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Quelle prise en charge médicamenteuse des vertiges ?
Actualités pharmaceutiques Ř n° 485 Ř Mai 2009
thérapeutique
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e vertige, illusion de mouvement du sujet ou de son environnement, se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, selon la Haute Autorité de santé (HAS, anciennement Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Anaes, 1998), survenant à l’occasion d’un dysfonctionnement des organes de l’équilibre au niveau de l’oreille interne ou des voies nerveuses qui les relient au cerveau. Si, au cours d’une crise vertigineuse, des signes neurovégétatifs peuvent s’ajouter, la conscience reste toujours intacte. Le type du vertige comme le diagnostic étiologique sont déterminés par des informations précises sur la durée du symptôme, sa fréquence, les circonstances de sa survenue et les signes accompagnateurs pour permettre de déterminer son origine.
ments liquidiens stimulent les terminaisons nerveuses qui y baignent et génèrent des influx nerveux transmis aux structures cérébrales pour interprétation. Des capteurs vestibulaires périphériques localisés au niveau de l’oreille interne (dans le labyrinthe), des capteurs visuels et des capteurs proprioceptifs (mécanorécepteurs situés dans l’appareil locomoteur au niveau des articulations, muscles, tendons et derme profond) permettent l’équilibre du corps dans l’espace. Ces capteurs génèrent les informations sur les positions et les déplacements du corps destinées aux noyaux vestibulaires localisés au niveau du tronc cérébral. Ceux-ci se trouvent à proximité des noyaux des nerfs oculomoteurs et des centres neurovégétatifs, et sont connectés aux voies oculomotrices, motrices, cérébelleuses et corticales. C’est au niveau de ces noyaux que s’élabore la représentation tridimensionnelle des mouvements de la tête par rapport au tronc et à l’espace. Le système vestibulaire fonctionne de façon inconsciente. Les sensations conscientes de déplacement et les informations vestibulaires anormales génératrices de vertige empruntent les voies corticales de la proprioceptivité générale. Le traitement des informations au niveau cortical permet une réponse adaptée par les voies motrice et oculomotrice pour stabiliser le regard (réflexe vestibulo-oculaire) et les postures (réflexe vestibulospinal). La position du corps est ainsi corrigée en permanence par rapport à la pesanteur. Si, au repos, les vestibules présentent une activité symétrique, il n’en va pas de même lors d’un mouvement : quand un côté est
Mécanisme du vertige
Ř Figure 1 : Structure de l’oreille interne.
L’oreille interne (labyrinthe) est un organe neurosensoriel constitué du vestibule régulant l’équilibre, et de la cochlée, permettant l’audition (figure 1). Le vestibule comprend trois canaux semi-circulaires, disposés dans les trois plans de l’espace, et les organes otolithiques, utricule et saccule. L’ensemble du labyrinthe, rempli de liquide (endolymphe et périlymphe), est tapissé d’un neuro-épithélium cilié. Ainsi, les mouve-
© BSIP/Jacopi
Le vertige est un symptôme fréquent particulièrement rencontré dans les trois pathologies suivantes : le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Ménière et la névrite vestibulaire. En l’absence d’études épidémiologiques, le traitement, essentiellement symptomatique, reste empirique et fait appel à des classes médicamenteuses différentes.
L
© BSIP/Laurent/Annett
Quelle prise en charge médicamenteuse des vertiges ?
excité, l’autre est inhibé. Cette stimulation provoque un mouvement d’oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire correspondant à une perturbation de la coordination des muscles de l’œil (nystagmus physiologique, à ne pas confondre avec un nystagmus pathologique ou iatrogène, dont la symptomatologie est visible, voire handicapante). Ce phénomène permet de maintenir l’axe visuel pendant tout le mouvement.
Physiopathologie du vertige Toute anomalie du labyrinthe, des centres de l’interaction œil-vestibule au niveau cérébral comme cérébelleux et des voies sensorielles du thalamus peut induire un vertige. Cette anomalie provoque la propagation d’informations contradictoires avec les informations visuelles et proprioceptives vers les centres d’intégration. Ainsi, un dysfonctionnement lésionnel (tumoral, vasculaire) ou non lésionnel (dégénératif) perturbant à un quelconque niveau ce système peut générer un trouble de l’équilibre. Certains vertiges, par ailleurs, peuvent provenir de l’altération de la principale structure cérébrale qui gère l’équilibre, le cervelet. Ceci amène logiquement à distinguer deux origines aux vertiges : périphérique et centrale. Avec l’âge, les acteurs du système d’équilibration (vision, force musculaire, proprioception) s’altèrent et le risque de vertige, trouble de l’équilibre et chute (avec ses conséquences sur l’autonomie) est majoré. L’interrogatoire et l’examen clinique du patient permettent de faire une première distinction entre les faux vertiges d’origine circulatoire, cardiaque (lipothymie), métabolique (hypoglycémie, hypercholestérolémie), hématologique (anémie), psychogène, toxi-
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Tableau 1 : Principales étiologies des vertiges Étiologies fréquentes Vertiges Vestibulopathie aiguë d’origine Névrite vestibulaire périphérique Labyrinthite Vertiges d’origine centrale Vertiges ayant une autre origine
Vertige positionnel paroxystique bénin Maladie de Ménière
Accident ischémique transitoire Vertige migraineux (en particulier atteinte du système vertébrobasilaire) Vertige psychogénique Vertige induit par des médicaments : antibiotiques (aminosides, vancomycine), anticancéreux (cisplatine, vinblastine), salicylés à forte dose, furosémide, antipaludéens dérivés de la quinine, quinidine
Sclérose en plaques
Étiologies rares Fistule périlymphatique Érosion cholestéatomateuse Otite à herpès Otosclérose Tumeur de l’angle cérébellopontique
Vertige d’origine cervicale
Traduit et adapté, d’après Kuo CH, Pang L et Chang R. Vertigo. Part 1- Assessment in general practice Australian Family Physician 2008; 37: 341-7.
que (intoxication au gaz carbonique) et les vrais vertiges (tableau 1).
Expression clinique du vertige Le tableau clinique d’une crise vertigineuse peut mêler vertige, nystagmus et chute. Le vertige peut être violent, imposant alors un décubitus et l’immobilité, ou discret avec une simple sensation vertigineuse brève lors de changements de position de la tête et/ou du corps. Il s’accompagne, particulièrement dans les cas sévères, d’autres symptômes : – une anxiété marquée ; – des signes neurovégétatifs identiques à ceux du mal des transports tels que nausées, vomissements (s’expliquant par les connexions nerveuses du labyrinthe proches de l’area postrema), pâleur et sueurs.
Principaux vertiges Les recommandations et références médicales (HAS, ex Anaes, 1998) des stratégies thérapeutiques reposent sur une classification détaillée des divers types de vertiges. Toutefois, cet essai de classement ne fait pas l’unanimité, notamment en ce qui concerne certains vertiges difficiles à définir.
Vertiges isolés avec ou sans signes cochléaires ŘVertige positionnel paroxystique bénin. Ce vertige brutal, sans signe avant-coureur, isolé, dure quelques secondes. Il survient après un mouvement brutal de la tête (notamment si elle renversée en arrière), un levé trop brusque ou un changement de position. Constituant la forme la plus commune de vertige (30 % des cas), il résulte de la migration accidentelle de petits cristaux (otolithes) qui chutent sur la partie sensible d’un canal semi-circulaire de l’oreille interne. Pour soulager le patient, le médecin peut pratiquer la manœuvre d’Epley : un mouvement doux et
précis de la tête permettant l’évacuation des petits cristaux. Ce type de vertige, volontiers récidivant, est essentiellement traité par des manœuvres de rééducation effectuées par un kinésithérapeute. ŘNévrite vestibulaire. La névrite vestibulaire désigne l’inflammation et la paralysie du nerf vestibulaire. Elle peut être due à une infection locale par un virus varicelle/zona, herpès ou oreillons, mais aussi à une atteinte auto-immune ou vasculaire. Le vertige qui en résulte peut durer plusieurs mois. Progressivement, le système nerveux central compense cette défaillance et crée un nouvel état d’équilibre. La rééducation précoce par un kinésithérapeute spécialisé contribue à accélérer cette réadaptation. Il faut éviter la prise de médicaments antivertigineux et des sédatifs après la phase aiguë (48 heures) car ils entraveraient la compensation cérébrale. ŘMaladie (ou vertige) de Ménière. La maladie de Ménière se caractérise par un vertige durant vingt minutes au minimum à quelques heures. Il est précédé d’acouphènes et/ou d’une sensation de plénitude de l’oreille concernée avec hypoacousie. La maladie est unilatérale dans 60 % des cas. Elle peut
être aussi bilatérale. Des céphalées postcrise peuvent survenir. L’audition finit par ne plus récupérer complètement entre les crises, au terme de baisses répétées. Le vertige de Ménière serait dû à l’augmentation de la pression dans l’oreille interne par constitution d’un hydrops endolymphatique (augmentation de volume du compartiment endolymphatique), pouvant être favorisé par une consommation excessive de sel. À l’origine, une modification qualitative de la composition en électrolytes des liquides endolymphatique et périlymphatique induit une régulation anormale de la pression osmotique dans le labyrinthe membraneux.
À savoir L’oreille interne contient deux liquides : l’endolymphe, qui occupe la cavité interne du labyrinthe membraneux, et la périlymphe, espace qui le sépare du labyrinthe osseux.
Un examen anatomopathologique montre l’existence d’une rupture de la membrane de Reissner (située entre les espaces endo- et périlymphatiques). Cette rupture entraîne un mélange entre l’endolymphe, riche en potassium, et la périlymphe, normalement pauvre en potassium. Il en résulte une augmentation considérable du taux de potassium dans les espaces intercellulaires du réseau périlymphatique au niveau desquels cheminent les neurones afférents des nerfs cochléaires et vestibulaires. Ces nerfs sont dépolarisés par l’élévation du potassium, d’où les symptômes de déficience cochléovestibulaire. Ce phénomène, qui peut durer de quelques
Prosper Ménière, un médecin angevin Prosper Ménière, né le 18 juin 1799 à Angers, entre à la faculté de médecine en 1816. Après un internat effectué à l’Hôtel-Dieu de Paris, il devient assistant clinique du célèbre Baron Dupuytren et acquiert une grande pratique clinique. Lors du bouleversement politique de 1830, il soigne de nombreux émeutiers blessés. Ménière organise la lutte contre le choléra qui sévit dans les départements de l’Aude et de la HauteGaronne en 1835, ce qui lui vaut d’être fait chevalier de la Légion d’Honneur. En 1838, il est promu médecin-chef à l’Institut impérial des sourds-muets de Paris et y débute ses travaux otologiques. À la fin de sa vie, ses publications sur les vertiges le rendent si célèbre qu’il a laissé son nom à une forme particulière de ceux-ci. Parallèlement, de nombreux articles sur divers thèmes (botanique, archéologie, poètes romains...) confirment ses qualités d’écrivain. Il compte parmi ses amis Victor Hugo et Honoré de Balzac. Il décède à Paris le 7 février 1862.
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minutes à quelques heures, est réversible dans les stades initiaux de la maladie, expliquant ainsi les récupérations fonctionnelles cliniques, notamment de la surdité. Tous les patients atteints de la maladie de Ménière présentent un hydrops mais tous les porteurs d’hydrops ne sont pas atteints par cette pathologie. La maladie de Ménière concerne davantage les personnes stressées et angoissées. De nombreux traitements existent, allant de la simple relaxation à l’exceptionnelle section chirurgicale du nerf vestibulaire. ŘVertiges aigus récurrents (ou itératifs). Survenant à la suite de lésions anciennes, ces vertiges sont considérés comme des équivalents migraineux pour 80 % d’entre eux. Pour certains auteurs, ils sont qualifiés de “méniériformes”, bien que dépourvus en général de signes cochléaires. Ces vertiges peuvent correspondre à des troubles vasculaires d’origine ischémique. En l’absence de consensus diagnostique, l’examen cochléovestibulaire doit être répété pour éliminer toute autre cause.
Vertiges associés à des signes neurologiques Les vertiges associés à des signes neurologiques sont secondaires à une lésion du tronc cérébral ou des connexions centrales. L’origine de la lésion peut être dégénérative, vasculaire, tumorale ou iatrogène.
pratique
Vertiges associés à une pathologie de l’oreille moyenne Les troubles associés à une pathologie de l’oreille interne peuvent avoir une origine infectieuse (comme une labyrinthite compliquant une otite aiguë ou chronique) ou faire suite à un traumatisme crânien.
Prise en charge médicamenteuse du vertige La connaissance des neuromédiateurs (acétylcholine, l’histamine, le GABA, le glutamate et des neuropeptides tels l’ACTH et la substance P) présents dans les noyaux vestibulaires a constitué une voie de recherche pour trouver des cibles de médicaments antivertigineux. En dehors des traitements étiologiques (manœuvres libératoires, intervention chirurgicale), le traitement médicamenteux s’oriente sur deux axes : symptomatique et chronique (tableau 2). Si les médicaments antivertigineux sont principalement prescrits dans le traitement du vertige de Ménière et de la névrite vestibulaire à son stade aigu (48 premières heures), d’autres vertiges itératifs d’étiologie inconnue peuvent toutefois faire l’objet d’un semblable traitement. La rééducation vestibulaire constitue une alternative aux médicaments mais ne peut convenir à tous les vertiges. Des molécules différentes sont prescrites, le plus souvent sur des bases empiriques, avec des relais successifs en fonction de
Tableau 2 : Principales spécialités ayant une AMM dans le traitement des vertiges DCI Spécialité Forme Acétyl-leucine Tanganil® Ampoule injectable 500 mg/5 mL Comprimé (500 mg) Bétahistine
®
Serc Lectil®
Posologie Une ampoule deux à quatre fois par jour en intraveineuse lente pendant la crise Trois à quatre comprimés en deux prises matin et soir pendant dix jours à six semaines Un à deux comprimés trois fois par jour (maximum six par jour) Un à deux comprimés trois fois par jour (maximum six par jour) Un demi à un comprimé trois fois par jour Un comprimé deux fois par jour maximum Un comprimé deux fois par jour maximum Une gélule deux à trois fois par jour Trois doses (3 mL) par jour Trois comprimés par jour Trois doses (3 mL) par jour
Comprimé (8 mg) Comprimé (8 mg) Comprimé (16 mg) Comprimé (24 mg) Bétaserc® Comprimé (24 mg) Extovyl® Gélule à libération prolongée (12 mg) Extraits de Ginkogink® Solution buvable (40 mg/mL) Gingko* Tanakan® Comprimé enrobé (40 mg) Tramisal® Solution buvable (40 mg/mL) Méclozine** Agyrax® Comprimé (25 mg) Trimétazidine Vastarel® Comprimé (20 mg) Comprimé à libération modifiée (35 mg) Solution buvable (20 mg/mL) * Diluer dans un demi-verre d’eau et prendre au moment des repas. ** Précaution chez les conducteurs de véhicule et les utilisateurs de machine (somnolence). Alcool déconseillé Source : Vidal 2008 (liste non exhaustive).
NB : La flunarizine (Sibélium®), un inhibiteur calcique, ne bénéficie plus d’une autorisation de mise sur le marché depuis 2007 dans le traitement des vertiges. Il reste indiqué en seconde intention dans le traitement de fond des migraines.
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l’efficacité constatée. Les médicaments utilisés en prévention et traitement du mal des transports (un anticholinergique, la scopolamine, et des antihistaminiques) ne sont pas considérés comme des antivertigineux. Le choix de l’antivertigineux peut aussi être guidé par l’âge du patient. Les vasodilatateurs, par exemple, conviennent aux personnes âgées, leur activité antivertigineuse étant secondaire à celle de l’amélioration cognitive et neurosensorielle apportée par une meilleure oxygénation des tissus nerveux.
Traitement symptomatique de la crise Face à une crise intense avec signes neurovégétatifs, un antivertigineux injectable, l’acétylleucine (Tanganil®), de mécanisme d’action mal expliqué, est injecté en intraveineuse (IV) lente (sur une à deux minutes). La posologie est de 1 à 2 ampoules par jour chez les adultes et de 1/4 à 1 ampoule par jour chez les enfants, en 1 ou 2 administrations. Il est également utilisable par voie orale et la voie intramusculaire est contre-indiquée. La durée du traitement ne doit pas excéder 5 à 6 jours (les vertiges risquant de persister par insuffisance de compensation vestibulaire) sauf dans la maladie de Ménière où il est possible de traiter par périodes de 3 à 6 semaines si les crises sont fréquentes. Des anti-émétiques (de la famille des antipsychotiques) sont associés : ils agissent sur les signes neurovégétatifs induits par les vertiges mais sont utilisés ponctuellement avec précaution en raison de leurs effets secondaires neurologiques (dyskinésies) et cardiovasculaires (hypotension orthostatique).
Attention La durée d’alitement ne doit pas excéder 48 heures. L’alitement prolongé constituerait un facteur de passage à la chronicité des vertiges de toute origine.
Les benzodiazépines sont plus fréquemment prescrites aux États-Unis qu’en France. Leur action impliquant le système GABAergique serait de type vestibulosuppressive et anxiolytique (l’anxiété est fréquemment associée aux vertiges). Elles sont aussi sédatives avec, de ce fait, une possible diminution de la compensation vestibulaire. Le diazépam (Valium®) injectable serait souvent efficace au cours des crises vertigineuses aiguës.
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Nootrope Traitement prophylactique Face à des épisodes vertigineux récidivants, différentes classes thérapeutiques sont utilisées par voie orale pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises. Ř Bétahistine (Bétahistine ®, Bétaserc ®, Extovyl®, Lectil®, Serc®). Administré chez l’adulte à la dose maximale de 48 mg par jour au cours des repas, cet histaminergique agit directement sur les noyaux vestibulaires et peut être prescrit parfois sur des périodes longues. La bétahistine n’est autre que la L-histidine, un précurseur immédiat de l’histamine. Elle a un faible effet agoniste sur les récepteurs H1 post-synaptiques mais un puissant effet antagoniste sur les récepteurs présynaptiques H3 qui augmente la synthèse et la libération de l’histamine. Son action histaminergique facilite la microcirculation labyrinthique par action sur les sphincters précapillaires. Son effet inhibiteur sur les neurones vestibulaires réduirait ainsi la fréquence et l’intensité des crises de vertige. Les effets indésirables à type de gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées, rares, peuvent être réduits par une prise lors des repas. L’effet histaminergique explique la précaution d’emploi chez les sujets asthmatiques. ŘMéclozine (Agyrax®). Cet anti-H1 administré à la dose de 25 à 75 mg par jour avant les repas inhibe la réaction à la stimulation labyrinthique électrique et exerce des propriétés anticholinergiques faibles. Les effets indésirables sont liés à ses propriétés pharmacologiques : une somnolence majorée par la prise d’alcool et/ou de médicaments dépresseurs du système nerveux central, nécessitant une prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Des effets latéraux de type anticholinergiques sont également observés : sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, élévation de la pression intra-oculaire, risque de poussée de glaucome aigu si glaucome à angle fermé, constipation, risque de rétention urinaire si obstacle urétroprostatique. ŘPiracétam (Axonyl®, Gabacet®, Nootropyl®, Piracétam®). Ce traitement nootrope (encadré) – aux propriétés expérimentales anti-anoxiques – d’appoint des vertiges est également prescrit dans les déficits pathologiques cognitif et neurosensoriel des sujets âgés (à l’exclusion des démences). Appartenant à une classe de molécules stimulant
l’intégration cérébrale, il présente une double action vasculaire (antihypoxique sur la microvascularisation) et neurosensorielle par un effet sur le métabolisme cérébral avec maintien de la production d’ATP préservant la fonction neuronale. Il a ainsi été montré expérimentalement qu’il favorise la transmission du glutamate, de l’acétylcholine et du GABA aux niveaux périphérique et central du système régulant l’équilibre. La grande diversité des étiologies physiopathologiques des vertiges chez les sujets âgés explique l’attention portée aux médicaments nootropes agissant sur tout type de vertige. ŘTrimétazidine (Centrophène®, Vastarel®). Prescrit à la dose de 40 à 60 mg par jour au cours des repas, cet anti-ischémique est indiqué dans le traitement d’appoint des vertiges et des acouphènes. Il possède, comme la flunarizine, une structure de type antipsychotique expliquant la possibilité de survenue d’un syndrome extrapyramidal. ŘPiribédil (Trivastal®). Cet agoniste dopaminergique central est proposé pour améliorer les troubles cochléo-vestibulaires d’origine vasculaire par son effet vasodilatateur et donc anti-ischémique. ŘGinkgo biloba (Ginkgogink®, Tanakan®). Les ginkgosides constituent un traitement à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé. Certains médicaments sont cités dans quelques publications pour une utilisation spécifique et hors autorisation de mise sur le marché (AMM) : diurétiques de l’anse (furosémideLasilix®) ou diurétiques osmotiques (mannitol). Ils sont associés à une restriction hydrosodée qui permet de diminuer la pression endolymphatique caractérisant la maladie de Ménière.
À noter Des mesures hygiénodiététiques peuvent être associées au traitement des vertiges pour maintenir un mode de vie équilibré. Il faut éviter le tabac, l’alcool, le café et respecter des horaires de sommeil réguliers.
ŘLes vertiges des sujets âgés nécessitent une prise en charge globale, tenant compte de l’ensemble des déficits neurosensoriels (vision, audition...), locomoteurs, neurologiques... La perte neuronale liée à l’âge, qui s’aggrave en particulier après 70 ans, s’observe aux différents niveaux du système
Řnoo, du grec nôos : esprit, raison, cœur, sentiment, synonyme de “psycho-”. Řtrope, du grec tropos, trepein [-trope, -tropie, -tropion, -tropisme] : tour, tourner, affinité pour. Une substance nootrope est un psychostimulant ou stimulant de l’esprit, c’est-à-dire de la vigilance.
régulant l’équilibre, que ce soit dans l’oreille interne, les récepteurs proprioceptifs, le cerveau, le cervelet. Les effets secondaires de traitements en cours (hypotension orthostatique, etc.) ne doivent pas être négligés dans la recherche des étiologies. Par exemple, des sensations vertigineuses plus ou moins chroniques peuvent être observées lors de consommations abusives de sédatifs et particulièrement d’hypnotiques. Dans le choix thérapeutique, une grande prudence s’impose pour certains médicaments indiqués dans le traitement du vertige comme les antiémétiques, anxiolytiques, antihistaminiques, qui peuvent avoir chez ces sujets fragiles un important effet dépresseur sur le système nerveux central. Nematollah Jaafari Praticien hospitalier, Hôpital Henri-Laborit, Poitiers (86)
Sources Bouccara D, Sterkers O. Vertige (avec le traitement). La Revue du praticien 2001 ; 51 : 2147-53. Chauplanaz G, Legent F. Vertiges chez l’adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire. Ann Kinésithér 1998 ; 25 : 260-70. Hain TC, Uddin M. Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs 2003; 17: 85-100. Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo. Part 1Assessment in general practice Australian Family Physician 2008 ; 37: 341-7. Kuo CH, Pang L, Chang R. Vertigo. Part 2Management in general practice Australian Family Physician 2008 ; 37: 409-13. Lacour M, Sterkers O, Van Nechel et al. L’équilibre et ses retombées après la soixantaine. La Revue de gériatrie 2001 ; 26 : 843-50. Lisovoski F. Vertiges et troubles de l’équilibre du sujet âgé. Approche physiopathologique et thérapeutique. Intérêt des nootropes. La Revue de gériatrie 2001 ; 26 : 489-96. Toupet M. Prise en charge des vertiges et syndromes vertigineux chez le sujet âgé. La Presse médicale 2001 ; 30 : 1273-4.
Pour en savoir plus www.has-sante.fr/portail/jcms/c_411268/
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e vertige, illusion de mouvement du sujet ou de son environnement, se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, selon la Haute Autorité de santé (HAS, anciennement Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Anaes, 1998), survenant à l’occasion d’un dysfonctionnement des organes de l’équilibre au niveau de l’oreille interne ou des voies nerveuses qui les relient au cerveau. Si, au cours d’une crise vertigineuse, des signes neurovégétatifs peuvent s’ajouter, la conscience reste toujours intacte. Le type du vertige comme le diagnostic étiologique sont déterminés par des informations précises sur la durée du symptôme, sa fréquence, les circonstances de sa survenue et les signes accompagnateurs pour permettre de déterminer son origine.
ments liquidiens stimulent les terminaisons nerveuses qui y baignent et génèrent des influx nerveux transmis aux structures cérébrales pour interprétation. Des capteurs vestibulaires périphériques localisés au niveau de l’oreille interne (dans le labyrinthe), des capteurs visuels et des capteurs proprioceptifs (mécanorécepteurs situés dans l’appareil locomoteur au niveau des articulations, muscles, tendons et derme profond) permettent l’équilibre du corps dans l’espace. Ces capteurs génèrent les informations sur les positions et les déplacements du corps destinées aux noyaux vestibulaires localisés au niveau du tronc cérébral. Ceux-ci se trouvent à proximité des noyaux des nerfs oculomoteurs et des centres neurovégétatifs, et sont connectés aux voies oculomotrices, motrices, cérébelleuses et corticales. C’est au niveau de ces noyaux que s’élabore la représentation tridimensionnelle des mouvements de la tête par rapport au tronc et à l’espace. Le système vestibulaire fonctionne de façon inconsciente. Les sensations conscientes de déplacement et les informations vestibulaires anormales génératrices de vertige empruntent les voies corticales de la proprioceptivité générale. Le traitement des informations au niveau cortical permet une réponse adaptée par les voies motrice et oculomotrice pour stabiliser le regard (réflexe vestibulo-oculaire) et les postures (réflexe vestibulospinal). La position du corps est ainsi corrigée en permanence par rapport à la pesanteur. Si, au repos, les vestibules présentent une activité symétrique, il n’en va pas de même lors d’un mouvement : quand un côté est
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Ř Figure 1 : Structure de l’oreille interne.
L’oreille interne (labyrinthe) est un organe neurosensoriel constitué du vestibule régulant l’équilibre, et de la cochlée, permettant l’audition (figure 1). Le vestibule comprend trois canaux semi-circulaires, disposés dans les trois plans de l’espace, et les organes otolithiques, utricule et saccule. L’ensemble du labyrinthe, rempli de liquide (endolymphe et périlymphe), est tapissé d’un neuro-épithélium cilié. Ainsi, les mouve-
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Le vertige est un symptôme fréquent particulièrement rencontré dans les trois pathologies suivantes : le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Ménière et la névrite vestibulaire. En l’absence d’études épidémiologiques, le traitement, essentiellement symptomatique, reste empirique et fait appel à des classes médicamenteuses différentes.
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excité, l’autre est inhibé. Cette stimulation provoque un mouvement d’oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire correspondant à une perturbation de la coordination des muscles de l’œil (nystagmus physiologique, à ne pas confondre avec un nystagmus pathologique ou iatrogène, dont la symptomatologie est visible, voire handicapante). Ce phénomène permet de maintenir l’axe visuel pendant tout le mouvement.
Physiopathologie du vertige Toute anomalie du labyrinthe, des centres de l’interaction œil-vestibule au niveau cérébral comme cérébelleux et des voies sensorielles du thalamus peut induire un vertige. Cette anomalie provoque la propagation d’informations contradictoires avec les informations visuelles et proprioceptives vers les centres d’intégration. Ainsi, un dysfonctionnement lésionnel (tumoral, vasculaire) ou non lésionnel (dégénératif) perturbant à un quelconque niveau ce système peut générer un trouble de l’équilibre. Certains vertiges, par ailleurs, peuvent provenir de l’altération de la principale structure cérébrale qui gère l’équilibre, le cervelet. Ceci amène logiquement à distinguer deux origines aux vertiges : périphérique et centrale. Avec l’âge, les acteurs du système d’équilibration (vision, force musculaire, proprioception) s’altèrent et le risque de vertige, trouble de l’équilibre et chute (avec ses conséquences sur l’autonomie) est majoré. L’interrogatoire et l’examen clinique du patient permettent de faire une première distinction entre les faux vertiges d’origine circulatoire, cardiaque (lipothymie), métabolique (hypoglycémie, hypercholestérolémie), hématologique (anémie), psychogène, toxi-
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Tableau 1 : Principales étiologies des vertiges Étiologies fréquentes Vertiges Vestibulopathie aiguë d’origine Névrite vestibulaire périphérique Labyrinthite Vertiges d’origine centrale Vertiges ayant une autre origine
Vertige positionnel paroxystique bénin Maladie de Ménière
Accident ischémique transitoire Vertige migraineux (en particulier atteinte du système vertébrobasilaire) Vertige psychogénique Vertige induit par des médicaments : antibiotiques (aminosides, vancomycine), anticancéreux (cisplatine, vinblastine), salicylés à forte dose, furosémide, antipaludéens dérivés de la quinine, quinidine
Sclérose en plaques
Étiologies rares Fistule périlymphatique Érosion cholestéatomateuse Otite à herpès Otosclérose Tumeur de l’angle cérébellopontique
Vertige d’origine cervicale
Traduit et adapté, d’après Kuo CH, Pang L et Chang R. Vertigo. Part 1- Assessment in general practice Australian Family Physician 2008; 37: 341-7.
que (intoxication au gaz carbonique) et les vrais vertiges (tableau 1).
Expression clinique du vertige Le tableau clinique d’une crise vertigineuse peut mêler vertige, nystagmus et chute. Le vertige peut être violent, imposant alors un décubitus et l’immobilité, ou discret avec une simple sensation vertigineuse brève lors de changements de position de la tête et/ou du corps. Il s’accompagne, particulièrement dans les cas sévères, d’autres symptômes : – une anxiété marquée ; – des signes neurovégétatifs identiques à ceux du mal des transports tels que nausées, vomissements (s’expliquant par les connexions nerveuses du labyrinthe proches de l’area postrema), pâleur et sueurs.
Principaux vertiges Les recommandations et références médicales (HAS, ex Anaes, 1998) des stratégies thérapeutiques reposent sur une classification détaillée des divers types de vertiges. Toutefois, cet essai de classement ne fait pas l’unanimité, notamment en ce qui concerne certains vertiges difficiles à définir.
Vertiges isolés avec ou sans signes cochléaires ŘVertige positionnel paroxystique bénin. Ce vertige brutal, sans signe avant-coureur, isolé, dure quelques secondes. Il survient après un mouvement brutal de la tête (notamment si elle renversée en arrière), un levé trop brusque ou un changement de position. Constituant la forme la plus commune de vertige (30 % des cas), il résulte de la migration accidentelle de petits cristaux (otolithes) qui chutent sur la partie sensible d’un canal semi-circulaire de l’oreille interne. Pour soulager le patient, le médecin peut pratiquer la manœuvre d’Epley : un mouvement doux et
précis de la tête permettant l’évacuation des petits cristaux. Ce type de vertige, volontiers récidivant, est essentiellement traité par des manœuvres de rééducation effectuées par un kinésithérapeute. ŘNévrite vestibulaire. La névrite vestibulaire désigne l’inflammation et la paralysie du nerf vestibulaire. Elle peut être due à une infection locale par un virus varicelle/zona, herpès ou oreillons, mais aussi à une atteinte auto-immune ou vasculaire. Le vertige qui en résulte peut durer plusieurs mois. Progressivement, le système nerveux central compense cette défaillance et crée un nouvel état d’équilibre. La rééducation précoce par un kinésithérapeute spécialisé contribue à accélérer cette réadaptation. Il faut éviter la prise de médicaments antivertigineux et des sédatifs après la phase aiguë (48 heures) car ils entraveraient la compensation cérébrale. ŘMaladie (ou vertige) de Ménière. La maladie de Ménière se caractérise par un vertige durant vingt minutes au minimum à quelques heures. Il est précédé d’acouphènes et/ou d’une sensation de plénitude de l’oreille concernée avec hypoacousie. La maladie est unilatérale dans 60 % des cas. Elle peut
être aussi bilatérale. Des céphalées postcrise peuvent survenir. L’audition finit par ne plus récupérer complètement entre les crises, au terme de baisses répétées. Le vertige de Ménière serait dû à l’augmentation de la pression dans l’oreille interne par constitution d’un hydrops endolymphatique (augmentation de volume du compartiment endolymphatique), pouvant être favorisé par une consommation excessive de sel. À l’origine, une modification qualitative de la composition en électrolytes des liquides endolymphatique et périlymphatique induit une régulation anormale de la pression osmotique dans le labyrinthe membraneux.
À savoir L’oreille interne contient deux liquides : l’endolymphe, qui occupe la cavité interne du labyrinthe membraneux, et la périlymphe, espace qui le sépare du labyrinthe osseux.
Un examen anatomopathologique montre l’existence d’une rupture de la membrane de Reissner (située entre les espaces endo- et périlymphatiques). Cette rupture entraîne un mélange entre l’endolymphe, riche en potassium, et la périlymphe, normalement pauvre en potassium. Il en résulte une augmentation considérable du taux de potassium dans les espaces intercellulaires du réseau périlymphatique au niveau desquels cheminent les neurones afférents des nerfs cochléaires et vestibulaires. Ces nerfs sont dépolarisés par l’élévation du potassium, d’où les symptômes de déficience cochléovestibulaire. Ce phénomène, qui peut durer de quelques
Prosper Ménière, un médecin angevin Prosper Ménière, né le 18 juin 1799 à Angers, entre à la faculté de médecine en 1816. Après un internat effectué à l’Hôtel-Dieu de Paris, il devient assistant clinique du célèbre Baron Dupuytren et acquiert une grande pratique clinique. Lors du bouleversement politique de 1830, il soigne de nombreux émeutiers blessés. Ménière organise la lutte contre le choléra qui sévit dans les départements de l’Aude et de la HauteGaronne en 1835, ce qui lui vaut d’être fait chevalier de la Légion d’Honneur. En 1838, il est promu médecin-chef à l’Institut impérial des sourds-muets de Paris et y débute ses travaux otologiques. À la fin de sa vie, ses publications sur les vertiges le rendent si célèbre qu’il a laissé son nom à une forme particulière de ceux-ci. Parallèlement, de nombreux articles sur divers thèmes (botanique, archéologie, poètes romains...) confirment ses qualités d’écrivain. Il compte parmi ses amis Victor Hugo et Honoré de Balzac. Il décède à Paris le 7 février 1862.
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thérapeutique
minutes à quelques heures, est réversible dans les stades initiaux de la maladie, expliquant ainsi les récupérations fonctionnelles cliniques, notamment de la surdité. Tous les patients atteints de la maladie de Ménière présentent un hydrops mais tous les porteurs d’hydrops ne sont pas atteints par cette pathologie. La maladie de Ménière concerne davantage les personnes stressées et angoissées. De nombreux traitements existent, allant de la simple relaxation à l’exceptionnelle section chirurgicale du nerf vestibulaire. ŘVertiges aigus récurrents (ou itératifs). Survenant à la suite de lésions anciennes, ces vertiges sont considérés comme des équivalents migraineux pour 80 % d’entre eux. Pour certains auteurs, ils sont qualifiés de “méniériformes”, bien que dépourvus en général de signes cochléaires. Ces vertiges peuvent correspondre à des troubles vasculaires d’origine ischémique. En l’absence de consensus diagnostique, l’examen cochléovestibulaire doit être répété pour éliminer toute autre cause.
Vertiges associés à des signes neurologiques Les vertiges associés à des signes neurologiques sont secondaires à une lésion du tronc cérébral ou des connexions centrales. L’origine de la lésion peut être dégénérative, vasculaire, tumorale ou iatrogène.
pratique
Vertiges associés à une pathologie de l’oreille moyenne Les troubles associés à une pathologie de l’oreille interne peuvent avoir une origine infectieuse (comme une labyrinthite compliquant une otite aiguë ou chronique) ou faire suite à un traumatisme crânien.
Prise en charge médicamenteuse du vertige La connaissance des neuromédiateurs (acétylcholine, l’histamine, le GABA, le glutamate et des neuropeptides tels l’ACTH et la substance P) présents dans les noyaux vestibulaires a constitué une voie de recherche pour trouver des cibles de médicaments antivertigineux. En dehors des traitements étiologiques (manœuvres libératoires, intervention chirurgicale), le traitement médicamenteux s’oriente sur deux axes : symptomatique et chronique (tableau 2). Si les médicaments antivertigineux sont principalement prescrits dans le traitement du vertige de Ménière et de la névrite vestibulaire à son stade aigu (48 premières heures), d’autres vertiges itératifs d’étiologie inconnue peuvent toutefois faire l’objet d’un semblable traitement. La rééducation vestibulaire constitue une alternative aux médicaments mais ne peut convenir à tous les vertiges. Des molécules différentes sont prescrites, le plus souvent sur des bases empiriques, avec des relais successifs en fonction de
Tableau 2 : Principales spécialités ayant une AMM dans le traitement des vertiges DCI Spécialité Forme Acétyl-leucine Tanganil® Ampoule injectable 500 mg/5 mL Comprimé (500 mg) Bétahistine
®
Serc Lectil®
Posologie Une ampoule deux à quatre fois par jour en intraveineuse lente pendant la crise Trois à quatre comprimés en deux prises matin et soir pendant dix jours à six semaines Un à deux comprimés trois fois par jour (maximum six par jour) Un à deux comprimés trois fois par jour (maximum six par jour) Un demi à un comprimé trois fois par jour Un comprimé deux fois par jour maximum Un comprimé deux fois par jour maximum Une gélule deux à trois fois par jour Trois doses (3 mL) par jour Trois comprimés par jour Trois doses (3 mL) par jour
Comprimé (8 mg) Comprimé (8 mg) Comprimé (16 mg) Comprimé (24 mg) Bétaserc® Comprimé (24 mg) Extovyl® Gélule à libération prolongée (12 mg) Extraits de Ginkogink® Solution buvable (40 mg/mL) Gingko* Tanakan® Comprimé enrobé (40 mg) Tramisal® Solution buvable (40 mg/mL) Méclozine** Agyrax® Comprimé (25 mg) Trimétazidine Vastarel® Comprimé (20 mg) Comprimé à libération modifiée (35 mg) Solution buvable (20 mg/mL) * Diluer dans un demi-verre d’eau et prendre au moment des repas. ** Précaution chez les conducteurs de véhicule et les utilisateurs de machine (somnolence). Alcool déconseillé Source : Vidal 2008 (liste non exhaustive).
NB : La flunarizine (Sibélium®), un inhibiteur calcique, ne bénéficie plus d’une autorisation de mise sur le marché depuis 2007 dans le traitement des vertiges. Il reste indiqué en seconde intention dans le traitement de fond des migraines.
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l’efficacité constatée. Les médicaments utilisés en prévention et traitement du mal des transports (un anticholinergique, la scopolamine, et des antihistaminiques) ne sont pas considérés comme des antivertigineux. Le choix de l’antivertigineux peut aussi être guidé par l’âge du patient. Les vasodilatateurs, par exemple, conviennent aux personnes âgées, leur activité antivertigineuse étant secondaire à celle de l’amélioration cognitive et neurosensorielle apportée par une meilleure oxygénation des tissus nerveux.
Traitement symptomatique de la crise Face à une crise intense avec signes neurovégétatifs, un antivertigineux injectable, l’acétylleucine (Tanganil®), de mécanisme d’action mal expliqué, est injecté en intraveineuse (IV) lente (sur une à deux minutes). La posologie est de 1 à 2 ampoules par jour chez les adultes et de 1/4 à 1 ampoule par jour chez les enfants, en 1 ou 2 administrations. Il est également utilisable par voie orale et la voie intramusculaire est contre-indiquée. La durée du traitement ne doit pas excéder 5 à 6 jours (les vertiges risquant de persister par insuffisance de compensation vestibulaire) sauf dans la maladie de Ménière où il est possible de traiter par périodes de 3 à 6 semaines si les crises sont fréquentes. Des anti-émétiques (de la famille des antipsychotiques) sont associés : ils agissent sur les signes neurovégétatifs induits par les vertiges mais sont utilisés ponctuellement avec précaution en raison de leurs effets secondaires neurologiques (dyskinésies) et cardiovasculaires (hypotension orthostatique).
Attention La durée d’alitement ne doit pas excéder 48 heures. L’alitement prolongé constituerait un facteur de passage à la chronicité des vertiges de toute origine.
Les benzodiazépines sont plus fréquemment prescrites aux États-Unis qu’en France. Leur action impliquant le système GABAergique serait de type vestibulosuppressive et anxiolytique (l’anxiété est fréquemment associée aux vertiges). Elles sont aussi sédatives avec, de ce fait, une possible diminution de la compensation vestibulaire. Le diazépam (Valium®) injectable serait souvent efficace au cours des crises vertigineuses aiguës.
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pratique thérapeutique
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Nootrope Traitement prophylactique Face à des épisodes vertigineux récidivants, différentes classes thérapeutiques sont utilisées par voie orale pour diminuer la fréquence et la sévérité des crises. Ř Bétahistine (Bétahistine ®, Bétaserc ®, Extovyl®, Lectil®, Serc®). Administré chez l’adulte à la dose maximale de 48 mg par jour au cours des repas, cet histaminergique agit directement sur les noyaux vestibulaires et peut être prescrit parfois sur des périodes longues. La bétahistine n’est autre que la L-histidine, un précurseur immédiat de l’histamine. Elle a un faible effet agoniste sur les récepteurs H1 post-synaptiques mais un puissant effet antagoniste sur les récepteurs présynaptiques H3 qui augmente la synthèse et la libération de l’histamine. Son action histaminergique facilite la microcirculation labyrinthique par action sur les sphincters précapillaires. Son effet inhibiteur sur les neurones vestibulaires réduirait ainsi la fréquence et l’intensité des crises de vertige. Les effets indésirables à type de gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées, rares, peuvent être réduits par une prise lors des repas. L’effet histaminergique explique la précaution d’emploi chez les sujets asthmatiques. ŘMéclozine (Agyrax®). Cet anti-H1 administré à la dose de 25 à 75 mg par jour avant les repas inhibe la réaction à la stimulation labyrinthique électrique et exerce des propriétés anticholinergiques faibles. Les effets indésirables sont liés à ses propriétés pharmacologiques : une somnolence majorée par la prise d’alcool et/ou de médicaments dépresseurs du système nerveux central, nécessitant une prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Des effets latéraux de type anticholinergiques sont également observés : sécheresse buccale, troubles de l’accommodation, élévation de la pression intra-oculaire, risque de poussée de glaucome aigu si glaucome à angle fermé, constipation, risque de rétention urinaire si obstacle urétroprostatique. ŘPiracétam (Axonyl®, Gabacet®, Nootropyl®, Piracétam®). Ce traitement nootrope (encadré) – aux propriétés expérimentales anti-anoxiques – d’appoint des vertiges est également prescrit dans les déficits pathologiques cognitif et neurosensoriel des sujets âgés (à l’exclusion des démences). Appartenant à une classe de molécules stimulant
l’intégration cérébrale, il présente une double action vasculaire (antihypoxique sur la microvascularisation) et neurosensorielle par un effet sur le métabolisme cérébral avec maintien de la production d’ATP préservant la fonction neuronale. Il a ainsi été montré expérimentalement qu’il favorise la transmission du glutamate, de l’acétylcholine et du GABA aux niveaux périphérique et central du système régulant l’équilibre. La grande diversité des étiologies physiopathologiques des vertiges chez les sujets âgés explique l’attention portée aux médicaments nootropes agissant sur tout type de vertige. ŘTrimétazidine (Centrophène®, Vastarel®). Prescrit à la dose de 40 à 60 mg par jour au cours des repas, cet anti-ischémique est indiqué dans le traitement d’appoint des vertiges et des acouphènes. Il possède, comme la flunarizine, une structure de type antipsychotique expliquant la possibilité de survenue d’un syndrome extrapyramidal. ŘPiribédil (Trivastal®). Cet agoniste dopaminergique central est proposé pour améliorer les troubles cochléo-vestibulaires d’origine vasculaire par son effet vasodilatateur et donc anti-ischémique. ŘGinkgo biloba (Ginkgogink®, Tanakan®). Les ginkgosides constituent un traitement à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé. Certains médicaments sont cités dans quelques publications pour une utilisation spécifique et hors autorisation de mise sur le marché (AMM) : diurétiques de l’anse (furosémideLasilix®) ou diurétiques osmotiques (mannitol). Ils sont associés à une restriction hydrosodée qui permet de diminuer la pression endolymphatique caractérisant la maladie de Ménière.
À noter Des mesures hygiénodiététiques peuvent être associées au traitement des vertiges pour maintenir un mode de vie équilibré. Il faut éviter le tabac, l’alcool, le café et respecter des horaires de sommeil réguliers.
ŘLes vertiges des sujets âgés nécessitent une prise en charge globale, tenant compte de l’ensemble des déficits neurosensoriels (vision, audition...), locomoteurs, neurologiques... La perte neuronale liée à l’âge, qui s’aggrave en particulier après 70 ans, s’observe aux différents niveaux du système
Řnoo, du grec nôos : esprit, raison, cœur, sentiment, synonyme de “psycho-”. Řtrope, du grec tropos, trepein [-trope, -tropie, -tropion, -tropisme] : tour, tourner, affinité pour. Une substance nootrope est un psychostimulant ou stimulant de l’esprit, c’est-à-dire de la vigilance.
régulant l’équilibre, que ce soit dans l’oreille interne, les récepteurs proprioceptifs, le cerveau, le cervelet. Les effets secondaires de traitements en cours (hypotension orthostatique, etc.) ne doivent pas être négligés dans la recherche des étiologies. Par exemple, des sensations vertigineuses plus ou moins chroniques peuvent être observées lors de consommations abusives de sédatifs et particulièrement d’hypnotiques. Dans le choix thérapeutique, une grande prudence s’impose pour certains médicaments indiqués dans le traitement du vertige comme les antiémétiques, anxiolytiques, antihistaminiques, qui peuvent avoir chez ces sujets fragiles un important effet dépresseur sur le système nerveux central. Nematollah Jaafari Praticien hospitalier, Hôpital Henri-Laborit, Poitiers (86)
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Pour en savoir plus www.has-sante.fr/portail/jcms/c_411268/