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Pathologie valvulaire
Pathologie valvulaire Apparition des premières séries de traitement percutanés de la sténose $ortique Dossier constitué par la rédaction, sous la coordination de 1.-1. Monsuez a part donnée aux pathologies valvulaires dans les sessions 2007 de I'AHA reste relativement limitée, avec relativement peu d'acquisitions vraiment nouvelles, portant principalement sur le traitement percutané de la sténose aortique de l'adulte, la prise en charge de la sténose aortique en bas débit et celle de l'insuffisance mitrale asymptomatique.
Sténose aortique Sténose aortique à bas-débit Le gradient transvalvulaire aortique dépend de la surface orificielle valvulaire et du volume d'éjection systolique (VES). Dans une série de 740 patients atteint de rétrécissement aortique (RA) serré (< 0,8 cm2), exploré entre 1993 et 2003, 168 (29 %) ont un gradient moyen 1 3 0 mm Hg. Ils se distinguent de ceux dont le gradient est élevé par une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) plus basse (41 vs 58 %*), un VES plus faible, des prévalences plus élevées d'insuffisance mitrale (IM) grade 3 ou 4 (34 vs 20 %*), de maladie coronaire associée (53 vs 29 %*) et une surface orificielle un peu moins basse (0.76 vs0.69 cm2*). Seuls 49 % de ces patients avaient une FE 2 35 % et, à l'inverse, 31 % d'entre eux avaient une FE s 55 %, indiquant que l'abaissement de la FEVG n'est pas indispensable à la constitution de ces RA serrés à gradient non élevé. Un remplacement valvulaire aortique est moins souvent réalisé chez ces 168 patients (28 vs 44 %). Pourtant, c'est
le principal facteur prédictif de survie ultérieure (RR = 0,22), la présence d'une FE s 35 % et d'une insuffisance rénale étant inversement, les deux principaux facteurs associés à la mortalité. La même équipe (RG Pai, Loma Linda, Californie) a présenté les résultats des 194 patients de cette série de 740 RA dont la FE était s 35 %. Là encore, la proportion de malades opérés, faible (N = 58, soit 30 %), contraste avec le fait que le remplacement valvulaire est également le principal facteur prédictif de la survie à long terme. Un travail coopératif canadien et autrichien a présenté les résultats de l'exploration de 101 patients atteints de RA (< 1.2 cm2) en bas-débit et bas-gradient. La survie du groupe (70 % à un an, 61 % à deux ans) est correlée à l'échographie dobutamine initiale. Le premier temps consiste à calculer la surface orificielle aortique projetée D à débit-normalisé, différencier sténose aortique sévère vraie et pseudo-sévère. La mortalité est corrélée à une distance parcourue lors d'un test de marche de 6 minutes < 320 m, à une FEVG s 35 % au pic de dobutamine et à une surface aortique orificielle projetée s 1,2 cm2. Chez les 44 opérés, la mortalité opératoire (18 %) est corrélée à une distance de marche < 180 m et à une FEVG s 20 %
* : p
fémorale réussit chez 28 % (conversion chirurgicale chez les 2 autres). À l'échographie de contrôle du I O e jour postopératoire, le gradient moyen diminue de 43 à 10 mmHg et la surface aortique passe de 0,6 à 1,6 cm2. Une insuffisance aortique grade 0-1 est observée chez 22 patients et grade 2 chez six patients. Trois décès postopératoires (10 %) sont liés à un sepsis (2) ou à une insuffisance cardiaque (1). À distance, o n n'observe pas d'autre complication chez les 25 patients ayant quitté l'hôpital.
SURF ULAGE G
=
cm2 REGLAGE D
Remplacement valvulaire percutané Le remplacement valvulaire aortique percutané constitue une alternative intéressante à la chirurgie chez le sujet âgé etlou aux comorbidités importantes. Un travail allemand (A. Links, Leipzig) a évalué les résultats du remplacement valvulaire avec le dispositif CoreValve (bioprothèse péricardique porcine dans un cadre auto-expansible de nititol) chez trente sujets âgés (moyenne 83 ans), dont la surface orificielle aortique (SAo) est c 0,8 cm2 et le score de risque Logistic Euroscore ? 15 % (moyenne 22 %). L'implantation par voie
Une série canadienne (S. Pasupati, Vancouver) a comparé l'implantation valvulaire aortique (expansion valvulaire à ballon, BEAV) par voie fémorale et apicale ventriculaire gauche (mini-thoracotomie) chez cent patients atteints de RA (âge moyen 83 ans, Logistic Euroscore de mortalité opératoire ;33 %). Les résultats s'améliorent en fonction du temps, avec l'expérience des investigateurs, comme le montre la comparaison des trois groupes successifs de 25 patients traités par voie transfémorale (tableau 1). L'implantation entraîne une amélioration de la symptomatologie fonctionnelle et des paramètres échographiques (tableau 2), au flux d'une fuite aortique paravalvulaire quasi constante, mais de grade 1 maximum. La survie à un, six, douze et 24 mois est de 85, 78, 70 et 60 % respectivement.
s p i - - lalve aortique pc----'-iée.
Tableau 2 - Échographie après remplacement aortique percutané.
(N =) Surface Ao (cm2) Sradient moyen (mm Hg) FEVG f%) ?&en&
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Insuffisance aortique Le suivi prolongé (5,3 I3,4 ans) de 600 patients ayant une insuffisance aortique (IA) peu sévère à moyenne (âge moyen : 67 ans), montre I'absence de progression de la fuite valvulaire, dont la sévérité n'augmente pas, chez 527 d'entre eux (87,8 %). L'IA n'est devenue sévère que chez cinq patients, du fait d'une endocardite (1) ou d'une dilatation aortique (4) par anévrisme ou extasie annulaire (une bicuspidie) (tableau 3). Une série belge de 168 patients atteints d'insuffisance aortique traitée par plastie valvulaire aortique associée à une échocardiographie transœsophagienne per opératoire a mis en évidence les facteurs associés à l'échec tardif de la réparation valvulaire. Les 31 patients présentant une IA patente ou sévère au décours d'un suivi de 10 ans se distinguent des 62 qui en sont indemnes par la plus grande fréquence du syndrome de Marfan (16 vs O %), et de I'origine oslérienne (48 vs 14 %). L'ET0 per opératoire montre un anneau aortique plus large (27 vs 22 mm), un diamètre du jet d'lA à l'origine plus élevé (2,4 vs 0,05 mm), une longueur de coaptation plus courte (2,2 vs 1,5 mm). L'ensemble de ces critères peut aussi permettre une orientation vers plastie ou remplacement valvulaire à partir de l'ET0 per opératoire.
Insuffisance mitrale Les cardiologues et les chirurgiens cardiaques sont encore réticents à proposer une intervention à un patient asymp-
Tableau 3 -Sévérité de I'iA au cours du suivi en fonction du degré initial.
tomatique présentant une insuffisance mitrale (IM) sévère, situation dans laquelle les recommandations actuelles préconisent la chirurgie. Une enquête auprès de 1035 praticiens (95 % cardiologues, 5 % chirurgiens cardiaques) montre que 28 % répondent à la question K faites-vous opérer les IM sévères asymptomatiques » par oui ou presque toujours et 11 % par non ou rarement. Les éléments le plus souvent avancés pour justifier l'intervention sont = fibrillation atriale (18 %), HTAP (17 %), prolapsus sévère. La plupart des cardiologues (65 %) prescrivent un traitement (IEC : 57 %) visant à ralentir la progression, malgré I'absence de démonstration d'efficacité. Un travail belge (P. Montant, Bruxelles) portant sur 141 i M asymptomatiques inclues de 1996 à 2001, a comparé l'évolution des 87 patients ayant eu une plastie mitrale d'emblée à celle des 54 dont le traitement initial a été conservatif (20 interventions secondaires) La survie à 10 ans est supérieure dans le premier cas (90 vs 73 %), de même que la survie sans complications secondaires (75 vs 29 %) (fig.).
Grossesse et anticoagulants Le suivi de 59 grossesses chez 55 porteusesdevalves mécaniques traitées par anticoagulants de 1980 à 2005 a permis de corréler le risque obstétrical (36 accouchements d'enfants vivants, soit 61 % ;23 pertes foetales, soit 39 %) aux modalités de I'anticoagulation. Lorsque la grossesse est programmée et qu'un relais par héparine sous cutanée est effectué, la mortalité fœtale est nulle. Elle atteint 18 % lorsque l'héparine SC est introduite dès que la grossesse (non programmée) est découverte et 86 % lorsque les anticoagulants oraux sont poursuivis. Les complications maternelles observées dans les suites sont : hémorragie sous cutanées (l), hémorragie de la délivrance (l), hématome rétro péritonéal (l), thrombose de prothèse (2). ostéoporose (1).
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Sténose aortique Sténose aortique à bas-débit Le gradient transvalvulaire aortique dépend de la surface orificielle valvulaire et du volume d'éjection systolique (VES). Dans une série de 740 patients atteint de rétrécissement aortique (RA) serré (< 0,8 cm2), exploré entre 1993 et 2003, 168 (29 %) ont un gradient moyen 1 3 0 mm Hg. Ils se distinguent de ceux dont le gradient est élevé par une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) plus basse (41 vs 58 %*), un VES plus faible, des prévalences plus élevées d'insuffisance mitrale (IM) grade 3 ou 4 (34 vs 20 %*), de maladie coronaire associée (53 vs 29 %*) et une surface orificielle un peu moins basse (0.76 vs0.69 cm2*). Seuls 49 % de ces patients avaient une FE 2 35 % et, à l'inverse, 31 % d'entre eux avaient une FE s 55 %, indiquant que l'abaissement de la FEVG n'est pas indispensable à la constitution de ces RA serrés à gradient non élevé. Un remplacement valvulaire aortique est moins souvent réalisé chez ces 168 patients (28 vs 44 %). Pourtant, c'est
le principal facteur prédictif de survie ultérieure (RR = 0,22), la présence d'une FE s 35 % et d'une insuffisance rénale étant inversement, les deux principaux facteurs associés à la mortalité. La même équipe (RG Pai, Loma Linda, Californie) a présenté les résultats des 194 patients de cette série de 740 RA dont la FE était s 35 %. Là encore, la proportion de malades opérés, faible (N = 58, soit 30 %), contraste avec le fait que le remplacement valvulaire est également le principal facteur prédictif de la survie à long terme. Un travail coopératif canadien et autrichien a présenté les résultats de l'exploration de 101 patients atteints de RA (< 1.2 cm2) en bas-débit et bas-gradient. La survie du groupe (70 % à un an, 61 % à deux ans) est correlée à l'échographie dobutamine initiale. Le premier temps consiste à calculer la surface orificielle aortique projetée D à débit-normalisé, différencier sténose aortique sévère vraie et pseudo-sévère. La mortalité est corrélée à une distance parcourue lors d'un test de marche de 6 minutes < 320 m, à une FEVG s 35 % au pic de dobutamine et à une surface aortique orificielle projetée s 1,2 cm2. Chez les 44 opérés, la mortalité opératoire (18 %) est corrélée à une distance de marche < 180 m et à une FEVG s 20 %
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fémorale réussit chez 28 % (conversion chirurgicale chez les 2 autres). À l'échographie de contrôle du I O e jour postopératoire, le gradient moyen diminue de 43 à 10 mmHg et la surface aortique passe de 0,6 à 1,6 cm2. Une insuffisance aortique grade 0-1 est observée chez 22 patients et grade 2 chez six patients. Trois décès postopératoires (10 %) sont liés à un sepsis (2) ou à une insuffisance cardiaque (1). À distance, o n n'observe pas d'autre complication chez les 25 patients ayant quitté l'hôpital.
SURF ULAGE G
=
cm2 REGLAGE D
Remplacement valvulaire percutané Le remplacement valvulaire aortique percutané constitue une alternative intéressante à la chirurgie chez le sujet âgé etlou aux comorbidités importantes. Un travail allemand (A. Links, Leipzig) a évalué les résultats du remplacement valvulaire avec le dispositif CoreValve (bioprothèse péricardique porcine dans un cadre auto-expansible de nititol) chez trente sujets âgés (moyenne 83 ans), dont la surface orificielle aortique (SAo) est c 0,8 cm2 et le score de risque Logistic Euroscore ? 15 % (moyenne 22 %). L'implantation par voie
Une série canadienne (S. Pasupati, Vancouver) a comparé l'implantation valvulaire aortique (expansion valvulaire à ballon, BEAV) par voie fémorale et apicale ventriculaire gauche (mini-thoracotomie) chez cent patients atteints de RA (âge moyen 83 ans, Logistic Euroscore de mortalité opératoire ;33 %). Les résultats s'améliorent en fonction du temps, avec l'expérience des investigateurs, comme le montre la comparaison des trois groupes successifs de 25 patients traités par voie transfémorale (tableau 1). L'implantation entraîne une amélioration de la symptomatologie fonctionnelle et des paramètres échographiques (tableau 2), au flux d'une fuite aortique paravalvulaire quasi constante, mais de grade 1 maximum. La survie à un, six, douze et 24 mois est de 85, 78, 70 et 60 % respectivement.
s p i - - lalve aortique pc----'-iée.
Tableau 2 - Échographie après remplacement aortique percutané.
(N =) Surface Ao (cm2) Sradient moyen (mm Hg) FEVG f%) ?&en&
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Insuffisance aortique Le suivi prolongé (5,3 I3,4 ans) de 600 patients ayant une insuffisance aortique (IA) peu sévère à moyenne (âge moyen : 67 ans), montre I'absence de progression de la fuite valvulaire, dont la sévérité n'augmente pas, chez 527 d'entre eux (87,8 %). L'IA n'est devenue sévère que chez cinq patients, du fait d'une endocardite (1) ou d'une dilatation aortique (4) par anévrisme ou extasie annulaire (une bicuspidie) (tableau 3). Une série belge de 168 patients atteints d'insuffisance aortique traitée par plastie valvulaire aortique associée à une échocardiographie transœsophagienne per opératoire a mis en évidence les facteurs associés à l'échec tardif de la réparation valvulaire. Les 31 patients présentant une IA patente ou sévère au décours d'un suivi de 10 ans se distinguent des 62 qui en sont indemnes par la plus grande fréquence du syndrome de Marfan (16 vs O %), et de I'origine oslérienne (48 vs 14 %). L'ET0 per opératoire montre un anneau aortique plus large (27 vs 22 mm), un diamètre du jet d'lA à l'origine plus élevé (2,4 vs 0,05 mm), une longueur de coaptation plus courte (2,2 vs 1,5 mm). L'ensemble de ces critères peut aussi permettre une orientation vers plastie ou remplacement valvulaire à partir de l'ET0 per opératoire.
Insuffisance mitrale Les cardiologues et les chirurgiens cardiaques sont encore réticents à proposer une intervention à un patient asymp-
Tableau 3 -Sévérité de I'iA au cours du suivi en fonction du degré initial.
tomatique présentant une insuffisance mitrale (IM) sévère, situation dans laquelle les recommandations actuelles préconisent la chirurgie. Une enquête auprès de 1035 praticiens (95 % cardiologues, 5 % chirurgiens cardiaques) montre que 28 % répondent à la question K faites-vous opérer les IM sévères asymptomatiques » par oui ou presque toujours et 11 % par non ou rarement. Les éléments le plus souvent avancés pour justifier l'intervention sont = fibrillation atriale (18 %), HTAP (17 %), prolapsus sévère. La plupart des cardiologues (65 %) prescrivent un traitement (IEC : 57 %) visant à ralentir la progression, malgré I'absence de démonstration d'efficacité. Un travail belge (P. Montant, Bruxelles) portant sur 141 i M asymptomatiques inclues de 1996 à 2001, a comparé l'évolution des 87 patients ayant eu une plastie mitrale d'emblée à celle des 54 dont le traitement initial a été conservatif (20 interventions secondaires) La survie à 10 ans est supérieure dans le premier cas (90 vs 73 %), de même que la survie sans complications secondaires (75 vs 29 %) (fig.).
Grossesse et anticoagulants Le suivi de 59 grossesses chez 55 porteusesdevalves mécaniques traitées par anticoagulants de 1980 à 2005 a permis de corréler le risque obstétrical (36 accouchements d'enfants vivants, soit 61 % ;23 pertes foetales, soit 39 %) aux modalités de I'anticoagulation. Lorsque la grossesse est programmée et qu'un relais par héparine sous cutanée est effectué, la mortalité fœtale est nulle. Elle atteint 18 % lorsque l'héparine SC est introduite dès que la grossesse (non programmée) est découverte et 86 % lorsque les anticoagulants oraux sont poursuivis. Les complications maternelles observées dans les suites sont : hémorragie sous cutanées (l), hémorragie de la délivrance (l), hématome rétro péritonéal (l), thrombose de prothèse (2). ostéoporose (1).
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