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Pancreatitis aguda inducida por doxiciclina
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2010;134(15):705–709
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor
Pancreatitis aguda inducida por doxiciclina Doxycycline induced-acute pancreatitis Sr. Editor: La pancreatitis aguda (PA) to´xica inducida por fa´rmacos es una entidad poco frecuente; su diagno´stico es de exclusio´n al descartar las causas ma´s frecuentes. Son numerosos los fa´rmacos que se han asociado a la aparicio´n de PA. A continuacio´n se ˜ os con una PA inducida por presenta el caso de una mujer de 75 an doxiciclina. Mujer de 75 an˜os sin ha´bitos to´xicos de intere´s, colecistectomizada en enero de 2007 por colelitiasis sintoma´tica sin coledocolitiasis residual en la CPRE (colangiopancreatografı´a retro´grada endosco´pica). En febrero de 2008 se le coloco´ una pro´tesis meta´lica de rodilla que se infecto´ por Mycobacterium fortuitum en abril de 2008, por lo que se administro´ tratamiento antibio´tico con levofloxacino (500 mg/dı´a por vı´a oral), amikacina (15 mg/kg/dı´a por vı´a intramuscular) y rifampicina (600 mg/ dı´a por vı´a oral). A los 3 dı´as la paciente presento´ trombocitopenia intensa (20 109/l), por lo que se sustituyeron la amikacina y la rifampicina por doxiciclina (200 mg/dı´a por vı´a oral). Dos semanas despue´s de la introduccio´n de la doxiciclina, la paciente acudio´ a urgencias por un episodio de na´useas y vo´mitos de contenido biliar, dolor abdominal y sensacio´n diste´rmica. Los hallazgos en la analı´tica realizada en urgencias fueron los siguientes: creatinina de 1,41 mg/dl; sodio de 123 mmol/l; potasio de 2,8 mmol/l; calcio de 9,4 mg/dl; aminotransferasa glutamicoxalace´tica (aspartato-aminotransferasa) de 28 U/l; aminotransferasa gluta´mico piru´vica (alanina-aminotransferasa) de 24 U/l; gammaglutamil transpeptidasa de 30 U/ l; FA (fosfatasa alcalina) de 123 U/l; bilirrubina total de 1,5 mg/ dl; amilasa de 473 U/l, y lipasa 1.436 U/l. En el hemograma destaco´ hemoglobina de 11,9 g/dl; leucocitos de 13,5 109/l con desviacio´n izquierda (84% de neutro´filos) y plaquetas de 69 103/l. La paciente nego´ el consumo de alcohol, to´xicos u otros fa´rmacos; el ingreso curso´ con el diagno´stico de PA por filiar. Se inicio´ tratamiento con sueroterapia y dieta absoluta, se suspendio´ la doxiciclina y se mantuvo el tratamiento con levofloxacino. Durante el ingreso se le realizaron 2 ecografı´as abdominales que ˜ o, hiperecoico, con mostraron un pa´ncreas aumentado de taman el conducto de Wirsung en el lı´mite alto de la normalidad (3,6 mm), la vı´a biliar intrahepa´tica y extrahepa´tica normal y sin signos de coledocolitiasis ni de barro biliar. A las 48 h la paciente presento´ mejorı´a clı´nica y bioquı´mica, con una proteı´na C reactiva (PCR) de 63 mg/l. La tomografı´a computarizada (TC) abdominal realizada a las 48 h mostro´ un pa´ncreas edematoso compatible con PA sin signos de otras complicaciones peripancrea´ticas. Se realizo´, adema´s, una ecoendoscopia (en lugar de una colangiopancreatografı´a por resonancia magne´tica, te´cnica de
eleccio´n contraindicada por la pro´tesis meta´lica de rodilla) en la que no se visualizaron ni dilatacio´n de la vı´a biliar ni hallazgos indicativos de coledocolitiasis, junto con dishomogeneidad de cuerpo y cola pancrea´ticos. Al sexto dı´a de ingreso, la paciente se encontraba asintoma´tica y habı´a normalizado la totalidad de los para´metros analı´ticos a excepcio´n de una PCR de 42 mg/l (probablemente en relacio´n con la infeccio´n de la pro´tesis), por lo que se le dio de alta con el diagno´stico de PA de probable origen to´xico secundaria a doxiciclina. En el seguimiento clı´nico posterior realizado en junio de 2008, la paciente persistı´a asintoma´tica y mantenı´a una PCR discretamente elevada (7 mg/l). La PA es una entidad frecuente, y sus principales etiologı´as son biliar, alcoho´lica e hipertrigliceride´mica. La PA secundaria a fa´rmacos supone exclusivamente un 2% del total de los casos; se relaciona fundamentalmente con los tratamientos antirretrovı´ricos de la infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana1 y los fa´rmacos inmunodepresores, como la azatioprina. Sin embargo, hay casos aislados de PA to´xica relacionada con una gran cantidad de fa´rmacos2. De los 100 fa´rmacos ma´s prescritos en los EE. UU., 44 se han implicado en la PA. La doxiciclina es un antibio´tico bacteriosta´tico que pertenece a la familia de las tetraciclinas y es la de uso ma´s difundido. Su indicacio´n se restringe actualmente al tratamiento de infecciones por Chlamydia, Rickettsia, sı´filis, uretritis y como segunda lı´nea en resistencias a betalacta´micos, como es el caso de esta paciente. Su mecanismo patoge´nico es desconocido3 y se considera una reaccio´n idiosincra´sica4,5. Se han notificado varios casos desde 1950, donde se describio´ en pacientes embarazadas, en las que la doxiclina intravenosa se asocio´ en estudios de autopsia a un hı´gado graso y a pancreatitis hemorra´gica. Tras una bu´squeda en la base de datos de Medline hasta el momento actual, por medio de las palabras clave doxicycline, drug-induced pancreatitis, tetracycline, acute pancreatitis, se observo´ que se han descrito 5 casos con el uso de tetraciclina oral y no se ha encontrado ningu´n artı´culo en el que se hiciera referencia al uso especı´fico de la doxiciclina. La existencia de una relacio´n temporal causa-efecto concordante en esta paciente (tras excluir otras causas potenciales), junto con la presencia de un dechallenge positivo entre la ingesta del fa´rmaco y la clı´nica, hace que al aplicar el algoritmo de Naranjo6 para determinar si hay una relacio´n causal entre el efecto indeseable (PA) y el medicamento (doxiciclina), se estime como probable esta reaccio´n adversa al obtenerse una puntuacio´n total de 6. La PA por fa´rmacos es una entidad infraestimada por la dificultad en implicar un fa´rmaco como causa debido a que no hay unas caracterı´sticas especı´ficas que la distingan de otras posibles etiologı´as4. Es un reto para el clı´nico, quien debe tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarla. Su prono´stico es excelente en la mayorı´a de los casos al retirar el fa´rmaco potencialmente causante7.
ARTICLE IN PRESS 706
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(15):705–709
Bibliografı´a 1. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis. An uptodate. J Clin Gastroenterol. 2005;39:709–16. 2. Garcı´a X, Teruel C, Crespo L, Moreira V. Pancreatitis aguda inducida por orlistat. Med Clin (Barc). 2008;130:557–9. 3. Withcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142–50. 4. Nicolau D, Mengedoht D, Kline J. Tetracycline-induced pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1991;11:1669–71. 5. Nison B, Robin B, Kadirawel I, Jianjun L, William S, Scout T. Drug-induced acute pancreatitis: An evidence based review. Gastroenterol Hepatol. 2007;5:648–61. 6. Naranjo CA, Busto UE, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239–45. 7. Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Gut. 1995;37:565–7.
Linette Achecar Justo a,, Miguel Rivero Ferna´ndez a, Javier Cobo Reinoso b y Luis Ruiz Del A´rbol Olmos a a ´n y Cajal, Madrid, Servicio de Gastroenterologı´a, Hospital Ramo ˜a Espan b ´n y Cajal, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramo ˜a Madrid, Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] Correo electro (L. Achecar Justo).
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.002
Ca´ncer de pulmo´n y enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica al final de la vida Chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer at the end of life Sr. Editor: He leı´do con mucho intere´s el editorial que escribio´ Herna´ndez Herna´ndez1, y querı´a comentar que al final de la vida, si cabe, estas entidades se asemejan tanto que ambas se beneficiarı´an de un abordaje paliativo especı´fico ante la complejidad sintoma´tica. La Organizacio´n Mundial de la Salud (OMS) reviso´ recientemente el concepto de cuidados paliativos2, entendiendo por tales )el servicio que proporciona una asistencia continuada e interdisci´n terminal y a su familia, enfocado a plinaria al paciente en situacio mejorar su calidad de vida, tratando los problemas asociados a trave´s ´n y del alivio del sufrimiento, mediante identificacio ´n de la prevencio temprana y manejo apropiado de los problemas fı´sicos, psicosociales y espirituales*. En la cartera de servicios3 que ha puesto en marcha el Servicio ˜ o de Salud (tabla 1), se hace hincapie´ en la necesidad de Extremen prestar este tipo de servicios, tanto a los pacientes oncolo´gicos terminales como a aquellos enfermos en situacio´n terminal no
Tabla 1 Criterios de terminalidad en enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica y ca´ncer de pulmo´n Se considera paciente en situacio´n terminal a aquel que cumple todos los criterios que se definen a continuacio´n: Para pacientes con enfermedad oncolo´gica: J Presencia de enfermedad oncolo ´ gica documentada, progresiva o avanzada J Escasa o nula posibilidad de respuesta a tratamiento oncolo ´ gico con intencio´n curativa J Prono ´ stico de vida limitada, con las u´ltimas pruebas cientı´ficas disponibles J Presencia de sı´ntomas intensos, mu ´ ltiples y cambiantes, relacionados con la enfermedad
Para pacientes con enfermedad no oncolo´gica: J
J
Existencia de limitacio´n funcional grave, no reversible, con alto contenido de sufrimiento y que su prono´stico vital se preve´ limitado La necesidad de cuidados paliativos viene dada por el sufrimiento que produce la presencia de sı´ntomas complejos, intensos y cambiantes o la presencia de complicaciones
oncolo´gica, en los que el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) cobra un gran protagonismo, y que hasta hace poco tiempo no se ha beneficiado de una atencio´n paliativa especı´fica. Si bien ambas entidades requieren un abordaje integral interequipo, la atencio´n paliativa en el paciente neumolo´gico con ca´ncer parece estar ma´s clara que en aquellos enfermos con EPOC. ˜ o 2020 la EPOC sera´ la Las predicciones apuntan a que en el an tercera causa de muerte en el mundo y el ca´ncer de pulmo´n (CP) sera´ la quinta causa4. Todos aquellos profesionales que han atendido a pacientes con EPOC conocen que la u´ltima fase de esta enfermedad se caracteriza por una limitacio´n funcional progresiva, una pobre calidad de vida, una dependencia cada vez mayor de los cuidadores para realizar las actividades ba´sicas de la vida diaria, sı´ntomas de difı´cil control, entre otros, y todo esto se traduce en demandas frecuentes de los servicios sanitarios. El abordaje integral paliativo en pacientes con EPOC avanzada ha ˜ os por la pra´ctica totalidad de sido demandado en los u´ltimos an los niveles asistenciales que atienden a estos enfermos y recientemente por el American College of Chest Physicians5, pero se ha de seguir aportando datos objetivos del beneficio real que puede representar la atencio´n paliativa en el enfermo con EPOC, como ya los hay del CP. En Europa, Estados Unidos y Canada´ se han realizado estudios, utilizando metodologı´a cualitativa, que analizan las necesidades de los pacientes con EPOC avanzada. En gran parte de ellos queda manifiesta la percepcio´n de los familiares de un inadecuado seguimiento, tanto por parte de la atencio´n primaria como de la ˜ o de vida6. En el estudio atencio´n hospitalaria, en el u´ltimo an 7 realizado por Heyland et al , los pacientes con estadio avanzado de EPOC, al igual que los enfermos con CP, reportaban como necesidades prioritarias un buen control sintoma´tico, el no ser una carga para su familia, recibir una adecuada informacio´n (incluidos beneficios y riesgos del tratamiento) y tener un me´dico al que pudieran acceder para poder preguntar cuestiones en relacio´n con su enfermedad. Desde un punto de vista sintoma´tico, los principales trabajos comparan pacientes con EPOC y pacientes con CP8 al final de la vida. En general, los pacientes con EPOC presentan disnea intensa con ma´s frecuencia (el 56 frente al 32%), mientras que los pacientes con CP presentan dolor intenso en mayor proporcio´n (el ˜ o de vida, los pacientes con 28 frente al 21%). Durante el u´ltimo an EPOC presentan disnea ma´s intensa, mientras que aque´llos con CP ˜ imiento ma´s marcados. En el suelen tener anorexia y estren estudio de Gore et al, se observa que aproximadamente un 90% de los pacientes con EPOC grave presenta sı´ntomas de ansiedad y de
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor
Pancreatitis aguda inducida por doxiciclina Doxycycline induced-acute pancreatitis Sr. Editor: La pancreatitis aguda (PA) to´xica inducida por fa´rmacos es una entidad poco frecuente; su diagno´stico es de exclusio´n al descartar las causas ma´s frecuentes. Son numerosos los fa´rmacos que se han asociado a la aparicio´n de PA. A continuacio´n se ˜ os con una PA inducida por presenta el caso de una mujer de 75 an doxiciclina. Mujer de 75 an˜os sin ha´bitos to´xicos de intere´s, colecistectomizada en enero de 2007 por colelitiasis sintoma´tica sin coledocolitiasis residual en la CPRE (colangiopancreatografı´a retro´grada endosco´pica). En febrero de 2008 se le coloco´ una pro´tesis meta´lica de rodilla que se infecto´ por Mycobacterium fortuitum en abril de 2008, por lo que se administro´ tratamiento antibio´tico con levofloxacino (500 mg/dı´a por vı´a oral), amikacina (15 mg/kg/dı´a por vı´a intramuscular) y rifampicina (600 mg/ dı´a por vı´a oral). A los 3 dı´as la paciente presento´ trombocitopenia intensa (20 109/l), por lo que se sustituyeron la amikacina y la rifampicina por doxiciclina (200 mg/dı´a por vı´a oral). Dos semanas despue´s de la introduccio´n de la doxiciclina, la paciente acudio´ a urgencias por un episodio de na´useas y vo´mitos de contenido biliar, dolor abdominal y sensacio´n diste´rmica. Los hallazgos en la analı´tica realizada en urgencias fueron los siguientes: creatinina de 1,41 mg/dl; sodio de 123 mmol/l; potasio de 2,8 mmol/l; calcio de 9,4 mg/dl; aminotransferasa glutamicoxalace´tica (aspartato-aminotransferasa) de 28 U/l; aminotransferasa gluta´mico piru´vica (alanina-aminotransferasa) de 24 U/l; gammaglutamil transpeptidasa de 30 U/ l; FA (fosfatasa alcalina) de 123 U/l; bilirrubina total de 1,5 mg/ dl; amilasa de 473 U/l, y lipasa 1.436 U/l. En el hemograma destaco´ hemoglobina de 11,9 g/dl; leucocitos de 13,5 109/l con desviacio´n izquierda (84% de neutro´filos) y plaquetas de 69 103/l. La paciente nego´ el consumo de alcohol, to´xicos u otros fa´rmacos; el ingreso curso´ con el diagno´stico de PA por filiar. Se inicio´ tratamiento con sueroterapia y dieta absoluta, se suspendio´ la doxiciclina y se mantuvo el tratamiento con levofloxacino. Durante el ingreso se le realizaron 2 ecografı´as abdominales que ˜ o, hiperecoico, con mostraron un pa´ncreas aumentado de taman el conducto de Wirsung en el lı´mite alto de la normalidad (3,6 mm), la vı´a biliar intrahepa´tica y extrahepa´tica normal y sin signos de coledocolitiasis ni de barro biliar. A las 48 h la paciente presento´ mejorı´a clı´nica y bioquı´mica, con una proteı´na C reactiva (PCR) de 63 mg/l. La tomografı´a computarizada (TC) abdominal realizada a las 48 h mostro´ un pa´ncreas edematoso compatible con PA sin signos de otras complicaciones peripancrea´ticas. Se realizo´, adema´s, una ecoendoscopia (en lugar de una colangiopancreatografı´a por resonancia magne´tica, te´cnica de
eleccio´n contraindicada por la pro´tesis meta´lica de rodilla) en la que no se visualizaron ni dilatacio´n de la vı´a biliar ni hallazgos indicativos de coledocolitiasis, junto con dishomogeneidad de cuerpo y cola pancrea´ticos. Al sexto dı´a de ingreso, la paciente se encontraba asintoma´tica y habı´a normalizado la totalidad de los para´metros analı´ticos a excepcio´n de una PCR de 42 mg/l (probablemente en relacio´n con la infeccio´n de la pro´tesis), por lo que se le dio de alta con el diagno´stico de PA de probable origen to´xico secundaria a doxiciclina. En el seguimiento clı´nico posterior realizado en junio de 2008, la paciente persistı´a asintoma´tica y mantenı´a una PCR discretamente elevada (7 mg/l). La PA es una entidad frecuente, y sus principales etiologı´as son biliar, alcoho´lica e hipertrigliceride´mica. La PA secundaria a fa´rmacos supone exclusivamente un 2% del total de los casos; se relaciona fundamentalmente con los tratamientos antirretrovı´ricos de la infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana1 y los fa´rmacos inmunodepresores, como la azatioprina. Sin embargo, hay casos aislados de PA to´xica relacionada con una gran cantidad de fa´rmacos2. De los 100 fa´rmacos ma´s prescritos en los EE. UU., 44 se han implicado en la PA. La doxiciclina es un antibio´tico bacteriosta´tico que pertenece a la familia de las tetraciclinas y es la de uso ma´s difundido. Su indicacio´n se restringe actualmente al tratamiento de infecciones por Chlamydia, Rickettsia, sı´filis, uretritis y como segunda lı´nea en resistencias a betalacta´micos, como es el caso de esta paciente. Su mecanismo patoge´nico es desconocido3 y se considera una reaccio´n idiosincra´sica4,5. Se han notificado varios casos desde 1950, donde se describio´ en pacientes embarazadas, en las que la doxiclina intravenosa se asocio´ en estudios de autopsia a un hı´gado graso y a pancreatitis hemorra´gica. Tras una bu´squeda en la base de datos de Medline hasta el momento actual, por medio de las palabras clave doxicycline, drug-induced pancreatitis, tetracycline, acute pancreatitis, se observo´ que se han descrito 5 casos con el uso de tetraciclina oral y no se ha encontrado ningu´n artı´culo en el que se hiciera referencia al uso especı´fico de la doxiciclina. La existencia de una relacio´n temporal causa-efecto concordante en esta paciente (tras excluir otras causas potenciales), junto con la presencia de un dechallenge positivo entre la ingesta del fa´rmaco y la clı´nica, hace que al aplicar el algoritmo de Naranjo6 para determinar si hay una relacio´n causal entre el efecto indeseable (PA) y el medicamento (doxiciclina), se estime como probable esta reaccio´n adversa al obtenerse una puntuacio´n total de 6. La PA por fa´rmacos es una entidad infraestimada por la dificultad en implicar un fa´rmaco como causa debido a que no hay unas caracterı´sticas especı´ficas que la distingan de otras posibles etiologı´as4. Es un reto para el clı´nico, quien debe tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarla. Su prono´stico es excelente en la mayorı´a de los casos al retirar el fa´rmaco potencialmente causante7.
ARTICLE IN PRESS 706
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;134(15):705–709
Bibliografı´a 1. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis. An uptodate. J Clin Gastroenterol. 2005;39:709–16. 2. Garcı´a X, Teruel C, Crespo L, Moreira V. Pancreatitis aguda inducida por orlistat. Med Clin (Barc). 2008;130:557–9. 3. Withcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142–50. 4. Nicolau D, Mengedoht D, Kline J. Tetracycline-induced pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1991;11:1669–71. 5. Nison B, Robin B, Kadirawel I, Jianjun L, William S, Scout T. Drug-induced acute pancreatitis: An evidence based review. Gastroenterol Hepatol. 2007;5:648–61. 6. Naranjo CA, Busto UE, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I, Roberts EA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239–45. 7. Lankisch PG, Droge M, Gottesleben F. Drug induced acute pancreatitis: Incidence and severity. Gut. 1995;37:565–7.
Linette Achecar Justo a,, Miguel Rivero Ferna´ndez a, Javier Cobo Reinoso b y Luis Ruiz Del A´rbol Olmos a a ´n y Cajal, Madrid, Servicio de Gastroenterologı´a, Hospital Ramo ˜a Espan b ´n y Cajal, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramo ˜a Madrid, Espan
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] Correo electro (L. Achecar Justo).
doi:10.1016/j.medcli.2009.04.002
Ca´ncer de pulmo´n y enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica al final de la vida Chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer at the end of life Sr. Editor: He leı´do con mucho intere´s el editorial que escribio´ Herna´ndez Herna´ndez1, y querı´a comentar que al final de la vida, si cabe, estas entidades se asemejan tanto que ambas se beneficiarı´an de un abordaje paliativo especı´fico ante la complejidad sintoma´tica. La Organizacio´n Mundial de la Salud (OMS) reviso´ recientemente el concepto de cuidados paliativos2, entendiendo por tales )el servicio que proporciona una asistencia continuada e interdisci´n terminal y a su familia, enfocado a plinaria al paciente en situacio mejorar su calidad de vida, tratando los problemas asociados a trave´s ´n y del alivio del sufrimiento, mediante identificacio ´n de la prevencio temprana y manejo apropiado de los problemas fı´sicos, psicosociales y espirituales*. En la cartera de servicios3 que ha puesto en marcha el Servicio ˜ o de Salud (tabla 1), se hace hincapie´ en la necesidad de Extremen prestar este tipo de servicios, tanto a los pacientes oncolo´gicos terminales como a aquellos enfermos en situacio´n terminal no
Tabla 1 Criterios de terminalidad en enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica y ca´ncer de pulmo´n Se considera paciente en situacio´n terminal a aquel que cumple todos los criterios que se definen a continuacio´n: Para pacientes con enfermedad oncolo´gica: J Presencia de enfermedad oncolo ´ gica documentada, progresiva o avanzada J Escasa o nula posibilidad de respuesta a tratamiento oncolo ´ gico con intencio´n curativa J Prono ´ stico de vida limitada, con las u´ltimas pruebas cientı´ficas disponibles J Presencia de sı´ntomas intensos, mu ´ ltiples y cambiantes, relacionados con la enfermedad
Para pacientes con enfermedad no oncolo´gica: J
J
Existencia de limitacio´n funcional grave, no reversible, con alto contenido de sufrimiento y que su prono´stico vital se preve´ limitado La necesidad de cuidados paliativos viene dada por el sufrimiento que produce la presencia de sı´ntomas complejos, intensos y cambiantes o la presencia de complicaciones
oncolo´gica, en los que el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica (EPOC) cobra un gran protagonismo, y que hasta hace poco tiempo no se ha beneficiado de una atencio´n paliativa especı´fica. Si bien ambas entidades requieren un abordaje integral interequipo, la atencio´n paliativa en el paciente neumolo´gico con ca´ncer parece estar ma´s clara que en aquellos enfermos con EPOC. ˜ o 2020 la EPOC sera´ la Las predicciones apuntan a que en el an tercera causa de muerte en el mundo y el ca´ncer de pulmo´n (CP) sera´ la quinta causa4. Todos aquellos profesionales que han atendido a pacientes con EPOC conocen que la u´ltima fase de esta enfermedad se caracteriza por una limitacio´n funcional progresiva, una pobre calidad de vida, una dependencia cada vez mayor de los cuidadores para realizar las actividades ba´sicas de la vida diaria, sı´ntomas de difı´cil control, entre otros, y todo esto se traduce en demandas frecuentes de los servicios sanitarios. El abordaje integral paliativo en pacientes con EPOC avanzada ha ˜ os por la pra´ctica totalidad de sido demandado en los u´ltimos an los niveles asistenciales que atienden a estos enfermos y recientemente por el American College of Chest Physicians5, pero se ha de seguir aportando datos objetivos del beneficio real que puede representar la atencio´n paliativa en el enfermo con EPOC, como ya los hay del CP. En Europa, Estados Unidos y Canada´ se han realizado estudios, utilizando metodologı´a cualitativa, que analizan las necesidades de los pacientes con EPOC avanzada. En gran parte de ellos queda manifiesta la percepcio´n de los familiares de un inadecuado seguimiento, tanto por parte de la atencio´n primaria como de la ˜ o de vida6. En el estudio atencio´n hospitalaria, en el u´ltimo an 7 realizado por Heyland et al , los pacientes con estadio avanzado de EPOC, al igual que los enfermos con CP, reportaban como necesidades prioritarias un buen control sintoma´tico, el no ser una carga para su familia, recibir una adecuada informacio´n (incluidos beneficios y riesgos del tratamiento) y tener un me´dico al que pudieran acceder para poder preguntar cuestiones en relacio´n con su enfermedad. Desde un punto de vista sintoma´tico, los principales trabajos comparan pacientes con EPOC y pacientes con CP8 al final de la vida. En general, los pacientes con EPOC presentan disnea intensa con ma´s frecuencia (el 56 frente al 32%), mientras que los pacientes con CP presentan dolor intenso en mayor proporcio´n (el ˜ o de vida, los pacientes con 28 frente al 21%). Durante el u´ltimo an EPOC presentan disnea ma´s intensa, mientras que aque´llos con CP ˜ imiento ma´s marcados. En el suelen tener anorexia y estren estudio de Gore et al, se observa que aproximadamente un 90% de los pacientes con EPOC grave presenta sı´ntomas de ansiedad y de