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Quelle prise en charge à long terme des patients après une chirurgie bariatrique ?
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Chirurgie/maladies me´ taboliques
Mise au point
Presse Med. 2008; 37: 1007–1014 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Quelle prise en charge a` long terme des patients apre`s une chirurgie bariatrique ? Muriel Coupaye1, Se´verine Ledoux1, Simon Msika2
1. Service des explorations fonctionnelles, Hoˆpital Louis Mourier, F-92700 Colombes, France 2. Service de chirurgie, Hoˆpital Louis Mourier, F-92700 Colombes, France
Correspondance :
Disponible sur internet le : 26 novembre 2007
Muriel Coupaye, Service des explorations fonctionnelles, Hoˆpital Louis Mourier, 178 rue des Renouillers, F-92701 Colombes Cedex, France. Te´l. : +33 1 47 60 62 56 Fax : +33 1 47 60 62 69 [email protected]
Key points Long-term management of patients after bariatric surgery Bariatric surgery has developed substantially in France over the past 15 years. It has numerous complications that vary according to the type of procedure. Adjustable gastric banding and gastric bypass are the most common bariatric surgery techniques in France. The adjustable gastric band is particularly subject to surgical and mechanical complications long after surgery. Early postoperative complications are more frequent after gastric bypass and generally more serious than with the gastric band. Longer after surgery, the gastric bypass has essentially nutritional complications. The role of the general practitioner is fundamental in coordinating follow-up of patients, in collaboration with the medical-surgical team that performed the operation. Long-term follow-up of patients is essential because of the risk of late complications.
L’
obe´site´, en constante augmentation dans le monde occidental y compris en France, entraıˆne de nombreuses complica-
tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2007.07.015
Points essentiels La chirurgie bariatrique s’est conside´rablement de´veloppe´e ces 15 dernie`res anne´es en France. Les complications de cette chirurgie sont nombreuses et variables selon le type d’intervention. Les 2 techniques de chirurgie bariatrique les plus diffuse´es en France sont l’anneau gastrique ajustable et le court-circuit gastrique. L’anneau gastrique ajustable expose surtout aux complications chirurgicales et me´caniques a` distance de la chirurgie. Les complications postope´ratoires pre´coces sont plus fre´quentes apre`s court-circuit gastrique et ge´ne´ralement plus graves qu’avec l’anneau gastrique. A` distance de l’intervention, le court-circuit gastrique entraıˆne essentiellement des complications nutritionnelles. Le roˆle du me´decin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients ope´re´s en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention. Le suivi a` long terme des patients ope´re´s est indispensable en raison du risque de complications tardives.
tions, responsables d’une re´duction de l’espe´rance de vie. Les traitements conventionnels sont souvent de´cevants, et c’est dans ce contexte que la chirurgie de l’obe´site´ (appele´e aussi chirurgie
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Rec¸u le 5 avril 5, 2007 Accepte´ le 27 juillet 27, 2007
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bariatrique) s’est progressivement de´veloppe´e. En France, le nombre d’interventions n’a cesse´ d’augmenter depuis le de´but des anne´es 1990 pour atteindre un maximum de 17 000 patients ope´re´s en 2002, puis s’est stabilise´ aux alentours de 10 000 interventions annuelles depuis 2003 [1]. Toutefois, cette the´rapeutique ne doit s’inscrire que dans le cadre d’un projet me´dical cohe´rent conduit par une e´quipe spe´cialise´e multidisciplinaire qui doit pouvoir assurer non seulement l’e´valuation pre´ope´ratoire, mais aussi le suivi postope´ratoire. Ainsi, plusieurs recommandations fonde´es sur des confe´rences d’experts ont permis d’e´tablir les indications, les contre-indications et le bilan pre´ope´ratoire multidisciplinaire recommande´ avant ce type de chirurgie [2–6]. De meˆme, les re´sultats de cette chirurgie ont fait l’objet de nombreuses e´tudes enthousiastes concernant les pertes de poids et l’e´volution favorable des comorbidite´s en postope´ratoire [7–10]. Ne´anmoins, la mortalite´ et les complications postope´ratoires apre`s chirurgie bariatrique sont loin d’eˆtre nulles et justifient un suivi a` long terme [7–12]. En effet, les proble`mes potentiels lie´s a` ce type de chirurgie sont multiples : complications chirurgicales, digestives ou nutritionnelles, adaptation des diffe´rents traitements associe´s a` l’obe´site´, gestion des conse´quences de la perte de poids, etc. Le but de cette mise au point est donc d’aborder de manie`re tre`s pratique la surveillance des patients ope´re´s, apre`s un rappel des techniques chirurgicales et des complications postope´ratoires potentielles.
Les techniques chirurgicales les plus diffuse´es en France et leurs principales complications postope´ratoires Deux grands types de chirurgie bariatrique sont utilise´s en France : les techniques de re´duction gastrique encore appele´es gastroplasties (gastroplastie verticale calibre´e et anneau de gastroplastie ajustable) et les techniques mixtes associant a` la re´duction gastrique un certain degre´ de malabsorption par de´rivation d’une partie de l’intestin, dont la plus utilise´e est le court-circuit gastrique (by-pass gastrique).
Gastroplastie verticale calibre´e L’intervention de chirurgie bariatrique initialement la plus pratique´e dans le monde e´tait la gastroplastie verticale calibre´e
Glossaire ASP
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DBP GVC HTA IMC IPP TOGD
radiographie d’abdomen sans pre´paration de´rivation biliopancre´atique gastroplastie verticale calibre´e hypertension arte´rielle indice de masse corporelle inhibiteurs de la pompe a` protons transit œsogastroduode´nal
Figure 1 Gastroplastie verticale calibre´e
(GVC) selon la technique de Mason [13]. Elle consiste en la cre´ation d’une poche gastrique de 15–20 mL re´alise´e par agrafage vertical le long de la petite courbure et qui communique avec le reste de l’estomac via un chenal re´tre´ci par un bandage prothe´tique (figure 1). Il existe de nombreuses variantes de cette technique. Elle est re´alisable par laparoscopie, mais peu diffuse´e en France.
Gastroplastie par anneau ajustable La gastroplastie par anneau ajustable est d’apparition plus re´cente (1990 en France). Il s’agit d’un bandage circulaire de la partie haute de l’estomac qui re´alise une poche gastrique d’une capacite´ similaire a` celle de la GVC. Cette intervention a la particularite´ d’eˆtre ajustable par l’adjonction d’une chambre sous-cutane´e (boıˆtier) relie´e par un cathe´ter au ballonnet de l’anneau [11,14,15]. Son remplissage par du se´rum physiologique (ou une solution radio-opaque) permet de moduler le degre´ de serrage en fonction de la courbe ponde´rale obtenue (figure 2). Deux caracte´ristiques expliquent l’engouement pour cette technique a` la fin des anne´es 1990 en France : d’une part son caracte`re re´versible, d’autre part la re´alisation quasi syste´matique de cette intervention par abord laparoscopique miniinvasif avec des suites ope´ratoires alle´ge´es. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
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dilatations et si leur incidence peut eˆtre re´duite par un meilleur encadrement die´te´tique. Les migrations intragastriques de l’anneau sont beaucoup plus rares, elles se re´ve`lent le plus souvent par une he´mate´me`se mais certaines sont totalement asymptomatiques [15].
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Chirurgie/maladies me´ taboliques
Complications nutritionnelles Les complications nutritionnelles des gastroplasties se limitent ge´ne´ralement a` une carence martiale (surtout chez les femmes re´gle´es, lie´e en partie a` une intole´rance alimentaire fre´quente a` la viande rouge) et plus rarement en folates, si du moins le suivi est correct et la restriction calorique raisonnable (anneau peu « serre´ »). En revanche, le confort digestif est souvent me´diocre : vomissements tre`s fre´quents mais souvent cache´s (10 a` 60 % des cas dans la litte´rature), reflux gastro-œsophagien qui est ge´ne´ralement la premie`re manifestation d’une complication me´canique. Une des conse´quences de ces vomissements re´pe´te´s est la carence en vitamine B1 qui peut occasionner des troubles neurologiques irre´versibles en l’absence de prise en charge adapte´e [15,16].
Court-circuit gastrique
Gastroplastie par anneau ajustable
Complications chirurgicales Les complications chirurgicales des anneaux de gastroplastie ajustables sont ge´ne´ralement de 2 types : d’une part les proble`mes lie´s au boıˆtier (retournement, infection) ou a` la connexion de la tubulure (rupture), d’autre part les proble`mes gastriques. La dilatation de la poche gastrique proximale est la complication la plus fre´quente : elle survient dans 5 a` 10 % des cas, souvent a` distance de la chirurgie (en moyenne a` 1 an postope´ratoire) [11,14,15]. Cette dilatation peut eˆtre soit la cause, soit la conse´quence d’un « glissement » de l’anneau et s’accompagne ge´ne´ralement de symptoˆmes geˆnants (pyrosis, douleurs e´pigastriques, vomissements, dysphagie entraıˆnant un amaigrissement important). Certaines dilatations de poche apparaissent ne´anmoins sans glissement de l’anneau associe´ et peuvent eˆtre asymptomatiques ; leur me´canisme est encore mal compris : on ne sait pas notamment si le non-respect des consignes die´te´tiques joue un roˆle dans ces tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Complications chirurgicales Les complications chirurgicales des by-pass gastriques sont potentiellement plus graves que celles des anneaux, fonction de l’expe´rience du chirurgien et de la qualite´ de la prise en charge postope´ratoire. Certaines sont pre´coces, qu’il s’agisse de complications syste´miques (thromboemboliques essentiellement) ou digestives (abce`s ou fistules anastomotiques, occlusions, abce`s de paroi, etc.) ; elles peuvent ne´cessiter une re´intervention rapide. D’autres peuvent survenir quelques semaines ou mois plus tard, essentiellement au niveau de l’anastomose gastroje´junale (ste´nose et ulce`re anastomotiques). La fre´quence de ces ste´noses anastomotiques est ne´anmoins tre`s variable selon la technique chirurgicale employe´e : elles surviennent le plus souvent sur les anastomoses circulaires me´caniques ; en revanche, les anastomoses line´aires me´caniques sont plus larges et ne donnent pas ou peu
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Figure 2
Le court-circuit gastrique (ou by-pass gastrique) comporte la cre´ation d’une petite poche gastrique re´alise´e par section-agrafage de la partie supe´rieure de l’estomac anastomose´e directement a` l’intestin greˆle par l’interme´diaire d’une anse en Y. L’estomac distal, le duode´num et le greˆle proximal sont ainsi court-circuite´s de la digestion, ce qui cre´e un certain degre´ de malabsorption (figure 3). La longueur de l’anse alimentaire peut varier de 70 cm a` 2 m, ce qui permet de moduler en partie la malabsorption intestinale [17]. Cette technique pratique´e depuis plus de 20 ans en Ame´rique du Nord est actuellement de plus en plus re´alise´e en France sous laparoscopie par des e´quipes spe´cialise´es, et donne en moyenne de meilleurs re´sultats sur le poids et les comorbidite´s que les gastroplasties [7,9,18].
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Interventions de de´rivation biliopancre´atique Les interventions de de´rivation biliopancre´atique (DBP), dont la plus pratique´e est l’intervention de Scopinaro et sa variante avec switch duode´nal, comprennent une gastrectomie et un courtcircuit intestinal long. Elles sont tre`s pourvoyeuses de de´nutrition et de carences en micronutriments [23]. Elles ne sont re´alise´es que par quelques rares e´quipes en France.
Gastrectomie longitudinale La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) est une technique restrictive d’introduction re´cente en France qui consiste a` re´se´quer les 3/4 de l’estomac dont le fundus, par laparoscopie, ce qui permet de cre´er un « tube gastrique » e´troit [24] (figure 4). Elle agit essentiellement par un me´canisme de re´duction gastrique mais d’autres me´canismes seraient implique´s, en particulier hormonaux [24]. Son inte´reˆt re´side essentiellement chez le patient « super super obe`se » (indice de masse corporelle : IMC > 50 kg/m2) a` risque ope´ratoire e´leve´, afin de diminuer la mortalite´ et la morbidite´ postope´ratoires. Les re´sultats sur le poids et les comorbidite´s
Figure 3 Court circuit gastrique (by-pass gastrique)
de ste´nose [17]. A` distance de la chirurgie, les complications des by-pass gastriques sont rares mais potentiellement graves, faites essentiellement d’occlusions par hernie interne. Il s’agit d’urgences chirurgicales car elles s’apparentent a` une occlusion sur bride, ge´ne´ralement l’incarce´ration d’une anse intestinale dans une bre`che me´sente´rique. La` encore, la fre´quence de ces hernies internes de´pend de la technique chirurgicale employe´e. Complications nutritionnelles
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Les complications nutritionnelles des by-pass sont, du fait de la restriction alimentaire plus importante et de la malabsorption induite (shunt duode´nal), plus fre´quentes qu’apre`s les gastroplasties. Il s’agit de fac¸on quasi constante de carences martiales (notamment chez les femmes re´gle´es dont l’apport alimentaire devient rapidement insuffisant en postope´ratoire), de carences en vitamine B12 a` plus long terme par de´faut d’absorption de la mole´cule lie´ a` l’absence de facteur intrinse`que en raison de la section gastrique, de carences en calcium et plus rarement de carences en folates et de de´nutrition prote´ique. Il existe e´galement un risque de « dumping syndrome » compte tenu du montage chirurgical [16,18–22]. Il s’agit de malaises post prandiaux pre´coces lie´s a` l’arrive´e rapide des aliments dans le je´junum (bol alimentaire hyper osmotique). Les manifestations des « dumping syndrome » sont avant tout vasomotrices (asthe´nie intense, obligation de s’allonger quelques minutes, palpitations, ce´phale´es, etc.), et s’associent parfois a` des symptoˆmes digestifs (nause´es, douleurs abdominales, diarrhe´es, etc.).
Figure 4 Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy)
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E´valuation pre´ope´ratoire L’e´valuation pre´ope´ratoire a e´te´ largement de´veloppe´e dans les diffe´rents textes de recommandations parus re´cemment [3–5]. Il nous paraıˆt ne´anmoins important d’insister sur quelques aspects pratiques. Dans la plupart des cas, il existe un temps de re´flexion de plusieurs mois avant la chirurgie ; ce temps doit eˆtre e´galement un temps de pre´paration me´dicale et nutritionnelle afin d’optimiser les re´sultats de la chirurgie. En effet, les principes de la die´te´tique postope´ratoire et l’inte´reˆt d’une activite´ physique re´gulie`re doivent eˆtre explique´s suffisamment toˆt avant la chirurgie si l’on veut espe´rer un vrai changement comportemental postope´ratoire, seul garant d’une re´ussite de la chirurgie a` long terme. Les grands principes de la die´te´tique postope´ratoire sont quasiment les meˆmes pour tous les types de chirurgie : manger lentement en mastiquant bien, dans le calme ; faire des collations de manie ` re a` obtenir un apport calorique correct car les repas vont eˆtre tre`s le´gers, au moins au de´but ; e ´ viter de boire en mangeant car cela peut empeˆcher la bonne prise alimentaire, au moins au de´but ; maintenir un apport en prote ´ ines suffisant et respecter un bon e´quilibre alimentaire pour pre´venir les carences (viandes, poissons, laitages, fruits et le´gumes) ; e ´ viter les aliments tre`s caloriques qui compromettent la perte de poids ; pour les by-pass gastriques : e ´ viter les aliments trop sucre´s, trop gras, ou trop sale´s qui peuvent entraıˆner des dumping syndromes. A` l’inverse, certains aliments « classiques » sont mal tole´re´s au de´but, il faut alors les exclure pendant un certain temps et essayer de les re´introduire en petites quantite´s apre`s quelques semaines. On conseille e´galement la pratique d’une activite´ physique mode´re´e mais re´gulie`re apre`s l’intervention afin notamment d’e´viter une perte de masse maigre trop importante. En effet, la masse musculaire, principal constituant de la masse maigre, est un des e´le´ments importants dans le maintien de la perte de poids a` long terme [25,26].
Prise en charge postope´ratoire La prise en charge postope´ratoire est indispensable. Elle doit eˆtre effectue´e pe´riodiquement par l’e´quipe multidisciplinaire qui a pose´ l’indication ope´ratoire (associant psychologue ou psychiatre, die´te´ticien, nutritionniste et chirurgien), en coordination avec le me´decin traitant, de fac¸on rapproche´e la premie`re anne´e (ide´atome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
lement tous les 3 mois) puis au moins annuellement les anne´es suivantes. Ce suivi permet de de´pister et de prendre en charge rapidement les 5 aspects essentiels suivants.
Carences nutritionnelles Une enqueˆte alimentaire et des bilans biologiques sanguins postope´ratoires re´guliers sont re´alise´s (NFS, ionogramme sanguin, calce´mie, calciurie, PTH1-84, albumine´mie, bilan martial, folates se´riques, vitamines D, B1 et B12 au minimum). En pratique, les patients be´ne´ficient d’un bilan pre´ope´ratoire complet permettant de corriger les carences pre´existantes qui sont paradoxalement fre´quentes dans cette population en raison notamment des re´gimes re´pe´te´s [21]. Les patients ope´re´s d’un by-pass gastrique prennent de`s leur sortie de chirurgie une supple´mentation syste´matique en multivitamines ; on choisit les pre´parations les plus comple`tes contenant des oligoe´le´ments (ex : Azinc OptimalW : 2 cp/j ou Elevit B9W : 1 cp/j). D’autres vitamines ou mine´raux sont ensuite ajoute´s en fonction des bilans biologiques postope´ratoires (fer, calcium, vitamine B1, vitamine B12, apports prote´iques, etc.) [22]. En ce qui concerne les patients ope´re´s d’une gastroplastie, les substitutions postope´ratoires ne sont pas syste´matiques mais adapte´es aux re´sultats des bilans biologiques pe´riodiques.
Complications me´caniques des anneaux gastriques ajustables Une radiographie d’abdomen sans pre´paration (ASP) ou un transit œsogastroduode´nal (TOGD) sont re´alise´s en cas de point d’appel clinique. Une fibroscopie œsogastroduode´nale est effectue´e si le TOGD n’est pas contributif, en cas d’he´mate´me`se ou de suspicion d’œsophagite ou d’ulce`re. On pre´conise e´galement une fibroscopie syste´matique a` 2 ans postope´ratoires apre`s anneau gastrique ajustable pour de´pister notamment les ulce`res ou les migrations d’anneau intragastriques asymptomatiques. Le suivi radiologique des by-pass gastriques est moins consensuel, certains recommandent d’effectuer un TOGD syste´matique a` 1 ou 2 ans postope´ratoires en raison de la fre´quence des complications asymptomatiques, d’autres ne font appel a` l’imagerie qu’en cas de signes cliniques e´vocateurs de complication.
E´volution des comorbidite´s Une adaptation rapide des traitements antidiabe´tiques, antihypertenseurs et hypolipe´miants est ne´cessaire en cas de perte de poids rapide, notamment apre`s by-pass gastrique. En ge´ne´ral, le traitement antidiabe´tique est rapidement diminue´ voire arreˆte´, surtout apre`s by-pass, en raison de la restriction alimentaire importante et de la perte de poids rapide, mais d’autres facteurs notamment hormonaux semblent implique´s dans la normalisation rapide des glyce´mies en postope´ratoire [27]. Les traitements antihypertenseurs sont ge´ne´ralement alle´ge´s mais rarement arreˆte´s si l’HTA (hypertension arte´rielle) est ancienne
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a` court terme sont plutoˆt bons, du meˆme ordre qu’avec le by-pass, mais il n’existe actuellement pas de donne´es fiables sur le long terme. Ne´anmoins, l’autre inte´reˆt de cette technique est la possibilite´, en cas d’amaigrissement insuffisant, de re´aliser dans un second temps une intervention malabsorptive (by-pass gastrique ou diversion biliopancre´atique) pour « relancer » la perte de poids [24].
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car il existe alors des remaniements vasculaires irre´versibles et d’autres facteurs que le poids sont souvent implique´s. En cas de syndrome d’apne´es du sommeil appareille´ en pre´ope´ratoire, on peut tenter un sevrage de la ventilation nasale nocturne apre`s une perte de poids > 20 kg mais la` encore, des facteurs anatomiques locaux peuvent contribuer a` la persistance des apne´es malgre´ une perte de poids conse´quente.
Retentissement psychosocial de l’intervention et de la perte de poids Les patients sont vus par un psychologue ou un psychiatre avant l’intervention et celui-ci propose un suivi, s’il le juge ne´cessaire, apre`s l’intervention. D’autre part, ils peuvent le consulter apre`s l’intervention en cas de besoin, car la perte de poids parfois rapide et importante peut occasionner des changements tre`s importants dans leur vie prive´e, sociale ou professionnelle qu’ils n’ont pas force´ment appre´hende´s avant l’intervention.
Chirurgie re´paratrice La chirurgie re´paratrice est quasiment syste´matique apre`s perte de poids massive notamment apre`s by-pass gastrique. On recommande d’attendre la stagnation ponde´rale avant d’effectuer tout geste chirurgical, c’est-a`-dire 18 a` 24 mois en ge´ne´ral. L’inte´reˆt d’un partenariat avec une e´quipe chirurgicale spe´cialise´e et habitue´e a` ce type d’intervention chez les patients obe`ses est majeur, compte tenu des risques ope´ratoires importants dans cette population.
Proble`mes pose´s en pratique apre`s la chirurgie
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Le roˆle du me´decin traitant est fondamental, en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention, car le nombre toujours croissant de patients ope´re´s rend le suivi spe´cialise´ rapproche´ a` long terme de plus en plus difficile. Avant toute chose, il semble ne´anmoins ne´cessaire de rappeler qu’en cas de vomissements re´pe´te´s, d’intole´rance alimentaire brutale ou de douleur abdominale inexplique´e, le patient doit joindre de toute urgence l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention ; l’expe´rience prouve en effet que la plupart des services d’urgences des hoˆpitaux de proximite´ ne sont ge´ne´ralement pas encore forme´s a` ce type de chirurgie et transfe`rent les patients vers les centres spe´cialise´s. En dehors de ces cas extreˆmes, la prise en charge et les proble`mes potentiels sont assez diffe´rents entre les interventions de restriction pure (type anneau ajustable) et les interventions mixtes (type by-pass gastrique).
facilement sur un TOGD. Une fibroscopie œsogastroduode´nale n’est re´alise´e que si le TOGD n’est pas contributif ou en cas d’he´mate´me`se. Le traitement consiste a` « desserrer » l’anneau gastrique, ce qui peut suffire a` faire disparaıˆtre les symptoˆmes. En cas d’e´chec, l’ablation de l’anneau s’impose le plus souvent. Douleur a` type de bruˆlure œsophagienne Il s’agit le plus souvent d’une œsophagite sur reflux gastroœsophagien lie´ a` un serrage excessif de l’anneau, authentifie´ par le TOGD et la fibroscopie. Il faut donc « desserrer » cet anneau et prescrire un traitement par inhibiteur de la pompe a` protons (IPP). Un controˆle fibroscopique peut eˆtre ne´cessaire apre`s la fin du traitement pour ve´rifier la gue´rison totale de l’œsophagite. He´mate´me`se En cas d’he´mate´me`se il faut e´voquer une migration intragastrique de l’anneau qui doit eˆtre authentifie´e en fibroscopie et impose un retrait chirurgical de cet anneau. Arreˆt inexplique´ de la perte de poids Il peut s’agir d’une rupture de la tubulure qui est facilement visible sur l’ASP ; une re´intervention chirurgicale s’impose alors, par voie locale le plus souvent. En cas de cliche´s non contributifs, la fibroscopie œsogastrique peut re´ve´ler une migration intragastrique de l’anneau (ces migrations sont souvent asymptomatiques et peuvent ne se manifester que par une inefficacite´ de l’anneau). Enfin, en l’absence d’explication me´canique e´vidente, il faut envisager l’e´ventualite´ de la persistance ou de l’apparition de troubles du comportement alimentaire qui rend l’anneau inefficace (alimentation liquide ou mixe´e qui « passe » bien a` travers l’anneau). Une nouvelle consultation avec la die´te´ticienne est alors ne´cessaire pour refaire le point. Suppuration ou douleurs au niveau du boıˆtier Il peut s’agir d’une infection qui ne´cessite une ablation chirurgicale du boıˆtier et d’une partie de la tubulure si elle est infecte´e (voire de l’anneau en fonction des pre´le`vements bacte´riens), associe´e a` un traitement antibiotique adapte´ au germe retrouve´. Si cette suppuration survient tre`s a` distance de l’intervention, elle doit faire e´voquer une infection du dispositif de la profondeur vers la superficie, qui peut signer une migration intragastrique de l’anneau, imposant son retrait chirurgical. Douleurs tardives au niveau du boıˆtier Fre´quentes lorsque le patient a beaucoup maigri, ces douleurs peuvent ne´cessiter un repositionnement chirurgical du boıˆtier, a` vise´e purement fonctionnelle.
Proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s avec les gastroplasties par anneau ajustable
Proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s avec les by-pass gastriques
Vomissements, pyrosis, dysphagie ou re´gurgitations anormalement fre´quentes Une dilatation de poche ou une dilatation de l’œsophage par serrage excessif de l’anneau sont possibles. Le diagnostic se fait
Vomissements inexplique´s associe´s a` une dysphagie Survenant ge´ne´ralement dans les 3 premiers mois postope´ratoires, ces vomissements doivent faire rechercher une ste´nose et/ou un ulce`re de l’anastomose gastroje´junale dont le diagtome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
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Douleurs post-prandiales fugaces associe´es a` des borborygmes ou des « gargouillements » geˆnants Ces symptoˆmes sont classiques apre`s ce type de chirurgie mais ils sont difficiles a` traiter. Un traitement par des me´dicaments a` base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs peut eˆtre essaye´. Parfois, certains aliments identifiables de´clenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause identifiable et ne re´gressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre a` vivre avec. Ne´anmoins, certaines douleurs re´pe´titives doivent faire e´voquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne, et constituent une urgence chirurgicale (cf. infra). Malaises Les malaises sont des e´quivalents de dumping syndrome, lie´ a` l’arrive´e rapide des aliments dans le jejunum : il s’agit la`, en revanche, d’aliments ge´ne´ralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucre´s, soit trop sale´s et il faut les exclure pour e´viter un nouveau malaise. Hypoglyce´mies « fonctionnelles » Il s’agit d’hypoglyce´mies survenant en pe´riode post-prandiale tardive, lie´es a` une re´ponse hyperinsulinique apre`s augmentation trop rapide de la glyce´mie en post-prandial. La suppression des sucres rapides de l’alimentation et le fractionnement des repas permettent ge´ne´ralement de re´soudre le proble`me, des me´dicaments (par exemple l’acarbose [GlucorW]) peuvent parfois eˆtre efficaces. Des cas d’hypoglyce´mies organiques ont e´te´ rapporte´s mais semblent eˆtre exceptionnels, lie´s a` une hyperplasie du pancre´as dont les causes restent de´battues [28]. Douleurs post-prandiales a` distance de la chirurgie s’aggravant avec le temps En cas de douleurs post-prandiales qui s’aggravent avec le temps, il est impe´ratif d’effectuer une opacification digestive (tomodensitome´trie ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut eˆtre une hernie interne ; ce diagnostic impose bien suˆr une intervention chirurgicale rapide.
Proble`mes communs aux deux types de chirurgie Les proble`mes rencontre´s avec les 2 types de chirurgie sont ge´ne´ralement lie´s a` l’amaigrissement parfois massif et rapide et a` la restriction calorique souvent importante en postope´ratoire imme´diat. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Chute des cheveux Une chute des cheveux, fre´quente chez les femmes, te´moigne soit d’une perte de poids rapide et importante sans carence clairement identifie´e (« stress postope´ratoire »), soit d’une carence en un ou plusieurs e´le´ments pre´cis : fer, vitamine B6, vitamine B12, zinc, etc. Il suffit alors d’apporter per os ces e´le´ments de´ficitaires. En l’absence de carence identifie´e, la chute des cheveux est toujours re´versible en quelques mois mais on peut augmenter la dose de multivitamines (ex : Azinc OptimalW: 3 cp/j) pour passer un cap difficile. Les petits moyens (e´viter la tension des cheveux, les couper courts) sont aussi utiles, un traitement dermatologique associe´ peut parfois eˆtre ne´cessaire transitoirement. Ane´mie L’ane´mie est typiquement microcytaire par carence martiale pre´dominante, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, souvent normocytaire en cas de carence mixte (fer, B12, folates). L’expe´rience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au de´but de leur installation et ne pas attendre une ane´mie franche car de fortes doses substitutives par voie parente´rale sont alors ne´cessaires pour restaurer un statut vitaminique correct. La carence profonde en vitamine B12 entraıˆne une pancytope´nie. Les carences en fer sont facilement corrige´es par un traitement per os a` condition que l’ane´mie soit mode´re´e et que la tole´rance digestive du fer pris par voie orale soit bonne. Les carences en vitamine B12 sont tre`s classiques apre`s by-pass gastrique en raison de la section gastrique mais ne surviennent ge´ne´ralement qu’apre`s le 6e mois postope´ratoire car les re´serves he´patiques en vitamine B12 sont importantes. La substitution se fait donc classiquement par voie intramusculaire, une ampoule de 1 000 mg par mois en moyenne, elle est ge´ne´ralement de´bute´e entre le 6e et le 12e mois postope´ratoire et doit eˆtre poursuivie a` vie, avec une fre´quence d’administration qui de´pend des re´sultats biologiques [16,20,22]. Les carences en folates sont plus rares et facilement corrige´es par un apport per os. Signes de de´nutrition Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une de´pression, une fonte musculaire, voire des œde`mes des membres infe´rieurs sont des signes e´vocateurs de de´nutrition. Une hospitalisation s’impose parfois pour alimenter ces patients par voie ente´rale ou parente´rale. En pratique, ces situations sont rares si les patients sont correctement suivis et prennent leurs substitutions. Douleurs au niveau de l’hypochondre droit Il peut s’agir de coliques he´patiques en rapport avec la pre´sence de calculs ve´siculaires dont la formation est favorise´e par l’amaigrissement rapide et important. En cas de calculs ve´siculaires pre´sents avant la chirurgie, la chole´cystectomie simultane´e est de re`gle syste´matique, surtout en cas de by-pass
1013
nostic est fait par la fibroscopie œsogastrique. En cas de ste´nose, un traitement par dilatations endoscopiques re´pe´te´es (2 a` 3 se´ances sous anesthe´sie ge´ne´rale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulce`re anastomotique, un traitement par IPP a` dose importante et ge´ne´ralement prolonge´ (si besoin associe´ a` une e´radication d’Helicobacter pylori) permet d’obtenir une gue´rison comple`te.
Mise au point
Chirurgie/maladies me´ taboliques
M Coupaye, S Ledoux, S Msika
gastrique, en raison de l’impossibilite´ d’extraction endoscopique des calculs du chole´doque apre`s by-pass. La chole´cystectomie pre´ventive (sur ve´sicule alithiasique) n’est ge´ne´ralement pas effectue´e. Certaines e´quipes pre´conisent d’effectuer un traitement pre´ventif par UrsolvanW apre`s by-pass gastrique si la ve´sicule biliaire a e´te´ laisse´e en place [29].
Conclusion Le nombre de patients obe`ses ayant eu une chirurgie bariatrique est actuellement probablement > 120 000 en France et augmente d’environ 10 000 par an. Il est clair que le nombre de
me´decins et de chirurgiens spe´cialistes pouvant les suivre n’augmente pas proportionnellement. Le roˆle du me´decin traitant devient actuellement majeur pour coordonner le suivi de ces patients, en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention. Un effort de communication et de collaboration entre ces diffe´rents acteurs semble donc indispensable afin d’optimiser la prise en charge de ces patients dont la compliance et le suivi a` long terme sont parfois difficiles. Conflits d’inte´reˆts : aucun
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tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Chirurgie/maladies me´ taboliques
Mise au point
Presse Med. 2008; 37: 1007–1014 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Quelle prise en charge a` long terme des patients apre`s une chirurgie bariatrique ? Muriel Coupaye1, Se´verine Ledoux1, Simon Msika2
1. Service des explorations fonctionnelles, Hoˆpital Louis Mourier, F-92700 Colombes, France 2. Service de chirurgie, Hoˆpital Louis Mourier, F-92700 Colombes, France
Correspondance :
Disponible sur internet le : 26 novembre 2007
Muriel Coupaye, Service des explorations fonctionnelles, Hoˆpital Louis Mourier, 178 rue des Renouillers, F-92701 Colombes Cedex, France. Te´l. : +33 1 47 60 62 56 Fax : +33 1 47 60 62 69 [email protected]
Key points Long-term management of patients after bariatric surgery Bariatric surgery has developed substantially in France over the past 15 years. It has numerous complications that vary according to the type of procedure. Adjustable gastric banding and gastric bypass are the most common bariatric surgery techniques in France. The adjustable gastric band is particularly subject to surgical and mechanical complications long after surgery. Early postoperative complications are more frequent after gastric bypass and generally more serious than with the gastric band. Longer after surgery, the gastric bypass has essentially nutritional complications. The role of the general practitioner is fundamental in coordinating follow-up of patients, in collaboration with the medical-surgical team that performed the operation. Long-term follow-up of patients is essential because of the risk of late complications.
L’
obe´site´, en constante augmentation dans le monde occidental y compris en France, entraıˆne de nombreuses complica-
tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2007.07.015
Points essentiels La chirurgie bariatrique s’est conside´rablement de´veloppe´e ces 15 dernie`res anne´es en France. Les complications de cette chirurgie sont nombreuses et variables selon le type d’intervention. Les 2 techniques de chirurgie bariatrique les plus diffuse´es en France sont l’anneau gastrique ajustable et le court-circuit gastrique. L’anneau gastrique ajustable expose surtout aux complications chirurgicales et me´caniques a` distance de la chirurgie. Les complications postope´ratoires pre´coces sont plus fre´quentes apre`s court-circuit gastrique et ge´ne´ralement plus graves qu’avec l’anneau gastrique. A` distance de l’intervention, le court-circuit gastrique entraıˆne essentiellement des complications nutritionnelles. Le roˆle du me´decin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients ope´re´s en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention. Le suivi a` long terme des patients ope´re´s est indispensable en raison du risque de complications tardives.
tions, responsables d’une re´duction de l’espe´rance de vie. Les traitements conventionnels sont souvent de´cevants, et c’est dans ce contexte que la chirurgie de l’obe´site´ (appele´e aussi chirurgie
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Rec¸u le 5 avril 5, 2007 Accepte´ le 27 juillet 27, 2007
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bariatrique) s’est progressivement de´veloppe´e. En France, le nombre d’interventions n’a cesse´ d’augmenter depuis le de´but des anne´es 1990 pour atteindre un maximum de 17 000 patients ope´re´s en 2002, puis s’est stabilise´ aux alentours de 10 000 interventions annuelles depuis 2003 [1]. Toutefois, cette the´rapeutique ne doit s’inscrire que dans le cadre d’un projet me´dical cohe´rent conduit par une e´quipe spe´cialise´e multidisciplinaire qui doit pouvoir assurer non seulement l’e´valuation pre´ope´ratoire, mais aussi le suivi postope´ratoire. Ainsi, plusieurs recommandations fonde´es sur des confe´rences d’experts ont permis d’e´tablir les indications, les contre-indications et le bilan pre´ope´ratoire multidisciplinaire recommande´ avant ce type de chirurgie [2–6]. De meˆme, les re´sultats de cette chirurgie ont fait l’objet de nombreuses e´tudes enthousiastes concernant les pertes de poids et l’e´volution favorable des comorbidite´s en postope´ratoire [7–10]. Ne´anmoins, la mortalite´ et les complications postope´ratoires apre`s chirurgie bariatrique sont loin d’eˆtre nulles et justifient un suivi a` long terme [7–12]. En effet, les proble`mes potentiels lie´s a` ce type de chirurgie sont multiples : complications chirurgicales, digestives ou nutritionnelles, adaptation des diffe´rents traitements associe´s a` l’obe´site´, gestion des conse´quences de la perte de poids, etc. Le but de cette mise au point est donc d’aborder de manie`re tre`s pratique la surveillance des patients ope´re´s, apre`s un rappel des techniques chirurgicales et des complications postope´ratoires potentielles.
Les techniques chirurgicales les plus diffuse´es en France et leurs principales complications postope´ratoires Deux grands types de chirurgie bariatrique sont utilise´s en France : les techniques de re´duction gastrique encore appele´es gastroplasties (gastroplastie verticale calibre´e et anneau de gastroplastie ajustable) et les techniques mixtes associant a` la re´duction gastrique un certain degre´ de malabsorption par de´rivation d’une partie de l’intestin, dont la plus utilise´e est le court-circuit gastrique (by-pass gastrique).
Gastroplastie verticale calibre´e L’intervention de chirurgie bariatrique initialement la plus pratique´e dans le monde e´tait la gastroplastie verticale calibre´e
Glossaire ASP
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DBP GVC HTA IMC IPP TOGD
radiographie d’abdomen sans pre´paration de´rivation biliopancre´atique gastroplastie verticale calibre´e hypertension arte´rielle indice de masse corporelle inhibiteurs de la pompe a` protons transit œsogastroduode´nal
Figure 1 Gastroplastie verticale calibre´e
(GVC) selon la technique de Mason [13]. Elle consiste en la cre´ation d’une poche gastrique de 15–20 mL re´alise´e par agrafage vertical le long de la petite courbure et qui communique avec le reste de l’estomac via un chenal re´tre´ci par un bandage prothe´tique (figure 1). Il existe de nombreuses variantes de cette technique. Elle est re´alisable par laparoscopie, mais peu diffuse´e en France.
Gastroplastie par anneau ajustable La gastroplastie par anneau ajustable est d’apparition plus re´cente (1990 en France). Il s’agit d’un bandage circulaire de la partie haute de l’estomac qui re´alise une poche gastrique d’une capacite´ similaire a` celle de la GVC. Cette intervention a la particularite´ d’eˆtre ajustable par l’adjonction d’une chambre sous-cutane´e (boıˆtier) relie´e par un cathe´ter au ballonnet de l’anneau [11,14,15]. Son remplissage par du se´rum physiologique (ou une solution radio-opaque) permet de moduler le degre´ de serrage en fonction de la courbe ponde´rale obtenue (figure 2). Deux caracte´ristiques expliquent l’engouement pour cette technique a` la fin des anne´es 1990 en France : d’une part son caracte`re re´versible, d’autre part la re´alisation quasi syste´matique de cette intervention par abord laparoscopique miniinvasif avec des suites ope´ratoires alle´ge´es. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Quelle prise en charge a` long terme des patients apre`s une chirurgie bariatrique ?
dilatations et si leur incidence peut eˆtre re´duite par un meilleur encadrement die´te´tique. Les migrations intragastriques de l’anneau sont beaucoup plus rares, elles se re´ve`lent le plus souvent par une he´mate´me`se mais certaines sont totalement asymptomatiques [15].
Mise au point
Chirurgie/maladies me´ taboliques
Complications nutritionnelles Les complications nutritionnelles des gastroplasties se limitent ge´ne´ralement a` une carence martiale (surtout chez les femmes re´gle´es, lie´e en partie a` une intole´rance alimentaire fre´quente a` la viande rouge) et plus rarement en folates, si du moins le suivi est correct et la restriction calorique raisonnable (anneau peu « serre´ »). En revanche, le confort digestif est souvent me´diocre : vomissements tre`s fre´quents mais souvent cache´s (10 a` 60 % des cas dans la litte´rature), reflux gastro-œsophagien qui est ge´ne´ralement la premie`re manifestation d’une complication me´canique. Une des conse´quences de ces vomissements re´pe´te´s est la carence en vitamine B1 qui peut occasionner des troubles neurologiques irre´versibles en l’absence de prise en charge adapte´e [15,16].
Court-circuit gastrique
Gastroplastie par anneau ajustable
Complications chirurgicales Les complications chirurgicales des anneaux de gastroplastie ajustables sont ge´ne´ralement de 2 types : d’une part les proble`mes lie´s au boıˆtier (retournement, infection) ou a` la connexion de la tubulure (rupture), d’autre part les proble`mes gastriques. La dilatation de la poche gastrique proximale est la complication la plus fre´quente : elle survient dans 5 a` 10 % des cas, souvent a` distance de la chirurgie (en moyenne a` 1 an postope´ratoire) [11,14,15]. Cette dilatation peut eˆtre soit la cause, soit la conse´quence d’un « glissement » de l’anneau et s’accompagne ge´ne´ralement de symptoˆmes geˆnants (pyrosis, douleurs e´pigastriques, vomissements, dysphagie entraıˆnant un amaigrissement important). Certaines dilatations de poche apparaissent ne´anmoins sans glissement de l’anneau associe´ et peuvent eˆtre asymptomatiques ; leur me´canisme est encore mal compris : on ne sait pas notamment si le non-respect des consignes die´te´tiques joue un roˆle dans ces tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Complications chirurgicales Les complications chirurgicales des by-pass gastriques sont potentiellement plus graves que celles des anneaux, fonction de l’expe´rience du chirurgien et de la qualite´ de la prise en charge postope´ratoire. Certaines sont pre´coces, qu’il s’agisse de complications syste´miques (thromboemboliques essentiellement) ou digestives (abce`s ou fistules anastomotiques, occlusions, abce`s de paroi, etc.) ; elles peuvent ne´cessiter une re´intervention rapide. D’autres peuvent survenir quelques semaines ou mois plus tard, essentiellement au niveau de l’anastomose gastroje´junale (ste´nose et ulce`re anastomotiques). La fre´quence de ces ste´noses anastomotiques est ne´anmoins tre`s variable selon la technique chirurgicale employe´e : elles surviennent le plus souvent sur les anastomoses circulaires me´caniques ; en revanche, les anastomoses line´aires me´caniques sont plus larges et ne donnent pas ou peu
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Figure 2
Le court-circuit gastrique (ou by-pass gastrique) comporte la cre´ation d’une petite poche gastrique re´alise´e par section-agrafage de la partie supe´rieure de l’estomac anastomose´e directement a` l’intestin greˆle par l’interme´diaire d’une anse en Y. L’estomac distal, le duode´num et le greˆle proximal sont ainsi court-circuite´s de la digestion, ce qui cre´e un certain degre´ de malabsorption (figure 3). La longueur de l’anse alimentaire peut varier de 70 cm a` 2 m, ce qui permet de moduler en partie la malabsorption intestinale [17]. Cette technique pratique´e depuis plus de 20 ans en Ame´rique du Nord est actuellement de plus en plus re´alise´e en France sous laparoscopie par des e´quipes spe´cialise´es, et donne en moyenne de meilleurs re´sultats sur le poids et les comorbidite´s que les gastroplasties [7,9,18].
M Coupaye, S Ledoux, S Msika
Interventions de de´rivation biliopancre´atique Les interventions de de´rivation biliopancre´atique (DBP), dont la plus pratique´e est l’intervention de Scopinaro et sa variante avec switch duode´nal, comprennent une gastrectomie et un courtcircuit intestinal long. Elles sont tre`s pourvoyeuses de de´nutrition et de carences en micronutriments [23]. Elles ne sont re´alise´es que par quelques rares e´quipes en France.
Gastrectomie longitudinale La gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) est une technique restrictive d’introduction re´cente en France qui consiste a` re´se´quer les 3/4 de l’estomac dont le fundus, par laparoscopie, ce qui permet de cre´er un « tube gastrique » e´troit [24] (figure 4). Elle agit essentiellement par un me´canisme de re´duction gastrique mais d’autres me´canismes seraient implique´s, en particulier hormonaux [24]. Son inte´reˆt re´side essentiellement chez le patient « super super obe`se » (indice de masse corporelle : IMC > 50 kg/m2) a` risque ope´ratoire e´leve´, afin de diminuer la mortalite´ et la morbidite´ postope´ratoires. Les re´sultats sur le poids et les comorbidite´s
Figure 3 Court circuit gastrique (by-pass gastrique)
de ste´nose [17]. A` distance de la chirurgie, les complications des by-pass gastriques sont rares mais potentiellement graves, faites essentiellement d’occlusions par hernie interne. Il s’agit d’urgences chirurgicales car elles s’apparentent a` une occlusion sur bride, ge´ne´ralement l’incarce´ration d’une anse intestinale dans une bre`che me´sente´rique. La` encore, la fre´quence de ces hernies internes de´pend de la technique chirurgicale employe´e. Complications nutritionnelles
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Les complications nutritionnelles des by-pass sont, du fait de la restriction alimentaire plus importante et de la malabsorption induite (shunt duode´nal), plus fre´quentes qu’apre`s les gastroplasties. Il s’agit de fac¸on quasi constante de carences martiales (notamment chez les femmes re´gle´es dont l’apport alimentaire devient rapidement insuffisant en postope´ratoire), de carences en vitamine B12 a` plus long terme par de´faut d’absorption de la mole´cule lie´ a` l’absence de facteur intrinse`que en raison de la section gastrique, de carences en calcium et plus rarement de carences en folates et de de´nutrition prote´ique. Il existe e´galement un risque de « dumping syndrome » compte tenu du montage chirurgical [16,18–22]. Il s’agit de malaises post prandiaux pre´coces lie´s a` l’arrive´e rapide des aliments dans le je´junum (bol alimentaire hyper osmotique). Les manifestations des « dumping syndrome » sont avant tout vasomotrices (asthe´nie intense, obligation de s’allonger quelques minutes, palpitations, ce´phale´es, etc.), et s’associent parfois a` des symptoˆmes digestifs (nause´es, douleurs abdominales, diarrhe´es, etc.).
Figure 4 Gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy)
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Quelle prise en charge a` long terme des patients apre`s une chirurgie bariatrique ?
E´valuation pre´ope´ratoire L’e´valuation pre´ope´ratoire a e´te´ largement de´veloppe´e dans les diffe´rents textes de recommandations parus re´cemment [3–5]. Il nous paraıˆt ne´anmoins important d’insister sur quelques aspects pratiques. Dans la plupart des cas, il existe un temps de re´flexion de plusieurs mois avant la chirurgie ; ce temps doit eˆtre e´galement un temps de pre´paration me´dicale et nutritionnelle afin d’optimiser les re´sultats de la chirurgie. En effet, les principes de la die´te´tique postope´ratoire et l’inte´reˆt d’une activite´ physique re´gulie`re doivent eˆtre explique´s suffisamment toˆt avant la chirurgie si l’on veut espe´rer un vrai changement comportemental postope´ratoire, seul garant d’une re´ussite de la chirurgie a` long terme. Les grands principes de la die´te´tique postope´ratoire sont quasiment les meˆmes pour tous les types de chirurgie : manger lentement en mastiquant bien, dans le calme ; faire des collations de manie ` re a` obtenir un apport calorique correct car les repas vont eˆtre tre`s le´gers, au moins au de´but ; e ´ viter de boire en mangeant car cela peut empeˆcher la bonne prise alimentaire, au moins au de´but ; maintenir un apport en prote ´ ines suffisant et respecter un bon e´quilibre alimentaire pour pre´venir les carences (viandes, poissons, laitages, fruits et le´gumes) ; e ´ viter les aliments tre`s caloriques qui compromettent la perte de poids ; pour les by-pass gastriques : e ´ viter les aliments trop sucre´s, trop gras, ou trop sale´s qui peuvent entraıˆner des dumping syndromes. A` l’inverse, certains aliments « classiques » sont mal tole´re´s au de´but, il faut alors les exclure pendant un certain temps et essayer de les re´introduire en petites quantite´s apre`s quelques semaines. On conseille e´galement la pratique d’une activite´ physique mode´re´e mais re´gulie`re apre`s l’intervention afin notamment d’e´viter une perte de masse maigre trop importante. En effet, la masse musculaire, principal constituant de la masse maigre, est un des e´le´ments importants dans le maintien de la perte de poids a` long terme [25,26].
Prise en charge postope´ratoire La prise en charge postope´ratoire est indispensable. Elle doit eˆtre effectue´e pe´riodiquement par l’e´quipe multidisciplinaire qui a pose´ l’indication ope´ratoire (associant psychologue ou psychiatre, die´te´ticien, nutritionniste et chirurgien), en coordination avec le me´decin traitant, de fac¸on rapproche´e la premie`re anne´e (ide´atome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
lement tous les 3 mois) puis au moins annuellement les anne´es suivantes. Ce suivi permet de de´pister et de prendre en charge rapidement les 5 aspects essentiels suivants.
Carences nutritionnelles Une enqueˆte alimentaire et des bilans biologiques sanguins postope´ratoires re´guliers sont re´alise´s (NFS, ionogramme sanguin, calce´mie, calciurie, PTH1-84, albumine´mie, bilan martial, folates se´riques, vitamines D, B1 et B12 au minimum). En pratique, les patients be´ne´ficient d’un bilan pre´ope´ratoire complet permettant de corriger les carences pre´existantes qui sont paradoxalement fre´quentes dans cette population en raison notamment des re´gimes re´pe´te´s [21]. Les patients ope´re´s d’un by-pass gastrique prennent de`s leur sortie de chirurgie une supple´mentation syste´matique en multivitamines ; on choisit les pre´parations les plus comple`tes contenant des oligoe´le´ments (ex : Azinc OptimalW : 2 cp/j ou Elevit B9W : 1 cp/j). D’autres vitamines ou mine´raux sont ensuite ajoute´s en fonction des bilans biologiques postope´ratoires (fer, calcium, vitamine B1, vitamine B12, apports prote´iques, etc.) [22]. En ce qui concerne les patients ope´re´s d’une gastroplastie, les substitutions postope´ratoires ne sont pas syste´matiques mais adapte´es aux re´sultats des bilans biologiques pe´riodiques.
Complications me´caniques des anneaux gastriques ajustables Une radiographie d’abdomen sans pre´paration (ASP) ou un transit œsogastroduode´nal (TOGD) sont re´alise´s en cas de point d’appel clinique. Une fibroscopie œsogastroduode´nale est effectue´e si le TOGD n’est pas contributif, en cas d’he´mate´me`se ou de suspicion d’œsophagite ou d’ulce`re. On pre´conise e´galement une fibroscopie syste´matique a` 2 ans postope´ratoires apre`s anneau gastrique ajustable pour de´pister notamment les ulce`res ou les migrations d’anneau intragastriques asymptomatiques. Le suivi radiologique des by-pass gastriques est moins consensuel, certains recommandent d’effectuer un TOGD syste´matique a` 1 ou 2 ans postope´ratoires en raison de la fre´quence des complications asymptomatiques, d’autres ne font appel a` l’imagerie qu’en cas de signes cliniques e´vocateurs de complication.
E´volution des comorbidite´s Une adaptation rapide des traitements antidiabe´tiques, antihypertenseurs et hypolipe´miants est ne´cessaire en cas de perte de poids rapide, notamment apre`s by-pass gastrique. En ge´ne´ral, le traitement antidiabe´tique est rapidement diminue´ voire arreˆte´, surtout apre`s by-pass, en raison de la restriction alimentaire importante et de la perte de poids rapide, mais d’autres facteurs notamment hormonaux semblent implique´s dans la normalisation rapide des glyce´mies en postope´ratoire [27]. Les traitements antihypertenseurs sont ge´ne´ralement alle´ge´s mais rarement arreˆte´s si l’HTA (hypertension arte´rielle) est ancienne
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a` court terme sont plutoˆt bons, du meˆme ordre qu’avec le by-pass, mais il n’existe actuellement pas de donne´es fiables sur le long terme. Ne´anmoins, l’autre inte´reˆt de cette technique est la possibilite´, en cas d’amaigrissement insuffisant, de re´aliser dans un second temps une intervention malabsorptive (by-pass gastrique ou diversion biliopancre´atique) pour « relancer » la perte de poids [24].
Mise au point
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car il existe alors des remaniements vasculaires irre´versibles et d’autres facteurs que le poids sont souvent implique´s. En cas de syndrome d’apne´es du sommeil appareille´ en pre´ope´ratoire, on peut tenter un sevrage de la ventilation nasale nocturne apre`s une perte de poids > 20 kg mais la` encore, des facteurs anatomiques locaux peuvent contribuer a` la persistance des apne´es malgre´ une perte de poids conse´quente.
Retentissement psychosocial de l’intervention et de la perte de poids Les patients sont vus par un psychologue ou un psychiatre avant l’intervention et celui-ci propose un suivi, s’il le juge ne´cessaire, apre`s l’intervention. D’autre part, ils peuvent le consulter apre`s l’intervention en cas de besoin, car la perte de poids parfois rapide et importante peut occasionner des changements tre`s importants dans leur vie prive´e, sociale ou professionnelle qu’ils n’ont pas force´ment appre´hende´s avant l’intervention.
Chirurgie re´paratrice La chirurgie re´paratrice est quasiment syste´matique apre`s perte de poids massive notamment apre`s by-pass gastrique. On recommande d’attendre la stagnation ponde´rale avant d’effectuer tout geste chirurgical, c’est-a`-dire 18 a` 24 mois en ge´ne´ral. L’inte´reˆt d’un partenariat avec une e´quipe chirurgicale spe´cialise´e et habitue´e a` ce type d’intervention chez les patients obe`ses est majeur, compte tenu des risques ope´ratoires importants dans cette population.
Proble`mes pose´s en pratique apre`s la chirurgie
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Le roˆle du me´decin traitant est fondamental, en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention, car le nombre toujours croissant de patients ope´re´s rend le suivi spe´cialise´ rapproche´ a` long terme de plus en plus difficile. Avant toute chose, il semble ne´anmoins ne´cessaire de rappeler qu’en cas de vomissements re´pe´te´s, d’intole´rance alimentaire brutale ou de douleur abdominale inexplique´e, le patient doit joindre de toute urgence l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention ; l’expe´rience prouve en effet que la plupart des services d’urgences des hoˆpitaux de proximite´ ne sont ge´ne´ralement pas encore forme´s a` ce type de chirurgie et transfe`rent les patients vers les centres spe´cialise´s. En dehors de ces cas extreˆmes, la prise en charge et les proble`mes potentiels sont assez diffe´rents entre les interventions de restriction pure (type anneau ajustable) et les interventions mixtes (type by-pass gastrique).
facilement sur un TOGD. Une fibroscopie œsogastroduode´nale n’est re´alise´e que si le TOGD n’est pas contributif ou en cas d’he´mate´me`se. Le traitement consiste a` « desserrer » l’anneau gastrique, ce qui peut suffire a` faire disparaıˆtre les symptoˆmes. En cas d’e´chec, l’ablation de l’anneau s’impose le plus souvent. Douleur a` type de bruˆlure œsophagienne Il s’agit le plus souvent d’une œsophagite sur reflux gastroœsophagien lie´ a` un serrage excessif de l’anneau, authentifie´ par le TOGD et la fibroscopie. Il faut donc « desserrer » cet anneau et prescrire un traitement par inhibiteur de la pompe a` protons (IPP). Un controˆle fibroscopique peut eˆtre ne´cessaire apre`s la fin du traitement pour ve´rifier la gue´rison totale de l’œsophagite. He´mate´me`se En cas d’he´mate´me`se il faut e´voquer une migration intragastrique de l’anneau qui doit eˆtre authentifie´e en fibroscopie et impose un retrait chirurgical de cet anneau. Arreˆt inexplique´ de la perte de poids Il peut s’agir d’une rupture de la tubulure qui est facilement visible sur l’ASP ; une re´intervention chirurgicale s’impose alors, par voie locale le plus souvent. En cas de cliche´s non contributifs, la fibroscopie œsogastrique peut re´ve´ler une migration intragastrique de l’anneau (ces migrations sont souvent asymptomatiques et peuvent ne se manifester que par une inefficacite´ de l’anneau). Enfin, en l’absence d’explication me´canique e´vidente, il faut envisager l’e´ventualite´ de la persistance ou de l’apparition de troubles du comportement alimentaire qui rend l’anneau inefficace (alimentation liquide ou mixe´e qui « passe » bien a` travers l’anneau). Une nouvelle consultation avec la die´te´ticienne est alors ne´cessaire pour refaire le point. Suppuration ou douleurs au niveau du boıˆtier Il peut s’agir d’une infection qui ne´cessite une ablation chirurgicale du boıˆtier et d’une partie de la tubulure si elle est infecte´e (voire de l’anneau en fonction des pre´le`vements bacte´riens), associe´e a` un traitement antibiotique adapte´ au germe retrouve´. Si cette suppuration survient tre`s a` distance de l’intervention, elle doit faire e´voquer une infection du dispositif de la profondeur vers la superficie, qui peut signer une migration intragastrique de l’anneau, imposant son retrait chirurgical. Douleurs tardives au niveau du boıˆtier Fre´quentes lorsque le patient a beaucoup maigri, ces douleurs peuvent ne´cessiter un repositionnement chirurgical du boıˆtier, a` vise´e purement fonctionnelle.
Proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s avec les gastroplasties par anneau ajustable
Proble`mes les plus fre´quemment rencontre´s avec les by-pass gastriques
Vomissements, pyrosis, dysphagie ou re´gurgitations anormalement fre´quentes Une dilatation de poche ou une dilatation de l’œsophage par serrage excessif de l’anneau sont possibles. Le diagnostic se fait
Vomissements inexplique´s associe´s a` une dysphagie Survenant ge´ne´ralement dans les 3 premiers mois postope´ratoires, ces vomissements doivent faire rechercher une ste´nose et/ou un ulce`re de l’anastomose gastroje´junale dont le diagtome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
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Douleurs post-prandiales fugaces associe´es a` des borborygmes ou des « gargouillements » geˆnants Ces symptoˆmes sont classiques apre`s ce type de chirurgie mais ils sont difficiles a` traiter. Un traitement par des me´dicaments a` base de charbon ou des antispasmodiques en cas de douleurs peut eˆtre essaye´. Parfois, certains aliments identifiables de´clenchent des crises, il faut alors les exclure de l’alimentation. Le plus souvent, ces troubles surviennent sans cause identifiable et ne re´gressent pas toujours avec le temps, le patient doit apprendre a` vivre avec. Ne´anmoins, certaines douleurs re´pe´titives doivent faire e´voquer une occlusion intermittente sur bride ou par hernie interne, et constituent une urgence chirurgicale (cf. infra). Malaises Les malaises sont des e´quivalents de dumping syndrome, lie´ a` l’arrive´e rapide des aliments dans le jejunum : il s’agit la`, en revanche, d’aliments ge´ne´ralement clairement identifiables, soit trop gras, soit trop sucre´s, soit trop sale´s et il faut les exclure pour e´viter un nouveau malaise. Hypoglyce´mies « fonctionnelles » Il s’agit d’hypoglyce´mies survenant en pe´riode post-prandiale tardive, lie´es a` une re´ponse hyperinsulinique apre`s augmentation trop rapide de la glyce´mie en post-prandial. La suppression des sucres rapides de l’alimentation et le fractionnement des repas permettent ge´ne´ralement de re´soudre le proble`me, des me´dicaments (par exemple l’acarbose [GlucorW]) peuvent parfois eˆtre efficaces. Des cas d’hypoglyce´mies organiques ont e´te´ rapporte´s mais semblent eˆtre exceptionnels, lie´s a` une hyperplasie du pancre´as dont les causes restent de´battues [28]. Douleurs post-prandiales a` distance de la chirurgie s’aggravant avec le temps En cas de douleurs post-prandiales qui s’aggravent avec le temps, il est impe´ratif d’effectuer une opacification digestive (tomodensitome´trie ou TOGD) afin de rechercher un obstacle sur une anse intestinale responsable d’une occlusion, qui peut eˆtre une hernie interne ; ce diagnostic impose bien suˆr une intervention chirurgicale rapide.
Proble`mes communs aux deux types de chirurgie Les proble`mes rencontre´s avec les 2 types de chirurgie sont ge´ne´ralement lie´s a` l’amaigrissement parfois massif et rapide et a` la restriction calorique souvent importante en postope´ratoire imme´diat. tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Chute des cheveux Une chute des cheveux, fre´quente chez les femmes, te´moigne soit d’une perte de poids rapide et importante sans carence clairement identifie´e (« stress postope´ratoire »), soit d’une carence en un ou plusieurs e´le´ments pre´cis : fer, vitamine B6, vitamine B12, zinc, etc. Il suffit alors d’apporter per os ces e´le´ments de´ficitaires. En l’absence de carence identifie´e, la chute des cheveux est toujours re´versible en quelques mois mais on peut augmenter la dose de multivitamines (ex : Azinc OptimalW: 3 cp/j) pour passer un cap difficile. Les petits moyens (e´viter la tension des cheveux, les couper courts) sont aussi utiles, un traitement dermatologique associe´ peut parfois eˆtre ne´cessaire transitoirement. Ane´mie L’ane´mie est typiquement microcytaire par carence martiale pre´dominante, parfois macrocytaire par carence en vitamine B12, souvent normocytaire en cas de carence mixte (fer, B12, folates). L’expe´rience prouve qu’il vaut mieux traiter les carences au de´but de leur installation et ne pas attendre une ane´mie franche car de fortes doses substitutives par voie parente´rale sont alors ne´cessaires pour restaurer un statut vitaminique correct. La carence profonde en vitamine B12 entraıˆne une pancytope´nie. Les carences en fer sont facilement corrige´es par un traitement per os a` condition que l’ane´mie soit mode´re´e et que la tole´rance digestive du fer pris par voie orale soit bonne. Les carences en vitamine B12 sont tre`s classiques apre`s by-pass gastrique en raison de la section gastrique mais ne surviennent ge´ne´ralement qu’apre`s le 6e mois postope´ratoire car les re´serves he´patiques en vitamine B12 sont importantes. La substitution se fait donc classiquement par voie intramusculaire, une ampoule de 1 000 mg par mois en moyenne, elle est ge´ne´ralement de´bute´e entre le 6e et le 12e mois postope´ratoire et doit eˆtre poursuivie a` vie, avec une fre´quence d’administration qui de´pend des re´sultats biologiques [16,20,22]. Les carences en folates sont plus rares et facilement corrige´es par un apport per os. Signes de de´nutrition Un amaigrissement trop rapide, une fatigue, une de´pression, une fonte musculaire, voire des œde`mes des membres infe´rieurs sont des signes e´vocateurs de de´nutrition. Une hospitalisation s’impose parfois pour alimenter ces patients par voie ente´rale ou parente´rale. En pratique, ces situations sont rares si les patients sont correctement suivis et prennent leurs substitutions. Douleurs au niveau de l’hypochondre droit Il peut s’agir de coliques he´patiques en rapport avec la pre´sence de calculs ve´siculaires dont la formation est favorise´e par l’amaigrissement rapide et important. En cas de calculs ve´siculaires pre´sents avant la chirurgie, la chole´cystectomie simultane´e est de re`gle syste´matique, surtout en cas de by-pass
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nostic est fait par la fibroscopie œsogastrique. En cas de ste´nose, un traitement par dilatations endoscopiques re´pe´te´es (2 a` 3 se´ances sous anesthe´sie ge´ne´rale) permettra de retrouver une anastomose fonctionnelle. En cas d’ulce`re anastomotique, un traitement par IPP a` dose importante et ge´ne´ralement prolonge´ (si besoin associe´ a` une e´radication d’Helicobacter pylori) permet d’obtenir une gue´rison comple`te.
Mise au point
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gastrique, en raison de l’impossibilite´ d’extraction endoscopique des calculs du chole´doque apre`s by-pass. La chole´cystectomie pre´ventive (sur ve´sicule alithiasique) n’est ge´ne´ralement pas effectue´e. Certaines e´quipes pre´conisent d’effectuer un traitement pre´ventif par UrsolvanW apre`s by-pass gastrique si la ve´sicule biliaire a e´te´ laisse´e en place [29].
Conclusion Le nombre de patients obe`ses ayant eu une chirurgie bariatrique est actuellement probablement > 120 000 en France et augmente d’environ 10 000 par an. Il est clair que le nombre de
me´decins et de chirurgiens spe´cialistes pouvant les suivre n’augmente pas proportionnellement. Le roˆle du me´decin traitant devient actuellement majeur pour coordonner le suivi de ces patients, en collaboration avec l’e´quipe me´dicochirurgicale responsable de l’intervention. Un effort de communication et de collaboration entre ces diffe´rents acteurs semble donc indispensable afin d’optimiser la prise en charge de ces patients dont la compliance et le suivi a` long terme sont parfois difficiles. Conflits d’inte´reˆts : aucun
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