- Email: [email protected]
Peculiaridades de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en el paciente anciano
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;133(20):787–788
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Peculiaridades de la monitorizacio´n ambulatoria de la presio´n arterial en el paciente anciano Special features of ambulatory blood pressure monitoring in the elderly Fernando Tornero Molina ´n de Nefrologı´a, Unidad de Hipertensio ´n Arterial, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, Espan ˜a Seccio
Es ampliamente conocido que la hipertensio´n arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Su prevalencia ˜ a, y se calcula que aproximadamente un es muy elevada en Espan ˜ ola presenta HTA1,2. Adema s, un 50% de 45% de la poblacio´n espan las muertes de causa cardiovascular son atribuibles a presio´n arterial (PA) elevada y el 90% son atribuibles a HTA3. Dentro de ´ e sta, el mayor numero de muertes atribuibles corresponde a los grados ma s leves de HTA (grados 1 y 2)3. En pacientes ancianos, esta situacio´n se agrava y se incrementa tanto la prevalencia (que alcanza casi un 70%)4 como el porcentaje de muertes de causa cardiovascular atribuible a ella3,4. El conocimiento exacto de las cifras de PA se realizarı´a mediante la determinacio´n invasiva de la PA latido a latido. Como esto es inviable en la pra ctica clı´nica, tanto el diagno´stico y la gravedad de la HTA como el grado de control y la efectividad del tratamiento se basan en la determinacio´n por me todos indirectos ´ de las cifras de PA en la clı´nica5. Esta medicio´n se continua realizando, con mı´nimas modificaciones, mediante la misma ˜o 19055. Sin embargo, es te cnica descrita por Koroktoff en el an conocido que esta determinacio´n esta sometida a amplias variaciones dependientes de muchos factores, que pueden llegar ´ a superar los 10 mmHg6. Para evitarlo se han realizado multiples recomendaciones por parte de autoridades y sociedades cientı´ficas encaminadas a controlar los factores que se conoce influyen en la variacio´n de la determinacio´n de la PA5,7. Con ello se pretende estandarizar la toma de PA y reducir al mı´nimo su variabilidad. Ası´, aplicando estas medidas de forma exacta, se puede conseguir un descenso de la PA sisto´lica de casi 5 mmHg y de la PA diasto´lica de casi 3 mmHg, lo que incrementa el grado de control hasta un 46%8. Para intentar obtener una mejor aproximacio´n a la PA real de ˜ os nuevos cada individuo se han ido desarrollando durante los an me todos para evaluar de forma ma s correcta la PA del paciente. ´ ˜ os la monitorizacio´n ambulatoria de PA Ası´, en los ultimos an (MAPA) se ha ido convirtiendo en un elemento indispensable para ´ ˜ os, de la valoracio´n del paciente hipertenso. En los ultimos 30 an ser una te cnica limitada a unidades muy especializadas se ha
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.04.056 ´nico: [email protected] Correo electro
extendido y es habitual su uso, no so´lo en unidades de HTA, sino en atencio´n primaria. La extensio´n en el uso de la MAPA ha permitido pasar de la determinacio´n de las cifras de PA de forma esta tica y aislada al conocimiento de la evolucio´n dina mica de las cifras de PA durante el dı´a y su relacio´n con los perı´odos de actividad y reposo. Ası´, la MAPA permite evaluar datos como PA media, PA media diurna y nocturna, patro´n circadiano, incremento matutino, presencia de hipotensiones o diferencia entre PA en la clı´nica y PA ambulatoria9. Casi todos estos factores se han relacionado con la lesio´n de los o´rganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular con ma s exactitud que las cifras de PA obtenidas en la medicio´n ambulatoria10–14. Aunque es cierto que la extensio´n en el uso de la MAPA y de la automedida de PA a domicilio ha mejorado en gran medida el conocimiento del paciente con HTA, tambie n es cierto que ha planteado el problema de la discordancia entre los resultados obtenidos con las distintas te cnicas utilizadas. Sin embargo, se ha indicado que la presencia de elevacio´n de cifras de PA en tan so´lo uno de los 3 me todos descritos ya incrementa el riesgo cardiovascular, que aumenta de forma considerable cuando existe elevacio´n de las cifras de PA valoradas por los 3 me todos15. Cuando se compara la MAPA con la medicio´n de la PA en la clı´nica, se puede asistir a 4 situaciones distintas en funcio´n de los datos que aporten ambas formas de medir la PA, que recibira n adema s nombres distintos si el paciente esta en fase de diagno´stico o si recibe tratamiento hipotensor. En 2 de ellas existe concordancia en los datos obtenidos, bien por cifras normales (normotensio´n si no recibe tratamiento o control concordante si esta en tratamiento) o bien por la presencia de cifras elevadas de PA (HTA verdadera si es una situacio´n diagno´stica o mal control concordante si recibe tratamiento hipotensor). En otros 2 casos se asistira a una falta de concordancia entre ambas te cnicas, que puede ser PA ambulatoria controlada con PA clı´nica elevada (HTA clı´nica aislada o HTA de bata blanca si no recibe tratamiento o falso mal control si esta bajo tratamiento) o PA ambulatoria elevada con PA clı´nica normal (HTA enmascarada si el paciente esta sin tratamiento o control clı´nico aislado si esta en tratamiento)16. Se ha demostrado que cualquiera de las situaciones discordantes no son banales y que conllevan una elevacio´n en el riesgo cardiovascular sobre el paciente normotenso15–17.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.07.014
ARTICLE IN PRESS 788
F. Tornero Molina / Med Clin (Barc). 2009;133(20):787–788
Como ya se ha comentado, con el envejecimiento el problema que representa la HTA se agrava. Existı´a la duda de si el tratamiento ´ hipotensor aportarı´a beneficio a pacientes mayores. En el ultimo ˜o este tema recobro´ importancia. La publicacio´n en el an ˜o 2008 an de los resultados del estudio HYVET aporto´ una evidencia clara del beneficio que supone el tratamiento hipotensor por encima de los ˜os18. Este estudio demuestra que el tratamiento de la HTA 80 an reduce un 21% la mortalidad por cualquier causa y un 23% la mortalidad de causa cardiovascular. Asimismo, observa reducciones muy importantes de ictus y de insuficiencia cardı´aca. Adema s, esto se obtiene con una excelente tolerancia al tratamiento, con un ´ menor numero de efectos secundarios que con placebo18. Es lo´gico pensar que si el paciente anciano se beneficia de un tratamiento correcto de la HTA, en la misma medida se debe beneficiar de un correcto diagno´stico y evaluacio´n del grado de control. En ellos se ha descrito un peor control de las cifras de PA19 y la posibilidad de presentar una mayor frecuencia de HTA clı´nica aislada y de mal control aislado en la clı´nica20. Adema s, este tipo de pacientes, al ser especialmente vulnerables, podrı´an ser ma s sensibles a las cifras excesivamente bajas de PA21. Por esto, parece de gran trascendencia conocer la representatividad de las cifras de PA obtenidas en consulta y su correlacio´n con los datos obtenidos en las 24 h mediante la MAPA. En este sentido, Llisterri et al publican un excelente estudio en el ´ presente numero de Medicina Clı´nica22. Utilizando datos de un ´ proyecto unico en el mundo, como es el proyecto CARDIORISCMAPAPRES, recogen la concordancia entre los valores de PA obtenidos en clı´nica y los obtenidos por MAPA en pacientes mayores ˜os. Para reducir la variabilidad de la determinacio´n de la PA de 80 an ´ en la clı´nica, e sta se estandariza segun las recomendaciones recogidas en las guı´as de la Sociedad Europea de HTA/Sociedad Europea de Cardiologı´a5. En estas condiciones recogen datos de 2.311 pacientes, lo que da una gran validez a los resultados obtenidos. Cuando comparan los 2 me todos de valoracio´n de la PA, encuentran un control concordante en so´lo un 14,5% de los pacientes22. En estudios previos de este mismo grupo en la poblacio´n general, este dato ascendı´a hasta el 18,2%20. El grado de control en la clı´nica era de un 21% y se elevaba por MAPA hasta el 42,1%. En la poblacio´n general20 estos datos alcanzaban el 23,6 y el 51,6%, respectivamente. De los pacientes estudiados, un 27,6% presentaba resistencia clı´nica aislada (el 33,4% en la poblacio´n general) y un 7% presentaba resistencia ambulatoria (el 5,4% en la ´ poblacio´n general). Por ultimo, estos autores analizaron los factores que podrı´an influir en la presencia de un mal control y encontraron que la historia prolongada de HTA y la presencia de diabetes mellitus o de lesio´n renal eran ma s frecuentes en los pacientes con mal control por MAPA22. En conclusio´n, los resultados de este estudio confirman que el control de la PA en los pacientes ancianos es peor que en la poblacio´n general. Estos datos mejoran al usar la MAPA, pero incluso con e sta los datos de control son peores que en pacientes ma s jo´venes. Sin embargo, el uso de la MAPA en este tipo de pacientes aporta datos importantes sobre caracterı´sticas de la PA y del grado de control, datos que, a la vista del beneficio que el control de la PA ha demostrado en este tipo de pacientes, deberı´an
obligar a extender el uso de esta te cnica a los pacientes en edades ma s elevadas.
Bibliografı´a 1. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F, De la Cruz JJ, Guayar-Castillon P, Del Rey J. Blood pressure in Spain: Distribution, awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension. 1998;32:9981002. ˜ a. Situacio´n 2. Banegas JR. Epidemiologı´a de la hipertensio´n arterial en Espan actual y perspectivas. Hipertensio´n. 2005;22:353–62. ˜ oz LM, De la Cruz JJ, 3. Graciani A, Zuluaga-Zuluaga MC, Banegas JR, Leo´n-Mun Rodrı´guez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presio´n arterial ˜ ola de 50 an ˜ os o ma s. Med Clin (Barc). elevada en la poblacio´n espan 2008;131:125–9. 4. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, De la Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertension. 2002;20:2157–64. 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension. 2007;25:1105–87. 6. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F. Medida de la presio´n arterial y control de la hipertensio´n. Med Clin (Barc). 2008;131:339–40. 7. Marı´n R, Armario P, Banegas JR, Campos C, De la Sierra A, Gorostidi M, et al. ˜ ola de HTA 2005. Hipertensio´n. 2005;22:16–26. Guı´a Espan 8. Ma rquez-Contreras E, De la Figuera M, Aguilera MT, Garrido J. Influencia de la medida correcta de la presio´n arterial en la toma de decisiones diagno´sticas en la hipertensio´n arterial. Estudio MEDIDA. Med Clin (Barc). 2008;131:321–5. 9. Pickering TG, Phil D, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med. 2006;354:2368–74. 10. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality. The Ohasama Study. Hypertension. 2005;45:240–5. 11. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: Follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005;111:1777–83. 12. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type I diabetes. N Engl J Med. 2002;347:797–805. 13. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Hypertension. 2008;26:1290–9. 14. Villar J, Stiefel P, Miranda ML. Otros para metros de utilidad en el tratamiento del paciente con hipertensio´n arterial. Med Clin (Barc). 2002;119:423–8. 15. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47:846–53. 16. Gorostidi M, Marı´n R. Medida de la presio´n arterial. NefroPlus. 2009;2:31–40. 17. Herna ndez del Rey R. HTA enmascarada. Ma s preguntas que respuestas. Hipertensio´n. 2009;26:95–7. 18. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887–98. 19. Rodrı´guez-Roca GC, Barrios V, Llisterri JL, Alonso-Moreno FJ, Gonza lez-Segura D, Lou S, et al. Blood pressure control and physicians therapeuthics attitude in a very elderly spanish hypertensive population attendend in primary care setting. Data from de PRESCAP 2006 study. Eur Heart J. 2008;29:105–6. 20. Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodrı´guez-Artalejo F, De la Sierra A, De la Cruz JJ, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension. 2007;49:62–8. 21. Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc. 2007;55:383–8. 22. Llisterri JL, Alonso FJ, Gorostidi M, Sierra C, De la Sierra A, Banegas JR, et al. ´ me todos de Diferencias en el grado de control de la hipertensio´n arterial segun medida en pacientes muy ancianos. Proyecto CARDIORISC-MAPAPRES. Med Clin (Barc) en prensa.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Peculiaridades de la monitorizacio´n ambulatoria de la presio´n arterial en el paciente anciano Special features of ambulatory blood pressure monitoring in the elderly Fernando Tornero Molina ´n de Nefrologı´a, Unidad de Hipertensio ´n Arterial, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, Espan ˜a Seccio
Es ampliamente conocido que la hipertensio´n arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Su prevalencia ˜ a, y se calcula que aproximadamente un es muy elevada en Espan ˜ ola presenta HTA1,2. Adema s, un 50% de 45% de la poblacio´n espan las muertes de causa cardiovascular son atribuibles a presio´n arterial (PA) elevada y el 90% son atribuibles a HTA3. Dentro de ´ e sta, el mayor numero de muertes atribuibles corresponde a los grados ma s leves de HTA (grados 1 y 2)3. En pacientes ancianos, esta situacio´n se agrava y se incrementa tanto la prevalencia (que alcanza casi un 70%)4 como el porcentaje de muertes de causa cardiovascular atribuible a ella3,4. El conocimiento exacto de las cifras de PA se realizarı´a mediante la determinacio´n invasiva de la PA latido a latido. Como esto es inviable en la pra ctica clı´nica, tanto el diagno´stico y la gravedad de la HTA como el grado de control y la efectividad del tratamiento se basan en la determinacio´n por me todos indirectos ´ de las cifras de PA en la clı´nica5. Esta medicio´n se continua realizando, con mı´nimas modificaciones, mediante la misma ˜o 19055. Sin embargo, es te cnica descrita por Koroktoff en el an conocido que esta determinacio´n esta sometida a amplias variaciones dependientes de muchos factores, que pueden llegar ´ a superar los 10 mmHg6. Para evitarlo se han realizado multiples recomendaciones por parte de autoridades y sociedades cientı´ficas encaminadas a controlar los factores que se conoce influyen en la variacio´n de la determinacio´n de la PA5,7. Con ello se pretende estandarizar la toma de PA y reducir al mı´nimo su variabilidad. Ası´, aplicando estas medidas de forma exacta, se puede conseguir un descenso de la PA sisto´lica de casi 5 mmHg y de la PA diasto´lica de casi 3 mmHg, lo que incrementa el grado de control hasta un 46%8. Para intentar obtener una mejor aproximacio´n a la PA real de ˜ os nuevos cada individuo se han ido desarrollando durante los an me todos para evaluar de forma ma s correcta la PA del paciente. ´ ˜ os la monitorizacio´n ambulatoria de PA Ası´, en los ultimos an (MAPA) se ha ido convirtiendo en un elemento indispensable para ´ ˜ os, de la valoracio´n del paciente hipertenso. En los ultimos 30 an ser una te cnica limitada a unidades muy especializadas se ha
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2009.04.056 ´nico: [email protected] Correo electro
extendido y es habitual su uso, no so´lo en unidades de HTA, sino en atencio´n primaria. La extensio´n en el uso de la MAPA ha permitido pasar de la determinacio´n de las cifras de PA de forma esta tica y aislada al conocimiento de la evolucio´n dina mica de las cifras de PA durante el dı´a y su relacio´n con los perı´odos de actividad y reposo. Ası´, la MAPA permite evaluar datos como PA media, PA media diurna y nocturna, patro´n circadiano, incremento matutino, presencia de hipotensiones o diferencia entre PA en la clı´nica y PA ambulatoria9. Casi todos estos factores se han relacionado con la lesio´n de los o´rganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular con ma s exactitud que las cifras de PA obtenidas en la medicio´n ambulatoria10–14. Aunque es cierto que la extensio´n en el uso de la MAPA y de la automedida de PA a domicilio ha mejorado en gran medida el conocimiento del paciente con HTA, tambie n es cierto que ha planteado el problema de la discordancia entre los resultados obtenidos con las distintas te cnicas utilizadas. Sin embargo, se ha indicado que la presencia de elevacio´n de cifras de PA en tan so´lo uno de los 3 me todos descritos ya incrementa el riesgo cardiovascular, que aumenta de forma considerable cuando existe elevacio´n de las cifras de PA valoradas por los 3 me todos15. Cuando se compara la MAPA con la medicio´n de la PA en la clı´nica, se puede asistir a 4 situaciones distintas en funcio´n de los datos que aporten ambas formas de medir la PA, que recibira n adema s nombres distintos si el paciente esta en fase de diagno´stico o si recibe tratamiento hipotensor. En 2 de ellas existe concordancia en los datos obtenidos, bien por cifras normales (normotensio´n si no recibe tratamiento o control concordante si esta en tratamiento) o bien por la presencia de cifras elevadas de PA (HTA verdadera si es una situacio´n diagno´stica o mal control concordante si recibe tratamiento hipotensor). En otros 2 casos se asistira a una falta de concordancia entre ambas te cnicas, que puede ser PA ambulatoria controlada con PA clı´nica elevada (HTA clı´nica aislada o HTA de bata blanca si no recibe tratamiento o falso mal control si esta bajo tratamiento) o PA ambulatoria elevada con PA clı´nica normal (HTA enmascarada si el paciente esta sin tratamiento o control clı´nico aislado si esta en tratamiento)16. Se ha demostrado que cualquiera de las situaciones discordantes no son banales y que conllevan una elevacio´n en el riesgo cardiovascular sobre el paciente normotenso15–17.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.07.014
ARTICLE IN PRESS 788
F. Tornero Molina / Med Clin (Barc). 2009;133(20):787–788
Como ya se ha comentado, con el envejecimiento el problema que representa la HTA se agrava. Existı´a la duda de si el tratamiento ´ hipotensor aportarı´a beneficio a pacientes mayores. En el ultimo ˜o este tema recobro´ importancia. La publicacio´n en el an ˜o 2008 an de los resultados del estudio HYVET aporto´ una evidencia clara del beneficio que supone el tratamiento hipotensor por encima de los ˜os18. Este estudio demuestra que el tratamiento de la HTA 80 an reduce un 21% la mortalidad por cualquier causa y un 23% la mortalidad de causa cardiovascular. Asimismo, observa reducciones muy importantes de ictus y de insuficiencia cardı´aca. Adema s, esto se obtiene con una excelente tolerancia al tratamiento, con un ´ menor numero de efectos secundarios que con placebo18. Es lo´gico pensar que si el paciente anciano se beneficia de un tratamiento correcto de la HTA, en la misma medida se debe beneficiar de un correcto diagno´stico y evaluacio´n del grado de control. En ellos se ha descrito un peor control de las cifras de PA19 y la posibilidad de presentar una mayor frecuencia de HTA clı´nica aislada y de mal control aislado en la clı´nica20. Adema s, este tipo de pacientes, al ser especialmente vulnerables, podrı´an ser ma s sensibles a las cifras excesivamente bajas de PA21. Por esto, parece de gran trascendencia conocer la representatividad de las cifras de PA obtenidas en consulta y su correlacio´n con los datos obtenidos en las 24 h mediante la MAPA. En este sentido, Llisterri et al publican un excelente estudio en el ´ presente numero de Medicina Clı´nica22. Utilizando datos de un ´ proyecto unico en el mundo, como es el proyecto CARDIORISCMAPAPRES, recogen la concordancia entre los valores de PA obtenidos en clı´nica y los obtenidos por MAPA en pacientes mayores ˜os. Para reducir la variabilidad de la determinacio´n de la PA de 80 an ´ en la clı´nica, e sta se estandariza segun las recomendaciones recogidas en las guı´as de la Sociedad Europea de HTA/Sociedad Europea de Cardiologı´a5. En estas condiciones recogen datos de 2.311 pacientes, lo que da una gran validez a los resultados obtenidos. Cuando comparan los 2 me todos de valoracio´n de la PA, encuentran un control concordante en so´lo un 14,5% de los pacientes22. En estudios previos de este mismo grupo en la poblacio´n general, este dato ascendı´a hasta el 18,2%20. El grado de control en la clı´nica era de un 21% y se elevaba por MAPA hasta el 42,1%. En la poblacio´n general20 estos datos alcanzaban el 23,6 y el 51,6%, respectivamente. De los pacientes estudiados, un 27,6% presentaba resistencia clı´nica aislada (el 33,4% en la poblacio´n general) y un 7% presentaba resistencia ambulatoria (el 5,4% en la ´ poblacio´n general). Por ultimo, estos autores analizaron los factores que podrı´an influir en la presencia de un mal control y encontraron que la historia prolongada de HTA y la presencia de diabetes mellitus o de lesio´n renal eran ma s frecuentes en los pacientes con mal control por MAPA22. En conclusio´n, los resultados de este estudio confirman que el control de la PA en los pacientes ancianos es peor que en la poblacio´n general. Estos datos mejoran al usar la MAPA, pero incluso con e sta los datos de control son peores que en pacientes ma s jo´venes. Sin embargo, el uso de la MAPA en este tipo de pacientes aporta datos importantes sobre caracterı´sticas de la PA y del grado de control, datos que, a la vista del beneficio que el control de la PA ha demostrado en este tipo de pacientes, deberı´an
obligar a extender el uso de esta te cnica a los pacientes en edades ma s elevadas.
Bibliografı´a 1. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F, De la Cruz JJ, Guayar-Castillon P, Del Rey J. Blood pressure in Spain: Distribution, awareness, control and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension. 1998;32:9981002. ˜ a. Situacio´n 2. Banegas JR. Epidemiologı´a de la hipertensio´n arterial en Espan actual y perspectivas. Hipertensio´n. 2005;22:353–62. ˜ oz LM, De la Cruz JJ, 3. Graciani A, Zuluaga-Zuluaga MC, Banegas JR, Leo´n-Mun Rodrı´guez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presio´n arterial ˜ ola de 50 an ˜ os o ma s. Med Clin (Barc). elevada en la poblacio´n espan 2008;131:125–9. 4. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, De la Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertension. 2002;20:2157–64. 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension. 2007;25:1105–87. 6. Banegas JR, Rodrı´guez-Artalejo F. Medida de la presio´n arterial y control de la hipertensio´n. Med Clin (Barc). 2008;131:339–40. 7. Marı´n R, Armario P, Banegas JR, Campos C, De la Sierra A, Gorostidi M, et al. ˜ ola de HTA 2005. Hipertensio´n. 2005;22:16–26. Guı´a Espan 8. Ma rquez-Contreras E, De la Figuera M, Aguilera MT, Garrido J. Influencia de la medida correcta de la presio´n arterial en la toma de decisiones diagno´sticas en la hipertensio´n arterial. Estudio MEDIDA. Med Clin (Barc). 2008;131:321–5. 9. Pickering TG, Phil D, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med. 2006;354:2368–74. 10. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S, et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality. The Ohasama Study. Hypertension. 2005;45:240–5. 11. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: Follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005;111:1777–83. 12. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type I diabetes. N Engl J Med. 2002;347:797–805. 13. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Hypertension. 2008;26:1290–9. 14. Villar J, Stiefel P, Miranda ML. Otros para metros de utilidad en el tratamiento del paciente con hipertensio´n arterial. Med Clin (Barc). 2002;119:423–8. 15. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension. 2006;47:846–53. 16. Gorostidi M, Marı´n R. Medida de la presio´n arterial. NefroPlus. 2009;2:31–40. 17. Herna ndez del Rey R. HTA enmascarada. Ma s preguntas que respuestas. Hipertensio´n. 2009;26:95–7. 18. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887–98. 19. Rodrı´guez-Roca GC, Barrios V, Llisterri JL, Alonso-Moreno FJ, Gonza lez-Segura D, Lou S, et al. Blood pressure control and physicians therapeuthics attitude in a very elderly spanish hypertensive population attendend in primary care setting. Data from de PRESCAP 2006 study. Eur Heart J. 2008;29:105–6. 20. Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodrı´guez-Artalejo F, De la Sierra A, De la Cruz JJ, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension. 2007;49:62–8. 21. Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc. 2007;55:383–8. 22. Llisterri JL, Alonso FJ, Gorostidi M, Sierra C, De la Sierra A, Banegas JR, et al. ´ me todos de Diferencias en el grado de control de la hipertensio´n arterial segun medida en pacientes muy ancianos. Proyecto CARDIORISC-MAPAPRES. Med Clin (Barc) en prensa.