P2-151 - Quand la tuberculose succède au phéochromocytome chez une même patiente : à chaque glande surrénale sa pathologie

Congrès de la SFE – Montpellier 2006 que ces stéroïdes peuvent, dans certaines conditions physiopathologiques, entraîner des altérations de la réabsorption de sodium au niveau du tubule collecteur rénal.

P2-149 UNE FIXATION SURRÉNALIENNE BILATÉRALE EN TEP DANS LE CADRE D’UNE TUBERCULOSE E. Dupont, N. Roudaut, C. Josseaume, J.-M. Malecot, S. Lesven, E. Sonnet, V. Kerlan Service d‘Endocrinologie-Diabétologie, CHU Cavale Blanche, Brest.

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Les fixations surrénaliennes en tomographie par émission de positon (TEP) peuvent être dues à des tumeurs malignes ou parfois bénignes. Nous rapportons le premier cas de fixation surrénalienne due à une tuberculose. Un homme de 72 ans ayant une hypertension artérielle et un diabète de type 2 doit arrêter ses traitements en raison d’une hypotension et d’hypoglycémies répétées. L’examen révèle une mélanodermie, un amaigrissement. Le bilan sanguin montre une hyponatrémie sans hyperkaliémie. Une insuffisance surrénalienne périphérique est suspectée. La cortisolémie à 8 h, l’aldostérone sont basses. L’ACTH et la rénine sont élevées. Le diagnostic d’insuffisance surrénalienne périphérique est posé, le traitement débuté. Les anticorps anti-21 hydroxylase sont négatifs. La tomodensitométrie (TDM) met en évidence des tumeurs surrénaliennes bilatérales, sans autre anomalie en particulier thoracique. La biopsie guidée par TDM est impossible du fait de l’interposition des poumons. La TEP au 18-FDG montre une fixation intense des 2 surrénales sans autre anomalie. Sont alors évoquées des métastases surrénaliennes bilatérales ou une tumeur maligne primitive. Le patient a eu une surrénalectomie gauche par coelioscopie. L’examen anatomo-pathologique trouve une inflammation chronique, giganto-cellulaire et épithélioïde avec nécrose caséeuse. C’est sur cet élément qu’a été retenu le diagnostic de tuberculose surrénalienne, malgré l’absence de bacille à la coloration de Ziehl. Le traitement anti-tuberculeux est débuté. À 6 mois, la TDM montre une réduction de taille de la surrénale droite. Le patient est toujours traité pour son insuffisance surrénalienne périphérique. Les fixations en TEP peuvent être dues à des lésions malignes, mais aussi inflammatoires. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté de tuberculose surrénalienne responsable de fixation en TEP et amenant à un diagnostic erroné de tumeur surrénalienne bilatérale potentiellement maligne.

P2-150 INSUFFISANCE SURRÉNALE RÉVÉLÉE PAR UN HYPEREMESIS GRAVIDARUM TROMPEUR N. Mortiniera, S. Hiéronimus, L. Kunstmann, F. Brucker-Davis, P. Fénichel Service d’Endocrinologie-Médecine de la Reproduction, Hôpital l’Archet, CHU de Nice. Nous rapportons l’observation d’une femme de 29 ans, à l’antécédent de thyroïdectomie totale pour basedow à l’âge de 19 ans, G1P0, admise à 9 semaines d’aménorrhée aux urgen-

Ann. Endocrinol. ces pour vomissements, douleurs abdominales et asthénie intense. Le diagnostic de grossesse extra-utérine est écarté par la présence d’un sac trophoblastique intra-utérin en échographie. La patiente repart à domicile avec un traitement symptomatique de l’hyperémèse gravidique. La posologie quotidienne de sa substitution par LT4 est par ailleurs majorée au vu d’une TSH à 9.44 mU/l. Les vomissements vont s’aggraver, l’asthénie devient invalidante, apparaissent des troubles de la conscience. À la demande de sa famille, la patiente est réadmise aux urgences dans un tableau de déshydratation globale majeure avec oligurie, hypotension artérielle (90/60), obnubilation (glasgow à 13). Le ionogramme sanguin objective une hyponatrémie sévère 100 mEq/l, une hyperkaliémie K+ 6 mEq/l. La patiente est transférée en Soins Intensifs où le diagnostic d’insuffisance surrénale aiguë est posé. La réanimation sera émaillée de diverses complications menaçant le pronostic vital. L’évolution est néanmoins favorable sous hydrocortisone et fludrocortisone. A posteriori, le diagnostic d’insuffisance surrénale auto-immune est confirmé : cortisolémie plasmatique de 8 heures effondrée à 20 μg/l, ACTH élevée en regard 1 350 ng/l, positivité des anticorps anti 21-hydroxylase à 56,2 U/ml. L’interrogatoire de la famille nous apprendra que la patiente présentait une asthénie depuis des années, une très grande appétence pour le sel et une facilité toute particulière à bronzer. À distance, la patiente prend la décision d’une IVG. Cette observation rappelle qu’une insuffisance surrénale lente auto-immune peut se révéler au premier trimestre de la grossesse sur un mode aiguë et mettre en jeu le pronostic vital en l’absence de traitement adapté. Il faut garder à l’esprit ce diagnostic dans l’évaluation d’un hyperemesis gravidarum.

P2-151 QUAND LA TUBERCULOSE SUCCÈDE AU PHÉOCHROMOCYTOME CHEZ UNE MÊME PATIENTE : À CHAQUE GLANDE SURRÉNALE SA PATHOLOGIE S. Hiéronimus (1), L. Landraud (2), A. Chevallier (3), P. Chevallier (4), J.-L. Bernard (5), P. Fénichel (1) (1) Service d’Endocrinologie-Médecine de la Reproduction. (2) Laboratoire de Bactériologie. (3) Laboratoire d’Anatomie et Cytologie Pathologiques. (4) Service de Radiologie. (5) Service de Chirurgie et Cancérologie Digestive, Hôpital l’Archet CHU de Nice. Nous rapportons l’observation d’une femme de 63 ans présentant une HTA paroxystique avec malaises. Les concentrations urinaires de noradrénaline (2286 nmol/24 h, N : 90-500) et methoxy-noradrénaline (9,26 mol/24h ; N : 0,5-2) sont élevées. Le scanner révèle une tumeur surrénalienne gauche de 2,5 x 3 cm caractérisée par un centre hypodense et une périphérie hypervascularisée. La surrénale droite est normale. La scintigraphie corps entier au MIBG ne montre pas de fixation anormale. La tumeur est enlevée par vidéochirurgie. L’histologie confirme le diagnostic de phéochromocytome sans critères d’invasion. Les symptômes disparaissent, la biologie se normalise. Un an après, la patiente présente à nouveau des malaises. La tension et les dérivés méthoxylés sont normaux mais le scanner objective une tumeur surrénalienne droite présentant les mêmes caractéristiques que le phéochromocytome. En IRM, on n’observe pas d’hypersignal en T2, ni de chute de signal sur la séquence en opposition de phase. Un nouveau

Vol. 67, n° 5, 2006 scanner à 4 mois objective une augmentation de volume, la densité avant injection est de 35 UH. Compte tenu d’un antécédent de néoplasie mammaire, on évoque une métastase. Mammographie, scintigraphie osseuse, scanners (thorax, abdomen, pelvis), marqueurs tumoraux et de l’inflammation sont normaux. La sérologie VIH est négative, la sécrétion cortisolique normale. Devant l’évolutivité et l’incertitude étiologique, une surrénalectomie est pratiquée. L’histologie conclue à des lésions granulomateuses giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse centrale. La coloration de Ziehl est négative mais la culture bactériologique viendra confirmer l’infection par Mycobacterium tuberculosis. Cette observation inédite rappelle que la tuberculose surrénalienne n’a pas disparu, comme le démontre une grande série autopsique (lam, 2001). Elle présente souvent un caractère insidieux et trompeur. Il faut garder en mémoire ce diagnostic et savoir l’évoquer dans le bilan de tumeur surrénalienne.

P2-152 UNE INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE PÉRIPHÉRIQUE D’IMPORTATION D. Bassiri (1), I. Raingeard (1), G. Matejka (2), A. Eden (3), P. Dereure (4), P. Baldet (5), B. Guerrier (6), J. Bringer (1) (1) Maladies Endocriniennes CHU Montpellier. (2) Endocrinologue libéral Perpignan. (3) Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Montpellier. (4) Laboratoire de Parasitologie CHU Montpellier. (5) Laboratoire d’Anatomopathologie CHU Montpellier. (6) ORL à CHU Montpellier. Un homme de 57 ans est admis pour bilan étiologique d’une insuffisance surrénalienne périphérique (ISP). Le diagnostic a été posé devant une altération sévère et rapide de l’état général, conduisant à la réalisation d’un bilan sanguin et imagerique. La biologie a révélé une ISP associée à une insuffisance rénale évoluée (clairance < 40 ml/min). L’imagerie (TDM puis IRM) a mis en évidence 2 grosses surrénales, 65 mm à droite, 69 mm à gauche, ainsi qu’une splénomégalie. Les reins sont de taille normale montrant le caractère récent de l’insuffisance rénale. L’hypothèse diagnostique initiale était celle de métastases surrénaliennes, compte tenu de l’AEG majeure, de la présence d’une dysphonie d’aggravation rapide dans un contexte de tabagisme important. L’examen clinique retrouvait par ailleurs des ulcérations buccales, responsables d’une dysphagie. Une panendoscopie a mis en évidence une corde vocale droite infiltrée qui a été biopsiée. L’examen histologique retrouve les lésions granulomateuses, épithélioides et gigantocellulaires au contact de multiples spores intra et extra cellulaires, fortement évocateur d’une histoplamose. La biopsie surrénalienne dirigée a également retrouvé un tissu granulomateux avec de nombreux éléments lévuriformes. L’insuffisance rénale évoluée à gros reins chez un patient ni diabétique ni hypertendu a conduit à une ponction biopsie rénale : aspect de néphropathie tubulo-interstitielle chronique, avec absence de levures. Le diagnostic d’hitoplasmose n’a pas été confirmé à ce jour par les sérologies ni les mises en culture. Cependant, l’anamnèse retrouve chez ce patient, militaire à la retraite, de nombreux voyâges en Afrique et en Asie. L’association insuffisance surrénalienne + insuffisance rénale à gros reins + ulcérations buccales est décrite classiquement dans l’histoplasmose américaine mais peut faire partie du tableau de l’histoplasmose dissémie africaine. Un traitement par itraconazole a pemis une amélioration clinique spectaculaire.

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P2-153 STATUT HORMONAL EN CORTISOL ET DÉHYDROÉPIANDROSTÉRONE CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES K. Mahdouani (1,2), O. Chehab (1,2), M. Ouertani (1,2), H. Oueslati (2) (1) Unité de Recherche URSAM, Faculté Pharmacie, Monastir, Tunisie. (2) Centre Hospitalier Ibn Jazzar de Kairouan, Tunisie. La vieillesse s’accompagne souvent d’une altération sévère des régulations hormonales se traduisant par des dépressions, des troubles cognitifs, une déminéralisation osseuse... De nombreuses observations indiquent que le vieillissement des fonctions hormonales serait consécutif à l’altération du complexe hypothalamo-hypophysaire et en particulier de l’axe corticotrope qui joue un rôle particulièrement important. L’élément principal de cet axe est l’ACTH (adrenoCorticoTropic hormone). Celle-ci, nécessaire à la survie de l’individu, stimule les glandes surrénales qui, à leur tour, synthétisent à partir du cholestérol les hormones stéroïdiennes comme le cortisol et la DHEA. L’objectif de ce travail est d’évaluer le statut hormonal en cortisol et DHEAS chez une population de personnes âgées indemnes de toute pathologie, comparée à une population adulte jeune. Notre échantillon est composé de 63 sujets (30 hommes et 33 femmes), dont la moyenne d’âge est de 75,41 ± 8,02 ans. Ces sujets ont subi un examen médical et sont biologiquement explorés. L’exploration hormonale concerne le dosage de la DHEA-S et du cortisol sériques par chimiluminescence sur analyseur « Elecsys 2010 » des laboratoires Roche. Les résultats révèlent une diminution profonde de la DHEA-S corrélée avec l’âge. De plus, il existe une différence nette liée au sexe, le taux de DHEA-S étant plus élevé chez les hommes que chez les femmes quelque soit l’âge. Le taux sérique du cortisol apparaît invariable par rapport aux adultes jeunes ; de plus, il semble plus élevé chez les femmes. Ces résultats révèlent qu’il y a rupture de l’équilibre existant entre ces 2 paramètres. En effet, ces 2 hormones ont des propriétés antagonistes et tendent à former un équilibre, puisque la DHEA stimule l’immunité et la protection osseuse alors que le cortisol tend quant à lui, à augmenter la résorption osseuse et l’immunosuppression. Avec l’âge cet équilibre se rompt, et l’effet du cortisol n’est plus contrebalancé.

P2-154 UNE POLYNEUROPATHIE PÉRIPHERIQUE RÉVÉLANT UNE INSUFFISANCE CORTICOTROPE S. Azzoug, L. Zadoud, F. Chentli Service d’Endocrinologie, CHU Bab el Oued Alger, Algérie. Le rôle du cortisol et/ou de l’ACTH dans la survenue d’une polyneuropathie périphérique est mal connu, pourtant l’observation suivante laisse penser qu’un déficit de l’axe corticotrope peut entraîner une atteinte nerveuse périphérique. Un homme de sexe masculin âgé de 14 ans, présente depuis l’âge de 8 ans une faiblesse neuromusculaire avec difficultés à monter et descendre les escaliers, à se laver et à se coiffer. L’examen clinique met en évidence un syndrome neurogène

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