P20-8 Facteurs prédictifs transfusionnels des patients pris en charge pour une chirurgie carcinologique à l'institut Gustave-Roussy

Session 20 - Aspects medico-biologiques li~s aux receveurs de produits sanguins d'origine humaine

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Le receveur Rh(D) ndgatif transfuse en CGR Rh(D) positif

Facteurs prddictifs transfusionnels des patients pris en charge pour une chirurgie carcinologique ~ l'institut Gustave-Roussy

J Moh-Klaren, MF Fruchart

V Lapierre, D Tramalloni, N Oubouzar, B Debaene, O Hartmann, E Benhamou

ETS AP-HP, site transfusionnel HOtel-Dieu, place du Parvis-Notre-Dame, 75001 Paris

Comit( de sdcuritd transfl~sionnelle et d'h~movigilance, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camilte-Desmoulins, 94805 Villeju!f cedex

Dans la littOrature la frOquence d'allo-immunisationanti-D chez des receveurs D n6gatif (D-) transfusOs en CGR D positif (D+) est estim6e a plus de 80 %. En 1997, dans le cadre du suivi des receveurs de PSL, nous avons observ6 une fr0quence 61evOe d'immunisation anti-D (100 %) chez les patients D - transfusOs en D+ contr(516s. Ceci nous a conduit 6tudier u n nombre plus important de receveurs, afin d'~valuer l'importance de l ' i m m u n i s a t i o n anti-D. Nous avons effectu6 une 6tude rOtrospective sur t o u s l e s receveurs D - ayant regu des CGR entre juin 1990 et dOcembre 1997. Receveurs CGR D+ RAI Dreceveur PostT Dfaite (%)

Nombre

595

52

A.ge

62

69,5 (19-93) 27 (52 %) 5,54 (1-21) 43 (83 %)

Femmes (%) Nbre CGR re~us Chirurgie (%)

319 (54 %) 208 (35 %)

26 (50 %) -

Total immunisation anti-D (%)

Anti-D isold

8 (31%) 58,8 (I9-89) 4 (50 %) 5,75 (2-15) 8 (100 %)

2 -

Les huit anti-D sont tous d0tectOs dans deux techniques (geltest papaine et Coombs indirect). Le d01ai de dOtection des anticorps se situe entre 19 jours et 3 ans. La rnortalit6 (donnOes depuis 1994) n'est pas plus 61evOe parmi les receveurs D- transfusOs en CGR D+ que parmi les autres receveurs de PSL (35 %). A notre connaissance il n'y a aucun cas d'h6molyse. Le nombre limit0 de contr61es de RAI posttransfusionnelles et le dOlai non optimal de rOalisation, ne permettent pas de calculer avec certitude la frOquence de sOroconversion anti-D. Un suivi des receveurs de PSL, conforme ~ la circulaire du premier octobre 1996, devrait permettre une meilleure analyse. NOanmoins les rOsultats, mOme sommaires, de cette 0tude confirment l'immunogOnicit6 de l'antigbne D et sa capacit0 ~ stimuler la formation d'autres anticorps (C, E, K).

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l'institut Gustave-Roussy, les patients devant b6nOficier d ' u n e i n t e r v e n t i o n chirurgicale prOsentant des risques transfusionnels perop6ratoire sont rep0r6s par les anesthOsistes la veille de l'intervention. L'antenne transfusionnelle dOlivre nominatement de maniOre prOvisionnelle, des concentrOs de globules rouges (CGR) pour chacun de ces patients. Le seul critbre pris en compte pour une provision transfusionnelle peropOratoire Otait le type de chirurgie. Compte tenu d ' u n retour des CGR distribu6s s'61evant fi 79 %, une ~tude r0trospective a 0tO menOe pour identifier d'autres facteurs prOdictifs afin de mieux cerner les indications prOvisionnelles. Entre le 1er janvier 1996 et le 31 octobre 1996, 4 626 interventions chirurgicales ont 0tO r6alisOes chez 3 488 patients dans notre institut. Notre Otude porte sur 835 patients (24 %) pour lesquels une demande pr6visionnelle de transfusion peropOratoire avait OtO rOalis6e. Parmi ces 835 patients, 39 ont Ot0 opOrOs a deux reprises pour une chirurgie prOsentant un risque transfusionnel peropOratoire et u n patient a 6tO opOrO ~ trois reprises. Seule la premibre intervention a 6t6 6tudiOe chez ces 40 patients. La moyenne d'~ge a l'intervention 6tait de 55 ans (_+14), il y avait 54 % de femmes pour 46 c~ d'hommes. Cent soixantedix-sept (4 % de l'ensemble des interventions chirurgicales ; 21% des patients avec demande prOvisionnelle) ont OtO transfusOs durant l'intervention chirurgicale. Quelque soit le type de chirurgie, l'hOmoglobine (Hb) prOopOratoire est significativement diminu6e chez les patients transfusOs en peropOratoire : Hb 11,5 _+2,0 g/100 mL pour les patients transfus0s versus 13,3 _+1,7pour les patients non transfusOs (p < 10~). Cette 6tude nous a permis de soutenir l'arrOt de la dOlivrance prOvisionnelle de CGR au bloc operatoire a partir du premier juillet 1997. L'analyse prospective de cette nouvelle procOdure n'a mis en 6vidence aucun dysfonctionnement et dOmontre que le dOlai moyen entre la demande de CGR et l'arriv6e du produit au bloc n'excbde pas dix minutes. En outre, cette 6tude nous a permis de d0finir nos nouvelles orientations strategiques d'Opargne transfusionnelle en chirurgie carcinologique : 6valuation des thOrapeutiques permettant d ' a u g m e n t e r l'Hb des patients

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avant leur intervention. L'6valuation des indications de pr416vements pour autotransfusion diff@r6e sera capitale car cette technique favorise la survenue d ' u n e an6mie pr6op4ratoire. P20-9

F:valuation de la qualitd de la rddaction de l'ordonnance des produits sanguins au CHRU de Rennes A N a j i b , R Tardivel, M D e l a m a i r e , H G o u e z e c , A Beauplet ETS Bretagne-Est, rue Pierre-Jean-Gineste, 35016 Rennes Objectif: l'objectif de ce travail est d'6valuer la qualit6 de la prescription de produits sanguins labiles et l'ad6quation de la distribution a cette demande. Sont pris en compte les 416ments administratifs et m6dicaux. Mdthodes et moyens : le prescripteur dispose d ' u n document pr6-imprim6 sur lequel figure la liste des produits sanguins labiles ainsi que leurs qualifications e t / o u transformations possibles; des zones sont r6serv6es aux renseignements administratifs r4glementaires (4tablissement de sant6, identit6 du patient, identit4 du prescripteur, etc). Les produits sanguins labiles d41ivr6s sont compar6s ~ ceux prescrits. Mille deux cent quarante-trois prescriptions ont 6t6 analys6es sur une p4riode d ' u n mois : 1 044 prescriptions de CGR (3 615 CGR) ; 160 prescriptions de CP (78 CPA et 82 MCP) ; 112 prescriptions de PFC (327 PFC s6curis4s). Rdsultats : environ 1% des receveurs et 38 % des prescripteurs sont mal ou non identifi6s, 68 % des prescriptions de PFC ne portent pas de renseignements concernant les indications ; 36 % des prescriptions des plaquettes et 16 % de prescriptions des CGR ne portent aucun renseignement (qualification, transformation), 25 % des prescriptions portent les ant6c6dents des receveurs (transfusions, grossesse). Selon les protocoles en vigueur ou suite aux contacts avec les prescripteurs dans le cadre du conseil transfusionnel, des demandes ont 6t6 corrig6es. Ceci donne pour les CGR 2 210 ph~notypes pour 959 prescrits, 1 973 6preuves de compatibilit6 pour 801 et 504 d61eucocyt6s pour 273. Discussion : la non conformit6 des 614ments administratifs est tr6s souvent due a des demandes manuscrites illisibles ou a des omissions : date de naissance, prescription... Les transformations e t / o u qualifications sont le plus souvent oubli6es, le th6rapeute se reposant le plus souvent sur I'ETS pour corriger ou compl6ter sa prescription (exemple : tube joint pour 6preuve de compatibilit4 non pr4cis6e sur Fordonnance). Les attitudes visant ~ assurer la s6curit4 trans-

fusionnelle adopt6es depuis plusieurs ann6es : ph6notype 6rythrocytaire quasi-syst6matique, 6preuve de compatibilit4 devant tout ant~c6dent de transfusion semblent avoir d6responsabilis6 le prescripteur quant ~ la r6daction de son ordonnance. Les discordances remarqu6es entre la prescription et la distribution de plaquettes sont dues en partie au manque de disponibilit6 du produit. Conclusion : devant le nombre d'ordonnances pr6sentant une absence de renseignement ou de pr6cision quant a u produit prescrit, il semble important de faire prendre conscience au m4decin que l'acte transfusionnel reste sous sa responsabilit6 et que la r6daction correcte de l'ordonnance est une 6tape importante de la s6curit6 transfusionnelle. La correction des ordonnances aprbs consultation du prescripteur doit rester exceptionnelle, en effet le conseil transfusionnel doit ~tre avant tout une aide a la prescription. P20-10

Etude prospective sur la prescription en concentrd de globules rouges (CGR) dans une unit~ d'hdmato-oncologie p~diatrique S T a q u e 1, V G a n d e m e r 1, R T a r d i v e l 2, P Vantard% A B e u c h e e 1, E Le GalU, C B e r g e r o n ~ 1Service pddiatrique, h6pital sud, Rennes ; 2ETS Bretagne-Est, rue Pierre-Jean-Gineste, 35016 Rennes But : la prescription de transfusion 6rythrocytaire en millilitre, peut 6tre une source de gaspillage car le volume demand4 peut ~tre sup6rieur au volume d ' u n CGR. Nous avons donc voulu d4terminer l'efficacit6 et l'4conomie apport6es par une prescription directe en CGR d61eucocyt4 (volume : 240 + 20 mL, Hb 45 _+2 g ; Ht 60 + 10 %), en adaptant notre prescription au volume des poches d61ivr6es. Mdthodes : quarante prescriptions de CGR ont 6t6 6tudi4es de faqon prospective chez vingt enfants d ' u n service d'h6m a t o l o g i e - o n c o l o g i e (age m o y e n 5,9 + 3,8 ans, poids m o y e n 19,5 + 9,6 kg, t a u x d ' h 4 m o g l o b i n e m o y e n 6,5 + 0,7 g/dL). Nous avons 6labor6 un tableau de prescription a partir du poids et de la masse sanguine des enfants afin d'augrnenter leur h4moglobine de 3 g / d L , selon la form u l e s u i v a n t e : n o m b r e d e CGR = [(masse s a n g u i n e (L) x 3 g / d L ) / 4 0 g] x 10. La prescription se fait alors directement en CGR. Pour chaque prescription, les variables suivantes ont 6t6 mesur6es : l'h6matocrite (Ht), l'Hb avant et apr6s transfusion, le volume, l'Ht et l'Hb de chaque CE. Nous avons compar6 notre m6thode a d'autres formules de prescriptions classiques en millilitres (Lemerle, Huault). Rdsultats : l'augmentation de l'Hb est de 3,5 + 1 g / d L avec

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