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La hipertensión arterial en el anciano
Hipertens Riesgo Vasc. 2017;34(Supl 2):26-29 Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial y de la Latin American Society of Hypertension
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 34, Extraordinario 2, Mayo 2017
Escuela de Verano de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) Coordinadora: Nieves Martell Claros Introducción y justificación
1
N. Martell Claros
Epidemiología de la hipertensión arterial
2
J.R. Banegas y T. Gijón-Conde
Nuevos bloqueadores de los canales de calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial
5
J. Tamargo
Publicaciones sobre hipertensión en el último año
9
E. Vinyoles
Utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial
15
T. Gijón-Conde y J.R. Banegas
Utilización de medidas domiciliarias de la presión arterial en el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso
19
J.A. Divisón Garrote Latin American Society of Hypertension
La hipertensión arterial en la embarazada
22
N. Martell Claros
La hipertensión arterial en el anciano
26
C. Sierra
Abordaje de la diabetes en el hipertenso
www.elsevier.es/hipertension
30
O. González Albarrán y L. Ramírez
Urgencias y emergencias hipertensivas
35
R. Santamaría y M. Gorostidi
Casos clínicos
39
A. Galgo, J.A. García Donaire y M. Abad Indexada en:
Medline en 2015
www.elsevier.es/hipertension
La hipertensión arterial en el anciano C. Sierra Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, Sección de Geriatría/Hospital de Día para el Paciente Crónico Complejo, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE Anciano; Elevación de la presión arterial; Hipertensión arterial; Fragilidad
Resumen La elevación de la presión arterial sistólica es un hecho especialmente relevante en la población anciana, en la que se estima que más del 68% del total es hipertensa a expensas de una hipertensión arterial sistólica aislada. El tratamiento de la hipertensión arterial en la población anFLDQDHVDEVROXWDPHQWHEHQHÀFLRVRVLELHQVLHPSUHVHGHEHUiWHQHUSUHVHQWHHQVXDERUGDMH clínico una serie de características propias de este grupo de pacientes, como son una farmacocinética alterada, la comorbilidad o la polifarmacia. La evidencia disponible en individuos de edad > 80 años parece indicar que el tratamiento antihipertensivo produce una reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En cualquier caso, es recomendable individualizar el tratamiento y se debería valorar la calidad de vida previa del paciente, su esperanza de vida y su situación de riesgo cardiovascular. Las cifras de presión arterial a partir de las cuales instaurar un tratamiento farmacológico o ELHQORVREMHWLYRVGHUHGXFFLyQGHSUHVLyQDUWHULDOTXHVHGHEHUtDQDOFDQ]DUVRQORVSXQWRVPiV debatidos en las diferentes guías internacionales. © 2017 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Elderly; Elevation of blood pressure; Arterial hypertension; Frailty
Hypertension in older adults Abstract 7KHHOHYDWLRQRIV\VWROLFEORRGSUHVVXUH %3 LVDSDUWLFXODUO\VLJQLÀFDQWHYHQWLQWKHHOGHUO\ population, where it is estimated that over 68% of the population is hypertensive. Treatment of K\SHUWHQVLRQLQWKHHOGHUO\SRSXODWLRQLVTXLWHEHQHÀFLDOEXWLWZRXOGEHQHFHVVDU\WDNHLQWR DFFRXQWVRPHVSHFLDOFKDUDFWHULVWLFVRIWKHVHSDWLHQWVVXFKDVDOWHUHGSKDUPDFRNLQHWLFVFRmorbidity, or polypharmacy. The available evidence in individuals aged> 80 years seems to indicate that antihypertensive treatment results in a reduction of cardiovascular morbidity and mortality. In any case, it is advisable to individualize treatment and it should assess their qualiW\RISUHYLRXVOLIHWKHLUOLIHH[SHFWDQF\DQGFDUGLRYDVFXODUULVNVLWXDWLRQ7KH%3IURPZKLFKWR establish drug treatment or reduction targets to achieve BP are the points discussed in different international guidelines. © 2017 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected] 1889-1837 © 2017 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados
La hipertensión arterial en el anciano
Introducción 'HELGRDFDPELRVDVRFLDGRVDOHQYHMHFLPLHQWR WDEOD VH estima que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la población de edad mayor a 60 años es > 68%, a expensas particularmente de una elevación de la presión arterial (PA) sistólica (PAS)1,2(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODción observado durante los últimos años, y el que se observará en las próximas décadas, hacen que la HTA sea (y será) un problema sanitario de gran impacto en cuanto a coste y morbimortalidad cardiovascular (CV). (OEHQHÀFLRRODQHFHVLGDGGHOWUDWDPLHQWRGHOD+7$HQOD población anciana es un hecho ya ampliamente demostrado16LQHPEDUJRODHYLGHQFLDFLHQWtÀFDQRHVWiWDQFODUDHQ cuanto a saber cuándo o a partir de qué cifras de PA debe instaurarse un tratamiento antihipertensivo en este grupo GHSREODFLyQRELHQFXiOHVHOREMHWLYRGHUHGXFFLyQTXH se debe alcanzar, o si existe un límite de edad para el tratamiento antihipertensivo o diferencias reales entre población con edad superior o no a 80 años. En la revaluación de la guía europea de tratamiento de la HTA de 2009, ya se comentó que todos los pacientes incluidos en los ensayos clínicos realizados en población anciana tenían al inicio una PAS > 160 mmHg y que ningún ensayo FOtQLFRTXHPRVWUDUDEHQHÀFLRVFRQHOWUDWDPLHQWRDQWLKLpertensivo consiguió una reducción media de la PAS hasta < 140 mmHg. Es decir, realmente existe una falta de “eviGHQFLDFLHQWtÀFDµHQSREODFLyQDQFLDQDHQFXDQWRDOEHQHÀFLRGHODUHGXFFLyQGHOD3$6SRUGHEDMRGHPP+JDVt como si se debe instaurar tratamiento cuando la PAS se sitúa entre 140-159 mmHg. La evidencia disponible para el grupo de población con edad superior a 80 años es escasa, si bien la evidencia cien-
Tabla 1 &DPELRVÀVLROyJLFRVGHOSURFHVRGHHQYHMHFLPLHQto que pueden afectar a la regulación de la presión arterial f Vasodilatación mediada por receptores betaadrenérgicos; especialmente f receptores 1, cuya densidad es mayor en el corazón f Respuesta vasoconstrictora ␣-adrenérgica frente a estímulos del sistema nervioso simpático f Actividad parasimpática f Sensibilidad de los barorreceptores F Rigidez arterial (arteriosclerosis íntima; pérdida elastina capa media vascular) f Llenado diastólico del ventrículo izquierdo 0RGLÀFDFLyQGHODUHVSXHVWDYDVFXODUGHSHQGLHQWH del endotelio. Deterioro del sistema del óxido nítrico - Favorece la vasoconstricción y el aumento de la resistencia vascular - F Sustancias (interleucinas, endotelina, insulin-like GF-1), que favorecen la secreción de colágeno en la pared vascular f Actividad renina plasmática f Producción de prostaglandinas renales y mayor sensibilidad a variaciones de sodio (f perfusión renal, f retención líquidos/sodio; menor capacidad concentración urinaria)
27 WtÀFDSDUHFHLQGLFDUTXHHOWUDWDPLHQWRDQWLKLSHUWHQVLYRHV EHQHÀFLRVR(QFXDOTXLHUFDVRODDVLVWHQFLDPpGLFDHQOD población anciana debe estar fundamentada en el uso y aplicación de la valoración geriátrica integral en aras de abarcar todos los aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, afectivos y sociales de los individuos. Por otra parte, el tratamiento de la HTA en el anciano puede resultar una tarea complicada por la necesidad de WHQHUSUHVHQWHHQVXDERUGDMHFOtQLFRXQDVHULHGHFDUDFWHrísticas propias de este grupo de pacientes.
Particularidades que hay que tener en cuenta en la población anciana Envejecimiento y farmacocinética En la terapia farmacológica del paciente anciano, y particularmente en el de edad superior a 80 años, es preciso tener en cuenta algunas consideraciones relacionadas con una farPDFRFLQpWLFDDOWHUDGDGHELGDDOSURFHVRGHHQYHMHFLPLHQto2 (tabla 2).
Hipertensión arterial Las principales características que se deberían tener en cuenta al evaluar un paciente anciano con HTA se podrían resumir en: Mayor variabilidad de las cifras de la PA que en el adulto MRYHQ Mayor frecuencia de efecto de la bata blanca. Un 10-15% presenta hipotensión ortostática. Mayor frecuencia de seudohipertensión.
Recomendaciones generales del tratamiento antihipertensivo 'RVLVLQLFLDOHVEDMDV Aumento de dosis gradual (start low and go slow). En general, cualquiera de las 5 clases de fármacos antiKLSHUWHQVLYRVFDSDFHVGHDOFDQ]DUHOREMHWLYRWHUDSpXWLFR
Tabla 2 Principales cambios en la farmacocinética GHORVIiUPDFRVREVHUYDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWR Absorción Retraso del vaciamiento gástrico: puede PRGLÀFDUHOULWPR\ODFDQWLGDGGHDEVRUFLyQDXPHQWR pH gástrico que afecta a la ionización y solubilización GHIiUPDFRV\UHGXFFLyQGHOÁXMRVDQJXtQHRLQWHVWLQDO que conllevará una disminución en la absorción de fármacos Distribución Disminución de masa muscular y aumento GHWHMLGRDGLSRVR SXHGHSURYRFDUXQPD\RUYROXPHQ de distribución de fármacos liposolubles Metabolización/eliminación El gasto cardíaco disminuye un 1% cada año a partir de los 30 años: consiguiente peor perfusión hepática y renal y, por lo tanto, pérdida de capacidad metabólica y de aclaramiento renal
28 puede ser utilizada, sin distinción por edad mayor a DxRVRQR(QODPD\RUtDGHJXtDVVHSUHÀHUHODXWLlización de diuréticos y antagonistas del calcio para la HTA sistólica aislada, porque son los fármacos que se utilizaron en los ensayos clínicos en este grupo de pacientes (estudio SHEP, estudios Syst-Eur y Syst-China)1. RecientePHQWHHO*UXSRGH7UDEDMRGHOD6RFLHGDG(XURSHDGH HTA y de la Sociedad Europea de Geriatría, y sobre la base del estudio HYVET, comentaba que en octogenarios los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los diuréticos tiacídicos tendrían que posicionarse igual que los antagonistas del calcio3. Evitar fármacos que con mayor frecuencia puedan empeorar la existencia de una hipotensión ortostática (bloqueadores beta, bloqueadores alfa, diuréticos). Utilidad de la monitorización ambulatoria de 24 h, dada la mayor variabilidad de las cifras de la PA y mayor fenómeno de la bata blanca.
¿Cuándo debe instaurarse un tratamiento antihipertensivo en la población anciana y cuál es el objetivo de presión arterial que hay que alcanzar? De acuerdo con las principales guías europeas1,3: (QJHQHUDOSDUDDQFLDQRVKLSHUWHQVRVFRQ3$6PP+J hay evidencia clara para recomendar la reducción de la PAS a 150-140 mmHg (recomendación I; A). Para pacientes ancianos con edad inferior a 80 años en buen HVWDGRVHSXHGHFRQVLGHUDUWUDWDUVLOD3$6PP+J FRQXQREMHWLYRGH3$6 PP+JVLHPSUHTXHVHWROHre bien el tratamiento (recomendación IIb; C). Recientemente se han publicado los resultados del estudio SPRINT4, que valoró si una mayor reducción de la PA (PAS < 120 mmHg) prevenía más las enfermedades CV (ECV) que una reducción estándar (PAS < 140 mmHg) en el subgrupo de pacientes con edad mayor a 75 años (media, 79,9 años). Se observó que a mayor fragilidad, mayor incidencia de ECV, aunque también se observó que los pacientes que recibieron tratamiento intensivo presentaron menor ECV en los 3 diferentes estatus de fragilidad que se determinaron. Las críticas de este estudio es que se excluyeron de él pacientes que tenían deterioro cognitivo o pérdida de autonomía, los institucionalizados, los diabéticos y los que habían tenido previamente ictus o insuficiencia cardíaca, patologías muy frecuentes en población octogenaria. Por otra parte, se desconoce realmente cuántos pacientes tenían más de 80 años.
Tratamiento de la hipertensión arterial en octogenarios Actualmente, cada vez existe un mayor número de individuos que mantienen un buen estado general y han superado los 80-90 años. De hecho, la proporción del grupo de población mayor de 80 años está creciendo más que cualquier otro grupo de edad. La esperanza de vida en población ma-
C. Sierra yor de 80 años se ha incrementado alrededor de un 50% entre 1970 y 20105. Una de las características principales de este grupo de población es la alta prevalencia de otras enfermedades, la polifarmacia, la pérdida de autonomía o la existencia de fragilidad, que hacen más difícil su evaluación y seguimiento6. Desafortunadamente, la mayoría de estudios de que disponemos apenas han incluido pacientes de estas edades, por ORTXHH[LVWHSRFDHYLGHQFLDFLHQWtÀFDHQHVWHJUXSRGHSRblación. El único ensayo clínico hasta la fecha realizado exclusivamente en población con edad superior a 80 años es el estudio HYVET7/RVUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYRV IXHURQREMHWLYRVVHFXQGDULRV PXHUWHSRUFXDOTXLHUFDXVDH LQJUHVRSRULQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD(QHOREMHWLYRSULPDULR VHREMHWLYyXQDUHGXFFLyQQRVLJQLÀFDWLYDGHOHQODWDVD de ictus fatal y no fatal en el grupo tratado. En este estudio, el 73% de los pacientes tenía una edad de entre 80 y 84 años, solo el 11,8% de los pacientes incluidos tenía antecedentes de ECV y solo el 6,9% eran diabéticos. La conclusión es que son pacientes octogenarios con un estado clínico bueno \TXHHQFXDOTXLHUFDVRHOREMHWLYRGHUHGXFFLyQGHOD3$6 que se consiguió estaba alrededor de 150 mmHg. Así, la recomendación para octogenarios en “buenas condicioQHVItVLFDV\PHQWDOHVµ VHGHEHUtDQGHÀQLUELHQHVWRVFRQceptos) es tratar la PAS si > 160 mmHg e intentar reducirla a cifras < 150 mmHg5. Los estudios observacionales de que se dispone destacan ODLQÁXHQFLDGHODIUDJLOLGDG\VXUHODFLyQFRQODPRUELPRUtalidad en este grupo de población5,6. De hecho, en estos estudios observacionales realizados en pacientes frágiles institucionalizados se observó una mortalidad más alta en los pacientes con la PAS < 130 mmHg que recibían 2 antihipertensivos6. Dada la poca evidencia en población de más de 80 años frágil, se recomienda individualizar el tratamiento1,3,5. En este sentido, se debería valorar la fragilidad, evaluar la capacidad funcional y cognitiva, y realizar una estimación del pronóstico del paciente.
ConÁicto de intereses /DDXWRUDGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHVHV
Bibliografía 1. Mancia G, Fagard R, 1DUNLHZLF]., Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial K\SHUWHQVLRQ WKH 7DVN )RUFH IRU WKH PDQDJHPHQW RI DUWHrial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357. 2. Sierra C, López-Soto A, Coca A. Hypertension in the elderly population. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 Suppl 2:53-9. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in FOLQLFDOSUDFWLFH7KH6L[WK-RLQW7DVN)RUFHRIWKH(XURSHDQ6RFLHty of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Eur Heart J. 2016;37:2315-81.
La hipertensión arterial en el anciano 4. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, Berlowitz DR, Campbell RC, Chertow GM, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in DGXOWV DJHG \HDUV$ UDQGRPL]HG FOLQLFDO WULDO -$0$ 2016;315:2673-82. 5. Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M, Ungar A, Agabiti Rosei E, Cherubini A, et al; Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Wor-
29 NLQJ*URXSRQWKH0DQDJHPHQWRI+\SHUWHQVLRQLQ9HU\2OG )UDLO6XEMHFWV+\SHUWHQVLRQ 6. %HQHWRV$5RVVLJQRO3&KHUXELQL$-RO\/*URG]LFNL75DMNXmar C, et al. Polypharmacy in the aging patient. Management of hipertensión in octogenarians. JAMA. 2015;314:170-80. 7. %HFNHWW163HWHUV5)OHWFKHU$(6WDHVVHQ-$/LX/'XPLWUDVcu D, et al. Treatment of hipertensión in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1-12.
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 34, Extraordinario 2, Mayo 2017
Escuela de Verano de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) Coordinadora: Nieves Martell Claros Introducción y justificación
1
N. Martell Claros
Epidemiología de la hipertensión arterial
2
J.R. Banegas y T. Gijón-Conde
Nuevos bloqueadores de los canales de calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial
5
J. Tamargo
Publicaciones sobre hipertensión en el último año
9
E. Vinyoles
Utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial
15
T. Gijón-Conde y J.R. Banegas
Utilización de medidas domiciliarias de la presión arterial en el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso
19
J.A. Divisón Garrote Latin American Society of Hypertension
La hipertensión arterial en la embarazada
22
N. Martell Claros
La hipertensión arterial en el anciano
26
C. Sierra
Abordaje de la diabetes en el hipertenso
www.elsevier.es/hipertension
30
O. González Albarrán y L. Ramírez
Urgencias y emergencias hipertensivas
35
R. Santamaría y M. Gorostidi
Casos clínicos
39
A. Galgo, J.A. García Donaire y M. Abad Indexada en:
Medline en 2015
www.elsevier.es/hipertension
La hipertensión arterial en el anciano C. Sierra Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, Sección de Geriatría/Hospital de Día para el Paciente Crónico Complejo, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE Anciano; Elevación de la presión arterial; Hipertensión arterial; Fragilidad
Resumen La elevación de la presión arterial sistólica es un hecho especialmente relevante en la población anciana, en la que se estima que más del 68% del total es hipertensa a expensas de una hipertensión arterial sistólica aislada. El tratamiento de la hipertensión arterial en la población anFLDQDHVDEVROXWDPHQWHEHQHÀFLRVRVLELHQVLHPSUHVHGHEHUiWHQHUSUHVHQWHHQVXDERUGDMH clínico una serie de características propias de este grupo de pacientes, como son una farmacocinética alterada, la comorbilidad o la polifarmacia. La evidencia disponible en individuos de edad > 80 años parece indicar que el tratamiento antihipertensivo produce una reducción de la morbimortalidad cardiovascular. En cualquier caso, es recomendable individualizar el tratamiento y se debería valorar la calidad de vida previa del paciente, su esperanza de vida y su situación de riesgo cardiovascular. Las cifras de presión arterial a partir de las cuales instaurar un tratamiento farmacológico o ELHQORVREMHWLYRVGHUHGXFFLyQGHSUHVLyQDUWHULDOTXHVHGHEHUtDQDOFDQ]DUVRQORVSXQWRVPiV debatidos en las diferentes guías internacionales. © 2017 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Elderly; Elevation of blood pressure; Arterial hypertension; Frailty
Hypertension in older adults Abstract 7KHHOHYDWLRQRIV\VWROLFEORRGSUHVVXUH %3 LVDSDUWLFXODUO\VLJQLÀFDQWHYHQWLQWKHHOGHUO\ population, where it is estimated that over 68% of the population is hypertensive. Treatment of K\SHUWHQVLRQLQWKHHOGHUO\SRSXODWLRQLVTXLWHEHQHÀFLDOEXWLWZRXOGEHQHFHVVDU\WDNHLQWR DFFRXQWVRPHVSHFLDOFKDUDFWHULVWLFVRIWKHVHSDWLHQWVVXFKDVDOWHUHGSKDUPDFRNLQHWLFVFRmorbidity, or polypharmacy. The available evidence in individuals aged> 80 years seems to indicate that antihypertensive treatment results in a reduction of cardiovascular morbidity and mortality. In any case, it is advisable to individualize treatment and it should assess their qualiW\RISUHYLRXVOLIHWKHLUOLIHH[SHFWDQF\DQGFDUGLRYDVFXODUULVNVLWXDWLRQ7KH%3IURPZKLFKWR establish drug treatment or reduction targets to achieve BP are the points discussed in different international guidelines. © 2017 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected] 1889-1837 © 2017 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados
La hipertensión arterial en el anciano
Introducción 'HELGRDFDPELRVDVRFLDGRVDOHQYHMHFLPLHQWR WDEOD VH estima que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la población de edad mayor a 60 años es > 68%, a expensas particularmente de una elevación de la presión arterial (PA) sistólica (PAS)1,2(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODción observado durante los últimos años, y el que se observará en las próximas décadas, hacen que la HTA sea (y será) un problema sanitario de gran impacto en cuanto a coste y morbimortalidad cardiovascular (CV). (OEHQHÀFLRRODQHFHVLGDGGHOWUDWDPLHQWRGHOD+7$HQOD población anciana es un hecho ya ampliamente demostrado16LQHPEDUJRODHYLGHQFLDFLHQWtÀFDQRHVWiWDQFODUDHQ cuanto a saber cuándo o a partir de qué cifras de PA debe instaurarse un tratamiento antihipertensivo en este grupo GHSREODFLyQRELHQFXiOHVHOREMHWLYRGHUHGXFFLyQTXH se debe alcanzar, o si existe un límite de edad para el tratamiento antihipertensivo o diferencias reales entre población con edad superior o no a 80 años. En la revaluación de la guía europea de tratamiento de la HTA de 2009, ya se comentó que todos los pacientes incluidos en los ensayos clínicos realizados en población anciana tenían al inicio una PAS > 160 mmHg y que ningún ensayo FOtQLFRTXHPRVWUDUDEHQHÀFLRVFRQHOWUDWDPLHQWRDQWLKLpertensivo consiguió una reducción media de la PAS hasta < 140 mmHg. Es decir, realmente existe una falta de “eviGHQFLDFLHQWtÀFDµHQSREODFLyQDQFLDQDHQFXDQWRDOEHQHÀFLRGHODUHGXFFLyQGHOD3$6SRUGHEDMRGHPP+JDVt como si se debe instaurar tratamiento cuando la PAS se sitúa entre 140-159 mmHg. La evidencia disponible para el grupo de población con edad superior a 80 años es escasa, si bien la evidencia cien-
Tabla 1 &DPELRVÀVLROyJLFRVGHOSURFHVRGHHQYHMHFLPLHQto que pueden afectar a la regulación de la presión arterial f Vasodilatación mediada por receptores betaadrenérgicos; especialmente f receptores 1, cuya densidad es mayor en el corazón f Respuesta vasoconstrictora ␣-adrenérgica frente a estímulos del sistema nervioso simpático f Actividad parasimpática f Sensibilidad de los barorreceptores F Rigidez arterial (arteriosclerosis íntima; pérdida elastina capa media vascular) f Llenado diastólico del ventrículo izquierdo 0RGLÀFDFLyQGHODUHVSXHVWDYDVFXODUGHSHQGLHQWH del endotelio. Deterioro del sistema del óxido nítrico - Favorece la vasoconstricción y el aumento de la resistencia vascular - F Sustancias (interleucinas, endotelina, insulin-like GF-1), que favorecen la secreción de colágeno en la pared vascular f Actividad renina plasmática f Producción de prostaglandinas renales y mayor sensibilidad a variaciones de sodio (f perfusión renal, f retención líquidos/sodio; menor capacidad concentración urinaria)
27 WtÀFDSDUHFHLQGLFDUTXHHOWUDWDPLHQWRDQWLKLSHUWHQVLYRHV EHQHÀFLRVR(QFXDOTXLHUFDVRODDVLVWHQFLDPpGLFDHQOD población anciana debe estar fundamentada en el uso y aplicación de la valoración geriátrica integral en aras de abarcar todos los aspectos clínicos, funcionales, cognitivos, afectivos y sociales de los individuos. Por otra parte, el tratamiento de la HTA en el anciano puede resultar una tarea complicada por la necesidad de WHQHUSUHVHQWHHQVXDERUGDMHFOtQLFRXQDVHULHGHFDUDFWHrísticas propias de este grupo de pacientes.
Particularidades que hay que tener en cuenta en la población anciana Envejecimiento y farmacocinética En la terapia farmacológica del paciente anciano, y particularmente en el de edad superior a 80 años, es preciso tener en cuenta algunas consideraciones relacionadas con una farPDFRFLQpWLFDDOWHUDGDGHELGDDOSURFHVRGHHQYHMHFLPLHQto2 (tabla 2).
Hipertensión arterial Las principales características que se deberían tener en cuenta al evaluar un paciente anciano con HTA se podrían resumir en: Mayor variabilidad de las cifras de la PA que en el adulto MRYHQ Mayor frecuencia de efecto de la bata blanca. Un 10-15% presenta hipotensión ortostática. Mayor frecuencia de seudohipertensión.
Recomendaciones generales del tratamiento antihipertensivo 'RVLVLQLFLDOHVEDMDV Aumento de dosis gradual (start low and go slow). En general, cualquiera de las 5 clases de fármacos antiKLSHUWHQVLYRVFDSDFHVGHDOFDQ]DUHOREMHWLYRWHUDSpXWLFR
Tabla 2 Principales cambios en la farmacocinética GHORVIiUPDFRVREVHUYDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWR Absorción Retraso del vaciamiento gástrico: puede PRGLÀFDUHOULWPR\ODFDQWLGDGGHDEVRUFLyQDXPHQWR pH gástrico que afecta a la ionización y solubilización GHIiUPDFRV\UHGXFFLyQGHOÁXMRVDQJXtQHRLQWHVWLQDO que conllevará una disminución en la absorción de fármacos Distribución Disminución de masa muscular y aumento GHWHMLGRDGLSRVR SXHGHSURYRFDUXQPD\RUYROXPHQ de distribución de fármacos liposolubles Metabolización/eliminación El gasto cardíaco disminuye un 1% cada año a partir de los 30 años: consiguiente peor perfusión hepática y renal y, por lo tanto, pérdida de capacidad metabólica y de aclaramiento renal
28 puede ser utilizada, sin distinción por edad mayor a DxRVRQR(QODPD\RUtDGHJXtDVVHSUHÀHUHODXWLlización de diuréticos y antagonistas del calcio para la HTA sistólica aislada, porque son los fármacos que se utilizaron en los ensayos clínicos en este grupo de pacientes (estudio SHEP, estudios Syst-Eur y Syst-China)1. RecientePHQWHHO*UXSRGH7UDEDMRGHOD6RFLHGDG(XURSHDGH HTA y de la Sociedad Europea de Geriatría, y sobre la base del estudio HYVET, comentaba que en octogenarios los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los diuréticos tiacídicos tendrían que posicionarse igual que los antagonistas del calcio3. Evitar fármacos que con mayor frecuencia puedan empeorar la existencia de una hipotensión ortostática (bloqueadores beta, bloqueadores alfa, diuréticos). Utilidad de la monitorización ambulatoria de 24 h, dada la mayor variabilidad de las cifras de la PA y mayor fenómeno de la bata blanca.
¿Cuándo debe instaurarse un tratamiento antihipertensivo en la población anciana y cuál es el objetivo de presión arterial que hay que alcanzar? De acuerdo con las principales guías europeas1,3: (QJHQHUDOSDUDDQFLDQRVKLSHUWHQVRVFRQ3$6PP+J hay evidencia clara para recomendar la reducción de la PAS a 150-140 mmHg (recomendación I; A). Para pacientes ancianos con edad inferior a 80 años en buen HVWDGRVHSXHGHFRQVLGHUDUWUDWDUVLOD3$6PP+J FRQXQREMHWLYRGH3$6 PP+JVLHPSUHTXHVHWROHre bien el tratamiento (recomendación IIb; C). Recientemente se han publicado los resultados del estudio SPRINT4, que valoró si una mayor reducción de la PA (PAS < 120 mmHg) prevenía más las enfermedades CV (ECV) que una reducción estándar (PAS < 140 mmHg) en el subgrupo de pacientes con edad mayor a 75 años (media, 79,9 años). Se observó que a mayor fragilidad, mayor incidencia de ECV, aunque también se observó que los pacientes que recibieron tratamiento intensivo presentaron menor ECV en los 3 diferentes estatus de fragilidad que se determinaron. Las críticas de este estudio es que se excluyeron de él pacientes que tenían deterioro cognitivo o pérdida de autonomía, los institucionalizados, los diabéticos y los que habían tenido previamente ictus o insuficiencia cardíaca, patologías muy frecuentes en población octogenaria. Por otra parte, se desconoce realmente cuántos pacientes tenían más de 80 años.
Tratamiento de la hipertensión arterial en octogenarios Actualmente, cada vez existe un mayor número de individuos que mantienen un buen estado general y han superado los 80-90 años. De hecho, la proporción del grupo de población mayor de 80 años está creciendo más que cualquier otro grupo de edad. La esperanza de vida en población ma-
C. Sierra yor de 80 años se ha incrementado alrededor de un 50% entre 1970 y 20105. Una de las características principales de este grupo de población es la alta prevalencia de otras enfermedades, la polifarmacia, la pérdida de autonomía o la existencia de fragilidad, que hacen más difícil su evaluación y seguimiento6. Desafortunadamente, la mayoría de estudios de que disponemos apenas han incluido pacientes de estas edades, por ORTXHH[LVWHSRFDHYLGHQFLDFLHQWtÀFDHQHVWHJUXSRGHSRblación. El único ensayo clínico hasta la fecha realizado exclusivamente en población con edad superior a 80 años es el estudio HYVET7/RVUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYRV IXHURQREMHWLYRVVHFXQGDULRV PXHUWHSRUFXDOTXLHUFDXVDH LQJUHVRSRULQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD(QHOREMHWLYRSULPDULR VHREMHWLYyXQDUHGXFFLyQQRVLJQLÀFDWLYDGHOHQODWDVD de ictus fatal y no fatal en el grupo tratado. En este estudio, el 73% de los pacientes tenía una edad de entre 80 y 84 años, solo el 11,8% de los pacientes incluidos tenía antecedentes de ECV y solo el 6,9% eran diabéticos. La conclusión es que son pacientes octogenarios con un estado clínico bueno \TXHHQFXDOTXLHUFDVRHOREMHWLYRGHUHGXFFLyQGHOD3$6 que se consiguió estaba alrededor de 150 mmHg. Así, la recomendación para octogenarios en “buenas condicioQHVItVLFDV\PHQWDOHVµ VHGHEHUtDQGHÀQLUELHQHVWRVFRQceptos) es tratar la PAS si > 160 mmHg e intentar reducirla a cifras < 150 mmHg5. Los estudios observacionales de que se dispone destacan ODLQÁXHQFLDGHODIUDJLOLGDG\VXUHODFLyQFRQODPRUELPRUtalidad en este grupo de población5,6. De hecho, en estos estudios observacionales realizados en pacientes frágiles institucionalizados se observó una mortalidad más alta en los pacientes con la PAS < 130 mmHg que recibían 2 antihipertensivos6. Dada la poca evidencia en población de más de 80 años frágil, se recomienda individualizar el tratamiento1,3,5. En este sentido, se debería valorar la fragilidad, evaluar la capacidad funcional y cognitiva, y realizar una estimación del pronóstico del paciente.
ConÁicto de intereses /DDXWRUDGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHVHV
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