,0) –þ0,3 (1,4) **
Poids (kg) :
70,1 (13,1) 70,0 (13,3) –þ0,1 (4,7) NS 83,0 (16,8) 83,1 (16,5) 0,1 (5,7) NS
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mesuré par l’écart type des glycémies à jeun mesurée par le patient. Différence entre T0 et 52 sem * = p < 0,001 ; ** = p < 0,0001
Conclusion : L’ID et a permis à 52 semaines une amélioration de l’équilibre glycémique, une diminution des hypoglycémies, sans augmentation de poids parmi une grande cohorte française de DT1 et DT2.
P176 Étude TULIP : initiation de l’insuline dans le diabète de type 2, conformément aux recommandations de l’Afssaps/HAS A Grimaldi1, JF Blicklé2 1 2
Endocrinologie, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris ; Médecine Interne B, Hôpital civil, Strasbourg.
Introduction : Selon les recommandations de l’Afssaps/HAS (2006), l’insulinothérapie peut être envisagée dans le traitement du diabète de type 2 (DT2) quand l’HbA1c dépasse 7 %, malgré un suivi des règles hygiéno-diététiques (RHD) et une bithérapie orale à doses maximales. L’étude TULIP avait pour objectif de comparer l’introduction de l’insuline glargine au renforcement des RHD sur le contrôle glycémique. Patients et méthodes : Étude internationale, randomisée, contrôlée. Des patients DT2 ayant une HbA1c entre 7 et 8 %, sous antidiabétiques oraux (ADO) (metformine + sulfonylurée) à doses maximales (> 2 ans) ont été traités pendant 9 mois. Le traitement était, en ajout aux ADO, soit 1) l’insuline glargine, avec maintien des RHD existantes, n = 103 (groupe glargine). L’insuline, en 1 injection/j, était titrée pour obtenir une glycémie à jeun entre 0,7 et 1,0 g/l, soit 2) le renforcement des RHD (suivi diététique spécifique, incitation à l’activité physique), n = 108 (groupe RHD). Résultats : 211 patients (56.2 % d’hommes), d’un âge moyen de 60,7 ± 7,9 ans, ont été randomisés. L’IMC moyen en début d’étude était de 29.9 ± 3,5 kg/m2. Le nombre de patients atteignant une HbA1c < 7 % était significativement plus élevé dans le groupe glargine que dans le groupe RHD (66 vs 38 % ; p < 0,0001). L’HbA1c a baissé en moyenne de –þ0,8 ± 0,7 % dans le groupe glargine (de 7,6 à 6,8 %) et de –þ0,2 ± 0,9 % dans le groupe RHD (de 7,5 à 7,3 %) (p < 0,0001 entre les groupes). La dose moyenne finale d’insuline était de 0.27 ± 0.15U/kg. Le nombre d’hypoglycémies symptomatiques (par patient/an) a été respectivement de 4,2 ± 6,6 vs 2,0 ± 7,8 (p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence dans l’incidence des hypoglycémies sévères (0,04 ± 0,35 vs 0,0 ± 0,00 ; p = 0,147). Le poids a augmenté de 0,9 ± 2,9 kg dans le groupe glargine et a diminué de –þ2,5 ± 3,2 kg dans le groupe RHD (p < 0,0001). Conclusion : Chez les patients DT2 sous bithérapie orale maximale et ayant une l’HbA1c entre 7 et 8 %, l’insuline glargine a permis de réduire significativement l’HbA1c par rapport au renforcement des RHD. L’atteinte de l’objectif d’HbA1c ( < 7 %) chez 2 patients sur 3 s’est faite en limitant la prise de poids et sans induire d’hypoglycémie sévère.
P177 La Ransart Boot. Un moyen de décharge pour tous les types d’ulcères du pied diabétique ? I Dumont1, E Fernandez1, D Tsirtikolou2, M Lepage2, S Popielarz3, A Fayard4, M Lepeut5
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Objectif : L’étude PREDICTIVETM est une étude observationnelle internationale qui analyse l’utilisation de Détémir en pratique clinique. Matériels et méthodes : En France, sur 52 semaines 643 patients diabétiques de type 1 (DT1) (IMC moyen : 24,7 kg/m2, poids : 69,6 kg, âge : 47,1 ans), et 1 129þpatients diabétiques de type 2 (DT2) (IMC moyen : 30,2 kg/m2, poids : 83,5 kg, âge : 62,6 ans) ont été inclus. Résultats : À un an, l’HbA1c, la glycémie à jeun et la variabilité de la glycémie à jeun ont été réduites ; la proportion des patients avec moins de 7 % d’HbA1c a augmenté de 11 à 23 % pour les DT1 et de 7 à 21 % pour les DT2. Chez les DT1 et DT2, la fréquence des hypoglycémies mineures et nocturnes a été réduite (pþ< 0,001) et le poids moyen n’a pas varié. La fréquence des événements indésirables graves a été faible (< 1 %). La dose moyenne d’insuline au début du traite-
Introduction : Les ulcères neuropathiques diabétiques guérissent quand ils sont déchargés. La validation de la UTc (Classification de l’Université du Texas) corrèle les classes d’ulcère avec le taux d’amputation (AR). La Ransart boot (RB) est un plâtre amovible, léger et fenêtré permettant une activité normale. Buts : Évaluer l’efficacité et la sécurité de la RB lors du traitement d’ulcère classe A1 (UTc) et toutes classes. Patients et méthodes : Étude ouverte, rétrospective et multicentrique incluant 109 patients diabétiques (type I et II) avec ulcère classe A1 à D3 (UTc) et traités par RB. Résultats comparés avec ceux d’Armstrong (Validation de l’UTc). Résultats : Distribution des populations. Comparaison du (AR). Délai de cicatrisation pour notre cohorte :
Diabétologie Endocrinologie, Groupe Hospitalier Bichat – Claude Bernard, Paris ; Diabétologie – Endocrinologie, Clinique Marc Linquette, Lille ; Diabétologie Pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants Patients, Paris ; 4 Affaires Médicales Diabète, Novo Nordisk Pharmaceutique Sas, Paris-La-Défense ; 5 Medical Affairs, Novo Nordisk A/S, Virum, Danemark.
ALFEDIAM
2 scores physique et mental de qualité de vie (SF36). Les D ont été comparés à 183 témoins (T) obèses non diabétiques, d’IMC comparable (D : 37,1 ± 7,1 vs T : 37,3 ± 5,6 kg. m-2 ; NS) mais légèrement moins âgés (50 ± 9,8 ans ; p < 0,001) et avec un tour de cou significativement moins large (D : 42,0 ± 5,0 vs T : 39,9 ± 4,6 cm ; p < 0,001). Résultats : L’échelle d’Epworth est globalement similaire chez les T (D : 8,0 ± 4,6 vs T : 8,2 ± 4,8 ; NS) ainsi que le score de qualité de vie, légèrement abaissé dans les 2 groupes (Score perturbé < 45 chez plus de 50 %). La qualité du sommeil est plus perturbée chez les D (D : 7,8 ± 4,1 vs T : 6,8 ± 3,8 ; p < 0,05), qui dorment moins (durée relative de sommeil), et consomment près de 5 fois plus des somnifères (OR : 4,7 ; 95 % IC : 1,06-21,3). Le lien entre troubles du sommeil et facteurs favorisants (âge, IMC, périmètre du cou) n’est retrouvé que chez les T. Par régression logistique ajustée sur l’âge et le périmètre du cou, l’hyperglycémie apparaît comme le principal facteur de risque significatif pour les troubles du sommeil : les D avec HbA1c > 8,5 % sont plus de 80 % à déclarer des perturbations nocturnes (p < 0,01) et 36 % (p < 0,05) une somnolence diurne excessive. Conclusion : Le diabète de type 2, surtout mal équilibré, s’accompagne de troubles respiratoires du sommeil sans somnolence diurne excessive. La qualité de vie en est affectée. Chez les D plus que chez les T, les perturbations du sommeil existent indépendamment des facteurs favorisants, évoquant un effet propre de l’hyperglycémie chronique sur la qualité du sommeil. Tout DT2 doit faire suspecter des troubles du sommeil et ceux-ci faire rechercher un DT2.
Pied Diabétique, Centre du Pied, Bruxelles, Belgique ; Diabétologie, CHG de Boulogne-sur-Mer, Boulogne-sur-Mer ; Médecine Physique et de Réadaptation, CHRU de Lille, Lille ; 4 Diabétologie, CH de Arras, Arras ; 5 Diabétologie, CH de Roubaix, Roubaix.
Diabetes Metab 2009, 35, A29-A89
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