Rev Clin Esp. 2015;215(6):352---354
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
COMUNICACIÓN CLÍNICA
Nefropatía aguda por oxalato y pancreatitis crónica Acute oxalate nephropathy and chronic pancreatitis R. Escudero-Sánchez a,∗ , J. Villacorta-Pérez b , G.M. Fernández-Juarez b , M.C. Guerrero-Márquez c y M. Fernández Gil d a
Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na c Anatomía Patológica, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 31 de diciembre de 2014; aceptado el 15 de febrero de 2015 Disponible en Internet el 18 de marzo de 2015
Introducción La nefropatía aguda por oxalato es una rara entidad derivada del da˜ no tisular producido por la hiperoxaluria. Debemos sospechar dicha entidad en pacientes con deterioro de la función renal de causa no aclarada. A continuación exponemos el caso clínico de un paciente con deterioro de la función renal de causa no aclarada, e insuficiencia pancreática.
Comunicación clínica Varón de 75 a˜ nos estudiado por insuficiencia renal de curso rápidamente progresivo en los últimos nueve meses. Como antecedentes personales destacaban la presencia de diabetes mellitus tipo 2 de diez a˜ nos de evolución sin complicaciones angiopáticas, hipertensión arterial crónica de 12 a˜ nos de evolución, con buen control ambulatorio y un cólico renal derecho expulsivo no obstructivo un a˜ no antes por litiasis de oxalato calcio. El paciente refería pérdida de diez kilos de peso durante el último a˜ no, acompa˜ nado de anorexia
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (R. Escudero-Sánchez).
y astenia, sin otra sintomatología que rese˜ nar. Seguía tratamiento con metformina, glicazida, acetilsalicílico y omeprazol que no había sido modificado recientemente. No refería consumo reciente de sustancias potencialmente nefrotóxicas. Al ingreso presentaba una presión arterial de 147/82 mm Hg y no presentaba ningún hallazgo relevante en la exploración física. En la analítica destacaba deterioro de la función renal (creatinina sérica 3,7 mg/dl, filtrado glomerular estimado 16 ml/min) con respecto al control previo de un a˜ no antes (creatinina sérica 1,3 mg/dl, filtrado glomerular estimado 53 ml/min), sin presentar alteraciones significativas iónicas ni del ácido-base. El estudio del metabolismo calcio-fósforo, perfil lipídico, hepático y enzimas pancreáticas al ingreso fueron normales. El análisis urinario mostró proteinuria leve (0,3 g/24horas) de predominio tubular, sin microhematuria, ni presencia de cilindros ni cristales en el sedimento. Presentaba anemia normocítica normocrómica, sin alteraciones en el resto de series hematológicas (6590 leucocitos/l, Hb 10,7 g/dl, plaquetas 226000/l). Se realizó estudio inmunológico incluyendo complemento, anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de neutrófilo, antiRo, antiLa y factor reumatoide, así como proteinograma sérico y urinario y marcadores tumorales, siendo todos ellos normales, a excepción de una discreta elevación del CA19-9 (60,1 U/ml). Una ecografía abdominal mostró ri˜ nones de tama˜ no y morfología normal y un páncreas atrófico con múltiples
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.02.011 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Nefropatía aguda por oxalato y pancreatitis crónica
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Figura 1 a) Parénquima renal correspondiente a corteza con presencia de cristales de oxalato cálcico en la luz y pared tubular e intersticio (flechas negras), (hematoxilina-eosina. 20x). b) Cristal de oxalato cálcico en la pared del túbulo renal (flechas negras) (hematoxilina-eosina 40x).
Se inició tratamiento con quelantes de oxálico y sales biliares, a pesar de lo cual el paciente permaneció, tres meses después, sin cambios en la función renal.
Discusión
Figura 2 Cristales de oxalato cálcico en los túbulos e intersticio con birrefringencia positiva con la luz polarizada (flechas blancas) (x20).
calcificaciones difusas. Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente mediante una tomografía axial computarizada abdominal y una ecoendoscopia, en las que además se evidenció la presencia de una dilatación arrosariada del conducto de Wirsung, sin lesiones ocupantes de espacio. Una biopsia renal mostró glomérulos con morfología normal sin lesiones proliferativas, y afectación a nivel túbulo-intersticial, con la presencia de un infiltrado intersticial moderado de naturaleza linfohistocitaria, acompa˜ nado de signos de necrosis tubular aguda. En el intersticio y en el interior de numerosos túbulos se apreciaba la presencia de cristales intracelulares irregulares, laminares (fig. 1a y b), que presentan birrefringencia con la luz polarizada, de características morfológicas compatibles con cristales de oxálico (fig. 2). Los niveles urinarios de oxálico eran de 52 mg/ 24 horas (rango normalidad 7-44 mg/24 h). La cuantificación de elastasa en heces fue < 100 mcg/g (valores normales > 200 mcg/g).
La hiperoxaluria es la elevación de las concentraciones de oxalato en sangre superior a 45 mg/24 horas. Puede ser consecuencia de un trastorno primario o secundario. La hiperoxaluria primaria se debe a un trastorno genético autosómico recesivo por defecto enzimático en el metabolismo del glioxilato que da lugar a una mayor producción de oxalato. Sus manifestaciones clínicas son variadas y se han detectado diversos trasfondos genéticos, en base a lo cual se clasifican en tres tipos siendo la hiperoxaluria primaria tipo 1 la más frecuente. Las hiperoxalurias primarias tienen en común el depósito de oxalato cálcico en los tejidos, siendo el ri˜ nón uno de los principales órganos afectos. La patogenia de la enfermedad no está claramente definida, aunque se barajan varios elementos entre los que destacan la elevada ingesta de alimentos ricos en oxalato (chocolate, cacao, verduras de hoja verde, té negro, nueces), la alteración de la flora intestinal, con ausencia de las bacterias que degradan el oxalato intestinal (Oxalobacter formigenes) y el aumento de la absorción intestinal de oxalato, que se asocia a la malabsorción de grasas, conocida como hiperoxaluria entérica, que se da en situaciones tales como el síndrome del intestino corto, las cirugías con bypass intestinal, la enfermedad inflamatoria intestinal, la diarrea asociada a micofenolato1 y en otros síndromes malabsortivos. Entre las causas responsables de hiperoxaluria entérica se encuentra la insuficiencia pancreática exocrina debido a pancreatitis crónica2 . Tal fue el caso de nuestro paciente, donde el síndrome malabsortivo se documentó mediante la determinación de elastasa en heces que se encontraba disminuida, lo cual justificaría un aumento de la absorción intestinal de oxalato y su consecuente da˜ no tisular. Cartery et al.2 , publicaron una serie de pacientes con da˜ no renal irreversible secundario al depósito de oxalato, estableciendo la presencia de una asociación entre hiperoxaluria y pancreatitis crónica. El depósito de los cristales oxalato a nivel túbulo renal puede da˜ nar el epitelio tubular ocasionando necrosis tubular
354 y da˜ no inflamatorio intersticial que posteriormente evoluciona a fibrosis intersticial. La depleción de volumen y la acidosis metabólica reducen la excreción urinaria de citrato e incrementan el riesgo de precipitación de los cristales de oxalato. Entre las manifestaciones renales secundarias a la hiperoxaluria figura la nefrolitiasis, la nefritis tubulointersticial crónica y, más raramente, el fracaso renal por depósito agudo masivo de oxalato. Todas ellas son consecuencia del paso y precipitación de los cristales de oxalato en los túbulos renales3 . En algunos pacientes con trasplante renal se ha demostrado la presencia de depósitos de oxalato en el injerto, que pueden producir necrosis tubular aguda y disfunción temprana del injerto4 . También se han descrito depósitos de cristales oxalato en miocardio, los cuales inducen fibrosis miocárdica y pueden desencadenar insuficiencia cardiaca y alteraciones del ritmo por depósito de cristales a nivel del sistema de conducción5 . La nefropatía asociada a oxalato debiera sospecharse en pacientes con insuficiencia renal de causa no filiada, sin proteinuria significativa, y con escasa expresividad en el sedimento urinario, que muestren excreción de oxálico en orina aumentada (superior a 45 mg/d)2 . Puede acompa˜ narse de hipocalcemia severa hasta en un tercio de los pacientes. La histología renal muestra cristales de formas variadas (bipiramidales, irregulares, bastones cortos u ovalados) con birrefringencia variable, entre fuerte y ausente, que obstruyen el túbulo renal y pueden llegar a producir necrosis tubular aguda2 . Los cristales pueden extenderse al intersticio donde provocan una respuesta inflamatoria dando lugar a nefritis intersticial, y posteriormente originando de forma progresiva atrofia y esclerosis glomerular6 . Todos estos hallazgos histológicos fueron evidenciados en la biopsia de nuestro paciente, pero sin que existiesen signos de da˜ no tisular irreversible (esclerosis o fibrosis intersticial), a pesar de lo cual experimentó deterioro progresivo de función renal. El tratamiento de la hiperoxaluria entérica se basa en corregir las causas desencadenantes. La primera medida consiste en la disminución de la cantidad de oxalato disponible para la absorción, por lo que es aconsejable que se sigan dietas libres en oxalato y grasas. Por otra parte, es recomendable que se aumente la ingesta de fluidos para mejorar la hidratación y evitar la acidosis metabólica. En tercer lugar, en los casos de fallo renal agudo, se debe valorar el uso de terapia renal sustitutiva, siendo eficaz la diálisis
R. Escudero-Sánchez et al con dializador de alto flujo y gran área superficie de cara a eliminar el oxálico4 . También pudiera resultar aconsejable a˜ nadir suplementos con enzimas pancreáticas y carbonato calcio cuyo objetivo será evitar la absorción intestinal del oxalato. En el caso de hiperoxaluria entérica grave secundaria a cirugía podría llegar a estar indicada la reanastomosis intestinal4 . Si fuese necesario el trasplante renal, es necesario reducir los niveles de oxalato en sangre previamente, para evitar el depósito recurrente y pérdida del injerto. En cuanto a la hiperoxaluria primaria, el único tratamiento es el trasplante renal y hepático, pudiendo usarse técnicas de sustitución renal como puente hasta el tratamiento definitivo7 . Se desconoce la incidencia real de la nefropatía por oxálico, siendo muy probable que se trate de una patología infradiagnosticada. Su presencia debiera ser especialmente considerada en pacientes con insuficiencia renal de etiología no filiada. El pronóstico renal de esta entidad no es bueno, ya que el diagnóstico suele ser tardío, cuando el depósito tisular del oxálico ya ha producido fibrosis y esclerosis, condicionando una pérdida de función renal irreversible. Es por ello que el diagnóstico precoz resulta esencial para poder prevenir el deterioro progresivo de función renal secundaria.
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