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Pancreatitis aguda tóxica por metformina sin insuficiencia renal
CARTAS AL EDITOR
descarte, algunos autores proponen que el tratamiento ha de ser concomitante con IBP2. Presentamos el caso de un varón de 38 años, sin antecedentes médicos personales ni familiares relevantes, que acudió al servicio de urgencias por impactación esofágica de cuerpo extraño alimentario. Se realizó una endoscopia alta urgente, en la que se observaba la presencia de ondas esofágicas simultáneas y se procede a la desimpactación del cuerpo extraño, sin que se apreciaran lesiones mucosas ni estenosis. El paciente refería presentar desde hacía 2 años episodios de disfagia frecuentes (2 semanales) de predominio para sólidos que resolvía con movimientos deglutorios, pero que había precisado desimpactación endoscópica en otra ocasión. Ante la sospecha de trastorno motor esofágico, se derivó al paciente a la Unidad de Motilidad Digestiva, donde se le realizó una manometría esofágica estacionaria con el resultado de trastorno motor de tercio distal de cuerpo esofágico compatible con espasmo esofágico difuso. Se le realizó también pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h, que mostró ausencia de reflujo ácido patológico. Con estos datos y ante la sospecha de EE, se solicitó una nueva endoscopia en la que se observó la mucosa esofágica, gástrica y duodenal de aspecto normal. En las biopsias esofágicas se apreció que el recuento en epitelio esofágico era mayor de 20 eosinófilos por campo de gran aumento; no se observaron infiltrados eosinófilos en las biopsias gástricas y duodenales. Se diagnosticó una EE y se inició tratamiento con fluticasona tópica, con lo que la sintomatología de disfagia mejoraba y el paciente no presentaba nuevos episodios de impactación alimentaria.
Parece, por tanto, que la EE es una enfermedad, sea o no de reciente aparición, relativamente desconocida, probablemente muy infradiagnosticada y que se confunde erróneamente en muchas ocasiones con la ERGE. El objetivo de esta comunicación es resaltar la importancia de la sospecha diagnóstica en esta entidad, sobre todo en adultos jóvenes con episodios de disfagia intermitente y episodios de impactación alimentaria, así como en los pacientes con clínica de ERGE que no responden a un tratamiento adecuado con IBP. El tratamiento adecuado de la EE mejora indudablemente la calidad de vida de estos pacientes.
Leticia Martín Martín, R. Moreno-Otero y C. Santander Vaquero Servicio de Aparato Digestivo y Ciberehd. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
1. Furuta GT, Straumann A. The pathogenesis and management of eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:173-82. 2. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the Complex relationship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:1301-6. 3. Orestein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Kocohis S. The spectrum of eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastrointest. 2000; 95:1422-30. 4. Lucendo AJ, De Rezende L. Esofagitis eosinofílica. Revisión de los conceptos fisiopatológicos y clínicos actuales. Gastroenterol Hepatol. 2007; 30:234-43. 5. Liacouras C, Ruchelli E. Eosinophilic esophagitis. Curr Opin Pediatr. 2004;16:560-6. 6. Kerlin P, Jones D, Remedios M, Campbell C. Prevalence of eosinophilic esophagitis in adults with food bolus obstruction of the esophagus. J Clin Gastroenterol. 2007;41:356-61. 7. Potter JW, Saeian K, Staff D, Massey B, Komorowski R, Shaker, R, et al. Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Gastrointest Endosc. 2004; 59:355-61. 8. Nurko S, Furuta GT. Eosinophilic esophagitis. GI Motility online [revista electrónica] (2006). Dis-
ponible en: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo49.html 9. Lucendo AJ, Pascual-Turrion JM, Navarro M, Comas C, Castillo P, Letran A, et al. Endoscopio, bioptic, and manometric findings in eosinophilic esophagitis before and alter steroid therapy: a case series. Endoscopy. 2007;39:765-71. 10. Remedios M, Cambell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endosc. 2006;63:3-12.
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Pancreatitis aguda tóxica por metformina sin insuficiencia renal Sr. Editor: La metformina es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, con un número creciente de potenciales indicaciones como la obesidad, la esteatohepatitis no alcohólica y el síndrome del ovario poliquístico (SOP), debido a su capacidad para promover la reducción del peso corporal y la disminución de la resistencia periférica a la insulina1,2. Sus efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, flatulencia) y pueden aparecer en el 25-40% de los pacientes, aunque suelen ser leves y en pocos casos obligan al abandono del tratamiento. La metformina se excreta exclusivamente por el riñón, por lo que está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y debe retirarse temporalmente en pacientes con situaciones de hipovolemia o que van a someterse a cirugía o estudios radiológicos con utilización de contrastes yodados, porque la acumulación de metformina por insuficiencia renal puede conducir al desarrollo de acidosis láctica grave. La pancreatitis aguda (PA) por metformina es una complicación excepcional; utilizando los descriptores médicos «metformina» y «pancreatitis» en el buscador científico PubMed sin acotaciones temporales, encontramos que dicha complicación sólo se ha comunicado en 4 ocasiones, y en todos los casos precipitada por altas concentraciones séricas del fármaco debidas a sobredosificación o a la acumulación de éste a pesar de la administración de dosis habituales por insuficiencia renal3-6. Se presenta el primer caso conocido de PA por metformina a dosis infraterapéuticas y sin insuficiencia renal concomitante. Mujer de 22 años que acudió a urgencias por dolor en epigastrio irradiado en cinturón, continuo y progresivo, de 2 días de evolución, acompañado de náuseas y vómitos biliosos. En su historia médica previa figuraban hipercolesterolemia familiar y tiroiditis autoinmunitaria, por lo que seguía tratamiento desde hacía 3 años con fluvastatina y levotiroxina. No tenía hábitos tóxicos ni antecedentes familiares relevantes. Diagnosticada recientemente de SOP, había comenzado 48 h antes del ingreso tratamiento con metformina a dosis de medio comprimido de 850 mg cada 8 h. Los síntomas abdominales se iniciaron de manera simultánea a la ingesta de dicha medicación. En la exploración física era reseñable el dolor difuso del abdomen, que era timpánico a la percusión, sin ruidos hidroaéreos, sin defensa ni peritonismo; en los análisis de sangre únicamente destacaban hiperamilasemia (1.023 UI/ml; valores normales: 25-100) e hiperlipasemia (2.142 U/ml; valores normales: 115290), con glucosa, creatinina, tasa de filtrado glomerular, gasometría arterial, calcio, hormonas tiroideas y perfil lipídico dentro de la normalidad. Se realizó una tomografía computarizada abdominal, que demostró la existencia de un engrosamiento difuso del páncreas con afectación inflamatoria de la grasa peripancreáti-
ca. La recuperación de la paciente fue progresiva tras la instauración de reposo digestivo, sueroterapia y analgesia, y se descartó la existencia de enfermedad vesicular y de los conductos biliares y pancreático mediante colangiorresonancia magnética. Después de 18 meses de seguimiento, no han acontecido nuevos episodios de PA tras la retirada de la metformina.
La PA asociada a metformina se ha relacionado con el brusco incremento sanguíneo de lactato y triglicéridos, aunque también se han postulado como mecanismos productores la toxicidad pancreática diferida por acumulación sérica del fármaco y la isquemia pancreática por bajo gasto7, que está presente en todos los casos publicados en forma de deshidratación por vómitos o diarrea en los días previos a la PA. Sin embargo, éste es el primer caso conocido de PA por metformina administrada a dosis bajas y sin insuficiencia renal ni hipovolemia, en el que la coincidencia temporal exacta entre el inicio de los síntomas y la toma del fármaco, así como la ausencia de otras causas potenciales de pancreatitis y de recidiva clínica tras el abandono de la medicación, apoya el origen farmacológico de la pancreatitis. No hubo fenómenos indicativos de reacción por hipersensibilidad tipo I, como eosinofilia, exantema, asma o rinoconjuntivitis, y es probable que la toxicidad pancreática de la metformina pueda manifestarse también de forma directa e inmediata por un mecanismo idiosincrásico sin necesidad de acumulación patológica del fármaco. No se realizó ninguna prueba de provocación posterior con metformina, al considerar el riesgo derivado de una PA y la existencia de tratamientos alternativos para el SOP, por lo que la asociación entre el fármaco y la complicación debe considerarse probable, pero no definitiva8. Esta complicación potencialmente grave de la metformina en pacientes sin contraindicación médica para su prescripción debe tenerse en cuenta debido al uso cada vez más extendido de la metformina en enfermedades muy prevalentes, además de la diabetes.
Javier Molina Infante, Ana Beatriz Prieto Bermejo, Belén Pérez Gallardo y Miguel Fernández Bermejo Unidad de Aparato Digestivo. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España.
1. Bugianesi E, Gentilcore E, Manini R, Natale S, Vanni E, Villanova N, et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-90. 2. Seli E, Duleba AJ. Treatment of PCOS with metformin and other insulin-sensitizing agents. Curr Diab Rep. 2004;4:69-75. 3. Fimognari FL, Corsonello A, Pastorell R, AntonelliIncalzi R. Metformin-induced pancreatitis: a possible adverse drug effect during acute renal failure. Diabetes Care. 2006;29:1183. 4. Ortega Carnicer J, Ambrós Checa A, Diarte de Miguel J. Pancreatitis aguda, insuficiencia renal aguda, intoxicación por metformina y adenoma velloso rectal. Med Intensiva. 2006;30:409-10. 5. Mallick S. Metformin induced acute pancreatitis precipitated by renal failure. Postgrad Med J. 2004; 80:239-40. 6. Ben MH, Thabet H, Zaghdoudi I, Amamou M. Metformin associated acute pancreatitis. Vet Hum Toxicol. 2002;44:47-8. 7. Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Gastroenterol. 2000;95:2795-800. 8. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol. 2005;39: 709-16.
Med Clin (Barc). 2008;131(13):518-9
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descarte, algunos autores proponen que el tratamiento ha de ser concomitante con IBP2. Presentamos el caso de un varón de 38 años, sin antecedentes médicos personales ni familiares relevantes, que acudió al servicio de urgencias por impactación esofágica de cuerpo extraño alimentario. Se realizó una endoscopia alta urgente, en la que se observaba la presencia de ondas esofágicas simultáneas y se procede a la desimpactación del cuerpo extraño, sin que se apreciaran lesiones mucosas ni estenosis. El paciente refería presentar desde hacía 2 años episodios de disfagia frecuentes (2 semanales) de predominio para sólidos que resolvía con movimientos deglutorios, pero que había precisado desimpactación endoscópica en otra ocasión. Ante la sospecha de trastorno motor esofágico, se derivó al paciente a la Unidad de Motilidad Digestiva, donde se le realizó una manometría esofágica estacionaria con el resultado de trastorno motor de tercio distal de cuerpo esofágico compatible con espasmo esofágico difuso. Se le realizó también pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h, que mostró ausencia de reflujo ácido patológico. Con estos datos y ante la sospecha de EE, se solicitó una nueva endoscopia en la que se observó la mucosa esofágica, gástrica y duodenal de aspecto normal. En las biopsias esofágicas se apreció que el recuento en epitelio esofágico era mayor de 20 eosinófilos por campo de gran aumento; no se observaron infiltrados eosinófilos en las biopsias gástricas y duodenales. Se diagnosticó una EE y se inició tratamiento con fluticasona tópica, con lo que la sintomatología de disfagia mejoraba y el paciente no presentaba nuevos episodios de impactación alimentaria.
Parece, por tanto, que la EE es una enfermedad, sea o no de reciente aparición, relativamente desconocida, probablemente muy infradiagnosticada y que se confunde erróneamente en muchas ocasiones con la ERGE. El objetivo de esta comunicación es resaltar la importancia de la sospecha diagnóstica en esta entidad, sobre todo en adultos jóvenes con episodios de disfagia intermitente y episodios de impactación alimentaria, así como en los pacientes con clínica de ERGE que no responden a un tratamiento adecuado con IBP. El tratamiento adecuado de la EE mejora indudablemente la calidad de vida de estos pacientes.
Leticia Martín Martín, R. Moreno-Otero y C. Santander Vaquero Servicio de Aparato Digestivo y Ciberehd. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
1. Furuta GT, Straumann A. The pathogenesis and management of eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:173-82. 2. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the Complex relationship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol. 2007;102:1301-6. 3. Orestein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, Putnam PE, Sigurdsson L, Kocohis S. The spectrum of eosinophilic esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastrointest. 2000; 95:1422-30. 4. Lucendo AJ, De Rezende L. Esofagitis eosinofílica. Revisión de los conceptos fisiopatológicos y clínicos actuales. Gastroenterol Hepatol. 2007; 30:234-43. 5. Liacouras C, Ruchelli E. Eosinophilic esophagitis. Curr Opin Pediatr. 2004;16:560-6. 6. Kerlin P, Jones D, Remedios M, Campbell C. Prevalence of eosinophilic esophagitis in adults with food bolus obstruction of the esophagus. J Clin Gastroenterol. 2007;41:356-61. 7. Potter JW, Saeian K, Staff D, Massey B, Komorowski R, Shaker, R, et al. Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Gastrointest Endosc. 2004; 59:355-61. 8. Nurko S, Furuta GT. Eosinophilic esophagitis. GI Motility online [revista electrónica] (2006). Dis-
ponible en: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo49.html 9. Lucendo AJ, Pascual-Turrion JM, Navarro M, Comas C, Castillo P, Letran A, et al. Endoscopio, bioptic, and manometric findings in eosinophilic esophagitis before and alter steroid therapy: a case series. Endoscopy. 2007;39:765-71. 10. Remedios M, Cambell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest Endosc. 2006;63:3-12.
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Pancreatitis aguda tóxica por metformina sin insuficiencia renal Sr. Editor: La metformina es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, con un número creciente de potenciales indicaciones como la obesidad, la esteatohepatitis no alcohólica y el síndrome del ovario poliquístico (SOP), debido a su capacidad para promover la reducción del peso corporal y la disminución de la resistencia periférica a la insulina1,2. Sus efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, flatulencia) y pueden aparecer en el 25-40% de los pacientes, aunque suelen ser leves y en pocos casos obligan al abandono del tratamiento. La metformina se excreta exclusivamente por el riñón, por lo que está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal y debe retirarse temporalmente en pacientes con situaciones de hipovolemia o que van a someterse a cirugía o estudios radiológicos con utilización de contrastes yodados, porque la acumulación de metformina por insuficiencia renal puede conducir al desarrollo de acidosis láctica grave. La pancreatitis aguda (PA) por metformina es una complicación excepcional; utilizando los descriptores médicos «metformina» y «pancreatitis» en el buscador científico PubMed sin acotaciones temporales, encontramos que dicha complicación sólo se ha comunicado en 4 ocasiones, y en todos los casos precipitada por altas concentraciones séricas del fármaco debidas a sobredosificación o a la acumulación de éste a pesar de la administración de dosis habituales por insuficiencia renal3-6. Se presenta el primer caso conocido de PA por metformina a dosis infraterapéuticas y sin insuficiencia renal concomitante. Mujer de 22 años que acudió a urgencias por dolor en epigastrio irradiado en cinturón, continuo y progresivo, de 2 días de evolución, acompañado de náuseas y vómitos biliosos. En su historia médica previa figuraban hipercolesterolemia familiar y tiroiditis autoinmunitaria, por lo que seguía tratamiento desde hacía 3 años con fluvastatina y levotiroxina. No tenía hábitos tóxicos ni antecedentes familiares relevantes. Diagnosticada recientemente de SOP, había comenzado 48 h antes del ingreso tratamiento con metformina a dosis de medio comprimido de 850 mg cada 8 h. Los síntomas abdominales se iniciaron de manera simultánea a la ingesta de dicha medicación. En la exploración física era reseñable el dolor difuso del abdomen, que era timpánico a la percusión, sin ruidos hidroaéreos, sin defensa ni peritonismo; en los análisis de sangre únicamente destacaban hiperamilasemia (1.023 UI/ml; valores normales: 25-100) e hiperlipasemia (2.142 U/ml; valores normales: 115290), con glucosa, creatinina, tasa de filtrado glomerular, gasometría arterial, calcio, hormonas tiroideas y perfil lipídico dentro de la normalidad. Se realizó una tomografía computarizada abdominal, que demostró la existencia de un engrosamiento difuso del páncreas con afectación inflamatoria de la grasa peripancreáti-
ca. La recuperación de la paciente fue progresiva tras la instauración de reposo digestivo, sueroterapia y analgesia, y se descartó la existencia de enfermedad vesicular y de los conductos biliares y pancreático mediante colangiorresonancia magnética. Después de 18 meses de seguimiento, no han acontecido nuevos episodios de PA tras la retirada de la metformina.
La PA asociada a metformina se ha relacionado con el brusco incremento sanguíneo de lactato y triglicéridos, aunque también se han postulado como mecanismos productores la toxicidad pancreática diferida por acumulación sérica del fármaco y la isquemia pancreática por bajo gasto7, que está presente en todos los casos publicados en forma de deshidratación por vómitos o diarrea en los días previos a la PA. Sin embargo, éste es el primer caso conocido de PA por metformina administrada a dosis bajas y sin insuficiencia renal ni hipovolemia, en el que la coincidencia temporal exacta entre el inicio de los síntomas y la toma del fármaco, así como la ausencia de otras causas potenciales de pancreatitis y de recidiva clínica tras el abandono de la medicación, apoya el origen farmacológico de la pancreatitis. No hubo fenómenos indicativos de reacción por hipersensibilidad tipo I, como eosinofilia, exantema, asma o rinoconjuntivitis, y es probable que la toxicidad pancreática de la metformina pueda manifestarse también de forma directa e inmediata por un mecanismo idiosincrásico sin necesidad de acumulación patológica del fármaco. No se realizó ninguna prueba de provocación posterior con metformina, al considerar el riesgo derivado de una PA y la existencia de tratamientos alternativos para el SOP, por lo que la asociación entre el fármaco y la complicación debe considerarse probable, pero no definitiva8. Esta complicación potencialmente grave de la metformina en pacientes sin contraindicación médica para su prescripción debe tenerse en cuenta debido al uso cada vez más extendido de la metformina en enfermedades muy prevalentes, además de la diabetes.
Javier Molina Infante, Ana Beatriz Prieto Bermejo, Belén Pérez Gallardo y Miguel Fernández Bermejo Unidad de Aparato Digestivo. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España.
1. Bugianesi E, Gentilcore E, Manini R, Natale S, Vanni E, Villanova N, et al. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:1082-90. 2. Seli E, Duleba AJ. Treatment of PCOS with metformin and other insulin-sensitizing agents. Curr Diab Rep. 2004;4:69-75. 3. Fimognari FL, Corsonello A, Pastorell R, AntonelliIncalzi R. Metformin-induced pancreatitis: a possible adverse drug effect during acute renal failure. Diabetes Care. 2006;29:1183. 4. Ortega Carnicer J, Ambrós Checa A, Diarte de Miguel J. Pancreatitis aguda, insuficiencia renal aguda, intoxicación por metformina y adenoma velloso rectal. Med Intensiva. 2006;30:409-10. 5. Mallick S. Metformin induced acute pancreatitis precipitated by renal failure. Postgrad Med J. 2004; 80:239-40. 6. Ben MH, Thabet H, Zaghdoudi I, Amamou M. Metformin associated acute pancreatitis. Vet Hum Toxicol. 2002;44:47-8. 7. Nair S, Yadav D, Pitchumoni CS. Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis: observations in 100 consecutive episodes of DKA. Am J Gastroenterol. 2000;95:2795-800. 8. Trivedi CD, Pitchumoni CS. Drug-induced pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol. 2005;39: 709-16.
Med Clin (Barc). 2008;131(13):518-9
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