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Parasitosis con manifestaciones clínicas cutáneas
ACTUALIZACIÓN
Parasitosis con manifestaciones clínicas cutáneas A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernándezb Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Lesiones cutáneas
- Rash
Las lesiones cutáneas son un motivo de consulta frecuente en el viajero que regresa de zonas tropicales y subtropicales. Aunque la mayoría aparecen durante el viaje, otras pueden hacerlo tras el regreso. Las presentaciones clínicas son variadas y la etiología puede ser tanto infecciosa como no infecciosa, siendo una parte de ellas típicamente tropicales, mientras que la gran mayoría pueden aparecer en cualquier parte del mundo (picaduras de insectos, quemaduras, reacciones alérgicas, etc.). Las características clínicas de la lesión y la sintomatología asociada, su localización (zonas expuestas o no expuestas), el estado inmunitario del paciente, el antecedente de ciertas actividades de riesgo, así como el tiempo transcurrido desde el regreso, la duración del viaje y el destino nos pueden ayudar a orientar el diagnóstico de sospecha.
Keywords:
Abstract
- Skin lesions
Parasitosis with cutaneous clinical manifestations
- Parasites
Skin lesions are a frequent cause for doctor visits among travellers returning from tropical and subtropical areas. Although most of these lesions appear during the trip, other lesions might occur after the patients’ return to their country of origin. The clinical manifestations of this condition are varied, and its aetiology can be both infectious and noninfectious. Although some are typically of tropical origin, most parasitic infections can occur anywhere in the world (insect bites, burns, allergic reactions, etc.). The lesion’s clinical characteristics, associated symptomatology and location (exposed or unexposed areas), along with the patient’s immune status, a history of certain risky activities, the time elapsed since the patient’s return, the length of the trip and the destination, can help in directing the suspected diagnosis.
- Parásitos - Trópico
- Tropical - Rash
Introducción Dado el incremento de los viajes internacionales, la inmigración, el cambio climático y el aumento de la incidencia de inmunosupresión iatrogénica, las infecciones parasitarias (por protozoos, helmintos y ectoparásitos) son cada vez más frecuentes en el mundo occidental. La falta de conocimiento sobre estas patologías retrasa el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento, lo que conduce a una morbimortalidad elevada. Si bien las alteraciones cutáneas más frecuentes en pacientes procedentes del trópico son las producidas por la larva migrans cutánea, las picaduras de insectos y las infeccio*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
nes bacterianas (que suponen un tercio de los diagnósticos finales), en esta revisión nos centraremos en las principales infecciones parasitarias con manifestaciones cutáneas1,2.
Criterios de sospecha. Etiología Basaremos el diagnóstico en el reconocimiento del patrón de las lesiones (papulosas, maculares, nodulares, lineales o ulceradas), la localización (zonas expuestas frente a zonas no expuestas), historia de la exposición (agua dulce, agua de mar, insectos, animales o contacto humano), síntomas asociados (fiebre, dolor o prurito), procedencia del paciente o localización y duración del viaje y momento de aparición de las lesiones durante o tras la vuelta1. Medicine. 2018;12(58):3409-3415
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La procedencia del paciente nos ayudará al diagnóstico si conocemos la distribución a nivel mundial de cada uno de estos microorganismos. Asimismo, la estancia en zonas urbanas y durante un breve período de tiempo supondrá menos riesgos para la aparición de lesiones cutáneas que las estancias prolongadas y en zonas rurales. Mientras que las quemaduras, las reacciones a picaduras de artrópodos o las lesiones superficiales normalmente ocurren durante la estancia y son más comunes en climas cálidos y zonas de playa, las infecciones cutáneas, sobre todo los piodermas, son cosmopolitas y constituyen una causa frecuente de dermatosis que aparece tanto durante el viaje como tras el regreso1. En relación con la clínica asociada, la aparición de signos sistémicos nos obligará a descartar otras etiologías, fundamentalmente víricas, así como la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño), poco frecuente en viajeros, a pesar de un aumento de casos en algunas áreas que incluye los viajes a corto plazo a Tanzania. El reconocimiento precoz de estas lesiones es importante, ya que el tratamiento se complica cuando ya hay afectación del sistema nervioso central3. La presencia de pápulas o pústulas generalizadas suele ser consecuencia de la penetración directa en la piel de agentes patógenos. El antecedente de haber viajado a zonas tropicales y la exposición a agua dulce en un paciente con pápulas pruriginosas debe hacernos sospechar la posibilidad de una infección por esquistosomas cuyo origen no se encuentra en el ser humano (a menudo aviar), en cuyo caso la distribución de la erupción se limita a las áreas del cuerpo sumergido en agua, o esquistosomas patógenos de los seres humanos, cuyos antígenos desencadenan una reacción sistémica de hipersensibilidad conocida como fiebre de Katayama3. La presencia de nódulos cutáneos puede asociarse a equinococosis, dirofilariasis, cisticercosis, toxocariasis, leishmaniasis cutánea e incluso aparecer tras el tratamiento de la leishmaniasis visceral (post-kala-azar). La oncocercosis es una causa común de nódulos entre los residentes de zonas endémicas pero típicamente causa una erupción cutánea con prurito entre los viajeros que se infectan. Asimismo pueden aparecer lesiones papulares debido a la deposición ectópica de huevos de esquistosoma años después de la exposición a la esquistosomiasis3. Las lesiones ulcerosas son, sin embargo, más típicas de la leishmaniasis cutánea, y suelen comenzar como una pápula que se convierte en un nódulo con una corteza central que finalmente se desprende, quedando una úlcera crónica, indolora y de bordes elevados4. Las lesiones migratorias, con frecuencia asociadas a eosinofilia, tienen una distribución geográfica restringida, y por ello es fundamental conocer los antecedentes de viajes y posibles exposiciones. Entre ellas destaca la larva migrans cutánea, la más frecuente, la estrongiloidiasis, la gnatostomiasis y la loiasis4. Por último, y en relación con las picaduras de artrópodos, nos centraremos no en aquellos que transmiten patógenos, sino en la retención de partes de los mismos, que pueden causar una reacción granulomatosa localizada, así como en aquellos que inducen reacciones de hipersensibilidad localizada y sistémica. Destacamos en este punto la miasis, la tungiasis y la sarna4. 3410
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Manifestaciones clínicas En la tabla 1 podemos observar las principales manifestaciones cutáneas de cada una de estas infecciones.
Tripanosomiasis africana Aproximadamente una semana después del contagio de la tripanosomiasis africana aparece un chancro (nódulo indurado y doloroso) en el lugar de la mordedura de la mosca tsetsé en hasta un 70-90% de los casos, que se resuelve de forma espontánea tras varias semanas, seguido en ocasiones de una erupción caracterizada por placas eritematosas circinadas de predominio en el tronco. Trypanosoma brucei, el agente causal, se transmite por la picadura de la mosca tsetsé (Glossina spp.), localizadas tan solo en el continente africano4.
Esquistosomiasis cutánea Típicamente consiste en la aparición de lesiones papulares, eritematosas, urticariformes o purpúricas que aparecen tras la penetración de larvas de esquistosomas animales en la piel expuesta (Trichobilharzia stagnicolae, T. physellae y Gigantobilharzia spp.). Ampliamente distribuidos a nivel mundial, inducen una dermatitis transitoria denominada «prurito del nadador», un rash maculopapular que se limita a las áreas expuestas al agua, aparece unas pocas horas después de la exposición y desaparece en menos de 48 horas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad que típicamente ocurre con la exposición repetida (nunca con la exposición inicial). Los esquistosomas humanos producen la fiebre de Katayama, una reacción sistémica de hipersensibilidad a los antígenos de Schistosoma spp. con aparición de fiebre acompañada de tos seca, artromialgias y un rash con eritema, urticaria y pápulas pruriginosas, junto con una marcada eosinofilia que aparecen de 3 a 8 semanas después de la infección4,5. La presencia de quistes de Echinococcus granulosus y las lesiones cutáneas producidas por las dirofilarias enrolladas y degeneradas en el tejido subcutáneo son también causa de la presencia de nódulos subcutáneos4.
Toxocariasis La ingesta accidental de huevos de Toxocara spp. normalmente a partir del suelo contaminado con heces de gatos o perros, explica por qué la enfermedad afecta fundamentalmente a niños6, aunque también se puede transmitir por la ingesta de carne poco cocinada e infectada por larvas de Toxocara. Las manifestaciones cutáneas son relativamente frecuentes, ocupando la urticaria crónica el primer lugar. En dos estudios de casos-controles realizados en Francia, el 65% de los pacientes con urticaria crónica y el 38,1% de los pacientes con prurigo crónico tenían una serología positiva para Toxocara (datos significativos en relación con un grupo control), y en el 50 y 80% de los casos las lesiones desaparecieron tras el tratamiento dirigido, lo que pone de manifiesto
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS TABLA 1
Manifestaciones cutáneas y herramientas diagnósticas de las parasitosis cutáneas Enfermedad
Etiología
Manifestaciones cutáneas
Diagnóstico
Toxocariasis
Toxocara canis, T. cati
Urticaria crónica, nódulos cutáneos, prurigo y diversas Clínico y serológico (ELISA y Western blot) formas de eczema
Cisticercosis
Estadio larvario (Cysticercosis cellulosae) o tenia del cerdo (Taenia solium)
Numerosas lesiones papulonodulares, móviles y firmes, más palpables que visibles y con la piel suprayacente sin alteraciones; urticaria secundaria a fugas de líquido del quiste
Rx, TAC, RNM o la demostración de quistes calcificados en cabeza o extremidades; ELISA, ensayos de hemaglutinación o ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas
Leishmaniasis
América Central i Sudamérica: Leishmania amazonis, L. chagasi, L. mexicana, L. naiffi, L. Braziliensis y L. guyanensis; resto: L. major, L. infantum y L. tropica
Pápulas, nódulos o úlceras indoloras con bordes sobreelevados y un cráter central (centenares en la leishmaniasis difusa); nódulos e infiltración del cartílago nasal con destrucción del septo en la leishmaniasis mucocutánea
Visión de amastigotes en los bordes de las lesiones. Cultivo. PCR
Enfermedad de Chagas
Trypanosoma cruzi
Edema bipalpebral, conjuntivitis, linfadenopatía Examen de sangre periférica, aspirado medular, local (signo de Romaña), celulitis periorbitaria, lesiones ganglionar o LCR con tinción Giemsa. TAAN mediante forunculosas violáceas (chagomas) y paniculitis PCR. Serología
Esquistosomiasis
Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum
Prurito del nadador en la fase aguda. Urticaria, angioedema
Huevos en heces, orina o semen. Serología
Estrongiloidiasis
Strongyloides stercolaris
Rash urticariforme de predominio en glúteos y cintura
Serología. Presencia de larvas en heces o aspirado duodenal, esputo o lavado broncoalveolar, líquido pleural, etc.
Trayectos lineales, serpiginosos, migratorios y pruriginosos (larva currens) Uncinariasis
Ancylostoma duodenale Necator americanus
Erupción pruriginosa y serpiginosa en pies, glúteos y muslos (larva migrans cutánea)
Identificación de larvas en secreciones respiratorias o gastroduodenales (excreción fecal de huevos no detectable hasta 1-2 meses tras la infección)
Lesiones con aspecto de quemaduras, lesiones papulosas o papulonodulares, pruruginosas, con zona de punción central, serpiginosas, eritematosas y sobreelevadas simulando la larva cutánea migrans y heridas supurativas con larvas visibles
Diagnóstico clínico. Ultrasonografía. Dermoscopia
Ancylostoma caninum A. brasiliense Miasis
Más comúnmente Dermatobia hominis y Cordylobia antrhopophaga
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; TAAN: técnicas de amplificación de ácidos nucleicos; TAC: tomografía axial computadorizada.
la importante participación de Toxocara spp.. Son también frecuentes los nódulos hipodérmicos, diferentes formas de eczema, prurito crónico, rash transitorio y vasculitis7.
Cisticercosis Las principales manifestaciones de la cisticercosis derivan de la afectación del sistema nervioso central (es de hecho la causa más frecuente de convulsiones a nivel mundial), del músculo esquelético y del tejido celular subcutáneo; en muchas de las ocasiones, el reconocimiento de estas lesiones, que se manifiestan como nódulos subcutáneos de 0,5-2 cm de diámetro, habitualmente asintomáticos, presentes en más del 50% de los casos y con un número variable (de unas pocas lesiones a más de 1.000), nos llevará al diagnóstico de la neurocisticercosis (asintomática en hasta un 50% de los pacientes)8.
Oncocercosis La oncocercosis o «ceguera de los ríos», causada por Onchocerca volvulus y transmitida por la exposición repetida a la picadura de las moscas negras (Simulium spp.) que se crían en ríos y arroyos, está distribuida en 31 países del África subsahariana, algunas zonas de América Latina y Yemen. La mayoría de los nódulos subcutáneos de la oncocercosis suelen ser profundos (no palpables) y asintomáticos. El prurito generalizado es a menudo la primera manifestación de la infección, por lo que debemos sospecharla en pacientes con pru-
rito o un rash pruriginoso. Suelen aparecer pápulas, nódulos o placas muy pruriginosas, a veces con linfadenopatía asociada, sobre todo a nivel inguinal. Con el paso del tiempo son frecuentes los cambios degenerativos y la pérdida de elasticidad de la piel, que da un aspecto de envejecimiento prematuro de la piel (presbidermia). La despigmentación parcheada, especialmente en los miembros inferiores, da un aspecto típico en «piel de leopardo»9.
Leishmaniasis cutánea El 95% de los casos de leishmaniasis cutánea, transmitida por la picadura de flebotomos hembra infectados (Lutzomyia en el Nuevo Mundo y Phlebotomus en el Viejo Mundo), se producen en el continente americano, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Las presentaciones clínicas varían entre pápulas, placas, nódulos o ulceraciones, siendo la manifestación más frecuente las úlceras indoloras con bordes sobreelevados e indurados y una depresión central que típicamente aparecen en la cara, el cuello y las extremidades y se presentan semanas, meses e incluso años después de la exposición10.
Enfermedad de Chagas Endémica en 21 países latinoamericanos, la enfermedad de Chagas también puede presentar clínica cutánea. El agente causante, Trypanosoma cruzi, es transmitido por la picadura de insectos de la familia Triatominae. Las manifestaciones cutáMedicine. 2018;12(58):3409-3415
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neas de la enfermedad de Chagas son frecuentes e incluyen el rash transitorio, la urticaria crónica, varias formas de eczema y prurito crónico o prurigo. Menos frecuentemente aparecen nódulos subcutáneos, vasculitis o foliculitis eosinofílica. A veces los síntomas cutáneos pueden ser la única manifestación de la infección. La mayoría de los pacientes infectados no desarrollan síntomas, siendo el Chagas agudo más común en niños. En el sitio de entrada del parásito (típicamente en la cara y las extremidades) aparecen los chagomas (lesiones forunculosas violáceas acompañadas de adenopatía regional, induración y discreto edema central). La inoculación por vía conjuntival da lugar a una lesión característica con edema bipalpebral unilateral, conjuntivitis, inflamación de las glándulas lagrimales y linfadenopatía local (signo de Romaña)8.
Larva migrans cutánea Es una de las causas más comunes de infecciones cutáneas en pacientes procedentes de los trópicos (especialmente del África subsahariana, Asia, América Latina y el Caribe) y la causa más frecuente de infecciones cutáneas migratorias. Más frecuente en las estaciones lluviosas tras el contacto directo con superficies contaminadas con heces, las larvas penetran a través de la piel y migran lentamente (1-2 cm diarios) a través de los tejidos superficiales, dando lugar a una erupción pruriginosa y serpiginosa. Está producida por Ancylostoma duodenale, Necator americanus y, más frecuentemente, por Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliense que al no poder atravesar la membrana basal de la epidermis mueren en la piel, persistiendo la migración durante semanas o meses (normalmente de 2 a 8 semanas). Se localiza fundamentalmente en pies, glúteos y muslos, dado que el contacto de la piel con el suelo, la arena u otro material contaminado con heces de animales infectados con Ancylostoma spp. (normalmente perros o gatos) es la principal vía de adquisición de la infección2,5.
Estrongiloidiasis La infección por Strongyloides stercolaris tiene una distribución mundial, aunque es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales. Tras el contacto con el suelo contaminado con sus larvas, estas penetran a través de la piel intacta. Hay dos tipos de manifestaciones dermatológicas secundarias a la estrongiloidiasis: una de ellas es un tracto visible lineal, serpiginoso, migratorio y con intenso prurito asociado, conocido como larva currens, patognomónico de la estrongiloidiasis y que aparece sobre todo alrededor del ano y el tronco. La velocidad de migración es mucho mayor que en el caso de la larva migrans cutánea (2-10 cm por hora) y las lesiones desaparecen por completo en horas o días, aunque recurren con frecuencia. La segunda forma de presentación es un rash urticariforme en personas previamente sensibilizadas, de predominio en los glúteos y la cintura y de unas 24-48 horas de duración11,12. 3412
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Infección por Gnathostoma Las especies más importantes para el ser humano son Gnathostoma spinigerum y Gnathostoma hispidum, es endémico en Japón, China, Sudeste Asiático y América Latina. Los huéspedes definitivos son los perros, los felinos y los cerdos, y los huéspedes secundarios, los copépodos y los peces. La ingesta de agua con copépodos infectados o de pescado crudo o marinado infectado por larvas son las principales vías de adquisición de la infección en el hombre. La clínica cutánea es la manifestación más común de la infección, en la migración de las larvas de Gnathostoma se producen lesiones inflamatorias subcutáneas, migratorias e intermitentes con dolor, prurito y eritema que aparece de 3 a 4 semanas después de la ingestión del parásito, pero incluso meses o años después y pueden recurrir en ausencia de tratamiento hasta 10-12 años más tarde3,13.
Loiasis Es una filariasis presente en África central y occidental y transmitida por la picadura de un insecto vector (tabánidos del género Chrysops); la clásica loiasis causada por la migración de la filaria bajo la conjuntiva es difícil de ver, dado que este tránsito solo dura 10-15 minutos. El angioedema localizado resultante de la migración subcutánea de los parásitos es más frecuente. La hipersensibilidad al material antigénico causa una inflamación recurrente de los tejidos blandos, transitoria, migratoria, pruriginosa e indolora, conocida como edema de Calabar, más frecuente en la cara y las extremidades y con un diámetro medio de 5-20 cm. La clínica puede recurrir muchas veces dado que los gusanos sobreviven durante más de 20 años9,14.
Miasis Se produce por la infestación provocada por las larvas de una variedad de moscas del orden Diptera y varios estudios la sitúan como una de las 5 alteraciones dermatológicas más frecuentes tras un viaje (6-11% de los casos)15. Más frecuente en países tropicales o subtropicales del África subsahariana, América Central o del Sur o el Caribe, la miasis tiene tres formas de presentación: la migratoria, la foruncular y la miasis de heridas y cavidades corporales. La foruncular se presenta como una pápula eritematosa y pruriginosa en la zona de la picadura, que posteriormente se transforma en una especie de forúnculo con una depresión central. En la miasis de las heridas puede aparecer fiebre, escalofríos, dolor y sangrado de la lesión, así como leucocitosis y eosinofilia. La miasis alrededor de los orificios de la cabeza puede derivar en sepsis, ceguera e incluso la muerte. La miasis migratoria es típica de personas en contacto con el ganado o los caballos y se caracteriza por lesiones eritematosas sobreelevadas, serpiginosas y muy pruriginosas, que recuerdan a la larva migrans cutánea. No obstante, por lo general, son infecciones autolimitadas y con una morbilidad mínima5.
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS TABLA 2
Lesiones cutáneas asociadas a infecciones en viajeros al trópico Lesiones cutáneas
Infección
Rash maculopapular
Dengue, chikungunya, esquistosomiasis, Rickettsia spp., infecciones fúngicas superficiales
Rash papular
Sarna, blastomicosis, histoplasmosis
Rash nodular
Miasis, tungiasis
Rash vesicular/bulloso
Herpes simple, herpes zóster
Lesiones lineales
Larva migrans cutánea, estrongiloidiasis (larva currens)
Lesiones cutáneas migratorias
Larva migrans cutánea, estrongiloidiasis (larva currens), loiasis
Erosiones/úlceras
Leishmaniasis, piodermas
Linfangitis
Esporotricosis, leishmaniasis
Ictericia
Malaria, leptospirosis
Lesiones hemorrágicas
Dengue, leptospirosis, infección meningocócica, Rickettsia spp.
Tungiasis Se adquiere al caminar descalzo por las playas o suelos arenosos de América Latina o África subsahariana, lo que permite que la hembra de la pulga de arena (Tunga penetrans) penetre en la epidermis (habitualmente debajo de las uñas y entre los dedos del pie) y desarrolla una tópica o nódulo doloroso y pruriginoso, blanco y con un punto negro central, que puede evolucionar a gangrena, tétanos y osteomielitis. La eliminación de la pulga, los antibióticos y la vacuna antitetánica son las principales medidas a tomar5.
Sarna Producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis, se transmite mediante el contacto interpersonal prolongado o, con menos frecuencia, a través de fómites. De distribución mundial, las personas mayores, las personas discapacitadas y las personas sin hogar o que residen en condiciones de hacinamiento están expuestas a un mayor riesgo. El ácaro adulto hembra hace túneles en la epidermis, donde completa su ciclo vital; las larvas surgen de 2 a 3 días después de la deposición de los huevos y se mueven hacia la superficie de la piel, alcanzado el estado adulto a los 12 días. En el caso de la sarna clásica, en el huésped viven aproximadamente 5-15 ácaros femeninos, pero pueden llegar a cientos de millones en la forma costrosa. El síntoma fundamental de la sarna es el prurito, que comienza a las 3-6 semanas después de la exposición primaria o a los pocos días de la reexposición, es menudo grave y de predominio nocturno, y aparece como resultado de una reacción de hipersensibilidad retardada a los ácaros y sus heces y huevos. Las lesiones típicas son múltiples pápulas pequeñas, eritematosas, a menudo excoriadas y con costras hemorrágicas, así como galerías elevadas que terminan en vesículas muy pequeñas y de distribución característica, donde puede verse el ácaro. Los espacios interdigitales, las superficies flexoras de las muñecas o de las nalgas, los pliegues cutáneos, los genitales en el varón o la región periareolar en la mujer son las zonas más afectadas5.
Diagnóstico En la tabla 1 resumimos la sintomatología cutánea asociada a algunas (por razón de espacio) de las principales parasitosis descritas, así como las maniobras diagnósticas.
Diagnóstico diferencial Realizaremos el diagnóstico diferencial con las causas más frecuentes de lesiones cutáneas en el paciente procedente del trópico ya descritas previamente, así como con infecciones por otros microorganismos (bacterias, virus, hongos), picaduras de artrópodos, reacciones alérgicas y de hipersensibilidad, traumatismos o lesiones químicas o por luz ultravioleta3. La presencia de fiebre y rash nos lleva a descartar principalmente infecciones víricas (dengue, virus chikungunya o zika), el tifus africano transmitido por garrapatas, fiebres de origen entérico e infecciones fúngicas (coccidiomicosis) entre los más frecuentes. Las características de las lesiones cutáneas, como ya hemos visto, nos ayudan al diagnóstico (tabla 2). Otras características, como la velocidad de la migración también nos puede orientar a la etiología; así, mientras que en S. stercolaris (causante de la larva currens) migra a una velocidad de unos pocos centímetros por hora, Ancylostoma spp. avanza 1-2 cm al día5.
Tratamiento Una vez que tengamos el diagnóstico definitivo, iniciaremos un tratamiento dirigido según cada entidad que resumimos a continuación.
Enfermedad de Chagas Benznidazol 5-7 mg/kg/día (máximo 400 mg/día) vía oral en 2-3 dosis, 60 días o nifurtimox 8-10 mg/kg/día en 2-3 dosis por vía oral durante 60 días. Alternativas: posaconazol 400 mg/12 horas durante 45 días.
Cisticercosis subcutánea o muscular Antiinflamatorios no esteroideos. Valorar la resección quirúrgica.
Equinococosis Extirpación quirúrgica, albendazol 400 mg/12 horas hasta 4 semanas tras la cirugía. Alternativas: mebendazol, praziquantel.
Esquistosomiasis Praziquantel 40 mg/kg por vía oral durante 3 días, asociando esteroides en los pacientes con fiebre de Katayama. Habrá Medicine. 2018;12(58):3409-3415
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que repetir la dosis de praziquantel en tres meses, para eliminar larvas nacidas tras el tratamiento agudo.
4-6 meses de su finalización (en recurrencias repetir el tratamiento). En zonas endémicas ivermectina 150 mcg/kg en dosis única y repetir cada 3-6 meses hasta la desaparición de los síntomas.
Estrongiloidiasis Ivermectina 200 mcg/kg/día dos días consecutivos; albendazol 400 mg dos veces al día vía oral durante 3-7 días. En casos graves ampliar la administración de ivermectina al menos 5-7 días o combinar con albendazol.
Sarna Permetrina al 5% tópica en piel seca bien lavada, dos aplicaciones separadas por al menos una semana. Alternativas: ivermectina 200 mcg/kg por vía oral 2 dosis separadas por al menos una semana.
Gnatosthomiasis Albendazol 400 mg/12 horas durante 21 días. En caso de afectación cerebral, añadir prednisolona 60 mg/día durante 7 días. Ivermectina 0,2 mg/kg durante 2 días. La ventaja de albenzadol es que este estimula la migración de las larvas, haciendo más fácil su extirpación.
Larva cutánea migrans Ivermectina 200 mcg/kg por vía oral al día durante 1-2 días. Alternativa: albendazol 400 mg por vía oral durante 3 días. Si hay muchas lesiones o son muy extensas, albendazol se administrará durante 7 días. Los síntomas generalmente desaparecen en una semana. Agentes tópicos (tiabendazol). Antihistamínicos.
Leishmaniasis cutánea Antimoniato de meglumina (Glucantime®) 20 mg/kg/día 20 días por vía intravenosa o intramuscular; miltefosina 2,5 mg/ kg/día por vía oral durante 4 semanas.
Loiasis En pacientes sin microfilaremia, dietilcarbamacina oral 9 mg/kg/día en tres dosis, durante 21 días. Con microfilaremia, 50 mg el primer día, 50 mg/8 horas el segundo día, 100 mg/8 horas el tercer día y 9 mg/kg/día en 3 dosis del cuarto día al día 21. Antihistamínicos y corticoides. Alternativa: albendazol.
Miasis Ivermectina oral, oclusión del orificio con pomada de vaselina y extracción de la larva por presión, resección quirúrgica o desbridamiento bajo anestesia local.
Oncocercosis En zonas no endémicas doxicicina 200 mg/día durante 6 semanas e ivermectina 150 mcg/kg en dosis única a los 3414
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Toxocariasis Albendazol 800 mg al día o mebendazol 200-400 mg/día durante 5 días.
Tripanosomiasis africana Pentamidina (algunas especies son resistentes), suramina, melarsoprol, nifurtimox o eflornitina. Su uso es excepcional en nuestro medio.
Tungiasis Extracción y administración de antibióticos si es precisa. En caso de parasitación intensa se puede administrar tiabendazol.
Prevención El saneamiento, la higiene personal de la población en riesgo, el control de los vectores y la información al viajero a zonas tropicales o subtropicales son medidas importantes para minimizar el riesgo de estas infecciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS
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rr
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Parasitosis con manifestaciones clínicas cutáneas A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernándezb Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Lesiones cutáneas
- Rash
Las lesiones cutáneas son un motivo de consulta frecuente en el viajero que regresa de zonas tropicales y subtropicales. Aunque la mayoría aparecen durante el viaje, otras pueden hacerlo tras el regreso. Las presentaciones clínicas son variadas y la etiología puede ser tanto infecciosa como no infecciosa, siendo una parte de ellas típicamente tropicales, mientras que la gran mayoría pueden aparecer en cualquier parte del mundo (picaduras de insectos, quemaduras, reacciones alérgicas, etc.). Las características clínicas de la lesión y la sintomatología asociada, su localización (zonas expuestas o no expuestas), el estado inmunitario del paciente, el antecedente de ciertas actividades de riesgo, así como el tiempo transcurrido desde el regreso, la duración del viaje y el destino nos pueden ayudar a orientar el diagnóstico de sospecha.
Keywords:
Abstract
- Skin lesions
Parasitosis with cutaneous clinical manifestations
- Parasites
Skin lesions are a frequent cause for doctor visits among travellers returning from tropical and subtropical areas. Although most of these lesions appear during the trip, other lesions might occur after the patients’ return to their country of origin. The clinical manifestations of this condition are varied, and its aetiology can be both infectious and noninfectious. Although some are typically of tropical origin, most parasitic infections can occur anywhere in the world (insect bites, burns, allergic reactions, etc.). The lesion’s clinical characteristics, associated symptomatology and location (exposed or unexposed areas), along with the patient’s immune status, a history of certain risky activities, the time elapsed since the patient’s return, the length of the trip and the destination, can help in directing the suspected diagnosis.
- Parásitos - Trópico
- Tropical - Rash
Introducción Dado el incremento de los viajes internacionales, la inmigración, el cambio climático y el aumento de la incidencia de inmunosupresión iatrogénica, las infecciones parasitarias (por protozoos, helmintos y ectoparásitos) son cada vez más frecuentes en el mundo occidental. La falta de conocimiento sobre estas patologías retrasa el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento, lo que conduce a una morbimortalidad elevada. Si bien las alteraciones cutáneas más frecuentes en pacientes procedentes del trópico son las producidas por la larva migrans cutánea, las picaduras de insectos y las infeccio*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
nes bacterianas (que suponen un tercio de los diagnósticos finales), en esta revisión nos centraremos en las principales infecciones parasitarias con manifestaciones cutáneas1,2.
Criterios de sospecha. Etiología Basaremos el diagnóstico en el reconocimiento del patrón de las lesiones (papulosas, maculares, nodulares, lineales o ulceradas), la localización (zonas expuestas frente a zonas no expuestas), historia de la exposición (agua dulce, agua de mar, insectos, animales o contacto humano), síntomas asociados (fiebre, dolor o prurito), procedencia del paciente o localización y duración del viaje y momento de aparición de las lesiones durante o tras la vuelta1. Medicine. 2018;12(58):3409-3415
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La procedencia del paciente nos ayudará al diagnóstico si conocemos la distribución a nivel mundial de cada uno de estos microorganismos. Asimismo, la estancia en zonas urbanas y durante un breve período de tiempo supondrá menos riesgos para la aparición de lesiones cutáneas que las estancias prolongadas y en zonas rurales. Mientras que las quemaduras, las reacciones a picaduras de artrópodos o las lesiones superficiales normalmente ocurren durante la estancia y son más comunes en climas cálidos y zonas de playa, las infecciones cutáneas, sobre todo los piodermas, son cosmopolitas y constituyen una causa frecuente de dermatosis que aparece tanto durante el viaje como tras el regreso1. En relación con la clínica asociada, la aparición de signos sistémicos nos obligará a descartar otras etiologías, fundamentalmente víricas, así como la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño), poco frecuente en viajeros, a pesar de un aumento de casos en algunas áreas que incluye los viajes a corto plazo a Tanzania. El reconocimiento precoz de estas lesiones es importante, ya que el tratamiento se complica cuando ya hay afectación del sistema nervioso central3. La presencia de pápulas o pústulas generalizadas suele ser consecuencia de la penetración directa en la piel de agentes patógenos. El antecedente de haber viajado a zonas tropicales y la exposición a agua dulce en un paciente con pápulas pruriginosas debe hacernos sospechar la posibilidad de una infección por esquistosomas cuyo origen no se encuentra en el ser humano (a menudo aviar), en cuyo caso la distribución de la erupción se limita a las áreas del cuerpo sumergido en agua, o esquistosomas patógenos de los seres humanos, cuyos antígenos desencadenan una reacción sistémica de hipersensibilidad conocida como fiebre de Katayama3. La presencia de nódulos cutáneos puede asociarse a equinococosis, dirofilariasis, cisticercosis, toxocariasis, leishmaniasis cutánea e incluso aparecer tras el tratamiento de la leishmaniasis visceral (post-kala-azar). La oncocercosis es una causa común de nódulos entre los residentes de zonas endémicas pero típicamente causa una erupción cutánea con prurito entre los viajeros que se infectan. Asimismo pueden aparecer lesiones papulares debido a la deposición ectópica de huevos de esquistosoma años después de la exposición a la esquistosomiasis3. Las lesiones ulcerosas son, sin embargo, más típicas de la leishmaniasis cutánea, y suelen comenzar como una pápula que se convierte en un nódulo con una corteza central que finalmente se desprende, quedando una úlcera crónica, indolora y de bordes elevados4. Las lesiones migratorias, con frecuencia asociadas a eosinofilia, tienen una distribución geográfica restringida, y por ello es fundamental conocer los antecedentes de viajes y posibles exposiciones. Entre ellas destaca la larva migrans cutánea, la más frecuente, la estrongiloidiasis, la gnatostomiasis y la loiasis4. Por último, y en relación con las picaduras de artrópodos, nos centraremos no en aquellos que transmiten patógenos, sino en la retención de partes de los mismos, que pueden causar una reacción granulomatosa localizada, así como en aquellos que inducen reacciones de hipersensibilidad localizada y sistémica. Destacamos en este punto la miasis, la tungiasis y la sarna4. 3410
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Manifestaciones clínicas En la tabla 1 podemos observar las principales manifestaciones cutáneas de cada una de estas infecciones.
Tripanosomiasis africana Aproximadamente una semana después del contagio de la tripanosomiasis africana aparece un chancro (nódulo indurado y doloroso) en el lugar de la mordedura de la mosca tsetsé en hasta un 70-90% de los casos, que se resuelve de forma espontánea tras varias semanas, seguido en ocasiones de una erupción caracterizada por placas eritematosas circinadas de predominio en el tronco. Trypanosoma brucei, el agente causal, se transmite por la picadura de la mosca tsetsé (Glossina spp.), localizadas tan solo en el continente africano4.
Esquistosomiasis cutánea Típicamente consiste en la aparición de lesiones papulares, eritematosas, urticariformes o purpúricas que aparecen tras la penetración de larvas de esquistosomas animales en la piel expuesta (Trichobilharzia stagnicolae, T. physellae y Gigantobilharzia spp.). Ampliamente distribuidos a nivel mundial, inducen una dermatitis transitoria denominada «prurito del nadador», un rash maculopapular que se limita a las áreas expuestas al agua, aparece unas pocas horas después de la exposición y desaparece en menos de 48 horas. Se trata de una reacción de hipersensibilidad que típicamente ocurre con la exposición repetida (nunca con la exposición inicial). Los esquistosomas humanos producen la fiebre de Katayama, una reacción sistémica de hipersensibilidad a los antígenos de Schistosoma spp. con aparición de fiebre acompañada de tos seca, artromialgias y un rash con eritema, urticaria y pápulas pruriginosas, junto con una marcada eosinofilia que aparecen de 3 a 8 semanas después de la infección4,5. La presencia de quistes de Echinococcus granulosus y las lesiones cutáneas producidas por las dirofilarias enrolladas y degeneradas en el tejido subcutáneo son también causa de la presencia de nódulos subcutáneos4.
Toxocariasis La ingesta accidental de huevos de Toxocara spp. normalmente a partir del suelo contaminado con heces de gatos o perros, explica por qué la enfermedad afecta fundamentalmente a niños6, aunque también se puede transmitir por la ingesta de carne poco cocinada e infectada por larvas de Toxocara. Las manifestaciones cutáneas son relativamente frecuentes, ocupando la urticaria crónica el primer lugar. En dos estudios de casos-controles realizados en Francia, el 65% de los pacientes con urticaria crónica y el 38,1% de los pacientes con prurigo crónico tenían una serología positiva para Toxocara (datos significativos en relación con un grupo control), y en el 50 y 80% de los casos las lesiones desaparecieron tras el tratamiento dirigido, lo que pone de manifiesto
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS TABLA 1
Manifestaciones cutáneas y herramientas diagnósticas de las parasitosis cutáneas Enfermedad
Etiología
Manifestaciones cutáneas
Diagnóstico
Toxocariasis
Toxocara canis, T. cati
Urticaria crónica, nódulos cutáneos, prurigo y diversas Clínico y serológico (ELISA y Western blot) formas de eczema
Cisticercosis
Estadio larvario (Cysticercosis cellulosae) o tenia del cerdo (Taenia solium)
Numerosas lesiones papulonodulares, móviles y firmes, más palpables que visibles y con la piel suprayacente sin alteraciones; urticaria secundaria a fugas de líquido del quiste
Rx, TAC, RNM o la demostración de quistes calcificados en cabeza o extremidades; ELISA, ensayos de hemaglutinación o ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas
Leishmaniasis
América Central i Sudamérica: Leishmania amazonis, L. chagasi, L. mexicana, L. naiffi, L. Braziliensis y L. guyanensis; resto: L. major, L. infantum y L. tropica
Pápulas, nódulos o úlceras indoloras con bordes sobreelevados y un cráter central (centenares en la leishmaniasis difusa); nódulos e infiltración del cartílago nasal con destrucción del septo en la leishmaniasis mucocutánea
Visión de amastigotes en los bordes de las lesiones. Cultivo. PCR
Enfermedad de Chagas
Trypanosoma cruzi
Edema bipalpebral, conjuntivitis, linfadenopatía Examen de sangre periférica, aspirado medular, local (signo de Romaña), celulitis periorbitaria, lesiones ganglionar o LCR con tinción Giemsa. TAAN mediante forunculosas violáceas (chagomas) y paniculitis PCR. Serología
Esquistosomiasis
Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum
Prurito del nadador en la fase aguda. Urticaria, angioedema
Huevos en heces, orina o semen. Serología
Estrongiloidiasis
Strongyloides stercolaris
Rash urticariforme de predominio en glúteos y cintura
Serología. Presencia de larvas en heces o aspirado duodenal, esputo o lavado broncoalveolar, líquido pleural, etc.
Trayectos lineales, serpiginosos, migratorios y pruriginosos (larva currens) Uncinariasis
Ancylostoma duodenale Necator americanus
Erupción pruriginosa y serpiginosa en pies, glúteos y muslos (larva migrans cutánea)
Identificación de larvas en secreciones respiratorias o gastroduodenales (excreción fecal de huevos no detectable hasta 1-2 meses tras la infección)
Lesiones con aspecto de quemaduras, lesiones papulosas o papulonodulares, pruruginosas, con zona de punción central, serpiginosas, eritematosas y sobreelevadas simulando la larva cutánea migrans y heridas supurativas con larvas visibles
Diagnóstico clínico. Ultrasonografía. Dermoscopia
Ancylostoma caninum A. brasiliense Miasis
Más comúnmente Dermatobia hominis y Cordylobia antrhopophaga
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; TAAN: técnicas de amplificación de ácidos nucleicos; TAC: tomografía axial computadorizada.
la importante participación de Toxocara spp.. Son también frecuentes los nódulos hipodérmicos, diferentes formas de eczema, prurito crónico, rash transitorio y vasculitis7.
Cisticercosis Las principales manifestaciones de la cisticercosis derivan de la afectación del sistema nervioso central (es de hecho la causa más frecuente de convulsiones a nivel mundial), del músculo esquelético y del tejido celular subcutáneo; en muchas de las ocasiones, el reconocimiento de estas lesiones, que se manifiestan como nódulos subcutáneos de 0,5-2 cm de diámetro, habitualmente asintomáticos, presentes en más del 50% de los casos y con un número variable (de unas pocas lesiones a más de 1.000), nos llevará al diagnóstico de la neurocisticercosis (asintomática en hasta un 50% de los pacientes)8.
Oncocercosis La oncocercosis o «ceguera de los ríos», causada por Onchocerca volvulus y transmitida por la exposición repetida a la picadura de las moscas negras (Simulium spp.) que se crían en ríos y arroyos, está distribuida en 31 países del África subsahariana, algunas zonas de América Latina y Yemen. La mayoría de los nódulos subcutáneos de la oncocercosis suelen ser profundos (no palpables) y asintomáticos. El prurito generalizado es a menudo la primera manifestación de la infección, por lo que debemos sospecharla en pacientes con pru-
rito o un rash pruriginoso. Suelen aparecer pápulas, nódulos o placas muy pruriginosas, a veces con linfadenopatía asociada, sobre todo a nivel inguinal. Con el paso del tiempo son frecuentes los cambios degenerativos y la pérdida de elasticidad de la piel, que da un aspecto de envejecimiento prematuro de la piel (presbidermia). La despigmentación parcheada, especialmente en los miembros inferiores, da un aspecto típico en «piel de leopardo»9.
Leishmaniasis cutánea El 95% de los casos de leishmaniasis cutánea, transmitida por la picadura de flebotomos hembra infectados (Lutzomyia en el Nuevo Mundo y Phlebotomus en el Viejo Mundo), se producen en el continente americano, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. Las presentaciones clínicas varían entre pápulas, placas, nódulos o ulceraciones, siendo la manifestación más frecuente las úlceras indoloras con bordes sobreelevados e indurados y una depresión central que típicamente aparecen en la cara, el cuello y las extremidades y se presentan semanas, meses e incluso años después de la exposición10.
Enfermedad de Chagas Endémica en 21 países latinoamericanos, la enfermedad de Chagas también puede presentar clínica cutánea. El agente causante, Trypanosoma cruzi, es transmitido por la picadura de insectos de la familia Triatominae. Las manifestaciones cutáMedicine. 2018;12(58):3409-3415
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neas de la enfermedad de Chagas son frecuentes e incluyen el rash transitorio, la urticaria crónica, varias formas de eczema y prurito crónico o prurigo. Menos frecuentemente aparecen nódulos subcutáneos, vasculitis o foliculitis eosinofílica. A veces los síntomas cutáneos pueden ser la única manifestación de la infección. La mayoría de los pacientes infectados no desarrollan síntomas, siendo el Chagas agudo más común en niños. En el sitio de entrada del parásito (típicamente en la cara y las extremidades) aparecen los chagomas (lesiones forunculosas violáceas acompañadas de adenopatía regional, induración y discreto edema central). La inoculación por vía conjuntival da lugar a una lesión característica con edema bipalpebral unilateral, conjuntivitis, inflamación de las glándulas lagrimales y linfadenopatía local (signo de Romaña)8.
Larva migrans cutánea Es una de las causas más comunes de infecciones cutáneas en pacientes procedentes de los trópicos (especialmente del África subsahariana, Asia, América Latina y el Caribe) y la causa más frecuente de infecciones cutáneas migratorias. Más frecuente en las estaciones lluviosas tras el contacto directo con superficies contaminadas con heces, las larvas penetran a través de la piel y migran lentamente (1-2 cm diarios) a través de los tejidos superficiales, dando lugar a una erupción pruriginosa y serpiginosa. Está producida por Ancylostoma duodenale, Necator americanus y, más frecuentemente, por Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliense que al no poder atravesar la membrana basal de la epidermis mueren en la piel, persistiendo la migración durante semanas o meses (normalmente de 2 a 8 semanas). Se localiza fundamentalmente en pies, glúteos y muslos, dado que el contacto de la piel con el suelo, la arena u otro material contaminado con heces de animales infectados con Ancylostoma spp. (normalmente perros o gatos) es la principal vía de adquisición de la infección2,5.
Estrongiloidiasis La infección por Strongyloides stercolaris tiene una distribución mundial, aunque es más frecuente en regiones tropicales y subtropicales. Tras el contacto con el suelo contaminado con sus larvas, estas penetran a través de la piel intacta. Hay dos tipos de manifestaciones dermatológicas secundarias a la estrongiloidiasis: una de ellas es un tracto visible lineal, serpiginoso, migratorio y con intenso prurito asociado, conocido como larva currens, patognomónico de la estrongiloidiasis y que aparece sobre todo alrededor del ano y el tronco. La velocidad de migración es mucho mayor que en el caso de la larva migrans cutánea (2-10 cm por hora) y las lesiones desaparecen por completo en horas o días, aunque recurren con frecuencia. La segunda forma de presentación es un rash urticariforme en personas previamente sensibilizadas, de predominio en los glúteos y la cintura y de unas 24-48 horas de duración11,12. 3412
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Infección por Gnathostoma Las especies más importantes para el ser humano son Gnathostoma spinigerum y Gnathostoma hispidum, es endémico en Japón, China, Sudeste Asiático y América Latina. Los huéspedes definitivos son los perros, los felinos y los cerdos, y los huéspedes secundarios, los copépodos y los peces. La ingesta de agua con copépodos infectados o de pescado crudo o marinado infectado por larvas son las principales vías de adquisición de la infección en el hombre. La clínica cutánea es la manifestación más común de la infección, en la migración de las larvas de Gnathostoma se producen lesiones inflamatorias subcutáneas, migratorias e intermitentes con dolor, prurito y eritema que aparece de 3 a 4 semanas después de la ingestión del parásito, pero incluso meses o años después y pueden recurrir en ausencia de tratamiento hasta 10-12 años más tarde3,13.
Loiasis Es una filariasis presente en África central y occidental y transmitida por la picadura de un insecto vector (tabánidos del género Chrysops); la clásica loiasis causada por la migración de la filaria bajo la conjuntiva es difícil de ver, dado que este tránsito solo dura 10-15 minutos. El angioedema localizado resultante de la migración subcutánea de los parásitos es más frecuente. La hipersensibilidad al material antigénico causa una inflamación recurrente de los tejidos blandos, transitoria, migratoria, pruriginosa e indolora, conocida como edema de Calabar, más frecuente en la cara y las extremidades y con un diámetro medio de 5-20 cm. La clínica puede recurrir muchas veces dado que los gusanos sobreviven durante más de 20 años9,14.
Miasis Se produce por la infestación provocada por las larvas de una variedad de moscas del orden Diptera y varios estudios la sitúan como una de las 5 alteraciones dermatológicas más frecuentes tras un viaje (6-11% de los casos)15. Más frecuente en países tropicales o subtropicales del África subsahariana, América Central o del Sur o el Caribe, la miasis tiene tres formas de presentación: la migratoria, la foruncular y la miasis de heridas y cavidades corporales. La foruncular se presenta como una pápula eritematosa y pruriginosa en la zona de la picadura, que posteriormente se transforma en una especie de forúnculo con una depresión central. En la miasis de las heridas puede aparecer fiebre, escalofríos, dolor y sangrado de la lesión, así como leucocitosis y eosinofilia. La miasis alrededor de los orificios de la cabeza puede derivar en sepsis, ceguera e incluso la muerte. La miasis migratoria es típica de personas en contacto con el ganado o los caballos y se caracteriza por lesiones eritematosas sobreelevadas, serpiginosas y muy pruriginosas, que recuerdan a la larva migrans cutánea. No obstante, por lo general, son infecciones autolimitadas y con una morbilidad mínima5.
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS TABLA 2
Lesiones cutáneas asociadas a infecciones en viajeros al trópico Lesiones cutáneas
Infección
Rash maculopapular
Dengue, chikungunya, esquistosomiasis, Rickettsia spp., infecciones fúngicas superficiales
Rash papular
Sarna, blastomicosis, histoplasmosis
Rash nodular
Miasis, tungiasis
Rash vesicular/bulloso
Herpes simple, herpes zóster
Lesiones lineales
Larva migrans cutánea, estrongiloidiasis (larva currens)
Lesiones cutáneas migratorias
Larva migrans cutánea, estrongiloidiasis (larva currens), loiasis
Erosiones/úlceras
Leishmaniasis, piodermas
Linfangitis
Esporotricosis, leishmaniasis
Ictericia
Malaria, leptospirosis
Lesiones hemorrágicas
Dengue, leptospirosis, infección meningocócica, Rickettsia spp.
Tungiasis Se adquiere al caminar descalzo por las playas o suelos arenosos de América Latina o África subsahariana, lo que permite que la hembra de la pulga de arena (Tunga penetrans) penetre en la epidermis (habitualmente debajo de las uñas y entre los dedos del pie) y desarrolla una tópica o nódulo doloroso y pruriginoso, blanco y con un punto negro central, que puede evolucionar a gangrena, tétanos y osteomielitis. La eliminación de la pulga, los antibióticos y la vacuna antitetánica son las principales medidas a tomar5.
Sarna Producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis, se transmite mediante el contacto interpersonal prolongado o, con menos frecuencia, a través de fómites. De distribución mundial, las personas mayores, las personas discapacitadas y las personas sin hogar o que residen en condiciones de hacinamiento están expuestas a un mayor riesgo. El ácaro adulto hembra hace túneles en la epidermis, donde completa su ciclo vital; las larvas surgen de 2 a 3 días después de la deposición de los huevos y se mueven hacia la superficie de la piel, alcanzado el estado adulto a los 12 días. En el caso de la sarna clásica, en el huésped viven aproximadamente 5-15 ácaros femeninos, pero pueden llegar a cientos de millones en la forma costrosa. El síntoma fundamental de la sarna es el prurito, que comienza a las 3-6 semanas después de la exposición primaria o a los pocos días de la reexposición, es menudo grave y de predominio nocturno, y aparece como resultado de una reacción de hipersensibilidad retardada a los ácaros y sus heces y huevos. Las lesiones típicas son múltiples pápulas pequeñas, eritematosas, a menudo excoriadas y con costras hemorrágicas, así como galerías elevadas que terminan en vesículas muy pequeñas y de distribución característica, donde puede verse el ácaro. Los espacios interdigitales, las superficies flexoras de las muñecas o de las nalgas, los pliegues cutáneos, los genitales en el varón o la región periareolar en la mujer son las zonas más afectadas5.
Diagnóstico En la tabla 1 resumimos la sintomatología cutánea asociada a algunas (por razón de espacio) de las principales parasitosis descritas, así como las maniobras diagnósticas.
Diagnóstico diferencial Realizaremos el diagnóstico diferencial con las causas más frecuentes de lesiones cutáneas en el paciente procedente del trópico ya descritas previamente, así como con infecciones por otros microorganismos (bacterias, virus, hongos), picaduras de artrópodos, reacciones alérgicas y de hipersensibilidad, traumatismos o lesiones químicas o por luz ultravioleta3. La presencia de fiebre y rash nos lleva a descartar principalmente infecciones víricas (dengue, virus chikungunya o zika), el tifus africano transmitido por garrapatas, fiebres de origen entérico e infecciones fúngicas (coccidiomicosis) entre los más frecuentes. Las características de las lesiones cutáneas, como ya hemos visto, nos ayudan al diagnóstico (tabla 2). Otras características, como la velocidad de la migración también nos puede orientar a la etiología; así, mientras que en S. stercolaris (causante de la larva currens) migra a una velocidad de unos pocos centímetros por hora, Ancylostoma spp. avanza 1-2 cm al día5.
Tratamiento Una vez que tengamos el diagnóstico definitivo, iniciaremos un tratamiento dirigido según cada entidad que resumimos a continuación.
Enfermedad de Chagas Benznidazol 5-7 mg/kg/día (máximo 400 mg/día) vía oral en 2-3 dosis, 60 días o nifurtimox 8-10 mg/kg/día en 2-3 dosis por vía oral durante 60 días. Alternativas: posaconazol 400 mg/12 horas durante 45 días.
Cisticercosis subcutánea o muscular Antiinflamatorios no esteroideos. Valorar la resección quirúrgica.
Equinococosis Extirpación quirúrgica, albendazol 400 mg/12 horas hasta 4 semanas tras la cirugía. Alternativas: mebendazol, praziquantel.
Esquistosomiasis Praziquantel 40 mg/kg por vía oral durante 3 días, asociando esteroides en los pacientes con fiebre de Katayama. Habrá Medicine. 2018;12(58):3409-3415
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que repetir la dosis de praziquantel en tres meses, para eliminar larvas nacidas tras el tratamiento agudo.
4-6 meses de su finalización (en recurrencias repetir el tratamiento). En zonas endémicas ivermectina 150 mcg/kg en dosis única y repetir cada 3-6 meses hasta la desaparición de los síntomas.
Estrongiloidiasis Ivermectina 200 mcg/kg/día dos días consecutivos; albendazol 400 mg dos veces al día vía oral durante 3-7 días. En casos graves ampliar la administración de ivermectina al menos 5-7 días o combinar con albendazol.
Sarna Permetrina al 5% tópica en piel seca bien lavada, dos aplicaciones separadas por al menos una semana. Alternativas: ivermectina 200 mcg/kg por vía oral 2 dosis separadas por al menos una semana.
Gnatosthomiasis Albendazol 400 mg/12 horas durante 21 días. En caso de afectación cerebral, añadir prednisolona 60 mg/día durante 7 días. Ivermectina 0,2 mg/kg durante 2 días. La ventaja de albenzadol es que este estimula la migración de las larvas, haciendo más fácil su extirpación.
Larva cutánea migrans Ivermectina 200 mcg/kg por vía oral al día durante 1-2 días. Alternativa: albendazol 400 mg por vía oral durante 3 días. Si hay muchas lesiones o son muy extensas, albendazol se administrará durante 7 días. Los síntomas generalmente desaparecen en una semana. Agentes tópicos (tiabendazol). Antihistamínicos.
Leishmaniasis cutánea Antimoniato de meglumina (Glucantime®) 20 mg/kg/día 20 días por vía intravenosa o intramuscular; miltefosina 2,5 mg/ kg/día por vía oral durante 4 semanas.
Loiasis En pacientes sin microfilaremia, dietilcarbamacina oral 9 mg/kg/día en tres dosis, durante 21 días. Con microfilaremia, 50 mg el primer día, 50 mg/8 horas el segundo día, 100 mg/8 horas el tercer día y 9 mg/kg/día en 3 dosis del cuarto día al día 21. Antihistamínicos y corticoides. Alternativa: albendazol.
Miasis Ivermectina oral, oclusión del orificio con pomada de vaselina y extracción de la larva por presión, resección quirúrgica o desbridamiento bajo anestesia local.
Oncocercosis En zonas no endémicas doxicicina 200 mg/día durante 6 semanas e ivermectina 150 mcg/kg en dosis única a los 3414
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Toxocariasis Albendazol 800 mg al día o mebendazol 200-400 mg/día durante 5 días.
Tripanosomiasis africana Pentamidina (algunas especies son resistentes), suramina, melarsoprol, nifurtimox o eflornitina. Su uso es excepcional en nuestro medio.
Tungiasis Extracción y administración de antibióticos si es precisa. En caso de parasitación intensa se puede administrar tiabendazol.
Prevención El saneamiento, la higiene personal de la población en riesgo, el control de los vectores y la información al viajero a zonas tropicales o subtropicales son medidas importantes para minimizar el riesgo de estas infecciones.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
PARASITOSIS CON MANIFESTACIONES CLÍNICAS CUTÁNEAS
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