Pathologies utérines : pas si élémentaire… Certitudes, doutes et pièges diagnostiques

Imagerie de la Femme (2017) 27, 62—79

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ScienceDirect www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Pathologies utérines : pas si élémentaire. . . Certitudes, doutes et pièges diagnostiques Uterine pathologies: Not that elementary. . . Certainties, doubts and pitfalls: how to get through Lise Mezzetta a,∗, Alexandra Rubini b, Camille Bourillon c, Nicolas Carrabin d a

Imvoc, radiologie, clinique médicochirurgicale Charcot, 51—53, avenue du Commandant-Charcot, 69110 Sainte-Foy-lès-Lyon, France b Radiologie, groupe Croix-Saint-Simon, centre d’imagerie Léonard-de-Vinci, 43, rue Cortambert, 75116 Paris, France c Service de radiologie, groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France d Service de gynécologie, clinique médicochirurgicale Charcot, 51—53, avenue du Commandant-Charcot, 69110 Sainte-Foy-lès-Lyon, France evrier 2017 ; accepté le 11 mars 2017 Rec ¸u le 6 f´ Disponible sur Internet le 25 avril 2017

MOTS CLÉS Utérus ; Pièges ; Performance diagnostiques ; Cancer gynécologique ; Échographie ; Hystérosonographie ; IRM

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Résumé Qu’elles soient d’origine endométriale, myométriale ou cervicale, les pathologies utérines sont identifiées et analysées grâce à l’imagerie. Sans remplacer l’anapathologiste, les progrès techniques dont ont bénéficié l’échographie et l’IRM permettent avec précision de localiser, différencier, et caractériser les lésions bénignes et malignes de l’utérus, ainsi que les malformations utérines. L’imagerie est cependant limitée dans plusieurs situations, telles que la caractérisation de lésions atypiques myométriales, la distinction entre les tumeurs de haut ou de bas grade, certaines malformations utérines et chez les patientes dont le morphotype ou l’imprégnation œstrogénique est défavorable pour une imagerie de qualité. Le but de cet exposé est d’essayer de prévenir les pièges de l’imagerie en utilisant les séquences les plus pertinentes en IRM, notamment la séquence T2 tridimensionnelle, de développer l’échographie tridimensionnelle et avec hystérosonographie pour l’étude de la cavité endométriale. Certaines pathologies restent néanmoins un défi pour l’imagerie qui montre alors ses limites. eserv´ es. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Mezzetta).

http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2017.03.005 1776-9817/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques

KEYWORDS Uterus; Diagnostic pitfalls; Diagnostic accuracy; Gynecologic cancer; Ultrasound; Sonohysterography; MRI

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Summary Whether uterine pathologies are of endometrial, myometrial or cervical origin, they are identified and analysed using imaging. While not substituting the pathologist’s work, ultrasound and MRI technical progress has made it possible to locate, characterize and differentiate with great precision benign from malign uterine lesions, as well as uterine malformations. Imaging performance is however limited when it comes to atypical myometrial lesions characterization, tumour grading (high versus low), specific uterine malformations and in patients whose morphology or estrogenic impregnation does not allow for quality imaging. The purpose of this paper is to present imaging pitfalls and how to avoid them using the most relevant MRI sequences, including 3D T2 TSE, and to develop 3D ultrasound with sonohysterography to study the endometrial cavity. Nevertheless, some pathologies will continue to be challenging for imaging. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Les pathologies utérines sont fréquentes, nombreuses, avec des modes de présentation multiples : ménométrorragies, douleurs, dysménorrhées, infertilité, etc. La gamme diagnostique est largement dominée par la pathologie myomateuse, l’adénomyose, et les épaississements endométriaux bénins, dont la séméiologie radiologique « classique » est bien connue et le diagnostic est le plus souvent aisé. Toutefois, il existe de nombreuses situations douteuses, ainsi que de multiples pièges à connaître en pratique courante. Associés à de brefs rappels, nous tenterons de les évoquer ici, en donnant quelques clés et outils simples et schématiques permettant d’orienter au mieux le diagnostic et la prise en charge des patientes dans le cadre de la pratique clinique de routine.

Endomètre Endomètre normal L’aspect de l’endomètre dépend de son imprégnation œstroprogestative. Sa mesure s’effectue sur une coupe sagittale médiane en échographie (examen de première intention), ou en IRM. Chez la femme en activité génitale et avec des cycles spontanés, l’endomètre mesure de 3 à 8 mm en phase folliculaire, et peut atteindre jusqu’à 17 mm (entre 12 et 17 mm dans la littérature) en phase lutéale [1]. Chez la femme sous contraceptif oral, l’endomètre normal est souvent atrophié, mesurant parfois seulement 3 mm d’épaisseur. Chez la femme ménopausée, il doit toujours être inférieur à 4 mm (seuil non modifié en cas de traitement hormonal substitutif ou de traitement par tamoxifène). L’échogénicité de l’endomètre varie également en fonction du cycle. En période folliculaire, l’endomètre est hypoéchogène et la ligne intracavitaire est visible sous la forme d’une ligne hyperéchogène centrale. En période ovulatoire une fine ligne hyperéchogène apparaît en périphérie, donnant un aspect de « grain de café ». Puis, pendant la période lutéale, cette ligne hyperéchogène s’épaissit et remplace la zone hypoéchogène folliculaire pour devenir une bande hyperéchogène homogène. En IRM, les coupes pondérées en T2 sont les plus anatomiques pour étudier l’endomètre qui apparaît sous forme

d’une bande régulière hyperintense en T2 au contact de la zone jonctionnelle sous endométriale, hypo-intense en T2.

Doutes, pièges et rappels Femmes ménopausées Chez la femme ménopausée sous traitement hormonal substitutif, l’endomètre, en fonction des taux hormonaux administrés, peut dépasser 4 mm. Cependant, un épaississement de plus de 4 mm associé à des métrorragies, impose la recherche d’un cancer de l’endomètre [2].

Obésité Une majoration de l’épaisseur de l’endomètre de 1 à 2 mm peut être observée chez la patiente obèse.

Endomètre atrophique L’endomètre atrophique se résume en échographie à une fine bande hyperéchogène correspondant à la ligne de vacuité [2]. Le risque est la surestimation de l’épaisseur endométriale en incluant à tort une partie du myomètre adjacent qui apparaît sous forme d’une fine bande hypoéchogène.

Utérus rétentionnel En cas d’utérus rétentionnel, typiquement retrouvé chez la femme ménopausée, l’épaisseur endométriale est artificiellement augmentée de par la présence d’une lame liquidienne centrale (lame d’hydrométrie). Les deux feuillets de l’endomètre doivent être mesurés séparément afin d’évaluer l’épaisseur totale réelle endométriale.

Endomètre épaissi et bénin Les trois causes principales d’épaississement de l’endomètre sont l’hypertrophie, la masse bénigne intracavitaire, et le cancer. L’échographie endovaginale et l’IRM sont les deux techniques permettant de les déceler et dans la plupart des cas de les différencier les unes des autres. En cas de doute diagnostique entre les pathologies bénignes, l’hystérosonographie peut être une alternative intéressante [3].

Hypertrophie endométriale L’hypertrophie de l’endomètre est un terme générique d’imagerie et traduit une hyperplasie histologique de l’endomètre. Son imagerie est peu spécifique. À l’échographie, l’endomètre apparaît diffusément hyper-

64 échogène ou plus hétérogène de type microkystique [4]. Son diagnostic peut être confirmé par hystéroscopie diagnostique.

L. Mezzetta et al. phase plus tardive, une prise de contraste modérée à intense (Fig. 2).

Léiomyome à dôme sous-muqueux

Masses bénignes intracavitaires Polypes Le polype, pathologie de la femme entre 40 et 50 ans, correspond à un amas de glandes endométriales, centré sur du tissu conjonctif plus ou moins richement vascularisé. Il apparaît classiquement sous la forme d’une masse endocavitaire bien délimitée, avec pédicule vasculaire central. À l’échographie, le polype est plutôt hyperéchogène, homogène ou bien hétérogène avec de petites zones kystiques. Le pédicule vasculaire est le plus souvent unique, et bien visible au Doppler, dans 75 % des polypes de plus de 1 cm [5] (Fig. 1). Du fait de son échogénicité proche de celle de l’endomètre, il peut être difficilement individualisable en phase lutéale, ainsi l’examen sera préférentiellement réalisé en première partie de cycle (endomètre fin et moins échogène). L’hystérosonographie peut alors s’avérer être une alternative de choix : en séparant les parois endométriales, le polype endocavitaire est mieux visualisé (Fig. 1). En IRM, le polype apparaît en isosignal voire discret hyposignal par rapport à l’endomètre sur les séquences morphologiques T2. Afin d’évaluer avec précision ses rapports avec le myomètre adjacent et son extension dans la cavité endométriale, on réalise des coupes fines T2 perpendiculaires à sa localisation. Une valeur du coefficient apparent de diffusion non diminuée confirme son caractère purement bénin, quand la lésion est de taille suffisante pour la mesurer. La séquence dynamique injectée met en évidence en phase précoce la vascularisation pédiculaire et en

Le léiomyome à dôme sous-muqueux a les mêmes caractéristiques que les myomes de localisation intramyométriale (cf. infra). En IRM, son signal est la plupart du temps hypointense en T2 par rapport à l’endomètre et sa courbe de rehaussement après injection superposable à celle du myomètre. À l’échographie, un des signes les plus spécifiques est la distribution périphérique de sa vascularisation en « encorbellement ». La topographie des myomes relève de la classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) de 2011 (polyp ; adenomyosis ; leiomyoma ; malignancy and hyperplasia ; coagulopathy ; ovulatory dysfunction ; endometrial ; iatrogenic ; and not yet classified, PALM-COEIN), basée sur le pourcentage de myome localisé dans la cavité endométriale (FIGO 1 : plus de 50 % de la surface du myome est localisée dans la cavité endométriale ; FIGO 2 : 50 % ou moins de la surface du myome est localisée dans la cavité). À la différence du polype, le myome est plus aisément visualisé en échographie en deuxième partie de cycle (endomètre plus épais).

Doutes et pièges diagnostiques d’un épaississement de l’endomètre Polypes de petite taille Ils peuvent passer inaperc ¸us en échographie (notamment en seconde partie de cycle) et en IRM où, malgré les progrès techniques, la résolution spatiale peut s’avérer insuffisante. Les petits polypes sont souvent mieux visibles en échographie endovaginale qu’en IRM.

Figure 1. a : patiente de 55 ans, métrorragies : échographie endovaginale. Polype endométrial bénin : masse à contours réguliers, homogène hyperéchogène ; b et c : patiente de 52 ans, métrorragies. Épaississement diffus difficilement explorable en échographie endovaginale (b). En hystérosonographie (c), mise en évidence de trois petits polypes ; d et e : patiente de 58 ans, métrorragies post-ménopausiques. Hystérosonographie permettant de bien analyser le polype, son site d’implantation et l’épaisseur du pédicule, vascularisé au doppler.

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Figure 2. Patiente de 55 ans. IRM dans le cadre du bilan d’une masse intracavitaire : a et c : séquences coronale et sagittale T2 : polype en discret hyposignal T2 par rapport à l’endomètre, siège de discrètes inclusions kystiques en hypersignal ; b et d : séquence sagittale T1 FS dynamique après injection de gadolinium : rehaussement homogène et bonne visualisation de la base d’implantation corporéo-isthmique antérieure.

Polype vieilli

Problématique du tamoxifène

Le pédicule vasculaire peut être indétectable et le rehaussement absent. L’aspect peut être hypoéchogène en échographie.

Le tamoxifène est un traitement hormonal dans le cancer du sein, avec effet anti-œstrogénique sur le sein et un effet œstrogénique sur l’endomètre, responsable d’une atrophie glandulokystique. En histologie, l’endomètre demeure fin mais il est soulevé par un stroma fibreux, siège de kystes sous endométriaux de taille variable. Ainsi « l’épaisseur normale » de l’endomètre sous tamoxifène n’est pas connue. Le traitement favorise l’apparition d’anomalies endométriales (dont près de 90 % sont bénignes) : l’hypertrophie endométriale avec atrophie glandulokystique se caractérise par un endomètre « pseudo épaissi », avec un aspect hyperéchogène microkystique, plus marqué en fonction de l’âge et de la durée du traitement [6] (Fig. 3). L’utilisation du Dop-

Léiomyome remanié Œdémateux ou kystique, ils peuvent apparaître en hypersignal T2 en IRM. On s’attachera alors à rechercher un pédicule vasculaire sur les séquences injectées, son absence plaidant en faveur d’un myome.

Épaississement régulier de l’endomètre d’étiologie indéterminée Il est décrit sous forme d’une « hypertrophie » de l’endomètre. Une lésion associée, inductrice de l’hypertrophie, devra être recherchée (la plus typique étant la tumeur ovarienne de la granulosa, responsable d’une hyperœstrogénie). En cas de métrorragie ou d’association lésionnelle, une prise en charge spécialisée est indiquée. Face à un épaississement isolé et asymptomatique, la conduite à tenir est variable : suivi échographique ou hystéroscopie diagnostique (en cas de facteurs de risque de cancer endométrial).

Endométrite L’épaississement endométrial n’apparaît qu’à un stade avancé, alors associé à des collections organisées intracavitaires. L’atteinte pelvienne à Actinomyces est rare, mais doit être suspectée en association avec un dispositif intra-utérin ou tout geste récent intracavitaire (curetage. . .) L’endomètre est souvent normal sur l’imagerie, mais il existe une atteinte inflammatoire pelvienne, à type d’épaississement et prise de contraste du péritoine plus ou moins associé à des abcès tubo-ovariens.

Figure 3. Patiente de 62 ans sous tamoxifène depuis deux ans, asymptomatique. Présence d’un pseudo-épaississement glandulokystique endométrial de 10 mm, non vascularisé. Une hystéroscopie avec biopsie endométriale a confirmé la bénignité (hypertrophie simple).

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Tableau 1 Protocoles IRM recommandés dans le cadre des bilans d’extension et suivi des cancers du col et de l’endomètre. Séquence Cancer de l’endomètre Sagittale T2 (avec limitation d’artéfact) Axiale oblique coupes fines perpendiculaire au corps utérin : T2 et diffusion haute résolution (b0 et B1000) Axiale stricte du hile rénal à la symphyse pubienne : Diffusion (b0 et B1000) + T2FRFSE Axiale 3DT1FS dynamique injectées (optionnel) Axiale 3DT1FS tardives Cancer du col Sagittale T2 (avec limitation d’artéfacts) Axiale oblique coupes fines perpendiculaire au col : T2 Axiale stricte du hile rénal à la symphyse pubienne : Diffusion (b0 et B1000) + T2FRFSE Sagittale diffusion haute résolution (b0 et B1000) 3DT1FS dynamique après injection de gadolinium (optionnel dans le suivi) Balisage vaginal optionnel

pler énergie doit être systématique car il permet d’éliminer un polype glandulokystique. Les polypes sont favorisés par le tamoxifène et sont présents dans 23 à 62 % des cas [6]. Ils sont significativement plus gros que dans la population générale avec la présence d’inclusions kystiques. Ils présenteraient un risque accru de transformation maligne, imposant l’exérèse. Au Doppler, il présente un pédicule vasculaire.

Intérêt Localisation de la lésion Extension au col ? vagin ? Évaluation de l’envahissement myométrial Stroma du col ? (T2) Évaluation ganglionnaire Morphologique (T2) Fonctionnelle (B1000, coefficient apparent de diffusion) Meilleure évaluation de l’envahissement myométrial (myomètre hétérogène. . .) Taille : séquences T2 ± T1FS dynamiques Extension paramétriale Évaluation ganglionnaire Morphologique (T2) Fonctionnelle (B1000, coefficient apparent de diffusion) Valeur initial du coefficient apparent de diffusion : pronostique Résidu ou récidive : diffusion++ (B1000) et T2

diffusion et 3DT1 après injection de gadolinium à la phase d’équilibre (2 min 30 s) [7] (Fig. 4). Sans évidement remplacer le diagnostic anatomopathologique, l’IRM peut orienter vers un type histologique tumoral :

Cancer de l’endomètre Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. Concernant classiquement la femme ménopausée, sa survenue est favorisée par les situations d’hyperœstrogénie (obésité, diabète, ménarche précoce, ménopause tardive, hypertension artérielle, traitements œstrogéniques). L’imagerie est généralement réalisée soit dans le cadre d’un bilan de métrorragies (échographie en première intention), soit lors du bilan d’extension d’un cancer prouvé histologiquement par l’IRM.

Détection par l’imagerie Échographie À l’échographie, la présence d’un cancer de l’endomètre peut être suspectée devant un épaississement endométrial (supérieur à 4 mm chez la patiente ménopausée), irrégulier anormalement et anarchiquement vascularisé au Doppler, avec perte de la différenciation endomètre/myomètre.

IRM L’IRM est l’examen de référence dans le cadre du bilan d’extension et s’effectue selon un protocole standardisé (Tableau 1). Elle permet de stadifier l’extension tumorale avec précision selon la classification FIGO (Tableau 2). La lésion apparaît sous forme d’une masse en signal T2 intermédiaire et l’évaluation de l’envahissement myométrial, critère fondamental, s’apprécie sur les séquences T2,

Figure 4. Patiente de 63 ans. IRM dans le cadre du bilan d’extension initial d’un cancer de l’endomètre : a et c : séquence sagittale et axiale T2 ; b et d : séquence sagittale et axiale T1 FS après injection de gadolinium, tardives. L’atteinte myométriale, mal visualisée sur les séquences morphologique T2, apparaît plus claire sur les séquences injectées, focalement > 50 % (flèche). Stade FIGO IB.

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Tableau 2 Classification des cancers de l’endomètre et du col selon la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO ; révision de 2009). Cancer de l’endomètre Stade I Cancer limité au corps utérin : envahissement myométrial A < 50 % B ≥ 50 % Stade II Atteinte du col utérin sans atteinte extra-utérine A Endocervical glandulaire B Stroma cervical Stade III Atteintes locorégionales A Séreuse et/ou annexes et/ou cytologie péritonéale + B Atteinte vaginale C Métastases ganglionnaires pelviennes (1) et/ou lomboaortiques (2) Stade IV Extension vésicale et/ou intestinale et/ou à distance A Muqueuse vésicale et/ou intestinale B Métastases à distances incluant les ganglions intra-abdominaux et/ou inguinaux Cancer du col utérin Stade I A

B

Stade II A B Stade III A B Stade IV A B

Cancer strictement limité au col Invasion microscopique : extension superficielle ≤ 7 mm et ≤ 5 m IA1 : ≤ 3 mm en profondeur IA2 : > 3 mm Cancer visible cliniquement ou de taille > IA IB1 : ≤ 4 cm IB2 : > 4 cm Extension au-delà du col sans atteinte de la paroi pelvienne ni du tiers inférieur du vagin Jusqu’au deux tiers supérieurs du vagin : ≤ 4 cm (IIA1) ou > 4 cm (IIA2) Atteinte des paramètres sans atteinte de la paroi pelvienne Extension jusqu’à la paroi pelvienne et/ou tiers inférieur du vagin Atteinte du tiers inférieur du vagin Atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel/ganglions pelviens Extension à la vessie, au rectum et au-delà de la cavité pelvienne atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale Métastases à distance y compris ganglions lomboaortiques

Figure 5. Patiente de 58 ans. IRM dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer de l’endomètre : a : séquence axiale T2 ; b : séquence sagittale T2 ; c : cartographie du coefficient apparent de diffusion ; d : séquence axiale de diffusion B1000. Cancer endométrial : masse en signal T2 intermédiaire, intracavitaire sans franc envahissement myométrial avec métastase ovarienne (flèche). Coefficient apparent de diffusion = 0,8 × 10−3 mm2 /s. Cancer séreux papillaire de haut grade stade FIGO IIIA.

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en effet, le caractère hétérogène de la tumeur sur les séquences pondérées T2 et un coefficient apparent de diffusion plutôt inférieur à 0,8 sont en faveur d’une tumeur de haut grade (type 2) [8] (Fig. 5).

signal T2 sous endométriales). Les séquences dynamiques après injection de gadolinium et les séquences de diffusion sont des aides précieuses pour l’évaluation de l’extension en profondeur [9,10].

Doutes et pièges

Bilan d’extension du cancer de l’endomètre histologiquement prouvé avec « endomètre normal »

Évaluation du degré d’envahissement du myomètre L’envahissement de plus ou moins 50 % du myomètre distingue les stades IA et IB FIGO. Lorsque la composante tumorale est volumineuse dans la cavité endométriale, le myomètre adjacent est souvent laminé en périphérie. La zone jonctionnelle quant à elle est souvent indétectable (cf. infra). Il faut par conséquent, éviter de faire le rapport entre le diamètre tumoral et l’épaisseur du myomètre sain pour établir le pourcentage de myomètre envahi (risque de surestimation). Comparer l’épaisseur de myomètre atteint (souvent fundique) avec celle du myomètre sain s’il existe, apparaît comme une méthode plus fiable. L’évaluation de l’atteinte myométriale est parfois difficile au niveau des cornes utérines.

Extension tumorale au col en IRM Un des pièges principaux est la confusion entre une atteinte intracavitaire s’étendant au niveau de la muqueuse endocervicale (signal T2 intermédiaire) et l’atteinte cervicale pariétale vraie, visualisée sous la forme d’un envahissement de la paroi musculaire cervicale avec interruption du stroma fibreux cervical en hyposignal T2.

Stadification d’un cancer endométrial L’évaluation de l’invasion myométrial par un cancer endométrial peut être rendue difficile du fait de l’irrégularité et de l’aspect flou de la jonction endomyométriale et de l’aspect de pseudoépaississement endométrial (stries hyper-

Lorsque la lésion est minime ou qu’un curage endométrial extensif a été réalisé, l’IRM peut s’avérer normale. Il faut connaître ces situations, et ne pas vouloir à tout prix décrire une atteinte de l’endomètre invisible macroscopiquement.

Col Pathologies bénignes Elles regroupent trois entités principales : le kyste de Naboth, le polype et le léiomyome dans sa forme accouchée par le col (Fig. 6). Le polype et le léiomyome présentent la même sémiologie radiologique que dans leur localisation intracavitaire. Les kystes de Naboth correspondent à la distension de glandes endocervicales, sous forme de formations rondes liquidiennes, au sein de l’endomètre cervical. Ces kystes peuvent être de grande taille, et leur composition plus ou moins riche en protéines peut leur conférer une échogénicité différente (de très anéchogène à échogène). En IRM, ces kystes respectent le stroma fibreux du col qui reste en hyposignal T2 franc et peuvent apparaître en signal T2 hétérogène, en hypersignal T1, en fonction de leur composition. L’injection de gadolinium montre une absence de rehaussement et il n’existe pas d’hypersignal de diffusion ni de baisse du coefficient apparent de diffusion.

Figure 6. Patiente de 47 ans. Métrorragies et masse cervicale en échographie : a et c : séquence axiale et sagittale T2 ; b : séquence axiale de diffusion B1000 ; d : séquence sagittale T1FS après injection de gadolinium, tardive. Myome pédiculé accouché par le col, hétérogène avec remaniements œdémateux (hypersignal T2, hyposignal T1, non rehaussée). Pas d’anomalie de signal sur les séquences de diffusion et rehaussement superposable à celui du myomètre, en faveur de la bénignité. Origine intracavitaire bien visible, corporéale postérieure.

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Figure 7. Patiente de 53 ans. IRM dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer du col : a : séquence sagittale T2 ; b : séquence axiale T1FS tardive après injection de gadolinium ; c : séquence axiale de diffusion B1000 couplée à la séquence T2 oblique dans le plan du col (d). Lésion cervicale en signal T2 intermédiaire, interrompant le stroma fibreux (anneau en hyposignal T2), sans extension paramétriale, en franc hypersignal sur la séquence B1000 avec rehaussement un peu moins marqué que celui du myomètre. Stade IB1.

Doutes et pièges L’adénocarcinome mucineux cervical peut mimer un kyste de Naboth sur les séquences T2. Cependant la distinction entre les deux est, en pratique, aisée : l’adénocarcinome possède une composante tissulaire qui apparaît en hypersignal de diffusion avec une baisse du coefficient apparent de diffusion et se rehausse après injection [11]. La localisation cervicale de l’endométriose est rare, mais peut mimer des kystes de Naboth « hémorragiques ».

Cancer du col Le cancer du col est le troisième cancer gynécologique et atteint la femme jeune de moins de 50 ans. Son type histologique le plus fréquent est le carcinome épidermoïde (80 %), suivi de l’adénocarcinome dans moins de 20 % des cas, de pronostic moins favorable. L’échographie n’a pas sa place dans la détection et dans le bilan d’extension du cancer du col. L’IRM est nécessaire à l’évaluation préthérapeutique, au suivi en cours de traitement, et à la recherche de récidive tumorale après traitement.

Bilan d’extension L’IRM permet d’établir la classification initiale du cancer du col selon les critères de la FIGO (Tableau 2). Le protocole doit comprendre des séquences T2 morphologique sagittales et axiales perpendiculaires à l’axe du col (de préférence en coupes fines) couplées à des séquences de diffusion à b élevé (b > 1000), binôme essentiel pour l’évaluation de l’extension tumorale (Fig. 7). Le balisage vaginal et l’injection de gadolinium sont optionnels, cependant les séquences dynamiques, en accentuant le contraste entre la tumeur, de rehaussement précoce et intense, et le myomètre adja-

cent, peuvent être utiles, notamment pour les tumeurs de petite taille, non visibles sur les séquences T2 (Tableau 1). L’injection de gadolinium est également obligatoire en cas de suspicion d’attente vésicale ou rectale. Le cancer du col apparaît typiquement en signal T2 intermédiaire effac ¸ant partiellement ou complètement l’anneau stromal fibreux en hyposignal T2. Deux critères sont particulièrement importants à préciser car ils sont décisifs en termes de décision thérapeutique (chirurgie ou chimioradiothérapie) : la taille tumorale (seuil de 4 cm) et l’envahissement distal des paramètres et au-delà (stade FIGO supérieur à II). Une tumeur de moins de 4 cm, n’envahissant pas les paramètres est de meilleur pronostic.

Protocole de surveillance Pour la surveillance des patientes bénéficiant d’une chimioradiothérapie première, le protocole comprend des séquences morphologiques T2, des séquences de diffusion et des séquences de perfusion T1. Cette évaluation IRM sera faite idéalement de 4 à 6 semaines après la fin du traitement, afin de s’affranchir des phénomènes inflammatoires post-thérapeutiques. Une réponse complète est appréciée en T2 sous forme d’une restitution ad integrum de l’anatomie zonale du col, avec un stroma fibreux en hyposignal T2. La diffusion avec mesure du coefficient apparent de diffusion est directement corrélée à la réponse tumorale, permettant de détecter un reliquat tumoral précocement après la période de traitement [12] (Fig. 8 et 9). Après la chimioradiothérapie première, une surveillance IRM est mise en place au minimum de fac ¸on annuelle, car le risque de récidive est de l’ordre de 20 à 30 % dans les 2 à 3 ans après traitement et dépend du type histologique, de la classification initiale selon les critères de la FIGO, et de la présence ou non d’un reliquat tumoral après la chi-

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Figure 8. Patiente de 53 ans (même patiente que la Fig. 7). IRM réalisée après chimioradiothérapie : a et c : séquence sagittale et coronale T2 oblique dans le plan du col ; b : séquence sagittale de diffusion B1000 ; d : séquence sagittale T1FS dynamique après injection de gadolinium. L’examen montre une restitution ad integrum de la morphologie du col (anneaux fibreux en hyposignal T2), l’absence d’anomalie de signal sur les séquences de diffusion ou de prise de contraste sur les séquences injectées. Absence de reliquat tumoral.

mioradiothérapie. La recherche de récidive est basée sur le couple diffusion—séquences T2et perfusion T1. Le risque de récidive est plus élevé si la valeur préthérapeutique du coefficient apparent de diffusion de la tumeur est abaissée [13] (Tableau 1).

L’envahissement paramétrial est parfois difficile à évaluer à l’imagerie. La détection est améliorée par la réalisation de séquences haute résolution en diffusion couplées à des coupes fines T2 dans le même plan.

Doutes et pièges

Remaniements structurels du col

Taille tumorale Elle doit impérativement être évaluée dans le plus grand axe de la lésion (intérêt de réaliser des séquences T2 dans 2 plans orthogonaux).

Envahissement paramétrial

Les traitements (chimioradiothérapie) induisent d’importants remaniements structurels du col tels que de la fibrose postradique, la nécrose ou l’inflammation. Les reliquats tumoraux peuvent être difficilement repérables

Figure 9. Patiente de 52 ans, suspicion de récidive d’un cancer du col : a : séquence sagittale T1 ; b : séquence sagittale de diffusion B1000 ; c : séquence T2 axiale oblique dans le plan du col ; d : séquence axiale de diffusion B1000. Récidive tumorale sous forme d’un nodule en signal T2 intermédiaire et en hypersignal franc et net sur les séquences de diffusion.

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Figure 10. Patiente de 50 ans, cancer du col. IRM dans le cadre du bilan d’extension : a : fusion T2-DWI ; b : séquence axiale T2. Adénopathie iliaque gauche : 12 mm de petit axe, en signal T2 intermédiaire, perte du hile graisseux, arrondi, en franc hypersignal de diffusion avec bonne corrélation diffusion-anomalie morphologique.

au sein de ces modifications post-thérapeutiques sur les séquences T2 [14]. La diffusion a clairement montré son efficacité en s’affranchissant notamment de l’effet hyper T2 lié aux remaniements inflammatoires grâce à la mesure du coefficient apparent de diffusion (de valeur basse en cas de présence tumorale).

Stadification ganglionnaire des cancers gynécologiques (col, endomètre)

La classification la plus utilisée est celle de l’American Fertility Society (Tableau 3).

Modalités d’imagerie L’hystéroscopie et la laparoscopie exploratrice, gold standards initiaux, ont été supplantées par l’échographie (notamment tridimensionnelle) et l’IRM, techniques actuellement recommandées pour le diagnostic des malformations utérines [16—19].

Échographie tridimensionnelle Elle repose sur l’analyse combinée des séquences morphologiques T2 et des séquences de diffusion (Fig. 10). L’acquisition doit donc se faire selon un même champ de vue (du hile rénal jusqu’à la symphyse pubienne), selon le même plan de coupe, la même épaisseur et le même espace intercoupe (interprétation combinée voire fusionnée). D’un point de vue morphologique, la valeur seuil de la taille est discutée entre 8 et 10 mm de petit axe, s’associant à la recherche d’une forme arrondie, de l’irrégularité des contours, de la perte du hile graisseux et de la présence de nécrose. En diffusion, l’aspect en hypersignal des ganglions permet de les détecter. Le coefficient apparent de diffusion est plus bas comparativement au ganglion sain, toutefois aucune valeur seuil n’a pu être formellement identifiée. L’évaluation d’un coefficient apparent de diffusion relatif par rapport à une valeur de référence (coefficient apparent de diffusion tumoral) permettrait, couplée à l’analyse morphologique, une meilleure caractérisation ganglionnaire. Par comparaison, la tomographie par émission de positrons au fluorodésoxyglucose couplée au scanner (TEP—scanner) est plus spécifique [15], avec toutefois une très faible sensibilité sur les ganglions de petite taille.

Myomètre Malformations utérines Rappels Les malformations utérines résultent des anomalies de développement des canaux de Müller et concernent 0,5 % des femmes [16,17]. L’âge et les modes de découvertes sont variables : de l’enfance—adolescence jusqu’à l’âge adulte, elles peuvent être asymptomatiques ou être source de douleurs pelviennes, dysménorrhées, dyspareunies ou d’hypo-infertilité [18].

L’échographie tridimensionnelle, permettant la visualisation à la fois du contenu utérin, de ses contours (Fig. 11) et surtout du fond utérin a montré des performances diagnostiques tout à fait superposables à celle de l’IRM, et apparaît donc comme un examen de choix dans le cadre du bilan initial du fait de son innocuité, son accessibilité et de son faible coût [19].

IRM L’IRM reste le gold standard diagnostique [16,17,20]. Classiquement il convient de réaliser trois plans en pondération T2, dont au moins une dans le strict plan du corps utérin afin d’analyser au mieux le fond utérin et la ou les cavité(s) utérine(s) (Fig. 11). Toutefois, la séquence cube T2 s’est montrée tout aussi performante en termes d’efficacité diagnostique et permet, outre le gain significatif de temps, de s’amender d’éventuelles imprécisions dans le positionnement du plan de coupe [20]. Le reformatage après le traitement permet d’étudier au mieux les différents segments : fundus, corps, col, vagin et d’évaluer la hauteur et la largeur des cloisons (Fig. 11 et 12).

Hystérosonographie L’hystérosonographie permet une bonne évaluation des cloisons utérines avec une sensibilité entre 78 et 100 % et une efficacité de 100 % quand elle est associée à l’échographie tridimensionnelle [21]. Ses performances sont supérieures à celles de l’échographie bidimensionnelle couplée à l’hystérosonographie ou celles de l’échographie tridimensionnelle seule, sauf dans le cadre des cloisons ou l’association de l’échographie tridimensionnelle n’apporte pas de bénéfice par rapport à l’échographie bidimensionnelle couplée à l’hystérosonographie [21].

Que faut-il rechercher ? Le diagnostic repose sur l’évaluation du volume utérin, son orientation, la présence ou non de deux cavités endomé-

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L. Mezzetta et al.

Tableau 3

Classification rASRM des malformations utérine (selon l’American Fertility Society).

Type

Description

Fréquence

I

Agénésie ou hypoplasie müllériennes Vagin : agénésie ou hypoplasie (utérus normal ou non) Col : agénésie ou hypoplasie Fundus utérin : agénésie ou hypoplasie Trompes : agénésie ou hypoplasie Formes combinées (combinaison d’au moins 2 des types IA à ID) Utérus unicorne + Corne rudimentaire avec cavité endométriale communicant avec l’utérus + Corne rudimentaire avec cavité endométriale ne communiquant pas avec l’utérus + Corne rudimentaire sans cavité endométriale Absence de corne rudimentaire controlatérale Utérus didelphe (bicorne—bicervical) Utérus bicorne Utérus bicorne complet (le septum atteint l’orifice interne ou externe du col) Utérus bicorne partiel Utérus cloisonné Utérus cloisonné complet (la cloison atteint l’orifice interne du col) Utérus cloisonné partiel (la cloison n’atteint pas l’orifice interne du col) Utérus à fond arqué Anomalies liées au distilbène Utérus en T Utérus en T avec dilatation tubaire Hypoplasie utérine

5—10 %

A B C D E II A B C D III IV A B V A B VI VII A B C

triales distinctes mais surtout sur l’étude du fond utérin. En effet, la fusion des deux canaux se faisant de « bas en haut », c’est au niveau fundique que persiste un éventuel défaut de fusion, même minime, qui apparaîtra sous forme d’une incisure fundique supérieure à 1 cm. Cet aspect est parti-

10—20 %

5—20 % 10 %

55 %

culièrement bien visible en échographie tridimensionnelle (coupe coronale) et sur la séquence IRM 3DT2FFSE (Fig. 11). ¸on systématique (association Les reins sont explorés de fac fréquente avec les agénésies, hypoplasies et anomalies de fusion). Les ovaires quant à eux sont d’une origine embryo-

Figure 11. Patiente de 23 ans. Utérus cloisonné total : l’échographie tridimensionnelle (3D) en coupe coronale (à droite, a et d), la séquence 2DT2 2 dans le plan de l’utérus (au centre b) et e et le reformatage de la séquence 3D cube T2 dans le plan du corps utérin (à gauche c) et f présentant des performances sensiblement identiques dans le diagnostic des malformations et permettent d’analyser au mieux, d’une part, le fond utérin à la recherche d’une incisure fundique de plus de 10 mm et, d’autre part, la cloison dont la largeur en différent point et la hauteur devront être stipulés en vue d’une éventuelle chirurgie.

Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques

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ou associée aux autres malformations müllériennes et sont, souvent, identifiés à l’examen clinique. La présence d’un col cloisonné ne permet pas d’orienter le diagnostic entre utérus didelphe et utérus cloisonné complet.

Analgésie ou hypotrophie uni- ou bilatérale En cas d’agénésie utérine bilatérale (rASRMIc), et d’ovaires non individualisables le syndrome d’insensibilité aux androgènes pourra être évoqué (caryotype). Dans tous les cas d’agénésie ou d’hypotrophie uni ou bilatérale, une corne utérine rudimentaire unique (présente dans 10 % des cas de syndrome de Rokitanski-Kluster-Hauser) ou controlatérale (en cas d’utérus bicorne) doit être attentivement recherchée, ainsi que la présence ou non en son sein d’une ligne endométriale, parfois très fine (intérêt de l’IRM avec coupes fines et séquence 3DT2 [20]). Lorsque celle-ci est présente, la corne est dite « fonctionnelle » et une exérèse chirurgicale doit être envisagée (risque de grossesse) [17].

Utérus bicorne et utérus cloisonné

Figure 12. Patiente de 18 ans, dysménorrhées. Utérus cloisonné total avec cloison cervicale complète et septum longitudinal vaginal total. L’acquisition cube 3DT2 est réalisée dans le plan sagittal strict en coupes fines (1 mm). Le post traitement permet un reformatage dans les différents plans afin d’analyser au mieux les différents segments de la cloison : plan du corps utérin (en haut), reformat dans le plan coronal et axial du col (au centre) avec visualisation des deux hémicols (flèche), reformat dans le plan coronal et axial du vagin (en bas) avec mise en évidence de deux hémivagins (*). Cette séquence, peu chronophage, permet de limiter le temps d’examen et de s’amender des erreurs ou imprécision de plan de coupe sur les séquences 2D.

logique totalement indépendante expliquant leur constante normalité et devront être vus.

Doutes et pièges diagnostiques Cloisons cervicales et septa vaginaux Les cloisons cervicales ainsi que les septa vaginaux (longitudinaux ou transversaux) peuvent se voir de fac ¸on isolée

La principale problématique diagnostique est de différencier utérus bicorne et utérus cloisonné et repose sur l’étude du fond utérin (Fig. 13). Les utérus didelphes et bicornes ne relèvent pas d’une prise en charge chirurgicale (en dehors d’un éventuel septum vaginal associé) et la hauteur du défaut de fusion semble être corrélée à l’importance des troubles de la fertilité [17]. Dans le cas des utérus cloisonné, le fond utérin est « plat » ou avec une incisure inférieure à 1 cm, la cloison fibromusculaire peut être partielle ou complète et atteindre jusqu’à l’orifice externe du col. Sa longueur n’est pas corrélée au pronostic obstétrical et elle est éligible à une résection endoscopique.

Utérus à fond arqué L’utérus à fond arqué, très fréquent, constitue une forme a minima de cloison fundique, parfois considérée comme une variante de la normale, totalement asymptomatique et ne relevant d’aucun traitement. Le Tableau 4 résume les principaux éléments pouvant apparaître importants au clinicien pour la prise en charge thérapeutique des patientes.

Léiomyomes Les myomes sont les tumeurs myométriales les plus fréquentes et les mieux connues. De cause inconnue, ils se développent à partir des cellules musculaires lisses myométriales et surviennent chez 20 % des femmes de plus de

Figure 13. Utérus bicorne ou utérus cloisonné : le critère le plus important est la recherche d’une incisure, d’un aspect en V du fond utérin de profondeur de plus de 1 cm (a), dans lequel peuvent s’interposer la vessie (b) ou des anses digestives (inconstant). Les deux hémimatrices apparaissent divergentes (b) avec un angle supérieur à 60◦ dans le cas d’un défaut de fusion. En cas d’utérus cloisonné, le fond utérin apparaît plat ou discrètement incurvé, avec un aspect peu divergent des hémicavités (c). La présence d’une cloison vaginale ne constitue pas un élément orientant vers l’une ou l’autre des malformations.

74 Tableau 4 Malformations utérines : ce qu’attend le clinicien du radiologue. Type précis de malformation : utérus bicorne non chirurgical/cloisons : traitement chirurgical En cas de cloison Hauteur totale de la cloison : préciser à quel niveau elle se termine (isthme, corps, etc.) Malformation cervicale ? notamment incomplète (atteinte orifice interne, tiers supérieur du col) Épaisseur transversale de la cloison au niveau fundique, au niveau distal Épaisseur myométriale résiduelle au niveau fundique Anomalies associées : myome, adénomyose, masse intracavitaire. . . En cas d’utérus unicorne Corne rudimentaire ? Taille, volume Présence d’une ligne endométriale (fonctionnelle ?) Malformation associée : col ? reins, etc. En cas d’aplasie utérine Recherche d’une corne hypoplasique : taille, volume, endomètre ? Malformations associées : reins, etc.

L. Mezzetta et al.

Échographie En échographie, examen de choix en première intention, est une masse solide retrouvée, ronde ou ovale à contours bien limités, hypoéchogène avec atténuation postérieure [24]. L’examen Doppler met en évidence une vascularisation périphérique marquée sans franche hypervascularisation centrale [25].

IRM L’IRM constitue le meilleur examen en termes de détection et d’évaluation en nombre, taille (lésions de plus de 5 mm), aspect et localisation [22]. Les myomes se présentent sous forme de masses bien limitées, en hyposignal T2 franc, homogènes souvent entourées d’une « pseudocapsule » œdémateuse en hypersignal T2 et hyposignal T1. Ils présentent, le plus souvent, une courbe de perfusion de type 2, superposable à celle du myomètre adjacent (à l’exception des myomes hypervasculaires), sans hypersignal sur les séquences de diffusion ni diminution du coefficient apparent de diffusion. La séquence 3DT2 permet, dans un temps plus court (4 min environ) et avec un grand champ de vue (jusqu’à 30 cm), grâce au reformat, une cartographie et une étude plus précise des rapports avec l’endomètre et le bord externe du myomètre (Fig. 15).

Doute et pièges diagnostiques Il existe de nombreuses formes de myomes de présentation atypique parfois difficilement interprétable : myomes « typiques » en dégénérescence, myomes « atypiques », léiomyosarcomes, etc.

Dégénérescence myomateuse

Figure 14. Classification FIGO (2011) des myomes en fonction de leurs localisations. 0 : intracavitaire pédiculé. 1 : sous-muqueux intramural > 50 %. 2 : sous-muqueux intramural > 50 %. 3 : intramural 100 %, au contact de l’endomètre. 4 : intramural. 5 : sous séreux intramural > 5 %. 6 : sous séreux intramural < 50 %. 7 : sous séreux pédiculé. 8 : autre (cervical, ligament large, parasitaire. . .). 2—5 : myome hybride de l’endomètre à la séreuse, < 50 % sous endométrial et < 50 % péritonéal.

30 ans [22], favorisés par un indice de masse corporelle augmenté, l’âge (entre 70 et 80 % des femmes de 50 ans), dans la population africaine et la parité [23]. De taille variable, ils peuvent intéresser l’ensemble du corps utérin mais également, le col (5 % des cas) [23] ou même l’ensemble du péritoine (léiomyomes parasites). En fonction de leur localisation, les myomes sont répertoriés selon la classification FIGO 2011 (Fig. 14).

La dégénérescence myomateuse survient au sein d’un myome ordinaire le plus souvent en rapport avec une insuffisance de l’apport vasculaire lié à une augmentation de la taille tumorale (plus de 5 cm) [22]. Le type de dégénérescence semble dépendre de la rapidité de croissance [23]. Elle peut être, de la plus fréquente à la plus rare, de type hyaline, œdémateuse, kystique, calcifiée, hémorragique, graisseuse ou myxoïde (Fig. 6). En échographie la taille tumorale et une hétérogénéité de la masse (inclusions hyper- ou hypoéchogènes) doivent faire évoquer le diagnostic et amener à la réalisation d’une IRM. Celle-ci permet une meilleure caractérisation de la dégénérescence ; les aspects IRM des différentes formes de dégénérescences sont récapitulés dans le Tableau 5.

Myomes atypiques Les myomes « atypiques » constituent des variantes anatomopathologiques des léiomyomes et regroupent, par ordre de fréquence décroissant les léiomyomes cellulaires, les léiomyomes atypiques ou à forte activité mitotique et les tumeurs musculaires lisses utérines à potentiel de malignité incertain (smooth muscle tumours of uncertain malignant potential [STUMP]). Peu connus et peu étudiés en imagerie, seules quelques études ont permis de les analyser [26]. Là encore, l’IRM apparaît comme la technique la plus fiable pour leur détection [26]. Ils se présentent sous forme de masses plutôt de grande taille, dans la plupart des cas uniques et en signal T2 intermédiaire. Il existe de fac ¸on inconstante un hypersignal diffusion et leur rehaussement est hétérogène, semblant particulièrement marqué dans le cas des léiomyomes cellulaires [26].

Quelles techniques d’imagerie ?

Sarcomes utérins

Les myomes « typiques » ont largement été décrits et leur diagnostic en imagerie ne pose pas de réel problème.

Les sarcomes utérins, rares, sont représentés en premier lieu par les léiomyosarcomes (un tiers des sarcomes utérins

Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques

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Figure 15. Patiente de 37 ans, bilan d’infertilité. IRM, séquence 3Dcube T2 (champ de vue 28 cm, 1 mm/0,8 mm, 4 min 10 s). Acquisition native dans le plan sagittal strict (gauche). Le grand champ de vue permet de visualiser la totalité d’un utérus volumineux, mais également un kyste ovarien gauche et un hydrosalpynx au-dessus de l’utérus. Le reformatage dans le plan de la cavité endométriale (à droite) permet d’apprécier au mieux les rapports des myomes avec l’endomètre et avec le bord externe du myomètre. Reformat dans un plan oblique permettant de visualiser au mieux l’hydrosalpynx gauche.

[23]), tumeur rare à haut potentiel de malignité, fréquemment récidivante et métastatique, de mauvais pronostic (survie à 5 ans de 12 à 25 %) [25]. Le sarcome survient de novo ou en dégénérescence maligne d’un léiomyome préexistant (0,1 à 0,8 % des cas) [23]. Il se présente sous forme d’une masse, unique, le plus souvent de grande taille, à contours mal limités, hétérogène avec présence de plages de nécrose hémorragiques. Aucune de ces caractéristiques n’étant spécifique, la grande problématique est d’identifier des lésions suspectes de la vaste gamme des myomes remaniés. L’échographie présente un intérêt restreint dans la caractérisation des lésions souvent limitée par la grande taille et l’absence de critère spécifique. Sur l’ensemble des études, l’IRM semble être la technique la plus sensible dans la détection préopératoire des léiomyosarcomes notamment face aux données de la biopsie endométriale, du scanner et du dosage des marqueurs biologiques [27]. Les critères morphologiques les plus évocateurs

sont (par ordre de puissance) l’aspect en hypersignal T2, la présence de foci ou de plages de nécrose hémorragiques, l’hétérogénéité du signal T2 au sein d’une masse myométriale volumineuse (souvent de plus de 8 cm), aux contours mal limités [28—30]. En imagerie fonctionnelle, ce sont surtout les séquences de diffusion qui représentent un outil intéressant : les lésions sarcomateuses présenteraient (de fac ¸on non exclusive) un hypersignal marqué sur les séquences de diffusion en B1000 associé à un coefficient de diffusion significativement abaissé comparativement au myomètre et aux myomes typiques (même remaniés) [30]. Une valeur seuil du coefficient apparent de diffusion a été proposée à 1,1, puis 1,23, permettant de classer les lésions en lésion de faible risque (inférieur à 1,1) et lésions de haut risque supérieur à 1,1 (avec valeurs chevauchantes pour le léiomyome cellulaire) [26,28,30]. L’analyse de la perfusion ne permet pas de différencier significativement les sarcomes des formes « aty-

Tableau 5 Différents types de dégénérescence des myomes et leurs manifestations en IRM (d’après Bazot et al. [23] et Arleo et al. [24]). Dégénérescence

Pondération T2/myomètre

Pondération T1/myomètre

Rehaussement

Hyaline (deux tiers des myomes) Œdémateuse (50 % des myomes) Kystique

Hypo

Iso

Hyper

Hypo

Faible rehaussement Faible ou nul

Hyper (inclusions)

Iso

Hémorragique (rare)

Iso/hyper (inclusions)

Hyper T1 et T1FS

Pas de rehaussement des inclusions Variable

Calcifications

Hypo

Hypo

Absent

Graisseuse (0,8 %)

Iso-discrètement hyper Hyper (périphérique)

Hyper T1, hypo T1FS

Variable

Hypo

Rehaussement « laminaire »

Myxoïde

Autre

Aspect en couronne « pseudocapsule »/disséminé Le plus souvent central ou péricentral Anneau hémorragique périphérique par obstruction veineuse Mieux visibles en tomodensitométrie

Rare+++

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Figure 16. a—e : myome remanié ; f—j : myome « atypique ». a, f : IRM, séquence T2 coupe sagittale ; b, g : séquence T2 coupe axiale ; c, h : séquence T1 avec saturation de la graisse ; d, i : séquence de diffusion focus B1000 ; e : séquence après injection de gadolinium dynamique T1 avec saturation de la graisse Disco ; j : séquence T1 FS après injection de gadolinium. Dans les deux cas une masse d’origine utérine (pont tissulaire avec le myomètre) est mise en évidence, à contours plutôt bien limités, de contenu hétérogène. a—e : myome remanié, bénin : plages tissulaires en hyposignal T2, remaniements œdémateux, absence d’hypersignal en diffusion et très faible rehaussement après injection. f—j : malgré les contours réguliers, masse en hypersignalT2, présence de plages hémorragiques (hyperT1FS), hypersignal de diffusion important (coefficient apparent de diffusion = 1,02 × 10−3 mm2 /s), rehaussement hétérogène. Myome atypique suspect. Indication d’une exérèse chirurgicale pour vérification histologique.

Tableau 6 Myomes : ce qu’attend le clinicien du radiologue. Cartographie précise des myomes : nombre et taille exacte : décision thérapeutique et surveillance après traitement Localisation (classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique [FIGO]) Évaluation de la marge de sécurité externe (myome de type I/II : résection endoscopique) En cas de myome pédiculé type VII : préciser la taille du pédicule Bien distinguer entre myome et adénomyome Identifier l’éventuel caractère suspect ou atypique du myome (en dehors des remaniements dégénératifs) : traitement chirurgical par myomectomie ou hystérectomie, pas de morcellement Pathologie associées : malformations, adénomyose, endométriose. . .

piques », un rehaussement marqué et hétérogène constitue toutefois un argument en faveur du caractère suspect de la lésion [27]. Toutefois aucune de ces caractéristiques ne permet de trancher formellement sur la nature de la lésion. La présence d’un signal T2 augmenté doit inciter à la prudence et à examiner attentivement les autres séquences (diffusion, T1) à la recherche d’un faisceau d’arguments morphologiques et fonctionnels qui permettra de repérer le caractère suspect ou atypique de la lésion (Fig. 16). Le diagnostic définitif, parfois malaisé, reste souvent l’apanage de l’anatomopathologiste. Le Tableau 6 résume les principaux éléments utiles pour le clinicien. La démarche thérapeutique en sera adaptée : l’exérèse sera préférée aux traitements conservateurs (traitement médical, embolisation ou traitement par ultrasons focalisés) et la myomectomie ou l’hystérectomie sera préférée

au traitement par morcellement en raison du risque accru de récidive des léiomyomes atypiques ou des tumeurs musculaires lisses utérines à potentiel de malignité incertain, et de la diminution des chances de survie en cas de léiomyosarcome lors de l’utilisation de cette technique [26].

Adénomyose Rappels Initialement mise en évidence par l’IRM, la zone jonctionnelle est la couche la plus interne du myomètre, intermédiaire entre l’endomètre et le myomètre externe, apparaissant en hyposignal en pondération T2. Elle est constituée de myocytes (dont les caractéristiques morphologiques diffèrent de ceux du myomètre externe) organisés en fibres musculaires, lisses, de fac ¸on concentriques génératrices de contractions céphalo-caudales ou caudocéphaliques en fonction du moment du cycle [31]. La morphologie même de la zone jonctionnelle varie physiologiquement en fonction de l’âge et du moment du cycle, la rendant plus ou moins individualisable en IRM : • en fonction de l’âge, en période post ménopausique et lors de la grossesse la zone jonctionnelle est moins distincte : ◦ après la ménopause, du fait d’une diminution de signal du myomètre externe (liée à la déshydratation et l’involution fibreuse de ce dernier) la zone jonctionnelle n’est plus individualisable que dans 30 à 50 % des cas [31], ◦ à l’inverse lors de la grossesse, le signal de la zone jonctionnelle augmente et se rapproche de celui du myomètre externe avec une restitution ad integrum à 6 mois post-partum [32] ; • en fonction du cycle : liées aux fluctuations hormonales, les variations d’épaisseur de la zone jonctionnelle, sont parallèles à celles de l’épaisseur endométriale [32].

Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques

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Figure 17. Patiente de 47 ans, ménorragies. Échographie par voie endovaginale mettant en évidence les signes échographiques principaux de l’adénomyose : épaississement de la zone jonctionnelle, hétérogénéité myométriale, lacunes ou kystes intramyométriaux, plages hyperéchogènes intramyométriales, utérus volumineux (hors myomes), asymétrie parois antérieure—postérieure, stries linéaires hyperéchogènes juxtaendométriales et aspect nodulaires de la jonction endomyométriale.

En dépit de ces variations, une zone jonctionnelle d’épaisseur inférieure à 8 mm est considérée comme normale [32]. L’adénomyose est définie comme la présence de muqueuse endométriale hétérotopique dans le myomètre responsable d’une hypertrophie et d’une hyperplasie musculaire secondaire. Les foyers endométriaux ectopiques peuvent être le siège de dilatations glandulo-kystiques de taille variable, parfois hémorragiques [31]. L’adénomyose toucherait en moyenne 20 à 30 % des femmes, favorisée par la multiparité, l’âge supérieur à 30 ans, la préménopause et les antécédents de chirurgie utérine [32]. L’atteinte peut être diffuse ou focalisée [31].

Quelle technique d’imagerie ? L’échographie reste l’examen de première intention pour bilan d’une adénomyose [24,31]. Toutefois, l’IRM est l’examen diagnostique de choix dans le cadre de l’adénomyose [24,33] avec une sensibilité de 68 à 86 %, une spécificité de 86 à 93 % et une précision de 87,5 % [24,31]. Une moindre variabilité inter-opérateur permet de s’amender des difficultés techniques de l’échographie (mauvaise échogénicité, utérus intermédiaire, utérus polymyomateux). L’exploration doit impérativement comporter des séquences en pondération T2 et notamment sagittales, plan de référence pour la mesure de la zone jonctionnelle [33]. Les séquences en fast spin écho permettent un meilleur contraste en un temps plus court et la séquence pondérée T2 s’avérant plus performante que les séquences injectées, celles-ci ne sont pas utiles au diagnostic [32,33]. Les meilleurs critères diagnostiques de l’adénomyose sont l’hétérogénéité myométriale [31,32] et la présence de calunes anéchogènes ou de kyste intramyométriaux de taille variable (Fig. 17). Le critère diagnostique principal de l’adénomyose est la mise en évidence d’un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle. Celle-ci doit être mesurée, sur la séquence en pondération T2, dans un plan médian sagittal dans le grand axe de l’utérus. (Fig. 18). Le critère de taille admis est une épaisseur de 12 mm [24,33]. Quand la zone jonctionnelle excède 12 mm, le diagnostic d’adénomyose peut être posé avec une précision de 85 % et une spécificité de 96 %, avec toutefois une sensibilité de 63 % seulement [24]. D’autre part, la zone jonctionnelle n’est « physiologiquement » pas visible en IRM chez près de 20 % des femmes en période d’activité génitale et 50 % des femmes ménopau-

sées [31,32]. Il convient donc de s’attacher à rechercher les autres signes d’adénomyose (Figs. 18 et 19). L’adénomyose focale se présente comme une plage en hyposignal T2, grossière, mal limitée, développée au sein de la zone jonctionnelle, sans effet de masse sur l’endomètre, arrondie ou elliptique avec parfois présence de petites inclusions kystiques intralésionnelles. L’adénomyome, relativement rare, apparaît comme une lésion localisée en hyposignal T2 à contours plutôt bien réguliers, polypoïde, faisant protrusion dans la cavité mais aussi, moins fréquemment intra myométriale voire sous séreuse. L’aspect en IRM est similaire à celui des myomes et le diagnostic ne relève parfois que de l’examen anatomopathologique. Toutefois l’absence de couronne hypersignal T2 (par dilatation des gros vaisseaux) et la présence de petites inclusions en hypersignal T2 ou T1 peut orienter le diagnostic [32]. À noter une entité particulière le kyste adénomyosique, hémorragique sous séreux ou sous-muqueux (résultant d’une hémorragie d’un îlot glandulaire ectopique) entouré de myomètre : il se présente sous forme d’une lésion kystique de plus de 1 cm en général, hémorragique en son centre, entourée par un halo hyposignal T2, fibreux, d’adénomyose [31,32].

Diagnostics différentiels et pièges diagnostiques Contractions utérines Physiologiques et de courte durée, elles peuvent être à l’origine d’un hyposignal sous endométrial mimant une plage d’adénomyose focale. Transitoires, discrètement triangulaires, elles n’apparaissent pas sur les autres séquences et sont dénuées d’implants kystiques sous endométriaux [9].

Pseudoépaississement diffus de la zone jonctionnelle La zone jonctionnelle peut être évaluée entre 8 et 12 mm, voire plus de 12 mm de fac ¸on physiologique à j1 et j2 du cycle. Les autres signes évocateurs doivent être recherchés et, tant que faire se peut, l’IRM à la recherche d’adénomyose devra être réalisée à un autre moment du cycle [9].

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L. Mezzetta et al.

Figure 18. Patiente de 51 ans, ménométrorragies : a, b : IRM, séquence sagittale T2, séquence axiale T2 ; d, f : séquence coronale T2 ; e : séquence coronale T1FS, signes IRM de l’adénomyose, épaississement de la zone jonctionnelle de plus de 12 mm (b) (comparée à une zone jonctionnelle normale de moins de 8 mm régulière et homogène [a]). Inclusions kystiques sous endométriales (c) (2 à 7 mm en moyenne) en hypersignal T2 hyposignal T1, parfois hémorragiques(hypersignal T1 et T1FS) (d et e), aspect de pseudo élargissement endométrial du fait de la présence de stries linéaires en hypersignal T2 sous endométrial, jonction endomètre—myomètre irrégulière et mal limitée (f), asymétrie paroi antérieure—postérieure (b), utérus volumineux, à contours réguliers.

Figure 19. Patiente de 35 ans, métrorragies. Adénomyose focale, myome ou adénomyome. Séquence coronales et sagittales T2 : a : adénomyose focale : plage en hyposignal T2 au sein de la zone jonctionnelle, à contours mal limités avec présence d’inclusions en hypersignal T2 (parfois en hypersignal T1), globalement elliptique sans effet de masse due l’endomètre ; b : myome : fréquent++, masse en hyposignal ¸ant T2, ubiquitaire, arrondie à contours bien limités, siège de possibles larges remaniements, couronne hypersignal T2 périphérique, exerc un effet de masse sur la cavité ; c : adénomyome : rare, intracavitaire ou myométrial à contours bien limités, présence possible d’inclusions en hypersignal T1 et T2, arrondi, pas de couronne hyperT2.

Conclusion

Déclaration de liens d’intérêts

La pathologie utérine est vaste, regroupant à la fois des pathologies bénignes et malignes. Le radiologue doit connaître les techniques d’imagerie les plus adaptées au diagnostic de chaque pathologie.

LM : Conférences rémunérées et congrès pour General Electric. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Pathologies utérines : certitudes, doutes et pièges diagnostiques

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